Rotura uterina completa en el intento de parto vaginal en gestantes con cesárea anterior

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Supone un desgarro hemorrágico de la pared uterina con bordes anfractuosos y dirección variable. Afecta, a diferencia de la rotura incompleta, al peritoneo visceral, al miometrio y a las membranas ovulares. Al comunicar la cavidad uterina con la cavidad abdominal, el feto puede alojarse en esta última. Se acompaña de graves complicaciones fetales (hipoxia severa) y maternas, tales como hemorragias importantes, o lesiones en diferentes órganos abdominales vecinos (vesicales, uretrales, cervicales, vaginales, etc…)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">1</a>.Se considera un accidente preferentemente intraparto y dada la gran morbimortalidad materna y fetal que conlleva, supone un evento centinela y una de las complicaciones obstétricas más graves.El principal factor de riesgo es el útero cicatricial. Dado que la cicatriz uterina más frecuente es la cesárea anterior, y que la gran mayoría de las roturas se agrupan entorno al intento de parto vaginal con cesárea anterior, resulta fundamental analizar este subgrupo de gestantes.Debido al continuo aumento del número de gestantes con cesárea anterior observado en los paritorios y a las eventuales complicaciones descritas derivadas de la rotura uterina, nos planteamos conocer en nuestro centro la incidencia, distribución, clínica y cardiotocografía, así como la adecuación a los estándares de calidad en cuanto al porcentaje del parto vaginal tras cesárea.MétodosLa revisión se ha realizado en el Hospital Universitario Marqués de Valdecilla (HUMV). Es un estudio descriptivo y retrospectivo, que incluyó a todas las gestantes que dieron a luz en nuestro hospital entre el 1 de enero de 2007 al 31 de diciembre de 2013.Se solicitó al servicio de partos el número total de partos en dicho periodo. Se solicitó a la unidad de codificación además, cuántos de estos partos fueron en gestantes con cesárea anterior (CA) y la vía de finalización de los mismos. En este punto, hemos diferenciado dos grupos: las gestantes con cesárea anterior a las que se les programó una nueva cesárea iterativa programada (CIP) y las gestantes con cesárea anterior que intentaron un parto vaginal (CA+IPV).Sobre la base de datos aportada por codificación, se seleccionaron aquellas gestantes que padecieron una rotura uterina (RU) completa, excluyendo aquellas que correspondieron con roturas incompletas asintomáticas de la pared uterina (dehiscencias).Hemos calculado el riesgo de RU en el total de las gestantes y en los grupos de CA y CA+IPV. Hemos calculado también el porcentaje de éxito del parto vaginal tras cesárea en nuestro servicio, con el interés de valorar la adecuación a los estándares de calidad asistencial definidos.Se han revisado sistemáticamente las historias clínicas de aquellas gestantes con RU durante el periodo estudiado, revisando los principales factores maternos que pueden predisponerla (edad materna, paridad, edad gestacional, antecedentes obstétricos, empleo de uterotónicos…). Además se han analizado los diferentes factores que han intervenido en el parto de estas gestantes (parto espontáneo, parto inducido, método inductor del mismo, número de horas y dosis de los fármacos inductores, duración de las diferentes fases del parto, momento de la RU, clínica y cardiotocografía durante el evento, manejo y tratamiento de la rotura y morbilidad materna). También se han incluido en el estudio los resultados perinatales (test de Apgar, pH de arteria umbilical, peso fetal, morbimortalidad perinatal, necesidad de ingreso en unidad de cuidados intensivos neonatal).En nuestro centro solo se permite el intento de la vía vaginal con una CA segmentaria transversa. Con dos o más CA se programa una nueva cesárea. Por lo tanto, en el estudio, el antecedente cicatricial solo se refiere a una CA. En nuestro Servicio consideramos que la inducción con prostaglandinas/oxitocina en CA es una opción válida, debiendo estar rigurosamente indicada y previa información de beneficios y riesgos mediante consentimiento informado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">2</a>.Los datos fueron analizados con el programa estadístico Epidat 3.1. La descripción de los datos se realizó en forma de frecuencias absolutas y porcentajes. Se utilizaron intervalos de confianza (IC) del 95% en las variables principales.ResultadosDatos generalesEn el periodo estudiado (2007-2013) se asistieron en el HUMV 27.008 partos, de los cuales 21.356 (79,07%) fueron vaginales y 5.652 (20,93%) fueron cesáreas.Del total de partos, 2.644 (9,79%) fueron en gestantes con al menos una CA. En 446 se realizó una CIP. Las restantes 2.198 IPV (CA+IPV). De estas 1.327 lo consiguieron (CA+PV), y 871 tuvieron que recurrir a una nueva cesárea iterativa durante el intento de parto (CI+IPV). La distribución de la actividad obstétrica entre 2007-2013 se resume en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Las cinco RU completas registradas se produjeron en el grupo de CA+IPV. Ninguna de ellas presentó contraindicación para el parto vaginal.Porcentaje de éxito del parto vaginal tras cesáreaEn las gestantes con cesárea anterior, el porcentaje de éxito del intento de parto vaginal fue del 60,37% (IC95% 58,31-62,44).Incidencia acumulada de rotura uterinaEntre los 27.008 partos asistidos en este periodo se han diagnosticado cinco RU. La incidencia global de RU fue de 0,019% (IC95% 0,006-0,043). La incidencia de RU en las gestantes con CA se situó en el 0,19% (IC95% 0,06-0,44). Presenta especial relevancia el subgrupo de ellas que IPV e iniciaron contracciones de parto (CA+IPV), dado que las cinco roturas uterinas se produjeron en este tipo de gestantes. La tasa de RU ascendió hasta el 0,23% (IC95% 0,07-0,53) entre ellas. No se produjo ninguna RU en las 446 CIP o en gestantes sin cicatriz uterina previa.Características maternasTodas las gestantes con RU compartían el mismo antecedente de CA+IPV. Sin embargo, las causas de las cesáreas previas diferían entre ellas. En dos pacientes las cesáreas se indicaron por no progresión de parto, en una por desproporción pelvicocefálica, en otra por placenta previa oclusiva y en la última por fracaso de inducción. Tres de estas gestantes, además, contaban en su historia obstétrica con un parto vaginal entre la CA y la RU. De estos, dos fueron instrumentados (fórceps) y uno eutócico. Por último, dos gestantes compartían el antecedente de un aborto en el primer trimestre, junto con legrado obstétrico.Características del partoEn tres de las gestantes el parto fue inducido. Las indicaciones fueron embarazo en vías de prolongación, rotura prematura de membranas y embarazo en vías de prolongación junto con registro cardiotocográfico no tranquilizador. En los dos primeros casos se comenzó con dinoprostona (PGE2) como método de maduración cervical con un tiempo medio de empleo de 7 horas y 22 minutos, mientras que en el tercer caso se inició la inducción con oxitocina.El comienzo del parto en las dos RU restantes fue espontáneo tras la rotura prematura de membranas en uno de ellos y estimulado con oxitocina en el otro.En cuatro de los casos se empleó oxitocina durante la fase de parto. El tiempo medio de empleo de este fármaco fue de 5 horas y 15 minutos, alcanzando una dosis máxima media de 36ml/h.El índice Bishop medio de partida fue de 3,67 (DS: 2,89) en las inducciones y de 4,80 (DS: 2,59) en el global de los casos.En uno de los casos, la rotura se produjo durante la fase latente de la inducción, sin llegar a entrar en fase activa de parto. En los cuatro casos restantes se alcanzó fase activa con una duración media de 3 horas.La dilatación media del momento de la RU en los cinco casos fue 6,60cm (DS: 3,44). En los cuatro casos que llegaron a entrar en fase activa de parto, la dilatación media alcanzada fue de 7,75cm (DS: 2,63) cm.Aspectos clínico-cardiotocográficosEl evento de alarma que motivó la llamada al ginecólogo fue en cuatro de los cinco casos el registro cardiotocográfico patológico (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1–4</a>). En el caso restante el registro fue normal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>). Así mismo se ha observado una importante concordancia entre los hallazgos de las exploraciones vaginales. En los cuatro casos en que el factor de alarma fue un registro cardiotocográfico patológico, se observó una metrorragia mayor a la esperada en una dilatación normal, junto con una presentación del polo cefálico fetal más alta que la descrita en las exploraciones vaginales previas. En dos casos, incluso, se encontró la cabeza fetal sobre el estrecho superior.