Abordaje laparoscópico del adenocarcinoma endometrioide de endometrio: resultados a corto y medio plazo

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La mayoría de los casos se diagnostican en mujeres postmenopáusicas, entre 55-65 años; solo el 25% de los mismos se presentan en mujeres premenopáusicas y el 5% en mujeres menores de 40 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>.El tipo histológico más frecuente es el adenocarcinoma endometrioide, que constituye el 80% de los carcinomas endometriales. Otros tipos histológicos son: mucinoso, células claras, seroso, microcítico e indiferenciado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Recientemente, la estadificación de los tumores endometriales ha sufrido una modificación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>El tratamiento primario del cáncer de endometrio es quirúrgico e implica la realización de histerectomía total extrafascial con doble anexectomía para estudio de anatomía patológica y lavado peritoneal para estudio citológico. La linfadenectomía pélvica debe realizarse siempre, excepto en las siguientes situaciones:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">a.Paciente no apta para cirugía extensa por razones médico-anestésicas y/o técnicas (obesidad).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">b.Adenocarcinoma endometrioide grado 1 sin invasión miometrial (según valoración clínica por ecografía transvaginal y/o resonancia magnética). En caso de histología desfavorable (células claras, seroso papilar) debe hacerse aún en ausencia de infiltración miometrial.</li></ul>En los casos de enfermedad más avanzada o potencialmente más agresiva, y siguiendo las recomendaciones postuladas por la FIGO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a> se debe de realizar, además, una linfadenectomía paraaórtica.Respecto a la vía de abordaje quirúrgico del cáncer de endometrio, cada día existe mayor consenso en la idoneidad del abordaje laparoscópico que ha demostrado resultados similares, en cuanto a supervivencia y recurrencias, que la vía abdominal clásica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. Por ello, desde hace 5 años, introdujimos en el protocolo de tratamiento del cáncer de endometrio, en nuestro hospital, el abordaje laparoscópico y hemos querido revisar y analizar nuestros resultados.Material y métodosHemos realizado un estudio observacional, retrospectivo, de los casos de cáncer de endometrio diagnosticados en nuestro hospital entre los meses de enero de 2005 y diciembre de 2009 con el objetivo de conocer la tasa de supervivencia de las mujeres diagnosticadas de adenocarcinoma endometrioide de endometrio y sometidas a cirugía. El protocolo diagnóstico ante la sospecha de cáncer de endometrio incluye: historia clínica, exploración física, ecografía endovaginal y biopsia de endometrio. En las ocasiones en las que con este protocolo no se consigue llegar a un diagnóstico, a pesar de la existencia de una alta sospecha de cáncer, se realiza histeroscopia diagnóstica con toma de muestra endometrial. Tras el diagnóstico de cáncer de endometrio, y antes de la intervención quirúrgica, se realiza una prueba de imagen, habitualmente una resonancia magnética nuclear (RMN) aunque en pacientes que refieren claustrofobia se solicita una tomografía computarizada (TAC), debido a que la exploración dura menos tiempo. También solicitamos marcadores tumorales en sangre, básicamente el Ca 125.El abordaje quirúrgico del cáncer de endometrio en nuestro centro se realiza, cuando no existen contraindicaciones, por vía laparoscópica e incluye el lavado y aspiración del líquido peritoneal para toma citológica, la linfadenectomía pélvica bilateral del territorio de los vasos ilíacos externos y fosa obturatriz y la histerectomía total con doble anexectomía. En los casos clasificados preoperatoriamente como estadio IA, se solicita biopsia intraoperatoria del útero y solo cuando la extensión del tumor o el grado histológico son superiores al estadio IB G1 se realiza linfadenectomía pélvica. En casos de estadios III o IV, tumores con grado histológico tres o tumores con histología de alto riesgo se ha realizado, además, una linfadenectomía preaórtica.Para la recogida de los datos se procedió al análisis individual de las historias clínicas de las pacientes diagnosticadas de cáncer de endometrio durante este período de tiempo y los parámetros seleccionados: edad, estadio, tipo de intervención quirúrgica, tratamientos adyuvantes y supervivencia, fueron recogidos en una hoja de datos Excel y posteriormente introducidos en una base de datos específica confeccionada con el programa Access de Microsoft. Los resultados fueron analizados mediante el paquete estadístico SPSS y se presentan en forma de números absolutos y porcentajes.ResultadosEn el período analizado se diagnosticaron 70 cánceres del cuerpo uterino; 60 adenocarcinomas endometrioides (85,7%) y 10 tumores (14,3%) de otra estirpe histológica: 4 sarcomas, dos adenocarcinomas seroso-papilares, un adenocarcinoma villoglandular, un carcinoma mixto y dos carcinomas de origen desconocido. La edad media de las pacientes en el momento del diagnóstico fue de 65,3 años (rango: 42-86).En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se muestran los adenocarcinomas endometrioides clasificados en función del estadio en el que fueron diagnosticados. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se muestran los adenocarcinomas en función de la extensión que presentaban en el momento del diagnóstico, siendo el estadio IB el estadio más frecuente en el que hemos diagnosticado este tipo de tumores.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Los 60 adenocarcinomas endometrioides fueron tratados, inicialmente, mediante cirugía: en 52 ocasiones (86,7%) se utilizó el abordaje laparoscópico, en 7 (11,7%) se optó por realizar una laparotomía y en un caso (1,6%) se realizó una histerectomía por vía vaginal. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se aprecia el tipo de cirugía realizada en función del estadio del tumor. En 38 de las intervenciones quirúrgicas se realizó una linfadenectomía pélvica: 34 por vía laparoscópica y 4 por vía abdominal. Además, en 10 casos se realizó una linfadenectomía paraaórtica. Obtuvimos una media de 12 ganglios (rango: 2–35) por paciente. Solo en un caso de los 60 recogidos, se produjo una complicación intraoperatoria (1,66%) que consistió en una lesión intestinal producida en el momento de la inserción del trocar umbilical. Durante el postoperatorio inmediato se registraron dos complicaciones: en un caso se produjo un hemoperitoneo que obligó a realizar una nueva laparoscopia el mismo día de la primera intervención y en el otro caso la paciente presentó a las 24 horas de la intervención un cuadro de accidente cerebrovascular que fue relacionado con una fibrilación auricular. El número total de complicaciones habidas fue, por tanto, de tres con un porcentaje del 5% (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>El tiempo quirúrgico necesario para completar el procedimiento cuando éste fue realizado por vía laparoscópica, fue de 131±25 minutos. La estancia media hospitalaria fue de 3,41 días.Treinta y cuatro pacientes (56,6%) recibieron radioterapia adyuvante, bien en forma de radioterapia externa, bien en forma de braquiterapia.De las 60 mujeres diagnosticadas de adenocarcinoma endometrioide, 4 (6,66%) han fallecido durante el período de seguimiento, tres (5%) han presentado una recidiva, mientras que las 53 restantes (88,33%) continuaban viviendo, libres de enfermedad, en el momento del estudio (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>DiscusiónSi bien está universalmente aceptado que el tratamiento primario del carcinoma de endometrio se basa en la cirugía, no ocurre lo mismo con la realización de la linfadenectomía. Así, existen estudios que han demostrado una mayor supervivencia en pacientes a las que se ha realizado una linfadenectomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>, especialmente en estadios IBG3 o superiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>, de la misma manera que se ha demostrado que en estadios iniciales de la enfermedad la linfadenectomía no mejora la supervivencia y, por el contrario, incrementa la morbilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. Parece evidente que existe una controversia científica y clínica sobre el papel de la linfadenectomía en el tratamiento del cáncer de endometrio que deberá de ser resuelta con la realización de ensayos clínicos randomizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>.Tanto el estudio ASTEC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a> en el que se randomizaron 1.408 pacientes con diagnóstico preoperatorio de adenocarcinoma de endometrio en estadio I para ser sometidas a cirugía estándar (histerectomía total+doble anexectomía) o cirugía estándar más linfadenectomía pélvica, como el estudio de Panici<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>, no pudieron concluir que la linfadenectomía pélvica aporte beneficios añadidos en pacientes con cáncer de endometrio en estadios iniciales.En nuestra serie 51 de los 60 casos (85%) de adenocarcinoma endometrioide fueron diagnosticados en estadio I, porcentaje muy similar al habitualmente informado por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>. A pesar de ello, y atendiendo las recomendaciones entonces vigentes, realizamos linfadenectomía pélvica a 29 pacientes.No obstante, el objetivo primario de nuestro estudio era el de valorar si el abordaje laparoscópico de los casos de carcinoma de endometrio podía asegurar los mismos resultados, en complicaciones y supervivencia, que el abordaje clásico por laparotomía.El primer estudio que incluyó una amplia muestra de mujeres con cáncer de endometrio sometidas a cirugía por vía laparoscópica fue publicado en 1993<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>. En este estudio se incluyeron 29 mujeres con cáncer endometrial de las que 27 (93%) pudieron ser operadas mediante abordaje mínimamente invasivo. Los resultados en cuanto a complicaciones y posterior supervivencia de estas pacientes, fueron equiparables a los resultados ya conocidos cuando el abordaje se realiza por vía abdominal. Con posterioridad multitud de estudios han analizado la idoneidad de utilizar el abordaje laparoscópico, versus el abdominal, en este tipo de pacientes. Los resultados han sido, en general, favorables al abordaje laparoscópico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">16,17</a> y existe una tendencia cada vez más consolidada a realizar el tratamiento quirúrgico por vía laparoscópica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>.En el estudio eVALuate, el mayor estudio randomizado realizado para evaluar los resultados de las diferentes técnicas de histerectomía, en el que se randomizaron 1.346 mujeres que fueron sometidas a histerectomía, la tasa bruta de complicaciones en el grupo de histerectomía laparoscópicas fue de 20,9%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>. Es probable que esta alta tasa de complicaciones asociadas a la histerectomía laparoscópica pueda ser explicada por la relativamente reciente introducción de la técnica en los centros participantes y que los resultados puedan estar afectados por el impacto de la curva de aprendizaje<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>. Estudios posteriores, directamente diseñados para analizar los resultados en casos de tratamiento laparoscópico del cáncer de endometrio, han reportado tasas de complicaciones intraoperatorias sustancialmente inferiores (2,5–2,7%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">12,13</a>. Nuestra tasa global de complicaciones fue del 5%, superior a las anteriormente