Histeroscopia en consulta (actualizado marzo del 2013) | Progresos de Obstetricia y Ginecología

array:22 ["pii" => "S0304501314001174" "issn" => "03045013" "doi" => "10.1016/j.pog.2014.05.002" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2014-08-01" "aid" => "501" "copyright" => "SEGO" "copyrightAnyo" => "2014" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Prog Obstet Ginecol. 2014;57:325-38" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 2121 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 20 "HTML" => 1356 "PDF" => 745 ] ] "itemAnterior" => array:18 [ "pii" => "S0304501314001162" "issn" => "03045013" "doi" => "10.1016/j.pog.2014.05.001" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2014-08-01" "aid" => "500" "copyright" => "SEGO" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Prog Obstet Ginecol. 2014;57:312-24" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 26573 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 34 "HTML" => 14691 "PDF" => 11848 ] ] "es" => array:11 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "PROTOCOLOS SEGO" "titulo" => "Miomas uterinos (actualizado febrero del 2013)" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "312" "paginaFinal" => "324" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Uterine myomas (updated February 2013)" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 840 "Ancho" => 1161 "Tamanyo" => 120834 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Sarcoma uterino con RM, bordes imprecisos. El sarcoma ocupa «todo» el miometrio." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "" "autores" => array:1 [ 0 => array:1 [ "colaborador" => "Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0304501314001162?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/03045013/0000005700000007/v1_201408070130/S0304501314001162/v1_201408070130/es/main.assets" ] "es" => array:14 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "PROTOCOLOS SEGO" "titulo" => "Histeroscopia en consulta (actualizado marzo del 2013)" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "325" "paginaFinal" => "338" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "" "autores" => array:1 [ 0 => array:1 [ "colaborador" => "Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia" ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Office hysteroscopy (updated March 2013)" ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2596 "Ancho" => 2986 "Tamanyo" => 242843 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Indicaciones de HSC en hemorragia uterina anormal en mujeres premenopáusicas." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónEl desarrollo de la histeroscopia (HSC) ha proporcionado un abordaje mínimamente invasivo para problemas ginecológicos frecuentes como son las metrorragias anormales.La introducción de esta técnica en la formación clínica, la aparición de histeroscopios con menor diámetro y un peso cada vez mayor de los procedimientos ambulatorios en la práctica médica, ha posibilitado el uso generalizado de esta técnica.Las indicaciones de la HSC en consulta han variado desde su inicio, bien por la aparición de estudios con un buen nivel de evidencia que han ajustado la recomendación de estas o por la fabricación de dispositivos que han posibilitado nuevas aplicaciones, como es la esterilización tubárica.Es importante reseñar que, aunque existen numerosas técnicas, tanto invasivas como no invasivas, para evaluar las metrorragias anormales o las lesiones intrauterinas (ecografía, histerosonografía, histerosalpingografía, biopsias endometriales, legrados uterinos), la HSC ofrece el beneficio potencial de combinar el diagnóstico con el tratamiento. También mejora el rendimiento diagnóstico en las patologías focales en comparación con las tomas endometriales a ciegas, ya que permite biopsias dirigidas.IndicacionesLa HSC ambulatoria está indicada como procedimiento diagnóstico o terapéutico de procesos que afectan a la cavidad endometrial, los ostiums tubáricos o el canal endocervical en las siguientes situaciones:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.Hemorragia uterina anormal (HUA) en mujeres premenopáusicas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.HUA en mujeres posmenopáusicas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3.HUA en otras situaciones.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">4.Hallazgos ecográficos en pacientes asintomáticas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">5.Anomalías müllerianas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">6.Estudio de esterilidad/infertilidad.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">7.Extracción de DIU u otros cuerpos extraños.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">8.Diagnóstico y extracción de restos trofoblásticos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">9.Lesiones endocervicales.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">10.Esterilización tubárica.</li></ul>Hemorragia uterina anormal en mujeres premenopáusicasLa metrorragia anormal en las mujeres premenopáusicas es responsable al menos de un 30% de las consultas ginecológicas, siendo más frecuente tras la menarquia o en el periodo perimenopáusico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a> y en la mayoría de los casos está relacionada con patología uterina estructural (miomas, pólipos, adenomiosis), anovulación, alteraciones de la hemostasia o neoplasia.La capacidad de la HSC de proporcionar una visualización directa de la cavidad y permitir la biopsia o escisión de lesiones, hace que esta técnica esté considerada como el patrón oro para el diagnóstico de la HUA en este grupo de pacientes, aunque es más costosa e invasiva que las técnicas de imagen para la valoración del endometrio y requiere formación específica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,3</a>.<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tb0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tb0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tb0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tb0025"></elsevierMultimedia>La propuesta de algoritmo de decisión a seguir se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Hemorragia uterina anormal en mujeres posmenopáusicasLa consulta por metrorragia en las mujeres posmenopáusicas representa el 5% de las consultas ginecológicas y aproximadamente en un 10% de los casos se deben a un carcinoma endometrial. No obstante, la causa más común de sangrado es debida a la atrofia de la mucosa endometrial y vaginal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>.La biopsia endometrial está considerada como patrón oro para el diagnóstico de la HUA en este grupo de pacientes donde las lesiones premalignas y malignas son probables. La HSC aumenta además la sensibilidad en el diagnóstico de anomalías focales y estructurales, posibilitando su biopsia o extirpación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>.Como primer paso diagnóstico, está indicada la realización de una ecografía transvaginal para medir el grosor endometrial.En mujeres con alta sospecha clínica y ecográfica de carcinoma endometrial o hiperplasia, se debe considerar la realización de una biopsia endometrial junto con una HSC en el mismo acto médico, para identificar y biopsiar selectivamente las lesiones focales. Con esto se evitan los falsos negativos descritos al emplear aisladamente una de las técnicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,10</a>.<elsevierMultimedia ident="tb0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tb0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tb0040"></elsevierMultimedia>La propuesta de algoritmo de decisión a seguir se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Hemorragia uterina anormal en otras situacionesSeguimiento de hiperplasiasLa hiperplasia endometrial se presenta clínicamente como una HUA, más común en post y perimenopáusicas. Su diagnóstico es histológico tras la realización de una biopsia, donde se visualiza una proliferación de glándulas endometriales que puede coexistir o progresar hacia carcinoma endometrial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>. Por todo esto, una vez diagnosticada, precisa seguimiento. En cualquiera de los casos en que la biopsia endometrial está indicada, la imposibilidad de su realización o la obtención de una muestra inadecuada obligan a la indicación de una HSC con biopsia dirigida.Mujeres con terapia hormonal sustitutivaEl aumento de riesgo de hiperplasia endometrial y carcinoma con el tratamiento con estrógenos es contrarrestado por la acción de los progestágenos, ya sea en régimen cíclico o continuo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065">13,14</a>.Como en el caso anterior, la imposibilidad de la realización de una biopsia de endometrio o la obtención de una muestra inadecuada obliga a la indicación de una HSC con biopsia dirigida.<elsevierMultimedia ident="tb0045"></elsevierMultimedia>Mujeres en tratamiento con tamoxifenoEl tamoxifeno, por su acción moduladora selectiva de los receptores de estrógeno, tiene una acción agonista sobre el útero, por lo que se ha asociado con hiperplasia endometrial, pólipos y cáncer de endometrio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075">15,16</a>.Estas pacientes presentan características especiales:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">1.Premenopáusicas: en este grupo no existe un incremento de riesgo de cáncer de endometrio debido a que la acción del tamoxifeno en presencia de estrógenos no interfiere en la apoptosis de las células endometriales, mientras que su ausencia en la menopausia hace que el tamoxifeno presente un efecto antiapoptosis que puede contribuir a la oncogénesis en este tejido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>. Por todo lo anterior, estas pacientes no requieren monitorización adicional en ausencia de clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">2.Posmenopáusicas: hay evidencias que indican la presencia de grupo de alto y de bajo riesgo para el desarrollo de hiperplasias atípicas debidas al tratamiento con tamoxifeno en estas pacientes basadas en la presencia o ausencia de pólipos endometriales benignos antes del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095">19–21</a>. Esto justifica la realización de un cribado pretratamiento con ecografía. La HSC está indicada en casos con ecografía dudosa o con sospecha de patología estructural antes de la iniciación del tamoxifeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>.</li></ul><elsevierMultimedia ident="tb0050"></elsevierMultimedia>Hallazgos ecográficos en pacientes asintomáticasEl engrosamiento endometrial, el acúmulo de líquido dentro de la cavidad uterina o la sospecha de anomalías estructurales pueden ser hallazgos en una ecografía de rutina en mujeres asintomáticas.La realización de una HSC y valoración histológica están indicadas en casos seleccionados que dependen, a su vez, del estado menopáusico de la mujer.Engrosamiento endometrial<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">–Premenopáusicas: el grosor endometrial por sí solo no es indicación para biopsia, ya que la utilidad de los ultrasonidos para excluir lesiones malignas o premalignas en este grupo de pacientes aún no está establecido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110">22,23</a>. Se debe tener en cuenta la realización de una biopsia endometrial cuando coexiste un engrosamiento con algún factor de riesgo para cáncer de endometrio (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 1</a>). Se considera engrosamiento un endometrio > 8mm en fase proliferativa y > 14mm en fase secretora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">–Posmenopáusicas: la ecografía transvaginal no se debe utilizar como cribado para el cáncer de endometrio en mujeres asintomáticas, ya que existe hasta un 17% de mujeres que presentan un grosor ≥5mm, con una incidencia de carcinoma endometrial inferior al 1%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120">24-28</a> (NE=1a).</li></ul>Está indicada la realización de HSC en:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">–Mujeres con engrosamiento endometrial > 11mm. El riesgo de cáncer de endometrio en este grupo es del 6,7%, semejante al riesgo que presenta una mujer posmenopáusica con metrorragia y grosor endometrial > 5mm, frente al 0,002% si el grosor endometrial es < 11mm<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145">29,30</a> (NE=1a).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">–Mujeres con engrosamiento endometrial > 5mm unido a la presencia de otros hallazgos ecográficos, como son un aumento de la vascularización, la existencia de líquido intracavitario o endometrio dishomogéneo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a> (NE=1a).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">–Mujeres con grosor endometrial > 5mm y con algún factor de riesgo para cáncer de endometrio, fundamentalmente obesidad, HTA o menopausia tardía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a> (GR=B).</li></ul><elsevierMultimedia ident="tb0055"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tb0060"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tb0065"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tb0070"></elsevierMultimedia>La propuesta de algoritmo de decisión a seguir se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Pólipos endometrialesPremenopáusicas: en cuanto a los pólipos endometriales asintomáticos en pacientes premenopáusicas, el inconveniente es que no hay datos de ensayos aleatorios que puedan orientar el tratamiento y el seguimiento en estos casos, por lo que los protocolos de actuación mayoritariamente utilizados están en función de la existencia o no de factores de riesgo para hiperplasia endometrial o carcinoma.Por tanto, se realizará HSC y polipectomía en mujeres asintomáticas con factores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a> (NE=IV).No existe consenso para la indicación de polipectomía por el tamaño del pólipo ni por el número. Algunos autores recomiendan manejo expectante con seguimiento ecográfico en mujeres asintomáticas sin factores de riesgo con pólipo único ≤ 1,5cm, ya que es probable su regresión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>.Posmenopáusicas: aunque algunos autores recomiendan la extirpación de los pólipos asintomáticos en las mujeres posmenopáusicas en función de su tamaño, de la edad de la paciente (> 60 años) y de otros factores de riesgo de cáncer de endometrio (sobre todo HTA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>, actualmente se recomienda la extirpación de todos los pólipos endometriales en mujeres posmenopáusicas, con independencia de su sintomatología, ante la posibilidad de la existencia de lesiones premalignas o malignas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a> (NE=1b). Se identifica patología maligna en un 0,5-4,8% de todos los pólipos encontrados en mujeres posmenopáusicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>.