Trastorno mental secundario a terapia con interferón- a
Mental disorder secondary to a-interferon therapy
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Sus efectos biológicos están mediados por la unión a receptores específicos que se encuentran en casi todas las células, y pueden modular la expresión de más de 30 genes que colectivamente dirigen la transcripción, la traslación, la producción de proteínas y antígenos, y la diferenciación celular. En la clínica se utilizan por sus propiedades antivirales y antiproliferativas. Inhiben el ADN viral y celular, así como la síntesis de proteínas, y aumentan el reconocimiento de las células tumorales incrementando la expresión de los antígenos leucocitarios humanos y de los antígenos específicos de las células tumorales. Igualmente inhiben el crecimiento celular prolongando el ciclo celular. Los efectos inmunomoduladores de los interferones incluyen la modulación de la activación y la diferenciación celular, particularmente de los macrófagos, así como la producción de citocinas de diversos tipos de células<span class="elsevierStyleSup">2</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> La utilización de interferón en la práctica clínica ha sido aprobada para diversas enfermedades: cáncer (leucemia de células vellosas, leucemia mieloide crónica, mieloma, carcinoma de células renales, sarcoma de Kaposi y melanoma), enfermedades virales (hepatitis B, C y D, queratitis herpética y papiloma) y enfermedades autoinmunes (esclerosis múltiple y granulomatosis)<span class="elsevierStyleSup">2</span>. En todas ellas se ha revelado efectivo, aunque también se han descrito diversos efectos secundarios que se producen a dosis terapéuticas. </p><p class="elsevierStylePara"> Exponemos el caso clínico de un paciente que presentó sintomatología maníaca, alteraciones cognitivas y trastornos sensoperceptivos secundarios al tratamiento con interferón- * de un mieloma múltiple. En la bibliografía se han descrito distintos efectos secundarios sobre el sistema nervioso central (SNC) (alteraciones cognitivas o depresión); sin embargo, la sintomatología maníaca se ha comunicado en muy pocas ocasiones. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">OBSERVACIÓN CLÍNICA</span></p><p class="elsevierStylePara"> Paciente de 54 años que acude remitido desde el servicio de urgencias del Hospital General por presentar trastornos de conducta que consideran posiblemente secundarios al tratamiento con interferón- * . </p><p class="elsevierStylePara"> No se refieren <span class="elsevierStyleItalic">antecedentes psiquiátricos</span> ni personales ni familiares. La familia lo define como muy sociable y con muchos amigos. </p><p class="elsevierStylePara"> Entre los <span class="elsevierStyleItalic">antecedentes somáticos</span> se destacan los siguientes: mieloma múltiple diagnosticado en octubre de 1997; hepatopatía crónica por VHC; acné rosácea. No presenta alergias conocidas ni hábitos tóxicos. Hace 25 años sufrió un accidente laboral grave con fractura de pelvis y traumatismo uretral grave que requirió la realización de uretrostomía permanente. Entre los tratamientos farmacológicos administrados para el mieloma múltiple cabe señalar vincristina, BCNU, ciclofosfamida y prednisona. En enero de 1999 se suprime el tratamiento con prednisona y en abril del mismo año se inicia terapia con interferon- * . </p><p class="elsevierStylePara"> Respecto a su <span class="elsevierStyleItalic">situación sociofamiliar</span>, el paciente está casado desde hace 30 años. Vive con la esposa y tres hijas de 28, 27 y 24 años. La esposa tiene 50 años y es ama de casa. Las relaciones familiares son buenas. Tras el accidente laboral, hace 25 años, cobra una pensión por invalidez permanente. Desde hace 3 años ejerce de vendedor de lotería ambulante. </p><p class="elsevierStylePara"> En cuanto a la enfermedad por la que consulta, coincidiendo con el inicio de la terapia con interferón, y de una forma progresiva, aparecen inquietud psicomotriz, hiperactividad e insomnio, con un estado de ánimo expansivo. La clínica aumenta en intensidad hasta que el paciente presenta ideación delirante de perjuicio y autorreferencial e ideación megalomaníaca. Demuestra hiperactividad, gasto excesivo de dinero e insomnio de las tres fases. Se observa heteroagresividad verbal y física. Presenta así mismo