mencionadas, pero entendemos que esta diferencia se debe, básicamente, a las muestras de pacientes manejadas. En nuestro caso fueron 60 pacientes frente a las 1.945 pacientes incluidas en la revisión Cochrane<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>.Uno de los factores a considerar cuando se indica la cirugía laparoscópica es la duración del tiempo quirúrgico. En este sentido los datos publicados son muy dispares con duraciones que oscilan desde los 82 minutos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a> hasta los 179 minutos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>. Estas diferencias tan amplias obedecen a los diferentes tipos de histerectomía realizados y al diferente entrenamiento de los cirujanos implicados de manera que, a mayor entrenamiento, menor tiempo quirúrgico necesario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>. Resulta evidente que cuando a la histerectomía se suma otro procedimiento, como la linfadenectomía pélvica en los casos de adenocarcinoma de endometrio, los tiempos quirúrgicos se prolongan en aproximadamente 60 minutos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>. En nuestra experiencia el tiempo necesario para realizar una linfadenectomía pélvica con histerectomía total y doble anexectomía es algo superior a las dos horas, en consonancia con los tiempos que reportan otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">12,13,18</a>.No tenemos experiencia en el uso de la robótica en cirugía ginecológica, si bien la utilización de robots en cirugía convencional encarece el proceso y prolonga los tiempos quirúrgicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>. Además algunos estudios de farmacoeconomía han demostrado que la histerectomía laparoscópica es más barata que la abdominal y que la que se realiza con la ayuda de la robótica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>. Es probable que la mayor barrera para un uso extensivo de la vía laparoscópica sea la propia inexperiencia de los cirujanos, más que la idoneidad del procedimiento, que precisa de una curva de aprendizaje algo más elevada que otras técnicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>.En nuestra serie las tasas de supervivencia global y de supervivencia libre de enfermedad han sido equiparables, ajustadas por estadio de la enfermedad, a las informadas en series más amplias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>.Nuestro estudio tiene algunas limitaciones que queremos poner de manifiesto. Se trata de un estudio observacional en el que no hemos comparado, directamente, el abordaje laparoscópico con el abordaje clásico por vía abdominal, por lo que nuestros resultados deben de ser analizados y comparados con los de otros estudios con diseños diferentes y muestras de población, también, diferentes. Además, el período de seguimiento de nuestras pacientes es corto (media de tiempo de seguimiento: 2,5 años), lo que nos impide obtener conclusiones a largo plazo y la muestra de pacientes, comparada con la de otros estudios es pequeña.A pesar de las limitaciones consideramos que nuestro estudio puede aportar a la actualidad ginecológica española, dos reflexiones básicas.La primera reflexión que debe de suscitarnos la modificación de los estadios realizada por la FIGO en el año 2009 es que, en muchos casos, debemos de modificar los protocolos actualmente establecidos para el tratamiento de esta patología de manera que deberemos de dejar de realizar linfadenectomías pélvicas en los estadios más iniciales de la enfermedad y deberemos de proceder a realizar más linfadenectomías paraaórticas.La segunda reflexión, que como clínicos debemos realizar, es que el abordaje quirúrgico del adenocarcinoma de endometrio es posible, con buenos resultados, por vía laparoscópica y nuestros esfuerzos deben de ir encaminados a ofrecer a las pacientes este tipo de cirugía que conlleva, en general, un mejor postoperatorio.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Material y métodoEstudio observacional, retrospectivo, mediante los registros de la historias clínicas de los casos de adenocarcinoma endometriode de endometrio diagnosticados en nuestro hospital entre los meses de enero de 2005 y diciembre de 2009 y tratados mediante cirugía laparoscópica. Los parámetros fundamentalmente evaluados fueron la tasa de complicaciones quirúrgicas y la tasa de supervivencia. ResultadosDe los 60 casos de adenocarcinoma endometrioide diagnosticados, 52 (86,7%) fueron tratados mediante cirugía primaria por vía laparoscópica. Se produjeron un 5% de complicaciones intra y postoperatorias inmediatas y la tasa de supervivencia en el momento del análisis fue del 93,3%. ConclusionesEl abordaje laparoscópico de la cirugía del adenocarcinoma endometrioide de endometrio es factible, seguro y presenta unas tasas de éxito similares a la vía abdominal clásica." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "ObjectivesTo assess the efficacy of the laparoscopic approach in cases of endometrioid carcinoma of the corpus uteri. Material and methodsWe performed an observational, retrospective study of cases of endometrial carcinoma diagnosed in our hospital between January 2005 and December 2009 and treated by laparoscopic surgery. The main variables analyzed were the rates of surgical complications and survival. ResultsOf the 60 cases of endometrial endometrioid adenocarcinoma diagnosed, 52 (86.7%) were treated with the laparoscopic approach. The rate of intra- and immediate postoperative complications was 5% and the overall survival rate at the time of the analysis was 93.3%. ConclusionsIn endometrial endometrioid carcinoma, the laparoscopic approach is safe and provides similar success rates to the classical abdominal approach." ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 893 "Ancho" => 1215 "Tamanyo" => 47304 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Adenocarcinomas endometrioides de endometrio de nuestra serie agrupados por estadio (N=60)." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 862 "Ancho" => 1628 "Tamanyo" => 48337 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tasa de supervivencia global por año de seguimiento." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Fuente: Tomado de Pecorelli S<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estadio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Extensión de la enfermedad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tumor confinado al cuerpo uterino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin infiltración del miometrio o infiltración < 50% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infiltración del miometrio ≥ 50% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El tumor invade el estroma cervical pero no se extiende más allá del útero \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diseminación local o regional del tumor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIIA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El tumor invade la serosa uterina y/o los anejos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIIB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Invasión de la vagina y/o los parametrios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIIC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metástasis en ganglios linfáticos y/o paraaórticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIIC1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ganglios pélvicos positivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIIC2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ganglios paraaórticos positivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El tumor invade la vejiga y/o el intestino y/o hay metástasis a distancia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IVA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Invasión de la vejiga y/o el intestino \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IVB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metástasis a distancia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab211295.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Estadios del cáncer de endometrio (FIGO 2009)" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estadio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">I A B C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">II A B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">III A B C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">IV A B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Número de casos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 31 10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 0 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Porcentaje sobre el total de cánceres de endometrio (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16,6 51,6 16,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,6 1,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,0 3,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,6 1,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab211297.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Adenocarcinomas agrupados en función de su extensión (N = 60). Clasificación de la FIGO previa al año 2009" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "DA:doble anexectomía; HA:histerectomía abdominal; Hvaginal:histerectomía vaginal; HVAL:histerectomía vaginal asistida por laparoscopia; IQ:intervención quirúrgica; LP:linfadenectomía pélvica. *Linfadenectomía paraaórtica." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de IQ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">H vaginal+DA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">HA+DA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">HA+DA+LP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">HVAL+DA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">HVAL+DA+LP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estadio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">G1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">G2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">G3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2* \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">G1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">G2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">G3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1* \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1* \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4* \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2* \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="6" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">34 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab211296.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tipo de cirugía realizada según el estadio del tumor. 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Original

The laparoscopic approach in endometriod carcinoma of the corpus uteri: short- and medium-term results

Juan Manuel Marín, Sandra Guerra, Carmen Cuesta, Miguel Martínez-Etayo, Roberto Arina, Iñaki Lete

Autor para correspondencia

ilete@hsan.osakidetza.net

Autor para correspondencia.

Servicio de Ginecología, Hospital Santiago Apóstol, Vitoria, Álava, España