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>En ninguno de los casos de rotura uterina registrados se palparon partes fetales a través de la piel del abdomen.En el análisis cardiotocográfico se observa un patrón repetitivo compatible con deceleraciones de morfología variable, iterativas, con progresiva pérdida de variabilidad, seguidas de bradicardia y ritmo silente o bradicardia mantenida (casos 1, 2, 3 y 4).Finalización del partoLa indicación por la cual se realizó la laparotomía en los cuatro primeros casos fue por sospecha de rotura uterina y riesgo de pérdida de bienestar fetal. En el quinto caso, el motivo fue la no progresión del parto.Se realizó en todos los casos la técnica quirúrgica de Misgav-Ladach modificada. La histerotomía en cuatro casos fue segmentaria transversa y en el restante fue corporal transversa (coincidiendo con la dirección de la RU).El tiempo medio entre la indicación de la cesárea y la extracción fetal fue de 20,20 minutos (DS: 15,19).Los hallazgos quirúrgicos intraoperatorios fueron diversos. En cuatro de los casos la rotura se produjo hacia el cuerpo uterino, asociándose en dos de ellos, dehiscencias completas de la cicatriz previa. En otro de los casos la rotura se dirigió hacia el segmento inferior y cérvix, asociándose a una rotura de la zona posterior de la cúpula vesical.Durante la cirugía, en dos casos se encontró al feto libre de la cavidad abdominal, junto a la placenta desprendida en su totalidad. En el resto, tanto el feto como la placenta se encontraron alojados en el interior de la cavidad uterina.El tratamiento realizado en todas las RU pudo ser conservador, mediante histerorrafia en monocapa, empleando una sutura reabsorbible. Se reparó la lesión vesical con una sutura continua, comprobando su integridad con la infusión de azul de metileno. Se suturaron también las lesiones asociadas cuando fue preciso.Dos de los casos requirieron el ingreso materno en la unidad de cuidados intensivos, permaneciendo un tiempo medio de tres días. En tres pacientes fue precisa la transfusión de 2 concentrados de hematíes.La evolución de todos los casos fue favorable, y el tiempo medio de ingreso en planta de hospitalización fue de 7 días. La única complicación registrada en el postoperatorio fue la presencia de colecciones subhepáticas y parauterinas compatibles con abscesos en una de las pacientes. El análisis microbiológico de las muestras obtenidas puso de manifiesto la presencia de Staphylococcus aureus resistente a meticilina. Se resolvieron con el empleo de gentamicina y meropenem.El análisis anatomopatológico de las placentas no reveló lesiones histológicas de interés.Los cinco casos de RU se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Resultados neonatalesLos resultados neonatales se describen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>DiscusiónEn nuestro trabajo, la tasa de RU global fue de 0,019% (IC95% 0,006-0,043). En el grupo de las gestantes con CA fue del 0,19% (IC95% 0,06-0,44) y ascendió hasta el 0,23% (IC95% 0,07-0,53) entre aquellas con CA+IPV. Estas cifras son equiparables o ligeramente más bajas a las recogidas en la literatura.La incidencia global de la RU en países desarrollados se estima entorno al 0,02-0,08%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">1</a>. En cuanto a la RU en la CA, Spong et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">2</a> recogiendo datos de 19 hospitales de Estados Unidos (39.117 gestantes) comunicaron una incidencia de RU de 0,74% tras intento de parto vaginal. En el metaanálisis publicado en el 2000 por Mozurkewich et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">3</a> acerca de la CA+IPV frente a la CIP (47.682 gestantes con antecedentes de cesárea), se observó una tasa de RU en el primer grupo del 0,4%, frente al 0,2% del segundo (odds ratio 2,10; IC 95% 1,45-3,05). El metaanálisis realizado en 2010 sobre el tema, con 400. 000 casos, encontró un riesgo de RU en la CA+IPV del 0,32-0,47%, frente a un 0,03% para la CIP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">4–6</a>. En centros de nuestro entorno como el Hospital Universitario La Paz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">7</a> la incidencia de RU descrita en gestantes con CA se situó en el 0,49%, ascendiendo hasta el 0,53% en el subgrupo que intentó el parto vaginal. En el Complejo Hospitalario de Ourense<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">8</a> la incidencia de RU en la CA+IPV se situó en el 0,31%.En ninguno de nuestros casos se realizó una histerectomía. Se pudo resolver cada uno de ellos mediante tratamiento conservador. Fue necesaria la transfusión de dos concentrados de hematíes en tres casos y dos de estas pacientes ingresaron en UCI. Se alargó la hospitalización en el puerperio y en un caso hubo una complicación séptica. La literatura publica datos de morbilidad semejantes. Así, en el metaanálisis ya citado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">4</a>, no hubo grandes diferencias (comparando CA+IPV y CIP) en cifras de histerectomía, hemorragia, transfusión e infección. Llama la atención que en este estudio la mortalidad materna fue mayor tras CIP (0,013 frente a 0,004%; p<0,05%), aunque es cierto que el número de casos fue muy limitado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">9</a>. En el metaanálisis de Mozurkewich et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">3</a> no se observaron diferencias significativas en cuanto a la mortalidad materna (OR 1,5; IC 95% 0,36-6,38). En otros estudios queda descrito el riesgo aumentado que la CIP supone para futuras gestaciones. A medida que aumenta el número de cesáreas, aumentan los riesgos de placenta previa y acretismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">10</a>, así como de lesiones quirúrgicas vesicales e intestinales principalmente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175">11,12</a>.El tiempo medio desde que se decidió indicar la cesárea hasta que se incide (tiempo decisión-incisión), en estos cinco casos fue de 20,20 minutos (DS: 15,19). Las cesáreas indicadas por sospecha de RU deben ser consideradas como urgentes, dada la amenaza inmediata para la vida del feto y graves complicaciones maternas. El plazo en el cual se recomienda realizar estas intervenciones es de 30 minutos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">13</a>. En uno de los casos de RU descritos el tiempo empleado fue de 45 minutos, superando el tiempo recomendado. No obstante, la indicación de la cesárea fue la no progresión del parto y la RU fue un hallazgo inesperado.En cuanto a la mortalidad neonatal de la RU en la CA+IPV, en nuestra revisión hubo que lamentar un caso de muerte perinatal (asfixia, encefalopatía severa y