Falta de integridad de la sustancia blanca en la depresión bipolar como posible marcador estructural de la enfermedad

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La barra de colores hace referencia a los valores t para las diferencias observadas. Las diferencias de grupo se cartografían en una plantilla cerebral estándar de 1mm del atlas MNI152 del Montreal Neurological Institute. Los números son coordenadas z." ] ] ] "textoCompleto" => "Las imágenes de resonancia magnética (RM) mediante tensor de difusión (TD) valoran la difusión microscópica del agua y permiten la investigación indirecta de la integridad y de la coherencia de los haces de los tractos de sustancia blanca (SB) cerebral. Debido a la estructura microscópica de la SB, en condiciones normales la integridad de los axones mielinizados limita la difusión del agua en direcciones diferentes del eje de la fibra. Esta tendencia a difundir en una dirección en comparación con las demás, denominada anisotropía, puede estimarse mediante la aplicación de gradientes sensibles a la difusión y el cálculo de elementos de la matriz del TD, es decir, los tres eigenvalues (valores propios) λ1, λ2 y λ3<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1-3</a>.Los valores de anisotropía fraccional (AF) varían entre 0, cuando el movimiento del agua es aleatorio en todas direcciones, y 1, cuando la selectividad direccional del movimiento del agua es máxima. La AF puede reflejar la estructura de las membranas de las células axónicas y de las vainas de mielina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Una disminución de la tendencia a difundir a lo largo de la dirección principal (λ1) de la fibra, la difusividad axial, sugiere la pérdida de axones o la pérdida de la coherencia de los haces, y un aumento de la difusividad radial (DR) (la media de λ2 y λ3), perpendicular a las paredes axónicas, sugiere la pérdida de la mielinización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. La difusividad media (DM) (la media de λ1, λ2 y λ3) es un parámetro del movimiento molecular medio, independiente de la direccionalidad tisular. En las patologías de la SB relacionadas con la pérdida de las vainas de mielina, la disminución de la AF suele tener su paralelo en un aumento de la DM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. En los tractos densamente mielinizados se observan valores altos de AF que declinan con la edad, y mediante la progresión de diversos procesos degenerativos de la SB se observa una disminución de AF que da lugar a una pérdida axónica o a la destrucción de las vainas de mielina, como la esclerosis múltiple, la leucoaraiosis y diversas demencias e infecciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>.Diversos razonamientos de evidencias, procedentes tanto de estudios neuropsicológicos como de estudios mediante RM cerebral funcional y estructural, sugieren que la pérdida de la conectividad neural y la disfunción de las redes cerebrales son correlaciones biológicas esenciales del trastorno bipolar y podrían desempeñar un papel en la explicación mecanicista de su sintomatología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. La pérdida de la conectividad podría deberse a la patología de la SB, según lo sugerido por la observación de un aumento del número de lesiones hiperintensas de SB en las imágenes de RM ponderadas en T2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>, un realce de la señal en el que la degradación de la vaina de mielina provoca un edema local<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,9</a>.Centrándose en las regiones cerebrales formuladas previamente como hipótesis, en los estudios de RM mediante TD, que utilizaron la estrategia de la región de interés, se documentó una disminución de la AF con coeficientes de difusión aparentes normales en pacientes adultos en las regiones de la SB frontal superior (n=9)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>, una disminución de la AF en la parte media anterior del cuerpo calloso (n=37)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a> y en el cíngulo anterior (n=42)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>, y una disminución de la AF en la rama anterior de la cápsula interna, radiación talámica anterior, y fascículo uncinado (n=42)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065">13,14</a>. Sin embargo, también se describieron una mayor difusividad (n=8)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>) y una AF normal (n=14)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. Además, incluso se observó un aumento de la AF en la región frontal anterior, con una disminución de la AF en los fascículos frontooccipitales (n=33)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>, un aumento de AF en el cuerpo calloso (n=11)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a> y una AF y DM normales en varias regiones, junto con un mayor número de fibras axónicas y un aumento de la conectividad entre el cíngulo subgenual y la amígdala (n=16)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>.Extendiendo el estudio RM mediante DT a todo el cerebro, utilizando un análisis vóxel-wise, se describió una disminución de la AF en las regiones temporooccipitales junto con un aumento de DM en la SB frontal y prefrontal (n=36)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a> y una disminución de AF en la rodilla del cuerpo calloso, el fascículo longitudinal inferior derecho y el fascículo longitudinal superior izquierdo (n=19)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>. En pacientes con depresión actual (n=16), pero no en pacientes eutímicos en la actualidad (n=21)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>, se observaron disminuciones de la AF y aumentos de la DM significativos en la SB prefrontal-estriada-límbica bilateral y en el fascículo frontooccipital inferior derecho y longitudinal superior e inferior. Sin embargo, también se ha documentado un aumento de la AF en la SB frontal bilateral, junto con una disminución de la AF en la SB cerebelosa izquierda (n=30)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>.Los estudios recientes han utilizado la herramienta tract-based spatial statistics (TBSS) de un programa informático que presta atención a los centros de todos los haces de fibras que son comunes a todos los participantes (la estructura más compacta de la SB), lo que aumenta la probabilidad de que los vóxeles de un espacio dado contengan datos de la misma parte del mismo tracto de SB entre cada participante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>. Utilizando esta estrategia en pacientes bipolares, que experimentaban estados heterogéneos de la enfermedad (depresión, manía o eutimia) y eran tratados con múltiples fármacos combinados (n=31), en las regiones prefrontales orbitomediales se detectaron valores anormalmente altos de AF izquierda y anormalmente bajos de AF derecha, respectivamente, asociados a una menor o mayor DR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>. Sin embargo, en el estudio efectuado más recientemente se describieron valores imprecisamente más altos de AF en la SB frontal medial, precentral, parietal inferior y occipital de pacientes eutímicos (n=22)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>.Considerando la AF, en los estudios publicados, citados previamente, se documentó una disminución en 159 casos, valores normales en 51 casos y un aumento de los valores en 33 casos, y 3 estudios, que incluyeron 94 casos, describían valores más bajos o más altos en diferentes regiones cerebrales en los mismos grupos. Aunque confirman el interés del estudio con RM mediante TD de la integridad de la SB en el trastorno bipolar, estas incongruencias suscitan claramente la necesidad de estudios adicionales que tengan en cuenta todo el compartimiento de la SB y el estado psicopatológico de los pacientes. De modo sorprendente, el instrumento TBSS, desarrollado recientemente, que parece resolver potencialmente los problemas relacionados con el alisamiento y la alineación de los tractos de SB de otros métodos, que abarcan todo el cerebro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>, proporcionó resultados contrarios en las muestras estudiadas hasta la fecha. La localización, la naturaleza y la gravedad de las anomalías de la SB asociadas a la enfermedad bipolar siguen por dilucidar. No obstante, si la homeostasia de los trastornos crónicos del humor es una de las características del trastorno bipolar, es posible que las intensidades o los fascículos de SB hiperdensos o hipodensos puedan dar lugar a déficits a nivel del sistema neuropsiquiátrico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>. Esto podría explicar hasta qué punto los endofenotipos diversos de la SB pueden traducirse en un trastorno bipolar, porque tanto el aumento como la disminución de la AF de los fascículos podrían provocar cambios concomitantes de la conectividad eficaz y una disregulación de los sistemas de control neural de orden superior.Para determinar con precisión el grado y la cualidad de las anomalías de la SB asociadas al trastorno bipolar, si las hay, estudiamos la integridad de la SB por medio de la herramienta TBSS en una muestra homogénea exclusiva de 40 pacientes adultos afectados por un episodio depresivo mayor en el curso de un trastorno bipolar, no tratados con fármacos o tratados solo con litio.Métodos y materialesParticipantesLa muestra incluyó a 61 participantes. Estudiamos a 40 pacientes hospitalizados, seleccionados a partir de 347 pacientes afectados por trastornos del humor, ingresados consecutivamente en la sala de psiquiatría del Ospedale San Raffaele de Milán. Los criterios de inclusión fueron ser portador de un episodio depresivo mayor, sin características psicóticas, con un diagnóstico de trastorno bipolar de tipo I ([entrevista clínica estructurada] Structured Clinical Interview for Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders [DSM]), y no ser tratado con fármacos (n=26) o recibir tratamiento exclusivo con litio (n=14) durante, como mínimo, 6 meses. Los criterios de exclusión fueron diagnósticos adicionales de Eje I, retraso mental de Eje II, embarazo, enfermedades sistémicas y trastornos neurológicos mayores, antecedentes de abuso o dependencia de drogas o alcohol. Ningún paciente había recibido tratamiento electroconvulsivo en los 6 meses previos a la inclusión en el estudio. En el momento del ingreso se efectuaron una exploración física, pruebas de laboratorio y electrocardiogramas. La gravedad de la depresión se valoró en la escala de Hamilton de evaluación de la depresión de 21 ítems. Sirvieron como individuos de control 21 individuos sanos, sin antecedentes de enfermedades psiquiátricas, neurológicas o sistémicas. Después de una descripción completa del estudio a los participantes, se obtuvo el consentimiento informado por escrito. El estudio fue aprobado por el comité de investigación del centro.Adquisición de las imágenesLa adquisición de las imágenes de RM mediante TD se efectuó con un aparato de 3.0 Tesla (Gyroscan Intera, Philips, Best, Holanda) utilizando secuencias en eco del espín y eco planar y los parámetros siguientes: tiempo de repetición/tiempo de eco=8.753,89/58ms; 55 cortes axiales contiguos de 2,3mm de grosor con un campo de visión=240mm; matriz, 112; reconstruida, 128; vóxeles adquiridos, fase y tamaño=2,14/2,71/2,30mm; vóxeles reconstruidos, fase y tamaño=1,88/1,87/2,30mm; factor de aceleración de codificación de la sensibilidad=2,35; direcciones no colineales de los gradientes de difusión, valor de b=900s/mm2. Se efectuó saturación grasa para evitar artefactos de desplazamiento químico.En la misma ocasión y utilizando el mismo imán 22 Turbo Spin Echo (Philips) para descartar lesiones cerebrales, se adquirieron cortes axiales T2 (tiempo de repetición=3.000ms; tiempo de eco=85ms; ángulo flip=90°; factor turbo 15; de 5mm de grosor, con una matriz de 512×512 y un campo de visión de 230×230mm2).Procesamiento y análisis de los datosLas imágenes ponderadas en difusión se preprocesaron mediante alineación de la imagen no ponderada en difusión (b=0) utilizando un registro afín para la corriente de Foucault y corrección del movimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>. Se calcularon el ajuste simple de mínimos cuadrados del modelo TD, AF, DM, difusividad paralela y DR. Para el análisis estadístico se utilizó la herramienta TBSS. Todas las imágenes de AF se corregistraron no linealmente en una plantilla de AF (FMRIB58-FA, FMRIB Centre University of Oxford, Department of Clinical Neurology, John Radcliffe Hospital Headington, Oxford, Reino Unido; <a href="http://www.fmrib.ox.ac.uk/fsl/tbss/FMRIB58=FA.html">http://www.fmrib.ox.ac.uk/fsl/tbss/FMRIB58=FA.html</a>) y se normalizaron con respecto al espacio del Montreal Neurological Institute.Se estimó la dirección perpendicular del tracto superficial local, y la mayor AF a lo largo de esta dirección se identificó como el centro del tracto (estructura) para crear la imagen de AF media y su estructura. Para crear la estructura de AF media se usó toda la muestra del estudio. Acto seguido, todos los valores de AF individuales se proyectaron en la estructura de AF media. Se buscó el valor de AF máxima y, acto seguido, se asignó al vóxel de la estructura actual. Se efectuaron análisis estadísticos vóxel-wise en las imágenes esquematizadas de AF, DM, difusividad paralela y DR, donde AF>0,2.Después de tener en cuenta los efectos de la edad y el sexo, ejecutamos una inferencia no paramétrica basada en la permutación dentro del marco del modelo lineal general para investigar las diferencias entre los tres grupos de individuos de control, sanos, y los pacientes, con o sin tratamiento continuado con litio. Se usó el método threshold-free cluster enhancement (TFCE), y una estrategia basada en la permutación probó el valor t del vóxel y el tamaño estimado TFCE del clúster para la corrección del error familywise de comparaciones múltiples (valor de p corregido <0,05, 5.000 permutaciones). El método TFCE puede considerarse una generalización de la estadística de masa clúster<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a> y utiliza la información espacial de proximidad en un procesamiento de la imagen no lineal para aumentar la sensibilidad y reforzar la altura de las señales distribuidas espacialmente sin cambiar la localización de sus máximos. Acto seguido se calcularon los niveles de significación vóxel-wise, corregidos para comparaciones múltiples, con una prueba de permutación estándar acumulando la distribución nula (a través de la permutación de los datos adquiridos) de las puntuaciones TFCE máximas (a través de vóxeles) y, a continuación, utilizando el percentil 95 de la distribución nula de las señales umbral con una p corregida <0,05<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>. Evaluamos si los parámetros de difusión vóxel-wise derivados de los participantes afectados por un trastorno bipolar se correlacionaban con las puntuaciones en la Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) después de tener en cuenta los efectos de la edad y el sexo. Utilizamos el programa Randomize (Department of Biostatistics, University of Michigan, Ann Arbor, Michigan, Estados Unidos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a> un programa de permutación que permite un modelado e inferencia usando un ajuste de diseño de modelo lineal, general, estándar. Para cada contraste se forma un regresor efectivo utilizando la matriz del diseño íntegro original y el contraste, al igual que la nueva serie de regresores de confusión efectivos, que a continuación se preeliminan de los datos. Los valores de p de inferencia estadística se corrigieron utilizando las puntuaciones TFCE tras probar la permutación.ResultadosEn la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se proporcionan las características clínicas y demográficas de los participantes. Ninguna diferencia fue estadísticamente significativa.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se proporcionan los valores medios de los parámetros TD y localización de las áreas con las máximas diferencias entre pacientes e individuos de control. Comparados con estos, en los pacientes se demostraron valores significativamente más bajos de AF y más altos de DM y DR, en múltiples regiones cerebrales, aunque no se observó ninguna diferencia de la difusividad paralela. En ninguna región estudiada de los pacientes se demostraron valores más altos de AF y valores más bajos de DR y DM que en los individuos de control.