Caso clínico
Gestación gemelar monocigótica asociada a técnicas de reproducción asistida
Monozigotic twinning associated with assisted reproductive technologies
Eva Patricia de Diego Rivera
, Margarita Cueto Callejón, Rosario del Moral García
Autor para correspondencia
Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital de Fuenlabrada, Fuenlabrada, Madrid, España
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Si la división se produce antes del día 3, da lugar a un embarazo bicorial-biamniótico lo que supone un 25% de los gemelos monocigóticos. Si la división acontece después del día 3 y antes del 8.° día de fertilización (entre D4-D8), determina un embarazo monocorial-biamniótico; la división entre D8-D13 determina gemelos monocoriales-monoamnióticos, y a partir de D-13, gemelos unidos o siameses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La frecuencia de gestaciones gemelares monocigóticas se estima entre el 0,4 y el 0,45% de las gestaciones espontáneas, y la frecuencia de embarazos triples monocigóticos, en el 0,004%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, tras la utilización de técnicas de reproducción asistida (TRA), numerosos estudios han demostrado un aumento del riesgo de GMC, concretamente aquellas que conllevan manipulación de gametos, en especial ovocitos, por medio de microinyección espermática (ICSI), eclosión asistida y/o perforación de la zona pelúcida (ZP) para biopsia de blastómeras.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estima un incremento entre 2-12 veces mayor de monocigosis en gestaciones con TRA frente a las espontáneas (0,9%).</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Describimos 2 casos de GMC asociadas a TRA diagnosticadas en el Hospital de Fuenlabrada.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Casos clínicos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Caso clínico 1</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 41<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años que acude a nuestro servicio para control de embarazo aportando un informe de centro privado de <span class="elsevierStyleItalic">gestación triple, bicorial-triamniótica</span>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antecedentes personales no presentan hallazgos de interés, siendo el grupo sanguíneo O negativo. En los antecedentes ginecoobstétricos de la paciente se encuentran un embarazo y parto normal en 2006, una segunda gestación conseguida con ICSI-TE realizada en un centro privado en noviembre del 2008 con semen de donante por factor masculino severo. Esta gestación finaliza con una interrupción legal del embarazo (ILE) tras el diagnóstico fetal de trisomía<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18. La paciente presenta una tercera gestación obtenida también mediante ICSI-TE en 2009 con semen de donante y posterior realización de diagnóstico preimplantacional embrionario normal que acabó con ILE tras diagnóstico fetal de agenesia de cuerpo calloso y anomalía de Ebstein.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gestación actual fue conseguida con microinyección con gametos masculino y femenino de donantes, dados los antecedentes previos, y se transfirieron 2 embriones con el diagnóstico posterior de gestación triple.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las ecografías confirman el diagnóstico de gestación triple bicorial-triamniótica con gemelos monocigóticos. En la ecografía más precoz se describen 2 sacos gestacionales, uno con un solo embrión con latido cardiaco y el otro saco con 2 polos embrionarios, ambos con latido cardiaco (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el control evolutivo, ninguno de los fetos presentaba alteraciones morfológicas y los crecimientos fueron acordes a la edad gestacional hasta la semana 25, presentando un control analítico sin hallazgos patológicos significativos salvo test de O'Sullivan positivo con curva de glucemia normal. A partir de semana 25 se traslada al hospital terciario de referencia para seguimiento.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente ingresó en dicho centro en la semana 31<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 por rotura prematura de membranas, realizándose una cesárea con el resultado de los 3 recién nacidos (RN) vivos. Los pesos de los RN fueron el primero de 1.510<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g, con test de Apgar de 9/10 y reanimación (REA) 3, el peso del segundo fue de 1.410<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g, Apgar 9/9 y REA 3, y el tercero tuvo un peso de 1.800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g, Apgar 5/8 y REA 4.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el ingreso en neonatología, el curso clínico de los recién nacidos se complicó con sepsis neonatal tardía en los 3 casos por <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus agalactiae</span>, y en uno de ellos, con meningitis añadida. La evolución posterior fue satisfactoria y fueron dados de alta hospitalaria a los 41<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días del ingreso.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evolución de los niños ha sido totalmente normal, teniendo en la actualidad 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años de vida, con un correcto desarrollo de crecimiento y psicomotor.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Caso clínico 2</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años remitida a nuestro hospital desde un centro privado de reproducción asistida para seguimiento de embarazo.