posterior fallecimiento), lo que sitúa la mortalidad perinatal en este grupo de gestantes en el 0,45‰. Solo se pudo obtener muestra para pH en tres casos. Se observó en dos de ellos, acidosis metabólica severa (definida como pH<7). Las referencias bibliográficas indican un mayor riesgo de mortalidad perinatal en la CA+IPV frente a la CIP, 0,13 frente a 0,05 (p=0,002) (NE=IIA), debido principalmente a la RU. Las acidosis metabólicas severas están presentes en el 33% de las RU a término (NE=IIA). El resto de publicaciones siguen estas mismas líneas, observando mayor mortalidad fetal y neonatal, puntuación en el test de Apgar a los 5 minutos<7, mayor encefalopatía hipóxico isquémica, incidencia pH de arteria umbilical<7,0 e ingreso en UCI de la CA+IPV respecto a CIP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">3–5</a>. Se ha estimado que se deberían realizar 370 nuevas cesáreas en el grupo de gestantes con CA para evitar una RU y más de 7.000 para evitar un caso de muerte perinatal por esta causa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">9,14</a>. A ello hay que añadir la correspondiente tasa de complicaciones materno-fetales asociadas, ya comentadas.En el HUMV, durante el periodo estudiado, el parto vaginal tras CA fue posible con éxito en el 60,37% (IC95% 58,31-62,44) de los intentos, cifra ligeramente por debajo de los datos publicados en la literatura. En nuestro medio, hay autores que comunican una tasa de éxito situada entre el 72-76%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">9,15</a>, llegando al 87-90% si ha habido parto vaginal previo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">4,16</a>. Es preciso añadir, que la probabilidad del parto vaginal tras cesárea anterior es mayor en casos de inicio espontáneo, con una tasa del 80% (rango entre 65-89%), respecto al 68% de tasa de éxito en la inducción (rango entre 56-82%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">17</a>. La inducción es un procedimiento válido y seguro, pero debe estar plenamente indicada y con consentimiento. Los partos inducidos o estimulados, además de tener menor probabilidad de acabar en un parto vaginal respecto a los de inicio espontáneo, suponen un ligero aumento en el riesgo RU<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210">18,19</a>. Tres de los casos descritos corresponden a inducciones y uno a estimulación. En uno de ellos se empleó únicamente dinoprostona, en tres oxitocina, y en el restante ambas. Resaltar en sentido crítico la importancia de la indicación estrictamente justificada de la inducción, ya que en casos como el primero, se indujo a una paciente en la semana 41+1 y cérvix desfavorable. En ausencia de otras contraindicaciones habría sido posible el seguimiento estrecho de la misma, esperando el comienzo espontáneo del trabajo de parto, o al menos, unas condiciones cervicales más favorables.En el estudio observamos también el empleo de altas dosis de oxitocina en pacientes con CA. En dos de los casos se llegó a los 24ml/h (8mU/min) y en otros dos se ascendió hasta 48ml/h (16mU/min). Se ha observado la asociación entre la dosis de oxitocina empleada y el riesgo de RU. Se establece un efecto dosis respuesta, de modo que el empleo de dosis máximas de oxitocina se relaciona con mayor incidencia de RU<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">20</a>. No obstante los diferentes estudios no han identificado claramente la máxima dosis recomendada en el grupo de CA+IPV. Estaría justificado el ascenso de dosis en caso de no conseguir una dinámica uterina efectiva en estas pacientes. Sin embargo, encontramos que en dos de los casos descritos se llegaron a las dosis mencionadas alcanzando los nueve centímetros y dilatación completa en solo cuatro horas. Esto sugiere que las dosis empleadas han sido mayores a las necesarias. Se debería tener una actitud más restrictiva con los aumentos de dosis y las dosis máximas alcanzadas de oxitocina. Se plantean por tanto dos objetivos fundamentales, el primero de ellos, conseguir un adecuado registro de la actividad uterina. En este punto sugerimos reconsiderar el empleo puntual del catéter de presión intrauterina (a pesar de no haberse evidenciado diferencias en los resultados maternos o neonatales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">21</a>) en aquellos casos particulares en los que la tocodinamometría externa pueda ser insuficiente y requiramos dosis altas de oxitocina en gestantes con CA. Y en segundo lugar, acompasar con gran precisión los aumentos de oxitocina no solo en función de la dinámica uterina registrada en el cardiotocograma, sino también con la progresión de la dilatación cervical.En nuestra serie, la RU se produjo en un caso durante la fase latente del trabajo de parto y los cuatro restantes durante la fase activa. La clínica fue concordante con lo publicado y consistió en dolor abdominal, sangrado vaginal y elevación de la presentación fetal, junto a la aparición súbita de un cardiotocograma patológico. Este último hallazgo en la frecuencia cardiaca fetal es el signo que más frecuentemente se asocia a la RU. Los estudios que han analizado el patrón cardiotocográfico solo encuentran diferencias significativas asociadas a la RU en la bradicardia fetal (70% casos de RU), y no así las deceleraciones variables, tardías, taquicardia fetal o pérdida de tono uterino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">22</a>. En este punto, hemos observado en cuatro de nuestros casos un patrón repetitivo basado en deceleraciones iterativas de morfología variable, seguidas de bradicardia y ritmo silente o bradicardia mantenida. Este hecho apoya la recomendación de monitorizar continuamente la frecuencia cardiaca fetal de estas gestantes durante el trabajo de parto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">23,24</a>.Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres567174" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Sujetos y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec584610" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres567175" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Subjects and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec584609" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Métodos" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Datos generales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Porcentaje de éxito del parto vaginal tras cesárea" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Incidencia acumulada de rotura uterina" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Características maternas" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Características del parto" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Aspectos clínico-cardiotocográficos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Finalización del parto" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Resultados neonatales" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2015-05-28" "fechaAceptado" => "2015-06-07" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec584610" "palabras" => array:5 [ 0 => "Rotura uterina" 1 => "Cesárea anterior" 2 => "Intento parto vaginal" 3 => "Cardiotocografía rotura uterina" 4 => "Clínica rotura uterina" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec584609" "palabras" => array:5 [ 0 => "Uterine rupture" 1 => "Anterior caesarean" 2 => "Trial of labour" 3 => "Uterinerupture cardiotocography" 4 => "Uterine rupture clinic" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "ObjetivoRevisión de los casos de rotura uterina completa y su relación con el intento de parto vaginal en la cesárea anterior en el Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Sujetos y métodosDurante el periodo de estudio (2007-2013), se atendieron 27.008 partos, de los cuales 2.644 fueron en mujeres con cesárea anterior. Se produjeron un total de 5 roturas uterinas completas, todas ellas en las 2.198 mujeres con cesárea anterior que intentaron el parto vaginal. ResultadosLa incidencia total de rotura uterina fue del 0,019%. Entre las gestantes con cesárea anterior fue del 0,19% y en el subgrupo que intentó el parto vaginal fue de 0,23%. ConclusiónTodas las roturas uterinas se produjeron en las gestantes con cesárea anterior que intentaron el parto vaginal. En todos los casos se emplearon uterotónicos y en cuatro de ellos se observó un patrón cardiotocográfico característico (deceleraciones variables seguidas de bradicardia y ritmo silente o bradicardia mantenida)." 