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Un artículo de revisión publicado hace más de una década no alcanzó una conclusión firme en lo referente a la causalidad y acentuaba la importancia de estudios longitudinales prospectivos basados en cohortes poblacionales para aclarar una posible asociación causal (Thornicroft, 1990). Dieciséis años después de la publicación de la primera evidencia de que el <span class="elsevierStyleItalic"> Cannabis</span> puede ser un factor de riesgo causal de una esquizofrenia posterior (Andréasson et al, 1988), 4 estudios epidemiológicos recientes han proporcionado más evidencias. Revisamos las evidencias de estos estudios dentro del marco de los criterios establecidos para determinar su causalidad.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MÉTODO</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿Qué es una causa?</span></p><p class="elsevierStylePara">La definición precisa de lo que constituye una causa, y la elaboración de los criterios para determinar causalidad, tiene una larga y discutida historia. Los criterios causales que tratan la relación exposición-enfermedad son utilizados a menudo como directrices generales para determinar causas. Hill (1965) enumeró los siguientes criterios: fuerza, consistencia, especificidad, gradiente biológico, temporalidad, coherencia y plausibilidad. Confirmar cada criterio fortalece el caso para una asociación causal pero, como señalaron Rothman y Greenland (1998), sólo un criterio, la temporalidad, es <span class="elsevierStyleItalic">sine qua non</span> de causalidad. Susser (1991) utilizó posteriormente los criterios de Hill para destilar tres propiedades que pueden servir para definir causas: asociación, prioridad temporal y dirección.</p><p class="elsevierStylePara">La asociación es una condición para que causa y consecuencia aparezcan juntas. Cuando la causa supuesta está presente, la contribución a la consecuencia es mayor que cuando la causa supuesta está ausente. No es preciso que la causa supuesta esté presente en cada caso de la consecuencia, sino que su presencia indica que la contribución a la consecuencia es más alta que su ausencia. La prioridad temporal es la propiedad fundamental de que la causa supuesta esté presente antes de la consecuencia. La dirección se refiere al hecho de que cambios en la causa supuesta conducirán realmente a cambios en la consecuencia. En otras palabras, la asociación entre la causa supuesta y la consecuencia no deriva de un tercer factor asociado a ambas. Los epidemiólogos se refiren a este último fenómeno como "confusión".</p><p class="elsevierStylePara">Examinamos la evidencia empírica propuesta para apoyar la afirmación de que el <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis</span> es una factor causal de la esquizofrenia bajo estos supuestos.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Evidencia de asociación</span></p><p class="elsevierStylePara">Estudios transversales nacionales realizados en Estados Unidos, Australia y los Países Bajos han encontrado que las tasas de uso de <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis</span> son más elevadas (aproximadamente dos veces más altas) entre individuos con esquizofrenia que entre la población general (Regier et al, 1990; Tien y Anthony, 1990; Robins y Regier, 1991; Hall y Degenhardt, 2000; Van Os et al, 2002).</p><p class="elsevierStylePara">Estudios locales también han hallado tasas más altas de uso de <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis</span> entre pacientes con psicosis que entre controles de la comunidad. Estudios realizados en pacientes con trastornos psicóticos de Londres han encontrado que entre el 20 y el 40% han utililzado <span class="elsevierStyleItalic"> Cannabis</span> en algún momento de su vida (Menezes et al, 1996; Grech et al, 1998; Duke et al, 2001). Se han comunicado tasas incluso más elevadas de uso de <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis</span> durante la vida (51%) de pacientes detenidos bajo el Mental Health Act de 1983 (Wheatly, 1998). Los índices son más bajos en las áreas rurales: el 7% de los pacientes con esquizofrenia en Dumfries y Galloway, Escocia, tuvieron un uso problemático de alguna droga, un 4% relacionado especifícamente con el <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis</span> (McCreadie, 2002). No obstante, sin tener en consideración el ámbito del estudio, las tasas de uso de <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis</span> parecen ser alrededor de dos veces superiores entre pacientes con psicosis que entre controles (Grech et al, 1998; McCreadie, 2002). Estas elevadas tasas de uso de <span class="elsevierStyleItalic"> Cannabis</span> entre individuos con esquizofrenia suscitan importantes cuestiones acerca de los motivos de esta asociación: ¿el uso del <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis</span> es causa o consecuencia de la enfermedad?</p><p class="elsevierStylePara">Dos estudios en muestras clínicas han examinado datos retrospectivos de uso de drogas en individuos que han desarrollado esquizofrenia. Primero, Hambrecht y Hafner (1996) presentaron un estudio retrospectivo en 232 pacientes con esquizofrenia. Los datos mostraron que un tercio de la muestra había usado drogas al menos un año antes del inicio de la enfermedad, otro tercio desarrolló la enfermedad dentro del año posterior al consumo de drogas y el tercio restante había empezado a consumir <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis</span> después de que se iniciaran los síntomas de esquizofrenia. En un segundo estudio, Cantwell et al (1999) investigaron a un grupo de 168 pacientes con un primer episodio de esquizofrenia y hallaron que el 37% mostró evidencia de uso de sustancias y alcohol antes de acudir a los dispositivos asistenciales.