<elsevierMultimedia ident="tb0075"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tb0080"></elsevierMultimedia>Miomas submucososEn premenopáusicas, la HSC está indicada para confirmar la porción intracavitaria del mioma previo a la resección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>. También se utiliza para confirmar su diagnóstico en caso de ecografía transvaginal no concluyente, independientemente del estado menopáusico.Anomalías müllerianasActualmente, los métodos de imagen son consideradas las pruebas diagnósticas indicadas en caso de sospecha de malformación uterina. Dentro de éstas, se encuentran la resonancia magnética y la ecografía 3D, con una validez muy alta en el diagnóstico de estas anomalías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>.Estudio de esterilidad/infertilidadEn este grupo de pacientes, la HSC no se considera una técnica para la evaluación básica de la pareja estéril y solo está indicada en determinadas circunstancias:<elsevierMultimedia ident="tb0085"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tb0090"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tb0095"></elsevierMultimedia>Extracción de dispositivos intrauterinos y otros cuerpos extrañosDado que esta técnica es la más indicada para la valoración de la cavidad bajo visión directa, también lo es para la extracción de DIU y cuerpos extraños<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>.Diagnóstico y extracción de restos trofoblásticosLas ventajas de la utilización de la HSC en estos casos son que define mejor las irregularidades focales en la cavidad uterina, diferencia las masas libres endocavitarias de las adheridas a la pared uterina y posibilita su resolución en el mismo procedimiento.Está indicada en pacientes estables, sin metrorragia abundante y con sintomatología que persiste más allá de 3 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>.En este contexto, se puede utilizar para la toma de muestras de vellosidades para cariotipo en mujeres con abortos de repetición.Lesiones endocervicales<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">–Benignas: la utilización de la HSC en este grupo está limitada a los casos de pólipos endocervicales que plantean dudas diagnósticas con miomas submucosos pediculados o pólipos endometriales y al estudio de las pacientes estériles en las que se sospechen anomalías estructurales del canal cervical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">–Citología cervical con atipias glandulares: las indicaciones de biopsia de endometrio para el cribado de lesiones endometriales en estas pacientes está en función de 3 variables: edad, tipo de atipia de células glandulares y la existencia de factores de riesgo de carcinoma endometrial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200">40-42</a>.</li></ul>Se utilizará la HSC cuando no sea posible la biopsia endometrial o la muestra sea inadecuada.Esterilización tubáricaCon la técnica actual, la esterilización por HSC se puede realizar fácilmente de forma ambulatoria y es el método menos invasivo para la anticoncepción irreversible, con una eficacia similar o mayor que otros métodos de esterilización<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">43,44</a>. Se describe ampliamente en el protocolo correspondiente de la SEGO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">45</a>.ContraindicacionesLas contraindicaciones absolutas han seguido una evolución inversa a las indicaciones de la HSC hasta reducirse a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">–Gestación intrauterina viable.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">–Infección pélvica activa (incluye también la infección por herpes simple).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">–Cáncer cervical o uterino conocido.</li></ul>Aunque la metrorragia abundante puede limitar la visualización durante el proceso, no se puede considerar como una contraindicación.EquipamientoSalaDado que cada día se lleva a cabo un mayor número de procedimientos diagnósticos y terapéuticos en la consulta de HSC, esta debe tener unas características determinadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">–Debe ser espaciosa para poder acomodar todo el equipamiento necesario.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">–Permitir la adecuada movilidad del personal sanitario y de la paciente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125">–Puede ser exclusiva para este uso o bien una sala multidisciplinar.</li></ul>Es preciso que la consulta esté bien organizada. Esto nos permite el buen desarrollo de la intervención y disminuir sus costes. Antes de iniciar cualquier procedimiento, es necesario comprobar el funcionamiento de todo el instrumental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a>. Habitualmente se trabaja con una enfermera en consulta que está pendiente del instrumental durante la realización de la prueba.Dado que la HSC diagnóstica genera gran ansiedad en la paciente, la sala debe tener la privacidad adecuada y es recomendable que disponga de una zona anexa de cambio, si es posible con aseo incluido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a>.Idealmente, debería disponer de una sala adyacente para permitir el reposo posterior a la realización de la prueba, que algunas pacientes van a necesitar. Es adecuado disponer en la consulta de medicación, sistemas de sueros y sueros, que pueden ser necesarios en caso de complicaciones.La HSC diagnóstica no se debe realizar en quirófano de forma habitual, dado que aumenta la ansiedad de la paciente y los costes económicos asociados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a>.<elsevierMultimedia ident="tb0100"></elsevierMultimedia>MesaExisten diferentes modelos de mesas de exploración disponibles en el mercado. Los mejores modelos son los regulables en altura mediante motor eléctrico y con cajón para recogida de suero fisiológico bajo el asiento.Sistema videópticoSe compone de 4 elementos básicos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130">1.Monitor de televisión: existen diferentes tipos en el mercado, desde los más sencillos a los más sofisticados. Para conseguir un buen rendimiento de la cámara, es preciso tener un buen monitor y viceversa. Todo el equipo debe ir en consonancia de calidad.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135">2.Videocámara endoscópica: para elegir una videocámara hay que tener presente:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140">–La resolución: expresada por número de líneas en píxeles.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145">–Sensibilidad por unidades de lux.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150">–Alta calidad de salida y de imágenes de video.</li></ul>Actualmente, existen en el mercado sistemas que proveen una alta resolución y una reproducción casi real de los colores naturales.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155">3.Unidad de vídeo para grabación de imágenes.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160">4.Impresora para obtener material fotográfico.</li></ul>Fuente de luzComo la HSC se realiza siempre bajo visión videoendoscópica, las características de la fuente de luz tienen una gran repercusión en la calidad de la imagen. La fuente de luz fría puede ser convencional (halógena), que proporciona una luz más amarillenta o de xenón, más recomendable y también más cara, con la que se obtienen mejores resultados pues brinda una luz blanca y una calidad superior de imagen. En general, 175W de potencia son suficientes para intervenciones rutinarias. Para realizar todo tipo de intervenciones, son recomendables potencias de 300W<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a>.Este debe ser el último elemento que se encienda al inicio de una exploración y el primero que se apague al finalizar. Cuando no se está utilizando, es mejor dejarlo en «stand by». La repetida conexión y desconexión puede estropear la lámpara<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">49</a>.Cable de luzEs un cable de fibra óptica que conecta la óptica con la fuente de luz. Debe ser manipulado con cuidado para evitar su desgaste y prolongar su tiempo de uso. Evitar doblarlo en exceso y usar un sistema de esterilización adecuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">49</a>.HisteroscopiosExisten diferentes modelos de histeroscopios diagnósticos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165">–Histeroscopios flexibles: son muy bien tolerados y muy útiles en pacientes con úteros irregulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">50</a>. Son difíciles de esterilizar, más frágiles y más caros. En general, no han demostrado ventajas sobre los rígidos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170">–Histeroscopio semirrígido: son histeroscopios con fibra óptica de 1,9mm, con vaina de flujo continuo desechable, con canal operatorio de 7 Fr y un calibre global de 3,5mm. Es muy bien tolerado, aunque el campo de visión es limitado (óptica de 0°) y exige destreza histeroscópica. Su coste es mayor.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175">–Histeroscopio rígido: aunque parece que ocasionan un mayor dolor intraoperatorio, en la mayoría de los casos son bien tolerados. Ofrecen una mejor calidad de imagen y tienen menor coste<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">51</a>.</li></ul><elsevierMultimedia ident="tb0105"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tb0110"></elsevierMultimedia>El histeroscopio se compone de:ÓpticaEs el telescopio de pequeño calibre, los más utilizados son de 2,7-2,9mm. Está compuesto por una serie de lentillas convenientemente colocadas para conseguir una visión adecuada. El extremo distal tiene una angulación (visión foroblicua) que puede oscilar entre 0, 12 y 30°. Las más utilizadas son las de 30° porque facilitan la exploración de los cuernos y cantos uterinos sin tener que mover el histeroscopio de un lado a otro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a>.<elsevierMultimedia ident="tb0115"></elsevierMultimedia>Vainas<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180">–Interna, que alberga el canal de entrada del medio de distensión uterino y el canal de trabajo (generalmente de entre 5 y 7 Fr).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185">–Externa, que alberga el canal de drenaje del medio de distensión.</li></ul>Su calibre global oscila entre 3,5 y 5mm. Podemos mejorar el bienestar de la paciente trabajando sin la vaina externa, si el procedimiento lo permite.Tres estudios aleatorizados comparan el dolor asociado al uso de histeroscopios de 5mm frente a histeroscopios de 3-3,5mm. El dolor fue significativamente menor con los histeroscopios de menor calibre en 2 de los 3 estudios (p < 0,001 en ambos)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260">52,53</a>; en el tercero no se encontraron diferencias estadísticamente significativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">54</a>.<elsevierMultimedia ident="tb0120"></elsevierMultimedia>Material operatorioPodemos utilizar distintos elementos, todos insertados a través del canal de trabajo del histeroscopio diagnóstico:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190">–Mecánicos: o instrumentos semirrígidos, especialmente diseñados para introducirse en la cavidad uterina a través del canal de trabajo. Tienen un diámetro de 2-3mm. Los más usados son las pinzas de agarre, pinzas de biopsia y tijeras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195">–Electroquirúrgicos: en la consulta, se emplea energía bipolar que permite emplear suero fisiológico como medio distensor. El sistema Versapoint® consiste en un generador electroquirúrgico bipolar coaxial que proporciona distintos modos operativos (modo corte, modo coagulación y modo blend) y un electrodo flexible de reducido calibre (5 Fr) que puede ser introducido a través del canal de trabajo del histeroscopio diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">55</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200">–Láser: se trata de energía liberada por un átomo en forma de fotones cuando es estimulado por una fuente externa de energía. Se utilizan átomos de distintos elementos para crear los haces de luz láser. Se puede utilizar con suero fisiológico, permite la realización de procedimientos quirúrgicos ambulatorios que con el instrumental mecánico no se pueden realizar en consulta y es muy bien tolerado por la paciente si se coloca anestesia cervical.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205">–Micromorcelador: dispositivo de 35cm de longitud constituido por 2 tubos de metal huecos, rígidos y desechables que se introducen uno dentro de otro y, a su vez, en un histeroscopio rígido. El tubo interno gira dentro del externo a una velocidad de 750 revoluciones. El material es extraído por aspiración y recogido para estudio histológico. Hasta ahora se introducía en un canal de trabajo de 9mm, por lo que era necesaria la dilatación del cérvix y su realización en quirófano. Con la llegada de los nuevos micromorceladores que permiten ser introducidos en canal de trabajo de 6,5mm se podría emplear de forma ambulatoria sin necesidad de dilatación cervical. No utiliza electrocoagulación, por lo que no permite coagular los vasos sangrantes encontrados en la cirugía.</li></ul>Medios de distensiónLa cavidad uterina requiere distensión para una adecuada visualización, pero es necesario evitar la sobredistensión que puede causar dolor (para ello no usaremos presiones altas de forma innecesaria). Actualmente, el medio de distensión más utilizado es el suero fisiológico.Aunque en los inicios de la HSC se utilizaron medios de distensión gaseosos (CO2), a pesar de presentar buenas propiedades ópticas, quedaban muy limitados, pues ante cualquier elemento que enturbiara el campo (sangre, moco…) la exploración no podía llevarse a cabo. Además, existe el riesgo importante de embolia gaseosa. Existe mayor probabilidad de imágenes insatisfactorias, por burbujas o sangrado con dióxido de carbono frente a suero salino (RR 4,75; IC del 95%, 1,61-16,4)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">56</a>.El suero fisiológico es de elección cuando se va a realizar algún tipo de intervención o se va a usar energía bipolar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">57</a>. Al ser isotónico, el riesgo de hiponatremia y la disminución de la osmolaridad son muy bajos. Se puede realizar un lavado continuo de la cavidad uterina.Es el medio de distensión más recomendado por su bajo peso molecular, su contenido electrolítico, amplia disponibilidad, bajo coste y reabsorción fisiológica a través del peritoneo. Además, permite la utilización de electrodos bipolares y láser (no permite utilizar energía monopolar).El riesgo de reacciones vasovagales es significativamente menor con suero que con dióxido de carbono (OR 3,24; IC del 95%, 1,23-8,54)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">58</a>.<elsevierMultimedia ident="tb0125"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tb0130"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tb0135"></elsevierMultimedia>Para perfundir el medio de distensión se puede utilizar varios sistemas:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210">–Caída por gravedad. Elevando la bolsa de suero unos 90-100cm sobre el periné de la paciente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215">–Manguito de presión: colocado alrededor de la bolsa de suero. Un asistente debe mantener una presión en torno a 80mmHg.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220">–Bomba electrónica de perfusión. Para realizar procedimientos más allá de la simple HSC diagnóstica y biopsia dirigida, es aconsejable perfundir el medio de distensión con bomba (combinada de succión e irrigación, con presiones controladas electrónicamente), para evitar en lo posible la contracción uterina inoportuna. Para alcanzar una distensión uterina de alrededor de 50mmHg, hay que tener en cuenta los siguientes ajustes: flujo de 200ml/min, presiones de irrigación 75mmHg y presiones de succión de (–) 0,25bar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a>.</li></ul><elsevierMultimedia ident="tb0140"></elsevierMultimedia>Preparación previaEs fundamental una correcta selección y preparación previa a la realización de una HSC en consulta. En aquellas candidatas con estenosis cervical, ansiedad importante y comorbilidades, y en las que se prevea realizar técnicas quirúrgicas, la preparación previa es aun más importante para evitar el fracaso de la técnica. Las principales causas del fracaso de la HSC en consulta incluyen: dolor, estenosis cervical y una mala visualización durante la exploración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">59</a>.Se ha comprobado una correlación significativa entre el dolor percibido durante la HSC y el tiempo de espera previo de la paciente en la puerta de la consulta; así, en esperas mayores de 60 min, el RR de tener un dolor moderado mayor de 4 (sobre 10) es de 5,21 (IC del 95%, 1,29-35,50)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">60</a>.Información previa a la pacienteTambién es obligada la correcta cumplimentación del consentimiento informado previo a la realización de la prueba (véase el consentimiento informado de histeroscopia ambulatoria de la SEGO).