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The incidence was 0.19% in pregnant women with a previous caesarean and was 0.23% in the subgroup who attempted vaginal delivery. ConclusionsAll uterine ruptures occurred in pregnant women with a trial of labour after caesarean delivery. Uterotonics were employed in all patients, with observation of a characteristic cardiotographic pattern (variable decelerations followed by bradycardia and silent rhythm or sustained bradycardia) in four of them." 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valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Oxitocina (horas/dosis máxima) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo fase activa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Evento de alarma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">G4A1P1C1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">41+1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inducción EVP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">-/- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1h 15m \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">-Dolor abdominal agudo-Metrorragia-Preshock-CTGB patológico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">G4C1P1A1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">38+5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">VCE+inicio espontáneo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4/48ml/h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" 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title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">G4A1C1P1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">41+5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Inducción EVP+CTGB no tranquilizador \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4/24ml/h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">-CTGB patológico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">G2C1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">40+2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Estimulación pródromos dolorosos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6/24ml/h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">-No progresión de parto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab922801.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Descripción de casos de roturas uterinas entre 2007-2013 en el HUMV" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => 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valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Morbimortalidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1-3-5-7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3.570 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Neumonía connatal. Sepsis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2-4-8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6,85 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3.700 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Asfixia perinatal. Encefalopatía. Éxitus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4-7-8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3.900 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9-9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7,35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3.995 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab922802.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resultados neonatales de roturas uterinas 2007-2013 en HUMV" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:24 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0125" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología (SEGO). 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ORIGINAL

Complete uterine rupture in trial of labour after caesarean delivery

Alberto Muñoz Solanoa,

Autor para correspondencia

albertomunozsolano@gmail.com

Autor para correspondencia.

, Ana Isabel Merino Fernándeza, Juan Manuel Odriozola Feua,b, José Ramón de Miguel Sesmeroa,b

a Departamento de Ginecología y Obstetricia, Residencia Cantabria, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, España

b Universidad de Cantabria, Santander, España

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La rotura uterina completa se define como la soluci&#243;n de continuidad de la pared uterina en el &#250;tero gr&#225;vido&#46; Supone un desgarro hemorr&#225;gico de la pared uterina con bordes anfractuosos y direcci&#243;n variable&#46; Afecta&#44; a diferencia de la rotura incompleta&#44; al peritoneo visceral&#44; al miometrio y a las membranas ovulares&#46; Al comunicar la cavidad uterina con la cavidad abdominal&#44; el feto puede alojarse en esta &#250;ltima&#46; Se acompa&#241;a de graves complicaciones fetales &#40;hipoxia severa&#41; y maternas&#44; tales como hemorragias importantes&#44; o lesiones en diferentes &#243;rganos abdominales vecinos &#40;vesicales&#44; uretrales&#44; cervicales&#44; vaginales&#44; etc&#8230;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera un accidente preferentemente intraparto y dada la gran morbimortalidad materna y fetal que conlleva&#44; supone un evento centinela y una de las complicaciones obst&#233;tricas m&#225;s graves&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal factor de riesgo es el &#250;tero cicatricial&#46; Dado que la cicatriz uterina m&#225;s frecuente es la ces&#225;rea anterior&#44; y que la gran mayor&#237;a de las roturas se agrupan entorno al intento de parto vaginal con ces&#225;rea anterior&#44; resulta fundamental analizar este subgrupo de gestantes&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido al continuo aumento del n&#250;mero de gestantes con ces&#225;rea anterior observado en los paritorios y a las eventuales complicaciones descritas derivadas de la rotura uterina&#44; nos planteamos conocer en nuestro centro la incidencia&#44; distribuci&#243;n&#44; cl&#237;nica y cardiotocograf&#237;a&#44; as&#237; como la adecuaci&#243;n a los est&#225;ndares de calidad en cuanto al porcentaje del parto vaginal tras ces&#225;rea&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La revisi&#243;n se ha realizado en el Hospital Universitario Marqu&#233;s de Valdecilla &#40;HUMV&#41;&#46; Es un estudio descriptivo y retrospectivo&#44; que incluy&#243; a todas las gestantes que dieron a luz en nuestro hospital entre el 1 de enero de 2007 al 31 de diciembre de 2013&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se solicit&#243; al servicio de partos el n&#250;mero total de partos en dicho periodo&#46; Se solicit&#243; a la unidad de codificaci&#243;n adem&#225;s&#44; cu&#225;ntos de estos partos fueron en gestantes con ces&#225;rea anterior &#40;CA&#41; y la v&#237;a de finalizaci&#243;n de los mismos&#46; En este punto&#44; hemos diferenciado dos grupos&#58; las gestantes con ces&#225;rea anterior a las que se les