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Con más detalle, como grupo, en los pacientes con depresión bipolar se identificaron valores más bajos de AF en los tractos de SB de la rodilla del cuerpo calloso, corona radiada anterior bilateral y corona radiada superior y posterior derecha (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). En los pacientes se demostró una mayor DR en un extenso clúster, que incluyó los tractos de SB del esplenio, rodilla y cuerpo del cuerpo calloso; parte dorsal media derecha del haz del cíngulo; corona radiada anterior izquierda y superior y posterior bilateral; fascículo longitudinal superior bilateral, y radiación talámica posterior derecha, incluida la radiación óptica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Por último, en los pacientes se demostraron mayores valores de DM en el esplenio, la rodilla y el núcleo del cuerpo calloso; parte mediodorsal derecha del haz del cíngulo; parte anterior derecha y superior y posterior bilateral de la corona radiada; fascículo longitudinal superior derecho, y radiación talámica posterior derecha (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>En un cálculo de potencia post hoc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a> se demostró que, a pesar de la significación estadística del efecto entre grupos en las regiones mencionadas previamente, el tamaño del efecto de las diferencias medias entre pacientes e individuos de control fue pequeño (d de Cohen=0,229 para AF, d=0,369 para DR, d=0,318 para DM), lo que, por tanto, se tradujo en una potencia reducida (respectivamente, 0,21, 0,39 y 0,32).Cuando se compararon los tres grupos (individuos de control sanos y pacientes con o sin tratamiento continuado con litio), observamos lo siguiente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>): a) los pacientes tratados con litio no difirieron significativamente de los pacientes no tratados en ningún parámetro TD; b) los pacientes tratados con litio difirieron significativamente de los individuos de control, mostrando valores más bajos de AF y más altos de DM y DR, y c) los pacientes no tratados con litio difirieron significativamente de los individuos de control, mostrando valores más altos de DR y DM pero no valores diferentes de AF.Las puntuaciones HDRS no se correlacionaron significativamente con los parámetros TD después de un control para el efecto de la edad y una corrección para comparaciones múltiples.DiscusiónObservamos una disminución de los valores de AF y un aumento de la DM y la DR, con conservación de la difusividad paralela en múltiples regiones cerebrales de una muestra de pacientes afectados por un episodio depresivo mayor en el curso del trastorno bipolar. La distribución de las anomalías sugiere una pérdida más grave de la integridad de la SB en el cíngulo, el cuerpo calloso y la corona radiada, donde los valores más bajos de AF se asociaron con valores más altos de DM y de DR (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). Dado que se considera que un aumento de la DR significa un mayor espacio entre las fibras, lo que sugiere desmielinización o dismielinización, y una disminución de la difusividad paralela indica una lesión axónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>, este hallazgo sugiere una pérdida de la integridad de las vainas de mielina sin una pérdida axónica. Los otros hallazgos anómalos de un aumento de la DR y media, pero ningún cambio de la AF, se distribuyeron por las diferentes regiones, en particular en el hemisferio derecho (incluido el haz del cíngulo, el fascículo longitudinal superior y la radiación talámica), lo que, por tanto, sugiere una pérdida menos grave de la integridad de la SB (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1-3</a>).Estas localizaciones incluyen los tractos clave de SB que contribuyen a la integridad funcional del cerebro. El compromiso de la comunicación que afecta a las conexiones interhemisféricas y conexiones límbicas y extensas conexiones frontales, parietales y frontooccipitales podría ser la base biológica mayor de las disfunciones de las redes cerebrales, formuladas como hipótesis, que darían lugar a los déficits cognitivos y emocionales característicos de la depresión bipolar y podrían contribuir a explicar la conectividad corticolímbica efectiva anormal, observada con las imágenes de RM funcional en pacientes con trastorno bipolar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">33,34</a>. La integridad del cuerpo calloso es decisiva para mantener la atención y el procesamiento del contexto, que con frecuencia están deteriorados en pacientes bipolares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>. El compromiso de la integridad de los tractos de SB de las conexiones relacionadas con las estructuras corticales y subcorticales de la red límbica anterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a> y la red prefrontal anterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a> es compatible con el concepto de afectación de los neurocircuitos relacionados con el control de impulsos y la regulación emocional, que son características básicas del trastorno bipolar (v. una revisión exhaustiva en Price y Drevets<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>).Esto confirma parcialmente las publicaciones previas en el campo relacionadas con una disminución de la AF en el trastorno bipolar (v. previamente). En comparación con los dos estudios previos que utilizaron la herramienta TBSS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">25,26</a>, no observamos un aumento de la AF o una disminución de la difusividad en ninguna región cerebral. Diversas hipótesis no alternativas podrían explicar estas discrepancias. En particular, las observaciones previas mediante análisis TBSS de un aumento difuso de la AF en pacientes eutímicos tratados con fármacos heterogéneos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>, y de un aumento de la AF izquierda con una disminución de la derecha en pacientes con fases heterogéneas de la enfermedad y tratamiento farmacológico mixto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>, podrían deberse al efecto de los fármacos y/o a cambios dependientes del estado de los parámetros de integridad de la SB.La característica esencial del trastorno bipolar es un curso clínico que se define por episodios recurrentes del humor de diferente polaridad (depresivos, maníacos o mixtos), que alternan con eutimia. Los estados eutímicos y patológicos pueden persistir durante años. Para poder contestar a la fascinante cuestión de si las anomalías TD asociadas al trastorno bipolar se relacionan con el estado o un rasgo, se requieren estudios longitudinales, pero puede formularse la hipótesis de que los cambios de la integridad de la SB podrían compararse con los espectaculares cambios clínicos a través de las fases de la enfermedad. Una revisión de los estudios publicados sobre TD en pacientes bipolares adultos demuestra que, en varios estudios, el estado actual de los pacientes no se documentó<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10,20,23</a> o la muestra incluyó a pacientes con estados clínicos heterogéneos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11,12,16,25,38</a>. En estos últimos estudios se observó una disminución de la AF<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11,12,16,38</a> o anomalías mixtas en función de la región cerebral estudiada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>. En pacientes eutímicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">18,22,26</a> o relativamente estables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065">13,17</a> se han efectuado 5 estudios, y en 3 de ellos se observó un aumento de la AF en pacientes con trastorno bipolar, comparados con individuos de control. Previamente a nuestro propio estudio en la depresión bipolar no psicótica, un estudio piloto, efectuado en 8 pacientes ingresados en el hospital portadores de depresión bipolar con síntomas psicóticos, mencionó un aumento de la difusividad en la región frontal, temporal y occipital de interés<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>. En un estudio efectuado en pacientes con síntomas subsindrómicos (puntuación en el cuestionario Beck Depression Inventory, 7,9±7,0 [media±DE]) se observó una disminución de la AF en varias regiones cerebrales, incluida la rodilla del cuerpo calloso y el fascículo longitudinal inferior derecho y superior izquierdo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>. Y en un estudio efectuado en pacientes con tratamiento farmacológico heterogéneo se confirmó una disminución difusa de la AF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>.Resulta tentador especular que las fases críticas de la enfermedad bipolar podrían asociarse con hallazgos TD sugestivos de la pérdida de integridad de la SB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a> (disminución de la AF y aumento de la DR y de la DM), con observaciones opuestas en la eutimia estable (aumento de la AF, aumento de la conectividad)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>. Coincidiendo con esta hipótesis, en una muestra mixta de pacientes con depresión actual se identificaron valores más bajos de AF en pacientes en remision<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>, mientras que entre pacientes clínicamente estables las valoraciones de depresión subsindrómica se correlacionaron inversamente con la AF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>. Tras esta perspectiva, es preciso destacar que el aumento de AF en condiciones eutímicas podría reflejar la neuroplasticidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>, pero que diversos factores, como los aumentos de la mielinización, los déficits microscópicos de las estructuras axónicas o las disminuciones del diámetro axónico, la densidad de empaquetamiento y la ramificación de las fibras, pueden inducir una mayor direccionalidad y contribuir a una mayor AF en las regiones en las que las fibras se cruzan, lo que se ha asociado con déficits neuropsicológicos en algunas enfermedades neurológicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>. Las anomalías persistentes de la SB asociadas con intervalos eutímicos podrían tener su paralelo en los déficits neuropsicológicos persistentes en el trastorno bipolar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>.A pesar de la significación estadística, las diferencias observadas fueron sutiles, con pequeños tamaños del efecto (menores para AF y mayores para DR y DM), lo que dio lugar a la obtención de una baja potencia. Esto deja sin resolver el problema de los efectos del litio sobre la integridad de la SB porque impide la interpretación de las diferencias observadas cuando se compararon por separado los pacientes tratados y no tratados con litio (que no difirieron entre sí) con los individuos sanos de control cuando los pacientes no tratados con litio mostraron valores anómalos de DR y DM pero no de AF. El litio puede aumentar los volúmenes de la sustancia gris, y recientemente, en 2 estudios longitudinales sobre trastorno bipolar su eficacia terapéutica se asoció a dicho efecto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">41,42</a>. El litio también podría mejorar la integridad de la SB: afecta a la expresión genética de la mielina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a>, favorece el restablecimiento estructural y funcional de ratas con una lesión de la médula espinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">44</a> y, en seres humanos, aumenta los valores de AF y disminuye los valores de DM en el cerebro de pacientes con infección por virus de la inmunodeficiencia humana, lo que da lugar a mejores patrones funcionales y metabólicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">45</a>. En contradicción con los datos descritos previamente, en los pacientes del presente estudio un efecto tóxico específico de litio podría contribuir a explicar los valores anómalos de la AF en los tratados pero no en los no tratados con litio. Coincidiendo con los estudios publicados, las explicaciones alternativas incluyen un error de tipo II debido a la potencia insuficiente de la muestra estratificada y/o una posible mayor gravedad de la enfermedad, los diferentes tratamientos farmacológicos previos y los diferentes sustratos biológicos en pacientes que eligieron tratamiento crónico con litio. En la presente serie de datos las comparaciones directas entre los pacientes tratados y no tratados con litio fueron negativas, incluidas las áreas en las que ambos grupos difirieron significativamente de los individuos de control, y en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se muestra que la localización de las diferencias máximas y las dimensiones de los clústers fueron diferentes. Solo los estudios prospectivos, similares a los efectuados en la sustancia gris y muy alejados del objetivo del presente estudio, pueden clarificar este problema examinando los efectos del litio en pacientes no medicados, que sin embargo mostraron valores anormalmente altos de DR y DM. Aunque la pérdida de la integridad de las vainas de mielina da lugar sistemáticamente a un aumento de DR con la preservación de la difusividad axial, los cambios de AF pueden deberse a una serie de factores que afectan a la difusividad local, como la coherencia de los haces, el cruzado de las fibras o la concentración de agua<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">46-48</a>. Esto podría haber contribuido a las diferencias en los tamaños del efecto de los diferentes parámetros y también respalda la alteración de la integridad de la SB no confundida por el tratamiento farmacológico actual en los pacientes del presente estudio, no tratados con litio.De modo similar, la escasa variabilidad de las puntuaciones HDRS entre pacientes hospitalizados en la actualidad por depresión podría haber dificultado la detección de una relación entre este parámetro y los valores TBSS.El envejecimiento reduce la integridad de la SB, según lo detectado utilizando el análisis TBSS en las imágenes TD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>, pero los pocos estudios efectuados en pacientes jóvenes con trastorno bipolar confirmaron las anomalías de la SB. En niños, se describió una disminución de la AF en el cuerpo calloso, la corteza orbitofrontal y los tractos frontales superiores bilaterales, incluida la región cingular y paracingular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">49</a>, y en la corona radiada anterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">50</a> de pacientes con estados clínicos heterogéneos. En adolescentes con un episodio maníaco se ha documentado una disminución de la AF con una difusión aparente normal en la SB frontal superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">51</a> y una AF más baja en el lóbulo frontal orbital derecho, con mayor difusividad de la región subgenual derecha e izquierda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">52</a>, y en adolescentes con estados clínicos mixtos se describieron valores más bajos de AF en el fórnix, la circunvolución cingular, el cuerpo calloso y la corona radiada parietal y occipital con una difusividad normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>.El patrón de hallazgos anómalos descritos en el presente estudio se ha observado en procesos neurológicos asociados a inflamación, degeneración, desmielinización o dismielinización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">53</a>. Se ha propuesto que, durante el desarrollo, una alteración de la mielinización que da lugar a hallazgos anómalos precozmente en la edad pediátrica desempeña un papel en la fisiopatología de la enfermedad bipolar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">54</a>. En un estudio individual efectuado en pacientes con trastorno bipolar y sus familiares, se observó una correlación significativa entre la disminución de AF en las regiones distribuidas de SB y un parámetro cuantitativo de predisposición genética al trastorno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>, pero en adultos jóvenes sanos la disminución de la AF se ha asociado con mayores experiencias adversas en la infancia debidas a una crianza severa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">55</a>, lo que, por tanto, sugiere importantes interacciones genes-ambiente. Los estudios de expresión genética post mórtem, neuropatológicos y por imagen neurológica sugirieron una regulación a la baja de los genes clave de los oligodendrocitos y de la mielinización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">56</a>, al igual que una menor densidad de células oligodendrogliales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">57</a>. Diversos hallazgos respaldan el concepto de una alteración de la función inmunitaria específica de enfermedad bipolar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">58</a>, que podría afectar al mantenimiento y a la reparación de la mielina y desempeñar un papel en la fisiopatología de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175">35,59</a>.Todos estos mecanismos, y otros formulados como hipótesis, podrían contribuir a la pérdida de la integridad de la SB. En principio, un estudio transversal no puede contestar a la pregunta de si, en el trastorno bipolar, la integridad de la SB es una función de procesos estado-dependientes (p.ej., pérdida de la mielinización debida a procesos patológicos que acontecen durante semanas o meses) o tiene lugar debido a rasgos hereditarios, y solo un diseño longitudinal o secuencial puede responder a esta pregunta. En este sentido, es destacable que la única entidad en la que se demostraron cambios estado-dependientes convincentes de la mielinización, acontecidos durante semanas, fue la esclerosis múltiple. Los estudios longitudinales, efectuados en los mismos centros y con los mismos métodos, también protegerían frente a posibles elecciones metodológicas TD arbitrarias. En este sentido, merece la pena destacar que la herramienta TBSS de la integridad de la SB se ha correlacionado tanto con la conectividad funcional entre áreas cerebrales en la esquizofrenia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">60</a> como con un aumento del rendimiento neuropsicológico durante la adolescencia normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">61</a>, lo que, por consiguiente, sugiere que probablemente estos índices TD reflejan los múltiples procesos biológicos que acontecen durante el desarrollo cerebral y los procesos psicopatológicos que proporcionan el sustrato neural de la conectividad funcional continuada.Las limitaciones del presente estudio, que es de naturaleza correlacional, también incluyen problemas como la generalizabilidad, la posible estratificación de la población, una diferente proporción de sexos entre grupos, las medicaciones concomitantes y sus efectos sobre las diferencias observadas, la ausencia de un control placebo, nunca tratado con fármacos, la falta de evaluación del cumplimiento, los períodos variables de tratamiento y la ausencia de una consideración de las interacciones genes-ambiente, al igual que los problemas técnicos, como el grosor de los cortes, que podrían restringir