alucinaciones visuales y olfatorias. Ante esta clínica la familia decide acudir a urgencias del hospital donde, tras realizar diversas exploraciones incluyendo tomografía axial computarizada (TAC) craneal y punción lumbar, se descarta la organicidad y se orienta el cuadro como secundario a la terapia con interferón, tratamiento que se suspende. El paciente es remitido al domicilio. A los 4 días, ante la imposibilidad de la familia de contener la situación, vuelven al hospital, desde donde lo remiten a nuestro centro. </p><p class="elsevierStylePara"> En la <span class="elsevierStyleItalic">exploración clínica</span> de ingreso se aprecia desorientación temporospacial, verborreico; pensamiento acelerado sin llegar a la fuga de ideas. Se muestra agresivo verbal y físicamente, por lo que son necesarios medios de sujeción mecánica. Se aprecia ideación delirante de perjuicio y megalomaníaca. Se muestra muy irritable y sufre de insomnio. Se inicia tratamiento con 5 mg de haloperidol i.m., y una ampolla de akineton i.m. cada 8 h. </p><p class="elsevierStylePara"> Pasadas 48 h se aprecia una leve mejoría y el paciente acepta el tratamiento oral, por lo que se modifica la pauta oral de haloperidol (6 mg/día) y akineton (2 mg/día) y se añade levomepromazina (15 mg/día). Esta pauta farmacológica se mantendrá durante todo el ingreso. Lentamente va desapareciendo la ideación delirante y ceden los trastornos de conducta, desaparece el insomnio y se muestra adecuado en las entrevistas, con un discurso coherente y fluido. Reconoce la presencia de alteraciones sensoperceptivas los días previos al ingreso. Se inician los permisos al domicilio al objetivarse la mejoría. Al finalizar la hospitalización hace crítica de todo el episodio, siendo el diagnóstico al alta trastorno maníaco secundario al tratamiento con interferón- * . </p><p class="elsevierStylePara"> En el seguimiento postalta aparece un estado subdepresivo que se interpreta como normal y en relación con los sentimientos del paciente ante todo lo sucedido. La familia comenta que presenta dificultades de atención y fallos mnésicos que evolucionan con el tiempo hacia la resolución total. </p><p class="elsevierStylePara"> Por lo que se refieren a las <span class="elsevierStyleItalic">exploraciones complementarias</span>: analítica general de sangre y orina no ofrece datos destacables. Se solicita determinación de hormonas tiroideas, cuyo resultado está dentro de la normalidad, y de cortisol basal, donde se aprecia un discreto aumento de la cifra que no es considerado patológico por el médico internista del centro. </p><p class="elsevierStylePara"> Es valorado por neurología tras aparición de impotencia funcional que impide la deambulación y dolor en columna dorsal. Tras objetivarse aplastamiento vertebral se inicia tratamiento analgésico. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSIÓN</span></p><p class="elsevierStylePara"> El tratamiento con interferón- * puede afectar a varios sistemas: musculosquelético (dolor articular y fatiga neuromuscular), cardiovascular (hipotensión ortostática y taquicardia), gastrointestinal (náuseas y diarreas), hepático (hepatotoxicidad), hematológico (leucopenia y trombocitopenia), neuroendocrino (fatiga y anorexia), inmunológico (secreción de citocinas y síntomas asociados con la inflamación) y en el SNC (depresión, alteraciones cognitivas, hipersomnia, ansiedad, <span class="elsevierStyleItalic">delirium, </span>psicosis y episodios maníacos). Dentro de las alteraciones que se producen en el SNC nos centraremos en las alteraciones cognitivas, trastornos del humor y clínica psicótica. </p><p class="elsevierStylePara"> Respecto a las alteraciones cognitivas, hay que destacar que con la administración aguda de interferón- * se ha descrito una disminución de la concentración y del tiempo de reacción en sujetos sanos. Después de varias semanas de tratamiento, se desarrolla una toxicidad subaguda que incluye un empeoramiento de la memoria, de las funciones motoras y ejecutivas y alteraciones del humor que se corresponden con una disfunción fronto-subcortical<span class="elsevierStyleSup">3-5</span>, compatible con una demencia subcortical moderada. Estos déficit se producen en el 50% de los pacientes tratados. También se han hallado alteraciones en el electroencefalograma (EEG) (enlentecimiento difuso con