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Derecha: patrón sólido poco diferenciado que alterna con áreas tubulares (hematoxilina-eosina, ×4).</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tumores de estirpe no epitelial del ovario representan un 5-10% de todos los tumores ováricos malignos en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>. Hay 2 grupos que abarcan casi todos los casos: los tumores de células germinales y los tumores de los cordones sexuales-estroma, con una incidencia muy parecida, el 2-5% de todas las neoplasias ováricas para cada grupo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. Los tumores de los cordones sexuales-estroma son tumores constituidos por células de la granulosa, células de la teca, células de Sertoli, células de Leydig y fibroblastos de origen estromal, de forma aislada o en variables combinaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">4–6</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tumores de Sertoli-Leydig son los responsables de aproximadamente el 0,2-0,5% de todos los tumores ováricos primarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">2,5–10</span></a>. Este tipo de tumor se puede denominar indistintamente androblastoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">5–7</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Descripción del caso clínico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una mujer de 42 años intervenida de varices en los miembros inferiores, apendicectomía y laparotomía en la infancia por peritonitis. Entre los antecedentes ginecoobstétricos destacan 2 partos eutócicos, empleo del preservativo como método anticonceptivo y la presencia de ciclos regulares desde la menarquia. No presentaba antecedentes familiares de interés. Acude a nuestras consultas de ginecología general por presentar una tumoración en el anejo izquierdo de 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm diagnosticada al acudir por dolor en la fosa ilíaca izquierda a su ginecólogo habitual. En la exploración presentaba cérvix bien epitelizado, y al tacto bimanual se apreciaba fondo de saco de Douglas ocupado. Se visualizó mediante ultrasonografía una formación heterogénea y multitabicada de 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm localizada en Douglas y que parecía depender del anejo izquierdo, y una mínima cantidad de líquido libre en Douglas. Ante los hallazgos descritos se solicitaron marcadores tumorales de ovario, que fueron negativos (CEA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml, CA 125: 23,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/ml y CA 19.9: 26,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/ml), y se citó a la paciente con carácter preferente en la consulta de ginecología oncológica. Se solicitó una tomografía axial computarizada abdominopélvica y se aplicó el algoritmo del riesgo de malignidad ovárica Risk of Ovarian Malignancy Algorithm, obteniendo como resultado bajo riesgo de malignidad. Se le explicó la necesidad de intervención quirúrgica. Aceptó y fue incluida en la lista de espera quirúrgica.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cinco días antes de la fecha prevista para la cirugía la paciente ingresó por dolor abdominal de inicio súbito asociado a cortejo vegetativo intenso. Refería cuadros semejantes desde hacía más de 6 meses, cada vez más frecuentes y dolorosos. En la exploración se palpaba fondo de saco de Douglas ocupado, intenso dolor a la palpación en hipogastrio y signos de reacción peritoneal en la palpación abdominal. Ante la persistencia del cuadro doloroso y la sospecha de quiste ovárico torsionado se realizó una laparotomía exploradora. Se apreció tumoración en el ovario izquierdo de unos 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm altamente indicativa de malignidad, y otra formación, de unos 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, en el ovario derecho (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Se envió la tumoración ovárica para estudio anatomopatológico intraoperatorio, siendo informada como compatible con adenosarcoma, por lo que se completó la cirugía de estadificación para cáncer de ovario (histerectomía total, doble anexectomía, omentectomía y linfadenectomía pélvica y paraaórtica), consiguiéndose la ausencia de enfermedad residual tras la cirugía. Durante el postoperatorio presentó un íleo paralítico que se resolvió solo con tratamiento dietético.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio anatomopatológico definitivo informó la masa anexial izquierda como tumor de los cordones sexuales-estroma con 2 componentes tisulares bien definidos; un componente de células de Sertoli que adoptaba un patrón tubular y otro sólido de morfología sarcomatoide (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), con un índice de proliferación del 20% (valorado con Ki-67). 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El tumor se limitaba a un ovario y presentaba la cápsula intacta, por lo tanto, se trataba de un estadio IA de acuerdo con la clasificación por estadios de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente es revisada en las consultas de ginecología oncológica desde hace 18 meses, sin evidencias de enfermedad recurrente.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tumores de las células de Sertoli-Leydig se producen con mayor frecuencia en la segunda y tercera décadas de la vida, observándose un 75% de las lesiones en mujeres menores de 40 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">1,5,10,11</span></a>. Sin embargo, en el estudio de Zhang et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> la edad media era de 45 años, y en nuestro caso se trataba de una paciente de 42 años.