la especificidad de las diferencias regionales, o los problemas específicos relacionados con la herramienta TBSS, lo que limita el estudio de los tractos de SB localizados fuera de los centros de los haces de fibras (la estructura de la SB).FinanciaciónEl Centro di Eccellenza Risonanza Magnetica ad Alto Campo ha recibido becas de investigación del Ministerio italiano de Universidades e Investigación científica, del Ministerio italiano de Sanidad y de la Unión Europea (FP7 Grant 222963), la Trenta ore per la Vita Association, y Janssen-Cilag.FB diseñó el estudio. ES, FB, GS, JCS, y PB obuvieron financiación.AutoríaCC, SD, AF, FB, y ES intervinieron en el reclutamiento y la selección de los participantes. DR, SP, y SD efectuaron las exploraciones con RM cerebral y obtuvieron los datos clínicos con la supervisión de FB. P-HY diseñó los análisis de los datos a los que se aplicaron la herramienta tract-based spatial statistics (TBSS) y el método threshold-free cluster enhancement y realizó los análisis con contribuciones de MAN y MB. FB redactó el primer borrador del manuscrito, y los otros autores contribuyeron a la interpretación de los resultados y la preparación del manuscrito final. Todos los autores asumen la responsabilidad final de la decisión de presentar el artículo para su publicación. FB y P-HY tuvieron pleno acceso a todos los datos del estudio y asumen la responsabilidad de su integridad al igual que la precisión del análisis de los resultados.Conflicto de interesesJCS es asesor/conferenciante de Lilly, AstraZeneca y Pfizer, y ha recibido becas de investigación de Lilly, Repligen, GlaxoSmithKline y Pfizer. Los otros autores no han declarado conflicto de intereses biomédicos o un potencial conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres123709" "titulo" => array:5 [ 0 => "Resumen" 1 => "Fundamento" 2 => "Métodos" 3 => "Resultados" 4 => "Conclusiones" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec110989" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres123708" "titulo" => array:5 [ 0 => "Abstract" 1 => "Background" 2 => "Methods" 3 => "Results" 4 => "Conclusions" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec110988" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:3 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Métodos y materiales" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Participantes" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Adquisición de las imágenes" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Procesamiento y análisis de los datos" ] ] ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Resultados" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Financiación" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Autoría" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec110989" "palabras" => array:6 [ 0 => "Trastorno bipolar" 1 => "Cíngulo" 2 => "Corona radiada" 3 => "Cuerpo calloso" 4 => "Tensor de difusión" 5 => "Metodología de la resonancia magnética (RM)" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec110988" "palabras" => array:6 [ 0 => "Bipolar disorder" 1 => "Cingulum" 2 => "Corona radiata" 3 => "Corpus callosum" 4 => "Diffusion tensor imaging" 5 => "Magnetic resonance imaging (MRI) methodology" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "FundamentoLa resonancia magnética (RM) mediante tensor de difusión permite el estudio de la integridad de los tractos de sustancia blanca (SB). Los estudios publicados sugieren que en el trastorno bipolar podría estar alterada su integridad. La heterogeneidad de los métodos de diagnóstico por imagen cerebral, de las muestras estudiadas y de los tratamientos farmacológicos no contribuye a dilucidar la localización, la naturaleza y la gravedad de las anomalías de la SB. MétodosAplicamos el programa informático FSL con la herramienta tract-based spatial statistics (TASS) a los parámetros de RM mediante tensor de difusión para comparar la anisotropía fraccional (AF) y la difusividad media y radial de la estructura de SB en un grupo de 40 pacientes ingresados consecutivamente, afectados por un episodio depresivo mayor, sin características psicóticas, con un diagnóstico de trastorno bipolar de tipo I, y 21 individuos voluntarios, sanos, no emparentados, de la población general. ResultadosComparado con los individuos de control, en los pacientes se identificó una menor AF en la rodilla del cuerpo calloso y en la parte anterior y supraposterior derecha de la corona radiada y mayores valores de difusividad radial en los tractos de SB del esplenio, rodilla y cuerpo del cuerpo calloso, parte mediodorsal derecha del haz del cíngulo, parte anterior izquierda y superior y posterior bilateral de la corona radiada, fascículo longitudinal superior bilateral y radiación talámica posterior derecha. En los pacientes no se detectaron áreas cerebrales con mayores valores de AF o menores valores de difusividad que en los individuos de control. ConclusionesLa disminución de la AF con un aumento de la difusividad media y radial sugiere una desmielinización y/o dismielinización significativa sin una pérdida axónica. Comparando nuestros hallazgos con otras observaciones de muestras homogéneas de pacientes eutímicos y maníacos, se puede formular la hipótesis de que los cambios en los parámetros de la integridad de la SB podrían ser comparables a las fases de la enfermedad en el trastorno bipolar." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "BackgroundDiffusion tensor imaging allows the study of integrity of white matter (WM) tracts. Literature suggests that WM integrity could be altered in bipolar disorder. Heterogeneity of brain imaging methods, the studied samples, and drug treatments make localization, nature, and severity of the WM abnormalities unclear. MethodsWe applied tract-based spatial statistics of diffusion tensor imaging measures to compare fractional anisotropy (FA), mean, and radial diffusivity of the WM skeleton in a group of 40 consecutively admitted inpatients affected by a major depressive episode without psychotic features with a diagnosis of bipolar disorder type I and 21 unrelated healthy volunteers from the general population. ResultsCompared with control subjects, patients showed lower FA in the genu of the corpus callosum and in anterior and right superior-posterior corona radiata and higher values of radial diffusivity in WM tracts of splenium, genu and body of corpus callosum, right mid-dorsal part of the cingulum bundle, left anterior and bilateral superior and posterior corona radiata, bilateral superior longitudinal fasciculus, and right posterior thalamic radiation. Patients had no brain areas with higher FA or lower diffusivity values than control subjects. ConclusionsReduced FA with increased mean and radial diffusivity suggests significant demyelination and/or dysmyelination without axonal loss. Comparing our findings with other observations in homogeneous samples of euthymic and manic patients, it can be hypothesized that changes in measures of WM integrity might parallel illness phases of bipolar illness." ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "Publicado previamente en Biol Psychiatry 2011;69:309–317." ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 3049 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 407193 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Áreas de sustancia blanca en las que los pacientes obtuvieron valores significativamente más bajos de anisotropía fraccional que los individuos de control. 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Los números son coordenadas z." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Edad de inicio: edad a la que los pacientes cumplieron por primera vez los criterios de depresión mayor o manía. Los datos son medias±DE.HDRS: Hamilton Depression Rating Scale (escala de Hamilton de evaluación de la depresión); DE, desviación estándar." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Individuos de control (n=21) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes no tratados con fármacos (n=26) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes tratados con litio (n=14) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Para X2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grados libertad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Valor de p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad (años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">39,86 ± 11,05 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">45,11 ± 9,82 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">47,79 ± 13,26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,58 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,131 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sexo (hombres/mujeres) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11/10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5/9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5/21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,67 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,059 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad en el momento de inicio (años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">31,58 ± 10,12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">31,58 ± 7,78 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,38 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,647 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Duración de la enfermedad (años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13,54 ± 9,95 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17,64 ± 10,62 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,38 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,231 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Episodios depresivos (n) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,27 ± 5,59 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,07 ± 2,81 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,56 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,38 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,458 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Episodios maníacos (n) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,19 ± 4,89 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,57 ± 2,06 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,38 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,654 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Puntuación obtenida en la escala HDRS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20,12 ± 8,85 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19,14 ± 6,27 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,38 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,718 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab211065.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características clínicas y demográficas de la muestra dividida de acuerdo con el diagnóstico y el tratamiento" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "MNI: Montreal Neurological Institute; TBSS: tract based spatial statistics." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Número de vóxeles \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Coordenadas del atlas del MNI en los picos de señal (x, y, z) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tracto de sustancia blanca en el pico de señal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dirección del efecto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Todos los pacientes comparados con individuos de control</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anisotropía fraccional (individuos de control: 0,619 ± 0,143; pacientes: 0,586 ± 0,145)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.260 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 13 –6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rodilla del cuerpo calloso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Individuos de control > pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">506 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 –40 39 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cíngulo dorsal derecho \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Individuos de control > pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Difusividad radial (individuos de control: 0,465 ± 0,084; pacientes: 0,492 ± 0,086)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16.550 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">23 –42 38 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Corona radiada posterior derecha \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes > individuos de control \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Difusividad media (individuos de control: 0,679 ± 0,063; pacientes: 0,703 ± 0,067)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13.182 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22 –42 26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Esplenio del cuerpo calloso/corona radiada posterior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes > individuos de control \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes no tratados con fármacos comparado con individuos de control</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Difusividad radial (individuos de control: 0,471 ± 0,073; pacientes: 0,502 ± 0,076)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2.759 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 –42 40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cíngulo dorsal derecho \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes > individuos de control \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">85 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">37 –2 22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fascículo longitudinal superior derecho \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes > individuos de control \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Difusividad media (individuos de control: 0,720 ± 0,055; pacientes: 0,703 ± 0,067)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">253 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 –41 26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Esplenio del cuerpo calloso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes > individuos de control \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">65 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 –27 23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cuerpo del cuerpo calloso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes > individuos de control \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes tratados con litio comparado con individuos de control</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anisotropía fraccional (individuos de control: 0,557 ± 0,148; pacientes: 0,526 ± 0,146)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">909 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 34 0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Corona radiada anterior derecha \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Individuos de control > pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">840 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25 –30 42 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fascículo longitudinal superior derecho \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Individuos de control > pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">309 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">–10 30 10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rodilla del cuerpo calloso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Individuos de control > pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">171 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">–21 –40 40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Corona radiada posterior izquierda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Individuos de control > pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Difusividad radial (individuos de control: 0,464 ± 0,086; pacientes: 0,489 ± 0,087)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13.514 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25 –31 42 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fascículo longitudinal superior derecho \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes > individuos de control \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Difusividad media (individuos de control: 0,692 ± 0,057; pacientes: 0,719 ± 0,062)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.718 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19 –35 36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Corona radiada posterior derecha \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes > individuos de control \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">65 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">31 –68 9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Radiación talámica posterior derecha \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes > individuos de control \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab211064.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Valores de anisotropía fraccional y difusividad media y radial de los individuos de control y los pacientes (media±desviación estándar) en todos los clústers que mostraron diferencias significativas entre grupos y regiones que mostraron diferencias máximas de los valores del análisis TBSS (picos de señal) entre pacientes e individuos de control" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:61 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Looking into the functional architecture of the brain with diffusion MRI" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "D. 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Original