</p><p class="elsevierStylePara">No obstante, los estudios basados en autoinformes retrospectivos son propensos a recoger sesgos. Para establecer una prioridad temporal (y, por tanto, causalidad) necesitamos examinar datos de uso de <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis</span> recogidos antes del inicio de la esquizofrenia y, por tanto, no sesgados por la evolución posterior. Idealmente, debería mos también estudiar muestras poblacionales.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Evidencia de prioridad temporal y dirección</span></p><p class="elsevierStylePara">Incluimos en esta sección esencial de la revisión los estudios que cumplían los siguientes criterios: inclusión de una muestra bien definida de casos extraídos de registros de población o cohortes, utilización de datos de uso de <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis</span> y psicosis adulta medidos prospectivamente, y presentación de las <span class="elsevierStyleItalic"> odds ratio</span> (OR) como indicador de la fuerza de asociación entre <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis</span> y psicosis posterior, para permitir el cálculo de un riesgo global estimado del uso de <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis</span> para psicosis posterior. Las estrategias de investigación empleadas fueron: búsquedas computarizadas en MEDLINE y PsycLIT, referencias de estudios originales y contacto con otros investigadores en este campo.</p><p class="elsevierStylePara">En el momento de la búsqueda, 5 estudios basados en 4 muestras (3 estudios de cohortes y un estudio poblacional longitudinal) cumplieron los criterios. Estos estudios son revisados en detalle más adelante y están resumidos en la tabla 1. Utilizamos la evidencia de estas muestras para establecer la prioridad temporal y la dirección de la asociación entre uso de <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis</span> y esquizofrenia. Calculamos el riesgo global de psicosis usando las OR ajustadas de todos los estudios con el comando "meta" de Stata 8.0 (Stata Corp, 2003), el cual utiliza la ponderación de la varianza inversa para calcular las estimaciones resumidas de los efectos fijos y aleatorios (Sterne et al, 2001). Los resultados de los distintos estudios no fueron significativamente heterogéneos.</p><img src="46v11n04-13067175tab01.gif"></img><p class="elsevierStylePara"><img src="46v11n04-13067175tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">La cohorte sueca de reclutas</span></p><p class="elsevierStylePara">Durante muchos años, la única evidencia de que el uso de <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis</span> puede predisponer a una psicosis posterior provenía de un estudio de cohortes de reclutas suecos que fueron seguidos utilizando técnicas de registro de enlace <span class="elsevierStyleItalic">(recod-linkage)</span> basadas en admisiones en hospitales psiquiátricos (Andréasson et al, 1988). Se observó una relación dosis-respuesta entre el uso de <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis</span> en el reclutamiento al servicio militar obligatorio (edad de 18 años) y el diagnóstico de esquizofrenia 15 años más tarde. Los declarados "usuarios importantes de <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis"</span> (los que habían consumido <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis</span> más de 50 veces) tuvieron seis veces más probabilidades que los no consumidores de ser diagnosticados de esquizofrenia 15 años más tarde. Sin embargo, más de la mitad de estos usuarios importantes tenía otros diagnósticos psiquiátricos aparte de psicosis en el reclutamiento, y cuando este factor de confusión fue controlado para el riesgo relativo, disminuyó a 2,3 (pero, aun así, permaneció estadísticamente significativo). Muy pocos consumidores importantes de <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis</span> (3%) desarrollaron esquizofrenia, lo que sugiere que el uso de <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis</span> puede aumentar el riesgo de esquizofrenia sólo entre sujetos ya vulnerables para desarrollar una psicosis. Los autores concluyeron que "el <span class="elsevierStyleItalic"> Cannabis</span> debería ser visto como un indicio adicional para la todavía esquiva etiología de la esquizofrenia".</p><p class="elsevierStylePara">En concordancia con los hallazgos previos, un estudio de seguimiento de la misma cohorte sueca de reclu tas mostró que "los consumidores importantes de <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis</span>" a la edad de 18 años tenían 6,7 veces más probabilidades que los no consumidores de ser diagnosticados de esquizofrenia 27 años más tarde (Zammit et al, 2002). Este riesgo se mantuvo cuando el análisis fue repetido en una submuestra de varones que sólo consumían <span class="elsevierStyleItalic"> Cannabis,</span> a diferencia de los que utilizaban también otras drogas. El riesgo se redujo pero permaneció significativo tras controlar para otros factores potenciales de confusión, como trastornos de la conducta, cociente intelectual bajo, crecimiento en un ambiente urbano, tabaquismo e integración social deficiente. El análisis se repitió en una submuestra de individuos que desarrollaron esquizofrenia sólo 5 años después del reclutamiento para controlar la posibilidad de que el uso de <span class="elsevierStyleItalic"> Cannabis</span> sea consecuencia de las manifestaciones prodrómicas de psicosis. Los hallazgos fueron similares a los de la cohorte completa. Los autores concluyeron que los hallazgos eran "consistentes con una relación causal entre uso de <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis</span> y esquizofrenia".