CASO CLÍNICO
Púrpura trombocitopénica trombótica puerperal
Postpartum thrombotic thrombocytopenic purpura
Lourdes Martín González
, María José Miranda Lucas, Laura Torres Prats, Ramón María Miralles Pi, Miriam de la Flor López
Autor para correspondencia
Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Universitari de Tarragona Joan XXIII, Tarragona, España
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La paciente tenía como antecedentes de interés una DM tipo 2 insulinodependiente y obesidad. Se administraron 2 dosis de betametasona para maduración pulmonar y se trató con antibiótico por rotura prematura de membranas en gestación pretérmino. A las 34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas de gestación se realiza una cesárea bajo anestesia raquídea por inicio del trabajo de parto junto con presentación de nalgas y el antecedente de bolsa rota de 7 días de evolución (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El posparto inmediato cursó con normalidad, el hemograma de control a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la cesárea presentó una hemoglobina de 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dL, un hematocrito de 29,5%, unas plaquetas de 144<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/L y unos leucocitos de 124<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/L (neutrófilos 92%). Es dada de alta a su domicilio a los 4 días de la intervención, sin ninguna incidencia. A las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de su alta acude a Urgencias por clínica de malestar general junto con astenia, febrícula, palidez cutánea, cefalea frontal y epigastralgia. Refería bradipsiquia, sin ninguna otra focalidad neurológica. La paciente se encontraba hemodinámicante estable, consciente y orientada, con un valor en la escala de Glasgow de 15.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TA era de 125/86<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, y la FC, de 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm. En la exploración física no se observa ninguna lesión cutánea, y la herida quirúrgica no presenta signos indicativos de infección. En la exploración abdominal se palpa abdomen blando y depresible, sin signos de irritación peritoneal, útero contraído y bien involucionado, con loquios serohemáticos de aspecto normal. Se cursó una analítica completa, en la que destaca una anemia con hemoglobina de 4,96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dL, hematocrito de 15% y trombocitopenia de 84<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/L, LDH de 2.595<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/L y parámetros de insuficiencia renal aguda (urea 81<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL y creatinina 1,36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL). Los parámetros de coagulación y el perfil hepático se encontraban dentro de los valores de la normalidad.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se solicitó una TAC abdominopélvica, en la que destacaba una hepatoesplenomegalia sin signos de complicación hemorrágica aguda.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se solicitó el Coombs directo e indirecto, que resultaron negativos, y un estudio de extensión en sangre periférica, en el que se observó la presencia de esquistocitos, que en asociación con la clínica, la LDH elevada, la hiperbilirrubinemia indirecta y la prueba de Coombs negativa, son compatibles con una microangiopatía trombótica. Se ingresó a la paciente en la UCI para estabilizarla e iniciar de forma empírica plasmaféresis urgente junto con corticoides intravenosos.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma simultánea, como parte del abordaje diagnóstico, se realiza la determinación de niveles séricos de actividad de ADAMTS13, resultando del 100%. El estudio inmunológico presentó C3, C4 normal, ANA negativos, capacidad hemolítica CH50 negativa y anti-ADN negativo. La haptoglobina era de 23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>md/dL. Las serologías para VHC, VHB y VIH fueron negativas.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez iniciada la plasmaféresis se obtiene una mejoría franca tanto clínica como evidenciada por la propia paciente, y de los parámetros analíticos. Tras 5 sesiones de plasmaféresis, se resuelven los marcadores de hemólisis, se da una mejoría de la función renal y un aumento progresivo del nivel de plaquetas.