Falta de integridad de la sustancia blanca en la depresión bipolar como posible marcador estructural de la enfermedad

Disruption of white matter integrity in bipolar depression as a possible structural marker of illness

Francesco Benedettia,b,

Autor para correspondencia

benedetti.francesco@hsr.it

Autor para correspondencia.

, Ping-Hong Yehc, Marcella Bellanid, Daniele Radaellia,b, Mark A. Nicolettif, Sara Polettia,b,g, Andrea Falinib,h, Sara Dallaspeziaa,b, Cristina Colomboa,b, Giuseppe Scottib,h, Enrico Smeraldia,b, Jair C. Soaresf, Paolo Brambillac,e,i

a Dipartamento di Neuroscienze cliniche, Istituto Scientifico y Università-Vita Salute San Raffaele, Milán, Italia

b Centro di Eccellenza Risonanza Magnetica ad Alto Campo, Milán, Italia

c Department of Psychiatry, University of North Carolina, Chapel Hill, Carolina del Norte, Estados Unidos

d Centro Inter-Universitario di Neuroscienze compartamentali, Dipartimento di Sanità Pubblica e Medicina di Comunità, Sezione di Psichiatria e Psicologia clinica, Università di Verona, Verona, Italia

e Department of Pathology and Experimental & Clinical Medicine, Section of Psychiatry, University of Udine, Udine, Italia

f Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, University of Texas-Houston Medical School, Houston, Texas, Estados Unidos

g Dottorato in Neuroscienze e Disturbi del Comportamento, Università degli Studi di Palermo, Palermo, Italia

h Dipartimento di Neuroradiologia, Istituto Scientifico y Università-Vita Salute San Raffaele, Milán, Italia

i Istituto Scientifico, Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico Eugenio Medea, Udine, Italia

