Caso clínico
Embarazo ectópico gemelar
Twin ectopic pregnancy
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Aunque es difícil calcularlo exactamente, se estima que del 0,94 al 2,6% de todas las gestaciones son ectópicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. El embarazo ectópico gemelar es extremadamente raro, la incidencia estimada es de 1/125.000 embarazos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y entre los embarazos ectópicos representa una proporción de 1/200<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Así mismo, la mayor precisión en el diagnóstico, debido al uso de sondas vaginales con resolución cada vez mejor y las técnicas de detección de hormona ganadotropa humana (β-HCG), pueden ser los responsables del diagnóstico de casos que antes pasaban desapercibidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general, una lesión tubárica o movilidad alterada de la misma, hace que el huevo fertilizado sea transportado impropiamente y se implante fuera de la cavidad uterina. La causa más frecuente es la salpingitis (50%), pero en la mayoría de las demás pacientes (40%) no existe un factor de riesgo aparente.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el hospital Universitario La Paz se han codificado, en los últimos seis años, un total de 759 embarazos ectópicos, tres casos de embarazos ectópicos gemelares y dos casos de embarazos heterotópicos.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos un caso clínico, en una paciente sin factores de riesgo, de un embarazo ectópico unilateral gemelar, donde fue posible la identificación de latido cardíaco en ambos embriones mediante ecografía transvaginal.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente de 24 años, nuligesta, sin antecedentes patológicos de interés, que acude a urgencias por presentar náuseas y vómitos. Aportaba un informe de legrado evacuador realizado en una clínica privada cinco días antes, de una gestación que correspondía a 6 semanas (saco gestacional de 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm). En la exploración ginecológica solamente llamaba la atención el dolor a la palpación en la zona del anejo derecho, el abdomen era blando y depresible sin signos de irritación peritoneal. La β-HCG en orina resultó positiva.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la ecografía transvaginal se visualizaba un útero en anteflexión de 73 x 41<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm con un endometrio lineal de 5,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. En el anejo derecho se observaba una formación econegativa de 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y en su interior dos embriones, con latido cardíaco positivo en ambos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>); el anejo izquierdo era normal. No se objetivó líquido libre en fondo de saco de Douglas. El hemograma y la bioquímica se encontraban dentro de los parámetros normales.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó una laparoscopia donde se observó a nivel de la trompa derecha una gestación de aproximadamente 3-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm con un foco de rotura (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>) y mínima cantidad de líquido en Douglas. El tratamiento fue una salpinguectomía derecha sin incidencias (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). El postoperatorio cursó con normalidad, dándose el alta a las 48 horas de la intervención. El estudio anatomopatológico confirmó la presencia de embarazo ectópico gemelar.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se denomina embarazo ectópico a aquella gestación que anida fuera del endometrio que recubre la cavidad uterina. La localización más frecuente es la trompa (97%): porción ampular (78%), le siguen en frecuencia: istmo (12%), fimbrias (5%), intersticio (2-3%), ovario (1-2%), y cavidad abdominal (<1%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia del embarazo ectópico ha aumentado en las últimas décadas, estimándose hoy día una incidencia de alrededor del 1-2% de todas las gestaciones. En nuestro hospital, desde el año 2000 al 2006 se han diagnosticado un total de 759 embarazos ectópicos entre los cuales se encuentran: dos casos de embarazos ectópicos gemelares tubáricos, dos casos de embarazo heterotópico y un caso de embarazo ectópico gemelar de localización abdominal.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También existe la posibilidad de presentarse un embarazo ectópico gemelar bilateral, cuya incidencia se ha estimado en alrededor de 1/200.000 embarazos intraútero y 1/725-1/1580 gestaciones ectópicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La mayoría de los casos publicados en los últimos años están relacionados con técnicas de reproducción asistida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra paciente no tenía ningún factor asociado para padecer un embarazo ectópico. Realmente se calcula que sólo el 25-50% de las pacientes tienen algún factor de riesgo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cualquiera de los anteriores tienen en común la producción de una lesión en el epitelio tubárico y/o la interferencia en la movilidad de las trompas.