Caso clínico
Embarazo ectópico recurrente ipsolateral
Recurrent ipsilateral ectopic pregnancy
Virginia Sánchez Millán
, Laura de Mingo Romanillos, Vicente Manuel Patiño Maraver, Sonia Redondo Escudero, Ana de Motta Rodríguez
Autor para correspondencia
Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Infanta Cristina, Parla, Madrid, España
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Las mujeres con un antecedente de embarazo ectópico multiplican por ocho la probabilidad de presentar un nuevo episodio en el futuro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La incidencia del embarazo ectópico está en aumento y ello se debe tanto al aumento de los factores de riesgo, como a la mejora de las técnicas diagnósticas, que permiten el diagnóstico de gestaciones ectópicas que podrían estar destinadas a la resolución espontánea.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El antecedente de enfermedad pélvica inflamatoria, la cirugía tubárica previa, la edad, el tabaco, los abortos espontáneos, el uso de dispositivos intrauterinos, la historia de subfertilidad y el uso de técnicas de reproducción asistida son factores de riesgo de embarazo ectópico.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La localización más frecuente del embarazo ectópico es la trompa de Falopio, que supone un 95% del total<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico se basa en la combinación de la sospecha clínica, los hallazgos ecográficos y la determinación de la gonadotropina coriónica humana (hCG).</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clásica tríada clínica de amenorrea, sangrado vaginal y dolor abdominal sólo está presente en el 50% de las pacientes.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecografía es uno de los principales métodos diagnósticos del embarazo ectópico.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los centros que cuentan con equipos ecográficos de alta resolución y personal experimentado son capaces de diagnosticar el 87-93% de los embarazos ectópicos antes de la cirugía usando únicamente la ecografía transvaginal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3–5</span></a>. Dentro de los hallazgos ecográficos del embarazo ectópico, debemos distinguir entre los signos directos y los indirectos. Son signos ecográficos indirectos de gestación ectópica el hallazgo de un endometrio engrosado e hiperecogénico en relación con el proceso de decidualización, la visualización de un seudosaco gestacional y el hemoperitoneo. En la práctica clínica moderna, el diagnóstico de embarazo ectópico ha de basarse en la visualización directa de un saco gestacional extrauterino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1980 se introdujo el concepto de nivel discriminatorio de hCG, definido como la concentración sérica de hCG por encima del cual debería visualizarse siempre una vesícula gestacional intrauterina mediante ecografía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6–8</span></a>. Dicho valor es en la actualidad controvertido (1.000 U/l, 1.500 U/l, 2.000 U/l). Varios autores concluyen que no existe ningún valor discriminatorio de hCG que de forma certera permita excluir gestaciones potencialmente viables o diagnosticar embarazos ectópicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo del embarazo ectópico incluye la actitud expectante, el tratamiento médico, usualmente con metotrexato y la cirugía conservadora (salpingostomía) o radical (salpingectomía parcial o total).</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gestante de 5 semanas de amenorrea, que acude a urgencias por dolor en la fosa ilíaca derecha y sangrado vaginal escaso. Como antecedente obstétrico destacaba la existencia de dos embarazos ectópicos tubáricos derechos, el primero en el año 2002, que fue tratado con metotrexato, y el segundo en 2004, que precisó de una salpingectomía derecha. La paciente tuvo además una cesárea en 1994, un parto eutócico en 1997 y un aborto espontáneo con legrado evacuador.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la exploración ginecológica, se objetivan escasos restos hemáticos en la vagina y un dolor leve a la palpación profunda en el hipogastrio. La paciente se encontraba hemodinámicamente estable. Mediante ecografía transvaginal se visualizó un útero vacío y unos anejos de características normales. El valor de la hCG-β era de 595 U/l; se remitió a la paciente a un nuevo control. Los siguientes valores de la hCG-β a las 48 y 96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h fueron de 1.110 y 2.080 U/l. En el tercer control, la ecografía transvaginal mostró una vesícula gestacional en el muñón tubárico derecho de 12 X 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, con un botón embrionario de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm que presentaba actividad cardíaca positiva <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig1">(fig. 1 y 2)</a>. El ovario derecho y el anejo izquierdo eran normales y no se evidenció la existencia de hemoperitoneo <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">(fig. 3)</a>. Se diagnosticó a la paciente de embarazo ectópico en resto tubárico derecho.