Miomas uterinos (actualizado febrero del 2013) | Progresos de Obstetricia y Ginecología

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"Tumoración vista y medida en ecografía transvaginal." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Elsa María Arias Valdés, Elvira Mancha Heredero, Carlos Marina García-Tuñón, María del Carmen González Tejero, Fernando Váquez Camino" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Elsa María" "apellidos" => "Arias Valdés" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Elvira" "apellidos" => "Mancha Heredero" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Carlos Marina" "apellidos" => "García-Tuñón" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "María del Carmen" "apellidos" => "González Tejero" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Fernando" "apellidos" => "Váquez Camino" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0304501314001125?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/03045013/0000005700000007/v1_201408070130/S0304501314001125/v1_201408070130/es/main.assets" ] "es" => array:14 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "PROTOCOLOS SEGO" "titulo" => "Miomas 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El sarcoma ocupa «todo» el miometrio." ] ] ] "textoCompleto" => "Introducción. EpidemiologíaLos miomas uterinos (MU), también conocidos como leiomiomas o fibromiomas, son los tumores sólidos más frecuentes de la pelvis de la mujer. Derivan del miometrio y presentan una abundante matriz extracelular rodeados de una fina seudocápsula de tejido conectivo y fibras musculares comprimidas.Estrógenos y progesterona están relacionados con su desarrollo y crecimiento pero en la actualidad también las citocinas y los factores de crecimiento relacionados con la fibrosis y la angiogénesis parecen estar implicados.Se estima que el 70% de las mujeres desarrollan miomas a lo largo de su vida, siendo máxima su incidencia en la quinta década de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. Aunque frecuentemente asintomáticos, causan síntomas en el 25% de las mujeres en edad fértil.Son múltiples los factores que influyen en la aparición y evolución de los miomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">–Raza: las mujeres afroamericanas tienen de 3-9 veces mayor prevalencia de MU, comparadas con las asiáticas y las de raza blanca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">–Agregación familiar: la miomatosis uterina familiar es factor de riesgo para la aparición de MU con un comportamiento diferente a los MU no familiares. Su incidencia es 2,5 veces mayor en mujeres con al menos 3 familiares de primer grado con MU y aumenta el riesgo relativo a 5,7 si el familiar desarrolló el mioma antes de los 45 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">–Factores de la reproducción: la menarquia precoz (< 10 años) y la exposición intraútero al dietilestilbestrol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a> se han relacionado con la aparición de MU. Los miomas son menos frecuentes en las mujeres que han gestado, que han tenido una maternidad temprana, multíparas (a mayor número de gestaciones mayor es el efecto protector) y con un corto intervalo desde la última gestación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. Solo las gestaciones que alcanzan la viabilidad fetal disminuyen la incidencia de MU<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">–Tratamientos hormonales: la respuesta de los miomas al estímulo hormonal varía en función de dosis, vía de administración, sustancia empleada y tiempo de administración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">–Otros factores: el tabaco reduce la aparición de miomas, sobre todo en mujeres que consumen más de 10 cigarrillos/día, excepto en mujeres de raza negra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. La hipertensión, la obesidad y la diabetes mellitus también se han asociado con un aumento del riesgo en el desarrollo de miomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,10</a>. La dieta rica en vitamina A y el alto consumo de carnes rojas parecen aumentar la incidencia de miomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>.</li></ul>Los mecanismos patológicos de desarrollo de los MU están por esclarecer. La hipótesis tradicional considera que la formación de los miomas semeja un proceso oncológico: primero existe una transformación del miocito normal en anormal. En una segunda fase, la replicación monoclonal de esta célula alterada daría lugar a un mioma clínico. Una nueva hipótesis considera que la formación de los miomas responde a una alteración de la cicatrización de los miocitos.Los miomas se pueden clasificar según su localización en el miometrio en subserosos (localizados en la superficie uterina, deformando la serosa), intramurales (situados en el espesor de la pared muscular, sin relación con la serosa ni la mucosa), transmurales (son miomas en el espesor de la pared muscular que deforman la serosa y la mucosa endometrial) y submucosos (se desarrollan bajo el endometrio desplazándolo en su crecimiento).La clasificación de Wamsteker 1993 divide los miomas submucosos en (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">1.Tipo 0: el mioma está situado en su totalidad en el interior de la cavidad uterina, bien sea sésil o pediculado.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">2.Tipo I: el mioma tiene una extensión intramural menor del 50%.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">3.Tipo II: la extensión intramural del mioma es mayor del 50%.</li></ul><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Actualmente, se tienen muy en cuenta determinados factores para clasificar la complejidad de extirpación de los miomas. La clasificación de Lasmar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 1</a>) se basa en puntuaciones que pronostican la dificultad de la extirpación del mioma. Recientemente, ha publicado un estudio prospectivo multicéntrico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">12,13</a> en el que participan 4 centros de histeroscopia de Brasil, China, Italia y EE. UU, en el que proponen para histeroscopia 465 miomas submucosos y comparan la clasificación de la European Society for Gynaecological Endoscopy (ESGE) y la clasificación de STEPW (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>La clasificación STEPW tiene en cuenta los siguientes factores:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">1.Size (tamaño). Es el diámetro más grande por cualquier método de imagen. Cuando el mioma mide ≤ 2cm: score 0. Si mide 2,1-5: score es 1. Si mide más de 5cm, el score es 2.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">2.Topografía. Se refiere a dónde está situado el mioma en el útero. En el tercio inferior el score es 0. Si está en el tercio medio, el score es 1. Si está en el tercio superior, el score es 2.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">3.Extensión de la base del mioma. Cuando el mioma cubre una tercera parte o menos de la pared, el score es 0. Si la base ocupa entre un tercio y dos tercios de la pared, el score es 1. Cuando afecta a más de dos tercios de la pared, el score es 2.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">4.Penetración del mioma dentro del miometrio. Si el mioma está completamente dentro de la cavidad uterina, el score es 0. Si tiene la mayor parte dentro de la cavidad uterina, el score es 1. Si la mayor parte del mioma está en el miometrio, el score es 2.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">5.Wall (pared). Cuando el mioma está en la pared lateral, se añade un punto extra al score.</li></ul>El objetivo es comparar la clasificación de la ESGE con la de STEPW, en términos de predecir cuándo la extirpación de un mioma submucoso por histeroscopia será parcial o completa.ClínicaLa mayoría de los MU no ocasionan síntomas. Cuando las pacientes con miomas presentan manifestaciones clínicas, las que con más frecuencia se pueden atribuir a ellos incluyen:Sangrado uterino anormalEs el síntoma más común. La gravedad dependerá del número, la localización y el tamaño (suele ser de importancia secundaria) de los miomas. El sangrado prolongado o abundante es el típico patrón asociado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>, pero ninguna forma de sangrado es diagnóstica de miomas. Las menorragias o hipermenorreas son las formas más comunes de sangrado de las mujeres con miomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075">15,16</a>.Aunque es infrecuente, un mioma submucoso pediculado se puede prolapsar a través del cérvix (coloquialmente conocido como «mioma parido») y ulcerarse, infectarse o incluso necrosarse, ocasionando hemorragia importante, a veces escasa y prolongada, o en ocasiones aguda y abundante.Secundariamente, el sangrado uterino abundante y/o prolongado puede ser causa de problemas asociados tales como anemia ferropénica, vergüenza social y pérdida de productividad laboral.En todas las pacientes con miomas que consultan por sangrado se debe realizar una biopsia de endometrio con cánula de Cornier, para descartar patología endometrial.Presión pélvica y dolorLa sensación de presión pélvica aparece cuando aumenta el tamaño uterino. La presión ocasionada por el tumor y el aumento del perímetro abdominal por el efecto masa de los miomas son, de hecho, más frecuentes que el dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>. Con el crecimiento del mioma se ejerce presión sobre los órganos adyacentes, pudiendo causar síntomas específicos.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">–A nivel urinario, tales como frecuencia urinaria, dificultad del vaciamiento vesical y retención urinaria aguda. La obstrucción urinaria que termina produciendo hidronefrosis es rara. Parece que la prevalencia de la incontinencia urinaria está aumentada en pacientes con miomas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">–La compresión ejercida por un mioma puede conllevar síntomas a nivel digestivo, como estreñimiento y tenesmo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">–Los miomas de gran tamaño pueden llevar asociados por efecto compresivo, complicaciones como trombosis.</li></ul>En cuanto al dolor, se puede manifestar de diferentes formas:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">–Dismenorrea.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">–Dispareunia.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">–Dolor abdominopélvico agudo, que se puede encontrar en las degeneraciones de los miomas (por necrosis natural del mioma llamada degeneración roja, más frecuente durante el embarazo) y en las torsiones del mioma, en caso de miomas pediculados.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">–Dolor en la parte baja de la espalda, lumbociática, por compresión del nervio ciático, lo cual se manifiesta raramente.</li></ul>Efectos en la reproducciónLos miomas que distorsionan la cavidad uterina (submucosos o intramurales con un componente intracavitario) suponen una dificultad para la concepción y un incremento de la tasa de abortos.Además, los miomas han sido asociados a efectos adversos durante la gestación, tales como sangrado en el primer trimestre, rotura prematura de membranas, presentación de nalgas, trabajo de parto prolongado, desprendimiento prematuro de placenta, restricción del crecimiento fetal, amenaza de parto pretérmino y parto prematuro, y mayor tasa de cesáreas. Todas estas entidades están en relación con la distorsión de la cavidad uterina que puede producir el mioma, ocasionando problemas de espacio que dificultan el desarrollo o la posición fetal, o bien con alteraciones en la vascularización placentaria cuando esta se inserta sobre el lecho del mioma. Además, los miomas pueden interferir en la transmisión normal de la contracción uterina de las fibras musculares normales, así como obstruir el canal del parto. También durante el embarazo se describe un aumento del tamaño de los miomas (ocurre en un 20-30% de los casos), constatándose aumentos de volumen de no más del 25% durante el primer trimestre, manteniéndose el tamaño e incluso disminuyendo éste durante la segunda mitad del embarazo y el puerperio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">16,18</a>.Síntomas infrecuentes:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">–Policitemia por la producción autónoma de eritropoyetina.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">–Hipercalcemia por producción autónoma de hormona paratiroidea.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">–Hiperprolactinemia por producción autónoma de prolactina.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">–Síndrome de Meigs (enfermedad benigna con muy buen pronóstico si es bien manejada. Se puede ver en casos de MU, más frecuentemente en fibromas ováricos, presentada como ascitis acompañada con derrame pleural, sobre todo en lesiones de gran tamaño) o seudosíndrome de Meigs (un tumor pélvico benigno no ovárico, como es el mioma, que se presenta con ascitis y derrame pleural asociado)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125">–Localizaciones inusuales de los miomas, como pueden ser a nivel vaginal, vesical, cavidad oral, etc...</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130">–Leiomioma benigno metastatizante, rara entidad caracterizada porMU que desarrollan un lento crecimiento metastásico principalmente en el pulmón.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135">–Leiomiomatosis hereditaria con carcinoma de células renales.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140">–Leiomiomatosis intravenosa, que es una entidad rara derivada de un MU o de los vasos de las paredes del útero con extensión dentro de los canales venosos.