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los antecedentes personales presenta una herniorrafia inguinal derecha y cirugía del hombro izquierdo, no refiere alergias conocidas ni hábitos tóxicos, siendo su grupo sanguíneo O positivo. En sus antecedentes ginecoobstétricos se describen 2 abortos espontáneos tras gestaciones conseguidas con microinyección espermática y semen de donante por factor masculino severo.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gestación actual fue realizada también mediante ICSI-TE con donación de ovocitos y semen y con transferencia de 2 embriones.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente aporta informe ecográfico en la semana 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 donde se describe una gestación cuádruple con presencia de 3 vesículas, una con vesícula hidrópica y botón embrionario sin latido, otra vesícula bien configurada y embrión con latido, ambas separadas por membrana amniótica, y un tercer saco gestacional que presenta 2 polos embrionarios con latido cardiaco, sin que se visualice amnios de separación.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La analítica de control fue normal, salvo la orina, en la que aparece presencia de <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus agalactiae</span>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el control ecográfico realizado en nuestro servicio en la semana 8-9.<span class="elsevierStyleSup">a</span> se diagnostica una <span class="elsevierStyleItalic">gestación cuádruple, bicorial tetraamniótica</span>, con uno de los gemelos acardio.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecografía describe 2 sacos gestacionales. El primer saco gestacional monocorial- biamniótico alberga un embrión con latido con CRL de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y otro embrión sin latido de 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. El segundo saco gestacional, monocorial-biamniótico, presenta 2 embriones vivos con CRL 18 y 21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la semana 12 se describe en el lado izquierdo una gestación monocorial-biamniótica con un feto vivo, con medida fetal acorde y translucencia nucal (TN) normal y por encima otra bolsa con un feto acardio que presenta solo desarrollo de miembros inferiores y tronco inferior. La gestación monocorial-biamniótica del lado derecho presenta ambos fetos vivos (fetos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 y 4) con medidas acordes a la edad gestacional y TN normales.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Discutido el caso en el Comité Perinatal y tras informar a la mujer y a su pareja de los riesgos del embarazo, se remite a la Unidad de Medicina y Cirugía Fetal de referencia para plantear tratamiento.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En semana 17 se realiza la reducción del gemelo perfusor de la secuencia TRAP mediante cardiocentesis e instilación de ClK intracardiaco, y en el mismo acto se recoge líquido amniótico para cariotipo fetal.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 4 días de la intervención la paciente acude a urgencias de nuestro hospital por sospecha de rotura prematura de membranas y temperatura de 37,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C. Se observan los fetos 3 y 4 vivos y móviles con sus bolsas normales. En la secuencia TRAP, situada en el polo inferior, se describe oligoamnios en ambas bolsas con presencia de coágulos y ausencia de latido fetal en el gemelo-bomba, siendo la analítica del ingreso sugestiva de corioamnionitis.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se produce la expulsión espontánea del feto muerto y en quirófano, con anestesia intradural, se extrae el feto acardio del cérvix y restos de bolsa amniótica incompletos.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al tacto no se palpa tejido placentario sino la bolsa de los fetos vivos, por lo que se liga y se deja in situ el cordón del feto muerto, instaurando cobertura antibiótica intravenosa y profilaxis antitrombótica, y tras 2 semanas de ingreso se da el alta hospitalaria.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la semana 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 se objetiva rotura de membranas de una de las bolsas, ingresando de nuevo para control clínico, analítico, reposo, y se da el alta a los 5 días.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A las 23 semanas acude a urgencias por dolor abdominal intenso con expulsión espontánea de un feto. El segundo feto se expulsa a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h previo tratamiento con misoprostol y finalmente legrado evacuador en quirófano, requiriendo la paciente transfusión de 3 concentrados de hematíes.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resultado de la autopsia fetal informa de un feto acéfalo-acardio de 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de peso y otro feto de 88<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de peso con anomalías morfológicas, describiéndose presencia de labio leporino y defecto de cierre toracoabdominal. La autopsia de los otros 2 fetos de 23 semanas no evidencia malformaciones y describe un desarrollo ponderal acorde con la edad gestacional.