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que constituye el 80&#37; de los carcinomas endometriales&#46; Otros tipos histol&#243;gicos son&#58; mucinoso&#44; c&#233;lulas claras&#44; seroso&#44; microc&#237;tico e indiferenciado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Recientemente&#44; la estadificaci&#243;n de los tumores endometriales ha sufrido una modificaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento primario del c&#225;ncer de endometrio es quir&#250;rgico e implica la realizaci&#243;n de histerectom&#237;a total extrafascial con doble anexectom&#237;a para estudio de anatom&#237;a patol&#243;gica y lavado peritoneal para estudio citol&#243;gico&#46; La linfadenectom&#237;a p&#233;lvica debe realizarse siempre&#44; 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y siguiendo las recomendaciones postuladas por la FIGO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> se debe de realizar&#44; adem&#225;s&#44; una linfadenectom&#237;a paraa&#243;rtica&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la v&#237;a de abordaje quir&#250;rgico del c&#225;ncer de endometrio&#44; cada d&#237;a existe mayor consenso en la idoneidad del abordaje laparosc&#243;pico que ha demostrado resultados similares&#44; en cuanto a supervivencia y recurrencias&#44; que la v&#237;a abdominal cl&#225;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Por ello&#44; desde hace 5 a&#241;os&#44; introdujimos en el protocolo de tratamiento del c&#225;ncer de endometrio&#44; en nuestro hospital&#44; el abordaje laparosc&#243;pico y hemos querido revisar y analizar nuestros resultados&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todos</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos realizado un estudio observacional&#44; retrospectivo&#44; de los casos de c&#225;ncer de endometrio diagnosticados en nuestro hospital entre los meses de enero de 2005 y diciembre de 2009 con el objetivo de conocer la tasa de supervivencia de las mujeres diagnosticadas de adenocarcinoma endometrioide de endometrio y sometidas a cirug&#237;a&#46; El protocolo diagn&#243;stico ante la sospecha de c&#225;ncer de endometrio incluye&#58; historia cl&#237;nica&#44; exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; ecograf&#237;a endovaginal y biopsia de endometrio&#46; En las ocasiones en las que con este protocolo no se consigue llegar a un diagn&#243;stico&#44; a pesar de la existencia de una alta sospecha de c&#225;ncer&#44; se realiza histeroscopia diagn&#243;stica con toma de muestra endometrial&#46; Tras el diagn&#243;stico de c&#225;ncer de endometrio&#44; y antes de la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; se realiza una prueba de imagen&#44; habitualmente una resonancia magn&#233;tica nuclear &#40;RMN&#41; aunque en pacientes que refieren claustrofobia se solicita una tomograf&#237;a computarizada &#40;TAC&#41;&#44; debido a que la exploraci&#243;n dura menos tiempo&#46; Tambi&#233;n solicitamos marcadores tumorales en sangre&#44; b&#225;sicamente el Ca 125&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje quir&#250;rgico del c&#225;ncer de endometrio en nuestro centro se realiza&#44; cuando no existen contraindicaciones&#44; por v&#237;a laparosc&#243;pica e incluye el lavado y aspiraci&#243;n del l&#237;quido peritoneal para toma citol&#243;gica&#44; la linfadenectom&#237;a p&#233;lvica bilateral del territorio de los vasos il&#237;acos externos y fosa obturatriz y la histerectom&#237;a total con doble anexectom&#237;a&#46; En los casos clasificados preoperatoriamente como estadio IA&#44; se solicita biopsia intraoperatoria del &#250;tero y solo cuando la extensi&#243;n del tumor o el grado histol&#243;gico son superiores al estadio IB G1 se realiza linfadenectom&#237;a p&#233;lvica&#46; En casos de estadios III o IV&#44; tumores con grado histol&#243;gico tres o tumores con histolog&#237;a de alto riesgo se ha realizado&#44; adem&#225;s&#44; una linfadenectom&#237;a prea&#243;rtica&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la recogida de los datos se procedi&#243; al an&#225;lisis individual de las historias cl&#237;nicas de las pacientes diagnosticadas de c&#225;ncer de endometrio durante este per&#237;odo de tiempo y los par&#225;metros seleccionados&#58; edad&#44; estadio&#44; tipo de intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; tratamientos adyuvantes y supervivencia&#44; fueron recogidos en una hoja de datos Excel y posteriormente introducidos en una base de datos espec&#237;fica confeccionada con el programa Access de Microsoft&#46; Los resultados fueron analizados mediante el paquete estad&#237;stico SPSS y se presentan en forma de n&#250;meros absolutos y porcentajes&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el per&#237;odo analizado se diagnosticaron 70 c&#225;nceres del cuerpo uterino&#59; 60 adenocarcinomas endometrioides &#40;85&#44;7&#37;&#41; y 10 tumores &#40;14&#44;3&#37;&#41; de otra estirpe histol&#243;gica&#58; 4 sarcomas&#44; dos adenocarcinomas seroso-papilares&#44; un adenocarcinoma villoglandular&#44; un carcinoma mixto y dos carcinomas de origen desconocido&#46; La edad media de las pacientes en el momento del diagn&#243;stico fue de 65&#44;3 a&#241;os &#40;rango&#58; 42-86&#41;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se muestran los adenocarcinomas endometrioides clasificados en funci&#243;n del estadio en el que fueron diagnosticados&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se muestran los adenocarcinomas en funci&#243;n de la extensi&#243;n que presentaban en el momento del diagn&#243;stico&#44; siendo el estadio IB el estadio m&#225;s frecuente en el que hemos diagnosticado este tipo de tumores&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 60 adenocarcinomas endometrioides fueron tratados&#44; inicialmente&#44; mediante cirug&#237;a&#58; en 52 ocasiones &#40;86&#44;7&#37;&#41; se utiliz&#243; el abordaje laparosc&#243;pico&#44; en 7 &#40;11&#44;7&#37;&#41; se opt&#243; por realizar una laparotom&#237;a y en un caso &#40;1&#44;6&#37;&#41; se realiz&#243; una histerectom&#237;a por v&#237;a vaginal&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se aprecia el tipo de cirug&#237;a realizada en funci&#243;n del estadio del tumor&#46; En 38 de las intervenciones quir&#250;rgicas se realiz&#243; una linfadenectom&#237;a p&#233;lvica&#58; 34 por v&#237;a laparosc&#243;pica