program&#243; una nueva ces&#225;rea iterativa programada &#40;CIP&#41; y las gestantes con ces&#225;rea anterior que intentaron un parto vaginal &#40;CA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IPV&#41;&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre la base de datos aportada por codificaci&#243;n&#44; se seleccionaron aquellas gestantes que padecieron una rotura uterina &#40;RU&#41; completa&#44; excluyendo aquellas que correspondieron con roturas incompletas asintom&#225;ticas de la pared uterina &#40;dehiscencias&#41;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos calculado el riesgo de RU en el total de las gestantes y en los grupos de CA y CA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IPV&#46; Hemos calculado tambi&#233;n el porcentaje de &#233;xito del parto vaginal tras ces&#225;rea en nuestro servicio&#44; con el inter&#233;s de valorar la adecuaci&#243;n a los est&#225;ndares de calidad asistencial definidos&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han revisado sistem&#225;ticamente las historias cl&#237;nicas de aquellas gestantes con RU durante el periodo estudiado&#44; revisando los principales factores maternos que pueden predisponerla &#40;edad materna&#44; paridad&#44; edad gestacional&#44; antecedentes obst&#233;tricos&#44; empleo de uterot&#243;nicos&#8230;&#41;&#46; Adem&#225;s se han analizado los diferentes factores que han intervenido en el parto de estas gestantes &#40;parto espont&#225;neo&#44; parto inducido&#44; m&#233;todo inductor del mismo&#44; n&#250;mero de horas y dosis de los f&#225;rmacos inductores&#44; duraci&#243;n de las diferentes fases del parto&#44; momento de la RU&#44; cl&#237;nica y cardiotocograf&#237;a durante el evento&#44; manejo y tratamiento de la rotura y morbilidad materna&#41;&#46; Tambi&#233;n se han incluido en el estudio los resultados perinatales &#40;test de Apgar&#44; pH de arteria umbilical&#44; peso fetal&#44; morbimortalidad perinatal&#44; necesidad de ingreso en unidad de cuidados intensivos neonatal&#41;&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro centro solo se permite el intento de la v&#237;a vaginal con una CA segmentaria transversa&#46; Con dos o m&#225;s CA se programa una nueva ces&#225;rea&#46; Por lo tanto&#44; en el estudio&#44; el antecedente cicatricial solo se refiere a una CA&#46; En nuestro Servicio consideramos que la inducci&#243;n con prostaglandinas&#47;oxitocina en CA es una opci&#243;n v&#225;lida&#44; debiendo estar rigurosamente indicada y previa informaci&#243;n de beneficios y riesgos mediante consentimiento informado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos fueron analizados con el programa estad&#237;stico Epidat 3&#46;1&#46; La descripci&#243;n de los datos se realiz&#243; en forma de frecuencias absolutas y porcentajes&#46; Se utilizaron intervalos de confianza &#40;IC&#41; del 95&#37; en las variables principales&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Datos generales</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el periodo estudiado &#40;2007-2013&#41; se asistieron en el HUMV 27&#46;008 partos&#44; de los cuales 21&#46;356 &#40;79&#44;07&#37;&#41; fueron vaginales y 5&#46;652 &#40;20&#44;93&#37;&#41; fueron ces&#225;reas&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del total de partos&#44; 2&#46;644 &#40;9&#44;79&#37;&#41; fueron en gestantes con al menos una CA&#46; En 446 se realiz&#243; una CIP&#46; Las restantes 2&#46;198 IPV &#40;CA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IPV&#41;&#46; De estas 1&#46;327 lo consiguieron &#40;CA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PV&#41;&#44; y 871 tuvieron que recurrir a una nueva ces&#225;rea iterativa durante el intento de parto &#40;CI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IPV&#41;&#46; La distribuci&#243;n de la actividad obst&#233;trica entre 2007-2013 se resume en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las cinco RU completas registradas se produjeron en el grupo de CA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IPV&#46; Ninguna de ellas present&#243; contraindicaci&#243;n para el parto vaginal&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Porcentaje de &#233;xito del parto vaginal tras ces&#225;rea</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las gestantes con ces&#225;rea anterior&#44; el porcentaje de &#233;xito del intento de parto vaginal fue del 60&#44;37&#37; &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37; 58&#44;31-62&#44;44&#41;&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Incidencia acumulada de rotura uterina</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los 27&#46;008 partos asistidos en este periodo se han diagnosticado cinco RU&#46; La incidencia global de RU fue de 0&#44;019&#37; &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37; 0&#44;006-0&#44;043&#41;&#46; La incidencia de RU en las gestantes con CA se situ&#243; en el 0&#44;19&#37; &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37; 0&#44;06-0&#44;44&#41;&#46; Presenta especial relevancia el subgrupo de ellas que IPV e iniciaron contracciones de parto &#40;CA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IPV&#41;&#44; dado que las cinco roturas uterinas se produjeron en este tipo de gestantes&#46; La tasa de RU ascendi&#243; hasta el 0&#44;23&#37; &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37; 0&#44;07-0&#44;53&#41; entre ellas&#46; No se produjo ninguna RU en las 446 CIP o en gestantes sin cicatriz uterina previa&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Caracter&#237;sticas maternas</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las gestantes con RU compart&#237;an el mismo antecedente de CA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IPV&#46; Sin embargo&#44; las causas de las ces&#225;reas previas difer&#237;an entre ellas&#46; En dos pacientes las ces&#225;reas se indicaron por no progresi&#243;n de parto&#44; en una por desproporci&#243;n pelvicocef&#225;lica&#44; en otra por placenta previa oclusiva y en la &#250;ltima por fracaso de inducci&#243;n&#46; Tres de estas gestantes&#44; adem&#225;s&#44; contaban en su historia obst&#233;trica con un parto vaginal entre la CA y la RU&#46; De estos&#44; dos fueron instrumentados &#40;f&#243;rceps&#41; y uno eut&#243;cico&#46; Por &#250;ltimo&#44; dos gestantes compart&#237;an el antecedente de un aborto en el primer trimestre&#44; junto con legrado obst&#233;trico&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Caracter&#237;sticas del parto</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En tres de las gestantes el parto fue inducido&#46; Las indicaciones fueron embarazo en v&#237;as de prolongaci&#243;n&#44; rotura prematura de membranas y embarazo en v&#237;as de prolongaci&#243;n junto con registro cardiotocogr&#225;fico no tranquilizador&#46; En los dos primeros casos se comenz&#243; con dinoprostona &#40;PGE2&#41; como m&#233;todo de maduraci&#243;n cervical con un tiempo medio de empleo de 7 horas y 22 minutos&#44; mientras que en el tercer caso se inici&#243; la inducci&#243;n con oxitocina&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El comienzo del parto en las dos RU restantes fue espont&#225;neo tras la rotura prematura de membranas en uno de ellos y estimulado con oxitocina en el otro&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuatro de los casos se emple&#243; oxitocina durante la fase de parto&#46; El tiempo medio de empleo de este f&#225;rmaco fue de 5 horas y 15 minutos&#44; alcanzando una dosis m&#225;xima media de 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;h&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#237;ndice Bishop medio de partida