</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó tratamiento médico con una dosis única de metotrexato sistémico (50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> de superficie corporal, por vía intramuscular).</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El día cuatro postratamiento la β-hCG mostró un aumento del 32% (4.450 U/l) y en la ecografía transvaginal se visualizó una vesícula gestacional de 9,8 X 9,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, con un embrión de 2,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm con ausencia de vitalidad.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El día 7 postratamiento el valor de la β-hCG fue de 3.350 U/l y se objetivó un descenso del 25% respecto al cuarto día, por lo que la repuesta se consideró adecuada. El estudio ecográfico no mostró relevantes.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La β-hCG siguió una evolución descendente hasta negativizarse 32 días después de la administración de metotrexato. El tiempo medio de resolución se estima en 35 días. La paciente permaneció en todo momento asintomática; sólo refirió leves molestias en la fosa ilíaca derecha que precisaron analgesia de forma ocasional. La resolución ecográfica del embarazo ectópico se objetivó a los 43 días del tratamiento.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El interés de este caso radica en que nuestra paciente desarrolló tres embarazos ectópicos consecutivos ipsolaterales tras la concepción espontánea. Los primeros 2 casos de gestación ectópica fueron diagnosticados y tratados fuera de nuestro hospital. El primer embarazo ectópico se manejó de manera conservadora con metotrexato, mientras que tras la recidiva de éste en la trompa ipsolateral se realizó una salpingectomía parcial.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen dos posibles mecanismos que explicarían el embarazo ectópico recurrente ipsolateral tras una salpingectomía previa. En primer lugar, el paso de los espermatozoides a través de una zona permeable de la trompa no resecada en su totalidad, que es el mecanismo más probable. En segundo lugar, y descrito en la literatura científica, el paso transperitoneal de los espermatozoides o del huevo fertilizado a la trompa contralateral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo quirúrgico del embarazo ectópico puede ser conservador (salpingostomía) o radical (salpingectomía parcial o total). Existe controversia sobre si alguna de las dos técnicas quirúrgicas ofrece mejores resultados. Aunque la salpingostomía podría ser el tratamiento de elección en mujeres con deseo genésico, ya que presenta una tasa mayor de embarazo posterior, presenta una leve pero significativa mayor tasa de recurrencia de la gestación ectópica y mayor frecuencia de persistencia del tejido trofoblástico tubárico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. La tasa de recurrencia después de un primer embarazo ectópico es del 10% tras la salpingectomía y del 15% tras salpingostomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Así pues, en mujeres con deseos genésicos cumplidos o que presenten una trompa gravemente dañada, la salpingectomía debe considerarse la técnica quirúrgica de elección.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la realización de una salpingectomía por gestación ectópica, es práctica habitual llevar a cabo una resección parcial de la trompa para evitar el riesgo de sangrado asociado a la resección de la porción ístmica de la trompa uterina. Este hecho probablemente aumente el riesgo de recurrencia del embarazo ectópico en el resto tubárico.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente caso clínico ilustra la necesidad no descartar la existencia de un embarazo ectópico en la trompa ipsolateral en mujeres que han presentado una salpingectomía por un episodio previo. En pacientes con dicho antecedente que consulten por sangrado vaginal o dolor abdominal, y que presenten un útero vacío, es preceptivo descartar la existencia de una gestación ectópica en la porción tubárica remanente o en el cuerno uterino. El diagnóstico temprano del embarazo ectópico cornual es especialmente importante, ya que se asocia a un elevado riesgo de rotura y hemoperitoneo grave, debido a la baja distensibilidad de la porción intersticial de la trompa y la rica vascularización existente en dicha área.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres123325" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec110607" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres123326" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec110606" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2010-02-11" "fechaAceptado" => "2010-04-12" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec110607" "palabras" => array:5 [ 0 => "Embarazo ectópico" 1 => "Recurrente" 2 => "Ipsolateral" 3 => "Salpingectomía" 4 => "Metotrexato" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec110606" "palabras" => array:5 [ 0 => "Ectopic pregnancy" 1 => "Recurrent" 2 => "Ipsilateral" 3 => "Salpingectomy" 4 => "Methotrexate" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El embarazo ectópico es una patología frecuente del primer trimestre de la gestación, cuya incidencia está en aumento debido a varios factores. La rotura de un embarazo ectópico es una de las emergencias obstétricas más peligrosas, ya que el embarazo ectópico es la patología causante de la mayoría de las defunciones maternas que ocurren en el primer trimestre de la gestación. En mujeres en edad fértil que consultan por sangrado vaginal o dolor abdominal, siempre hay que tener presente esta afección, en especial en mujeres que presentan factores de riesgo, como una cirugía tubárica previa.