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          "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">&#193;reas de sustancia blanca en las que los pacientes obtuvieron valores significativamente m&#225;s bajos de anisotrop&#237;a fraccional que los individuos de control&#46; La barra de colores hace referencia a los valores t para las diferencias observadas&#46; Las diferencias de grupo se cartograf&#237;an en una plantilla cerebral est&#225;ndar de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm del atlas MNI152 del Montreal Neurological Institute&#46; Los n&#250;meros son coordenadas z&#46;</p>"
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      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las im&#225;genes de resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; mediante tensor de difusi&#243;n &#40;TD&#41; valoran la difusi&#243;n microsc&#243;pica del agua y permiten la investigaci&#243;n indirecta de la integridad y de la coherencia de los haces de los tractos de sustancia blanca &#40;SB&#41; cerebral&#46; Debido a la estructura microsc&#243;pica de la SB&#44; en condiciones normales la integridad de los axones mielinizados limita la difusi&#243;n del agua en direcciones diferentes del eje de la fibra&#46; Esta tendencia a difundir en una direcci&#243;n en comparaci&#243;n con las dem&#225;s&#44; denominada anisotrop&#237;a&#44; puede estimarse mediante la aplicaci&#243;n de gradientes sensibles a la difusi&#243;n y el c&#225;lculo de elementos de la matriz del TD&#44; es decir&#44; los tres <span class="elsevierStyleItalic">eigenvalues</span> &#40;valores propios&#41; &#955;<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#44; &#955;<span class="elsevierStyleInf">2</span> y &#955;<span class="elsevierStyleInf">3</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1-3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los valores de anisotrop&#237;a fraccional &#40;AF&#41; var&#237;an entre 0&#44; cuando el movimiento del agua es aleatorio en todas direcciones&#44; y 1&#44; cuando la selectividad direccional del movimiento del agua es m&#225;xima&#46; La AF puede reflejar la estructura de las membranas de las c&#233;lulas ax&#243;nicas y de las vainas de mielina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Una disminuci&#243;n de la tendencia a difundir a lo largo de la direcci&#243;n principal &#40;&#955;<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#41; de la fibra&#44; la difusividad axial&#44; sugiere la p&#233;rdida de axones o la p&#233;rdida de la coherencia de los haces&#44; y un aumento de la difusividad radial &#40;DR&#41; &#40;la media de &#955;<span class="elsevierStyleInf">2</span> y &#955;<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#41;&#44; perpendicular a las paredes ax&#243;nicas&#44; sugiere la p&#233;rdida de la mielinizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La difusividad media &#40;DM&#41; &#40;la media de &#955;<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#44; &#955;<span class="elsevierStyleInf">2</span> y &#955;<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#41; es un par&#225;metro del movimiento molecular medio&#44; independiente de la direccionalidad tisular&#46; En las patolog&#237;as de la SB relacionadas con la p&#233;rdida de las vainas de mielina&#44; la disminuci&#243;n de la AF suele tener su paralelo en un aumento de la DM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En los tractos densamente mielinizados se observan valores altos de AF que declinan con la edad&#44; y mediante la progresi&#243;n de diversos procesos degenerativos de la SB se observa una disminuci&#243;n de AF que da lugar a una p&#233;rdida ax&#243;nica o a la destrucci&#243;n de las vainas de mielina&#44; como la esclerosis m&#250;ltiple&#44; la leucoaraiosis y diversas demencias e infecciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos razonamientos de evidencias&#44; procedentes tanto de estudios neuropsicol&#243;gicos como de estudios mediante RM cerebral funcional y estructural&#44; sugieren que la p&#233;rdida de la conectividad neural y la disfunci&#243;n de las redes cerebrales son correlaciones biol&#243;gicas esenciales del trastorno bipolar y podr&#237;an desempe&#241;ar un papel en la explicaci&#243;n mecanicista de su sintomatolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La p&#233;rdida de la conectividad podr&#237;a deberse a la patolog&#237;a de la SB&#44; seg&#250;n lo sugerido por la observaci&#243;n de un aumento del n&#250;mero de lesiones hiperintensas de SB en las im&#225;genes de RM ponderadas en T2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; un realce de la se&#241;al en el que la degradaci&#243;n de la vaina de mielina provoca un edema local<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Centr&#225;ndose en las regiones cerebrales formuladas previamente como hip&#243;tesis&#44; en los estudios de RM mediante TD&#44; que utilizaron la estrategia de la regi&#243;n de inter&#233;s&#44; se document&#243; una disminuci&#243;n de la AF con coeficientes de difusi&#243;n aparentes normales en pacientes adultos en las regiones de la SB frontal superior &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; una disminuci&#243;n de la AF en la parte media anterior del cuerpo calloso &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>37&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y en el c&#237;ngulo anterior &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>42&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; y una disminuci&#243;n de la AF en la rama anterior de la c&#225;psula interna&#44; radiaci&#243;n tal&#225;mica anterior&#44; y fasc&#237;culo uncinado &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>42&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; Sin embargo&#44; tambi&#233;n se describieron una mayor difusividad &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#41; y una AF normal &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; incluso se observ&#243; un aumento de la AF en la regi&#243;n frontal anterior&#44; con una disminuci&#243;n de la AF en los fasc&#237;culos frontooccipitales &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>33&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; un aumento de AF en el cuerpo calloso &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> y una AF y DM normales en varias regiones&#44; junto con un mayor n&#250;mero de fibras ax&#243;nicas y un aumento de la conectividad entre el c&#237;ngulo subgenual y la am&#237;gdala &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Extendiendo el estudio RM mediante DT a todo el cerebro&#44; utilizando un an&#225;lisis v&#243;xel-<span class="elsevierStyleItalic">wise</span>&#44; se describi&#243; una disminuci&#243;n de la AF en las regiones temporooccipitales junto con un aumento de DM en la SB frontal y prefrontal &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>36&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> y una disminuci&#243;n de AF en la rodilla del cuerpo calloso&#44; el fasc&#237;culo longitudinal inferior derecho y el fasc&#237;culo longitudinal superior izquierdo &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; En pacientes con depresi&#243;n actual &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16&#41;&#44; pero no en pacientes eut&#237;micos en la actualidad &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; se observaron disminuciones de la AF y aumentos de la DM significativos en la SB prefrontal-estriada-l&#237;mbica bilateral y en el fasc&#237;culo frontooccipital inferior derecho y longitudinal superior e inferior&#46; Sin embargo&#44; tambi&#233;n se ha documentado un aumento de la AF en la SB frontal bilateral&#44; junto con una disminuci&#243;n de la AF en la SB cerebelosa izquierda &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios recientes han utilizado la herramienta <span class="elsevierStyleItalic">tract-based spatial statistics</span> &#40;TBSS&#41; de un programa inform&#225;tico que presta atenci&#243;n a los centros de todos los haces de fibras que son comunes a todos los participantes &#40;la estructura m&#225;s compacta de la SB&#41;&#44; lo que aumenta la probabilidad de que los v&#243;xeles de un espacio dado contengan datos de la misma parte del mismo tracto de SB entre cada participante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Utilizando esta estrategia en pacientes bipolares&#44; que experimentaban estados heterog&#233;neos de la enfermedad &#40;depresi&#243;n&#44; man&#237;a o eutimia&#41; y eran tratados con m&#250;ltiples f&#225;rmacos combinados &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>31&#41;&#44; en las regiones prefrontales orbitomediales se detectaron valores anormalmente altos de AF izquierda y anormalmente bajos de AF derecha&#44; respectivamente&#44; asociados a una menor o mayor DR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en el estudio efectuado m&#225;s recientemente se describieron valores imprecisamente m&#225;s altos de AF en la SB frontal medial&#44; precentral&#44; parietal inferior y occipital de pacientes eut&#237;micos &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando la AF&#44; en los estudios publicados&#44; citados previamente&#44; se document&#243; una disminuci&#243;n en 159 casos&#44; valores normales en 51 casos y un aumento de los valores en 33 casos&#44; y 3 estudios&#44; que incluyeron 94 casos&#44; describ&#237;an valores m&#225;s bajos o m&#225;s altos en diferentes regiones cerebrales en los mismos grupos&#46; Aunque confirman el inter&#233;s del estudio con RM mediante TD de la integridad de la SB en el trastorno bipolar&#44; estas incongruencias suscitan claramente la necesidad de estudios adicionales que tengan en cuenta todo el compartimiento de la SB y el estado psicopatol&#243;gico de los pacientes&#46; De modo sorprendente&#44; el instrumento TBSS&#44; desarrollado recientemente&#44; que parece resolver potencialmente los problemas relacionados con el alisamiento y la alineaci&#243;n de los tractos de SB de otros m&#233;todos&#44; que abarcan todo el cerebro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; proporcion&#243; resultados contrarios en las muestras estudiadas hasta la fecha&#46; La localizaci&#243;n&#44; la naturaleza y la gravedad de las anomal&#237;as de la SB asociadas a la enfermedad bipolar siguen por dilucidar&#46; No obstante&#44; si la homeostasia de los trastornos cr&#243;nicos del humor es una de las caracter&#237;sticas del trastorno bipolar&#44; es posible que las intensidades o los fasc&#237;culos de SB hiperdensos o hipodensos puedan dar lugar a d&#233;ficits a nivel del sistema neuropsiqui&#225;trico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Esto podr&#237;a explicar hasta qu&#233; punto los endofenotipos diversos de la SB pueden traducirse en un trastorno bipolar&#44; porque tanto el aumento como la disminuci&#243;n de la AF de los fasc&#237;culos podr&#237;an provocar cambios concomitantes de la conectividad eficaz y una disregulaci&#243;n de los sistemas de control neural de orden superior&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para determinar con precisi&#243;n el grado y la cualidad de las anomal&#237;as de la SB asociadas al trastorno bipolar&#44; si las hay&#44; estudiamos la integridad de la SB por medio de la herramienta TBSS en una muestra homog&#233;nea exclusiva de 40 pacientes adultos afectados por un episodio depresivo mayor en el curso de un trastorno bipolar&#44; no tratados con f&#225;rmacos o tratados solo con litio&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">M&#233;todos y materiales</span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Participantes</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La muestra incluy&#243; a 61 participantes&#46; Estudiamos a 40 pacientes hospitalizados&#44; seleccionados a partir de 347 pacientes afectados por trastornos del humor&#44; ingresados consecutivamente en la sala de psiquiatr&#237;a del Ospedale San Raffaele de Mil&#225;n&#46; Los criterios de inclusi&#243;n fueron ser portador de un episodio depresivo mayor&#44; sin caracter&#237;sticas psic&#243;ticas&#44; con un diagn&#243;stico de trastorno bipolar de tipo I &#40;&#91;entrevista cl&#237;nica estructurada&#93; Structured Clinical Interview for Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders &#91;DSM&#93;&#41;&#44; y no ser tratado con f&#225;rmacos &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>26&#41; o recibir tratamiento exclusivo con litio &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&#41; durante&#44; como m&#237;nimo&#44; 6 meses&#46; Los criterios de exclusi&#243;n fueron diagn&#243;sticos adicionales de Eje I&#44; retraso mental de Eje II&#44; embarazo&#44; enfermedades sist&#233;micas y trastornos neurol&#243;gicos mayores&#44; antecedentes de abuso o dependencia de drogas o alcohol&#46; Ning&#250;n paciente hab&#237;a recibido tratamiento electroconvulsivo en los 6 meses previos a la inclusi&#243;n en el estudio&#46; En el momento del ingreso se efectuaron una exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; pruebas de laboratorio y electrocardiogramas&#46; La gravedad de la depresi&#243;n se valor&#243; en la escala de Hamilton de evaluaci&#243;n de la depresi&#243;n de 21 &#237;tems&#46; Sirvieron como individuos de control 21 individuos sanos&#44; sin antecedentes de enfermedades psiqui&#225;tricas&#44; neurol&#243;gicas o sist&#233;micas&#46; Despu&#233;s de una descripci&#243;n completa del estudio a los participantes&#44; se obtuvo el consentimiento informado por escrito&#46; El estudio fue aprobado por el comit&#233; de investigaci&#243;n del centro&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Adquisici&#243;n de las im&#225;genes</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La adquisici&#243;n de las im&#225;genes de RM mediante TD se efectu&#243; con un aparato de 3&#46;0 Tesla &#40;Gyroscan