y 4 por v&#237;a abdominal&#46; Adem&#225;s&#44; en 10 casos se realiz&#243; una linfadenectom&#237;a paraa&#243;rtica&#46; Obtuvimos una media de 12 ganglios &#40;rango&#58; 2&#8211;35&#41; por paciente&#46; Solo en un caso de los 60 recogidos&#44; se produjo una complicaci&#243;n intraoperatoria &#40;1&#44;66&#37;&#41; que consisti&#243; en una lesi&#243;n intestinal producida en el momento de la inserci&#243;n del trocar umbilical&#46; Durante el postoperatorio inmediato se registraron dos complicaciones&#58; en un caso se produjo un hemoperitoneo que oblig&#243; a realizar una nueva laparoscopia el mismo d&#237;a de la primera intervenci&#243;n y en el otro caso la paciente present&#243; a las 24 horas de la intervenci&#243;n un cuadro de accidente cerebrovascular que fue relacionado con una fibrilaci&#243;n auricular&#46; El n&#250;mero total de complicaciones habidas fue&#44; por tanto&#44; de tres con un porcentaje del 5&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo quir&#250;rgico necesario para completar el procedimiento cuando &#233;ste fue realizado por v&#237;a laparosc&#243;pica&#44; fue de 131<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25 minutos&#46; La estancia media hospitalaria fue de 3&#44;41 d&#237;as&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Treinta y cuatro pacientes &#40;56&#44;6&#37;&#41; recibieron radioterapia adyuvante&#44; bien en forma de radioterapia externa&#44; bien en forma de braquiterapia&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De las 60 mujeres diagnosticadas de adenocarcinoma endometrioide&#44; 4 &#40;6&#44;66&#37;&#41; han fallecido durante el per&#237;odo de seguimiento&#44; tres &#40;5&#37;&#41; han presentado una recidiva&#44; mientras que las 53 restantes &#40;88&#44;33&#37;&#41; continuaban viviendo&#44; libres de enfermedad&#44; en el momento del estudio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien est&#225; universalmente aceptado que el tratamiento primario del carcinoma de endometrio se basa en la cirug&#237;a&#44; no ocurre lo mismo con la realizaci&#243;n de la linfadenectom&#237;a&#46; As&#237;&#44; existen estudios que han demostrado una mayor supervivencia en pacientes a las que se ha realizado una linfadenectom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; especialmente en estadios IBG3 o superiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; de la misma manera que se ha demostrado que en estadios iniciales de la enfermedad la linfadenectom&#237;a no mejora la supervivencia y&#44; por el contrario&#44; incrementa la morbilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Parece evidente que existe una controversia cient&#237;fica y cl&#237;nica sobre el papel de la linfadenectom&#237;a en el tratamiento del c&#225;ncer de endometrio que deber&#225; de ser resuelta con la realizaci&#243;n de ensayos cl&#237;nicos randomizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto el estudio ASTEC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> en el que se randomizaron 1&#46;408 pacientes con diagn&#243;stico preoperatorio de adenocarcinoma de endometrio en estadio I para ser sometidas a cirug&#237;a est&#225;ndar &#40;histerectom&#237;a total<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>doble anexectom&#237;a&#41; o cirug&#237;a est&#225;ndar m&#225;s linfadenectom&#237;a p&#233;lvica&#44; como el estudio de Panici<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; no pudieron concluir que la linfadenectom&#237;a p&#233;lvica aporte beneficios a&#241;adidos en pacientes con c&#225;ncer de endometrio en estadios iniciales&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie 51 de los 60 casos &#40;85&#37;&#41; de adenocarcinoma endometrioide fueron diagnosticados en estadio I&#44; porcentaje muy similar al habitualmente informado por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; A pesar de ello&#44; y atendiendo las recomendaciones entonces vigentes&#44; realizamos linfadenectom&#237;a p&#233;lvica a 29 pacientes&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; el objetivo primario de nuestro estudio era el de valorar si el abordaje laparosc&#243;pico de los casos de carcinoma de endometrio pod&#237;a asegurar los mismos resultados&#44; en complicaciones y supervivencia&#44; que el abordaje cl&#225;sico por laparotom&#237;a&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer estudio que incluy&#243; una amplia muestra de mujeres con c&#225;ncer de endometrio sometidas a cirug&#237;a por v&#237;a laparosc&#243;pica fue publicado en 1993<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En este estudio se incluyeron 29 mujeres con c&#225;ncer endometrial de las que 27 &#40;93&#37;&#41; pudieron ser operadas mediante abordaje m&#237;nimamente invasivo&#46; Los resultados en cuanto a complicaciones y posterior supervivencia de estas pacientes&#44; fueron equiparables a los resultados ya conocidos cuando el abordaje se realiza por v&#237;a abdominal&#46; Con posterioridad multitud de estudios han analizado la idoneidad de utilizar el abordaje laparosc&#243;pico&#44; versus el abdominal&#44; en este tipo de pacientes&#46; Los resultados han sido&#44; en general&#44; favorables al abordaje laparosc&#243;pico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a> y existe una tendencia cada vez m&#225;s consolidada a realizar el tratamiento quir&#250;rgico por v&#237;a laparosc&#243;pica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio eVALuate&#44; el mayor estudio randomizado realizado para evaluar los resultados de las diferentes t&#233;cnicas de histerectom&#237;a&#44; en el que se randomizaron 1&#46;346 mujeres que fueron sometidas a histerectom&#237;a&#44; la tasa bruta de complicaciones en el grupo de histerectom&#237;a laparosc&#243;picas fue de 20&#44;9&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Es probable que esta alta tasa de complicaciones