</li></ul>DiagnósticoPara hacer el diagnóstico de miomas, la exploración ginecológica (tacto bimanual) sigue siendo de gran utilidad, aunque las técnicas complementarias actuales sean muy precisas en el diagnóstico. La valoración del tamaño, la consistencia, la movilidad y la forma uterina, y la asociación con dolor a la palpación, dan una idea inicial del proceso que puede presentar la paciente.Las técnicas complementarias más utilizadas incluyen:Ultrasonidos. La ecografía transvaginal tiene una alta sensibilidad (95-100%) para detectar miomas en úteros menores de 10 semanas. La localización de miomas en úteros mayores o cuando estos son múltiples está limitada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>. Es por este motivo que debemos tener en nuestro protocolo realizar siempre una ecografía abdominal que nos evitará que miomas no accesibles por vía vaginal pasen inadvertidos.La ecografía con infusión salina intracavitaria (sonohisterografía) mejora la definición del contorno del mioma submucoso que protruye en la cavidad uterina y nos facilita su clasificación según la Sociedad Europea de Histeroscopia (tipo 0, I y II)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>.Histeroscopia. Esta técnica ayuda en el diagnóstico (y tratamiento) de los miomas submucosos, valorando su componente intracavitario y resecabilidad por esta vía.Resonancia magnética. Es la mejor técnica para visualizar todos los miomas y la localización de los mismos. Permite diferenciar entre leiomiomas, adenomiosis y sarcomas.Tomografía computarizada. Tiene poca utilidad para delimitar la posición de los miomas en relación con el miometrio o el endometrio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>.En cuanto al diagnóstico diferencial, los miomas deben ser distinguidos principalmente de 2 entidades fundamentales:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145">–Adenomiosis. La diferencia fundamental es la ausencia cápsula que separe la formación del tejido miometrial normal presente en los miomas y ausente en las adenomiosis y sarcomas. La ecografía transvaginal con Doppler y la RM son técnicas adecuadas para el diagnóstico de esta entidad. En los casos de duda diagnóstica al realizar la ecografía transvaginal, se recomienda la realización de RM con gadolinio para establecer el diagnóstico diferencial.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150">–Sarcomas. La mayoría aparecen en la menopausia. La RM y la biopsia de endometrio son las pruebas diagnósticas adecuadas, pero el diagnóstico definitivo será anatomopatológico. La evaluación con ecografía de una masa uterina puede indicar un sarcoma (ecogenicidad mixta, necrosis central, vasos de distribución irregular y baja impedancia del flujo en el estudio Doppler-color, y aumento en la velocidad pico-sistólica). Sin embargo, muchas de estas características se encuentran también en los leiomiomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>.</li></ul>Malignización de los miomasLos leiomiosarcomas (LMS) uterinos son tumores malignos del útero compuestos completamente por músculo liso. Su incidencia se estima entre 0,67-0,70 por 100.000 mujeres y año<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120">24,25</a>. La edad media de las mujeres con LMS es de 50-55 años y son más frecuentes en la raza negra. Los principales síntomas de aparición de los LMS son el sangrado vaginal anómalo, el dolor en el hipogastrio y la masa pélvica o abdominal.El problema se plantea en el diagnóstico diferencial, ya que el LMS puede ser asintomático por periodos largos y la patología benigna, como los leiomiomas o la adenomiosis, pueden mimetizar clínicamente al primero. Solo la RM puede dar patrones que sirvan para sospechar la presencia de malignidad en el tumor.En general, parece que los LMS no surgen de leiomiomas benignos. Si se produce la transformación maligna de los leiomiomas uterinos, este es un raro evento. El consenso de estudios genéticos ha sido que la mayoría de los sarcomas surgen de manera independiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a> y solo un número limitado de casos publicados ha demostrado la transición histológica desde un leiomioma benigno a un LMS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">27–29</a>.La hipótesis de que los LMS uterinos surgen o son el resultado de una transformación maligna de los leiomiomas benignos no ha podido probarse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 3</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia>Opciones de tratamiento de los miomasLos miomas asintomáticos pueden ser seguidos normalmente sin tener que realizar ninguna intervención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 4</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia>Los miomas asintomáticos que por estudio Doppler color no presenten vascularización intramiomatosa ni perimiomatosa no precisan seguimiento.El tratamiento profiláctico para prevenir futuras complicaciones de los miomas no se recomienda salvo algunas excepciones, como mujeres con miomas submucosos importantes que desean gestación o mujeres que presentan compresión ureteral que cause hidronefrosis moderada o severa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>.En mujeres sintomáticas, el control de los síntomas (sangrado uterino anormal, dolor o presión) es el objetivo principal del tratamiento.Manejo expectanteNo existen estudios de alta calidad sobre qué tipo de seguimiento debe realizarse en pacientes asintomáticas o en las que declinan el tratamiento debido a que es imposible predecir el crecimiento futuro de un mioma o la aparición de síntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>. Esta actitud puede ser una opción razonable en pacientes sin anemia o metrorragia cercanas a la menopausia porque presentan un tiempo limitado de desarrollo de los síntomas.Tratamiento médicoAntiinflamatorios no esteroideosLos AINE no parecen reducir la cantidad de sangrado (o con menos eficacia que otros tratamientos) (NE: Ib-A) en mujeres con miomas, pero pueden ser útiles en esta población para mejorar la dismenorrea (NE: IIa-B)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">34,35</a>. Se considera que los AINE son fármacos que pueden ser prescritos para tratar los síntomas asociados con los miomas (NE: IIa-B).AntifibrinolíticosEl ácido tranexámico fue aprobado por la FDA en el año 2009 para el tratamiento del sangrado menstrual abundante. Se considera un fármaco eficaz en el tratamiento del sangrado menstrual abundante asociado con MU y, por tanto, puede ser prescrito para ello (NE: IIa-B).Tratamientos hormonalesEstrógenos y gestágenosLos tratamientos con anticonceptivos combinados o con solo gestágenos son, a menudo, de primera línea para pacientes con sangrado uterino anormal en mujeres con y sin miomas.Los progestágenos no son un tratamiento para los miomas, pero pueden ser usados para el sangrado aumentado asociado con ellos a corto-medio plazo (NE: IV-C).Agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinasConstituyen el tratamiento médico más establecido y más efectivo para los miomas, pero los beneficios de los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas (a-GnRH) se ven limitados por sus efectos secundarios, que incluyen sofocos, alteraciones del sueño, sequedad vaginal, depresión y pérdida de masa ósea después de un uso prolongado. Se han estudiado varias terapias add-back para intentar reducir estos efectos adversos permitiendo así un uso más prolongado de los a-GnRH (acetato de medroxiprogesterona, estroprogestágenos o gestágenos solos, raloxifeno)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>. El uso de estas terapias parece mejorar los efectos adversos del uso de los a-GnRH sin impedir la reducción del volumen del mioma (tibolona: NE: IIa-B; estrógenos: NE: III-B).Antagonistas de la hormona liberadora de gonadotropinasSe requieren más estudios para investigar el comportamiento de los miomas tras suspender el tratamiento, para evaluar su uso preoperatorio y que comparen directamente la respuesta con los agonistas. No parece existir contraindicación para el uso de estos fármacos durante las técnicas de reproducción asistida en pacientes con MU (NE: IV-C).Moduladores selectivos de los receptores de estrógenosEn la actualidad no existe suficiente evidencia para el uso de raloxifeno en mujeres premenopáusicas en el tratamiento de los miomas y el tamoxifeno tiene efectos adversos inaceptables para ser usado como tratamiento en estas pacientes.Inhibidores de la aromatasaSon fármacos que actúan rápida y eficazmente contra los síntomas de los miomas y reducen su volumen (NE: IV-C). Aunque estos agentes tienen menos efectos secundarios que muchas terapias hormonales, se requieren más estudios para establecer la duración de la respuesta, los riesgos y el coste-efectividad.Antiprogestágenos: mifepristona (RU-486), asoprisnil (J-867)La mifepristona parece reducir el tamaño de los miomas y mejorar los síntomas asociados a ellos (NE: Ib-A). Son fármacos que, entre otros efectos secundarios, producen hiperplasia endometrial, lo cual puede limitar el empleo a largo plazo de estas medicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>.El acetato de ulipristal (CDB-2914) es uno de los tratamientos más novedosos y de alta efectividad en el tratamiento de los síntomas asociados a los MU. Recientemente, se han completado con éxito 2 estudios clínicos en fase III (PEARL I y II)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">38,39</a> que demuestran su seguridad y eficacia en el tratamiento de los MU sintomáticos (NE: Ia-A), consiguiendo la reducción del sangrado en 7 días. Está exento de los efectos negativos de los análogos, puesto que mantiene los niveles de hormona foliculoestimulante y es por esto que no provoca sofocos en las pacientes. Como efecto indeseable, provoca una dilatación glandular del endometrio quística que desaparece al dejar el tratamiento.En la actualidad, en Europa, la dosis comercializada del acetato de ulipristal indicada para el tratamiento de los miomas es de 5mg durante 13 semanas. En España puede utilizarse esta medicación como medicamento extranjero en espera de la aprobación por el Ministerio de la financiación pública.Fármacos androgénicosEl danazol y la gestrinona parecen ser efectivos en el tratamiento de algunos síntomas asociados a los miomas pero los efectos secundarios son su principal inconveniente. En la actualidad, los estudios con danazol son muy limitados y no existen estudios controlados y aleatorizados sobre los riesgos y los beneficios del uso de este medicamento en el tratamiento de los miomas, por lo que no está recomendado (NE: IV-C).Dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrelExiste una revisión sistemática en la que se concluye que las pacientes con miomas y sangrados excesivos a las que se les pone un DIU de levonorgestrel tienen menos pérdida de sangre y mejoran la hemoglobina, el hematocrito y la ferritina, aunque tienen mayor tasa de expulsión del DIU que las que no presentan miomas (NE: IIa-B).Tratamientos no hormonalesLas posibilidades para tratamientos futuros incluyen sustancias que actuarían inhibiendo la transformación de una célula miometrial en leiomiomatosa, ejerciendo su acción sobre los factores implicados en la angiogénesis, la fibrosis, la regulación genética o interfiriendo en el crecimiento del mioma.Medicina alternativaEn un estudio no controlado de 110 mujeres tratadas con hierbas de la medicina china Kuei-chin-fu-ling, en miomas de <10cm durante ≥ 12 semanas, se realizó evaluación clínica y ecográfica, encontrándose la desaparición completa de los miomas en el 19% de las pacientes, una disminución en el tamaño de 43%, no hubo cambios en el 34% y aumentaron un 4%. La menorragia mejoró en 60 (95%) de 63 mujeres y la dismenorrea mejoró en 48 casos (94%) de 51. Sin embargo, 15 pacientes (14%) de las 110 mujeres eligieron realizarse una histerectomía durante los 4 años de seguimiento del estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>.Tratamiento quirúrgicoHisterectomía abdominalEs el tratamiento quirúrgico tradicional en pacientes que han completado su deseo genésico. Las vías de abordaje pueden ser abdominal (laparoscópica o laparotómica) y vaginal. La preservación del cérvix en la intervención acorta el tiempo de cirugía (NE: Ib-A). No ocurre así en la histerectomía laparoscópica subtotal, en la que influye el tiempo de morcelación. Se puede concluir que la histerectomía subtotal es una alternativa a la total si la vía de abordaje es laparotómica (recomendación grado B), mientras que parece similar el número de complicaciones si la vía es laparoscópica.No existen diferencias entre la histerectomía total y la subtotal en términos de calidad de vida, calidad de relaciones sexuales y aparición de trastornos pélvicos, urinarios o gastrointestinales (NE: Ib-A).Varios estudios han demostrado que, en pacientes en las que es posible realizar una histerectomía vaginal, la laparoscopia no aporta beneficios porque aumenta el tiempo quirúrgico y el coste de la intervención<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">31,41</a>.MiomectomíaEs el procedimiento quirúrgico de elección para mujeres sintomáticas con deseo genésico o que desean conservar su útero. El procedimiento se puede llevar a cabo mediante laparotomía, laparoscopia, histeroscopia (en miomas submucosos) o vía vaginal.La miomectomía laparoscópica está asociada a un menor sangrado intraoperatorio, menor descenso de los valores de hemoglobina, disminución del dolor postoperatorio y una mejor recuperación, pero el tiempo de cirugía aumenta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a> (NE: Ia-A). El límite del tamaño para la miomectomía laparoscópica depende de la experiencia del ginecólogo y del tiempo quirúrgico previsto. Lo lógico es consensuar con la paciente la vía de acceso. Tres horas de cirugía por laparoscopia quizás tengan más efectos negativos en la paciente que una laparotomía. El límite razonable son miomas únicos de 12cm o más de 3 miomas de 6cm.Un parámetro importante es la optimización del estatus hematológico de la paciente, previo a la cirugía. Por eso, en mujeres con una anemia importante, puede ser útil el tratamiento con análogos GnRH o gestágenos, aunque la literatura actual sugiere no usar de rutina análogos GnRH previos a la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a>. Actualmente, según la evidencia científica, el acetato de ulipristal sería la medicación de elección previa a la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">38,39</a>, dado que permite conseguir mejores valores hematológicos y no afecta al plano de clivaje en la miomectomía, además de no producir sofocos en la paciente.En miomas submucosos sintomáticos la resección histeroscópica es el tratamiento quirúrgico de primera línea en los miomas tipo 0 y i (grado de recomendación B) y en los de tipo i hasta 4cm. No obstante, en manos expertas, es posible hasta 4-6cm (grado de recomendación C), siempre que la distancia a la serosa sea mayor de 5mm. Si la resección es incompleta, se