</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">La muestra holandesa NEMESIS</span></p><p class="elsevierStylePara">Un análisis del estudio de la incidencia y la encuesta de salud mental de los Países Bajos (Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study, NEMESIS; Os et al, 2002) va más allá de la confianza en datos de registro de alta hospitalaria y examina el efecto del uso de <span class="elsevierStyleItalic"> Cannabis</span> sobre autoinformes de síntomas psicóticos entre la población general. En este estudio, 4.045 individuos libres de psicosis y 59 que tenían un trastorno psicótico fueron evaluados basalmente, un año más tarde y de nuevo a los 3 años tras la evaluación basal. Un psicólogo o psiquiatra experimentado realizó una entrevista clínica adicional a los sujetos que presentaron síntomas psicóticos (basalmente y a los 3 años de seguimiento). Comparados con los no consumidores, los individuos usuarios de <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis</span> tenían, en la evaluación basal, cerca de 3 veces más probabilidad de manifestar síntomas psicóticos en el seguimiento. El riesgo permanecía significativo tras el ajuste estadístico para un rango de factores que incluían el grupo étnico, el estado civil, el nivel educacional, la densidad poblacional y la discriminación. Los autores también encontraron una relación dosis-respuesta con el riesgo más elevado (OR = 6,8) para el nivel más alto de consumo de <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis.</span> Un análisis adicional reveló que la historia de consumo de <span class="elsevierStyleItalic">Can nabis</span> en la evaluación basal, a diferencia del uso de <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis</span> durante el seguimiento, fue un predictor más fuerte de psicosis 3 años más tarde. Esto sugiere que la asociación entre consumo de <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis</span> y psicosis no es simplemente el resultado de los efectos a corto plazo del uso de <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis</span> al inducir un episodio psicótico agudo. Aunque el uso de otras drogas se asoció con la evolución de la psicosis, los efectos no fueron significativos tras considerar el consumo de <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis.</span> En este estudio, el corto intervalo entre la evaluación basal y las valoraciones durante el seguimiento tiende a proporcionar más apoyo a la asociación entre uso de <span class="elsevierStyleItalic"> Cannabis</span> y psicosis en lugar de confirmar la prioridad temporal. Los autores concluyeron que su estudio confirma que "el uso de <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis</span> es un factor de riesgo independiente para la emergencia de psicosis en individuos libres de psicosis, y que aquellos con una vulnerabilidad establecida para desarrollar trastornos psicóticos son particularmente sensibles a sus efectos, con el resultado de una mala evolución".</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estudio Christchurch de salud y desarrollo</span></p><p class="elsevierStylePara">En el estudio Christchurch se incluye a una cohorte de nacimientos de la población general de Nueva Zelanda en la que se ha examinado su desarrollo durante más de 20 años. Se examinó la asociación entre trastorno por dependencia de <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis</span> y la presencia de síntomas psicóticos a la edad de 18 y 21 años, controlando para varios factores de confusión potenciales, entre los que se incluían síntomas psicóticos previos (Fergusson et al, 2003). El control estadístico para síntomas psicóticos previos aclaró la secuencia temporal, descartando la explicación alternativa que sugiere que los síntomas psicóticos causan dependencia de <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis.</span> Los hallazgos señalaron asociaciones entre trastorno por dependencia de <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis</span> y riesgo de síntomas psicóticos a los 18 y 21 años. Los individuos que cumplían criterios de trastorno por dependencia de <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis</span> a los 18 años tenían un riesgo de presentar síntomas psicóticos 3,7 veces superior al de los individuos sin problemas de dependencia de <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis.</span> El riesgo de presentar síntomas psicóticos fue 2,3 veces más elevado en los individuos con trastorno por dependencia de <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis</span> a los 21 años. Además, tras controlar para varios factores de confusión, incluyendo trastornos de la ansiedad, vinculación con grupos marginales, exposición a abusos físicos o sexuales en la infancia, rendimiento escolar y, lo más importante, síntomas psicóticos en la evaluación previa, la asociación permaneció fuerte y significativa a la edad de 21 años. Los autores concluyeron: "los hallazgos son claramente consistentes con la visión de que el consumo importante de <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis</span> puede suponer una contribución causal al desarrollo de síntomas psicóticos dado que demuestran que, independientemente de los síntomas psicóticos preexistentes y un amplio rango de factores sociales y contextuales, los individuos jóvenes que desarrollan dependencia de <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis</span> muestran una tasa elevada de síntomas psicóticos".