una actividad delta dominante de forma intermitente en el área frontal)<span class="elsevierStyleSup">5</span>. La probabilidad de desarrollar efectos secundarios neuropsiquiátricos está relacionada con la duración del tratamiento y la vía de administración, mientras que la dosis no es un factor determinante. Cuanto más dura el tratamiento, más efectos cognitivos se producen. La vía de administración más relacionada ha sido la intraventricular, utilizada para el tratamiento de la metástasis leptomeníngeas, sobre todo en pacientes que previamente han sido tratados con radioterapia cerebral<span class="elsevierStyleSup">3,5</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> En el caso de los trastornos del humor, su incidencia en pacientes tratados con interferón- * es desconocida. Los resultados preliminares de un estudio neuropsicológico de pacientes con leucemia mieloide crónica antes y durante el tratamiento con interferón- * demuestran aumentos significativos en la escala de la depresión del test de Minnesota en un 70% de los individuos tratados. La sintomatología predominante es la apatía y la fatiga, disforia, anhedonía y desesperanza<span class="elsevierStyleSup">3</span>. Son raras las ideas de culpa, persecutorias o nihilistas típicas de la depresión psicótica, aunque se han descrito<span class="elsevierStyleSup">6,7</span>. Los pacientes raramente presentan de forma aguda una disforia grave con ideación autolítica, pero esto puede ocurrir al inicio del tratamiento o después de un aumento de la dosis<span class="elsevierStyleSup">3</span>. La sintomatalogía maníaca se ha descrito en muy pocos casos. Carpiniello et al publicaron dos casos de sintomatología maníaca después de suprimir el tratamiento con interferón- * <span class="elsevierStyleSup">8</span>: uno de ellos estaba en tratamiento con paroxetina por un trastorno depresivo secundario a la terapia con interferón- *, y el otro no tenía antecedentes psiquiátricos de interés. Strite et al describieron dos casos de episodios maníacos en pacientes que seguían tratamiento a largo plazo con interferón- *<span class="elsevierStyleSup">9</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> Tras la terapia con interferón- * se han descrito casos de episodios psicóticos<span class="elsevierStyleSup">10</span>. Hay autores que defienden la teoría de que el interferón- * podría estar relacionado con la etiología de la esquizofrenia<span class="elsevierStyleSup">11</span>. Según esta teoría, los pacientes esquizofrénicos padecen una infección viral latente del SNC; cuando esta infección se reactiva, hay una producción de interferón- * <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> que produce unos efectos excesivos en el SNC y da lugar a la clínica. </p><p class="elsevierStylePara"> Los pacientes que, al iniciar un tratamiento con interferón- *, tienen mayor riesgo de desarrollar alteraciones neuropsiquiátricas son los siguientes: los que tienen una historia previa de trastornos psiquiátricos, especialmente de trastornos del estado de ánimo; una historia previa de trastornos neurológicos o de irradiación cerebral<span class="elsevierStyleSup">4</span> y los pacientes geriátricos, con alteraciones metabólicas, de la estructura del sueño o con déficit cognitivos coexistentes. Los sujetos que concomitantemente son tratados con antidepresivos deben ser monitorizados por si es necesario realizar algún ajuste o cambio en la medicación<span class="elsevierStyleSup">3</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> El mecanismo por el que el interferón- * produce alteraciones neuropsiquiátricas es desconocido, aunque se sabe que puede actuar en varias áreas del SNC: </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1. Sistema hipotálamo-hipofisario.</span> El interferón- * es similar estructural y funcionalmente a la hormona pituitaria adrenocorticotrópica (ACTH) y a la ß -endorfina. Se ha demostrado que puede estimular o inhibir el sistema hipotálamo-adenohipofisario en función de las concentraciones fisiológicas. Se han descrito perturbaciones en este eje en algunos subtipos de depresión mayor. También se ha comunicado una hipertrofia de la glándula adrenal en pacientes deprimidos, lo que apuntaría a la influencia de una hipersecreción de ACTH en estos individuos<span class="elsevierStyleSup">3</span>. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2. Sistema hipotálamo-hipófisis-tiroides</span>. El interferón- * puede alterar la función tiroidea y así producir o exacerbar alteraciones cognitivas o del humor en determinados pacientes<span class="elsevierStyleSup">3</span>. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3. Sistema opioide.</span> En modelos con ratas el interferón- * actúa como un potente analgésico e induce catatonía y enlentecimiento en el comportamiento. Varias investigaciones han demostrado que los cambios en el comportamiento, en la electrofisiología y en la actividad neuroendocrina inducidos por interferón- * pueden ser revertidos por antagonistas opioides<span class="elsevierStyleSup">3</span>. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4. Sistema dopaminérgico.</span> El interferón- * actúa como un agonista dopaminérgico central a través de un mecanismo asociado al sistema opioide<span class="elsevierStyleSup">3,11</span>. Su administración a largo plazo puede provocar una regulación a la baja y una disminución de la sensibilidad de los receptores dopaminérgicos. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">5. Sistema noradrenérgico.</span> Se han descrito alteraciones en los valores de receptores noradrenérgicos y en los de triptófano sérico<span class="elsevierStyleSup">3</span>. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">6. Sistema serotoninérgico.</span> Se ha conjeturado que una depleción de serotonina sería la causante del síndrome demencial asociado al tratamiento con citocinas<span class="elsevierStyleSup">3</span>. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">7. Segundos mensajeros. </span>El interferón- * induce la producción de interleucina-1, que tiene numerosos efectos potencialmente tóxicos, incluida la disregulación de las funciones hipotalámicas, que puede producir anorexia y contribuir al desarrollo de trastornos del humor. También se ha descrito una posible toxicidad sinergística entre el interferón- * y la interleucina 2<span class="elsevierStyleSup">3</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> En conclusión, el tratamiento con interferón- * ha demostrado su efectividad en diferentes trastornos, pero puede producir diversas alteraciones en el SNC, algunas de las cuales pueden hacer necesaria la retirada del tratamiento. Por ello los clínicos deben estar alerta ante la aparición de efectos secundarios que pueden obligar a modificar el tratamiento o incluso a introducir otro nuevo. Por otro lado, la comprensión de los mecanismos por los que el interferón y otras citocinas ocasionan alteraciones en el SNC puede abrir nuevos caminos para llegar a conocer el origen y el tratamiento de diversos trastornos psiquiátricos. </p>" "tienePdf" => false "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec226436" "palabras" => array:3 [ 0 => "Interferón" 1 => "Manía" 2 => "Psicosis" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec226437" "palabras" => array:3 [ 0 => "Interferon" 1 => "Mania" 2 => "Psychosis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Desde hace más de una década la terapia con interferón se utiliza para el tratamiento de diversas enfermedades autoinmunes, virales y neoplásicas. Su efectividad se ha demostrado en diferentes estudios, y se han descrito diversos efectos secundarios que aparecen a dosis terapéuticas. Estos efectos pueden afectar a varios sistemas, entre ellos el musculosquelético, gastrointestinal, hematológico, inmunológico, hepático y el sistema nervioso central (SNC). Presentamos el caso de un paciente con un mieloma múltiple que presentó sintomatología maníaca y alteraciones sensoperceptivas tras iniciar tratamiento con interferón-*. El estudio de los efectos secundarios de la terapia inmunológica sobre el SNC puede ser de gran utilidad para llegar a conocer mejor la fisiopatología de diferentes trastornos psiquiátricos, desde los trastornos del humor hasta las psicosis. " ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Since more than a decade ago, interferon therapy has been used in the treatment of different autoimmune, viral and neoplastic diseases. 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Información del artículo
ISSN: 11345934Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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