<elsevierMultimedia ident="tb0145"></elsevierMultimedia>Momento del cicloEl momento de realizar la prueba es importante en mujeres premenopáusicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">61</a>. La realización en la primera mitad del ciclo (días 5.°-14.°) tiene como ventajas: a) un mejor paso por el canal cervical gracias a que el moco está más limpio y el istmo hipotónico; b) una menor probabilidad de embarazo, y c) una mejor evaluación de la descamación menstrual.Sus inconvenientes son: a) un mayor sangrado; b) peor valoración de la hiperplasia y endometritis, y c) menor utilidad en caso de esterilidad e infertilidad.En la segunda mitad del ciclo (días 14.°-26.°), las ventajas son: a) poder valorar un endometrio totalmente desarrollado; b) obtener imágenes más estables; c) menor sangrado, y d) mayor adecuación para el diagnóstico de las alteraciones funcionales, así como de los procesos inflamatorios.Por el contrario, los inconvenientes son: a) un moco más espeso que dificulta la visión, y b) un endocérvix más sangrante y con mayor dificultad a su paso.En mujeres premenopáusicas con ciclos regulares, de forma general, el momento óptimo es durante la fase proliferativa, después de la menstruación; si los ciclos son impredecibles, se puede hacer en cualquier momento, siempre que se haya descartado la posibilidad de gestación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">59</a>.Si la paciente está tomando anticonceptivos, se podrá hacer en cualquier momento del ciclo, siendo las ventajas y los inconvenientes una mezcla de las anteriores.Cuando se prevé la necesidad de realizar una polipectomía, la toma de anticonceptivos (bien 10 días antes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">62</a> o en el mes previo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">63</a>) parece que mejora la calidad de la visualización y la satisfacción de la paciente, y acorta el tiempo de realización de forma significativa.AnalgesiaEl principal motivo de fracaso en la HSC en consulta es el dolor (la tasa de éxito varía entre el 77 y el 97%). Además, este puede tener una repercusión negativa sobre la capacidad de la paciente para cooperar y, por tanto, limita el poder completar la exploración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">64</a>.El dolor durante la HSC en consulta se define como leve a moderado y sus causas son múltiples<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">64</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225">–Durante la realización de la prueba, se debe a la manipulación cervical, la distensión y la contractilidad uterina.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230">–Tras su realización, se debe a la contractilidad uterina y a la descarga de prostaglandinas que se produce.</li></ul>A los 5 o 10 min de finalizar el procedimiento, el dolor comienza a disminuir y a los 30 min la mayoría de las pacientes lo refieren como malestar. La mayoría de los estudios sobre analgesia previa con opioides o antiinflamatorios no esteroideos no demuestran una disminución del dolor durante la realización de la prueba frente al placebo ni tampoco una disminución en la frecuencia de reacciones vasovagales, si bien sí disminuye de forma significativa el dolor al finalizar la prueba y pasados 30 min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">64</a>.<elsevierMultimedia ident="tb0150"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tb0155"></elsevierMultimedia>Profilaxis antibióticaHasta el año 2007 no existían estudios de buena calidad para establecer conclusiones respecto al uso de antibióticos profilácticos para prevenir infecciones intrauterinas tras la HSC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">65</a>.En mujeres sometidas a HSC en consulta que tenían lesiones intrauterinas que precisaban extirpación (pólipos, útero septo, adherencias….), no hay diferencias en relación con complicaciones infecciosas entre los grupos de administración de antibióticos profilácticos frente a placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">66</a>. En mujeres infértiles sometidas a una HSC en consulta no se ha demostrado que la profilaxis antibiótica disminuya la frecuencia de infecciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">67</a>.<elsevierMultimedia ident="tb0160"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tb0165"></elsevierMultimedia>Toma de anticoagulantes-antiagregantes previosLa HSC en consulta no se encuentra entre las técnicas que se asocian a un riesgo aumentado de sangrado en tomadoras de fármacos antitrombóticos. Este riesgo se encuentra más aumentado cuanto menos tiempo hace de la toma del fármaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">70</a>.En mujeres que tomen fármacos antagonistas de la vitamina K (Sintrom®), si bien lo normal en procedimientos quirúrgicos es dejar de tomarlos 5 días antes; en procedimientos menores con sangrado autolimitado, como es la HSC en consulta, puede bastar con suspender la toma durante 2-3 días o bien continuar su ingesta, tomando además durante el día de la prueba ácido tranexámico por vía oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">70</a>.En pacientes que toman ácido acetilsalicílico o derivados, en procedimientos menores no está documentado un mayor riesgo de sangrado. Por tanto, pueden continuar tomándolos, especialmente si el riesgo de evento cardiovascular es alto. Si el riesgo es bajo, se puede suspender su toma 7 días antes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">70</a>.En pacientes que reciben heparina de bajo peso molecular a dosis profilácticas, basta con dejar 12 h entre su administración y la prueba. Si es a dosis terapéuticas, el tiempo mínimo deberá ser de 24 h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">70</a>.<elsevierMultimedia ident="tb0170"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tb0175"></elsevierMultimedia>Preparación cervicalEn pacientes o grupos seleccionados, puede valorarse su uso. Así, algunos estudios en mujeres posmenopáusicas al administrar 400mg de misoprostol por vía vaginal 4-8 h antes de la realización de la técnica refieren una disminución del dolor, si bien estos hallazgos no son consistentes ni los estudios están bien diseñados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a>.En mujeres infértiles, sin usar anestesia, la administración de misoprostol vaginal 400mg el día previo reduce el dolor percibido durante la realización de la HSC frente al placebo o la administración por vía oral de misoprostol y también acorta el tiempo para su realización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">71</a>.<elsevierMultimedia ident="tb0180"></elsevierMultimedia>TécnicaSedaciónAl comparar la administración de fentanilo con atropina y midazolam frente a anestesia local paracervical con mepivacaína, no se encontraron diferencias en dolor durante la realización de la técnica o posteriormente, ni en satisfacción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">72</a>.<elsevierMultimedia ident="tb0185"></elsevierMultimedia>Tacto bimanualLa realización de la exploración bimanual previa no es imprescindible y si bien puede ayudarnos a conocer el tamaño y la posición uterina no debemos olvidar que puede producir molestias a la paciente y que no siempre podrá realizarse. Si vamos a usar la técnica de vaginoscopia, su realización no está indicada.Desinfección vaginalNo es necesaria su realización, si usamos la técnica de la vaginoscopia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">73</a>. Cuando sospechemos infección vaginal o cervical, se debería posponer la prueba y realizar un cultivo y/o pautar tratamiento.AnestesiaSe debe usar de forma obligada anestesia local cuando usemos histeroscopios mayores de 5mm o cuando sea necesario la dilatación cervical por sospecha de estenosis. El alivio efectivo del dolor con anestesia local depende de distintos factores, como la vía de administración, la concentración, el tipo de fármaco y el intervalo entre la administración y el comienzo del procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">64</a>.El fracaso de la técnica por dolor es menor en el grupo con anestésico (OR 0,29; IC del 95%, 0,12-0,69) frente a placebo, pero no hay diferencias en el fracaso de la técnica por estenosis cervical (OR 1,31; IC del 95%, 0,66-2,59)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">64</a>. No hay diferencias en los efectos adversos o en el fracaso de la técnica según la vía de administración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">64</a>.<elsevierMultimedia ident="tb0190"></elsevierMultimedia>Anestesia tópica: que puede aplicarse como:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235">–Gel en cérvix: no existen diferencias en dolor frente a placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">74</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240">–Transcervical: no existe diferencia en la reducción del dolor durante la realización de la histeroscopia, aunque sí disminuye la incidencia de reacciones vasovagales (OR 0,29; IC del 95%, 0,12-0,74)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">75</a>.</li></ul><elsevierMultimedia ident="tb0195"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tb0200"></elsevierMultimedia>Anestesia local inyectable en forma de:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245">–anestesia intracervical o</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250">–bloqueo paracervical.</li></ul><elsevierMultimedia ident="tb0205"></elsevierMultimedia>No está claro que esa disminución tenga relevancia clínica, ya que la reducción de las puntuaciones medias del dolor es pequeña, lo que hace que la importancia clínica de los resultados sea limitada. Esta reducción es algo mayor en posmenopáusicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">64</a>. Esta ventaja en la disminución del dolor puede desaparecer con el uso de un histeroscopio más pequeño y usando la técnica de vaginoscopia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">47,74</a>.Solamente el bloqueo paracervical tiene un efecto anestésico demostrado, aunque en algunos trabajos se observa que el tiempo de espera fue menor que el tiempo requerido para el efecto máximo del anestésico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">76</a>.<elsevierMultimedia ident="tb0210"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tb0215"></elsevierMultimedia>VaginoscopiaEsta debería ser la técnica estándar, especialmente cuando la introducción del espéculo se sospecha difícil o imposible.Cuando se compara la técnica tradicional de espéculo con esta, no se encuentran diferencias en el número de fallos de la prueba, pero la vaginoscopia se asocia a menor dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">69</a>.<elsevierMultimedia ident="tb0220"></elsevierMultimedia>Por este motivo, no se recomienda de forma rutinaria ni la colocación de espéculo, ni el pinzamiento cervical, ni la dilatación cervical previa.Exploración del canal cervicalAdaptando el histeroscopio a la anatomía cervical y teniendo en cuenta la visión foroblicua.Exploración de la cavidad uterinaEn cuanto el histeroscopio se encuentra en la cavidad uterina, se sitúa en el centro, manteniendo su extremo distal a una distancia de 1,5-2mm del fundus. Mientras se sujeta el cable de luz y se mantiene inalterada la posición de la cámara, se gira el telescopio 180° en el sentido de las agujas del reloj y 180° en sentido contrario a las agujas del reloj, lo que permite el examen completo del fondo uterino con mínimas incomodidades para la paciente.ComplicacionesLa HSC ambulatoria realizada en la consulta es una exploración segura. La frecuencia de complicaciones descritas a corto plazo es de un 0,13% para las diagnósticas solo y de un 0,95% para las terapéuticas. Esta tasa de complicaciones puede ser aún menor si usamos la técnica de la vaginoscopia.La frecuencia de complicaciones a largo plazo es del 0,001% en seguimiento a un año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">73</a>.Traumatismo uterinoAquí englobamos laceraciones del cérvix y la perforación uterina. Su frecuencia está entre el 0,002-1,7%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">73</a>, siendo menor cuanto menor es el diámetro del histeroscopio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a>.Si se encuentra una resistencia importante al paso del histeroscopio por el cérvix, este puede necesitar preparación, y si está disponible un histeroscopio flexible, debería usarse para conocer el ángulo de inclinación del cérvix<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a>.Los factores asociados con la perforación son: dilatación a ciegas, estenosis cervical, canal cervical tortuoso y cavidad uterina en posición forzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a>.Las perforaciones uterinas en la línea media raramente producen morbilidad, salvo que sean con elementos electroquirúrgicos o láser. Las perforaciones laterales pueden ocasionar hematomas retroperitoneales. Las perforaciones cervicales pueden producir sangrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">59</a>.Síncope vasovagalEn ocasiones, el paso a través del orificio cervical interno puede desencadenar reflejos vagales intensos, provocando bradicardia, hipotensión y mareo. Es más frecuente que ocurra en pacientes nulíparas, en mujeres posmenopáusicas y en pacientes sometidas a una conización.La mayoría se resuelve de forma espontánea, manteniendo a la paciente en ligero Trendelenburg. No obstante, en ocasiones es necesario utilizar atropina para ayudar a recuperarse a la paciente.Complicaciones infecciosasLa presencia de infección tras una HSC es extremadamente rara, menor del 1%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">58,67</a>, siendo más frecuente en aquellas mujeres con infección pélvica latente (endometritis, salpingitis, etc.). Es por esta baja tasa de complicaciones infecciosas que no se justifica el uso de profilaxis antibiótica, salvo historia reciente de enfermedad inflamatoria pélvica o hidrosalpinx.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tb0225"></elsevierMultimedia>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:28 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Indicaciones" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Hemorragia uterina anormal en mujeres premenopáusicas" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Hemorragia uterina anormal en mujeres posmenopáusicas" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Hemorragia uterina anormal en otras situaciones" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => 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\t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10-20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HiperinsulinemiaRiesgo familiar o genético (Lynch II) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tamoxifeno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2-8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Obesidad (IMC≥30) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2-5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad (> 45 años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2-3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diabetes mellitus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,3-3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipertensión arterial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,3-3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Menopausia tardíaSíndrome de ovarios poliquísticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2-3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nuliparidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Historia de esterilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2-3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Menarquia temprana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,5-2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antecedente de cáncer de mama \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab535408.