</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estudio Dunedin multidisciplinario de salud y desarrollo</span></p><p class="elsevierStylePara">El estudio multidisciplinario Dunedin de salud y desarrollo (Silva y Stanton, 1996) es un estudio de una cohorte de nacimientos de la población general de individuos nacidos en Dunedin, Nueva Zelanda (tasa de seguimiento de 96% a la edad de 26 años). Aunque pequeño, este estudio tiene ventajas únicas: dispone de información autorregistrada de síntomas psicóticos a la edad de 11 años, antes del inicio del consumo de <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis;</span> esto permite examinar la edad de inicio del consumo de <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis</span> en relación con la evolución posterior, ya que los autorregistros de consumo de <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis</span> fueron obtenidos a las edades de 15 y 18 años. Asimismo, no depende de datos de tratamiento para la evolución porque la cohorte completa fue evaluada a la edad de 26 años mediante una entrevista psiquiátrica estandarizada en la que se establecieron los diagnósticos DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) (Poulton et al, 2000). Esto permite examinar la esquizofrenia desde 2 perspectivas, como un continuo (mediante el examen de síntomas) y como un trastorno (trastorno esquizofreniforme DSM-IV). En la obtención del diagnóstico de trastorno esquizofreniforme, el protocolo de la entrevista eliminó los síntomas psicóticos que ocurrían bajo la influencia de alcohol y drogas.</p><p class="elsevierStylePara">Los individuos que consumían <span class="elsevierStyleItalic"> Cannabis</span> a las edades de 15 y 18 años tuvieron tasas más elevadas de síntomas psicóticos a los 26 años en comparación con los no consumidores (Arseneault et al, 2002). Estos datos siguieron siendo significativos tras controlar para síntomas psicóticos datados antes del inicio del consumo de <span class="elsevierStyleItalic"> Cannabis.</span> El efecto fue más fuerte con el consumo más temprano. Además, el inicio del consumo de <span class="elsevierStyleItalic"> Cannabis</span> a la edad de 15 años se asoció con un incremento de la probabilidad de cumplir criterios diagnósticos de trastorno esquizofreniforme a los 26 años. De hecho, el 10,3% de los consumidores de <span class="elsevierStyleItalic"> Cannabis</span> a la edad de 15 años en esta cohorte fue diagnosticado de trastorno esquizofreniforme a los 26 años, en comparación con el 3% de los controles. Tras controlar para síntomas psicóticos a los 11 años, el riesgo de trastorno esquizofreniforme en la edad adulta permaneció elevado (OR = 3,1) pero dejó de ser estadísticamente significativo, tal vez debido a limitaciones en la potencia estadística.</p><p class="elsevierStylePara">El consumo de <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis</span> a la edad de 15 años no predijo una evolución hacia la depresión a los 26 años (indicando especificidad de la evolución) y el uso de otras drogas ilícitas en la adolescencia no predijo una evolución a esquizofrenia por encima del efecto del consumo de <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis</span> (indicando especificidad de la exposición). Se encontró un efecto significativo de la exacerbación (o interacción) entre el consumo de <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis</span> a los 18 años y los síntomas psicóticos a los 11 años (fig. 1). Este efecto indica que los consumidores de <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis</span> a los 18 años tenían puntuaciones elevadas en la escala de síntomas esquizofrénicos sólo si habían tenido síntomas psicóticos a los 11 años. Los autores concluyeron: "el consumo de <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis</span> en la adolescencia incrementa la probabilidad de experimentar síntomas de esquizofrenia en la edad adulta".</p><p class="elsevierStylePara"><img src="46v11n04-13067175tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fig. 1.</span><span class="elsevierStyleItalic"> Interacción entre el consumo de</span> Cannabis <span class="elsevierStyleItalic">a la edad de 18 años y síntomas psicóticos a la edad de 11 años en la predicción de síntomas de esquizofrenia en la edad adulta.</span> -- j controles; d-- consumidores a la edad de 15 años; -- m consumidores a la edad de 18 años.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> DISCUSIÓN</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿Es el <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis</span> un factor de riesgo causal para psicosis?</span></p><p class="elsevierStylePara">En esta revisión hemos intentado determinar si el <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis</span> es una causa de esquizofrenia. Hemos expuesto que todos los estudios disponibles basados en poblaciones sobre la materia han hallado que el consumo de <span class="elsevierStyleItalic"> Cannabis</span> está asociado con la evolución a una esquizofrenia posterior (tabla 1). Todos estos estudios apoyan el concepto de prioridad temporal y muestran que el consumo de <span class="elsevierStyleItalic"> Cannabis</span> probablemente precede a la esquizofrenia. Estos estudios también proporcionan evidencia para la dirección, mostrando que la asociación entre consumo de <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis</span> en la adolescencia y la psicosis adulta persiste tras controlar para muchas variables potenciales de confusión, como trastornos de la conducta, bajo cociente intelectual, lugar de educación, tabaquismo, integración social deficiente, sexo, edad, grupo étnico, desempleo, estado civil y síntomas psicóticos previos. La presencia de una relación dosis-respuesta entre consumo de <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis</span> y esquizofrenia (Andréasson et al, 1988; van Os et al, 2002; Zammit et al, 2002), la especificidad de la exposición (Arseneault et al, 2002; van Os et al, 2002; Zammit et al, 2002; Fergusson et al, 2003) y la especificidad de la evolución (Arseneault et al, 2002) suministran evidencia adicional para una relación causal. En conjunto, el consumo de <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis</span> parece conferir un riesgo 2 veces mayor de esquizofrenia posterior o trastorno esquizofreniforme (OR acumulada = 2,34; intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,69-2,95).