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la incidencia ha aumentado, la mortalidad ha decrecido, estimándose, que supone una mortalidad del 10-15% de muertes maternas relacionadas con la gestación y el 80-90% de los fallecimientos durante el primer trimestre de embarazo.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La manera de presentación de una gestación ectópica es:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1)</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asintomática.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2)</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sintomática, pero sin ruptura, presentando la paciente molestias mal definidas asociadas o no a pequeña metrorragia.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3)</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Accidente hemorrágico agudo, generalmente causado por rotura tubárica o aborto tubárico con hemorragia peritoneal. En 90-100% de casos el dolor abdominal brusco, en hemiabdomen inferior, está presente en mujeres sintomáticas. Si a esto añadimos la metrorragia y la amenorrea tendremos la triada clásica, que sólo se presenta en el 50% de las pacientes.</p></li></ul></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso, la clínica al ingreso, se correspondía con un embarazo sin rotura y con síntomas escasos (dolor leve en fosa ilíaca derecha).</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes del desarrollo de la ecografía, los embarazos ectópicos gemelares se diagnosticaban tras la ruptura de la trompa o tras el estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica. La combinación de la ecografía transvaginal, la determinación del nivel sérico de β-HCG y la laparoscopia, han disminuido la morbimortalidad de esta entidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La visualización de un saco gestacional extrauterino con presencia de vesícula vitelina e incluso con embrión en su interior, es el único criterio diagnóstico exclusivamente ecográfico.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso no fue necesario determinar la concentración sérica de β-HCG, ya que en la ecografía se pudo identificar claramente un útero vacío junto a una formación eco negativa de 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en el anejo derecho dentro del cual se vieron dos embriones con latidos identificables.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ver una gestación intrauterina prácticamente excluye el embarazo ectópico. La posibilidad de una gestación heterotópica es muy rara, aunque hay que tenerlo en cuenta en pacientes con tratamientos de fertilidad (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los tratamientos de que se disponen para la resolución de la gestación ectópica, encontramos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">1)</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento expectante, con la idea de que se produzca, de forma espontánea, un aborto tubárico.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">2)</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento médico con metrotexate (antagonista de ác. folínico que inhibe la síntesis de novo de purinas y pirimidinas, interfiriendo con la síntesis de ADN y la multiplicación celular). El trofoblasto, por su rápida proliferación, es un tejido especialmente vulnerable a la acción del metrotexate.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">3)</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento quirúrgico: salpinguectomía o salpingostomía por vía laparoscópica o laparotomía.</p></li></ul></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso que presentamos, se decidió hacer una laparoscopia de entrada; la laparoscopia es preferible a la laparotomía ya que tiene menor morbilidad, mayor rapidez de recuperación, igual tasa de gestación posterior, menor riesgo de embarazos ectópicos posteriores, aunque presente mayor tasa de persistencia de trofoblasto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre salpinguectomía o realizar una salpingostomía, se prefiere la segunda en aquellos casos en los que la trompa contralateral es anómala o está ausente. La frecuencia de recurrencia varía entre 8-18% y en algunos casos se encontraba una tasa de ectópicos más alta tras la salpingostomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres123369" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec110651" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres123370" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec110650" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2008-03-19" "fechaAceptado" => "2010-05-31" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec110651" "palabras" => array:2 [ 0 => "Embarazo ectópico gemelar" 1 => "Ecografía" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec110650" "palabras" => array:2 [ 0 => "Twin ectopic pregnancy" 1 => "Sonography" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El embarazo ectópico gemelar es una entidad rara. La incidencia estimada es de 1/125.000 embarazos. Entre los embarazos ectópicos representa una proporción de 1/200.