recomienda completar en un segundo tiempo.Alternativas a la cirugía convencionalMiólisisSe trata de la destrucción in situ de los tumores por vía laparoscópica mediante láser NdYAG, electrocoagulación, radiofrecuencia o crioterapia. El riesgo desconocido de recidiva y la falta de estudios con largas series de pacientes hacen que esta técnica aún no esté muy extendida.Oclusión de la arteria uterinaEste procedimiento consiste en bloquear el flujo de sangre al útero mediante ligadura de la arteria uterina. Se puede realizar por vía laparoscópica con endoclips o coagulación vascular, o por vía vaginal. La técnica vía laparoscópica es una posible alternativa, aunque es menos eficaz a largo plazo que la embolización de las arterias uterinas (EAU), si bien es mejor tolerada (NE: IIa-B). Actualmente, los estudios con esta técnica son muy limitados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">44,45</a>.Ablación endometrialEn las mujeres que han completado su deseo genésico, la ablación endometrial, tanto sola como en combinación con la resección histeroscópica del mioma, es una opción para el tratamiento de las alteraciones del patrón de sangrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a> (NE: IIa-B). El método más eficaz y con menos complicaciones es en la actualidad la ablación con balón térmico (Novasure®, Thermachocie®), que se adapta a las paredes del útero y tiene una tasa más elevada de éxitos que la ablación con asa.Embolización de las arterias uterinasEs una opción de tratamiento no quirúrgica para mujeres premenopáusicas con clínica relacionada con los miomas, tanto sangrado anormal como dolor o peso en el hipogastrio, que desean conservar su útero. El procedimiento está basado en la hipótesis de que la reducción bilateral de flujo en las arterias uterinas produciría un infarto de los miomas sin ocasionar lesión permanente en el miometrio normal.La seguridad del embarazo tras la EAU no está aún establecida, por lo que el procedimiento se reserva habitualmente para mujeres con deseo genésico cumplido. El procedimiento no está indicado en mujeres menopáusicas.La técnica es realizada por los radiólogos intervencionistas bajo anestesia epidural o intravenosa.Se puede concluir que la EAU es un tratamiento efectivo y con baja morbilidad, siendo una buena opción de tratamiento en mujeres que presentan miomas sintomáticos y no quieren volver a quedar embarazadas (NE: Ia-A). El riesgo de amenorrea después del procedimiento es de un 3% en <45 años y de un 15% en ≥ 45 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">47,48</a>, en relación con el paso de partículas de embolización a las arterias ováricas y a las anastomosis de las arterias uterinas y las ováricas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">47,48</a>.Tratamiento con ultrasonido focalizado guiado por resonancia magnéticaAprobada en 2004 por la FDA, se trata de una nueva opción de tratamiento para mujeres premenopáusicas con miomas sintomáticos y sin deseo genésico. Se trata de un procedimiento no invasivo que usa ultrasonidos de alta intensidad aplicados en la pared abdominal. Las múltiples ondas de energía ultrasónica son focalizadas en un volumen reducido de tejido, permitiendo la destrucción térmica del mismo. Los ultrasonidos terapéuticos se monitorizan mediante RM.Ofrece la ventaja de ser una técnica mínimamente invasiva, que no necesita incisión ni punción, únicamente sonda vesical y una vía periférica para una sedación moderada. Se puede realizar de forma ambulatoria.Miomas y fertilidadCon el éxito de las técnicas de reproducción asistida, cada vez más mujeres de edad avanzada buscan gestación, por lo que el número de mujeres con deseo genésico y miomas está aumentando<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">49,50</a>. Los miomas pueden ser identificados en un 5-10% de pacientes estériles, pero la esterilidad solo puede ser atribuida a los mismos en un 2-3% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">50–52</a>. Hoy día existe consenso en que la localización de los miomas y su relación con la cavidad uterina son los factores claves de la influencia negativa de los mismos sobre la fertilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">50,53</a>.Los mecanismos causantes de esterilidad se engloban en<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">50,51,54,55</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155">1.Interferencia en el transporte de gametos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160">–Distorsión anatómica del cérvix.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165">–Alargamiento y deformidad de la cavidad uterina.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170">–Obstrucción de los ostia tubáricos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175">–Deformidad tubo-ovárica que interfiere en la captura del ovocito.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180">–Incremento de la contractilidad uterina.</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185">2.Fallo de implantación:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190">–Distorsión de la vascularización endometrial.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195">–Secreción de fluidos intracavitarios.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200">–Secreción de sustancias vasoactivas y factores inflamatorios locales.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205">–Elevación del ambiente estrogénico a nivel endometrial.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210">–Incremento de la contractilidad uterina.</li></ul></li></ul>La localización se reconoce como el factor fundamental respecto a la fertilidad. Los miomas submucosos están asociados a una reducción de la fertilidad y un aumento de la tasa de aborto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">54</a> (NE: Ib-A). Los miomas intramurales podrían estar asociados a una reducción de la fertilidad y un incremento en las tasas de aborto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">54</a> (NE: Ib-A). Los miomas subserosos no parecen tener efecto en los resultados reproductivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">54</a> (NE: Ib-A).En cuanto al resto de los parámetros valorados en los miomas (tamaño o número), su relación inversa con la fertilidad ha sido menos estudiada.Aborto y miomaLas tasas de aborto son superiores en las mujeres con miomas submucosos o intramurales. En conjunto, las mujeres con miomas presentan el doble de riesgo de aborto que aquellas sin miomas (el 7% frente al 14%). La miomectomía reduce a más de la mitad el riesgo de aborto en estas mujeres frente al tratamiento expectante (el 69% frente al 25%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">56</a>.Ninguna técnica, excepto la miomectomía, puede ser aceptada como tratamiento de la pérdida gestacional en pacientes con miomas.Tratamiento del útero miomatoso y fertilidadEl abordaje del útero miomatoso debe ser diferente si se enfoca desde el punto de vista reproductivo. Conocer qué tratamientos favorecen la fertilidad reduce la espera reproductiva de nuestras pacientes.Tratamiento médicoNo hay evidencia de que el tratamiento médico mejore la fertilidad. La Sociedad Americana de Medicina de la Reproducción (ASRM) acepta la utilización de ciclos cortos de análogos de GnRH en la corrección prequirúrgica de la anemia o en la reducción del volumen solo si favorece un abordaje menos agresivo.Tratamiento quirúrgicoHisterectomía: es el tratamiento definitivo de los miomas, pero cada vez es una técnica menos utilizada, excepto en úteros de gran tamaño o en los que fracasan las técnicas más conservadoras.Miomectomía: se considera el tratamiento de elección en pacientes con deseos genésicos no cumplidos por la gran experiencia existente, pero aun así no debe realizarse sin una indicación clara y una evidencia de beneficio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">53</a>. La vía de abordaje depende de la localización del mioma y de la experiencia del equipo quirúrgico:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215">–Miomectomía histeroscópica: es el tratamiento de elección de los miomas submucosos. Está indicada en aquellas pacientes que tienen un mioma con protrusión en la cavidad antes de realizar cualquier tratamiento de reproducción asistida porque mejora los resultados gestacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">51,53–55</a>. También aquellas pacientes en las que se descubre un mioma submucoso, aunque sea asintomático, van a verse beneficiadas en su fertilidad si este se reseca por histeroscopia, tanto si van a ser sometidas a técnica de reproducción asistida, como si no (NE: Ia-A). La reciente introducción y mejora de los morceladores histeroscópicos facilita y acorta el tiempo quirúrgico en las miomectomías histeroscópicas, puesto que a la vez que morcelan recogen el material en una bolsa. Actualmente, el Myosure® de Hologic y el Truclear System® son los 2 disponibles en España.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220">–Miomectomía abdominal: se realiza en pacientes con miomas intramurales o subserosos. Entre 3-6 meses es el tiempo mínimo de espera de los diferentes autores antes de buscar de nuevo una gestación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">54</a>.</li></ul>Tras la miomectomía las tasas de gestación ascienden hasta el 40-50%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">50</a>. En la mayoría de los estudios, el incremento en esta tasa ocurre en el primer año tras el tratamiento. Las vías de abordaje posibles son: laparotómica o laparoscópica. No hay diferencia significativa en relación a la fertilidad (tasa de gestación clínica o tasa de parto) si se realiza por una u otra vía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">57</a>. La tasa de aborto espontáneo es similar con ambas técnicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">51</a>.Un grupo de expertos de la Sociedad Australiana de Ginecología estableció en 2011 una serie de recomendaciones en función de la evidencia existente para la realización de miomectomía en mujeres infértiles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">51,54</a> recomendándola en:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225">–Mujeres infértiles con mioma/s submucoso/s (NE: Ib-A).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230">–Mujeres infértiles con miomas sintomáticos (NE: III-B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235">–Fallos repetidos de fertilización in vitro en mujeres con mioma/s intramural/es (NE: III-B).</li></ul>Miólisis: tanto la miólisis quirúrgica como la miólisis guiada por RM con ultrasonidos focalizados (RMgFUS) son técnicas cuyos resultados sobre la fertilidad aún no han sido evaluados correctamente, por lo que no se recomiendan en pacientes con deseos genésicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">58</a>.Oclusión de las arterias uterinas: los resultados reproductivos con esta técnica son aún escasos como para poder ofrecerla a pacientes con deseo genésico no completado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295">59,60</a>.EAU: los inconvenientes principales de la EAU sobre la fertilidad son: la lesión de la vascularización endometrial por embolización de vasos de pequeño tamaño, lo que provocaría atrofia-necrosis endometrial y la embolización ovárica debido a colaterales uterováricas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">61</a>.El American College of Obstetricians and Gynecologists considera la EAU como una contraindicación relativa en el tratamiento de los miomas para mujeres con deseos genésicos no cumplidos. Concluye que las tasas de gestación son inferiores que con la miomectomía. También en la base de datos Cochrane del año 2012 se señala que la miomectomía se asocia a mejores tasas de gestación y de recién nacido vivo que la EAU<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310">62,63</a>. En cuanto a la tasa de aborto, esta parece duplicarse en mujeres tras EAU frente al tratamiento expectante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">62</a>.Actualmente, la miomectomía es el tratamiento de elección en mujeres con miomas que desean gestación. La EAU, la miólisis quirúrgica, la RMgFUS y la oclusión de las arterias uterinas son técnicas que no han demostrado aún la eficacia y la seguridad suficientes para poder ser recomendadas en mujeres con deseo gestacional (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs. 2–5</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>Propuesta manejo de la paciente con miomasEn cuanto al manejo de la paciente diagnosticada de miomas, no hay ninguna publicación basada en cuál es el mejor esquema de seguimiento. Recientemente, se ha publicado una guía clínica francesa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">64</a> que hace un análisis de las herramientas actuales de tratamiento basadas en la evidencia científica.Una propuesta de unidad funcional para el manejo de las pacientes diagnosticadas de MU podría ser la propuesta por la Unidad de Miomas de Toledo, pionera en Europa desde el año 2009 y que se refleja en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">figura 6</a> (NE: IV-C).<elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:18 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción. 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Antes de la embolización. b) Mioma intramural avascular, después de la embolización de las arterias uterinas." ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 1928 "Ancho" => 3209 "Tamanyo" => 363303 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Manejo de los miomas." ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Tomado de Lasmar et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">64</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Score \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Complejidad y opciones terapéuticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0-4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Baja complejidad. Miomectomía por histeroscopia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5-6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alta complejidad. Miomectomía por histeroscopiaConsiderar el uso de GnRHConsiderar miomectomía histeroscópica en dos pasos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7-9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Considerar alternativas a la técnica histeroscópica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab535405.