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Factores de riesgo del cáncer de endometrio" ] ] 4 => array:5 [ "identificador" => "tbl0005" 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title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ib \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La evidencia científica procede de al menos un ensayo clínico controlado y aleatorizado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La evidencia científica procede de al menos un estudio prospectivo controlado, bien diseñado y sin aleatorizar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IIb \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La evidencia científica procede de al menos un estudio casi experimental, bien diseñado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La evidencia científica procede de estudios descriptivos no experimentales, bien diseñados como estudios comparativos, de correlación o de casos y controles \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La evidencia científica procede de documentos u opiniones de expertos y/o experiencias clínicas de autoridades de prestigio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab535410.png" ] ] ] ] ] 5 => array:5 [ "identificador" => "tbl0010" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grados de recomendación (GR)</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Existe buena evidencia en base a la investigación para apoyar la recomendación. (Recoge los niveles de evidencia científica Ia y Ib) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Existe moderada evidencia sobre la base de la investigación para apoyar la recomendación. (Recoge los niveles de evidencia científica IIa, IIb y III) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La recomendación se basa en la opinión de expertos o en un panel de consenso. (Recoge el nivel de evidencia IV) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab535409.png" ] ] ] ] ] 6 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Está indicada la evaluación del endometrio cuando existe un incremento del riesgo de hiperplasia o neoplasia (B)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>: mujeres > 40 años y < 40 años con factores de riesgo (hallazgos indicativos de anovulación crónica o > 90 kg). Si no se puede realizar una biopsia de endometrio o la muestra es inadecuada, está indicada una HSC para biopsia dirigida. (C)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>." ] ] 7 => array:5 [ "identificador" => "tb0010" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "La biopsia dirigida por histeroscopia está indicada en mujeres con sangrado irregular persistente y fracaso de tratamiento médico. (B)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>." ] ] 8 => array:5 [ "identificador" => "tb0015" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Si la paciente presenta una metrorragia crónica continua, a pesar de una biopsia de endometrio normal, está indicada la realización de una HSC. (A)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>." ] ] 9 => array:5 [ "identificador" => "tb0020" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Está indicada una HSC cuando se aprecian irregularidades ecográficas en el endometrio, no se visualiza en su totalidad la cavidad endometrial o existe sospecha de causas estructurales (pólipos o miomas) que afectan a la cavidad. (A)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>." ] ] 10 => array:5 [ "identificador" => "tb0025" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Está indicada la valoración de los pólipos endometriales sintomáticos por HSC. (B)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>." ] ] 11 => array:5 [ "identificador" => "tb0030" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Está indicada la biopsia del endometrio en pacientes con metrorragia posmenopáusica y grosor endometrial >5mm (B). Cuando la biopsia está indicada y no se puede realizar por razones técnicas o cuando no es concluyente, debe indicarse una HSC. (B)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>." ] ] 12 => array:5 [ "identificador" => "tb0035" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Está indicada una HSC en mujeres con metrorragia posmenopáusica persistente, independientemente del grosor endometrial. (B)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>." ] ] 13 => array:5 [ "identificador" => "tb0040" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "La HSC debe realizarse cuando se sospeche por ecografía patología endometrial susceptible de ser tratada por esta técnica. (B)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>." ] ] 14 => array:5 [ "identificador" => "tb0045" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Se recomienda la valoración histológica del endometrio de las mujeres con spotting o metrorragia escasa si persiste más allá de los 6 meses tras la instauración de terapia hormonal sustitutiva continua. (A)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,10</a>." ] ] 15 => array:5 [ "identificador" => "tb0050" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Está indicada una HSC con biopsia endometrial en mujeres en tratamiento con tamoxifeno que presenten una metrorragia posmenopáusica, independientemente de los hallazgos de la ecografía vaginal por la baja sensibilidad y especificidad de la misma. (A)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>." ] ] 16 => array:5 [ "identificador" => "tb0055" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "No se recomienda la utilización de la ecografía transvaginal como cribado para cáncer de endometrio en mujeres asintomáticas. (A)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>." ] ] 17 => array:5 [ "identificador" => "tb0060" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Es recomendable la realización de HSC y valoración histológica en mujeres asintomáticas con un engrosamiento endometrial en la ecografía transvaginal > 11mm. (A)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>." ] ] 18 => array:5 [ "identificador" => "tb0065" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Es recomendable la realización de HSC y valoración histológica en mujeres asintomáticas con un engrosamiento endometrial > 5mm unido a otros hallazgos ecográficos, como son aumento de vascularización, endometrio heterogéneo o existencia de líquido intracavitario. (A)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>." ] ] 19 => array:5 [ "identificador" => "tb0070" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Es recomendable individualizar la necesidad de realización de otras pruebas complementarias en aquellas mujeres asintomáticas con engrosamiento endometrial > 5mm y la presencia de algún factor de riesgo para cáncer de endometrio, como obesidad, HTA y menopausia tardía. (B)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>." ] ] 20 => array:5 [ "identificador" => "tb0075" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Está indicada la polipectomía en mujeres premenopáusicas asintomáticas con factores de riesgo de cáncer de endometrio. (C)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>." ] ] 21 => array:5 [ "identificador" => "tb0080" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Se recomienda la extirpación de todos los pólipos endometriales en posmenopáusicas con independencia de su sintomatología. (A)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>." ] ] 22 => array:5 [ "identificador" => "tb0085" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "La HSC no está indicada en el inicio del estudio de infertilidad. (B)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>." ] ] 23 => array:5 [ "identificador" => "tb0090" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Ante la sospecha de miomas, pólipos, adherencias o anomalías müllerianas en pacientes estériles en las que se va a realizar una técnica de reproducción asistida, debe indicarse una HSC. (C)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">31,35</a>." ] ] 24 => array:5 [ "identificador" => "tb0095" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Se recomienda realizar una HSC en pacientes estériles con fracasos de implantación tras técnicas de reproducción asistida. (C)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>." ] ] 25 => array:5 [ "identificador" => "tb0100" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Todos los servicios de Ginecología deberían disponer de una unidad de HSC para el manejo de la paciente con HUA. Existen beneficios clínicos y económicos asociados a este recurso. (C)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a>." ] ] 26 => array:5 [ "identificador" => "tb0105" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Los histeroscopios flexibles se asocian a menor dolor durante la HSC comparados con los rígidos. Sin embargo, los rígidos se asocian a mejor calidad de imagen, menos fallos de realización, menos tiempo en el procedimiento y coste menor. (B)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a>." ] ] 27 => array:5 [ "identificador" => "tb0110" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "No existe suficiente evidencia para recomendar un tipo u otro. La elección debe quedar a criterio del ginecólogo. (B)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a>." ] ] 28 => array:5 [ "identificador" => "tb0115" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "No existe suficiente evidencia para recomendar un tipo de óptica. La elección debe quedar a criterio del ginecólogo. (C)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a>." ] ] 29 => array:5 [ "identificador" => "tb0120" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Los minihisteroscopios (con 3-3,5mm) reducen significativamente el dolor que experimenta la paciente en la HSC diagnóstica. (A)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a>." ] ] 30 => array:5 [ "identificador" => "tb0125" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "El suero salino da mejores imágenes más frecuentemente y permite realizar la exploración más rápidamente que con dióxido de carbono. (A)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>." ] ] 31 => array:5 [ "identificador" => "tb0130" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Ningún medio ha demostrado ser mejor para reducir el dolor, si bien el suero salino disminuye la incidencia de reacciones vasovagales. (A)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a>." ] ] 32 => array:5 [ "identificador" => "tb0135" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "La cirugía ambulatoria histeroscópica, utilizando energía bipolar o láser, precisa utilización de suero salino como medio de distensión y de conducción. (C)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a>." ] ] 33 => array:5 [ "identificador" => "tb0140" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Es recomendable el uso de bombas de perfusión para realizar el procedimiento con mayor seguridad. (C)." ] ] 34 => array:5 [ "identificador" => "tb0145" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Se recomienda, como norma de buena práctica, la entrega a la paciente de una hoja informativa sobre la técnica, las indicaciones, qué se va a realizar (solo diagnóstico o intentar técnicas quirúrgicas), las normas de preparación previas, el día, el lugar y la hora de la cita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a>." ] ] 35 => array:5 [ "identificador" => "tb0150" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "El uso rutinario de los analgésicos previo a la realización de la prueba debe desaconsejarse porque puede causar efectos secundarios, no disminuyendo el dolor durante la prueba. (B)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a>." ] ] 36 => array:5 [ "identificador" => "tb0155" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "El momento óptimo de su toma, si decidimos indicarlos, es una hora antes de su realización, siendo preferible que dicha toma se haga antes de la llegada al hospital. (B)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a>." ] ] 37 => array:5 [ "identificador" => "tb0160" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "No está recomendada su administración para una HSC en consulta, salvo historia reciente de enfermedad inflamatoria pélvica o hidrosalpinx. (B)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">68</a>." ] ] 38 => array:5 [ "identificador" => "tb0165" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "La profilaxis de endocarditis bacteriana en pacientes con cardiopatías no está indicada cuando se vaya a realizar una HSC ambulatoria. (C)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">69</a>." ] ] 39 => array:5 [ "identificador" => "tb0170" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Como norma de buena práctica clínica a las pacientes candidatas a una HSC en consulta, durante la realización de la historia clínica deberán ser interrogadas sobre la toma de fármacos anticoagulantes-antiagregantes y dicha información deberá constar en el volante de petición de la prueba." ] ] 40 => array:5 [ "identificador" => "tb0175" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Como norma de buena práctica clínica, es conveniente dejar entre la toma del fármaco y la realización de la prueba al menos 12 h." ] ] 41 => array:5 [ "identificador" => "tb0180" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "No se recomienda la preparación cervical sistemática, pues no existe beneficio en términos de reducción del dolor, disminución del número de fallos de la técnica o disminución de traumatismos uterinos, ni en premenopáusicas ni en posmenopáusicas para HSC en consulta. (A)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a>." ] ] 42 => array:5 [ "identificador" => "tb0185" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "No se recomienda la sedación, ya que no ofrece ventajas en términos de control del dolor o satisfacción frente a la anestesia local. (A)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a>." ] ] 43 => array:5 [ "identificador" => "tb0190" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "No está indicado su uso para disminuir la incidencia de reacciones vasovagales. (A)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">64</a>." ] ] 44 => array:5 [ "identificador" => "tb0195" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "No disminuye el dolor durante su realización pero sí la frecuencia de reacciones vasovagales. (A)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">64</a>." ] ] 45 => array:5 [ "identificador" => "tb0200" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Se debe considerar cuando sea necesario aplicar pinzas de Pozzi en el cérvix. (A)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">64</a>." ] ] 46 => array:5 [ "identificador" => "tb0205" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Existe una reducción significativa de la puntuación media del dolor con el uso de anestésicos locales en comparación con placebo durante el procedimiento (OR 0,45; IC del 95%, 0,17-0,73) y a los 30 min posteriores (OR 0,51; IC del 95%, 0,21-0,81). (A)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">64</a>." ] ] 47 => array:5 [ "identificador" => "tb0210" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Esta técnica no ha demostrado diferencias en cuanto al dolor frente al placebo en la parte alta uterina o en la manipulación tubárica al colocar dispositivos para esterilización. (A)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">68,77</a>." ] ] 48 => array:5 [ "identificador" => "tb0215" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Se aconseja un intervalo entre la administración del anestésico y el comienzo de la técnica de al menos 10 min. (A)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">64</a>." ] ] 49 => array:5 [ "identificador" => "tb0220" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "La vaginoscopia reduce el dolor durante la realización de la HSC en consulta con histeroscopio rígido. (A)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a>." ] ] 50 => array:5 [ "identificador" => "tb0225" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Los Protocolos Asistenciales de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia pretenden contribuir al buen quehacer profesional de todos los ginecólogos, especialmente los más alejados de los grandes hospitales y clínicas universitarias. Presentan métodos y técnicas de atención clínica aceptadas y utilizadas por especialistas en cada tema. Estos protocolos no deben interpretarse de forma rígida ni excluyente, sino que deben servir de guía para la atención individualizada a las pacientes. No agotan todas las posibilidades ni pretenden sustituir a los protocolos ya existentes en Departamentos y Servicios Hospitalarios." ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:77 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Abnormal uterine bleeding in the perimenopause" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "J.T. Awwad" 1 => "T.L. Toth" 2 => "I. 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Publicaciones SEGO, octubre del 2010." ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib0025" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Chronic abnormal uterine bleeding" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M. Amann" 1 => "H. Anguino" 2 => "R.A. Bauman" 3 => "M.L. Cheung" 4 => "S. Harris" 5 => "J. Kennedy" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Libro" => array:4 [ "fecha" => "2006" "paginaInicial" => "91" "editorial" => "Kaiser Permanente Southern California" "editorialLocalizacion" => "Pasadena" ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "National Institute for Health and Clinical Excellence. Heavy menstrual bleeding" ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:3 [ "tituloSerie" => "NICE Clinical Guideline" "fecha" => "2007" "volumen" => "44" ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib0035" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Transvaginal ultrasonography of the endometrium in women with postmenopausal bleeding —a Nordic multicenter study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "B. Karlsson" 1 => "S. Granberg" 2 => "M. Wikland" 3 => "P. Ylöstalo" 4 => "K. Torvid" 5 => "K. 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Disponible en: <a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.uptodate.com/">www.uptodate.com</a>" ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib0045" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Dilatation and curettage fails to detect most focal lesions in the uterine cavity in women with postmenopausal bleeding" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "E. Epstein" 1 => "A. Ramirez" 2 => "L. Skoog" 3 => "L. 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PROTOCOLOS SEGO