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Histológicamente estos tumores pueden ser extremadamente variables, se los ha clasificado en varios grupos: tumores bien diferenciados, de diferenciación intermedia y poco diferenciados (en estos, el componente de células de Sertoli se presenta como grupos sólidos de células poco diferenciadas, en ocasiones fusadas, de aspecto sarcomatoide con abundantes figuras mitóticas), con componentes heterólogos y tipo retiforme<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">5,6,8</span></a>. El potencial maligno de estos tumores es prácticamente nulo si son bien diferenciados, de aproximadamente un 11% en el tipo intermedio, de un 59% en los tumores pobremente diferenciados, y del 19% en los tumores con elementos heterólogos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">7,8,11</span></a>. La mayoría de los tumores (60-95%) se encuentran en estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> en el momento del diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">1,3,11</span></a>, incluso si es mal diferenciado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y se asocian con un pronóstico favorable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los síntomas iniciales de los tumores de los cordones sexuales-estroma son propios de una tumoración abdominal, tales como dolor, sensación de presión pélvica o distensión abdominal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">1,4,6–8,10,13</span></a>. El tumor de las células de Sertoli-Leydig se caracteriza por la producción de andrógenos, más raramente produce estrógenos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, por lo que las manifestaciones clínicas son, en el 70-85% de los casos, síntomas y signos de virilización tales como agravamiento de la voz, distribución anómala del vello, hirsutismo, clitoromegalia, alteraciones menstruales como anovulación crónica e infertilidad, todos ellos asociados a exámenes de laboratorio alterados, como por ejemplo, testosterona plasmática elevada, al menos 2,5 veces su valor normal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">1,2,5–11,13</span></a>. Las manifestaciones estrogénicas son pubertad precoz, sangrado uterino anormal, irregularidades menstruales, edema generalizado, aumento de peso, hipertrofia mamaria, hiperplasia endometrial, pólipos endometriales y carcinoma de endometrio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">8,10,13</span></a>. Nuestra paciente no presentó signos clínicos de virilización, pero sí dolor pélvico, motivo por el que consultó.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de estos tumores antes de la cirugía es extremadamente difícil<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">3,7</span></a>. Cuando una mujer presenta manifestaciones endocrinas y masa abdominal debemos considerar que puede tratarse de un tumor de Sertoli-Leydig. La ecografía es el método complementario de evaluación inicial y estándar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">7,9,14</span></a>. En ocasiones el tumor puede ser indetectable por ultrasonidos pélvicos por ser de pequeñas dimensiones, pudiendo emplearse otras pruebas de imagen para un mejor diagnóstico, como la tomografía axial computarizada, la resonancia magnética nuclear o la tomografía por emisión de positrones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">7,9</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los marcadores tumorales han sido estudiados como indicadores diagnósticos y pronósticos para los tumores de Sertoli-Leydig<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. La alfa-inhibina es positiva en células de la granulosa y células intersticiales de Leydig, y es útil en el diagnóstico de estas neoplasias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">1,2,7–9</span></a>. La vimentina se encuentra principalmente en los tumores de origen mesenquimal, como los tumores de Sertoli-Leydig<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">7,13</span></a>. Por lo tanto, tanto la alfa-inhibina como la expresión de vimentina pueden ser tinciones inmunohistoquímicas útiles para ayudar en el diagnóstico anatomopatológico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">7,15</span></a>. La calretinina es otro marcador de gran ayuda en la identificación de estos tumores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">2,7,8,15</span></a>; sin embargo, la tinción para el EMA es negativa en estos tumores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, como se comprobó en nuestro caso.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Macroscópicamente estos tumores se caracterizan por ser unilaterales (como nuestro caso) y estar confinados a un solo ovario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">1,5,7–10</span></a>, y medir, en promedio, 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diámetro mayor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">5,7</span></a> (pudiendo llegar a los 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en las variantes histológicas poco diferenciadas)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>; típicamente son tumores sólidos de color amarillo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">5,7,8</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de elección es quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">2,4,7,11,12</span></a>, variando la actitud en función de la edad de la paciente, el estadio tumoral y el grado de diferenciación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">4,7</span></a>. La cirugía conservadora de fertilidad (salpingooforectomía unilateral) puede llevarse a cabo en todos los tumores de Sertoli-Leydig bien diferenciados que se presentan en estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">1–3,5,7,11,12,14,16</span></a>. Las pacientes que deseen preservar su fertilidad pero que presenten tumores moderada o pobremente diferenciados pueden ser candidatas para la salpingooforectomía unilateral más cirugía estándar de estadificación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, y en las pacientes sin deseos genésicos, o tumores pobre o