Intera&#44; Philips&#44; Best&#44; Holanda&#41; utilizando secuencias en eco del esp&#237;n y eco planar y los par&#225;metros siguientes&#58; tiempo de repetici&#243;n&#47;tiempo de eco<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#46;753&#44;89&#47;58<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms&#59; 55 cortes axiales contiguos de 2&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de grosor con un campo de visi&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>240<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#59; matriz&#44; 112&#59; reconstruida&#44; 128&#59; v&#243;xeles adquiridos&#44; fase y tama&#241;o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;14&#47;2&#44;71&#47;2&#44;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#59; v&#243;xeles reconstruidos&#44; fase y tama&#241;o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;88&#47;1&#44;87&#47;2&#44;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#59; factor de aceleraci&#243;n de codificaci&#243;n de la sensibilidad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;35&#59; direcciones no colineales de los gradientes de difusi&#243;n&#44; valor de b<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>900<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Se efectu&#243; saturaci&#243;n grasa para evitar artefactos de desplazamiento qu&#237;mico&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la misma ocasi&#243;n y utilizando el mismo im&#225;n 22 Turbo Spin Echo &#40;Philips&#41; para descartar lesiones cerebrales&#44; se adquirieron cortes axiales T2 &#40;tiempo de repetici&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms&#59; tiempo de eco<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms&#59; &#225;ngulo flip<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#176;&#59; factor turbo 15&#59; de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de grosor&#44; con una matriz de 512<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>512 y un campo de visi&#243;n de 230<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>230<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Procesamiento y an&#225;lisis de los datos</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las im&#225;genes ponderadas en difusi&#243;n se preprocesaron mediante alineaci&#243;n de la imagen no ponderada en difusi&#243;n &#40;b<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#41; utilizando un registro af&#237;n para la corriente de Foucault y correcci&#243;n del movimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Se calcularon el ajuste simple de m&#237;nimos cuadrados del modelo TD&#44; AF&#44; DM&#44; difusividad paralela y DR&#46; Para el an&#225;lisis estad&#237;stico se utiliz&#243; la herramienta TBSS&#46; Todas las im&#225;genes de AF se corregistraron no linealmente en una plantilla de AF &#40;FMRIB58-FA&#44; FMRIB Centre University of Oxford&#44; Department of Clinical Neurology&#44; John Radcliffe Hospital Headington&#44; Oxford&#44; Reino Unido&#59; <a href="http://www.fmrib.ox.ac.uk/fsl/tbss/FMRIB58=FA.html">http&#58;&#47;&#47;www&#46;fmrib&#46;ox&#46;ac&#46;uk&#47;fsl&#47;tbss&#47;FMRIB58&#61;FA&#46;html</a>&#41; y se normalizaron con respecto al espacio del Montreal Neurological Institute&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estim&#243; la direcci&#243;n perpendicular del tracto superficial local&#44; y la mayor AF a lo largo de esta direcci&#243;n se identific&#243; como el centro del tracto &#40;estructura&#41; para crear la imagen de AF media y su estructura&#46; Para crear la estructura de AF media se us&#243; toda la muestra del estudio&#46; Acto seguido&#44; todos los valores de AF individuales se proyectaron en la estructura de AF media&#46; Se busc&#243; el valor de AF m&#225;xima y&#44; acto seguido&#44; se asign&#243; al v&#243;xel de la estructura actual&#46; Se efectuaron an&#225;lisis estad&#237;sticos v&#243;xel-<span class="elsevierStyleItalic">wise</span> en las im&#225;genes esquematizadas de AF&#44; DM&#44; difusividad paralela y DR&#44; donde AF<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;2&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s de tener en cuenta los efectos de la edad y el sexo&#44; ejecutamos una inferencia no param&#233;trica basada en la permutaci&#243;n dentro del marco del modelo lineal general para investigar las diferencias entre los tres grupos de individuos de control&#44; sanos&#44; y los pacientes&#44; con o sin tratamiento continuado con litio&#46; Se us&#243; el m&#233;todo <span class="elsevierStyleItalic">threshold-free cluster enhancement</span> &#40;TFCE&#41;&#44; y una estrategia basada en la permutaci&#243;n prob&#243; el valor t del v&#243;xel y el tama&#241;o estimado TFCE del cl&#250;ster para la correcci&#243;n del error <span class="elsevierStyleItalic">familywise</span> de comparaciones m&#250;ltiples &#40;valor de p corregido &#60;0&#44;05&#44; 5&#46;000 permutaciones&#41;&#46; El m&#233;todo TFCE puede considerarse una generalizaci&#243;n de la estad&#237;stica de masa cl&#250;ster<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> y utiliza la informaci&#243;n espacial de proximidad en un procesamiento de la imagen no lineal para aumentar la sensibilidad y reforzar la altura de las se&#241;ales distribuidas espacialmente sin cambiar la localizaci&#243;n de sus m&#225;ximos&#46; Acto seguido se calcularon los niveles de significaci&#243;n v&#243;xel-<span class="elsevierStyleItalic">wise</span>&#44; corregidos para comparaciones m&#250;ltiples&#44; con una prueba de permutaci&#243;n est&#225;ndar acumulando la distribuci&#243;n nula &#40;a trav&#233;s de la permutaci&#243;n de los datos adquiridos&#41; de las puntuaciones TFCE m&#225;ximas &#40;a trav&#233;s de v&#243;xeles&#41; y&#44; a continuaci&#243;n&#44; utilizando el percentil 95 de la distribuci&#243;n nula de las se&#241;ales umbral con una p corregida &#60;0&#44;05<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Evaluamos si los par&#225;metros de difusi&#243;n v&#243;xel-<span class="elsevierStyleItalic">wise</span> derivados de los participantes afectados por un trastorno bipolar se correlacionaban con las puntuaciones en la Hamilton Depression Rating Scale &#40;HDRS&#41; despu&#233;s de tener en cuenta los efectos de la edad y el sexo&#46; Utilizamos el programa Randomize &#40;Department of Biostatistics&#44; University of Michigan&#44; Ann Arbor&#44; Michigan&#44; Estados Unidos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> un programa de permutaci&#243;n que permite un modelado e inferencia usando un ajuste de dise&#241;o de modelo lineal&#44; general&#44; est&#225;ndar&#46; Para cada contraste se forma un regresor efectivo utilizando la matriz del dise&#241;o &#237;ntegro original y el contraste&#44; al igual que la nueva serie de regresores de confusi&#243;n efectivos&#44; que a continuaci&#243;n se preeliminan de los datos&#46; Los valores de p de inferencia estad&#237;stica se corrigieron utilizando las puntuaciones TFCE tras probar la permutaci&#243;n&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se proporcionan las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y demogr&#225;ficas de los participantes&#46; Ninguna diferencia fue estad&#237;sticamente significativa&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se proporcionan los valores medios de los par&#225;metros TD y localizaci&#243;n de las &#225;reas con las m&#225;ximas diferencias entre pacientes e individuos de control&#46; Comparados con estos&#44; en los pacientes se demostraron valores significativamente m&#225;s bajos de AF y m&#225;s altos de DM y DR&#44; en m&#250;ltiples regiones cerebrales&#44; aunque no se observ&#243; ninguna diferencia de la difusividad paralela&#46; En ninguna regi&#243;n estudiada de los pacientes se demostraron valores m&#225;s altos de AF y valores m&#225;s bajos de DR y DM que en los individuos de control&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con m&#225;s detalle&#44; como grupo&#44; en los pacientes con depresi&#243;n bipolar se identificaron valores m&#225;s bajos de AF en los tractos de SB de la rodilla del cuerpo calloso&#44; corona radiada anterior bilateral y corona radiada superior y posterior derecha &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; En los pacientes se demostr&#243; una mayor DR en un extenso cl&#250;ster&#44; que incluy&#243; los tractos de SB del esplenio&#44; rodilla y cuerpo del cuerpo calloso&#59; parte dorsal media derecha del haz del c&#237;ngulo&#59; corona radiada anterior izquierda y superior y posterior bilateral&#59; fasc&#237;culo longitudinal superior bilateral&#44; y radiaci&#243;n tal&#225;mica posterior derecha&#44; incluida la radiaci&#243;n &#243;ptica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Por &#250;ltimo&#44; en los pacientes se demostraron mayores valores de DM en el esplenio&#44; la rodilla y el n&#250;cleo del cuerpo calloso&#59; parte mediodorsal derecha del haz del c&#237;ngulo&#59; parte anterior derecha y superior y posterior bilateral de la corona radiada&#59; fasc&#237;culo longitudinal superior derecho&#44; y radiaci&#243;n tal&#225;mica posterior derecha &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un c&#225;lculo de potencia <span class="elsevierStyleItalic">post hoc</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> se demostr&#243; que&#44; a pesar de la significaci&#243;n estad&#237;stica del efecto entre grupos en las regiones mencionadas previamente&#44; el tama&#241;o del efecto de las diferencias medias entre pacientes e individuos de control fue peque&#241;o &#40;d de Cohen<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;229 para AF&#44; d<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;369 para DR&#44; d<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;318 para DM&#41;&#44; lo que&#44; por tanto&#44; se tradujo en una potencia reducida &#40;respectivamente&#44; 0&#44;21&#44; 0&#44;39 y 0&#44;32&#41;&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se compararon los tres grupos &#40;individuos de control sanos y pacientes con o sin tratamiento continuado con litio&#41;&#44; observamos lo siguiente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#58; a&#41; los pacientes tratados con litio no difirieron significativamente de los pacientes no tratados en ning&#250;n par&#225;metro TD&#59; b&#41; los pacientes tratados con litio difirieron significativamente de los individuos de control&#44; mostrando valores m&#225;s bajos de AF y m&#225;s altos de DM y DR&#44; y c&#41; los pacientes no tratados con litio difirieron significativamente de los individuos de control&#44; mostrando valores m&#225;s altos de DR y DM pero no valores diferentes de AF&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las puntuaciones HDRS no se correlacionaron significativamente con los par&#225;metros TD despu&#233;s de un control para el efecto de la edad y una correcci&#243;n para comparaciones m&#250;ltiples&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Observamos una disminuci&#243;n de los valores de AF y un aumento de la DM y la DR&#44; con conservaci&#243;n de la difusividad paralela en m&#250;ltiples regiones cerebrales de una muestra de pacientes afectados por un episodio depresivo mayor en el curso del trastorno bipolar&#46; La distribuci&#243;n de las anomal&#237;as sugiere una p&#233;rdida m&#225;s grave de la integridad de la SB en el c&#237;ngulo&#44; el cuerpo calloso y la corona radiada&#44; donde los valores m&#225;s bajos de AF se asociaron con valores m&#225;s altos de DM y de DR &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Dado que se considera que un aumento de la DR significa un mayor espacio entre las fibras&#44; lo que sugiere desmielinizaci&#243;n o dismielinizaci&#243;n&#44; y una disminuci&#243;n de la difusividad paralela indica una lesi&#243;n ax&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; este hallazgo sugiere una p&#233;rdida de la integridad de las vainas de mielina sin una p&#233;rdida ax&#243;nica&#46; Los otros hallazgos an&#243;malos de un aumento de la DR y media&#44; pero ning&#250;n cambio de la AF&#44; se distribuyeron por las diferentes regiones&#44; en particular en el hemisferio derecho &#40;incluido el haz del c&#237;ngulo&#44; el fasc&#237;culo longitudinal superior y la radiaci&#243;n tal&#225;mica&#41;&#44; lo que&#44; por tanto&#44; sugiere una p&#233;rdida menos grave de la integridad de la SB &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1-3</a>&#41;&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas localizaciones incluyen los tractos clave de SB que contribuyen a la integridad funcional del cerebro&#46; El compromiso de la comunicaci&#243;n que afecta a las conexiones interhemisf&#233;ricas y conexiones l&#237;mbicas y extensas conexiones frontales&#44; parietales y frontooccipitales podr&#237;a ser la base biol&#243;gica mayor de las disfunciones de las redes cerebrales&#44; formuladas como hip&#243;tesis&#44; que dar&#237;an lugar a los d&#233;ficits cognitivos y emocionales caracter&#237;sticos de la depresi&#243;n bipolar y podr&#237;an contribuir a explicar la conectividad corticol&#237;mbica efectiva anormal&#44; observada con las im&#225;genes de RM funcional en pacientes con trastorno bipolar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a>&#46; La integridad del cuerpo calloso es decisiva para mantener la atenci&#243;n y el procesamiento del contexto&#44; que con frecuencia est&#225;n deteriorados en pacientes bipolares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; El compromiso de la integridad de los tractos de SB de las conexiones relacionadas con las estructuras corticales y subcorticales de la red l&#237;mbica anterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y la red prefrontal anterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> es compatible con el concepto de afectaci&#243;n de los neurocircuitos relacionados con el control de impulsos y la regulaci&#243;n emocional&#44; que son caracter&#237;sticas