fue de 3&#44;67 &#40;DS&#58; 2&#44;89&#41; en las inducciones y de 4&#44;80 &#40;DS&#58; 2&#44;59&#41; en el global de los casos&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En uno de los casos&#44; la rotura se produjo durante la fase latente de la inducci&#243;n&#44; sin llegar a entrar en fase activa de parto&#46; En los cuatro casos restantes se alcanz&#243; fase activa con una duraci&#243;n media de 3 horas&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dilataci&#243;n media del momento de la RU en los cinco casos fue 6&#44;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm &#40;DS&#58; 3&#44;44&#41;&#46; En los cuatro casos que llegaron a entrar en fase activa de parto&#44; la dilataci&#243;n media alcanzada fue de 7&#44;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm &#40;DS&#58; 2&#44;63&#41; cm&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Aspectos cl&#237;nico-cardiotocogr&#225;ficos</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El evento de alarma que motiv&#243; la llamada al ginec&#243;logo fue en cuatro de los cinco casos el registro cardiotocogr&#225;fico patol&#243;gico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1&#8211;4</a>&#41;&#46; En el caso restante el registro fue normal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; As&#237; mismo se ha observado una importante concordancia entre los hallazgos de las exploraciones vaginales&#46; En los cuatro casos en que el factor de alarma fue un registro cardiotocogr&#225;fico patol&#243;gico&#44; se observ&#243; una metrorragia mayor a la esperada en una dilataci&#243;n normal&#44; junto con una presentaci&#243;n del polo cef&#225;lico fetal m&#225;s alta que la descrita en las exploraciones vaginales previas&#46; En dos casos&#44; incluso&#44; se encontr&#243; la cabeza fetal sobre el estrecho superior&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ninguno de los casos de rotura uterina registrados se palparon partes fetales a trav&#233;s de la piel del abdomen&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el an&#225;lisis cardiotocogr&#225;fico se observa un patr&#243;n repetitivo compatible con deceleraciones de morfolog&#237;a variable&#44; iterativas&#44; con progresiva p&#233;rdida de variabilidad&#44; seguidas de bradicardia y ritmo silente o bradicardia mantenida &#40;casos 1&#44; 2&#44; 3 y 4&#41;&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Finalizaci&#243;n del parto</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La indicaci&#243;n por la cual se realiz&#243; la laparotom&#237;a en los cuatro primeros casos fue por sospecha de rotura uterina y riesgo de p&#233;rdida de bienestar fetal&#46; En el quinto caso&#44; el motivo fue la no progresi&#243;n del parto&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; en todos los casos la t&#233;cnica quir&#250;rgica de Misgav-Ladach modificada&#46; La histerotom&#237;a en cuatro casos fue segmentaria transversa y en el restante fue corporal transversa &#40;coincidiendo con la direcci&#243;n de la RU&#41;&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo medio entre la indicaci&#243;n de la ces&#225;rea y la extracci&#243;n fetal fue de 20&#44;20 minutos &#40;DS&#58; 15&#44;19&#41;&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos quir&#250;rgicos intraoperatorios fueron diversos&#46; En cuatro de los casos la rotura se produjo hacia el cuerpo uterino&#44; asoci&#225;ndose en dos de ellos&#44; dehiscencias completas de la cicatriz previa&#46; En otro de los casos la rotura se dirigi&#243; hacia el segmento inferior y c&#233;rvix&#44; asoci&#225;ndose a una rotura de la zona posterior de la c&#250;pula vesical&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la cirug&#237;a&#44; en dos casos se encontr&#243; al feto libre de la cavidad abdominal&#44; junto a la placenta desprendida en su totalidad&#46; En el resto&#44; tanto el feto como la placenta se encontraron alojados en el interior de la cavidad uterina&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento realizado en todas las RU pudo ser conservador&#44; mediante histerorrafia en monocapa&#44; empleando una sutura reabsorbible&#46; Se repar&#243; la lesi&#243;n vesical con una sutura continua&#44; comprobando su integridad con la infusi&#243;n de azul de metileno&#46; Se suturaron tambi&#233;n las lesiones asociadas cuando fue preciso&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos de los casos requirieron el ingreso materno en la unidad de cuidados intensivos&#44; permaneciendo un tiempo medio de tres d&#237;as&#46; En tres pacientes fue precisa la transfusi&#243;n de 2 concentrados de hemat&#237;es&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evoluci&#243;n de todos los casos fue favorable&#44; y el tiempo medio de ingreso en planta de hospitalizaci&#243;n fue de 7 d&#237;as&#46; La &#250;nica complicaci&#243;n registrada en el postoperatorio fue la presencia de colecciones subhep&#225;ticas y parauterinas compatibles con abscesos en una de las pacientes&#46; El an&#225;lisis microbiol&#243;gico de las muestras obtenidas puso de manifiesto la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> resistente a meticilina&#46; Se resolvieron con el empleo de gentamicina y meropenem&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis anatomopatol&#243;gico de las placentas no revel&#243; lesiones histol&#243;gicas de inter&#233;s&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cinco casos de RU se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Resultados neonatales</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados neonatales se describen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Discusi&#243;n</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro trabajo&#44; la tasa de RU global fue de 0&#44;019&#37; &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37; 0&#44;006-0&#44;043&#41;&#46; En el grupo de las gestantes con CA fue del 0&#44;19&#37; &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37; 0&#44;06-0&#44;44&#41; y ascendi&#243; hasta el 0&#44;23&#37; &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37; 0&#44;07-0&#44;53&#41; entre aquellas con CA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IPV&#46; Estas cifras son equiparables o ligeramente m&#225;s bajas a las recogidas en la literatura&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia global de la RU en pa&#237;ses desarrollados se estima entorno al 0&#44;02-0&#44;08&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En cuanto a la RU en la CA&#44; Spong et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> recogiendo datos de 19 hospitales de Estados Unidos &#40;39&#46;117 gestantes&#41; comunicaron una incidencia de RU de 0&#44;74&#37; tras intento de parto vaginal&#46; En el metaan&#225;lisis publicado en el 2000 por Mozurkewich et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> acerca de la CA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IPV frente a la CIP &#40;47&#46;682 gestantes con antecedentes de ces&#225;rea&#41;&#44; se observ&#243; una tasa de RU en el primer grupo del 0&#44;4&#37;&#44; frente al 0&#44;2&#37; del segundo &#40;odds ratio 2&#44;10&#59; IC 95&#37; 1&#44;45-3&#44;05&#41;&#46; El metaan&#225;lisis realizado en 2010 sobre el tema&#44; con 400&#46; 000 casos&#44; encontr&#243; un riesgo de RU en la CA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IPV del 0&#44;32-0&#44;47&#37;&#44; frente a un 0&#44;03&#37; para la CIP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;6</span></a>&#46; En centros de nuestro entorno como el Hospital Universitario La Paz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> la incidencia de RU descrita en gestantes