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Clasificación de Lasmar 2011" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tamaño (cm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Topografía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Extensión de la base \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Penetración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Afectación de la pared \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tercio inferior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 1/3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>2-5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tercio medio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1/3-2/3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 50% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tercio superior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>2/3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>50% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Score \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab535403.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Clasificación STEPW de los miomas submucosos" ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sangrado uterino anormal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Presión pélvica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dolor pelviano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Efectos reproducción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Síntomas infrecuentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Menorragia/hipermenorrea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Molestia hipogástrica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dismenorrea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dificultad para la concepción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Secreción hormonal ectópica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anemia ferropénica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dificultad vaciamiento vesical \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dispareunia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumento tasa abortos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome Meigs/seudo-síndrome Meigs \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vergüenza social \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Retención urinaria aguda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dolor abdominal pélvico agudo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Efectos adversos en gestación (amenaza de aborto, RPM, presentaciones anómalas, APP, parto pretérmino, CIR, parto prolongado, aumento tasa cesáreas, DPPNI, aumento miomas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Localizaciones inusuales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pérdida productividad laboral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Incontinencia urinaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lumbociática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Leiomioma benigno metastatizante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Obstrucción urinaria/hidronefrosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Leiomiomatosis hereditaria con carcinoma de células renales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estreñimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Leiomiomatosis intravenosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tenesmo rectal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trombosis pélvica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab535404.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Manifestaciones clínicas de los miomas uterinos" ] ] 9 => array:7 [ "identificador" => "tbl0030" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamiento médico</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AINE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Si síntoma principal dismenorrea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antifibrinolíticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Si síntoma principal menorragia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estrógenos/gestágenos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Si síntoma principal menorragia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Análogos GnRH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disminuye tamaño mioma. Inhibe sangrado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antagonistas GnRH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Requieren más estudios para su uso clínico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SERM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Requieren más estudios para su uso clínico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inhibidores aromatasa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disminuye tamaño mioma. Inhibe sangradoRequieren más estudios para su uso clínico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antiprogestágenos (acetato ulipristal) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disminuye tamaño mioma. Inhibe sangrado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fármacos androgénicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Los estudios actuales no recomiendan su uso clínico en el tratamiento de los miomas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">DIU liberador levonorgestrel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Si síntoma principal menorragia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamientos no hormonales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En estudio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamiento quirúrgico</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Histerectomía abdominal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cuando no dan resultados los tratamientos más conservadoresPara el control de los síntomasSospecha de sarcomaLa paciente rechaza tratamiento conservador \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Miomectomía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Como control síntomas en mujeres con deseo genésico inconcluso o si se prevé mejorar capacidad reproductiva con la extirpación del mioma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Histeroscopia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En miomas submucosos tipo 0/i sintomáticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Miólisis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se requieren más estudios para establecer claramente sus indicaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Oclusión arterias uterinas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mismas indicaciones que embolización de las uterinas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab535402.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tratamiento de los miomas" ] ] 10 => array:5 [ "identificador" => "tbl0005" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Clasificación de las recomendaciones en función del nivel de evidencia disponible</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La evidencia científica procede a partir de meta-análisis de ensayos clínicos controlados y aleatorizados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ib \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La evidencia científica procede de al menos un ensayo clínico controlado y aleatorizado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La evidencia científica procede de al menos un estudio prospectivo controlado, bien diseñado y sin aleatorizar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIb \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La evidencia científica procede de al menos un estudio casi experimental, bien diseñado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La evidencia científica procede de estudios descriptivos no experimentales, bien diseñados como estudios comparativos, de correlación o de casos y controles \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La evidencia científica procede de documentos u opiniones de expertos y/o experiencias clínicas de autoridades de prestigio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab535406.png" ] ] ] ] ] 11 => array:5 [ "identificador" => "tbl0010" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grados de recomendación</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Existe buena evidencia sobre la base de la investigación para apoyar la recomendación. (Recoge los niveles de evidencia científica ia y ib) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Existe moderada evidencia sobre la base de la investigación para apoyar la recomendación. (Recoge los niveles de evidencia científica iia, iib y iii) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La recomendación se basa en la opinión de expertos o en un panel de consenso. (Recoge el nivel de evidencia iv) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab535407.png" ] ] ] ] ] 12 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Los Protocolos Asistenciales de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia pretenden contribuir al buen quehacer profesional de todos los ginecólogos, especialmente los más alejados de los grandes hospitales y clínicas universitarias. Presentan métodos y técnicas de atención clínica aceptadas y utilizadas por especialistas en cada tema. Estos protocolos no deben interpretarse de forma rígida ni excluyente, sino que deben servir de guía para la atención individualizada a las pacientes. 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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Introducci&#243;n&#46; Epidemiolog&#237;a</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los miomas uterinos &#40;MU&#41;&#44; tambi&#233;n conocidos como leiomiomas o fibromiomas&#44; son los tumores s&#243;lidos m&#225;s frecuentes de la pelvis de la mujer&#46; Derivan del miometrio y presentan una abundante matriz extracelular rodeados de una fina seudoc&#225;psula de tejido conectivo y fibras musculares comprimidas&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estr&#243;genos y progesterona est&#225;n relacionados con su desarrollo y crecimiento pero en la actualidad tambi&#233;n las citocinas y los factores de crecimiento relacionados con la fibrosis y la angiog&#233;nesis parecen estar implicados&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estima que el 70&#37; de las mujeres desarrollan miomas a lo largo de su vida&#44; siendo m&#225;xima su incidencia en la quinta d&#233;cada de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Aunque frecuentemente asintom&#225;ticos&#44; causan s&#237;ntomas en el 25&#37; de las mujeres en edad f&#233;rtil&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son m&#250;ltiples los factores que influyen en la aparici&#243;n y evoluci&#243;n de los miomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Raza&#58; las mujeres afroamericanas tienen de 3-9 veces mayor prevalencia de MU&#44; comparadas con las asi&#225;ticas y las de raza blanca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Agregaci&#243;n familiar&#58; la miomatosis uterina familiar es factor de riesgo para la aparici&#243;n de MU con un comportamiento diferente a los MU no familiares&#46; Su incidencia es 2&#44;5 veces mayor en mujeres con al menos 3 familiares de primer grado con MU y aumenta el riesgo relativo a 5&#44;7 si el familiar desarroll&#243; el mioma antes de los 45 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Factores de la reproducci&#243;n&#58; la menarquia precoz &#40;&#60; 10 a&#241;os&#41; y la exposici&#243;n intra&#250;tero al dietilestilbestrol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> se han relacionado con la aparici&#243;n de MU&#46; Los miomas son menos frecuentes en las mujeres que han gestado&#44; que han tenido una maternidad temprana&#44; mult&#237;paras &#40;a mayor n&#250;mero de gestaciones mayor es el efecto protector&#41; y con un corto intervalo desde la &#250;ltima gestaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Solo las gestaciones que alcanzan la viabilidad fetal disminuyen la incidencia de MU<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamientos hormonales&#58; la respuesta de los miomas al est&#237;mulo hormonal var&#237;a en funci&#243;n de dosis&#44; v&#237;a de administraci&#243;n&#44; sustancia empleada y tiempo de administraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros factores&#58; el tabaco reduce la aparici&#243;n de miomas&#44; sobre todo en mujeres que consumen m&#225;s de 10 cigarrillos&#47;d&#237;a&#44; excepto en mujeres de raza negra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; La hipertensi&#243;n&#44; la obesidad y la diabetes mellitus tambi&#233;n se han asociado con un aumento del riesgo en el desarrollo de miomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; La dieta rica en vitamina A y el alto consumo de carnes rojas parecen aumentar la incidencia de miomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los mecanismos patol&#243;gicos de desarrollo de los MU est&#225;n por esclarecer&#46; La hip&#243;tesis tradicional considera que la formaci&#243;n de los miomas semeja un proceso oncol&#243;gico&#58; primero existe una transformaci&#243;n del miocito normal en anormal&#46; En una segunda fase&#44; la replicaci&#243;n monoclonal de esta c&#233;lula alterada dar&#237;a lugar a un mioma cl&#237;nico&#46; Una nueva hip&#243;tesis considera que la formaci&#243;n de los miomas responde a una alteraci&#243;n de la cicatrizaci&#243;n de los miocitos&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los miomas se pueden clasificar seg&#250;n su localizaci&#243;n en el miometrio en <span class="elsevierStyleItalic">subserosos</span> &#40;localizados en la superficie uterina&#44; deformando la serosa&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">intramurales</span> &#40;situados en el espesor de la pared muscular&#44; sin relaci&#243;n con la serosa ni la mucosa&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">transmurales</span> &#40;son miomas en el espesor de la pared muscular que deforman la serosa y la mucosa