b&#225;sicas del trastorno bipolar &#40;v&#46; una revisi&#243;n exhaustiva en Price y Drevets<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#41;&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esto confirma parcialmente las publicaciones previas en el campo relacionadas con una disminuci&#243;n de la AF en el trastorno bipolar &#40;v&#46; previamente&#41;&#46; En comparaci&#243;n con los dos estudios previos que utilizaron la herramienta TBSS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#44; no observamos un aumento de la AF o una disminuci&#243;n de la difusividad en ninguna regi&#243;n cerebral&#46; Diversas hip&#243;tesis no alternativas podr&#237;an explicar estas discrepancias&#46; En particular&#44; las observaciones previas mediante an&#225;lisis TBSS de un aumento difuso de la AF en pacientes eut&#237;micos tratados con f&#225;rmacos heterog&#233;neos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; y de un aumento de la AF izquierda con una disminuci&#243;n de la derecha en pacientes con fases heterog&#233;neas de la enfermedad y tratamiento farmacol&#243;gico mixto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; podr&#237;an deberse al efecto de los f&#225;rmacos y&#47;o a cambios dependientes del estado de los par&#225;metros de integridad de la SB&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La caracter&#237;stica esencial del trastorno bipolar es un curso cl&#237;nico que se define por episodios recurrentes del humor de diferente polaridad &#40;depresivos&#44; man&#237;acos o mixtos&#41;&#44; que alternan con eutimia&#46; Los estados eut&#237;micos y patol&#243;gicos pueden persistir durante a&#241;os&#46; Para poder contestar a la fascinante cuesti&#243;n de si las anomal&#237;as TD asociadas al trastorno bipolar se relacionan con el estado o un rasgo&#44; se requieren estudios longitudinales&#44; pero puede formularse la hip&#243;tesis de que los cambios de la integridad de la SB podr&#237;an compararse con los espectaculares cambios cl&#237;nicos a trav&#233;s de las fases de la enfermedad&#46; Una revisi&#243;n de los estudios publicados sobre TD en pacientes bipolares adultos demuestra que&#44; en varios estudios&#44; el estado actual de los pacientes no se document&#243;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;20&#44;23</span></a> o la muestra incluy&#243; a pacientes con estados cl&#237;nicos heterog&#233;neos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12&#44;16&#44;25&#44;38</span></a>&#46; En estos &#250;ltimos estudios se observ&#243; una disminuci&#243;n de la AF<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12&#44;16&#44;38</span></a> o anomal&#237;as mixtas en funci&#243;n de la regi&#243;n cerebral estudiada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; En pacientes eut&#237;micos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;22&#44;26</span></a> o relativamente estables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;17</span></a> se han efectuado 5 estudios&#44; y en 3 de ellos se observ&#243; un aumento de la AF en pacientes con trastorno bipolar&#44; comparados con individuos de control&#46; Previamente a nuestro propio estudio en la depresi&#243;n bipolar no psic&#243;tica&#44; un estudio piloto&#44; efectuado en 8 pacientes ingresados en el hospital portadores de depresi&#243;n bipolar con s&#237;ntomas psic&#243;ticos&#44; mencion&#243; un aumento de la difusividad en la regi&#243;n frontal&#44; temporal y occipital de inter&#233;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En un estudio efectuado en pacientes con s&#237;ntomas subsindr&#243;micos &#40;puntuaci&#243;n en el cuestionario Beck Depression Inventory&#44; 7&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;0 &#91;media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE&#93;&#41; se observ&#243; una disminuci&#243;n de la AF en varias regiones cerebrales&#44; incluida la rodilla del cuerpo calloso y el fasc&#237;culo longitudinal inferior derecho y superior izquierdo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Y en un estudio efectuado en pacientes con tratamiento farmacol&#243;gico heterog&#233;neo se confirm&#243; una disminuci&#243;n difusa de la AF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resulta tentador especular que las fases cr&#237;ticas de la enfermedad bipolar podr&#237;an asociarse con hallazgos TD sugestivos de la p&#233;rdida de integridad de la SB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> &#40;disminuci&#243;n de la AF y aumento de la DR y de la DM&#41;&#44; con observaciones opuestas en la eutimia estable &#40;aumento de la AF&#44; aumento de la conectividad&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Coincidiendo con esta hip&#243;tesis&#44; en una muestra mixta de pacientes con depresi&#243;n actual se identificaron valores m&#225;s bajos de AF en pacientes en remision<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; mientras que entre pacientes cl&#237;nicamente estables las valoraciones de depresi&#243;n subsindr&#243;mica se correlacionaron inversamente con la AF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Tras esta perspectiva&#44; es preciso destacar que el aumento de AF en condiciones eut&#237;micas podr&#237;a reflejar la neuroplasticidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; pero que diversos factores&#44; como los aumentos de la mielinizaci&#243;n&#44; los d&#233;ficits microsc&#243;picos de las estructuras ax&#243;nicas o las disminuciones del di&#225;metro ax&#243;nico&#44; la densidad de empaquetamiento y la ramificaci&#243;n de las fibras&#44; pueden inducir una mayor direccionalidad y contribuir a una mayor AF en las regiones en las que las fibras se cruzan&#44; lo que se ha asociado con d&#233;ficits neuropsicol&#243;gicos en algunas enfermedades neurol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Las anomal&#237;as persistentes de la SB asociadas con intervalos eut&#237;micos podr&#237;an tener su paralelo en los d&#233;ficits neuropsicol&#243;gicos persistentes en el trastorno bipolar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la significaci&#243;n estad&#237;stica&#44; las diferencias observadas fueron sutiles&#44; con peque&#241;os tama&#241;os del efecto &#40;menores para AF y mayores para DR y DM&#41;&#44; lo que dio lugar a la obtenci&#243;n de una baja potencia&#46; Esto deja sin resolver el problema de los efectos del litio sobre la integridad de la SB porque impide la interpretaci&#243;n de las diferencias observadas cuando se compararon por separado los pacientes tratados y no tratados con litio &#40;que no difirieron entre s&#237;&#41; con los individuos sanos de control cuando los pacientes no tratados con litio mostraron valores an&#243;malos de DR y DM pero no de AF&#46; El litio puede aumentar los vol&#250;menes de la sustancia gris&#44; y recientemente&#44; en 2 estudios longitudinales sobre trastorno bipolar su eficacia terap&#233;utica se asoci&#243; a dicho efecto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a>&#46; El litio tambi&#233;n podr&#237;a mejorar la integridad de la SB&#58; afecta a la expresi&#243;n gen&#233;tica de la mielina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#44; favorece el restablecimiento estructural y funcional de ratas con una lesi&#243;n de la m&#233;dula espinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> y&#44; en seres humanos&#44; aumenta los valores de AF y disminuye los valores de DM en el cerebro de pacientes con infecci&#243;n por virus de la inmunodeficiencia humana&#44; lo que da lugar a mejores patrones funcionales y metab&#243;licos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; En contradicci&#243;n con los datos descritos previamente&#44; en los pacientes del presente estudio un efecto t&#243;xico espec&#237;fico de litio podr&#237;a contribuir a explicar los valores an&#243;malos de la AF en los tratados pero no en los no tratados con litio&#46; Coincidiendo con los estudios publicados&#44; las explicaciones alternativas incluyen un error de tipo II debido a la potencia insuficiente de la muestra estratificada y&#47;o una posible mayor gravedad de la enfermedad&#44; los diferentes tratamientos farmacol&#243;gicos previos y los diferentes sustratos biol&#243;gicos en pacientes que eligieron tratamiento cr&#243;nico con litio&#46; En la presente serie de datos las comparaciones directas entre los pacientes tratados y no tratados con litio fueron negativas&#44; incluidas las &#225;reas en las que ambos grupos difirieron significativamente de los individuos de control&#44; y en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se muestra que la localizaci&#243;n de las diferencias m&#225;ximas y las dimensiones de los cl&#250;sters fueron diferentes&#46; Solo los estudios prospectivos&#44; similares a los efectuados en la sustancia gris y muy alejados del objetivo del presente estudio&#44; pueden clarificar este problema examinando los efectos del litio en pacientes no medicados&#44; que sin embargo mostraron valores anormalmente altos de DR y DM&#46; Aunque la p&#233;rdida de la integridad de las vainas de mielina da lugar sistem&#225;ticamente a un aumento de DR con la preservaci&#243;n de la difusividad axial&#44; los cambios de AF pueden deberse a una serie de factores que afectan a la difusividad local&#44; como la coherencia de los haces&#44; el cruzado de las fibras o la concentraci&#243;n de agua<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46-48</span></a>&#46; Esto podr&#237;a haber contribuido a las diferencias en los tama&#241;os del efecto de los diferentes par&#225;metros y tambi&#233;n respalda la alteraci&#243;n de la integridad de la SB no confundida por el tratamiento farmacol&#243;gico actual en los pacientes del presente estudio&#44; no tratados con litio&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De modo similar&#44; la escasa variabilidad de las puntuaciones HDRS entre pacientes hospitalizados en la actualidad por depresi&#243;n podr&#237;a haber dificultado la detecci&#243;n de una relaci&#243;n entre este par&#225;metro y los valores TBSS&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El envejecimiento reduce la integridad de la SB&#44; seg&#250;n lo detectado utilizando el an&#225;lisis TBSS en las im&#225;genes TD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; pero los pocos estudios efectuados en pacientes j&#243;venes con trastorno bipolar confirmaron las anomal&#237;as de la SB&#46; En ni&#241;os&#44; se describi&#243; una disminuci&#243;n de la AF en el cuerpo calloso&#44; la corteza orbitofrontal y los tractos frontales superiores bilaterales&#44; incluida la regi&#243;n cingular y paracingular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#44; y en la corona radiada anterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> de pacientes con estados cl&#237;nicos heterog&#233;neos&#46; En adolescentes con un episodio man&#237;aco se ha documentado una disminuci&#243;n de la AF con una difusi&#243;n aparente normal en la SB frontal superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> y una AF m&#225;s baja en el l&#243;bulo frontal orbital derecho&#44; con mayor difusividad de la regi&#243;n subgenual derecha e izquierda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#44; y en adolescentes con estados cl&#237;nicos mixtos se describieron valores m&#225;s bajos de AF en el f&#243;rnix&#44; la circunvoluci&#243;n cingular&#44; el cuerpo calloso y la corona radiada parietal y occipital con una difusividad normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El patr&#243;n de hallazgos an&#243;malos descritos en el presente estudio se ha observado en procesos neurol&#243;gicos asociados a inflamaci&#243;n&#44; degeneraci&#243;n&#44; desmielinizaci&#243;n o dismielinizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Se ha propuesto que&#44; durante el desarrollo&#44; una alteraci&#243;n de la mielinizaci&#243;n que da lugar a hallazgos an&#243;malos precozmente en la edad pedi&#225;trica desempe&#241;a un papel en la fisiopatolog&#237;a de la enfermedad bipolar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; En un estudio individual efectuado en pacientes con trastorno bipolar y sus familiares&#44; se observ&#243; una correlaci&#243;n significativa entre la disminuci&#243;n de AF en las regiones distribuidas de SB y un par&#225;metro cuantitativo de predisposici&#243;n gen&#233;tica al trastorno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; pero en adultos j&#243;venes sanos la disminuci&#243;n de la AF se ha asociado con mayores experiencias adversas en la infancia debidas a una crianza severa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#44; lo que&#44; por tanto&#44; sugiere importantes interacciones genes-ambiente&#46; Los estudios de expresi&#243;n gen&#233;tica post m&#243;rtem&#44; neuropatol&#243;gicos y por imagen neurol&#243;gica sugirieron una regulaci&#243;n a la baja de los genes clave de los oligodendrocitos y de la mielinizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#44; al igual que una menor densidad de c&#233;lulas oligodendrogliales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; Diversos hallazgos respaldan el concepto de una alteraci&#243;n de la funci&#243;n inmunitaria espec&#237;fica de enfermedad bipolar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#44; que podr&#237;a afectar al mantenimiento y a la reparaci&#243;n de la mielina y desempe&#241;ar un papel en la fisiopatolog&#237;a de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;59</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos estos mecanismos&#44; y otros formulados como hip&#243;tesis&#44; podr&#237;an contribuir a la p&#233;rdida de la integridad de la SB&#46; En principio&#44; un estudio transversal no puede contestar a la pregunta de si&#44; en el trastorno bipolar&#44; la integridad de la SB es una funci&#243;n de procesos estado-dependientes &#40;p&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej&#46;&#44; p&#233;rdida