con CA se situ&#243; en el 0&#44;49&#37;&#44; ascendiendo hasta el 0&#44;53&#37; en el subgrupo que intent&#243; el parto vaginal&#46; En el Complejo Hospitalario de Ourense<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> la incidencia de RU en la CA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IPV se situ&#243; en el 0&#44;31&#37;&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ninguno de nuestros casos se realiz&#243; una histerectom&#237;a&#46; Se pudo resolver cada uno de ellos mediante tratamiento conservador&#46; Fue necesaria la transfusi&#243;n de dos concentrados de hemat&#237;es en tres casos y dos de estas pacientes ingresaron en UCI&#46; Se alarg&#243; la hospitalizaci&#243;n en el puerperio y en un caso hubo una complicaci&#243;n s&#233;ptica&#46; La literatura publica datos de morbilidad semejantes&#46; As&#237;&#44; en el metaan&#225;lisis ya citado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; no hubo grandes diferencias &#40;comparando CA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IPV y CIP&#41; en cifras de histerectom&#237;a&#44; hemorragia&#44; transfusi&#243;n e infecci&#243;n&#46; Llama la atenci&#243;n que en este estudio la mortalidad materna fue mayor tras CIP &#40;0&#44;013 frente a 0&#44;004&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#37;&#41;&#44; aunque es cierto que el n&#250;mero de casos fue muy limitado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En el metaan&#225;lisis de Mozurkewich et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> no se observaron diferencias significativas en cuanto a la mortalidad materna &#40;OR 1&#44;5&#59; IC 95&#37; 0&#44;36-6&#44;38&#41;&#46; En otros estudios queda descrito el riesgo aumentado que la CIP supone para futuras gestaciones&#46; A medida que aumenta el n&#250;mero de ces&#225;reas&#44; aumentan los riesgos de placenta previa y acretismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; as&#237; como de lesiones quir&#250;rgicas vesicales e intestinales principalmente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo medio desde que se decidi&#243; indicar la ces&#225;rea hasta que se incide &#40;tiempo decisi&#243;n-incisi&#243;n&#41;&#44; en estos cinco casos fue de 20&#44;20 minutos &#40;DS&#58; 15&#44;19&#41;&#46; Las ces&#225;reas indicadas por sospecha de RU deben ser consideradas como urgentes&#44; dada la amenaza inmediata para la vida del feto y graves complicaciones maternas&#46; El plazo en el cual se recomienda realizar estas intervenciones es de 30 minutos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; En uno de los casos de RU descritos el tiempo empleado fue de 45 minutos&#44; superando el tiempo recomendado&#46; No obstante&#44; la indicaci&#243;n de la ces&#225;rea fue la no progresi&#243;n del parto y la RU fue un hallazgo inesperado&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la mortalidad neonatal de la RU en la CA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IPV&#44; en nuestra revisi&#243;n hubo que lamentar un caso de muerte perinatal &#40;asfixia&#44; encefalopat&#237;a severa y posterior fallecimiento&#41;&#44; lo que sit&#250;a la mortalidad perinatal en este grupo de gestantes en el 0&#44;45&#8240;&#46; Solo se pudo obtener muestra para pH en tres casos&#46; Se observ&#243; en dos de ellos&#44; acidosis metab&#243;lica severa &#40;definida como pH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#41;&#46; Las referencias bibliogr&#225;ficas indican un mayor riesgo de mortalidad perinatal en la CA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IPV frente a la CIP&#44; 0&#44;13 frente a 0&#44;05 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;002&#41; &#40;NE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IIA&#41;&#44; debido principalmente a la RU&#46; Las acidosis metab&#243;licas severas est&#225;n presentes en el 33&#37; de las RU a t&#233;rmino &#40;NE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IIA&#41;&#46; El resto de publicaciones siguen estas mismas l&#237;neas&#44; observando mayor mortalidad fetal y neonatal&#44; puntuaci&#243;n en el test de Apgar a los 5 minutos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44; mayor encefalopat&#237;a hip&#243;xico isqu&#233;mica&#44; incidencia pH de arteria umbilical<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;0 e ingreso en UCI de la CA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IPV respecto a CIP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;5</span></a>&#46; Se ha estimado que se deber&#237;an realizar 370 nuevas ces&#225;reas en el grupo de gestantes con CA para evitar una RU y m&#225;s de 7&#46;000 para evitar un caso de muerte perinatal por esta causa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;14</span></a>&#46; A ello hay que a&#241;adir la correspondiente tasa de complicaciones materno-fetales asociadas&#44; ya comentadas&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el HUMV&#44; durante el periodo estudiado&#44; el parto vaginal tras CA fue posible con &#233;xito en el 60&#44;37&#37; &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37; 58&#44;31-62&#44;44&#41; de los intentos&#44; cifra ligeramente por debajo de los datos publicados en la literatura&#46; En nuestro medio&#44; hay autores que comunican una tasa de &#233;xito situada entre el 72-76&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;15</span></a>&#44; llegando al 87-90&#37; si ha habido parto vaginal previo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;16</span></a>&#46; Es preciso a&#241;adir&#44; que la probabilidad del parto vaginal tras ces&#225;rea anterior es mayor en casos de inicio espont&#225;neo&#44; con una tasa del 80&#37; &#40;rango entre 65-89&#37;&#41;&#44; respecto al 68&#37; de tasa de &#233;xito en la inducci&#243;n &#40;rango entre 56-82&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; La inducci&#243;n es un procedimiento v&#225;lido y seguro&#44; pero debe estar plenamente indicada y con consentimiento&#46; Los partos inducidos o estimulados&#44; adem&#225;s de tener menor probabilidad de acabar en un parto vaginal respecto a los de inicio espont&#225;neo&#44; suponen un ligero aumento en el riesgo RU<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46; Tres de los casos descritos corresponden a inducciones y uno a estimulaci&#243;n&#46; En uno de ellos se emple&#243; &#250;nicamente dinoprostona&#44; en tres oxitocina&#44; y en el restante ambas&#46; Resaltar en sentido cr&#237;tico la importancia de la indicaci&#243;n estrictamente justificada de la inducci&#243;n&#44; ya que en casos como el primero&#44; se indujo a una paciente en la semana 41<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 y c&#233;rvix desfavorable&#46; En ausencia de otras contraindicaciones habr&#237;a sido posible el seguimiento estrecho de la misma&#44; esperando el comienzo espont&#225;neo del trabajo de parto&#44; o al menos&#44; unas condiciones cervicales m&#225;s favorables&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio observamos tambi&#233;n el empleo de altas dosis de oxitocina en pacientes con CA&#46; En dos de los casos se lleg&#243; a los 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;h &#40;8mU&#47;min&#41; y en otros dos se ascendi&#243; hasta 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;h &#40;16mU&#47;min&#41;&#46; Se ha observado la asociaci&#243;n entre la dosis de oxitocina empleada y el riesgo de RU&#46; Se establece un efecto dosis respuesta&#44; de modo que el empleo de dosis m&#225;ximas de oxitocina se relaciona con mayor incidencia de RU<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; No obstante los diferentes estudios no han identificado