endometrial&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">submucosos</span> &#40;se desarrollan bajo el endometrio desplaz&#225;ndolo en su crecimiento&#41;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clasificaci&#243;n de Wamsteker 1993 divide los miomas submucosos en &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tipo 0&#58; el mioma est&#225; situado en su totalidad en el interior de la cavidad uterina&#44; bien sea s&#233;sil o pediculado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tipo I&#58; el mioma tiene una extensi&#243;n intramural menor del 50&#37;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tipo II&#58; la extensi&#243;n intramural del mioma es mayor del 50&#37;&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; se tienen muy en cuenta determinados factores para clasificar la complejidad de extirpaci&#243;n de los miomas&#46; La clasificaci&#243;n de Lasmar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 1</a>&#41; se basa en puntuaciones que pronostican la dificultad de la extirpaci&#243;n del mioma&#46; Recientemente&#44; ha publicado un estudio prospectivo multic&#233;ntrico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a> en el que participan 4 centros de histeroscopia de Brasil&#44; China&#44; Italia y EE&#46; UU&#44; en el que proponen para histeroscopia 465 miomas submucosos y comparan la clasificaci&#243;n de la European Society for Gynaecological Endoscopy &#40;ESGE&#41; y la clasificaci&#243;n de STEPW &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clasificaci&#243;n STEPW tiene en cuenta los siguientes factores&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Size &#40;tama&#241;o&#41;&#46;</span> Es el di&#225;metro m&#225;s grande por cualquier m&#233;todo de imagen&#46; Cuando el mioma mide &#8804; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#58; score 0&#46; Si mide 2&#44;1-5&#58; score es 1&#46; Si mide m&#225;s de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; el score es 2&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Topograf&#237;a&#46;</span> Se refiere a d&#243;nde est&#225; situado el mioma en el &#250;tero&#46; En el tercio inferior el score es 0&#46; Si est&#225; en el tercio medio&#44; el score es 1&#46; Si est&#225; en el tercio superior&#44; el score es 2&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Extensi&#243;n de la base del mioma&#46;</span> Cuando el mioma cubre una tercera parte o menos de la pared&#44; el score es 0&#46; Si la base ocupa entre un tercio y dos tercios de la pared&#44; el score es 1&#46; Cuando afecta a m&#225;s de dos tercios de la pared&#44; el score es 2&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Penetraci&#243;n del mioma dentro del miometrio&#46;</span> Si el mioma est&#225; completamente dentro de la cavidad uterina&#44; el score es 0&#46; Si tiene la mayor parte dentro de la cavidad uterina&#44; el score es 1&#46; Si la mayor parte del mioma est&#225; en el miometrio&#44; el score es 2&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Wall &#40;pared&#41;&#46;</span> Cuando el mioma est&#225; en la pared lateral&#44; se a&#241;ade un punto extra al score&#46;</p></li></ul></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo es comparar la clasificaci&#243;n de la ESGE con la de STEPW&#44; en t&#233;rminos de predecir cu&#225;ndo la extirpaci&#243;n de un mioma submucoso por histeroscopia ser&#225; parcial o completa&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Cl&#237;nica</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los MU no ocasionan s&#237;ntomas&#46; Cuando las pacientes con miomas presentan manifestaciones cl&#237;nicas&#44; las que con m&#225;s frecuencia se pueden atribuir a ellos incluyen&#58;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Sangrado uterino anormal</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es el s&#237;ntoma m&#225;s com&#250;n&#46; La gravedad depender&#225; del n&#250;mero&#44; la localizaci&#243;n y el tama&#241;o &#40;suele ser de importancia secundaria&#41; de los miomas&#46; El sangrado prolongado o abundante es el t&#237;pico patr&#243;n asociado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; pero ninguna forma de sangrado es diagn&#243;stica de miomas&#46; Las menorragias o hipermenorreas son las formas m&#225;s comunes de sangrado de las mujeres con miomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque es infrecuente&#44; un mioma submucoso pediculado se puede prolapsar a trav&#233;s del c&#233;rvix &#40;coloquialmente conocido como &#171;mioma parido&#187;&#41; y ulcerarse&#44; infectarse o incluso necrosarse&#44; ocasionando hemorragia importante&#44; a veces escasa y prolongada&#44; o en ocasiones aguda y abundante&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Secundariamente&#44; el sangrado uterino abundante y&#47;o prolongado puede ser causa de problemas asociados tales como anemia ferrop&#233;nica&#44; verg&#252;enza social y p&#233;rdida de productividad laboral&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todas las pacientes con miomas que consultan por sangrado se debe realizar una biopsia de endometrio con c&#225;nula de Cornier&#44; para descartar patolog&#237;a endometrial&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Presi&#243;n p&#233;lvica y dolor</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sensaci&#243;n de presi&#243;n p&#233;lvica aparece cuando aumenta el tama&#241;o uterino&#46; La presi&#243;n ocasionada por el tumor y el aumento del per&#237;metro abdominal por el efecto masa de los miomas son&#44; de hecho&#44; m&#225;s frecuentes que el dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Con el crecimiento del mioma se ejerce presi&#243;n sobre los &#243;rganos adyacentes&#44; pudiendo causar s&#237;ntomas espec&#237;ficos&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel urinario&#44; tales como frecuencia urinaria&#44; dificultad del vaciamiento vesical y retenci&#243;n urinaria aguda&#46; La obstrucci&#243;n urinaria que termina produciendo hidronefrosis es rara&#46; Parece que la prevalencia de la incontinencia urinaria est&#225; aumentada en pacientes con miomas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La compresi&#243;n ejercida por un mioma puede conllevar s&#237;ntomas a nivel digestivo&#44; como estre&#241;imiento y tenesmo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los miomas de gran tama&#241;o pueden llevar asociados por efecto compresivo&#44; complicaciones como trombosis&#46;</p></li></ul></p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al dolor&#44; se puede manifestar de diferentes formas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dismenorrea&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dispareunia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dolor abdominop&#233;lvico agudo&#44; que se puede encontrar en las degeneraciones de los miomas &#40;por necrosis natural del mioma llamada degeneraci&#243;n roja&#44; m&#225;s frecuente durante el embarazo&#41; y en las torsiones del mioma&#44; en caso de miomas pediculados&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dolor en la parte baja de la espalda&#44; lumboci&#225;tica&#44; por compresi&#243;n del nervio ci&#225;tico&#44; lo cual se manifiesta raramente&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Efectos en la reproducci&#243;n</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los miomas que distorsionan la cavidad uterina &#40;submucosos o intramurales con un componente intracavitario&#41; suponen una dificultad para la concepci&#243;n y un incremento de la tasa de abortos&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; los miomas han sido asociados a efectos adversos durante la gestaci&#243;n&#44; tales como sangrado en el primer trimestre&#44; rotura prematura de membranas&#44; presentaci&#243;n de nalgas&#44; trabajo de parto prolongado&#44; desprendimiento prematuro de placenta&#44; restricci&#243;n del crecimiento fetal&#44; amenaza de parto pret&#233;rmino y parto prematuro&#44; y mayor tasa de ces&#225;reas&#46; Todas estas entidades est&#225;n en relaci&#243;n con la distorsi&#243;n de la cavidad uterina que puede producir el mioma&#44; ocasionando problemas de espacio que dificultan el desarrollo o la posici&#243;n fetal&#44; o bien con alteraciones en la vascularizaci&#243;n placentaria cuando esta se inserta sobre el lecho del mioma&#46; Adem&#225;s&#44; los miomas pueden interferir en la transmisi&#243;n normal de la contracci&#243;n uterina de las fibras musculares normales&#44; as&#237; como obstruir el canal del parto&#46; Tambi&#233;n durante el embarazo se describe un aumento del tama&#241;o de los miomas &#40;ocurre en un 20-30&#37; de los casos&#41;&#44; constat&#225;ndose aumentos de volumen de no m&#225;s del 25&#37; durante el primer trimestre&#44; manteni&#233;ndose el tama&#241;o e incluso disminuyendo &#233;ste durante la segunda mitad del embarazo y el puerperio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;18</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ntomas infrecuentes<span class="elsevierStyleSmallCaps">&#58;</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Policitemia por la producci&#243;n aut&#243;noma de eritropoyetina&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hipercalcemia por producci&#243;n aut&#243;noma de hormona paratiroidea&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hiperprolactinemia por producci&#243;n aut&#243;noma de prolactina&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ndrome de Meigs &#40;enfermedad benigna con muy buen pron&#243;stico si es bien manejada&#46; Se puede ver en casos de MU&#44; m&#225;s frecuentemente en fibromas ov&#225;ricos&#44; presentada como ascitis acompa&#241;ada con derrame pleural&#44; sobre todo en lesiones de gran tama&#241;o&#41; o seudos&#237;ndrome de Meigs &#40;un tumor p&#233;lvico benigno no ov&#225;rico&#44; como es el mioma&#44; que se presenta con ascitis y derrame pleural asociado&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Localizaciones inusuales de los miomas&#44; como pueden ser a nivel vaginal&#44; vesical&#44; cavidad oral&#44; etc&#46;&#46;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Leiomioma benigno metastatizante&#44; rara entidad caracterizada porMU que desarrollan un lento crecimiento metast&#225;sico principalmente en el pulm&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Leiomiomatosis hereditaria con carcinoma de c&#233;lulas renales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Leiomiomatosis intravenosa&#44; que es una entidad rara derivada de un MU o de los vasos de las paredes del &#250;tero con extensi&#243;n dentro de los canales venosos&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Diagn&#243;stico</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para hacer el diagn&#243;stico de miomas&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">exploraci&#243;n ginecol&#243;gica</span> &#40;tacto bimanual&#41; sigue siendo de gran utilidad&#44; aunque las t&#233;cnicas complementarias actuales sean muy precisas en el diagn&#243;stico&#46; La valoraci&#243;n del tama&#241;o&#44; la consistencia&#44; la movilidad y la forma uterina&#44; y la asociaci&#243;n con dolor a la palpaci&#243;n&#44; dan una idea inicial del proceso que puede presentar la paciente&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas complementarias m&#225;s utilizadas incluyen&#58;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Ultrasonidos&#46;</span> La ecograf&#237;a transvaginal tiene una alta sensibilidad &#40;95-100&#37;&#41; para detectar miomas en &#250;teros menores de 10 semanas&#46; La localizaci&#243;n de miomas en &#250;teros mayores o cuando estos son m&#250;ltiples est&#225; limitada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Es por este motivo que debemos tener en nuestro protocolo realizar siempre una ecograf&#237;a abdominal que nos evitar&#225; que miomas no accesibles por v&#237;a vaginal pasen inadvertidos&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a con infusi&#243;n salina intracavitaria &#40;sonohisterograf&#237;a&#41; mejora la definici&#243;n del contorno del mioma submucoso que protruye en la cavidad uterina y nos facilita su clasificaci&#243;n seg&#250;n la Sociedad Europea de Histeroscopia &#40;tipo 0&#44; I y II&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Histeroscopia&#46;</span> Esta t&#233;cnica ayuda en el diagn&#243;stico &#40;y tratamiento&#41; de los miomas submucosos&#44; valorando su componente intracavitario y resecabilidad por esta v&#237;a&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Resonancia magn&#233;tica&#46;</span> Es la mejor t&#233;cnica para visualizar todos los miomas y la localizaci&#243;n de los mismos&#46; Permite diferenciar entre leiomiomas&#44; adenomiosis y sarcomas&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tomograf&#237;a computarizada&#46;</span> Tiene poca utilidad para delimitar la posici&#243;n de los miomas en relaci&#243;n con el miometrio o el endometrio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al diagn&#243;stico diferencial&#44; los miomas deben ser distinguidos principalmente de 2 entidades fundamentales&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adenomiosis&#46; La diferencia fundamental es la ausencia c&#225;psula que separe la formaci&#243;n del tejido miometrial normal presente en los miomas y ausente en las adenomiosis y sarcomas&#46; La ecograf&#237;a transvaginal con Doppler y la RM son t&#233;cnicas adecuadas para el diagn&#243;stico de esta entidad&#46; En los casos de duda diagn&#243;stica al realizar la ecograf&#237;a transvaginal&#44; se recomienda la realizaci&#243;n de RM con gadolinio para establecer el diagn&#243;stico diferencial&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sarcomas&#46; La mayor&#237;a aparecen en la menopausia&#46; La RM y la biopsia de endometrio son las pruebas diagn&#243;sticas adecuadas&#44; pero el diagn&#243;stico definitivo ser&#225; anatomopatol&#243;gico&#46; La evaluaci&#243;n con ecograf&#237;a de una masa uterina puede indicar un sarcoma &#40;ecogenicidad mixta&#44; necrosis central&#44; vasos de distribuci&#243;n irregular y baja impedancia del flujo en el estudio Doppler-color&#44; y aumento en la velocidad pico-sist&#243;lica&#41;&#46; Sin embargo&#44; muchas de estas caracter&#237;sticas se encuentran tambi&#233;n en los leiomiomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Malignizaci&#243;n de los miomas</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los leiomiosarcomas &#40;LMS&#41; uterinos son tumores malignos del &#250;tero compuestos completamente por m&#250;sculo liso&#46; Su incidencia se estima entre 0&#44;67-0&#44;70 por 100&#46;000 mujeres y a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46; La edad media de las mujeres con LMS es de 50-55 a&#241;os y son m&#225;s frecuentes en la raza negra&#46; Los principales s&#237;ntomas de aparici&#243;n de los LMS son el sangrado vaginal an&#243;malo&#44; el dolor en el hipogastrio y la masa p&#233;lvica o abdominal&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El problema se plantea en el diagn&#243;stico diferencial&#44; ya que el LMS puede ser asintom&#225;tico por periodos largos y la patolog&#237;a benigna&#44; como los leiomiomas o la adenomiosis&#44; pueden mimetizar cl&#237;nicamente al primero&#46; Solo la RM puede dar patrones que sirvan para sospechar la presencia de malignidad en el tumor&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; parece que los LMS no surgen de leiomiomas benignos&#46; Si se produce la transformaci&#243;n maligna de los leiomiomas uterinos&#44; este es un raro evento&#46; El consenso de estudios gen&#233;ticos ha sido que la mayor&#237;a de los sarcomas surgen de manera independiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> y solo un n&#250;mero limitado de casos publicados ha demostrado la transici&#243;n histol&#243;gica desde un leiomioma benigno a un LMS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#8211;29</span></a>&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hip&#243;tesis de que los LMS uterinos surgen o son el resultado de una transformaci&#243;n maligna de los leiomiomas benignos no ha podido probarse<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Opciones de tratamiento de los miomas</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los miomas asintom&#225;ticos pueden ser seguidos normalmente sin tener que realizar ninguna intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los miomas asintom&#225;ticos que por estudio Doppler color no presenten vascularizaci&#243;n intramiomatosa ni perimiomatosa no precisan seguimiento&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento profil&#225;ctico para prevenir futuras complicaciones de los miomas no se recomienda salvo algunas excepciones&#44; como mujeres con miomas submucosos importantes que desean gestaci&#243;n o mujeres que presentan compresi&#243;n ureteral que cause hidronefrosis moderada o severa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En mujeres sintom&#225;ticas&#44; el control de los s&#237;ntomas &#40;sangrado uterino anormal&#44; dolor o presi&#243;n&#41; es el objetivo principal del tratamiento&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Manejo expectante</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen estudios de alta calidad sobre qu&#233; tipo de seguimiento debe realizarse en pacientes asintom&#225;ticas o en las que declinan el tratamiento debido a que es imposible predecir el crecimiento futuro de un mioma o la aparici&#243;n de s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Esta actitud puede ser una opci&#243;n razonable en pacientes sin anemia o metrorragia cercanas a la menopausia porque presentan un tiempo limitado de desarrollo de los s&#237;ntomas&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Tratamiento m&#233;dico</span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Antiinflamatorios no esteroideos</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los AINE no parecen reducir la cantidad de sangrado &#40;o con menos eficacia que otros tratamientos&#41; &#40;NE&#58; Ib-A&#41; en mujeres con miomas&#44; pero pueden ser &#250;tiles en esta poblaci&#243;n para mejorar la dismenorrea &#40;NE&#58; IIa-B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#46; Se considera que los AINE son f&#225;rmacos que pueden ser prescritos para tratar los s&#237;ntomas asociados con los miomas &#40;NE&#58; IIa-B&#41;&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Antifibrinol&#237;ticos</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#225;cido tranex&#225;mico fue aprobado por la FDA en el a&#241;o 2009 para el tratamiento del sangrado menstrual abundante&#46; Se considera un f&#225;rmaco eficaz en el tratamiento del sangrado menstrual abundante asociado con MU y&#44; por tanto&#44; puede ser prescrito para ello &#40;NE&#58; IIa-B&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Tratamientos hormonales</span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Estr&#243;genos y gest&#225;genos</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tratamientos con anticonceptivos combinados o con solo gest&#225;genos son&#44; a menudo&#44; de primera l&#237;nea para pacientes con sangrado uterino anormal en mujeres con y sin miomas&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los progest&#225;genos no son un tratamiento para los miomas&#44; pero pueden ser usados para el sangrado aumentado asociado con ellos a corto-medio plazo &#40;NE&#58; IV-C&#41;&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Constituyen el tratamiento m&#233;dico m&#225;s establecido y m&#225;s efectivo para los miomas&#44; pero los beneficios de los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas &#40;a-GnRH&#41; se ven limitados por sus efectos secundarios&#44; que incluyen sofocos&#44; alteraciones del sue&#241;o&#44; sequedad vaginal&#44; depresi&#243;n y p&#233;rdida de masa &#243;sea despu&#233;s de un uso prolongado&#46; Se han estudiado varias terapias add-back para intentar reducir estos efectos adversos permitiendo as&#237; un uso m&#225;s prolongado de los a-GnRH &#40;acetato de medroxiprogesterona&#44; estroprogest&#225;genos o gest&#225;genos solos&#44; raloxifeno&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; El uso de estas terapias parece mejorar los efectos adversos del uso de los a-GnRH sin impedir la reducci&#243;n del volumen del mioma &#40;tibolona&#58; NE&#58; IIa-B&#59; estr&#243;genos&#58; NE&#58; III-B&#41;&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Antagonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se requieren m&#225;s estudios para investigar el comportamiento de los miomas tras suspender el tratamiento&#44; para evaluar su uso preoperatorio y que comparen directamente la respuesta con los agonistas&#46; No parece existir contraindicaci&#243;n para el uso de estos f&#225;rmacos durante las t&#233;cnicas de reproducci&#243;n asistida en pacientes con MU &#40;NE&#58; IV-C&#41;&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Moduladores selectivos de los receptores de estr&#243;genos</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad no existe suficiente evidencia para el uso de raloxifeno en mujeres premenop&#225;usicas en el tratamiento de los miomas y el tamoxifeno tiene efectos adversos inaceptables para ser usado como tratamiento en estas pacientes&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Inhibidores de la aromatasa</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son f&#225;rmacos que act&#250;an r&#225;pida y eficazmente contra los s&#237;ntomas de los miomas y reducen su volumen &#40;NE&#58; IV-C&#41;&#46; Aunque estos agentes tienen menos efectos secundarios que muchas terapias hormonales&#44; se requieren m&#225;s estudios para establecer la duraci&#243;n de la respuesta&#44; los riesgos y el coste-efectividad&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Antiprogest&#225;genos&#58; mifepristona &#40;RU-486&#41;&#44; asoprisnil &#40;J-867&#41;</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mifepristona parece reducir el tama&#241;o de los miomas y mejorar los s&#237;ntomas asociados a ellos &#40;NE&#58; Ib-A&#41;&#46; Son f&#225;rmacos que&#44; entre otros efectos secundarios&#44; producen hiperplasia endometrial&#44; lo cual puede limitar el empleo a largo plazo de estas medicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El acetato de ulipristal &#40;CDB-2914&#41; es uno de los tratamientos m&#225;s novedosos y de alta efectividad en el tratamiento de los s&#237;ntomas asociados a los MU&#46; Recientemente&#44; se han completado con &#233;xito 2 estudios cl&#237;nicos en fase III &#40;PEARL I y II&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a> que demuestran su seguridad y eficacia en el tratamiento de los MU sintom&#225;ticos &#40;NE&#58; Ia-A&#41;&#44; consiguiendo la reducci&#243;n del sangrado en 7 d&#237;as&#46; Est&#225; exento de los efectos negativos de los an&#225;logos&#44; puesto que mantiene los niveles de hormona foliculoestimulante y es por esto que no provoca sofocos en las pacientes&#46; Como efecto indeseable&#44; provoca una dilataci&#243;n glandular del endometrio qu&#237;stica que desaparece al dejar el tratamiento&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; en Europa&#44; la dosis comercializada del acetato de ulipristal indicada para el tratamiento de los miomas es de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg durante 13 semanas&#46; En Espa&#241;a puede utilizarse esta medicaci&#243;n como medicamento extranjero en espera de la aprobaci&#243;n por el Ministerio de la financiaci&#243;n p&#250;blica&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">F&#225;rmacos androg&#233;nicos</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El danazol y la gestrinona parecen ser efectivos en el tratamiento de algunos s&#237;ntomas asociados a los miomas pero los efectos secundarios son su principal inconveniente&#46; En la actualidad&#44; los estudios con danazol son muy limitados y no existen estudios controlados y aleatorizados sobre los riesgos y los beneficios del uso de este medicamento en el tratamiento de los miomas&#44; por lo que no est&#225; recomendado &#40;NE&#58; IV-C&#41;&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una revisi&#243;n sistem&#225;tica en la que se concluye que las pacientes con miomas y sangrados excesivos a las que se les pone un DIU de levonorgestrel tienen menos p&#233;rdida de sangre y mejoran la hemoglobina&#44; el hematocrito y la ferritina&#44; aunque tienen mayor tasa de expulsi&#243;n del DIU que las que no presentan miomas &#40;NE&#58; IIa-B&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Tratamientos no hormonales</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las posibilidades para tratamientos futuros incluyen sustancias que actuar&#237;an inhibiendo la transformaci&#243;n de una c&#233;lula miometrial en leiomiomatosa&#44; ejerciendo su acci&#243;n sobre los factores implicados en la angiog&#233;nesis&#44; la fibrosis&#44; la regulaci&#243;n gen&#233;tica o interfiriendo en el crecimiento del mioma&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Medicina alternativa</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio no controlado de 110 mujeres tratadas con hierbas de la medicina china Kuei-chin-fu-ling&#44; en miomas de &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm durante &#8805; 12 semanas&#44; se realiz&#243; evaluaci&#243;n cl&#237;nica y ecogr&#225;fica&#44; encontr&#225;ndose la desaparici&#243;n completa de los miomas en el 19&#37; de las pacientes&#44; una disminuci&#243;n en el tama&#241;o de 43&#37;&#44; no hubo cambios en el 34&#37; y aumentaron un 4&#37;&#46; La menorragia mejor&#243; en 60 &#40;95&#37;&#41; de 63 mujeres y la dismenorrea mejor&#243; en 48 casos &#40;94&#37;&#41; de 51&#46; Sin embargo&#44; 15 pacientes &#40;14&#37;&#41; de las 110 mujeres eligieron realizarse una histerectom&#237;a durante los 4 a&#241;os de seguimiento del estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Tratamiento quir&#250;rgico</span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Histerectom&#237;a abdominal</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es el tratamiento quir&#250;rgico tradicional en pacientes que han completado su deseo gen&#233;sico&#46; Las v&#237;as de abordaje pueden ser abdominal &#40;laparosc&#243;pica o laparot&#243;mica&#41; y vaginal&#46; La preservaci&#243;n del c&#233;rvix en la intervenci&#243;n acorta el tiempo de cirug&#237;a &#40;NE&#58; Ib-A&#41;&#46; No ocurre as&#237; en la histerectom&#237;a laparosc&#243;pica subtotal&#44; en la que influye el tiempo de morcelaci&#243;n&#46; Se puede concluir que la histerectom&#237;a subtotal es una alternativa a la total si la v&#237;a de abordaje es laparot&#243;mica &#40;recomendaci&#243;n grado B&#41;&#44; mientras que parece similar el n&#250;mero de complicaciones si la v&#237;a es laparosc&#243;pica&#46;</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen diferencias entre la histerectom&#237;a total y la subtotal en t&#233;rminos de calidad de vida&#44; calidad de relaciones sexuales y aparici&#243;n de trastornos p&#233;lvicos&#44; urinarios o gastrointestinales &#40;NE&#58; Ib-A&#41;&#46;</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios estudios han demostrado que&#44; en pacientes en las que es posible realizar una histerectom&#237;a vaginal&#44; la laparoscopia no aporta beneficios porque aumenta el tiempo quir&#250;rgico y el coste de la intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;41</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Miomectom&#237;a</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es el procedimiento quir&#250;rgico de elecci&#243;n para mujeres sintom&#225;ticas con deseo gen&#233;sico o que desean conservar su &#250;tero&#46; El procedimiento se puede llevar a cabo mediante laparotom&#237;a&#44; laparoscopia&#44; histeroscopia &#40;en miomas submucosos&#41; o v&#237;a vaginal&#46;</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La miomectom&#237;a laparosc&#243;pica est&#225; asociada a un menor sangrado intraoperatorio&#44; menor descenso de los valores de hemoglobina&#44; disminuci&#243;n del dolor postoperatorio y una mejor recuperaci&#243;n&#44; pero el tiempo de cirug&#237;a aumenta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> &#40;NE&#58; Ia-A&#41;&#46; El l&#237;mite del tama&#241;o para la miomectom&#237;a laparosc&#243;pica depende de la experiencia del ginec&#243;logo y del tiempo quir&#250;rgico previsto&#46; Lo l&#243;gico es consensuar con la paciente la v&#237;a de acceso&#46; Tres horas de cirug&#237;a por laparoscopia quiz&#225;s tengan m&#225;s