moderadamente diferenciados con evidencia intraoperatoria de rotura y elementos heterólogos mesenquimales el tratamiento de elección es la histerectomía total, salpingooforectomía bilateral y cirugía de estadificación completa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">1,7,11</span></a>. Algunos autores, como Thrall et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, apoyan la supresión de la linfadenectomía pélvica y paraaórtica sistemáticas en la estadificación de este tipo de tumores, ya que no suelen presentar afectación ganglionar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">3,16</span></a>. El abordaje quirúrgico puede llevarse a cabo a través de una ruta abierta o, en casos seleccionados, por vía laparoscópica o robótica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">1,14</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la información limitada acerca de la eficacia de la terapia postoperatoria, el tratamiento adyuvante sigue siendo cuestionable y requiere estudios adicionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">1,2,7,11</span></a>. Hasta la fecha no existen ensayos clínicos aleatorizados en la literatura médica sobre la administración de la quimioterapia para los tumores del estroma ovárico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. No está indicada para las pacientes con estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> y tumores bien diferenciados, pero algunos autores la recomiendan en pacientes con factores de mal pronóstico, como el estadio avanzado de la enfermedad, enfermedad recurrente, tumores pobremente diferenciados, para los de diferenciación intermedia con evidencia intraoperatoria de rotura, los de alto perfil mitótico, y la existencia de elementos mesenquimales heterólogos o retiformes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">2,5,7,11,12</span></a>. Desde la década de 1980, la quimioterapia basada en platino ha sido el tratamiento adyuvante más empleado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">1,2,11</span></a>; no obstante, como ya hemos indicado, existen pocos casos publicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">5,11</span></a>. El régimen quimioterapéutico usado con mayor frecuencia es 3 o 4 ciclos con cisplatino, etopósido y bleomicina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">7,11</span></a>. Existen otros regímenes, como cisplatino, adriamicina y ciclofosfamida, y cisplatino, vinblastina y bleomicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de las recurrencias representa un reto terapéutico debido a la falta de experiencia en el manejo de los pacientes debido a la poca frecuencia de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Lim et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> presentan un caso de tumor de ovario recurrente de células de Sertoli-Leydig cuyo tratamiento de rescate tuvo éxito usando paclitaxel y quimioterapia con carboplatino.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos concluir que el tumor de las células de Sertoli-Leydig representa una entidad muy poco frecuente dentro de los tumores ováricos. Debe sospecharse frente a tumores complejos, en pacientes jóvenes, con historia de irregularidad menstrual y signos de virilización. Afortunadamente, en el momento del diagnóstico la mayoría se presenta como enfermedad confinada al ovario (estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>), lo que hace posible el manejo conservador (anexectomía unilateral), preservando la fertilidad futura. Para la mayoría de los casos el tumor presenta un buen pronóstico, siendo el tratamiento quirúrgico la modalidad terapéutica de elección.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Protección de personas y animales</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres571511" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec588542" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres571512" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec588543" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Descripción del caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2015-02-12" "fechaAceptado" => "2015-04-07" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec588542" "palabras" => array:3 [ 0 => "Tumor de células de Sertoli-Leydig" 1 => "Neoplasia ovárica" 2 => "Tumor de los cordones sexuales-estroma" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec588543" "palabras" => array:3 [ 0 => "Sertoli-Leydig cell tumor" 1 => "Ovarian neoplasm" 2 => "Sex cord-stromal tumors" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los tumores de Sertoli-Leydig son un tipo infrecuente de tumor de ovario de estirpe no epitelial; concretamente, pertenecen al grupo de los tumores de los cordones sexuales-estroma, con una incidencia aproximada de un 2-5% de todas las neoplasias ováricas malignas.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una paciente de 42 años intervenida de un tumor de Sertoli con focos sarcomatoides. El diagnóstico de estos tumores es difícil de establecer prequirúrgicamente, y debido a la escasez de publicaciones, existe mucha controversia acerca de la estadificación quirúrgica idónea y sobre la conveniencia de realizar o no tratamiento adyuvante.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Sertoli-Leydig cell tumors are a rare type of non-epithelial ovarian cancer; these tumors belong to the group of sex cord-stromal tumors and account for approximately 2-5% of all malignant ovarian tumors.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We report the case of a 42-year-old woman who underwent surgery for a Sertoli tumor with sarcomatoid foci. 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Artículo
Este artículo está disponible en español
Tumor ovárico no epitelial: tumor de Sertoli-Leydig
M. Nieves Cabezas Palacios, Sara Tato Varela, Francisco Márquez Maraver, Enrique Rodríguez Zarco
10.1016/j.pog.2015.04.004Prog Obstet Ginecol. 2015;58:409-12