Histeroscopia en consulta (actualizado marzo del 2013)

Office hysteroscopy (updated March 2013)

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como es la esterilizaci&#243;n tub&#225;rica&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante rese&#241;ar que&#44; aunque existen numerosas t&#233;cnicas&#44; tanto invasivas como no invasivas&#44; para evaluar las metrorragias anormales o las lesiones intrauterinas &#40;ecograf&#237;a&#44; histerosonograf&#237;a&#44; histerosalpingograf&#237;a&#44; biopsias endometriales&#44; legrados uterinos&#41;&#44; la HSC ofrece el beneficio potencial de combinar el diagn&#243;stico con el tratamiento&#46; Tambi&#233;n mejora el rendimiento diagn&#243;stico en las patolog&#237;as focales en comparaci&#243;n con las tomas endometriales a ciegas&#44; ya que permite biopsias dirigidas&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Indicaciones</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HSC ambulatoria est&#225; indicada como procedimiento diagn&#243;stico o terap&#233;utico de procesos que afectan a la cavidad endometrial&#44; los ostiums tub&#225;ricos o el canal endocervical en las siguientes situaciones&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemorragia uterina anormal &#40;HUA&#41; en mujeres premenop&#225;usicas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">HUA en mujeres posmenop&#225;usicas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">HUA en otras situaciones&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hallazgos ecogr&#225;ficos en pacientes asintom&#225;ticas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anomal&#237;as m&#252;llerianas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio de esterilidad&#47;infertilidad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Extracci&#243;n de DIU u otros cuerpos extra&#241;os&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diagn&#243;stico y extracci&#243;n de restos trofobl&#225;sticos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lesiones endocervicales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">10&#46;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esterilizaci&#243;n tub&#225;rica&#46;</p></li></ul></p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Hemorragia uterina anormal en mujeres premenop&#225;usicas</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La metrorragia anormal en las mujeres premenop&#225;usicas es responsable al menos de un 30&#37; de las consultas ginecol&#243;gicas&#44; siendo m&#225;s frecuente tras la menarquia o en el periodo perimenop&#225;usico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y en la mayor&#237;a de los casos est&#225; relacionada con patolog&#237;a uterina estructural &#40;miomas&#44; p&#243;lipos&#44; adenomiosis&#41;&#44; anovulaci&#243;n&#44; alteraciones de la hemostasia o neoplasia&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La capacidad de la HSC de proporcionar una visualizaci&#243;n directa de la cavidad y permitir la biopsia o escisi&#243;n de lesiones&#44; hace que esta t&#233;cnica est&#233; considerada como el patr&#243;n oro para el diagn&#243;stico de la HUA en este grupo de pacientes&#44; aunque es m&#225;s costosa e invasiva que las t&#233;cnicas de imagen para la valoraci&#243;n del endometrio y requiere formaci&#243;n espec&#237;fica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tb0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tb0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tb0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tb0025"></elsevierMultimedia></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La propuesta de algoritmo de decisi&#243;n a seguir se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Hemorragia uterina anormal en mujeres posmenop&#225;usicas</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La consulta por metrorragia en las mujeres posmenop&#225;usicas representa el 5&#37; de las consultas ginecol&#243;gicas y aproximadamente en un 10&#37; de los casos se deben a un carcinoma endometrial&#46; No obstante&#44; la causa m&#225;s com&#250;n de sangrado es debida a la atrofia de la mucosa endometrial y vaginal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia endometrial est&#225; considerada como patr&#243;n oro para el diagn&#243;stico de la HUA en este grupo de pacientes donde las lesiones premalignas y malignas son probables&#46; La HSC aumenta adem&#225;s la sensibilidad en el diagn&#243;stico de anomal&#237;as focales y estructurales&#44; posibilitando su biopsia o extirpaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como primer paso diagn&#243;stico&#44; est&#225; indicada la realizaci&#243;n de una ecograf&#237;a transvaginal para medir el grosor endometrial&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En mujeres con alta sospecha cl&#237;nica y ecogr&#225;fica de carcinoma endometrial o hiperplasia&#44; se debe considerar la realizaci&#243;n de una biopsia endometrial junto con una HSC en el mismo acto m&#233;dico&#44; para identificar y biopsiar selectivamente las lesiones focales&#46; Con esto se evitan los falsos negativos descritos al emplear aisladamente una de las t&#233;cnicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tb0035"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tb0040"></elsevierMultimedia></p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La propuesta de algoritmo de decisi&#243;n a seguir se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Hemorragia uterina anormal en otras situaciones</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Seguimiento de hiperplasias</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hiperplasia endometrial se presenta cl&#237;nicamente como una HUA&#44; m&#225;s com&#250;n en post y perimenop&#225;usicas&#46; Su diagn&#243;stico es histol&#243;gico tras la realizaci&#243;n de una biopsia&#44; donde se visualiza una proliferaci&#243;n de gl&#225;ndulas endometriales que puede coexistir o progresar hacia carcinoma endometrial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Por todo esto&#44; una vez diagnosticada&#44; precisa seguimiento&#46; En cualquiera de los casos en que la biopsia endometrial est&#225; indicada&#44; la imposibilidad de su realizaci&#243;n o la obtenci&#243;n de una muestra inadecuada obligan a la indicaci&#243;n de una HSC con biopsia dirigida&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Mujeres con terapia hormonal sustitutiva</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aumento de riesgo de hiperplasia endometrial y carcinoma con el tratamiento con estr&#243;genos es contrarrestado por la acci&#243;n de los progest&#225;genos&#44; ya sea en r&#233;gimen c&#237;clico o continuo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como en el caso anterior&#44; la imposibilidad de la realizaci&#243;n de una biopsia de endometrio o la obtenci&#243;n de una muestra inadecuada obliga a la indicaci&#243;n de una HSC con biopsia dirigida&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0045"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Mujeres en tratamiento con tamoxifeno</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tamoxifeno&#44; por su acci&#243;n moduladora selectiva de los receptores de estr&#243;geno&#44; tiene una acci&#243;n agonista sobre el &#250;tero&#44; por lo que se ha asociado con hiperplasia endometrial&#44; p&#243;lipos y c&#225;ncer de endometrio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas pacientes presentan caracter&#237;sticas especiales&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Premenop&#225;usicas&#58;</span> en este grupo no existe un incremento de riesgo de c&#225;ncer de endometrio debido a que la acci&#243;n del tamoxifeno en presencia de estr&#243;genos no interfiere en la apoptosis de las c&#233;lulas endometriales&#44; mientras que su ausencia en la menopausia hace que el tamoxifeno presente un efecto antiapoptosis que puede contribuir a la oncog&#233;nesis en este tejido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Por todo lo anterior&#44; estas pacientes no requieren monitorizaci&#243;n adicional en ausencia de cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Posmenop&#225;usicas&#58;</span> hay evidencias que indican la presencia de grupo de alto y de bajo riesgo para el desarrollo de hiperplasias at&#237;picas debidas al tratamiento con tamoxifeno en estas pacientes basadas en la presencia o ausencia de p&#243;lipos endometriales benignos antes del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#8211;21</span></a>&#46; Esto justifica la realizaci&#243;n de un cribado pretratamiento con ecograf&#237;a&#46; La HSC est&#225; indicada en casos con ecograf&#237;a dudosa o con sospecha de patolog&#237;a estructural antes de la iniciaci&#243;n del tamoxifeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></li></ul><elsevierMultimedia ident="tb0050"></elsevierMultimedia></p></span></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Hallazgos ecogr&#225;ficos en pacientes asintom&#225;ticas</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El engrosamiento endometrial&#44; el ac&#250;mulo de l&#237;quido dentro de la cavidad uterina o la sospecha de anomal&#237;as estructurales pueden ser hallazgos en una ecograf&#237;a de rutina en mujeres asintom&#225;ticas&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realizaci&#243;n de una HSC y valoraci&#243;n histol&#243;gica est&#225;n indicadas en casos seleccionados que dependen&#44; a su vez&#44; del estado menop&#225;usico de la mujer&#46;</p><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Engrosamiento endometrial</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Premenop&#225;usicas&#58; el grosor endometrial por s&#237; solo no es indicaci&#243;n para biopsia&#44; ya que la utilidad de los ultrasonidos para excluir lesiones malignas o premalignas en este grupo de pacientes a&#250;n no est&#225; establecido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46; Se debe tener en cuenta la realizaci&#243;n de una biopsia endometrial cuando coexiste un engrosamiento con alg&#250;n factor de riesgo para c&#225;ncer de endometrio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 1</a>&#41;&#46; Se considera engrosamiento un endometrio &#62; 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en fase proliferativa y &#62; 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en fase secretora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posmenop&#225;usicas&#58; la ecograf&#237;a transvaginal no se debe utilizar como cribado para el c&#225;ncer de endometrio en mujeres asintom&#225;ticas&#44; ya que existe hasta un 17&#37; de mujeres que presentan un grosor &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; con una incidencia de carcinoma endometrial inferior al 1&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24-28</span></a> &#40;NE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1a&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225; indicada la realizaci&#243;n de HSC en&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujeres con engrosamiento endometrial &#62; 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; El riesgo de c&#225;ncer de endometrio en este grupo es del 6&#44;7&#37;&#44; semejante al riesgo que presenta una mujer posmenop&#225;usica con metrorragia y grosor endometrial &#62; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; frente al 0&#44;002&#37; si el grosor endometrial es &#60; 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a> &#40;NE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1a&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujeres con engrosamiento endometrial &#62; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm unido a la presencia de otros hallazgos ecogr&#225;ficos&#44; como son un aumento de la vascularizaci&#243;n&#44; la existencia de l&#237;quido intracavitario o endometrio dishomog&#233;neo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> &#40;NE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1a&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujeres con grosor endometrial &#62; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y con alg&#250;n factor de riesgo para c&#225;ncer de endometrio&#44; fundamentalmente obesidad&#44; HTA o menopausia tard&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> &#40;GR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p></li></ul><elsevierMultimedia ident="tb0055"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tb0060"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tb0065"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tb0070"></elsevierMultimedia></p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La propuesta de algoritmo de decisi&#243;n a seguir se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">P&#243;lipos endometriales</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Premenop&#225;usicas&#58;</span> en cuanto a los p&#243;lipos endometriales asintom&#225;ticos en pacientes premenop&#225;usicas&#44; el inconveniente es que no hay datos de ensayos aleatorios que puedan orientar el tratamiento y el seguimiento en estos casos&#44; por lo que los protocolos de actuaci&#243;n mayoritariamente utilizados est&#225;n en funci&#243;n de la existencia o no de factores de riesgo para hiperplasia endometrial o carcinoma&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; se realizar&#225; HSC y polipectom&#237;a en mujeres asintom&#225;ticas con factores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> &#40;NE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IV&#41;&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe consenso para la indicaci&#243;n de polipectom&#237;a por el tama&#241;o del p&#243;lipo ni por el n&#250;mero&#46; Algunos autores recomiendan manejo expectante con seguimiento ecogr&#225;fico en mujeres asintom&#225;ticas sin factores de riesgo con p&#243;lipo &#250;nico &#8804; 