efectos negativos en la paciente que una laparotom&#237;a&#46; El l&#237;mite razonable son miomas &#250;nicos de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm o m&#225;s de 3 miomas de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46;</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un par&#225;metro importante es la optimizaci&#243;n del estatus hematol&#243;gico de la paciente&#44; previo a la cirug&#237;a&#46; Por eso&#44; en mujeres con una anemia importante&#44; puede ser &#250;til el tratamiento con an&#225;logos GnRH o gest&#225;genos&#44; aunque la literatura actual sugiere no usar de rutina an&#225;logos GnRH previos a la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Actualmente&#44; seg&#250;n la evidencia cient&#237;fica&#44; el acetato de ulipristal ser&#237;a la medicaci&#243;n de elecci&#243;n previa a la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a>&#44; dado que permite conseguir mejores valores hematol&#243;gicos y no afecta al plano de clivaje en la miomectom&#237;a&#44; adem&#225;s de no producir sofocos en la paciente&#46;</p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En miomas submucosos sintom&#225;ticos la <span class="elsevierStyleItalic">resecci&#243;n histerosc&#243;pica</span> es el tratamiento quir&#250;rgico de primera l&#237;nea en los miomas tipo 0 y <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> &#40;grado de recomendaci&#243;n B&#41; y en los de tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> hasta 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46; No obstante&#44; en manos expertas&#44; es posible hasta 4-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm &#40;grado de recomendaci&#243;n C&#41;&#44; siempre que la distancia a la serosa sea mayor de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Si la resecci&#243;n es incompleta&#44; se recomienda completar en un segundo tiempo<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p></span></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Alternativas a la cirug&#237;a convencional</span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Mi&#243;lisis</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de la destrucci&#243;n in situ de los tumores por v&#237;a laparosc&#243;pica mediante l&#225;ser NdYAG&#44; electrocoagulaci&#243;n&#44; radiofrecuencia o crioterapia&#46; El riesgo desconocido de recidiva y la falta de estudios con largas series de pacientes hacen que esta t&#233;cnica a&#250;n no est&#233; muy extendida&#46;</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Oclusi&#243;n de la arteria uterina</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este procedimiento consiste en bloquear el flujo de sangre al &#250;tero mediante ligadura de la arteria uterina&#46; Se puede realizar por v&#237;a laparosc&#243;pica con endoclips o coagulaci&#243;n vascular&#44; o por v&#237;a vaginal&#46; La t&#233;cnica v&#237;a laparosc&#243;pica es una posible alternativa&#44; aunque es menos eficaz a largo plazo que la embolizaci&#243;n de las arterias uterinas &#40;EAU&#41;&#44; si bien es mejor tolerada &#40;NE&#58; IIa-B&#41;&#46; Actualmente&#44; los estudios con esta t&#233;cnica son muy limitados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Ablaci&#243;n endometrial</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las mujeres que han completado su deseo gen&#233;sico&#44; la ablaci&#243;n endometrial&#44; tanto sola como en combinaci&#243;n con la resecci&#243;n histerosc&#243;pica del mioma&#44; es una opci&#243;n para el tratamiento de las alteraciones del patr&#243;n de sangrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> &#40;NE&#58; IIa-B&#41;&#46; El m&#233;todo m&#225;s eficaz y con menos complicaciones es en la actualidad la ablaci&#243;n con bal&#243;n t&#233;rmico &#40;Novasure<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Thermachocie<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#44; que se adapta a las paredes del &#250;tero y tiene una tasa m&#225;s elevada de &#233;xitos que la ablaci&#243;n con asa&#46;</p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Embolizaci&#243;n de las arterias uterinas</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una opci&#243;n de tratamiento no quir&#250;rgica para mujeres premenop&#225;usicas con cl&#237;nica relacionada con los miomas&#44; tanto sangrado anormal como dolor o peso en el hipogastrio&#44; que desean conservar su &#250;tero&#46; El procedimiento est&#225; basado en la hip&#243;tesis de que la reducci&#243;n bilateral de flujo en las arterias uterinas producir&#237;a un infarto de los miomas sin ocasionar lesi&#243;n permanente en el miometrio normal&#46;</p><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La seguridad del embarazo tras la EAU no est&#225; a&#250;n establecida&#44; por lo que el procedimiento se reserva habitualmente para mujeres con deseo gen&#233;sico cumplido&#46; El procedimiento no est&#225; indicado en mujeres menop&#225;usicas&#46;</p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica es realizada por los radi&#243;logos intervencionistas bajo anestesia epidural o intravenosa&#46;</p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se puede concluir que la EAU es un tratamiento efectivo y con baja morbilidad&#44; siendo una buena opci&#243;n de tratamiento en mujeres que presentan miomas sintom&#225;ticos y no quieren volver a quedar embarazadas &#40;NE&#58; Ia-A&#41;&#46; El riesgo de amenorrea despu&#233;s del procedimiento es de un 3&#37; en &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45 a&#241;os y de un 15&#37; en &#8805; 45 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;48</span></a>&#44; en relaci&#243;n con el paso de part&#237;culas de embolizaci&#243;n a las arterias ov&#225;ricas y a las anastomosis de las arterias uterinas y las ov&#225;ricas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;48</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Tratamiento con ultrasonido focalizado guiado por resonancia magn&#233;tica</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aprobada en 2004 por la FDA&#44; se trata de una nueva opci&#243;n de tratamiento para mujeres premenop&#225;usicas con miomas sintom&#225;ticos y sin deseo gen&#233;sico&#46; Se trata de un procedimiento no invasivo que usa ultrasonidos de alta intensidad aplicados en la pared abdominal&#46; Las m&#250;ltiples ondas de energ&#237;a ultras&#243;nica son focalizadas en un volumen reducido de tejido&#44; permitiendo la destrucci&#243;n t&#233;rmica del mismo&#46; Los ultrasonidos terap&#233;uticos se monitorizan mediante RM&#46;</p><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ofrece la ventaja de ser una t&#233;cnica m&#237;nimamente invasiva&#44; que no necesita incisi&#243;n ni punci&#243;n&#44; &#250;nicamente sonda vesical y una v&#237;a perif&#233;rica para una sedaci&#243;n moderada&#46; Se puede realizar de forma ambulatoria&#46;</p></span></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Miomas y fertilidad</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el &#233;xito de las t&#233;cnicas de reproducci&#243;n asistida&#44; cada vez m&#225;s mujeres de edad avanzada buscan gestaci&#243;n&#44; por lo que el n&#250;mero de mujeres con deseo gen&#233;sico y miomas est&#225; aumentando<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;50</span></a>&#46; Los miomas pueden ser identificados en un 5-10&#37; de pacientes est&#233;riles&#44; pero la esterilidad solo puede ser atribuida a los mismos en un 2-3&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50&#8211;52</span></a>&#46; Hoy d&#237;a existe consenso en que la localizaci&#243;n de los miomas y su relaci&#243;n con la cavidad uterina son los factores claves de la influencia negativa de los mismos sobre la fertilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50&#44;53</span></a>&#46;</p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los mecanismos causantes de esterilidad se engloban en<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50&#44;51&#44;54&#44;55</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span></span><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Interferencia en el transporte de gametos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Distorsi&#243;n anat&#243;mica del c&#233;rvix&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alargamiento y deformidad de la cavidad uterina&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obstrucci&#243;n de los ostia tub&#225;ricos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deformidad tubo-ov&#225;rica que interfiere en la captura del ovocito&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incremento de la contractilidad uterina&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span></span><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fallo de implantaci&#243;n&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Distorsi&#243;n de la vascularizaci&#243;n endometrial&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Secreci&#243;n de fluidos intracavitarios&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Secreci&#243;n de sustancias vasoactivas y factores inflamatorios locales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elevaci&#243;n del ambiente estrog&#233;nico a nivel endometrial&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incremento de la contractilidad uterina&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La localizaci&#243;n se reconoce como el factor fundamental respecto a la fertilidad&#46; Los miomas submucosos est&#225;n asociados a una reducci&#243;n de la fertilidad y un aumento de la tasa de aborto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a> &#40;NE&#58; Ib-A&#41;&#46; Los miomas intramurales podr&#237;an estar asociados a una reducci&#243;n de la fertilidad y un incremento en las tasas de aborto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a> &#40;NE&#58; Ib-A&#41;&#46; Los miomas subserosos no parecen tener efecto en los resultados reproductivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a> &#40;NE&#58; Ib-A&#41;&#46;</p><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al resto de los par&#225;metros valorados en los miomas &#40;tama&#241;o o n&#250;mero&#41;&#44; su relaci&#243;n inversa con la fertilidad ha sido menos estudiada&#46;</p></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Aborto y mioma</span><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las tasas de aborto son superiores en las mujeres con miomas submucosos o intramurales&#46; En conjunto&#44; las mujeres con miomas presentan el doble de riesgo de aborto que aquellas sin miomas &#40;el 7&#37; frente al 14&#37;&#41;&#46; La miomectom&#237;a reduce a m&#225;s de la mitad el riesgo de aborto en estas mujeres frente al tratamiento expectante &#40;el 69&#37; frente al 25&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna t&#233;cnica&#44; excepto la miomectom&#237;a&#44; puede ser aceptada como tratamiento de la p&#233;rdida gestacional en pacientes con miomas&#46;</p></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Tratamiento del &#250;tero miomatoso y fertilidad</span><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje del &#250;tero miomatoso debe ser diferente si se enfoca desde el punto de vista reproductivo&#46; Conocer qu&#233; tratamientos favorecen la fertilidad reduce la espera reproductiva de nuestras pacientes&#46;</p><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Tratamiento m&#233;dico</span><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay evidencia de que el tratamiento m&#233;dico mejore la fertilidad&#46; La Sociedad Americana de Medicina de la Reproducci&#243;n &#40;ASRM&#41; acepta la utilizaci&#243;n de ciclos cortos de an&#225;logos de GnRH en la correcci&#243;n prequir&#250;rgica de la anemia o en la reducci&#243;n del volumen solo si favorece un abordaje menos agresivo&#46;</p></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Tratamiento quir&#250;rgico</span><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Histerectom&#237;a&#58;</span> es el tratamiento definitivo de los miomas&#44; pero cada vez es una t&#233;cnica menos utilizada&#44; excepto en &#250;teros de gran tama&#241;o o en los que fracasan las t&#233;cnicas m&#225;s conservadoras&#46;</p><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Miomectom&#237;a&#58;</span> se considera el tratamiento de elecci&#243;n en pacientes con deseos gen&#233;sicos no cumplidos por la gran experiencia existente&#44; pero aun as&#237; no debe realizarse sin una indicaci&#243;n clara y una evidencia de beneficio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; La v&#237;a de abordaje depende de la localizaci&#243;n del mioma y de la experiencia del equipo quir&#250;rgico&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Miomectom&#237;a histerosc&#243;pica&#58; es el tratamiento de elecci&#243;n de los miomas submucosos&#46; Est&#225; indicada en aquellas pacientes que tienen un mioma con protrusi&#243;n en la cavidad antes de realizar cualquier tratamiento de reproducci&#243;n asistida porque mejora los resultados gestacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;53&#8211;55</span></a>&#46; Tambi&#233;n aquellas pacientes en las que se descubre un mioma submucoso&#44; aunque sea asintom&#225;tico&#44; van a verse beneficiadas en su fertilidad si este se reseca por histeroscopia&#44; tanto si van a ser sometidas a t&#233;cnica de reproducci&#243;n asistida&#44; como si no &#40;NE&#58; Ia-A&#41;&#46; La reciente introducci&#243;n y mejora de los morceladores histerosc&#243;picos facilita y acorta el tiempo quir&#250;rgico en las miomectom&#237;as histerosc&#243;picas&#44; puesto que a la vez que morcelan recogen el material en una bolsa&#46; Actualmente&#44; el Myosure<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> de Hologic y el Truclear System<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> son los 2 disponibles en Espa&#241;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Miomectom&#237;a abdominal&#58; se realiza en pacientes con miomas intramurales o subserosos&#46; Entre 3-6 meses es el tiempo m&#237;nimo de espera de los diferentes autores antes de buscar de nuevo una gestaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la miomectom&#237;a las tasas de gestaci&#243;n ascienden hasta el 