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En el Hospital Universitario La Paz se han codificado, en los últimos seis años, de un total de 759 embarazos ectópicos, tres casos de embarazos ectópicos gemelares, lo que representa una incidencia del 0,13%.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A pesar de la baja incidencia de gestaciones ectópicas gemelares, un correcto examen ecográfico de ambos anejos es imperativo. Antes del desarrollo de la ecografía, los embarazos ectópicos gemelares se diagnosticaban tras la ruptura de la trompa o tras el estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica. La combinación de la ecografía transvaginal, la determinación del nivel sérico de β-HCG y la laparoscopia, han disminuido la morbimortalidad.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentamos las imágenes de un caso clínico, en una paciente sin factores de riesgo, de un embarazo tubárico gemelar con latido cardíaco identificable en ambos embriones. A la paciente se le realizó una salpinguectomía por laparoscopia.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Twin ectopic pregnancy is a rare diagnosis. The estimated incidence is 1/125,000 pregnancies. Among ectopic pregnancies, twin ectopic pregnancy represents a proportion of 1/200.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In the La Paz University Hospital, a total of 759 ectopic pregnancies were codified in the last 6 years; of these, there were three twin ectopic pregnancies, representing an incidence of 0.13%.</p><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Despite the low incidence of twin ectopic gestations, thorough sonographic examination of both adnexa is imperative. Before the development of sonography, these pregnancies were diagnosed after tubal rupture or pathological analysis of the surgical specimen. Morbidity and mortality have been reduced by the combination of transvaginal sonography, blood β-human chorionic gonadotropin determination and laparoscopy.</p><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We present images from a patient without risk factors and a twin tubal pregnancy with identifiable cardiac activity in both embryos. The patient underwent laparoscopic salpingectomy.</p>" ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 734 "Ancho" => 1000 "Tamanyo" => 157777 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ecografía transvaginal.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 776 "Ancho" => 1000 "Tamanyo" => 162443 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Laparoscopia.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true 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\t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad mayor de 40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DIU durante 2 o más años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ligadura tubárica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Embarazo ectópico previo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lesión tubárica documentada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Más de una pareja sexual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anticonceptivos orales sólo con progestágenos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Endometriosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab210743.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Factores de riesgo para embarazo ectópico</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Topping J, et al<a 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\t\t\t\t">Visualización de saco gestacional fuera del útero \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Líquido libre en fondo de saco de Douglas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab210744.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Signos sospechosos de embarazo ectópico</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Lipscomb GH, et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>; Canis M, et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>; Royal College of Obstetricians and Gynaecologist<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mujer hemodinámicamente estable y que dé garantías de cumplimiento de tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inexistencia de signos de rotura \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diámetro máximo de la vesícula inferior a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">β-HCG menor de 5.000-10.000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Presencia de latido cardíaco embrionario o de líquido libre en pelvis no contraindican por sí solos el tratamiento médico, pero lo hace menos aconsejable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab210745.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Candidatas a tratamiento médico</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 50 | 3 | 53 |
