CASO CLÍNICO
Hematoma suprarrenal unilateral espontáneo durante el embarazo
Spontaneous unilateral adrenal hematoma in pregnancy
Ismael Suarez-Torres, Eduardo Reyna-Villasmil
, Duly Torres-Cepeda
Autor para correspondencia
Servicio de Ginecología y Obstetricia, Hospital Central «Dr. Urquinaona», Maracaibo, Estado Zulia, Venezuela
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La incidencia en el embarazo es desconocida. Un hematoma suprarrenal en ausencia de etiología identificable se denomina «hematoma suprarrenal idiopático». La presentación poco específica puede llevar a confusión en el diagnóstico y a retrasos catastróficos. Los hematomas suprarrenales espontáneos se asocian en forma infrecuente a embarazos no complicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presenta un caso de hematoma suprarrenal unilateral espontáneo durante el embarazo tratado en forma conservadora.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Reporte de caso</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una paciente primigesta de 19 años de edad con embarazo de 31 semanas, quien consulta por presentar dolor en la región escapular y lumbar izquierda de aparición súbita y disnea. La paciente negaba antecedentes médicos de importancia, traumatismos o enfermedades febriles recientes. El examen físico reveló taquicardia (120 latidos por minuto), hipotensión (100/60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg) y dolor leve en el ángulo renal izquierdo. El abdomen y el útero estaban normales, sin evidencia de contracciones uterinas, sangrado o flujo vaginal. Los exámenes de hematología, examen de orina, electrolitos, función hepática y renal, radiografía de tórax y electrocardiograma eran normales en el momento del ingreso. No se encontraron evidencias de coagulopatía. La evaluación ecográfica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) y tomográfica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>) revelaron la presencia de un hematoma suprarrenal izquierdo de 20 cm. Las concentraciones urinarias de ácido homovanílico, ácido vanilmandélico, metanefrinas y normetanefrinas estaban dentro de límites normales, por lo cual se descartó la presencia de feocromocitoma. También se excluyó la presencia de otros tumores suprarrenales, aneurisma o embolismo pulmonar. La evaluación cardiotocográfica y la ecografía fetal fueron normales.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente fue hospitalizada en la unidad de cuidados intensivos para monitorización y manejo conservador. Al día siguiente del ingreso se observó una marcada disminución de los valores de hemoglobina (de 9,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dL a 6,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dL), por lo cual se transfundió. La ecografía de control no mostró cambios en el tamaño del hematoma. Se sugirió la posibilidad de embolización de la arteria suprarrenal, pero el procedimiento no estaba disponible en el momento. Durante la hospitalización permaneció estable, con desaparición gradual de los síntomas y fue dada de alta al octavo día. La ecografía de seguimiento mostró crecimiento normal del feto y ausencia de variaciones en el tamaño del hematoma. La paciente permaneció asintomática por el resto del embarazo. Se practicó cesárea a las 38 semanas, obteniendo recién nacido vivo masculino de 3.800 g.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el seguimiento durante el puerperio, se observó marcada disminución del hematoma sin evidencia de tumor suprarrenal productor de hormonas. Las pruebas de cortisol basal y prueba de hipoglucemia insulínica descartaron la aparición de insuficiencia suprarrenal secundaria a la hemorragia, por lo que continúa con manejo conservador.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hemorragia suprarrenal espontánea se encuentra en aproximadamente el 11% de los casos de hemorragia suprarrenal y la hemorragia unilateral se asocia a aneurismas de la arteria suprarrenal, que en más del 50% de las mujeres jóvenes se rompen durante el embarazo o el puerperio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. En algunos casos puede llevar a crisis adrenal aguda, choque y muerte, a menos que sea diagnosticada y tratada apropiadamente.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque los mecanismos precisos que llevan a la hemorragia suprarrenal no traumática son poco claros, el mecanismo de rotura espontánea puede ser explicado por la forma única de flujo sanguíneo en la glándula. Esta es irrigada por 3 arterias que se dividen en 50 o 60 ramas y el plexo capilar drena en sinusoides medulares que forman una sola vena suprarrenal central, por lo que el flujo a la vena suprarrenal periférica es turbulento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En el embarazo, existe incremento en la hormona adenocorticotropa llevando a aumento del volumen y del flujo sanguíneo, al igual que un estado de hipercoagulabilidad. Estos elementos asociados a la disminución del retorno venoso en la vena cava, por el incremento de la presión del útero grávido, predisponen a trombosis espontanea