Caso clínico
Inversión uterina no puerperal: a propósito de un caso
Non-puerperal uterine inversión: Apropos of a case
Iria Fernández Grande
, Lucía Castro Vilar, José Esteban Araújo Fernández, M. Elena Borrajo Hernández
Autor para correspondencia
Servicio de Obstetricia y Ginecología, Complexo Hospitalario de Ourense, Orense, España
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En otros casos, el desencadenante es un mioma de localización preferentemente fúndica.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento suele ser la histerectomía.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Describimos el caso de una paciente de 53 años con inversión uterina en el periodo no puerperal.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una mujer de 53 años, perimenopáusica y multípara, sin antecedentes médicos de interés. Como antecedente quirúrgico, destaca la exéresis por torsión, en 2001 y 2008, de 2 miomas pediculados que protruían de forma aguda a través de cérvix («miomas paridos»).</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En su último control ginecológico (2010), el único hallazgo fue un nódulo submucoso posterior de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente acude a nuestro servicio en 2012 por dolor abdominal brusco, náuseas, vómitos y masa que protruye a través de vagina, de aproximadamente un mes de evolución, acompañado de metrorragia.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a los antecedentes, la paciente se refiere a la masa como otro mioma parido.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la exploración, se evidencia una tumoración de unos 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, que asoma en genitales externos, y se tactan el cérvix dilatado a través de la vagina y un pedículo muy ancho.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se decide ingreso para analgesia y estudio, ante la sospecha de mioma parido vs. inversión uterina.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecografía por vía vaginal, rectal y abdominal resulta poco satisfactoria.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la persistencia del dolor, se acuerda realizar una exploración bajo anestesia en quirófano, donde se objetiva una masa de aspecto carnoso, con sangrado superficial, que protruye a través de la vagina. No se palpan útero al tacto bimanual y el pedículo de la masa termina a nivel de cérvix (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se concluye el diagnóstico como inversión uterina, por lo que se decide realizar una laparotomía. En ella se constata la ausencia de útero en la cavidad abdominal y un defecto en excavación pélvica por el que se introducen los ligamentos redondos y trompas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se procede a reponer el útero a su posición, mediante tracción alterna de redondos y fondo uterino, con ayuda de compresión por vía vaginal, y se realiza una histerectomía total con doble anexectomía.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anatomía patológica de la pieza se informa como leiomioma submucoso pediculado y prolapsado, de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, con cambios necrótico-hemorrágicos secundarios a torsión.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente es dada de alta a los 5 días de la intervención.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inversión del útero es una complicación poco común en el puerperio inmediato y aún más extraña si cabe cuando no sucede tras el parto. Mientras la incidencia de inversiones puerperales oscila entre 1:2.000 a 1:30.000 partos, la incidencia de las no puerperales nunca ha sido estimada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>. Son prácticamente nulos los casos de inversión uterina no puerperal descritos en la literatura española.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gomez-Lobo et al. publicaron un informe de 150 casos entre 1887 y 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Takano et al. revisaron la bibliografía en inglés de 1940 al 2000 y encontraron 88 casos publicados, de los cuales 71,6% fue secundario a miomatosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, al igual que en nuestro caso. Rocconi et al., a través de <span class="elsevierStyleItalic">Medline</span>, encontraron 288 casos publicados durante el periodo de 1900 al 2002, la mayor parte debidos a leiomiomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clínica es variable: las pacientes pueden referir sangrado genital irregular, masa que protruye a través de la vagina, dolor abdominal y/o suprapúbico o molestias urinarias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2-6</span></a>. No es usual la entrada en shock, que tampoco sucedió en nuestro caso, lo que sí es frecuente cuando se trata de una inversión uterina en el puerperio.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico es difícil, aunque parece haber 2 puntos clave: <span class="elsevierStyleItalic">1)</span> el cuerpo uterino no puede ser palpado mediante tacto vaginal combinado; <span class="elsevierStyleItalic">2)</span> no se visualiza el orificio cervical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En nuestra paciente, el diagnóstico fue más tardío debido al antecedente reiterado de mioma parido.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general, es más frecuente a partir de los 45 años y se relaciona principalmente con miomas, aunque también con leiomiosarcomas, siendo entonces más común que se presente la inversión en una paciente joven.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mwinyoglee et al. hallaron que el 97,4% de los casos estaban asociados a tumores, de los cuales hasta el 20% eran malignos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Del mismo modo, Takano et al. informaron de un 92% asociados con tumores, de los que un 71% fueron leiomiomas e igualmente un 20% malignos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La etiología de esta entidad todavía no ha sido bien definida.