| 2024 Octubre | 223 | 5 | 228 |
| 2024 Septiembre | 191 | 13 | 204 |
| 2024 Agosto | 139 | 12 | 151 |
| 2024 Julio | 126 | 11 | 137 |
| 2024 Junio | 158 | 6 | 164 |
| 2024 Mayo | 118 | 4 | 122 |
| 2024 Abril | 125 | 4 | 129 |
| 2024 Marzo | 161 | 11 | 172 |
| 2024 Febrero | 180 | 24 | 204 |
| 2024 Enero | 231 | 24 | 255 |
| 2023 Diciembre | 250 | 42 | 292 |
| 2023 Noviembre | 328 | 31 | 359 |
| 2023 Octubre | 399 | 29 | 428 |
| 2023 Septiembre | 256 | 4 | 260 |
| 2023 Agosto | 254 | 7 | 261 |
| 2023 Julio | 231 | 9 | 240 |
| 2023 Junio | 198 | 8 | 206 |
| 2023 Mayo | 303 | 6 | 309 |
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| 2023 Marzo | 239 | 4 | 243 |
| 2023 Febrero | 307 | 6 | 313 |
| 2023 Enero | 237 | 5 | 242 |
| 2022 Diciembre | 163 | 9 | 172 |
| 2022 Noviembre | 241 | 10 | 251 |
| 2022 Octubre | 222 | 24 | 246 |
| 2022 Septiembre | 191 | 23 | 214 |
| 2022 Agosto | 228 | 16 | 244 |
| 2022 Julio | 153 | 8 | 161 |
| 2022 Junio | 176 | 22 | 198 |
| 2022 Mayo | 256 | 15 | 271 |
| 2022 Abril | 245 | 11 | 256 |
| 2022 Marzo | 265 | 17 | 282 |
| 2022 Febrero | 248 | 6 | 254 |
| 2022 Enero | 398 | 11 | 409 |
| 2021 Diciembre | 251 | 15 | 266 |
| 2021 Noviembre | 291 | 8 | 299 |
| 2021 Octubre | 344 | 8 | 352 |
| 2021 Septiembre | 328 | 10 | 338 |
| 2021 Agosto | 289 | 7 | 296 |
| 2021 Julio | 295 | 13 | 308 |
| 2021 Junio | 276 | 8 | 284 |
| 2021 Mayo | 320 | 13 | 333 |
| 2021 Abril | 528 | 23 | 551 |
| 2021 Marzo | 376 | 30 | 406 |
| 2021 Febrero | 217 | 46 | 263 |
| 2021 Enero | 207 | 24 | 231 |
| 2020 Diciembre | 239 | 18 | 257 |
| 2020 Noviembre | 262 | 25 | 287 |
| 2020 Octubre | 135 | 23 | 158 |
| 2020 Septiembre | 280 | 16 | 296 |
| 2020 Agosto | 184 | 11 | 195 |
| 2020 Julio | 154 | 10 | 164 |
| 2020 Junio | 118 | 5 | 123 |
| 2020 Mayo | 114 | 14 | 128 |
| 2020 Abril | 113 | 6 | 119 |
| 2020 Marzo | 128 | 15 | 143 |
| 2020 Febrero | 92 | 19 | 111 |
| 2020 Enero | 84 | 25 | 109 |
| 2019 Diciembre | 64 | 34 | 98 |
| 2019 Noviembre | 53 | 17 | 70 |
| 2019 Octubre | 22 | 10 | 32 |
| 2019 Septiembre | 0 | 5 | 5 |
| 2019 Agosto | 0 | 4 | 4 |
| 2019 Julio | 0 | 19 | 19 |
| 2019 Junio | 0 | 32 | 32 |
| 2019 Mayo | 0 | 145 | 145 |
| 2019 Abril | 0 | 62 | 62 |
| 2019 Marzo | 0 | 16 | 16 |
| 2019 Febrero | 0 | 25 | 25 |
| 2019 Enero | 0 | 10 | 10 |
| 2018 Diciembre | 0 | 12 | 12 |
| 2018 Noviembre | 0 | 31 | 31 |
| 2018 Septiembre | 0 | 30 | 30 |
| 2018 Agosto | 0 | 66 | 66 |
| 2018 Julio | 0 | 27 | 27 |
| 2018 Junio | 0 | 14 | 14 |
| 2018 Mayo | 0 | 30 | 30 |
| 2018 Abril | 0 | 5 | 5 |
| 2018 Marzo | 0 | 5 | 5 |
| 2018 Febrero | 0 | 2 | 2 |
| 2018 Enero | 0 | 5 | 5 |
| 2017 Diciembre | 0 | 1 | 1 |
| 2017 Noviembre | 0 | 1 | 1 |
| 2017 Octubre | 115 | 5 | 120 |
| 2017 Septiembre | 108 | 6 | 114 |
| 2017 Agosto | 72 | 17 | 89 |
| 2017 Julio | 75 | 7 | 82 |
| 2017 Junio | 90 | 54 | 144 |
| 2017 Mayo | 117 | 11 | 128 |
| 2017 Abril | 71 | 13 | 84 |
| 2017 Marzo | 77 | 30 | 107 |
| 2017 Febrero | 85 | 15 | 100 |
| 2017 Enero | 57 | 8 | 65 |
| 2016 Diciembre | 54 | 16 | 70 |
| 2016 Noviembre | 94 | 15 | 109 |
| 2016 Octubre | 92 | 18 | 110 |
| 2016 Septiembre | 174 | 24 | 198 |
| 2016 Agosto | 111 | 11 | 122 |
| 2016 Julio | 115 | 7 | 122 |
| 2016 Junio | 134 | 33 | 167 |
| 2016 Mayo | 179 | 16 | 195 |
| 2016 Abril | 163 | 20 | 183 |
| 2016 Marzo | 152 | 17 | 169 |
| 2016 Febrero | 137 | 17 | 154 |
| 2016 Enero | 155 | 16 | 171 |
| 2015 Diciembre | 94 | 15 | 109 |
| 2015 Noviembre | 116 | 12 | 128 |
| 2015 Octubre | 107 | 26 | 133 |
| 2015 Septiembre | 83 | 10 | 93 |
| 2015 Agosto | 120 | 12 | 132 |
| 2015 Julio | 144 | 5 | 149 |
| 2015 Junio | 77 | 8 | 85 |
| 2015 Mayo | 98 | 14 | 112 |
| 2015 Abril | 55 | 16 | 71 |
| 2015 Marzo | 21 | 8 | 29 |
| 2015 Febrero | 14 | 3 | 17 |
| 2015 Enero | 72 | 1 | 73 |
| 2014 Diciembre | 105 | 3 | 108 |
| 2014 Noviembre | 90 | 3 | 93 |
| 2014 Octubre | 105 | 3 | 108 |
| 2014 Septiembre | 105 | 3 | 108 |
| 2014 Agosto | 98 | 1 | 99 |
| 2014 Julio | 112 | 1 | 113 |
| 2014 Junio | 108 | 1 | 109 |
| 2014 Mayo | 84 | 2 | 86 |
| 2014 Abril | 70 | 5 | 75 |
| 2014 Marzo | 72 | 1 | 73 |
| 2014 Febrero | 72 | 2 | 74 |
| 2014 Enero | 63 | 4 | 67 |
| 2013 Diciembre | 64 | 2 | 66 |
| 2013 Noviembre | 79 | 5 | 84 |
| 2013 Octubre | 75 | 7 | 82 |
| 2013 Septiembre | 70 | 4 | 74 |
| 2013 Agosto | 62 | 5 | 67 |
| 2013 Julio | 54 | 2 | 56 |
| 2010 Noviembre | 1045 | 0 | 1045 |
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