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente, la pareja inicia estudio de aborto recurrente en centro privado con el diagnóstico de mutación de la MTHFR y elevación de los linfocitos <span class="elsevierStyleItalic">natural killer</span>. Comienza tratamiento con inmunoglobulinas i.v. y se transfieren 2 embriones congelados del ciclo previo con el resultado de gestación única evolutiva que llega a término y feto nacido vivo por cesárea en la semana 38.</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Discusión</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad, uno de los más importantes objetivos de la reproducción asistida es la prevención de los embarazos múltiples, en especial en aquellas técnicas que conllevan manipulación de gametos como la microinyección espermática, la eclosión asistida y/o la perforación de la ZP para biopsiar blastómeras.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 2 casos presentados reflejan la gran problemática que la gestación múltiple entraña, como son la prematuridad, los abortos tardíos, la rotura prematura de bolsa con infección materna, el empleo de anestesia materna para diversos tratamientos quirúrgicos o la transfusión materna. A estas complicaciones descritas se añade la intensa ansiedad que se genera en las pacientes afectas y en sus parejas.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La importancia de la patología derivada de las gestaciones múltiples, y en particular de las monocoriales, hace que se investigue acerca de los posibles factores que se relacionan con las mismas en el campo de la reproducción asistida.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los 2 casos descritos llama la atención que son gestaciones múltiples con evolución homocigota procedentes de la transferencia de 2 embriones obtenidos a partir de gametos masculinos y femeninos de donante, probablemente con alto potencial implantatorio por la elevada calidad esperada en los embriones.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se conoce poco acerca de las causas del incremento de los gemelos monocigóticos asociados a las TRA. Sin embargo, la edad materna, la estimulación ovárica, la manipulación de la ZP, como la que realiza en la inyección intracitoplasmática y en la eclosión asistida, y factores asociados con el cultivo in vitro de embriones se han propuesto como posibles factores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">3,5-7</span></a>.</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Edad materna avanzada</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La GMC se ha relacionado con la edad materna avanzada, posiblemente asociada a la elevación de la FSH como a los cambios que se producen en la ZP. Sin embargo, se ha observado un incremento de GMC en mujeres de edad avanzada con óvulos donados, lo cual no apoyaría la relación entre edad materna y cambios en la calidad de la ZP. Los estudios hablan a favor de que la incidencia de GMC espontánea estaría más en relación con factores genéticos que con factores ambientales o debidos a la edad de la mujer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Estimulación ovárica</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha observado un incremento de GMC en ciclos después de estimulación ovárica (1,2%), entre 3 hasta casi 12 veces mayor frente a las gestaciones espontáneas, pudiendo influir la estimulación con citrato de clomifeno, pero sobre todo el uso de gonadotropinas con fines de inducción de la ovulación o de estimulación ovárica. Las hormonas empleadas en la estimulación ovárica podrían producir un endurecimiento de la ZP o un retraso en la implantación y esto conllevar un incremento de las GMC sin que intervenga incluso el cultivo o la micromanipulación de gametos o embriones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Manipulación de la zona pelúcida</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La manipulación de la ZP como causa de GMC es objeto de debate, como se muestra en publicaciones tipo serie de casos que indican asociación, frente a otros que no la han demostrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El incremento de las GMC se ha asociado con la rotura artificial de la ZP tanto en perforaciones leves como en la técnica de microinyección espermática intracitoplasmática o en disrupciones más extensas como las que se realizan en la eclosión asistida <span class="elsevierStyleItalic">(assisted Hatching)</span> o en la biopsia de blastómeras para el diagnóstico gestacional preimplantacional (DGP)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">9-11</span></a>.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como consecuencia de la manipulación de la ZP se puede producir herniación de las blastómeras a través del agujero creado durante la expansión del blastocisto. Otros autores postulan que el ICSI por sí mismo podría causar la división de la masa celular interna a través de uniones GAP artificiales, pero estas observaciones no se han visto corroboradas por otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eclosión asistida también se ha descrito como posible factor asociado al aumento de GMC. Sin embargo, hay trabajos publicados que aunque reflejan la asociación no encuentran diferencia estadísticamente significativa respecto a cuándo no realizan eclosión asistida, atribuyendo el incremento de GMC a otros posibles factores, como son el cultivo prolongado del blastocisto, el empleo de láser para realizar el agujero en la ZP que produciría más calentamiento y también un agujero más duro que el que produce el ácido Tyrodes y el diámetro del agujero creado en la ZP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. La perforación amplia de la ZP podría tener un efecto difícil de deslindar del producido por los medios de cultivo específicos para la biopsia por su carencia de calcio y magnesio.