de la mielinizaci&#243;n debida a procesos patol&#243;gicos que acontecen durante semanas o meses&#41; o tiene lugar debido a rasgos hereditarios&#44; y solo un dise&#241;o longitudinal o secuencial puede responder a esta pregunta&#46; En este sentido&#44; es destacable que la &#250;nica entidad en la que se demostraron cambios estado-dependientes convincentes de la mielinizaci&#243;n&#44; acontecidos durante semanas&#44; fue la esclerosis m&#250;ltiple&#46; Los estudios longitudinales&#44; efectuados en los mismos centros y con los mismos m&#233;todos&#44; tambi&#233;n proteger&#237;an frente a posibles elecciones metodol&#243;gicas TD arbitrarias&#46; En este sentido&#44; merece la pena destacar que la herramienta TBSS de la integridad de la SB se ha correlacionado tanto con la conectividad funcional entre &#225;reas cerebrales en la esquizofrenia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a> como con un aumento del rendimiento neuropsicol&#243;gico durante la adolescencia normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#44; lo que&#44; por consiguiente&#44; sugiere que probablemente estos &#237;ndices TD reflejan los m&#250;ltiples procesos biol&#243;gicos que acontecen durante el desarrollo cerebral y los procesos psicopatol&#243;gicos que proporcionan el sustrato neural de la conectividad funcional continuada&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las limitaciones del presente estudio&#44; que es de naturaleza correlacional&#44; tambi&#233;n incluyen problemas como la generalizabilidad&#44; la posible estratificaci&#243;n de la poblaci&#243;n&#44; una diferente proporci&#243;n de sexos entre grupos&#44; las medicaciones concomitantes y sus efectos sobre las diferencias observadas&#44; la ausencia de un control placebo&#44; nunca tratado con f&#225;rmacos&#44; la falta de evaluaci&#243;n del cumplimiento&#44; los per&#237;odos variables de tratamiento y la ausencia de una consideraci&#243;n de las interacciones genes-ambiente&#44; al igual que los problemas t&#233;cnicos&#44; como el grosor de los cortes&#44; que podr&#237;an restringir la especificidad de las diferencias regionales&#44; o los problemas espec&#237;ficos relacionados con la herramienta TBSS&#44; lo que limita el estudio de los tractos de SB localizados fuera de los centros de los haces de fibras &#40;la estructura de la SB&#41;&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiaci&#243;n</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Centro di Eccellenza Risonanza Magnetica ad Alto Campo ha recibido becas de investigaci&#243;n del Ministerio italiano de Universidades e Investigaci&#243;n cient&#237;fica&#44; del Ministerio italiano de Sanidad y de la Uni&#243;n Europea &#40;FP7 Grant 222963&#41;&#44; la Trenta ore per la Vita Association&#44; y Janssen-Cilag&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">FB dise&#241;&#243; el estudio&#46; ES&#44; FB&#44; GS&#44; JCS&#44; y PB obuvieron financiaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Autor&#237;a</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">CC&#44; SD&#44; AF&#44; FB&#44; y ES intervinieron en el reclutamiento y la selecci&#243;n de los participantes&#46; DR&#44; SP&#44; y SD efectuaron las exploraciones con RM cerebral y obtuvieron los datos cl&#237;nicos con la supervisi&#243;n de FB&#46; P-HY dise&#241;&#243; los an&#225;lisis de los datos a los que se aplicaron la herramienta <span class="elsevierStyleItalic">tract-based spatial statistics</span> &#40;TBSS&#41; y el m&#233;todo <span class="elsevierStyleItalic">threshold-free cluster enhancement</span> y realiz&#243; los an&#225;lisis con contribuciones de MAN y MB&#46; FB redact&#243; el primer borrador del manuscrito&#44; y los otros autores contribuyeron a la interpretaci&#243;n de los resultados y la preparaci&#243;n del manuscrito final&#46; Todos los autores asumen la responsabilidad final de la decisi&#243;n de presentar el art&#237;culo para su publicaci&#243;n&#46; FB y P-HY tuvieron pleno acceso a todos los datos del estudio y asumen la responsabilidad de su integridad al igual que la precisi&#243;n del an&#225;lisis de los resultados&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">JCS es asesor&#47;conferenciante de Lilly&#44; AstraZeneca y Pfizer&#44; y ha recibido becas de investigaci&#243;n de Lilly&#44; Repligen&#44; GlaxoSmithKline y Pfizer&#46; Los otros autores no han declarado conflicto de intereses biom&#233;dicos o un potencial conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Individuos de control &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes no tratados con f&#225;rmacos &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>26&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes tratados con litio &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Para X<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grados libertad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Valor de p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Edad &#40;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">39&#44;86 &#177; 11&#44;05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">45&#44;11 &#177; 9&#44;82&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">47&#44;79 &#177; 13&#44;26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;58&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;131&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sexo &#40;hombres&#47;mujeres&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">11&#47;10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#47;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#47;21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#44;67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;059&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Edad en el momento de inicio &#40;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">31&#44;58 &#177; 10&#44;12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">31&#44;58 &#177; 7&#44;78&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;647&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Duraci&#243;n de la enfermedad &#40;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">13&#44;54 &#177; 9&#44;95&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17&#44;64 &#177; 10&#44;62&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;231&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Episodios depresivos &#40;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#44;27 &#177; 5&#44;59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;07 &#177; 2&#44;81&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;56&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;458&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Episodios man&#237;acos &#40;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;19 &#177; 4&#44;89&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;57 &#177; 2&#44;06&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;654&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Puntuaci&#243;n obtenida en la escala HDRS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&#44;12 &#177; 8&#44;85&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">19&#44;14 &#177; 6&#44;27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;718&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero de v&#243;xeles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Coordenadas del atlas del MNI en los picos de se&#241;al &#40;<span class="elsevierStyleItalic">x&#44; y&#44; z</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tracto de sustancia blanca en el pico de se&#241;al&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Direcci&#243;n del efecto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Todos los pacientes comparados con individuos de control</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Anisotrop&#237;a fraccional &#40;individuos de control&#58; 0&#44;619 &#177; 0&#44;143&#59; pacientes&#58; 0&#44;586 &#177; 0&#44;145&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;260&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">12 13 &#8211;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Rodilla del cuerpo calloso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Individuos de control &#62; pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>506&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">16 &#8211;40 39&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">C&#237;ngulo dorsal derecho&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Individuos de control &#62; pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Difusividad radial &#40;individuos de control&#58; 0&#44;465 &#177; 0&#44;084&#59; pacientes&#58; 0&#44;492 &#177; 0&#44;086&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16&#46;550&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23 &#8211;42 38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Corona radiada posterior derecha&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pacientes &#62; individuos de control&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Difusividad media &#40;individuos de control&#58; 0&#44;679 &#177; 0&#44;063&#59; pacientes&#58; 0&#44;703 &#177; 0&#44;067&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#46;182&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22 &#8211;42 26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Esplenio del cuerpo calloso&#47;corona radiada posterior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pacientes &#62; individuos de control&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes no tratados con f&#225;rmacos comparado con individuos de control</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Difusividad radial &#40;individuos de control&#58; 0&#44;471 &#177; 0&#44;073&#59; pacientes&#58; 0&#44;502 &#177; 0&#44;076&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46;759&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16 &#8211;42 40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&#237;ngulo dorsal derecho&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pacientes &#62; individuos de control&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>85&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">37 &#8211;2 22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fasc&#237;culo longitudinal superior derecho&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pacientes &#62; individuos de control&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Difusividad media &#40;individuos de control&#58; 0&#44;720 &#177; 0&#44;055&#59; pacientes&#58; 0&#44;703 &#177; 0&#44;067&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>253&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16 &#8211;41 26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Esplenio del cuerpo calloso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pacientes &#62; individuos de control&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7 &#8211;27 23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cuerpo del cuerpo calloso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pacientes &#62; individuos de control&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes tratados con litio comparado con individuos de control</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Anisotrop&#237;a fraccional &#40;individuos de control&#58; 0&#44;557 &#177; 0&#44;148&#59; pacientes&#58; 0&#44;526 &#177; 0&#44;146&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>909&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16 34 0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Corona radiada anterior derecha&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Individuos de control &#62; pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>840&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25 &#8211;30 42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fasc&#237;culo longitudinal superior derecho&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Individuos de control &#62; pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Rodilla del cuerpo calloso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Individuos de control &#62; pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;21 &#8211;40 40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Corona radiada posterior izquierda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Individuos de control &#62; pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">25 &#8211;31 42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Fasc&#237;culo longitudinal superior derecho&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Pacientes &#62; individuos de control&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pacientes &#62; individuos de control&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Pacientes &#62; individuos de control&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 11345934
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.psiq.2011.10.005

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2017 Octubre	17	1	18
2017 Septiembre	21	6	27
2017 Agosto	22	2	24
2017 Julio	24	6	30
2017 Junio	32	8	40
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2017 Abril	16	9	25
2017 Marzo	39	13	52
2017 Febrero	33	17	50
2017 Enero	27	5	32
2016 Diciembre	36	9	45
2016 Noviembre	62	9	71
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2015 Noviembre	37	18	55
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2015 Marzo	45	11	56
2015 Febrero	44	10	54
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2014 Noviembre	64	4	68
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2014 Agosto	38	6	44
2014 Julio	60	6	66
2014 Junio	38	3	41
2014 Mayo	37	2	39
2014 Abril	25	1	26
2014 Marzo	27	3	30
2014 Febrero	19	1	20
2014 Enero	23	5	28
2013 Diciembre	24	3	27
2013 Noviembre	32	4	36
2013 Octubre	29	4	33
2013 Septiembre	31	9	40
2013 Agosto	34	6	40
2013 Julio	29	3	32
2013 Mayo	1	0	1
2011 Junio	978	0	978

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