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han propuesto diversas causas, como la existencia de una pared uterina fina, un rápido crecimiento tumoral y la localización fúndica del mismo, un pedículo muy delgado, dilatación del cérvix por distensión de la cavidad uterina y una expulsión repentina del tumor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico es difícil y requiere un alto grado de sospecha, especialmente cuando la inversión es parcial y no total<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,9</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lewin et al. recomiendan el uso de la resonancia magnética T2 para detectar una cavidad uterina en forma de U, un fondo uterino invertido y más adelgazado en el corte sagital e imagen de «ojos de buey» en el corte axial como signos indicativos de inversión uterina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esto, no obstante, no es factible en muchos de los hospitales españoles.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inversión uterina puede ser aguda o crónica, según su evolución. La aguda se caracteriza por el dolor intenso y la hemorragia, mientras que la crónica a menudo se presenta como dolor pélvico y vaginal, sangrado genital y anemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>. En el caso de nuestra paciente, la evolución fue crónica y tuvo una reagudización que la llevó a consultar.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al tratamiento, la mayoría de los especialistas practican la histerectomía con doble anexectomía por vía abdominal, como sucedió en nuestro caso, debido a la edad de la paciente. Otra vía de abordaje es la vaginal, en la que hay varias técnicas descritas y publicadas en la literatura. Sin embargo, debido a la distorsión anatómica, puede resultar dificultosa, incluso para cirujanos expertos.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reposición del útero es posible en pocos casos y suele ser eficaz solo en inversiones agudas. En los casos crónicos, es obligada la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusiones</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inversión uterina es una entidad poco frecuente, asociada en la mayoría de los casos a miomas fúndicos pero también a leiomiosarcomas.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clínica es variable, aunque predominan la aparición de masa a nivel genital, el dolor abdominal y el sangrado vaginal.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico es difícil, aunque posible mediante una buena exploración física, dado que no se puede palpar el cuerpo uterino ni se visualiza el cérvix.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de elección suele ser la histerectomía, especialmente en mujeres de edad más avanzada, aunque es importante recordar que en pacientes jóvenes se asocia con mayor frecuencia a afección maligna, por lo que habría que diferir la histerectomía a un segundo tiempo, tras el diagnóstico anatomopatológico definitivo.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Protección de personas y animales</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de intereses</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres359197" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec339238" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres359196" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec339237" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusiones" ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2013-03-06" "fechaAceptado" => "2013-10-28" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec339238" "palabras" => array:4 [ 0 => "Inversión uterina" 1 => "Mioma" 2 => "Perimenopausia" 3 => "Histerectomía" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec339237" "palabras" => array:4 [ 0 => "Uterine inversion" 1 => "Myoma" 2 => "Perimenopause" 3 => "Hysterectomy" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La inversión uterina no puerperal es un suceso muy infrecuente. La presencia de un mioma submucoso fúndico es, a menudo, la causa de esta extraña entidad pero el diagnóstico es difícil y requiere un alto índice de sospecha.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Describimos el caso de una mujer de 53 años que presentaba sangrado, dolor abdominal y una gran masa protruyendo a través de vagina.Se practicó una histerectomía abdominal y se halló una inversión uterina completa.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Non-puerperal uterine inversion is a very infrequent event. The cause is often the presence of a fundal submucous leiomyoma, but diagnosis is difficult and requires a high index of suspicion.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We describe the case of a 53-year-old woman who presented with bleeding, abdominal pain and a large mass protruding through the vagina. An abdominal hysterectomy was performed, which revealed complete uterine inversion.</p>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1936 "Ancho" => 2592 "Tamanyo" => 521556 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Vía vaginal. Masa carnosa con sangrado superficial que protruye a través de la vagina.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 750 "Ancho" => 1000 "Tamanyo" => 99681 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Vía abdominal. Excavación pélvica por la que se introducen los ligamentos redondos y trompas.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Tratamiento obstétrico urgente de la inversión uterina" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "P.J. Wendel" 1 => "S.M. 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