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Aspectos metodológicos</span></p><p class="elsevierStylePara">Antes de discutir más la cuestión de la asociación causal entre consumo de <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis</span> y esquizofrenia, es importante precisar algunas limitaciones metodológicas en la bibliografía revisada.</p><p class="elsevierStylePara">En primer lugar, en estos estudios se han utilizado varias medidas de la evolución a esquizofrenia: altas hospitalarias, grado de la psicosis, síntomas psicóticos y trastorno esquizofreniforme. La heterogeneidad de los resultados hace difícil extraer una conclusión firme sobre la esquizofrenia <span class="elsevierStyleItalic">per se</span>. Sin embargo, todos convergen en mostrar un riesgo elevado de psicosis durante la vida de los consumidores de <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis.</span></p><p class="elsevierStylePara">En segundo lugar, todas las medidas de consumo de <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis</span> en estos estudios se basan en autorregistros y no se complementan con análisis de orina o de cabello. En esta situación, es posible una infracomunicación más que una sobredivulgación. Por tanto, el uso de datos de autorregistro podría más bien subestimar la magnitud de la asociación entre consumo de <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis</span> y esquizofrenia posterior que dar lugar a una asociación espuria. De hecho, en los estudios de Dunedin y Christchurch, los participantes han aprendido después de muchos años de participación en el estudio que toda la información que proporcionan es estrictamente confidencial y, por tanto, sus respuestas es probable que suministren una buena estimación de los niveles actuales de consumo de drogas en esas poblaciones (Arseneault et al, 2002; Fergusson et al, 2003).</p><p class="elsevierStylePara">En tercer lugar, hay información limitada sobre consumo de otras drogas ilícitas. Sería revelador recopilar una información más exacta acerca de otras sustancias ilícitas usadas por individuos jóvenes para controlar con más eficacia los posibles efectos de confusión de, por ejemplo, el consumo de drogas estimulantes. No obstante, se presentarán probablemente dificultades relacionadas con la potencia estadística debido al reducido número de individuos que informan de dicho consumo.</p><p class="elsevierStylePara">En cuarto lugar, la mayoría de los estudios no pudieron establecer si las manifestaciones prodrómicas de la esquizofrenia precedían al consumo de <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis,</span> dejando la posibilidad de que el consumo de <span class="elsevierStyleItalic"> Cannabis</span> pueda ser una consecuencia de la esquizofrenia emergente más que una causa de ésta. Varios hallazgos han indicado que la esquizofrenia está típicamente precedida por cambios psicológicos y conductuales años antes del diagnóstico de la enfermedad (Jones et al, 1994; Cannon et al, 1997; Malmberg et al, 1998). Es posible, por tanto, que el consumo de <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis</span> pueda ser la consecuencia de una esquizofrenia temprana emergente más que predisponer a su desarrollo. Así, ha llegado a ser crucial controlar estos signos tempranos de psicosis con el fin de establecer claramente la prioridad temporal entre consumo de <span class="elsevierStyleItalic"> Cannabis</span> y psicosis adulta. Aunque el estudio Christchurch aplicó un control estadístico para síntomas psicóticos previos, no está claro si la medida de los síntomas psicóticos a la edad de 18 años precedió el inicio del consumo de <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis.</span> Hasta el momento, el estudio Dunedin es el único que tiene como objetivo demostrar la prioridad temporal al indicar que los consumidores de <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis</span> adolescentes tienen un riesgo incrementado de experimentar síntomas esquizofrénicos en la vida adulta, incluso teniendo en cuenta los síntomas psicóticos en la infancia que precedían el inicio del consumo de <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis.</span></p><p class="elsevierStylePara">Finalmente, hubo una potencia estadística limitada en los estudios que usaron autorregistros de evolución de la esquizofrenia (en los estudios NEMESIS, Christchurch y Dunedin) para examinar una evolución tan poco común. Será importante para futuros estudios examinar muestras más amplias de población para evaluar un mayor número de individuos con trastornos psicóticos.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Explicaciones alternativas</span></p><p class="elsevierStylePara">Es posible especular con que el <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis</span> es una "droga puerta" para el uso de drogas más duras (Kazuo y Kandel, 1984) y que los individuos que consumen <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis</span> de forma importante pueden también consumir otras sustancias como anfetaminas, fenciclidina y dietilamida del ácido lisérgico, que son consideradas inductoras de psicosis (Murray et al, 2003). Esta explicación se sustenta en hallazgos recientes que demuestran que el consumo de otras drogas entre los adultos jóvenes está casi siempre precedido por el consumo de <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis</span> (Fergusson y Horwood, 2000). Esto es especialmente cierto para los consumidores importantes de <span class="elsevierStyleItalic"> Cannabis</span> (50 veces o más por año), que tenían 140 veces más probabilidad de utilizar otras drogas ilícitas que los individuos que no habían consumido <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis</span> anteriormente. No obstante, en los estudios Dunedin, Christchurch, Holandés y Sueco, la asociación entre <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis</span> y esquizofrenia se mantuvo incluso cuando se ajustó para el consumo de otras drogas (Arseneault et al, 2002; van Os et al, 2002; Zammit et al, 2002; Fergusson et al, 2003).