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">An ectopic pregnancy is a common pathology in the first trimester, with an increasing incidence due to several factors. Ruptured ectopic pregnancy is one of the most dangerous emergencies in the obstetric patient, since this is a condition responsible for most pregnancy-related deaths in the first trimester. Any woman in fertile age with vaginal bleeding and/or abdominal pain can have an ectopic pregnancy, therefore we must always be aware of it, even more so if our patient has risk factors, such as previous tubal surgery.</p>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 743 "Ancho" => 991 "Tamanyo" => 106679 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen ecográfica del saco gestacional embrionado, que presentaba actividad cardíaca en el momento del diagnóstico.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 699 "Ancho" => 976 "Tamanyo" => 87622 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen ecográfica de la vesícula gestacional en muñón tubárico derecho, adyacente al cuerpo uterino.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig3" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 688 "Ancho" => 989 "Tamanyo" => 79187 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen ecográfica del ovario derecho.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Ectopic pregnancy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "C.M. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 39 | 3 | 42 |
| 2024 Octubre | 255 | 21 | 276 |
| 2024 Septiembre | 288 | 22 | 310 |
| 2024 Agosto | 274 | 13 | 287 |
| 2024 Julio | 248 | 16 | 264 |
| 2024 Junio | 262 | 19 | 281 |
| 2024 Mayo | 287 | 13 | 300 |
| 2024 Abril | 273 | 21 | 294 |
| 2024 Marzo | 296 | 23 | 319 |
| 2024 Febrero | 325 | 33 | 358 |
| 2024 Enero | 357 | 24 | 381 |
| 2023 Diciembre | 284 | 43 | 327 |
| 2023 Noviembre | 357 | 53 | 410 |
| 2023 Octubre | 450 | 41 | 491 |
| 2023 Septiembre | 300 | 21 | 321 |
| 2023 Agosto | 433 | 19 | 452 |
| 2023 Julio | 455 | 42 | 497 |
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| 2023 Mayo | 440 | 52 | 492 |
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| 2023 Marzo | 369 | 30 | 399 |
| 2023 Febrero | 359 | 40 | 399 |
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| 2022 Diciembre | 190 | 27 | 217 |
| 2022 Noviembre | 336 | 36 | 372 |
| 2022 Octubre | 364 | 28 | 392 |
| 2022 Septiembre | 356 | 22 | 378 |
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| 2022 Junio | 245 | 11 | 256 |
| 2022 Mayo | 223 | 14 | 237 |
| 2022 Abril | 266 | 23 | 289 |
| 2022 Marzo | 241 | 35 | 276 |
| 2022 Febrero | 225 | 30 | 255 |
| 2022 Enero | 269 | 35 | 304 |
| 2021 Diciembre | 246 | 24 | 270 |
| 2021 Noviembre | 258 | 13 | 271 |
| 2021 Octubre | 313 | 24 | 337 |
| 2021 Septiembre | 299 | 8 | 307 |
| 2021 Agosto | 310 | 10 | 320 |
| 2021 Julio | 257 | 12 | 269 |
| 2021 Junio | 208 | 5 | 213 |
| 2021 Mayo | 276 | 8 | 284 |
| 2021 Abril | 550 | 43 | 593 |
| 2021 Marzo | 334 | 16 | 350 |
| 2021 Febrero | 208 | 13 | 221 |
| 2021 Enero | 258 | 18 | 276 |
| 2020 Diciembre | 243 | 14 | 257 |
| 2020 Noviembre | 223 | 5 | 228 |
| 2020 Octubre | 153 | 11 | 164 |
| 2020 Septiembre | 200 | 18 | 218 |
| 2020 Agosto | 167 | 7 | 174 |
| 2020 Julio | 120 | 15 | 135 |
| 2020 Junio | 151 | 15 | 166 |
| 2020 Mayo | 106 | 13 | 119 |
| 2020 Abril | 95 | 11 | 106 |
| 2020 Marzo | 102 | 12 | 114 |
| 2020 Febrero | 73 | 8 | 81 |
| 2020 Enero | 53 | 9 | 62 |
| 2019 Diciembre | 48 | 13 | 61 |
| 2019 Noviembre | 38 | 16 | 54 |
| 2019 Octubre | 17 | 3 | 20 |
| 2019 Septiembre | 0 | 1 | 1 |
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| 2017 Diciembre | 0 | 1 | 1 |
| 2017 Octubre | 19 | 15 | 34 |
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| 2017 Febrero | 88 | 42 | 130 |
| 2017 Enero | 46 | 23 | 69 |
| 2016 Diciembre | 78 | 26 | 104 |
| 2016 Noviembre | 94 | 33 | 127 |
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| 2016 Junio | 118 | 41 | 159 |
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| 2015 Diciembre | 91 | 26 | 117 |
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| 2015 Marzo | 57 | 10 | 67 |
| 2015 Febrero | 29 | 2 | 31 |
| 2015 Enero | 87 | 1 | 88 |
| 2014 Diciembre | 126 | 3 | 129 |
| 2014 Noviembre | 125 | 6 | 131 |
| 2014 Octubre | 133 | 1 | 134 |
| 2014 Septiembre | 97 | 1 | 98 |
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| 2014 Julio | 115 | 3 | 118 |
| 2014 Junio | 115 | 8 | 123 |
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| 2014 Enero | 79 | 1 | 80 |
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| 2013 Noviembre | 58 | 2 | 60 |
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