asociadas a la histerectom&#237;a laparosc&#243;pica pueda ser explicada por la relativamente reciente introducci&#243;n de la t&#233;cnica en los centros participantes y que los resultados puedan estar afectados por el impacto de la curva de aprendizaje<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Estudios posteriores&#44; directamente dise&#241;ados para analizar los resultados en casos de tratamiento laparosc&#243;pico del c&#225;ncer de endometrio&#44; han reportado tasas de complicaciones intraoperatorias sustancialmente inferiores &#40;2&#44;5&#8211;2&#44;7&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; Nuestra tasa global de complicaciones fue del 5&#37;&#44; superior a las anteriormente mencionadas&#44; pero entendemos que esta diferencia se debe&#44; b&#225;sicamente&#44; a las muestras de pacientes manejadas&#46; En nuestro caso fueron 60 pacientes frente a las 1&#46;945 pacientes incluidas en la revisi&#243;n Cochrane<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los factores a considerar cuando se indica la cirug&#237;a laparosc&#243;pica es la duraci&#243;n del tiempo quir&#250;rgico&#46; En este sentido los datos publicados son muy dispares con duraciones que oscilan desde los 82 minutos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> hasta los 179 minutos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Estas diferencias tan amplias obedecen a los diferentes tipos de histerectom&#237;a realizados y al diferente entrenamiento de los cirujanos implicados de manera que&#44; a mayor entrenamiento&#44; menor tiempo quir&#250;rgico necesario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Resulta evidente que cuando a la histerectom&#237;a se suma otro procedimiento&#44; como la linfadenectom&#237;a p&#233;lvica en los casos de adenocarcinoma de endometrio&#44; los tiempos quir&#250;rgicos se prolongan en aproximadamente 60 minutos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; En nuestra experiencia el tiempo necesario para realizar una linfadenectom&#237;a p&#233;lvica con histerectom&#237;a total y doble anexectom&#237;a es algo superior a las dos horas&#44; en consonancia con los tiempos que reportan otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13&#44;18</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No tenemos experiencia en el uso de la rob&#243;tica en cirug&#237;a ginecol&#243;gica&#44; si bien la utilizaci&#243;n de robots en cirug&#237;a convencional encarece el proceso y prolonga los tiempos quir&#250;rgicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Adem&#225;s algunos estudios de farmacoeconom&#237;a han demostrado que la histerectom&#237;a laparosc&#243;pica es m&#225;s barata que la abdominal y que la que se realiza con la ayuda de la rob&#243;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Es probable que la mayor barrera para un uso extensivo de la v&#237;a laparosc&#243;pica sea la propia inexperiencia de los cirujanos&#44; m&#225;s que la idoneidad del procedimiento&#44; que precisa de una curva de aprendizaje algo m&#225;s elevada que otras t&#233;cnicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie las tasas de supervivencia global y de supervivencia libre de enfermedad han sido equiparables&#44; ajustadas por estadio de la enfermedad&#44; a las informadas en series m&#225;s amplias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio tiene algunas limitaciones que queremos poner de manifiesto&#46; Se trata de un estudio observacional en el que no hemos comparado&#44; directamente&#44; el abordaje laparosc&#243;pico con el abordaje cl&#225;sico por v&#237;a abdominal&#44; por lo que nuestros resultados deben de ser analizados y comparados con los de otros estudios con dise&#241;os diferentes y muestras de poblaci&#243;n&#44; tambi&#233;n&#44; diferentes&#46; Adem&#225;s&#44; el per&#237;odo de seguimiento de nuestras pacientes es corto &#40;media de tiempo de seguimiento&#58; 2&#44;5 a&#241;os&#41;&#44; lo que nos impide obtener conclusiones a largo plazo y la muestra de pacientes&#44; comparada con la de otros estudios es peque&#241;a&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de las limitaciones consideramos que nuestro estudio puede aportar a la actualidad ginecol&#243;gica espa&#241;ola&#44; dos reflexiones b&#225;sicas&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera reflexi&#243;n que debe de suscitarnos la modificaci&#243;n de los estadios realizada por la FIGO en el a&#241;o 2009 es que&#44; en muchos casos&#44; debemos de modificar los protocolos actualmente establecidos para el tratamiento de esta patolog&#237;a de manera que deberemos de dejar de realizar linfadenectom&#237;as p&#233;lvicas en los estadios m&#225;s iniciales de la enfermedad y deberemos de proceder a realizar m&#225;s linfadenectom&#237;as paraa&#243;rticas&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La segunda reflexi&#243;n&#44; que como cl&#237;nicos debemos realizar&#44; es que el abordaje quir&#250;rgico del adenocarcinoma de endometrio es posible&#44; con buenos resultados&#44; por v&#237;a laparosc&#243;pica y nuestros esfuerzos deben de ir encaminados a ofrecer a las pacientes este tipo de cirug&#237;a que conlleva&#44; en general&#44; un mejor postoperatorio&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estadio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Extensi&#243;n de la enfermedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">I</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tumor confinado al cuerpo uterino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin infiltraci&#243;n del miometrio o infiltraci&#243;n &#60; 50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infiltraci&#243;n del miometrio &#8805; 50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">II</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El tumor invade el estroma