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; ya que es probable su regresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Posmenop&#225;usicas&#58;</span> aunque algunos autores recomiendan la extirpaci&#243;n de los p&#243;lipos asintom&#225;ticos en las mujeres posmenop&#225;usicas en funci&#243;n de su tama&#241;o&#44; de la edad de la paciente &#40;&#62; 60 a&#241;os&#41; y de otros factores de riesgo de c&#225;ncer de endometrio &#40;sobre todo HTA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; actualmente se recomienda la extirpaci&#243;n de todos los p&#243;lipos endometriales en mujeres posmenop&#225;usicas&#44; con independencia de su sintomatolog&#237;a&#44; ante la posibilidad de la existencia de lesiones premalignas o malignas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> &#40;NE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1b&#41;&#46; Se identifica patolog&#237;a maligna en un 0&#44;5-4&#44;8&#37; de todos los p&#243;lipos encontrados en mujeres posmenop&#225;usicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0075"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tb0080"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Miomas submucosos</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En premenop&#225;usicas&#44; la HSC est&#225; indicada para confirmar la porci&#243;n intracavitaria del mioma previo a la resecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Tambi&#233;n se utiliza para confirmar su diagn&#243;stico en caso de ecograf&#237;a transvaginal no concluyente&#44; independientemente del estado menop&#225;usico&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Anomal&#237;as m&#252;llerianas</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; los m&#233;todos de imagen son consideradas las pruebas diagn&#243;sticas indicadas en caso de sospecha de malformaci&#243;n uterina&#46; Dentro de &#233;stas&#44; se encuentran la resonancia magn&#233;tica y la ecograf&#237;a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#44; con una validez muy alta en el diagn&#243;stico de estas anomal&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Estudio de esterilidad&#47;infertilidad</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este grupo de pacientes&#44; la HSC no se considera una t&#233;cnica para la evaluaci&#243;n b&#225;sica de la pareja est&#233;ril y solo est&#225; indicada en determinadas circunstancias&#58;<elsevierMultimedia ident="tb0085"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tb0090"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tb0095"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Extracci&#243;n de dispositivos intrauterinos y otros cuerpos extra&#241;os</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que esta t&#233;cnica es la m&#225;s indicada para la valoraci&#243;n de la cavidad bajo visi&#243;n directa&#44; tambi&#233;n lo es para la extracci&#243;n de DIU y cuerpos extra&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Diagn&#243;stico y extracci&#243;n de restos trofobl&#225;sticos</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las ventajas de la utilizaci&#243;n de la HSC en estos casos son que define mejor las irregularidades focales en la cavidad uterina&#44; diferencia las masas libres endocavitarias de las adheridas a la pared uterina y posibilita su resoluci&#243;n en el mismo procedimiento&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225; indicada en pacientes estables&#44; sin metrorragia abundante y con sintomatolog&#237;a que persiste m&#225;s all&#225; de 3 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este contexto&#44; se puede utilizar para la toma de muestras de vellosidades para cariotipo en mujeres con abortos de repetici&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Lesiones endocervicales</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Benignas&#58; la utilizaci&#243;n de la HSC en este grupo est&#225; limitada a los casos de p&#243;lipos endocervicales que plantean dudas diagn&#243;sticas con miomas submucosos pediculados o p&#243;lipos endometriales y al estudio de las pacientes est&#233;riles en las que se sospechen anomal&#237;as estructurales del canal cervical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Citolog&#237;a cervical con atipias glandulares&#58; las indicaciones de biopsia de endometrio para el cribado de lesiones endometriales en estas pacientes est&#225; en funci&#243;n de 3 variables&#58; edad&#44; tipo de atipia de c&#233;lulas glandulares y la existencia de factores de riesgo de carcinoma endometrial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40-42</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utilizar&#225; la HSC cuando no sea posible la biopsia endometrial o la muestra sea inadecuada&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Esterilizaci&#243;n tub&#225;rica</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la t&#233;cnica actual&#44; la esterilizaci&#243;n por HSC se puede realizar f&#225;cilmente de forma ambulatoria y es el m&#233;todo menos invasivo para la anticoncepci&#243;n irreversible&#44; con una eficacia similar o mayor que otros m&#233;todos de esterilizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span></a>&#46; Se describe ampliamente en el protocolo correspondiente de la SEGO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Contraindicaciones</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las contraindicaciones absolutas han seguido una evoluci&#243;n inversa a las indicaciones de la HSC hasta reducirse a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gestaci&#243;n intrauterina viable&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infecci&#243;n p&#233;lvica activa &#40;incluye tambi&#233;n la infecci&#243;n por herpes simple&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">C&#225;ncer cervical o uterino conocido&#46;</p></li></ul></p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la metrorragia abundante puede limitar la visualizaci&#243;n durante el proceso&#44; no se puede considerar como una contraindicaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Equipamiento</span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Sala</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que cada d&#237;a se lleva a cabo un mayor n&#250;mero de procedimientos diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos en la consulta de HSC&#44; esta debe tener unas caracter&#237;sticas determinadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe ser espaciosa para poder acomodar todo el equipamiento necesario&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Permitir la adecuada movilidad del personal sanitario y de la paciente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede ser exclusiva para este uso o bien una sala multidisciplinar&#46;</p></li></ul></p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es preciso que la consulta est&#233; bien organizada&#46; Esto nos permite el buen desarrollo de la intervenci&#243;n y disminuir sus costes&#46; Antes de iniciar cualquier procedimiento&#44; es necesario comprobar el funcionamiento de todo el instrumental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Habitualmente se trabaja con una enfermera en consulta que est&#225; pendiente del instrumental durante la realizaci&#243;n de la prueba&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que la HSC diagn&#243;stica genera gran ansiedad en la paciente&#44; la sala debe tener la privacidad adecuada y es recomendable que disponga de una zona anexa de cambio&#44; si es posible con aseo incluido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Idealmente&#44; deber&#237;a disponer de una sala adyacente para permitir el reposo posterior a la realizaci&#243;n de la prueba&#44; que algunas pacientes van a necesitar&#46; Es adecuado disponer en la consulta de medicaci&#243;n&#44; sistemas de sueros y sueros&#44; que pueden ser necesarios en caso de complicaciones&#46;</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HSC diagn&#243;stica no se debe realizar en quir&#243;fano de forma habitual&#44; dado que aumenta la ansiedad de la paciente y los costes econ&#243;micos asociados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0100"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Mesa</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diferentes modelos de mesas de exploraci&#243;n disponibles en el mercado&#46; Los mejores modelos son los regulables en altura mediante motor el&#233;ctrico y con caj&#243;n para recogida de suero fisiol&#243;gico bajo el asiento&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Sistema vide&#243;ptico</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se compone de 4 elementos b&#225;sicos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Monitor de televisi&#243;n&#58;</span> existen diferentes tipos en el mercado&#44; desde los m&#225;s sencillos a los m&#225;s sofisticados&#46; Para conseguir un buen rendimiento de la c&#225;mara&#44; es preciso tener un buen monitor y viceversa&#46; Todo el equipo debe ir en consonancia de calidad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Videoc&#225;mara endosc&#243;pica&#58;</span> para elegir una videoc&#225;mara hay que tener presente&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La resoluci&#243;n&#58; expresada por n&#250;mero de l&#237;neas en p&#237;xeles&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sensibilidad por unidades de lux&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alta calidad de salida y de im&#225;genes de video&#46;</p></li></ul></p><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; existen en el mercado sistemas que proveen una alta resoluci&#243;n y una reproducci&#243;n casi real de los colores naturales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Unidad de v&#237;deo para grabaci&#243;n de im&#225;genes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Impresora para obtener material fotogr&#225;fico&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Fuente de luz</span><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como la HSC se realiza siempre bajo visi&#243;n videoendosc&#243;pica&#44; las caracter&#237;sticas de la fuente de luz tienen una gran repercusi&#243;n en la calidad de la imagen&#46; La fuente de luz fr&#237;a puede ser convencional &#40;hal&#243;gena&#41;&#44; que proporciona una luz m&#225;s amarillenta o de xen&#243;n&#44; m&#225;s recomendable y tambi&#233;n m&#225;s cara&#44; con la que se obtienen mejores resultados pues brinda una luz blanca y una calidad superior de imagen&#46; En general&#44; 175<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>W de potencia son suficientes para intervenciones rutinarias&#46; Para realizar todo tipo de intervenciones&#44; son recomendables potencias de 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>W<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este debe ser el &#250;ltimo elemento que se encienda al inicio de una exploraci&#243;n y el primero que se apague al finalizar&#46; Cuando no se est&#225; utilizando&#44; es mejor dejarlo en &#171;stand by&#187;&#46; La repetida conexi&#243;n y desconexi&#243;n puede estropear la l&#225;mpara<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Cable de luz</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un cable de fibra &#243;ptica que conecta la &#243;ptica con la fuente de luz&#46; Debe ser manipulado con cuidado para evitar su desgaste y prolongar su tiempo de uso&#46; Evitar doblarlo en exceso y usar un sistema de esterilizaci&#243;n adecuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Histeroscopios</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diferentes modelos de histeroscopios diagn&#243;sticos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Histeroscopios flexibles&#58; son muy bien tolerados y muy &#250;tiles en pacientes con &#250;teros irregulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Son dif&#237;ciles de esterilizar&#44; m&#225;s fr&#225;giles y m&#225;s caros&#46; En general&#44; no han demostrado ventajas sobre los r&#237;gidos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Histeroscopio semirr&#237;gido&#58; son histeroscopios con fibra &#243;ptica de 1&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; con vaina de flujo continuo desechable&#44; con canal operatorio de 7 Fr y un calibre global de 3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Es muy bien tolerado&#44; aunque el campo de visi&#243;n es limitado &#40;&#243;ptica de 0&#176;&#41; y exige destreza histerosc&#243;pica&#46; Su coste es mayor&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Histeroscopio r&#237;gido&#58; aunque parece que ocasionan un mayor dolor intraoperatorio&#44; en la mayor&#237;a de los casos son bien tolerados&#46; Ofrecen una mejor calidad de imagen y tienen menor coste<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tb0105"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tb0110"></elsevierMultimedia></p><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El histeroscopio se compone de&#58;</p><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">&#211;ptica</span><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es el telescopio de peque&#241;o calibre&#44; los m&#225;s utilizados son de 2&#44;7-2&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Est&#225; compuesto por una serie de lentillas convenientemente colocadas para conseguir una visi&#243;n adecuada&#46; El extremo distal tiene una angulaci&#243;n &#40;visi&#243;n foroblicua&#41; que puede oscilar entre 0&#44; 12 y 30&#176;&#46; Las m&#225;s utilizadas son las de 30&#176; porque facilitan la exploraci&#243;n de los cuernos y cantos uterinos sin tener que mover el histeroscopio de un lado a otro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0115"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Vainas</span><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Interna&#44; que alberga el canal de entrada del medio de distensi&#243;n uterino y el canal de trabajo &#40;generalmente de entre 5 y 7 Fr&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Externa&#44; que alberga el canal de drenaje del medio de distensi&#243;n&#46;</p></li></ul></p><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su calibre global oscila entre 3&#44;5 y 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Podemos mejorar el bienestar de la paciente trabajando sin la vaina externa&#44; si el procedimiento lo permite&#46;</p><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tres estudios aleatorizados comparan el dolor asociado al uso de histeroscopios de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm frente a histeroscopios de 3-3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; El dolor fue significativamente menor con los histeroscopios de menor calibre en 2 de los 3 estudios &#40;p &#60; 0&#44;001 en ambos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52&#44;53</span></a>&#59; en el tercero no se encontraron diferencias estad&#237;sticamente significativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0120"></elsevierMultimedia></p></span></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Material operatorio</span><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos utilizar distintos elementos&#44; todos insertados a trav&#233;s del canal de trabajo del histeroscopio diagn&#243;stico&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mec&#225;nicos&#58; o instrumentos semirr&#237;gidos&#44; especialmente dise&#241;ados para introducirse en la cavidad uterina a trav&#233;s del canal de trabajo&#46; Tienen un di&#225;metro de 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Los m&#225;s usados son las pinzas de agarre&#44; pinzas de biopsia y tijeras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Electroquir&#250;rgicos&#58; en la consulta&#44; se emplea energ&#237;a bipolar que permite emplear suero fisiol&#243;gico como medio distensor&#46; El sistema Versapoint<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> consiste en un generador electroquir&#250;rgico bipolar coaxial que proporciona distintos modos operativos &#40;modo corte&#44; modo coagulaci&#243;n y