</p><p class="elsevierStylePara">Una segunda posibilidad es que los individuos que consumen <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis</span> en la adolescencia continúan el consumo de esta sustancia ilícita en la edad adulta, y esto podría explicar la asociación observada, ya que la intoxicación por <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis</span> puede estar asociada con síntomas psicóticos transitorios (Hall y Degenhardt, 2004; Verdoux, 2004). Sin embargo, la entrevista diagnóstica utilizada en el estudio Dunedin explícitamente excluye el diagnóstico de trastorno esquizofreniforme si los síntomas psicóticos ocurren sólo tras el consumo de la sustancia.</p><p class="elsevierStylePara">Una tercera posibilidad es que el inicio temprano en el consumo de <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis</span> sea una medida del poder de ajuste premórbido deficiente, del que se sabe que está asociado con esquizofrenia y otras evoluciones psiquiátricas (Cannon et al, 200). Arsenault et al (2002) hallaron que el consumo de <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis</span> estaba específicamente relacionado con la evolución esquizofrénica, en comparación con la depresión, sugiriendo especificidad en la asociación longitudinal más que un mal ajuste premórbido general, aunque hay otra evidencia que demuestra una asociación entre consumo de <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis</span> y depresión (Patton et al, 2002).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿Qué tipo de causa es?</span></p><p class="elsevierStylePara">Hemos demostrado, según la mejor evidencia disponible en la actualidad, que el consumo de <span class="elsevierStyleItalic"> Cannabis</span> probablemente desempeña un papel causal con respecto a la esquizofrenia. Sin embargo, ahora se presentan más cuestiones. ¿Cuál es la intensidad del efecto causal?, ¿es el consumo de <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis</span> una causa necesaria o suficiente de esquizofrenia? (Rothman y Greenand, 1998).</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios revisados anteriormente demuestran que el consumo de <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis</span> claramente no es una causa necesaria para el desarrollo de psicosis, sin que se haya podido demostrar que todos los adultos con esquizofrenia consumieron <span class="elsevierStyleItalic"> Cannabis</span> en la adolescencia. También está claro que el consumo de <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis</span> no es una causa suficiente de psicosis posterior porque la mayoría de los consumidores adolescentes de <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis</span> no desarrollaron una esquizofrenia en la edad adulta. Por tanto, podemos concluir que el consumo de <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis</span> es una causa componente, entre posiblemente muchas otras, que forma parte de una constelación causal que conduce a la esquizofrenia del adulto.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿Cuáles pueden ser las otras causas componentes?</span></p><p class="elsevierStylePara">Por desgracia, comprendemos poco acerca de otras causas componentes, a excepción del <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis,</span> a partir de los estudios revisados en este artículo. Sin duda, los genes son probablemente reguladores de la asociación entre consumo de <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis</span> y psicosis posterior mediante el incremento en la susceptibilidad a evoluciones esquizofrénicas entre los consumidores de <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis</span> de inicio temprano. Sin embargo, ningún estudio ha verificado todavía un efecto de la interacción entre genes candidatos y consumo de <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis.</span> El consumo de <span class="elsevierStyleItalic"> Cannabis</span> parece incrementar el riesgo de evolución a es-quizofrenia principalmente entre los individuos ya vulnerables en virtud de síntomas psicóticos preexistentes (Arseneault et al, 2002; van Os et al, 2002). Un estudio de estudiantes universitarios franceses demostró que los efectos agudos del <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis</span> fueron más fuertes entre los participantes con una elevada vulnerabilidad para psicosis (debido a síntomas psicóticos) (Verdoux et al, 2003). Estos participantes vulnerables informaron de un nivel elevado de hostilidad percibida y percepciones inusuales, y también de un nivel disminuido del placer asociado con la experiencia del consumo de <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis.</span> No obstante, este efecto mediador no es sencillo (Kraemer et al, 2001).</p><p class="elsevierStylePara">Dos estudios han explorado el papel del consumo de <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis</span> en el desarrollo de síntomas psicóticos en grupos de individuos jóvenes considerados de alto riesgo para desarrollar síntomas psicóticos. Un análisis del estudio Edimburgo de alto riesgo (Edinburgh High Risk Study) halló que tanto los individuos con un elevado riesgo genético de esquizofrenia (al tener 2 parientes afectados) como los que no tenían una historia familiar de esquizofrenia presentaban un riesgo incrementado de manifestar síntomas psicóticos tras el consumo de <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis</span> (Miller et al, 2001). Un estudio australiano siguió a un grupo de 100 individuos que pidieron ayuda en un centro de intervención temprana (Phillips et al, 2002). El consumo o dependencia de <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis</span> a la entrada en el estudio no se asoció con el desarrollo de enfermedad psicótica (transición a psicosis) durante un período de 12 meses de seguimiento después de entrar en el estudio. Sin embargo, el bajo nivel de consumo de <span class="elsevierStyleItalic"> Cannabis</span> declarado entre el grupo podría indicar que la muestra puede no ser representativa de la población de individuos "prodrómicos".