cervical pero no se extiende m&#225;s all&#225; del &#250;tero&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">III</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diseminaci&#243;n local o regional del tumor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IIIA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El tumor invade la serosa uterina y&#47;o los anejos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IIIB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Invasi&#243;n de la vagina y&#47;o los parametrios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IIIC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Met&#225;stasis en ganglios linf&#225;ticos y&#47;o paraa&#243;rticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IIIC1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ganglios p&#233;lvicos positivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IIIC2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ganglios paraa&#243;rticos positivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">IV</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El tumor invade la vejiga y&#47;o el intestino y&#47;o hay met&#225;stasis a distancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IVA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Invasi&#243;n de la vejiga y&#47;o el intestino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IVB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Met&#225;stasis a distancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estadio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">I A B C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">II A B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">III A B C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">IV A B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">N&#250;mero de casos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10 31 10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 0 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Porcentaje sobre el total de c&#225;nceres de endometrio &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&#44;6 51&#44;6 16&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;6 1&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#44;0 3&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;6 1&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de IQ&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">H vaginal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">HA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">HA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">HVAL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">HVAL<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Estadio</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">IA</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">IB</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#42;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">IC</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#42;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">II</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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Información del artículo

ISSN: 03045013
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.pog.2011.07.004

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2024 Octubre	45	2	47
2024 Septiembre	96	4	100
2024 Agosto	73	3	76
2024 Julio	73	3	76
2024 Junio	90	7	97
2024 Mayo	89	5	94
2024 Abril	74	4	78
2024 Marzo	85	4	89
2024 Febrero	78	8	86
2024 Enero	89	4	93
2023 Diciembre	86	15	101
2023 Noviembre	100	4	104
2023 Octubre	87	8	95
2023 Septiembre	36	3	39
2023 Agosto	51	11	62
2023 Julio	55	11	66
2023 Junio	60	4	64
2023 Mayo	70	6	76
2023 Abril	100	3	103
2023 Marzo	92	0	92
2023 Febrero	62	3	65
2023 Enero	60	2	62
2022 Diciembre	58	6	64
2022 Noviembre	74	12	86
2022 Octubre	55	10	65
2022 Septiembre	72	9	81
2022 Agosto	63	6	69
2022 Julio	71	13	84
2022 Junio	48	11	59
2022 Mayo	31	9	40
2022 Abril	77	11	88
2022 Marzo	134	9	143
2022 Febrero	142	11	153
2022 Enero	100	9	109
2021 Diciembre	93	10	103
2021 Noviembre	91	5	96
2021 Octubre	70	7	77
2021 Septiembre	56	21	77
2021 Agosto	49	6	55
2021 Julio	44	8	52
2021 Junio	41	4	45
2021 Mayo	38	7	45
2021 Abril	97	14	111
2021 Marzo	57	17	74
2021 Febrero	44	4	48
2021 Enero	43	8	51
2020 Diciembre	40	8	48
2020 Noviembre	39	9	48
2020 Octubre	16	6	22
2020 Septiembre	24	6	30
2020 Agosto	39	11	50
2020 Julio	22	12	34
2020 Junio	29	12	41
2020 Mayo	35	12	47
2020 Abril	29	6	35
2020 Marzo	23	4	27
2020 Febrero	22	1	23
2020 Enero	31	6	37
2019 Diciembre	16	8	24
2019 Noviembre	19	8	27
2019 Octubre	3	4	7
2019 Agosto	0	1	1
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2019 Mayo	0	2	2
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2018 Octubre	0	1	1
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2017 Septiembre	9	15	24
2017 Agosto	26	2	28
2017 Julio	22	5	27
2017 Junio	17	18	35
2017 Mayo	32	2	34
2017 Abril	23	8	31
2017 Marzo	23	15	38
2017 Febrero	48	8	56
2017 Enero	19	1	20
2016 Diciembre	31	2	33
2016 Noviembre	57	7	64
2016 Octubre	63	7	70
2016 Septiembre	84	8	92
2016 Agosto	53	3	56
2016 Julio	26	2	28
2016 Junio	52	10	62
2016 Mayo	43	9	52
2016 Abril	50	9	59
2016 Marzo	72	14	86
2016 Febrero	57	19	76
2016 Enero	55	21	76
2015 Diciembre	39	15	54
2015 Noviembre	63	10	73
2015 Octubre	54	15	69
2015 Septiembre	63	11	74
2015 Agosto	74	2	76
2015 Julio	70	9	79
2015 Junio	60	3	63
2015 Mayo	79	5	84
2015 Abril	64	12	76
2015 Marzo	85	4	89
2015 Febrero	71	6	77
2015 Enero	63	2	65
2014 Diciembre	81	5	86
2014 Noviembre	82	4	86
2014 Octubre	96	8	104
2014 Septiembre	76	5	81
2014 Agosto	84	6	90
2014 Julio	100	4	104
2014 Junio	89	3	92
2014 Mayo	74	3	77
2014 Abril	76	2	78
2014 Marzo	71	3	74
2014 Febrero	62	2	64
2014 Enero	69	4	73
2013 Diciembre	69	6	75
2013 Noviembre	73	5	78
2011 Noviembre	1533	0	1533

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