modo blend&#41; y un electrodo flexible de reducido calibre &#40;5 Fr&#41; que puede ser introducido a trav&#233;s del canal de trabajo del histeroscopio diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">L&#225;ser&#58; se trata de energ&#237;a liberada por un &#225;tomo en forma de fotones cuando es estimulado por una fuente externa de energ&#237;a&#46; Se utilizan &#225;tomos de distintos elementos para crear los haces de luz l&#225;ser&#46; Se puede utilizar con suero fisiol&#243;gico&#44; permite la realizaci&#243;n de procedimientos quir&#250;rgicos ambulatorios que con el instrumental mec&#225;nico no se pueden realizar en consulta y es muy bien tolerado por la paciente si se coloca anestesia cervical&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Micromorcelador&#58; dispositivo de 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de longitud constituido por 2 tubos de metal huecos&#44; r&#237;gidos y desechables que se introducen uno dentro de otro y&#44; a su vez&#44; en un histeroscopio r&#237;gido&#46; El tubo interno gira dentro del externo a una velocidad de 750 revoluciones&#46; El material es extra&#237;do por aspiraci&#243;n y recogido para estudio histol&#243;gico&#46; Hasta ahora se introduc&#237;a en un canal de trabajo de 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; por lo que era necesaria la dilataci&#243;n del c&#233;rvix y su realizaci&#243;n en quir&#243;fano&#46; Con la llegada de los nuevos micromorceladores que permiten ser introducidos en canal de trabajo de 6&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm se podr&#237;a emplear de forma ambulatoria sin necesidad de dilataci&#243;n cervical&#46; No utiliza electrocoagulaci&#243;n&#44; por lo que no permite coagular los vasos sangrantes encontrados en la cirug&#237;a&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Medios de distensi&#243;n</span><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cavidad uterina requiere distensi&#243;n para una adecuada visualizaci&#243;n&#44; pero es necesario evitar la sobredistensi&#243;n que puede causar dolor &#40;para ello no usaremos presiones altas de forma innecesaria&#41;&#46; Actualmente&#44; el medio de distensi&#243;n m&#225;s utilizado es el suero fisiol&#243;gico&#46;</p><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque en los inicios de la HSC se utilizaron medios de distensi&#243;n gaseosos &#40;CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#44; a pesar de presentar buenas propiedades &#243;pticas&#44; quedaban muy limitados&#44; pues ante cualquier elemento que enturbiara el campo &#40;sangre&#44; moco&#8230;&#41; la exploraci&#243;n no pod&#237;a llevarse a cabo&#46; Adem&#225;s&#44; existe el riesgo importante de embolia gaseosa&#46; Existe mayor probabilidad de im&#225;genes insatisfactorias&#44; por burbujas o sangrado con di&#243;xido de carbono frente a suero salino &#40;RR 4&#44;75&#59; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;61-16&#44;4&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El suero fisiol&#243;gico es de elecci&#243;n cuando se va a realizar alg&#250;n tipo de intervenci&#243;n o se va a usar energ&#237;a bipolar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; Al ser isot&#243;nico&#44; el riesgo de hiponatremia y la disminuci&#243;n de la osmolaridad son muy bajos&#46; Se puede realizar un lavado continuo de la cavidad uterina&#46;</p><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es el medio de distensi&#243;n m&#225;s recomendado por su bajo peso molecular&#44; su contenido electrol&#237;tico&#44; amplia disponibilidad&#44; bajo coste y reabsorci&#243;n fisiol&#243;gica a trav&#233;s del peritoneo&#46; Adem&#225;s&#44; permite la utilizaci&#243;n de electrodos bipolares y l&#225;ser &#40;no permite utilizar energ&#237;a monopolar&#41;&#46;</p><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de reacciones vasovagales es significativamente menor con suero que con di&#243;xido de carbono &#40;OR 3&#44;24&#59; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;23-8&#44;54&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0125"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tb0130"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tb0135"></elsevierMultimedia></p><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para perfundir el medio de distensi&#243;n se puede utilizar varios sistemas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ca&#237;da por gravedad&#46; Elevando la bolsa de suero unos 90-100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm sobre el perin&#233; de la paciente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Manguito de presi&#243;n&#58; colocado alrededor de la bolsa de suero&#46; Un asistente debe mantener una presi&#243;n en torno a 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bomba electr&#243;nica de perfusi&#243;n&#46; Para realizar procedimientos m&#225;s all&#225; de la simple HSC diagn&#243;stica y biopsia dirigida&#44; es aconsejable perfundir el medio de distensi&#243;n con bomba &#40;combinada de succi&#243;n e irrigaci&#243;n&#44; con presiones controladas electr&#243;nicamente&#41;&#44; para evitar en lo posible la contracci&#243;n uterina inoportuna&#46; Para alcanzar una distensi&#243;n uterina de alrededor de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; hay que tener en cuenta los siguientes ajustes&#58; flujo de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#44; presiones de irrigaci&#243;n 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y presiones de succi&#243;n de &#40;&#8211;&#41; 0&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>bar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tb0140"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Preparaci&#243;n previa</span><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es fundamental una correcta selecci&#243;n y preparaci&#243;n previa a la realizaci&#243;n de una HSC en consulta&#46; En aquellas candidatas con estenosis cervical&#44; ansiedad importante y comorbilidades&#44; y en las que se prevea realizar t&#233;cnicas quir&#250;rgicas&#44; la preparaci&#243;n previa es aun m&#225;s importante para evitar el fracaso de la t&#233;cnica&#46; Las principales causas del fracaso de la HSC en consulta incluyen&#58; dolor&#44; estenosis cervical y una mala visualizaci&#243;n durante la exploraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha comprobado una correlaci&#243;n significativa entre el dolor percibido durante la HSC y el tiempo de espera previo de la paciente en la puerta de la consulta&#59; as&#237;&#44; en esperas mayores de 60 min&#44; el RR de tener un dolor moderado mayor de 4 &#40;sobre 10&#41; es de 5&#44;21 &#40;IC del 95&#37;&#44; 1&#44;29-35&#44;50&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Informaci&#243;n previa a la paciente</span><p id="par0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n es obligada la correcta cumplimentaci&#243;n del consentimiento informado previo a la realizaci&#243;n de la prueba &#40;v&#233;ase el consentimiento informado de histeroscopia ambulatoria de la SEGO&#41;&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0145"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Momento del ciclo</span><p id="par0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El momento de realizar la prueba es importante en mujeres premenop&#225;usicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; La realizaci&#243;n en la <span class="elsevierStyleItalic">primera mitad del ciclo</span> &#40;d&#237;as 5&#46;&#176;-14&#46;&#176;&#41; tiene como ventajas&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> un mejor paso por el canal cervical gracias a que el moco est&#225; m&#225;s limpio y el istmo hipot&#243;nico&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> una menor probabilidad de embarazo&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> una mejor evaluaci&#243;n de la descamaci&#243;n menstrual&#46;</p><p id="par0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sus inconvenientes son&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> un mayor sangrado&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> peor valoraci&#243;n de la hiperplasia y endometritis&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> menor utilidad en caso de esterilidad e infertilidad&#46;</p><p id="par0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <span class="elsevierStyleItalic">segunda mitad del ciclo</span> &#40;d&#237;as 14&#46;&#176;-26&#46;&#176;&#41;&#44; las ventajas son&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> poder valorar un endometrio totalmente desarrollado&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> obtener im&#225;genes m&#225;s estables&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> menor sangrado&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> mayor adecuaci&#243;n para el diagn&#243;stico de las alteraciones funcionales&#44; as&#237; como de los procesos inflamatorios&#46;</p><p id="par0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por el contrario&#44; los inconvenientes son&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> un moco m&#225;s espeso que dificulta la visi&#243;n&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> un endoc&#233;rvix m&#225;s sangrante y con mayor dificultad a su paso&#46;</p><p id="par0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En mujeres premenop&#225;usicas con ciclos regulares&#44; de forma general&#44; el momento &#243;ptimo es durante la fase proliferativa&#44; despu&#233;s de la menstruaci&#243;n&#59; si los ciclos son impredecibles&#44; se puede hacer en cualquier momento&#44; siempre que se haya descartado la posibilidad de gestaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p><p id="par0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la paciente est&#225; tomando anticonceptivos&#44; se podr&#225; hacer en cualquier momento del ciclo&#44; siendo las ventajas y los inconvenientes una mezcla de las anteriores&#46;</p><p id="par0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se prev&#233; la necesidad de realizar una polipectom&#237;a&#44; la toma de anticonceptivos &#40;bien 10 d&#237;as antes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a> o en el mes previo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#41; parece que mejora la calidad de la visualizaci&#243;n y la satisfacci&#243;n de la paciente&#44; y acorta el tiempo de realizaci&#243;n de forma significativa&#46;</p></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Analgesia</span><p id="par0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal motivo de fracaso en la HSC en consulta es el dolor &#40;la tasa de &#233;xito var&#237;a entre el 77 y el 97&#37;&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; este puede tener una repercusi&#243;n negativa sobre la capacidad de la paciente para cooperar y&#44; por tanto&#44; limita el poder completar la exploraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46;</p><p id="par0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor durante la HSC en consulta se define como leve a moderado y sus causas son m&#250;ltiples<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la realizaci&#243;n de la prueba&#44; se debe a la manipulaci&#243;n cervical&#44; la distensi&#243;n y la contractilidad uterina&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras su realizaci&#243;n&#44; se debe a la contractilidad uterina y a la descarga de prostaglandinas que se produce&#46;</p></li></ul></p><p id="par0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 5 o 10 min de finalizar el procedimiento&#44; el dolor comienza a disminuir y a los 30 min la mayor&#237;a de las pacientes lo refieren como malestar&#46; La mayor&#237;a de los estudios sobre analgesia previa con opioides o antiinflamatorios no esteroideos no demuestran una disminuci&#243;n del dolor durante la realizaci&#243;n de la prueba frente al placebo ni tampoco una disminuci&#243;n en la frecuencia de reacciones vasovagales&#44; si bien s&#237; disminuye de forma significativa el dolor al finalizar la prueba y pasados 30 min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0150"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tb0155"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Profilaxis antibi&#243;tica</span><p id="par0780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta el a&#241;o 2007 no exist&#237;an estudios de buena calidad para establecer conclusiones respecto al uso de antibi&#243;ticos profil&#225;cticos para prevenir infecciones intrauterinas tras la HSC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46;</p><p id="par0785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En mujeres sometidas a HSC en consulta que ten&#237;an lesiones intrauterinas que precisaban extirpaci&#243;n &#40;p&#243;lipos&#44; &#250;tero septo&#44; adherencias&#8230;&#46;&#41;&#44; no hay diferencias en relaci&#243;n con complicaciones infecciosas entre los grupos de administraci&#243;n de antibi&#243;ticos profil&#225;cticos frente a placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; En mujeres inf&#233;rtiles sometidas a una HSC en consulta no se ha demostrado que la profilaxis antibi&#243;tica disminuya la frecuencia de infecciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0160"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tb0165"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Toma de anticoagulantes-antiagregantes previos</span><p id="par0800" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HSC en consulta no se encuentra entre las t&#233;cnicas que se asocian a un riesgo aumentado de sangrado en tomadoras de f&#225;rmacos antitromb&#243;ticos&#46; Este riesgo se encuentra m&#225;s aumentado cuanto menos tiempo hace de la toma del f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46;</p><p id="par0805" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En mujeres que tomen f&#225;rmacos antagonistas de la vitamina K &#40;Sintrom<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#44; si bien lo normal en procedimientos quir&#250;rgicos es dejar de tomarlos 5 d&#237;as antes&#59; en procedimientos menores con sangrado autolimitado&#44; como es la HSC en consulta&#44; puede bastar con suspender la toma durante 2-3 d&#237;as o bien continuar su ingesta&#44; tomando adem&#225;s durante el d&#237;a de la prueba &#225;cido tranex&#225;mico por v&#237;a oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46;</p><p id="par0810" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes que toman &#225;cido acetilsalic&#237;lico o derivados&#44; en procedimientos menores no est&#225; documentado un mayor riesgo de sangrado&#46; Por tanto&#44; pueden continuar tom&#225;ndolos&#44; especialmente si el riesgo de evento cardiovascular es alto&#46; Si el riesgo es bajo&#44; se puede suspender su toma 7 d&#237;as antes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46;</p><p id="par0815" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes que reciben heparina de bajo peso molecular a dosis profil&#225;cticas&#44; basta con dejar 12 h entre su administraci&#243;n y la prueba&#46; Si es a dosis terap&#233;uticas&#44; el tiempo m&#237;nimo deber&#225; ser de 24 h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0170"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tb0175"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Preparaci&#243;n cervical</span><p id="par0830" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes o grupos seleccionados&#44; puede valorarse su uso&#46; As&#237;&#44; algunos estudios en mujeres posmenop&#225;usicas al administrar 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de misoprostol por v&#237;a vaginal 4-8 h antes de la realizaci&#243;n de la t&#233;cnica refieren una disminuci&#243;n del dolor&#44; si bien estos hallazgos no son consistentes ni los estudios est&#225;n bien dise&#241;ados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p id="par0835" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En mujeres inf&#233;rtiles&#44; sin usar anestesia&#44; la administraci&#243;n de misoprostol vaginal 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg el d&#237;a