de la vena, rotura de la glándula y hemorragia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han reportado casos aislados de hematomas suprarrenales secundarios al uso prolongado de antiinflamatorios no esteroideos, infarto hemorrágico de tumor y neurofibromatosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. Las causas obstétricas de hemorragia suprarrenal incluyen preeclampsia, aborto espontáneo, hemorragia posparto, torsión de quiste ovárico durante el embarazo y, más recientemente, síndrome de anticuerpos antifosfolípidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hemorragia suprarrenal idiopática puede tener una presentación aguda como sangrado retroperitoneal masivo o hematoma. Los síntomas son choque hemorrágico, dolor en el flanco, fiebre, defensa, rigidez y dolor a la descompresión que ha sido reportada en el 15-20% de los casos debido a la localización retroperitoneal de las glándulas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Sin embargo, en el presente caso, las manifestaciones iniciales fueron dolor torácico y disnea.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecografía de las suprarrenales, incluyendo el uso del Doppler, suministra información de la hemorragia dentro de la glándula. La tomografía es el estudio de elección para demostrar la hemorragia. Los hallazgos indicativos son: ecogenicidad suprarrenal con aumento del contraste, aparición de bandas en la grasa perirrenal, hematoma perinéfrico y retroperitoneal. Varias semanas después del evento agudo, el hematoma se vuelve quístico, disminuye el tamaño y la atenuación asociada al hematoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">6,9</span></a>. El seguimiento de estos casos puede realizarse con resonancia magnética, ya que es la modalidad de diagnóstico más precisa para la hemorragia suprarrenal no traumática y permite excluir lesiones subyacentes como causa de la hemorragia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo depende de la condición clínica, la función suprarrenal, los hallazgos de imágenes y la cantidad de sangre en el hematoma. En la mayoría de los casos la morbimortalidad no se debe totalmente al choque hipovolémico, sino a la crisis adrenal coexistente. Estos pacientes pueden tener insuficiencia suprarrenal debido a la deficiencia de catecolaminas y esteroidogénesis, que lleva a un colapso vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Es crítico restablecer en forma activa el volumen vascular y, si existe alteración de la esteroidogénesis, se debe proceder a la sustitución fisiológica. El seguimiento para establecer la estabilidad o la resolución del hematoma puede realizarse por resonancia o tomografía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de elección de los pacientes con hemorragia suprarrenal espontanea varía de acuerdo con el criterio del médico tratante, el estado hemodinámico del paciente, la compresión ejercida sobre órganos vecinos y el riesgo de hemorragia retroperitoneal masiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. En el pasado, la mayoría de los casos diagnosticados en el embarazo se manejaron con adrenalectomía parcial o total. Sin embargo, si el tamaño del hematoma no progresa y la paciente está hemodinámicamente estable, como en el presente caso, el manejo conservador puede ser apropiado durante el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. La embolización de la arteria suprarrenal es una opción para controlar el sangrado y evitar la exploración aguda del hematoma. Sin embargo, se debe tener cuidado cuando se administra el contraste cuando no se conoce el estado funcional de la glándula, aunque tampoco están claros los posibles efectos del contraste sobre la función suprarrenal a mediano y largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Si la embolización no está disponible y el paciente está hemodinámicamente inestable, es necesaria la exploración quirúrgica urgente. Sin embargo, la adrenalectomía laparoscópica en pacientes sintomáticos con hematomas organizados ha sido exitosa y puede ser considerada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario el seguimiento de estas pacientes durante el puerperio, debido a que el estrés del parto puede teóricamente producir recurrencia del hematoma adrenal. Se puede considerar la aparición de hematoma suprarrenales espontáneos en mujeres asintomáticas con tumores suprarrenales en el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, el hematoma suprarrenal espontáneo debe ser considerado en cualquier paciente que presente síntomas en el abdomen superior durante el embarazo. El diagnóstico de esta condición es difícil debido a la presentación variable e inespecífica de los casos y el uso de imágenes es fundamental en esta condición. Esta patología puede ser mortal si la hemorragia es extensa o se asocia con insuficiencia suprarrenal. El manejo conservador es posible con seguimiento estricto de la paciente con un equipo multidisciplinario.