</p></span><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Discusión</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) asociada a la gestación puede acontecer en cualquier momento del embarazo, pero es más frecuente a finales del segundo trimestre o principios del tercero. En una revisión realizada por Martin et al. de 166 gestaciones entre 1955-2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, se manifestaron en un 55,5% de los casos en el segundo trimestre y en un 32,8% en el tercero. En una revisión realizada por Helou et al. en 1994<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> solo se encontraron 6 casos de PTT durante el puerperio. Nuestro caso se desarrolló durante el puerperio inmediato.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El síndrome HELLP asociado a preeclampsia se presenta en un 10-20% de los casos de preeclampsia severa y suele aparecer durante el tercer trimestre de la gestación, incluido el período intraparto. El síndrome HELLP en el período posparto usualmente se desarrolla en las primeras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en mujeres que han presentado proteinuria (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) e hipertensión (TA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>140/90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg) ya antes del parto. En algunos casos, se inicia en las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h posparto sin antecedentes de cifras tensionales elevadas ni proteinuria durante la gestación. En estos casos, es difícil de diferenciar de la PTT, pero en la mayoría de las ocasiones suele resolverse en los siguientes 3 días posparto, a diferencia de la PTT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Aunque el intervalo de tiempo de 3 días después del parto se utiliza comúnmente para distinguir la preeclampsia grave de la PTT, este intervalo no se basa en una evidencia clínica firme<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PTT asociada al embarazo es una enfermedad hematológica difícil de diferenciar del síndrome HELLP o la CID. La dificultad diagnóstica entre ellas (especialmente con el síndrome HELLP) ha sido resaltada en la mayoría de los casos de PTT en asociación con el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En ambas se suele observar una trombocitopenia severa (menos de 100.000/ml), signos de hemólisis, parámetros de coagulación normal, elevación del perfil hepático (GOT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>u/L) y LDH (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>u/L), junto con alteración de la función renal aguda y/o afectación neurológica en los casos de PTT y como complicación del síndrome de HELLP. La PTT con insuficiencia renal aguda ocurre con mayor frecuencia después del parto, y puede estar asociada con alteraciones en la regulación del complemento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Es más probable que sea una PTT en el caso de presentar una anemia hemolítica microangiopática, insuficiencia renal leve y trombocitopenia severa (menos de 20.000/L) en la paciente embarazada con fluctuación de los signos neurológicos en lugar de síndrome HELLP, en particular si las enzimas hepáticas son normales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la gestación, la PTT es menos frecuente que el síndrome HELLP, aunque un 10-20% de las PTT es letal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. A diferencia del síndrome HELLP, en la PTT la interrupción del embarazo no modifica el curso de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, también hay que diferenciar la PTT del hígado graso agudo del embarazo, que es un síndrome característico de la última etapa de la gestación; es una complicación poco frecuente del embarazo que está asociada con la insuficiencia renal aguda en un 60% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Las mujeres con esta complicación tendrán niveles elevados de enzimas hepáticas, similares a los de aquellos tienen el síndrome HELLP, sin embargo, con frecuencia desarrollan azoemia más severa y coagulopatía de consumo. El diagnóstico debe sospecharse en una mujer que presenta hipoglucemia, hipofibrinogenemia, elevación en las pruebas de función hepática con hiperbilirrubinemia, y un tiempo parcial de tromboplastina prolongado en ausencia de desprendimiento de placenta. Como sucede en el síndrome HELLP, los valores analíticos se resuelven después del parto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podría pensarse que el nivel de la actividad de ADAMTS13 es un marcador útil para distinguir estas 2 entidades y justificar el uso de la plasmaféresis, sin embargo, la utilidad de determinar el nivel de ADAMTS13 en el abordaje de la PTT es incierta y no se realiza en todos los laboratorios de cada centro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la gestación se consideran valores normales de ADAMS13 entre 41-105%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. La PTT se asocia a