claramente la m&#225;xima dosis recomendada en el grupo de CA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IPV&#46; Estar&#237;a justificado el ascenso de dosis en caso de no conseguir una din&#225;mica uterina efectiva en estas pacientes&#46; Sin embargo&#44; encontramos que en dos de los casos descritos se llegaron a las dosis mencionadas alcanzando los nueve cent&#237;metros y dilataci&#243;n completa en solo cuatro horas&#46; Esto sugiere que las dosis empleadas han sido mayores a las necesarias&#46; Se deber&#237;a tener una actitud m&#225;s restrictiva con los aumentos de dosis y las dosis m&#225;ximas alcanzadas de oxitocina&#46; Se plantean por tanto dos objetivos fundamentales&#44; el primero de ellos&#44; conseguir un adecuado registro de la actividad uterina&#46; En este punto sugerimos reconsiderar el empleo puntual del cat&#233;ter de presi&#243;n intrauterina &#40;a pesar de no haberse evidenciado diferencias en los resultados maternos o neonatales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#41; en aquellos casos particulares en los que la tocodinamometr&#237;a externa pueda ser insuficiente y requiramos dosis altas de oxitocina en gestantes con CA&#46; Y en segundo lugar&#44; acompasar con gran precisi&#243;n los aumentos de oxitocina no solo en funci&#243;n de la din&#225;mica uterina registrada en el cardiotocograma&#44; sino tambi&#233;n con la progresi&#243;n de la dilataci&#243;n cervical&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie&#44; la RU se produjo en un caso durante la fase latente del trabajo de parto y los cuatro restantes durante la fase activa&#46; La cl&#237;nica fue concordante con lo publicado y consisti&#243; en dolor abdominal&#44; sangrado vaginal y elevaci&#243;n de la presentaci&#243;n fetal&#44; junto a la aparici&#243;n s&#250;bita de un cardiotocograma patol&#243;gico&#46; Este &#250;ltimo hallazgo en la frecuencia cardiaca fetal es el signo que m&#225;s frecuentemente se asocia a la RU&#46; Los estudios que han analizado el patr&#243;n cardiotocogr&#225;fico solo encuentran diferencias significativas asociadas a la RU en la bradicardia fetal &#40;70&#37; casos de RU&#41;&#44; y no as&#237; las deceleraciones variables&#44; tard&#237;as&#44; taquicardia fetal o p&#233;rdida de tono uterino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En este punto&#44; hemos observado en cuatro de nuestros casos un patr&#243;n repetitivo basado en deceleraciones iterativas de morfolog&#237;a variable&#44; seguidas de bradicardia y ritmo silente o bradicardia mantenida&#46; Este hecho apoya la recomendaci&#243;n de monitorizar continuamente la frecuencia cardiaca fetal de estas gestantes durante el trabajo de parto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Conflicto de intereses</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="right" valign="top">27&#46;008&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Ces&#225;rea anterior</span> &#40;CA&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="right" valign="top">2&#46;644&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Ces&#225;rea iterativa programada &#40;CIP&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="right" valign="top">446&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Ces&#225;rea anterior</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#43;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">intento de parto vaginal &#40;CA</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#43;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">IPV&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="right" valign="top">2&#46;198&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ces&#225;rea iterativa<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>intento de parto vaginal &#40;CI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IPV&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="right" valign="top">871&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ces&#225;rea anterior<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>parto vaginal &#40;CA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PV&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="right" valign="top">1&#46;327&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Inicio de parto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo fase activa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Evento de alarma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">G4A1P1C1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">41<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inducci&#243;n EVP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&#47;-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-Dolor abdominal agudo-Metrorragia-Preshock-CTGB patol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">G4C1P1A1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">VCE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>inicio espont&#225;neo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#47;48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-CTGB patol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">G2C1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inducci&#243;n RPM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#47;48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-P&#233;rdida de foco CTGB y bradicardia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">G4A1C1P1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">41<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inducci&#243;n EVP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CTGB no tranquilizador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-CTGB patol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">G2C1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estimulaci&#243;n pr&#243;dromos dolorosos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-No progresi&#243;n de parto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Casos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Apgar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Peso &#40;g&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">D&#237;as de ingreso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Morbimortalidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1-3-5-7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#46;570&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neumon&#237;a connatal&#46; Sepsis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2-4-8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;85&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#46;700&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Asfixia perinatal&#46; Encefalopat&#237;a&#46; &#201;xitus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4-7-8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#46;900&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9-9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#46;995&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 03045013
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.pog.2015.06.007

Datos actualizados diariamente

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2020 Marzo	40	10	50
2020 Febrero	24	12	36
2020 Enero	25	14	39
2019 Diciembre	25	13	38
2019 Noviembre	17	6	23
2019 Octubre	15	17	32
2017 Octubre	8	14	22
2017 Septiembre	7	17	24
2017 Agosto	5	23	28
2017 Julio	5	20	25
2017 Junio	1	22	23
2017 Mayo	6	20	26
2017 Abril	4	16	20
2017 Marzo	8	32	40
2017 Febrero	7	51	58
2017 Enero	7	7	14
2016 Diciembre	6	12	18
2016 Noviembre	3	12	15
2016 Octubre	2	33	35
2016 Septiembre	4	21	25
2016 Agosto	0	13	13
2016 Julio	0	14	14

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