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Protección de personas y animales</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres593381" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec608412" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres593382" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec608413" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Reporte de caso" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-11-01" "fechaAceptado" => "2015-10-01" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec608412" "palabras" => array:3 [ 0 => "Hematoma suprarrenal" 1 => "Hemorragia suprarrenal" 2 => "Embarazo" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec608413" "palabras" => array:3 [ 0 => "Adrenal hematoma" 1 => "Adrenal hemorrhage" 2 => "Pregnancy" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La hemorragia suprarrenal en el embarazo es extremadamente rara, aguda, que se presenta sin síntomas específicos. El hematoma suprarrenal espontáneo es una hemorragia aguda de la glándula suprarrenal que ocurre en ausencia de trauma. La incidencia de esta condición en el embarazo es desconocida. Se reporta el caso de paciente de 19 años con embarazo de 31 semanas quien se presenta con dolor escapular y lumbar con disnea. La ecografía y tomografía demostraron un hematoma suprarrenal izquierdo de 20 cm. La paciente fue exitosamente manejada en forma conservadora con resolución completa del hematoma.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Adrenal hemorrhage in pregnancy is an extremely rare, acute, presenting with non-specific symptoms. Spontaneous adrenal hematoma is an acute hemorrhage from the adrenal gland which occurs in the absence of trauma. The incidence of this condition during pregnancy is unknown. We present a case of a 19 years-old patient with a 31 weeks gestation who presented with left scapular and lumbar pain with dyspnea. Ultrasound and tomography showed a left adrenal hematoma of 20 centimeters. The patient was successfully managed conservatively with complete resolution of the hematoma.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 658 "Ancho" => 975 "Tamanyo" => 58077 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ecografía que demuestra la presencia de una tumoración homogénea.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 740 "Ancho" => 926 "Tamanyo" => 82441 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tomografía que demuestra la presencia de una tumoración compleja en el cuadrante superior izquierdo.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0065" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Clinical update on the management of adrenal hemorrhage" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "D.R. 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| 2024 Octubre | 56 | 7 | 63 |
| 2024 Septiembre | 85 | 1 | 86 |
| 2024 Agosto | 68 | 5 | 73 |
| 2024 Julio | 84 | 10 | 94 |
| 2024 Junio | 90 | 5 | 95 |
| 2024 Mayo | 116 | 7 | 123 |
| 2024 Abril | 71 | 9 | 80 |
| 2024 Marzo | 95 | 10 | 105 |
| 2024 Febrero | 115 | 22 | 137 |
| 2024 Enero | 98 | 27 | 125 |
| 2023 Diciembre | 100 | 37 | 137 |
| 2023 Noviembre | 169 | 19 | 188 |
| 2023 Octubre | 128 | 17 | 145 |
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| 2023 Junio | 103 | 10 | 113 |
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| 2023 Marzo | 81 | 14 | 95 |
| 2023 Febrero | 81 | 7 | 88 |
| 2023 Enero | 67 | 11 | 78 |
| 2022 Diciembre | 74 | 41 | 115 |
| 2022 Noviembre | 109 | 46 | 155 |
| 2022 Octubre | 42 | 29 | 71 |
| 2022 Septiembre | 47 | 27 | 74 |
| 2022 Agosto | 72 | 16 | 88 |
| 2022 Julio | 43 | 21 | 64 |
| 2022 Junio | 27 | 9 | 36 |
| 2022 Mayo | 44 | 8 | 52 |
| 2022 Abril | 26 | 10 | 36 |
| 2022 Marzo | 49 | 18 | 67 |
| 2022 Febrero | 86 | 8 | 94 |
| 2022 Enero | 71 | 11 | 82 |
| 2021 Diciembre | 43 | 23 | 66 |
| 2021 Noviembre | 61 | 11 | 72 |
| 2021 Octubre | 69 | 22 | 91 |
| 2021 Septiembre | 31 | 11 | 42 |
| 2021 Agosto | 52 | 5 | 57 |
| 2021 Julio | 42 | 8 | 50 |
| 2021 Junio | 41 | 12 | 53 |
| 2021 Mayo | 45 | 11 | 56 |
| 2021 Abril | 194 | 26 | 220 |
| 2021 Marzo | 48 | 13 | 61 |
| 2021 Febrero | 51 | 12 | 63 |
| 2021 Enero | 60 | 18 | 78 |
| 2020 Diciembre | 73 | 5 | 78 |
| 2020 Noviembre | 49 | 7 | 56 |
| 2020 Octubre | 45 | 13 | 58 |
| 2020 Septiembre | 50 | 14 | 64 |
| 2020 Agosto | 56 | 8 | 64 |
| 2020 Julio | 75 | 17 | 92 |
| 2020 Junio | 59 | 10 | 69 |
| 2020 Mayo | 48 | 15 | 63 |
| 2020 Abril | 39 | 6 | 45 |
| 2020 Marzo | 64 | 13 | 77 |
| 2020 Febrero | 51 | 3 | 54 |
| 2020 Enero | 43 | 10 | 53 |
| 2019 Diciembre | 46 | 23 | 69 |
| 2019 Noviembre | 40 | 7 | 47 |
| 2019 Octubre | 18 | 19 | 37 |
| 2018 Enero | 0 | 1 | 1 |
| 2017 Octubre | 2 | 9 | 11 |
| 2017 Septiembre | 7 | 8 | 15 |
| 2017 Agosto | 0 | 23 | 23 |
| 2017 Julio | 2 | 24 | 26 |
| 2017 Junio | 1 | 32 | 33 |
| 2017 Mayo | 1 | 17 | 18 |
| 2017 Abril | 2 | 34 | 36 |
| 2017 Marzo | 10 | 19 | 29 |
| 2017 Febrero | 0 | 20 | 20 |
| 2017 Enero | 0 | 12 | 12 |
| 2016 Diciembre | 1 | 16 | 17 |
| 2016 Noviembre | 0 | 5 | 5 |
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| 2016 Septiembre | 5 | 9 | 14 |
| 2016 Agosto | 0 | 6 | 6 |
| 2016 Julio | 1 | 8 | 9 |
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