la presencia de niveles disminuidos de actividad ADAMS13 en un 60% de los casos (inferior del 5% de la actividad normal o ausente)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. La asociación de PPT y niveles disminuidos de ADAMS13 suele presentarse principalmente durante el segundo y tercer trimestres de la gestación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Por otro lado, el síndrome de HELLP o la preeclampsia se pueden asociar con niveles moderados de la actividad de ADAMS13. A pesar de que los niveles de ADAMS13 son útiles, un valor superior del 5-10% no excluye la posibilidad de presentar una PTT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Es necesario un diagnóstico rápido debido a que el inicio precoz de plasmaféresis reduce la mortalidad asociada a la PTT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sospecha clínica de PTT por la presencia de anemia hemolítica microangiopática y trombocitopenia severa sin causa aparente, a pesar del desconocimiento del nivel de actividad de ADAMS13, justificaría iniciar el manejo empírico con plasmaféresis puesto que mejora considerablemente el pronóstico de las pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Desde 1980, con la introducción de la plasmaféresis la supervivencia ha aumentado hasta en un 90% de los casos. En el nuestro, la paciente obtuvo una remisión completa con 5 sesiones de plasmaféresis, y actualmente se encuentra asintomática.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Conclusión</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso descrito, consideramos que la cesárea, junto con el embarazo, constituyeron 2 factores desencadenantes de desarrollar una PTT. Se define clínicamente por la presencia de trombocitopenia, anemia hemolítica microangiopática, síntomas neurológicos, fiebre y afección renal; en la mayoría de los casos (en dos tercios de los pacientes) solo aparecen la hemólisis, la trombocitopenia y los signos neurológicos; en el nuestro, se manifestaron 4 síntomas junto con la sensación de bradipsiquia. Se descartó una CID e hígado graso agudo del embarazo por presentar unos parámetros de coagulación normales en todo momento. También se descartó un síndrome HELLP, puesto que los valores de transaminasas eran normales y no tenía antecedentes de enfermedad hipertensiva durante la gestación ni el posparto.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de los hipotéticos diagnósticos, no hay hallazgos patognomónicos de la PTT; el diagnóstico se basa en la historia clínica, el examen físico y los datos de laboratorio en conjunto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Protección de personas y animales</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres475942" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec497974" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres475941" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec497973" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Caso clínico" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Discusión" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Conclusión" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-09-25" "fechaAceptado" => "2014-09-26" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec497974" "palabras" => array:3 [ 0 => "Púrpura trombocitopénica trombótica" 1 => "Gestación" 2 => "ADAMS13" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec497973" "palabras" => array:3 [ 0 => "Thrombotic thrombocytopenic purpura" 1 => "Pregnancy" 2 => "ADAMS13" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La púrpura trombocitopénica trombótica es una enfermedad multisistémica de etiología desconocida. Se han observado diversas circunstancias que pueden actuar como factores predisponentes: la gestación, un proceso infeccioso, los anticonceptivos orales y la cirugía. Las mujeres embarazadas o en el período posparto representan un 10% de los casos de púrpura trombocitopénica trombótica, con una incidencia aproximada de un caso de cada 25.000 partos.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentamos un caso clínico de una mujer que desarrolló púrpura trombocitopénica trombótica a los 6 días de habérsele realizado una cesárea, sin otros hallazgos significativos, enfatizando la importancia de reconocer esta afección en vista de la similitud con otras enfermedades durante el embarazo.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Thrombotic thrombocytopenic purpura is a multisystem disease of unknown etiology. There are various predisposing factors, such as pregnancy, an infectious process, oral contraceptives, and surgery. Pregnant or postpartum women represent 10% of cases of thrombotic thrombocytopenic purpura, with an approximate incidence of one in 25,000 births.