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El DGP es otra técnica descrita con posible relación con la GMC al necesitar realizar la rotura de la ZP para la biopsia blastomérica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Sin embargo, hay publicaciones que no encuentran esta asociación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Experimentalmente se ha descrito que la técnica de separación de blastómeras podría provocar embarazos gemelares monocoriales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Transferencia en estadio de blastocisto</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de GMC después de transferencia de blastocisto (D-5) está estimada en el 4,3-5%. Existe controversia entre los estudios que no encuentran relación entre la transferencia en estadio de blastocisto y el aumento en la probabilidad de GMC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> y los que sí lo asocian<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">12,18,19</span></a>.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Condiciones del cultivo embrionario</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aún está en debate si las condiciones del cultivo o la duración de este son causa de GMC, ya que también se han descrito después de transferencias de embriones sin cultivo prolongado. Frente a trabajos que propugnan que el cultivo prolongado de embriones per se asocia un incremento del riesgo de GMC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">18,20</span></a>, otros publican que cuando el cultivo prolongado se acompaña de rotura de la ZP, el rango de GMC es mayor que con cada procedimiento solo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la maduración in vitro de ovocitos (IVM) también se ha publicado GMC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. La IVM conlleva un largo periodo de cultivo in vitro porque añade un día más de cultivo de los ovocitos inmaduros, lo que podría explicar el riesgo de GMC.</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Experimentalmente en animales se ha observado que la temperatura de incubación o la reducción en la tensión de oxígeno incrementan la incidencia de GMC en peces. En conejos, hay trabajos que demuestran que la hipoxia en los cultivos embrionarios puede retrasar la fertilización, y esto se asocia con GMC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las posibles influencias de un cultivo embrionario prolongado al estadio de blastocisto sobre la incidencia de GMC es insuficientemente conocido. Se ha sugerido que bajas concentraciones de calcio en el medio de cultivo debilitan las uniones intercelulares de la masa celular interna y predisponen al embrión a dividirse. El uso de medio libre de calcio-magnesio cuando se realiza biopsia de blastómeras favorece la salida de la masa celular interna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Sin embargo, hay que matizar que su aplicación es imprescindible para extraer blastómeras íntegras sin lesionar el embrión.</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay otros trabajos que proponen que el nivel elevado de glucosa en el medio de cultivo produciría más radicales libres que inducirían a la apoptosis y disrupción de la masa celular interna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros grupos publican que el riesgo de GMC con transferencia en estadio de blastocisto ha disminuido en los últimos años, igualando al riesgo tras transferencia del embrión en D3, probablemente atribuido a la mejora en los sistemas de cultivo y la mayor experiencia de los embriólogos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusión, y debido a la trascendencia de las gestaciones múltiples monocigóticas, es muy importante identificar los factores que puedan contribuir a su incremento con el uso de TRA e instaurar medidas de prevención.</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la literatura actual publicada se puede desprender que la incidencia de GMC es muy rara a pesar del uso de ICSI y del cultivo de blastómeras. La rotura de la ZP para biopsia de blastómeras y el uso de medios de cultivo sin calcio durante el procedimiento pueden añadir un riesgo potencial para la división embrionaria y la gestación múltiple monocigótica. La mejora en los sistemas de cultivo y la experiencia de los equipos de biólogos son muy importantes para la disminución de las mismas.</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, estos factores son en su mayor parte inherentes al tratamiento de fecundación extracorpórea y escasamente modificables.</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad, la única medida capaz de disminuir de forma drástica la incidencia de gestaciones múltiples es la transferencia electiva de un único embrión en casos seleccionados.