previo reduce el dolor percibido durante la realizaci&#243;n de la HSC frente al placebo o la administraci&#243;n por v&#237;a oral de misoprostol y tambi&#233;n acorta el tiempo para su realizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0180"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">T&#233;cnica</span><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Sedaci&#243;n</span><p id="par0845" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al comparar la administraci&#243;n de fentanilo con atropina y midazolam frente a anestesia local paracervical con mepivaca&#237;na&#44; no se encontraron diferencias en dolor durante la realizaci&#243;n de la t&#233;cnica o posteriormente&#44; ni en satisfacci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0185"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Tacto bimanual</span><p id="par0855" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realizaci&#243;n de la exploraci&#243;n bimanual previa no es imprescindible y si bien puede ayudarnos a conocer el tama&#241;o y la posici&#243;n uterina no debemos olvidar que puede producir molestias a la paciente y que no siempre podr&#225; realizarse&#46; Si vamos a usar la t&#233;cnica de vaginoscopia&#44; su realizaci&#243;n no est&#225; indicada&#46;</p></span><span id="sec0205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Desinfecci&#243;n vaginal</span><p id="par0860" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No es necesaria su realizaci&#243;n&#44; si usamos la t&#233;cnica de la vaginoscopia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46; Cuando sospechemos infecci&#243;n vaginal o cervical&#44; se deber&#237;a posponer la prueba y realizar un cultivo y&#47;o pautar tratamiento&#46;</p></span><span id="sec0210" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">Anestesia</span><p id="par0865" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe usar de forma obligada anestesia local cuando usemos histeroscopios mayores de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm o cuando sea necesario la dilataci&#243;n cervical por sospecha de estenosis&#46; El alivio efectivo del dolor con anestesia local depende de distintos factores&#44; como la v&#237;a de administraci&#243;n&#44; la concentraci&#243;n&#44; el tipo de f&#225;rmaco y el intervalo entre la administraci&#243;n y el comienzo del procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46;</p><p id="par0870" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fracaso de la t&#233;cnica por dolor es menor en el grupo con anest&#233;sico &#40;OR 0&#44;29&#59; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;12-0&#44;69&#41; frente a placebo&#44; pero no hay diferencias en el fracaso de la t&#233;cnica por estenosis cervical &#40;OR 1&#44;31&#59; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;66-2&#44;59&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; No hay diferencias en los efectos adversos o en el fracaso de la t&#233;cnica seg&#250;n la v&#237;a de administraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0190"></elsevierMultimedia></p><p id="par0880" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Anestesia t&#243;pica&#58;</span> que puede aplicarse como&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0885" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gel en c&#233;rvix&#58; no existen diferencias en dolor frente a placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0890" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Transcervical&#58; no existe diferencia en la reducci&#243;n del dolor durante la realizaci&#243;n de la histeroscopia&#44; aunque s&#237; disminuye la incidencia de reacciones vasovagales &#40;OR 0&#44;29&#59; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;12-0&#44;74&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46;</p></li></ul><elsevierMultimedia ident="tb0195"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tb0200"></elsevierMultimedia></p><p id="par0905" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Anestesia local inyectable</span> en forma de&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0910" class="elsevierStylePara elsevierViewall">anestesia intracervical o</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0915" class="elsevierStylePara elsevierViewall">bloqueo paracervical&#46;</p></li></ul><elsevierMultimedia ident="tb0205"></elsevierMultimedia></p><p id="par0925" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No est&#225; claro que esa disminuci&#243;n tenga relevancia cl&#237;nica&#44; ya que la reducci&#243;n de las puntuaciones medias del dolor es peque&#241;a&#44; lo que hace que la importancia cl&#237;nica de los resultados sea limitada&#46; Esta reducci&#243;n es algo mayor en posmenop&#225;usicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; Esta ventaja en la disminuci&#243;n del dolor puede desaparecer con el uso de un histeroscopio m&#225;s peque&#241;o y usando la t&#233;cnica de vaginoscopia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;74</span></a>&#46;</p><p id="par0930" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Solamente el bloqueo paracervical tiene un efecto anest&#233;sico demostrado&#44; aunque en algunos trabajos se observa que el tiempo de espera fue menor que el tiempo requerido para el efecto m&#225;ximo del anest&#233;sico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0210"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tb0215"></elsevierMultimedia></p></span></span><span id="sec0215" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">Vaginoscopia</span><p id="par0945" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta deber&#237;a ser la t&#233;cnica est&#225;ndar&#44; especialmente cuando la introducci&#243;n del esp&#233;culo se sospecha dif&#237;cil o imposible&#46;</p><p id="par0950" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se compara la t&#233;cnica tradicional de esp&#233;culo con esta&#44; no se encuentran diferencias en el n&#250;mero de fallos de la prueba&#44; pero la vaginoscopia se asocia a menor dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0220"></elsevierMultimedia></p><p id="par0960" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por este motivo&#44; no se recomienda de forma rutinaria ni la colocaci&#243;n de esp&#233;culo&#44; ni el pinzamiento cervical&#44; ni la dilataci&#243;n cervical previa&#46;</p></span><span id="sec0220" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0220">Exploraci&#243;n del canal cervical</span><p id="par0965" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adaptando el histeroscopio a la anatom&#237;a cervical y teniendo en cuenta la visi&#243;n foroblicua&#46;</p></span><span id="sec0225" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0225">Exploraci&#243;n de la cavidad uterina</span><p id="par0970" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto el histeroscopio se encuentra en la cavidad uterina&#44; se sit&#250;a en el centro&#44; manteniendo su extremo distal a una distancia de 1&#44;5-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm del fundus&#46; Mientras se sujeta el cable de luz y se mantiene inalterada la posici&#243;n de la c&#225;mara&#44; se gira el telescopio 180&#176; en el sentido de las agujas del reloj y 180&#176; en sentido contrario a las agujas del reloj&#44; lo que permite el examen completo del fondo uterino con m&#237;nimas incomodidades para la paciente&#46;</p></span><span id="sec0230" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0230">Complicaciones</span><p id="par0975" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HSC ambulatoria realizada en la consulta es una exploraci&#243;n segura&#46; La frecuencia de complicaciones descritas a corto plazo es de un 0&#44;13&#37; para las diagn&#243;sticas solo y de un 0&#44;95&#37; para las terap&#233;uticas&#46; Esta tasa de complicaciones puede ser a&#250;n menor si usamos la t&#233;cnica de la vaginoscopia&#46;</p><p id="par0980" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La frecuencia de complicaciones a largo plazo es del 0&#44;001&#37; en seguimiento a un a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0235" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0235">Traumatismo uterino</span><p id="par0985" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aqu&#237; englobamos laceraciones del c&#233;rvix y la perforaci&#243;n uterina&#46; Su frecuencia est&#225; entre el 0&#44;002-1&#44;7&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#44; siendo menor cuanto menor es el di&#225;metro del histeroscopio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p id="par0990" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se encuentra una resistencia importante al paso del histeroscopio por el c&#233;rvix&#44; este puede necesitar preparaci&#243;n&#44; y si est&#225; disponible un histeroscopio flexible&#44; deber&#237;a usarse para conocer el &#225;ngulo de inclinaci&#243;n del c&#233;rvix<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p id="par0995" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores asociados con la perforaci&#243;n son&#58; dilataci&#243;n a ciegas&#44; estenosis cervical&#44; canal cervical tortuoso y cavidad uterina en posici&#243;n forzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p id="par1000" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las perforaciones uterinas en la l&#237;nea media raramente producen morbilidad&#44; salvo que sean con elementos electroquir&#250;rgicos o l&#225;ser&#46; Las perforaciones laterales pueden ocasionar hematomas retroperitoneales&#46; Las perforaciones cervicales pueden producir sangrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0240" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0240">S&#237;ncope vasovagal</span><p id="par1005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ocasiones&#44; el paso a trav&#233;s del orificio cervical interno puede desencadenar reflejos vagales intensos&#44; provocando bradicardia&#44; hipotensi&#243;n y mareo&#46; Es m&#225;s frecuente que ocurra en pacientes nul&#237;paras&#44; en mujeres posmenop&#225;usicas y en pacientes sometidas a una conizaci&#243;n&#46;</p><p id="par1010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a se resuelve de forma espont&#225;nea&#44; manteniendo a la paciente en ligero Trendelenburg&#46; No obstante&#44; en ocasiones es necesario utilizar atropina para ayudar a recuperarse a la paciente&#46;</p></span><span id="sec0245" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0245">Complicaciones infecciosas</span><p id="par1015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de infecci&#243;n tras una HSC es extremadamente rara&#44; menor del 1&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58&#44;67</span></a>&#44; siendo m&#225;s frecuente en aquellas mujeres con infecci&#243;n p&#233;lvica latente &#40;endometritis&#44; salpingitis&#44; etc&#46;&#41;&#46; Es por esta baja tasa de complicaciones infecciosas que no se justifica el uso de profilaxis antibi&#243;tica&#44; salvo historia reciente de enfermedad inflamatoria p&#233;lvica o hidrosalpinx&#46;<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tb0225"></elsevierMultimedia></p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Factores de riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">RR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Exposici&#243;n a estr&#243;genos ex&#243;genos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10-20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">HiperinsulinemiaRiesgo familiar o gen&#233;tico &#40;Lynch II&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tamoxifeno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2-8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Obesidad &#40;IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2-5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Edad &#40;&#62; 45 a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2-3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diabetes mellitus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;3-3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hipertensi&#243;n arterial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;3-3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Menopausia tard&#237;aS&#237;ndrome de ovarios poliqu&#237;sticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2-3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nuliparidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Historia de esterilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2-3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Menarquia temprana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;5-2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antecedente de c&#225;ncer de mama&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Clasificaci&#243;n de las recomendaciones en funci&#243;n del nivel de evidencia &#40;NE&#41; disponible</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La evidencia cient&#237;fica procede a partir de metaan&#225;lisis de ensayos cl&#237;nicos controlados y aleatorizados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ib&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La evidencia cient&#237;fica procede de al menos un ensayo cl&#237;nico controlado y aleatorizado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IIa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La evidencia cient&#237;fica procede de al menos un estudio prospectivo controlado&#44; bien dise&#241;ado y sin aleatorizar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IIb&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La evidencia cient&#237;fica procede de al menos un estudio casi experimental&#44; bien dise&#241;ado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La evidencia cient&#237;fica procede de estudios descriptivos no experimentales&#44; bien dise&#241;ados como estudios comparativos&#44; de correlaci&#243;n o de casos y controles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La evidencia cient&#237;fica procede de documentos u opiniones de expertos y&#47;o experiencias cl&#237;nicas de autoridades de prestigio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grados de recomendaci&#243;n &#40;GR&#41;</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Existe buena evidencia en base a la investigaci&#243;n para apoyar la recomendaci&#243;n&#46; &#40;Recoge los niveles de evidencia cient&#237;fica Ia y Ib&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Existe moderada evidencia sobre la base de la investigaci&#243;n para apoyar la recomendaci&#243;n&#46; &#40;Recoge los niveles de evidencia cient&#237;fica IIa&#44; IIb y III&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">La recomendaci&#243;n se basa en la opini&#243;n de expertos o en un panel de consenso&#46; &#40;Recoge el nivel de evidencia IV&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 03045013
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.pog.2014.05.002

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año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	27	8	35
2024 Octubre	287	38	325
2024 Septiembre	272	38	310
2024 Agosto	195	38	233
2024 Julio	334	27	361
2024 Junio	301	26	327
2024 Mayo	311	36	347
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2024 Marzo	304	42	346
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2023 Noviembre	483	56	539
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2023 Agosto	286	59	345
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2023 Junio	426	55	481
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2023 Marzo	427	47	474
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2022 Noviembre	273	39	312
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2021 Julio	178	38	216
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2021 Enero	128	24	152
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2016 Agosto	29	15	44
2016 Julio	35	12	47
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2015 Diciembre	14	6	20
2015 Noviembre	7	6	13
2015 Agosto	1	1	2
2015 Mayo	0	1	1
2015 Febrero	0	4	4
2015 Enero	3	1	4
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