</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿Cuál es la intensidad del efecto causal?</span></p><p class="elsevierStylePara">¿Podemos decir alguna cosa sobre la intensidad del efecto causal del <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis</span> en la esquizofrenia? Algo nos obstaculiza en este esfuerzo, ya que la intensidad de alguna causa particular depende de la prevalencia de otras causas componentes o que interactúan en la población (Rothman y Greenland, 1998). Según lo discutido, en la actualidad no conocemos con seguridad ninguna otra causa componente en la "constelación de la esquizofrenia". Podemos hacer algunas amplias sugerencias. Una causa componente, incluso aunque sea muy común, casi nunca provocará un trastorno si las otras causas componentes en la constelación causal son poco frecuentes. Esto se mantendrá sin importar la frecuencia de la causa componente de interés en la población o su papel en la patofisiología del trastorno. Por otra parte, cuanto más excepcional sea una causa componente en relación con las demás en cualquier causa suficiente, la causa componente parecerá más intensa. Ya que el consumo de <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis</span> es relativamente común en la población pero rara vez parece causar esquizofrenia, esto comporta que al menos una de las otras causas componentes en la constelación causal es poco frecuente. De hecho, el cálculo del riesgo global para la esquizofrenia asociada al consumo de <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis</span> reveló que su consumo confiere únicamente un incremento 2 veces superior en el riesgo relativo para esquizofrenia. Pero, ¿significa esto que no debemos preocuparnos del <span class="elsevierStyleItalic"> Cannabis</span> como factor causal?</p><p class="elsevierStylePara">Hay otra manera de enfocar esta cuestión. Una vez se asume una relación causal directa entre exposición y evolución, la intensidad de una asociación particular desde el punto de vista de la salud pública puede ser evaluada con la fracción atribuible poblacional. Esto da una medida del número de casos del trastorno en la población que podrían eliminarse (es decir, no ocurrirían) mediante la supresión de un factor causal perjudicial. La fracción atribuible de población para el estudio Dunedin es del 8%. En otras palabras, la eliminación del consumo de <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis</span> en la población de Nueva Zelanda de 15 años de edad habría conducido a una reducción del 8% en la incidencia de esquizofrenia en esta población. El grupo NEMESIS comunicó fracciones atribuibles de población más elevadas, posiblemente porque las medidas de evolución que utilizaron no incluían sólo casos de psicosis clínica (es decir, con necesidad de asistencia). No obstante, incluso un 8% no es una cifra insignificante desde el punto de vista de la salud pública. Ya que la posibilidad de eliminar completamente de la población el consumo de <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis</span> es bastante remota, puede ser recomendable concentrarse en aquellos para los que las consecuencias adversas son más comunes (jóvenes vulnerables).</p><p class="elsevierStylePara">Si el consumo de <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis</span> puede causar psicosis, ¿cómo podemos explicar que, a pesar de las cifras de consumo de <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis</span> constantemente en aumento durante las pasadas décadas, la incidencia de esquizofrenia en la población ha permanecido estable? Primero, con una fracción atribuible de población de 8%, la influencia causal del consumo de <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis</span> sobre la incidencia de esquizofrenia probablemente no es visible con facilidad en la población general. Segundo, el estudio Dunedin demostró que el consumo de <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis</span> en la adolescencia temprana (primer consumo declarado a los 15 años) está asociado con los efectos más intensos en la evolución a esquizofrenia. Las tendencias del consumo de <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis</span> entre adolescentes de Estados Unidos indican que el consumo de <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis</span> en menores de 16 años es un fenómeno bastante nuevo que ha aparecido sólo desde principios de los años noventa (Johnston et al, 2002). Por lo tanto, se podría pronosticar un incremento en las tasas de esquizofrenia en la población general durante los próximos 10 años. De hecho, hay ya cierta evidencia de que la incidencia de esquizofrenia se está incrementando actualmente en algunas áreas de Londres, en especial entre los jóvenes (Boydell et al, 2003).</p><p class="elsevierStylePara">Aunque la mayoría de los jóvenes puede consumir <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis</span> en la adolescencia sin perjuicio, una minoría vulnerable experimenta consecuencias perjudiciales. La evidencia epidemiológica sugiere que el consumo de <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis</span> entre jóvenes adolescentes psicológicamente vulnerables debe ser desaconsejado con insistencia por padres, profesores e, igualmente, por los profesionales de la salud. Los hallazgos también sugieren que los consumidores de <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis</span> más jóvenes son la mayoría en riesgo (Arseneault et al, 2002), quizá porque su consumo de <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis</span> llega a ser de más años. Esto debe animar a políticos y legisladores a concentrar sus esfuerzos en retrasar el inicio en el consumo de <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis.</span> Al mismo tiempo, es necesaria más investigación en el impacto a largo plazo del consumo frecuente de <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis</span> que se inicia a edades tempranas y en los posibles mecanismos por los que el consumo de <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis</span> puede conducir a la psicosis.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">IMPLICACIONES CLÍNICAS</span></p><p class="elsevierStylePara">­ El consumo de <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis</span> en la adolescencia conduce a un incremento en el riesgo relativo 2-3 veces superior para esquizofrenia o trastorno esquizofreniforme en la edad adulta. Cuanto más temprana es la edad de inicio del consumo de <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis,</span> mayor es el riesgo de evolución psicótica.</p><p class="elsevierStylePara">­ El <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis</span> no parece representar una causa suficiente o necesaria para el desarrollo de psicosis, pero forma parte de una constelación causal.</p><p class="elsevierStylePara">­ Una minoría de individuos experimenta las consecuencias perjudiciales del consumo de <span class="elsevierStyleItalic"> Cannabis.</span> Sin embargo, esta minoría es significativa, tanto desde un punto de vista clínico como en el ámbito poblacional. Se estima que alrededor del 8% de esquizofrenias en la población podría prevenirse mediante la eliminación del consumo de <span class="elsevierStyleItalic"> Cannabis.</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">LIMITACIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">­ Los estudios prospectivos basan las medidas del consumo de <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis</span> únicamente en datos de autorregistro.</p><p class="elsevierStylePara">­ Muchos hallazgos están basados en grupos muy pequeños de individuos que experimentan evoluciones poco frecuentes en la edad adulta.</p><p class="elsevierStylePara">­ Se necesita más investigación longitudinal prospectiva para estimar el impacto del consumo de <span class="elsevierStyleItalic">Cannabis</span> a largo plazo.</p><p class="elsevierStylePara">BIBLIOGRAFÍA GENERAL</p><p class="elsevierStylePara">American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th ed) (DSM-IV). Washington: American Psychiatric Assocation, 1994.</p><p class="elsevierStylePara">Andréasson S, Allebeck P, Engstrom A, et al. Cannabis and schizophrenia: a longitudinal study of Swedish conscripts. Lancet 1998;ii:1483-5.</p><p class="elsevierStylePara">Arseneault L, Cannon M, Poulton R, et al. Cannabis use in adolescence and risk for adult psychosis: longitudinal prospective study. BMJ 2002;325:1212-3.</p><p class="elsevierStylePara">Boydell J, van Os J, Lambri M, et al. Incidence of schizophrenia in south-east London between 1965 and 1997. Br J Psychiatr 2003;82:45-9.</p><p class="elsevierStylePara">Arseneault L, Cannon M, Jones P, et al. Premorbid social functioning in schizophrenia and bipolar disorder: similarities and differences. Am J Psychiatr 1997;154:1544-50.</p><p class="elsevierStylePara">Cannon M, Caspi A, Moffitt TE, et al. Evidence for early, specific, pan-developmental impairment in schizophreniform disorder: results from a longitudinal birth cohort. 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Correo electrónico: l.arseneault@iop.klc.ac.uk</p><p class="elsevierStylePara">Traducido por Virginia Soria de British Journal of Psychiatry 2004;184:110-7. © 2004, con autorización de The Royal College of Psychiatrists.</p>" "pdfFichero" => "46v11n04a13067175pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec225826" "palabras" => array:3 [ 0 => "Cannabis" 1 => "Psicosis" 2 => "Esquizofrenia" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec225827" "palabras" => array:3 [ 0 => "Cannabis" 1 => "Psychosis" 2 => "Schizophrenia" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Introducción: Sigue suscitando controversia el hecho de si el Cannabis actúa como un factor de riesgo causal para la esquizofrenia u otras psicosis funcionales. Objetivos: Examinar críticamente la evidencia de que el Cannabis causa psicosis utilizando criterios establecidos de causalidad. Método: Identificamos 5 estudios que incluían una muestra bien definida extraída de registros de poblaciones o cohortes y que utilizaban medidas prospectivas de uso de Cannabis y psicosis adulta. Resultados: Individualmente, el uso de Cannabis confiere un doble incremento global del riesgo relativo de sufrir esquizofrenia posteriormente. En la población general, la eliminación del uso de Cannabis podría reducir la incidencia de esquizofrenia en aproximadamente un 8%, asumiendo una relación causal. El consumo de Cannabis no parece ser una causa necesaria ni suficiente de psicosis. Es una causa componente, parte de una compleja constelación de factores que conducen a esta enfermedad. Conclusiones: Podrían prevenirse casos de trastorno psicótico mediante la disuasión del uso de Cannabis entre la juventud vulnerable. 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Asociación causal entre Cannabis y psicosis: examen de la evidencia
Causal association between cannabis and psychosis: examination of the evidence
a Social Genetic and Developmental Psychiatry Centre. Institute of Psychiatry. King's College. Londres.
b Division of Psychological Medicine. Institute of Psychiatry. King's College. Londres.
c National Addiction Centre. Institute of Psychiatry. King's College. Londres.
d Division of Psychological Medicine. Institute of Psychiatry. King's College. Londres. Reino Unido.