</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Protección de personas y animales</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres580241" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec596819" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres580242" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec596818" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Casos clínicos" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Caso clínico 1" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Caso clínico 2" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Discusión" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Edad materna avanzada" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Estimulación ovárica" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Manipulación de la zona pelúcida" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Transferencia en estadio de blastocisto" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Condiciones del cultivo embrionario" ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2013-04-17" "fechaAceptado" => "2015-04-07" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec596819" "palabras" => array:4 [ 0 => "Gestación gemelar monocigótica" 1 => "Técnicas de reproducción asistida" 2 => "Fecundación in vitro" 3 => "Microinyección intracitoplasmática" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec596818" "palabras" => array:4 [ 0 => "Monozygotic twins" 1 => "Assisted reproductive technologies" 2 => "In vitro fertilization" 3 => "Intracytoplasmic sperm injection" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La frecuencia de gestaciones gemelares monocigóticas se estima entre 0,4-0,45% de las gestaciones espontáneas. Sin embargo, tras la utilización de técnicas de reproducción asistida (TRA) numerosos estudios han demostrado un aumento del riesgo de gestaciones monocigóticas.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A propósito de 2 casos presentados recientemente en nuestro servicio, planteamos una revisión de los posibles factores que se pueden asociar entre las TRA y la gestación múltiple monocigótica.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Monozygotic twin pregnancies account for about 0.4%-0.45% of nonstimulated in vivo conceptions. However, numerous studies have demonstrated that the risk of these pregnancies is increased after the use of assisted reproductive technologies.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We report two cases of monozygotic twin pregnancies that occurred recently in our hospital and review the possible factors that may be involved in the association between assisted reproductive technologies and monozygotic twin pregnancies.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 678 "Ancho" => 975 "Tamanyo" => 87771 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Gestación triple, bicorial-triamniótica.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 674 "Ancho" => 975 "Tamanyo" => 113230 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Gestación cuádruple, bicorial-tetraamniótica.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:25 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0130" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "IVF/ICSI twin pregnancies: Risks and prevention" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "A. 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|---|---|---|---|
| 2024 Octubre | 200 | 13 | 213 |
| 2024 Septiembre | 260 | 34 | 294 |
| 2024 Agosto | 287 | 37 | 324 |
| 2024 Julio | 264 | 14 | 278 |
| 2024 Junio | 260 | 10 | 270 |
| 2024 Mayo | 289 | 14 | 303 |
| 2024 Abril | 265 | 20 | 285 |
| 2024 Marzo | 262 | 10 | 272 |
| 2024 Febrero | 266 | 19 | 285 |
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| 2023 Diciembre | 300 | 6 | 306 |
| 2023 Noviembre | 479 | 14 | 493 |
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| 2023 Febrero | 378 | 10 | 388 |
| 2023 Enero | 270 | 25 | 295 |
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| 2022 Octubre | 369 | 42 | 411 |
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| 2022 Marzo | 370 | 18 | 388 |
| 2022 Febrero | 294 | 18 | 312 |
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| 2021 Diciembre | 327 | 26 | 353 |
| 2021 Noviembre | 316 | 22 | 338 |
| 2021 Octubre | 372 | 26 | 398 |
| 2021 Septiembre | 374 | 18 | 392 |
| 2021 Agosto | 274 | 11 | 285 |
| 2021 Julio | 240 | 15 | 255 |
| 2021 Junio | 237 | 27 | 264 |
| 2021 Mayo | 284 | 16 | 300 |
| 2021 Abril | 580 | 17 | 597 |
| 2021 Marzo | 357 | 25 | 382 |
| 2021 Febrero | 264 | 15 | 279 |
| 2021 Enero | 261 | 31 | 292 |
| 2020 Diciembre | 237 | 17 | 254 |
| 2020 Noviembre | 266 | 23 | 289 |
| 2020 Octubre | 215 | 18 | 233 |
| 2020 Septiembre | 134 | 21 | 155 |
| 2020 Agosto | 172 | 11 | 183 |
| 2020 Julio | 141 | 11 | 152 |
| 2020 Junio | 161 | 16 | 177 |
| 2020 Mayo | 119 | 14 | 133 |
| 2020 Abril | 95 | 13 | 108 |
| 2020 Marzo | 105 | 14 | 119 |
| 2020 Febrero | 83 | 9 | 92 |
| 2020 Enero | 70 | 14 | 84 |
| 2019 Diciembre | 50 | 16 | 66 |
| 2019 Noviembre | 33 | 9 | 42 |
| 2019 Octubre | 21 | 5 | 26 |
| 2017 Octubre | 39 | 5 | 44 |
| 2017 Septiembre | 81 | 7 | 88 |
| 2017 Agosto | 66 | 7 | 73 |
| 2017 Julio | 58 | 23 | 81 |
| 2017 Junio | 72 | 29 | 101 |
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| 2017 Abril | 90 | 5 | 95 |
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| 2017 Febrero | 80 | 11 | 91 |
| 2017 Enero | 61 | 5 | 66 |
| 2016 Diciembre | 80 | 9 | 89 |
| 2016 Noviembre | 68 | 17 | 85 |
| 2016 Octubre | 115 | 19 | 134 |
| 2016 Septiembre | 139 | 28 | 167 |
| 2016 Agosto | 95 | 19 | 114 |
| 2016 Julio | 94 | 9 | 103 |
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| 2016 Marzo | 116 | 31 | 147 |
| 2016 Febrero | 76 | 37 | 113 |
| 2016 Enero | 62 | 27 | 89 |
| 2015 Diciembre | 6 | 3 | 9 |
| 2015 Noviembre | 15 | 4 | 19 |
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