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We report the case of a woman who developed thrombotic thrombocytopenic purpura 6 days after undergoing a caesarean section without other significant findings, emphasizing the importance of distinguishing this disease from other, highly similar illnesses during pregnancy.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">A/S 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">A/S 6 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hemoglobina, g/dL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4,96 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hematocrito, % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">29,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Plaquetas, ×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/L \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">144 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">84 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">LDH, U/L \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No consta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2.595 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AST, U/L \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No consta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ALT, U/L \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No consta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab751594.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Parámetros analíticos</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Thrombotic thrombocytopenic purpura in 166 pregnancies: 1955-2006" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "J.N. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 63 | 4 | 67 |
| 2024 Octubre | 358 | 40 | 398 |
| 2024 Septiembre | 368 | 24 | 392 |
| 2024 Agosto | 291 | 19 | 310 |
| 2024 Julio | 294 | 24 | 318 |
| 2024 Junio | 308 | 20 | 328 |
| 2024 Mayo | 455 | 36 | 491 |
| 2024 Abril | 277 | 15 | 292 |
| 2024 Marzo | 304 | 14 | 318 |
| 2024 Febrero | 310 | 30 | 340 |
| 2024 Enero | 289 | 46 | 335 |
| 2023 Diciembre | 203 | 35 | 238 |
| 2023 Noviembre | 307 | 32 | 339 |
| 2023 Octubre | 277 | 60 | 337 |
| 2023 Septiembre | 204 | 24 | 228 |
| 2023 Agosto | 196 | 29 | 225 |
| 2023 Julio | 220 | 35 | 255 |
| 2023 Junio | 236 | 33 | 269 |
| 2023 Mayo | 257 | 30 | 287 |
| 2023 Abril | 214 | 16 | 230 |
| 2023 Marzo | 207 | 22 | 229 |
| 2023 Febrero | 164 | 28 | 192 |
| 2023 Enero | 165 | 35 | 200 |
| 2022 Diciembre | 132 | 26 | 158 |
| 2022 Noviembre | 172 | 25 | 197 |
| 2022 Octubre | 163 | 16 | 179 |
| 2022 Septiembre | 174 | 31 | 205 |
| 2022 Agosto | 152 | 39 | 191 |
| 2022 Julio | 114 | 21 | 135 |
| 2022 Junio | 172 | 27 | 199 |
| 2022 Mayo | 112 | 22 | 134 |
| 2022 Abril | 106 | 30 | 136 |
| 2022 Marzo | 203 | 34 | 237 |
| 2022 Febrero | 152 | 26 | 178 |
| 2022 Enero | 157 | 48 | 205 |
| 2021 Diciembre | 133 | 31 | 164 |
| 2021 Noviembre | 125 | 30 | 155 |
| 2021 Octubre | 103 | 34 | 137 |
| 2021 Septiembre | 130 | 44 | 174 |
| 2021 Agosto | 108 | 29 | 137 |
| 2021 Julio | 85 | 15 | 100 |
| 2021 Junio | 122 | 21 | 143 |
| 2021 Mayo | 114 | 24 | 138 |
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| 2021 Marzo | 145 | 37 | 182 |
| 2021 Febrero | 80 | 32 | 112 |
| 2021 Enero | 96 | 18 | 114 |
| 2020 Diciembre | 100 | 17 | 117 |
| 2020 Noviembre | 96 | 28 | 124 |
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| 2020 Septiembre | 84 | 15 | 99 |
| 2020 Agosto | 78 | 8 | 86 |
| 2020 Julio | 58 | 10 | 68 |
| 2020 Junio | 58 | 9 | 67 |
| 2020 Mayo | 75 | 14 | 89 |
| 2020 Abril | 66 | 5 | 71 |
| 2020 Marzo | 82 | 10 | 92 |
| 2020 Febrero | 106 | 10 | 116 |
| 2020 Enero | 75 | 13 | 88 |
| 2019 Diciembre | 72 | 10 | 82 |
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| 2019 Octubre | 28 | 10 | 38 |
| 2017 Octubre | 11 | 6 | 17 |
| 2017 Septiembre | 19 | 24 | 43 |
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| 2017 Junio | 29 | 30 | 59 |
| 2017 Mayo | 19 | 11 | 30 |
| 2017 Abril | 16 | 5 | 21 |
| 2017 Marzo | 28 | 10 | 38 |
| 2017 Febrero | 24 | 4 | 28 |
| 2017 Enero | 34 | 12 | 46 |
| 2016 Diciembre | 38 | 8 | 46 |
| 2016 Noviembre | 54 | 7 | 61 |
| 2016 Octubre | 67 | 14 | 81 |
| 2016 Septiembre | 50 | 7 | 57 |
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| 2016 Junio | 28 | 6 | 34 |
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| 2016 Marzo | 33 | 13 | 46 |
| 2016 Febrero | 25 | 10 | 35 |
| 2016 Enero | 17 | 4 | 21 |
| 2015 Noviembre | 0 | 2 | 2 |
| 2015 Octubre | 2 | 1 | 3 |
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| 2015 Junio | 6 | 1 | 7 |
| 2015 Mayo | 12 | 10 | 22 |
| 2015 Abril | 11 | 3 | 14 |
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