40-50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; En la mayor&#237;a de los estudios&#44; el incremento en esta tasa ocurre en el primer a&#241;o tras el tratamiento&#46; Las v&#237;as de abordaje posibles son&#58; laparot&#243;mica o laparosc&#243;pica&#46; No hay diferencia significativa en relaci&#243;n a la fertilidad &#40;tasa de gestaci&#243;n cl&#237;nica o tasa de parto&#41; si se realiza por una u otra v&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; La tasa de aborto espont&#225;neo es similar con ambas t&#233;cnicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un grupo de expertos de la Sociedad Australiana de Ginecolog&#237;a estableci&#243; en 2011 una serie de recomendaciones en funci&#243;n de la evidencia existente para la realizaci&#243;n de miomectom&#237;a en mujeres inf&#233;rtiles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;54</span></a> recomend&#225;ndola en&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujeres inf&#233;rtiles con mioma&#47;s submucoso&#47;s &#40;NE&#58; Ib-A&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujeres inf&#233;rtiles con miomas sintom&#225;ticos &#40;NE&#58; III-B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fallos repetidos de fertilizaci&#243;n in vitro en mujeres con mioma&#47;s intramural&#47;es &#40;NE&#58; III-B&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Mi&#243;lisis&#58;</span> tanto la mi&#243;lisis quir&#250;rgica como la mi&#243;lisis guiada por RM con ultrasonidos focalizados &#40;RMgFUS&#41; son t&#233;cnicas cuyos resultados sobre la fertilidad a&#250;n no han sido evaluados correctamente&#44; por lo que no se recomiendan en pacientes con deseos gen&#233;sicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Oclusi&#243;n de las arterias uterinas&#58;</span> los resultados reproductivos con esta t&#233;cnica son a&#250;n escasos como para poder ofrecerla a pacientes con deseo gen&#233;sico no completado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59&#44;60</span></a>&#46;</p><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">EAU&#58;</span> los inconvenientes principales de la EAU sobre la fertilidad son&#58; la lesi&#243;n de la vascularizaci&#243;n endometrial por embolizaci&#243;n de vasos de peque&#241;o tama&#241;o&#44; lo que provocar&#237;a atrofia-necrosis endometrial y la embolizaci&#243;n ov&#225;rica debido a colaterales uterov&#225;ricas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46;</p><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El American College of Obstetricians and Gynecologists considera la EAU como una contraindicaci&#243;n relativa en el tratamiento de los miomas para mujeres con deseos gen&#233;sicos no cumplidos&#46; Concluye que las tasas de gestaci&#243;n son inferiores que con la miomectom&#237;a&#46; Tambi&#233;n en la base de datos Cochrane del a&#241;o 2012 se se&#241;ala que la miomectom&#237;a se asocia a mejores tasas de gestaci&#243;n y de reci&#233;n nacido vivo que la EAU<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62&#44;63</span></a>&#46; En cuanto a la tasa de aborto&#44; esta parece duplicarse en mujeres tras EAU frente al tratamiento expectante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46;</p><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; la miomectom&#237;a es el tratamiento de elecci&#243;n en mujeres con miomas que desean gestaci&#243;n&#46; La EAU&#44; la mi&#243;lisis quir&#250;rgica&#44; la RMgFUS y la oclusi&#243;n de las arterias uterinas son t&#233;cnicas que no han demostrado a&#250;n la eficacia y la seguridad suficientes para poder ser recomendadas en mujeres con deseo gestacional &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs&#46; 2&#8211;5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Propuesta manejo de la paciente con miomas</span><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al manejo de la paciente diagnosticada de miomas&#44; no hay ninguna publicaci&#243;n basada en cu&#225;l es el mejor esquema de seguimiento&#46; Recientemente&#44; se ha publicado una gu&#237;a cl&#237;nica francesa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a> que hace un an&#225;lisis de las herramientas actuales de tratamiento basadas en la evidencia cient&#237;fica&#46;</p><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una propuesta de unidad funcional para el manejo de las pacientes diagnosticadas de MU podr&#237;a ser la propuesta por la Unidad de Miomas de Toledo&#44; pionera en Europa desde el a&#241;o 2009 y que se refleja en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">figura 6</a> &#40;NE&#58; IV-C&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Conflicto de intereses</span><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Score&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Complejidad y opciones terap&#233;uticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0-4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Baja complejidad&#46; Miomectom&#237;a por histeroscopia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5-6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alta complejidad&#46; Miomectom&#237;a por histeroscopiaConsiderar el uso de GnRHConsiderar miomectom&#237;a histerosc&#243;pica en dos pasos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7-9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Considerar alternativas a la t&#233;cnica histerosc&#243;pica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tama&#241;o &#40;cm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Topograf&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Extensi&#243;n de la base&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Penetraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Afectaci&#243;n de la pared&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60; 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tercio inferior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60; 1&#47;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2-5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tercio medio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#47;3-2&#47;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#60; 50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tercio superior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#47;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Score&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sangrado uterino anormal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Presi&#243;n p&#233;lvica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dolor pelviano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Efectos reproducci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">S&#237;ntomas infrecuentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Menorragia&#47;hipermenorrea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Molestia hipog&#225;strica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dismenorrea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dificultad para la concepci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Secreci&#243;n hormonal ect&#243;pica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Anemia ferrop&#233;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dificultad vaciamiento vesical&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dispareunia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aumento tasa abortos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;ndrome Meigs&#47;seudo-s&#237;ndrome Meigs&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Verg&#252;enza social&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Retenci&#243;n urinaria aguda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dolor abdominal p&#233;lvico agudo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Efectos adversos en gestaci&#243;n &#40;amenaza de aborto&#44; RPM&#44; presentaciones an&#243;malas&#44; APP&#44; parto pret&#233;rmino&#44; CIR&#44; parto prolongado&#44; aumento tasa ces&#225;reas&#44; DPPNI&#44; aumento miomas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Localizaciones inusuales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">P&#233;rdida productividad laboral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Incontinencia urinaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lumboci&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Leiomioma benigno metastatizante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Obstrucci&#243;n urinaria&#47;hidronefrosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Leiomiomatosis hereditaria con carcinoma de c&#233;lulas renales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Estre&#241;imiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Leiomiomatosis intravenosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tenesmo rectal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Trombosis p&#233;lvica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento m&#233;dico</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Si s&#237;ntoma principal dismenorrea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Antifibrinol&#237;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Si s&#237;ntoma principal menorragia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estr&#243;genos&#47;gest&#225;genos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Si s&#237;ntoma principal menorragia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>An&#225;logos GnRH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disminuye tama&#241;o mioma&#46; Inhibe sangrado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Antagonistas GnRH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Requieren m&#225;s estudios para su uso cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SERM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Requieren m&#225;s estudios para su uso cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disminuye tama&#241;o mioma&#46; Inhibe sangradoRequieren m&#225;s estudios para su uso cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Antiprogest&#225;genos &#40;acetato ulipristal&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disminuye tama&#241;o mioma&#46; Inhibe sangrado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F&#225;rmacos androg&#233;nicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Los estudios actuales no recomiendan su uso cl&#237;nico en el tratamiento de los miomas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DIU liberador levonorgestrel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Si s&#237;ntoma principal menorragia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tratamientos no hormonales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento quir&#250;rgico</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Histerectom&#237;a abdominal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cuando no dan resultados los tratamientos m&#225;s conservadoresPara el control de los s&#237;ntomasSospecha de sarcomaLa paciente rechaza tratamiento conservador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Miomectom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Como control s&#237;ntomas en mujeres con deseo gen&#233;sico inconcluso o si se prev&#233; mejorar capacidad reproductiva con la extirpaci&#243;n del mioma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Histeroscopia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En miomas submucosos tipo 0&#47;<span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> sintom&#225;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mi&#243;lisis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se requieren m&#225;s estudios para establecer claramente sus indicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Oclusi&#243;n arterias uterinas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mismas indicaciones que embolizaci&#243;n de las uterinas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Clasificaci&#243;n de las recomendaciones en funci&#243;n del nivel de evidencia disponible</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La evidencia cient&#237;fica procede a partir de meta-an&#225;lisis de ensayos cl&#237;nicos controlados y aleatorizados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ib&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La evidencia cient&#237;fica procede de al menos un ensayo cl&#237;nico controlado y aleatorizado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IIa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La evidencia cient&#237;fica procede de al menos un estudio prospectivo controlado&#44; bien dise&#241;ado y sin aleatorizar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IIb&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La evidencia cient&#237;fica procede de al menos un estudio casi experimental&#44; bien dise&#241;ado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La evidencia cient&#237;fica procede de estudios descriptivos no experimentales&#44; bien dise&#241;ados como estudios comparativos&#44; de correlaci&#243;n o de casos y controles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La evidencia cient&#237;fica procede de documentos u opiniones de expertos y&#47;o experiencias cl&#237;nicas de autoridades de prestigio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grados de recomendaci&#243;n</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Existe buena evidencia sobre la base de la investigaci&#243;n para apoyar la recomendaci&#243;n&#46; &#40;Recoge los niveles de evidencia cient&#237;fica <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>a y <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>b&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Existe moderada evidencia sobre la base de la investigaci&#243;n para apoyar la recomendaci&#243;n&#46; &#40;Recoge los niveles de evidencia cient&#237;fica <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>a&#44; <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>b y <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">La recomendaci&#243;n se basa en la opini&#243;n de expertos o en un panel de consenso&#46; &#40;Recoge el nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 03045013
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.pog.2014.05.001

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