Nota clínica
Parkinsonismo secundario a la asociación de metronidazol y quetiapina
Parkinsonism induced by quetiapine associated to metronidazole
Francisco Portillo Núñez
, Laura Rodríguez Uriarte, Cristina Alonso Villaverde, Enrique Vadillo Movillán, Juan Miguel Rodríguez Losantos, Jose Miguel Cebamanos Martín
Autor para correspondencia
Unidad de Rehabilitación, C.A.S.M. Benito Menni,Sant Boi de Llobregat, Barcelona, España
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A) Modelo de la carrera de caballos para la inhibición de la respuesta en una tarea de detención de la señal. Los procesos de realización (verde, G<span class="elsevierStyleInf">1</span> o G<span class="elsevierStyleInf">2</span>) y detención (rojo, S<span class="elsevierStyleInf">1</span> o S<span class="elsevierStyleInf">2</span>) de la acción se inician cuando se presentan el objetivo para el movimiento y la señal de detención, respectivamente. Los movimientos solo se cancelan si el proceso de detención alcanza el umbral (línea gris) antes del proceso de realizar la acción. El tiempo de reacción de detención de la señal (TRSS) hace referencia al tiempo requerido por el proceso de detención para alcanzar el umbral. En este ejemplo, un TRSS breve (S<span class="elsevierStyleInf">1</span>) cancela satisfactoriamente el movimiento con un proceso lento de realización de la acción (G<span class="elsevierStyleInf">2</span>), mientras que un TRSS prolongado (S<span class="elsevierStyleInf">2</span>) no cancela ningún movimiento. B) Modelo de camino aleatorio o deriva-difusión para una tarea de elección forzada entre dos alternativas (2 AFC). La evidencia acústica de un estímulo sensorial se integra temporalmente y se desencadena una respuesta de «arriba» o «abajo», en función de si esta evidencia integrada alcanza el límite superior o inferior. En este ejemplo, la señal media es positiva (línea recta gris). Para un límite más próximo al origen (B<span class="elsevierStyleInf">low</span>), se comete un error cuando la evidencia integrada cruza el límite inferior (–B<span class="elsevierStyleInf">low</span>). 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Constan tratamientos con aripiprazol y olanzapina a dosis bajas. La familia recuerda tratamientos con haloperidol y tioridacina. Se han intentado otros tratamientos como ISRS (sertralina 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día) o benzodiacepinas (diazepan, clonazepam) con resultados escasos o nulos.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hermana gemela homocigótica, también afecta de retraso mental severo y alteraciones de conducta. Consta diagnóstico de probable trastorno bipolar (clínica con brotes estacionales). Requirió ingreso en unidad de agudos de psiquiatría por trastornos de conducta con heteroagresividad, vociferaciones y aumento de estereotipias motoras, y mala tolerancia a los tratamientos pautados. Consta sensibilidad a neurolépticos en cuanto a efectos extrapiramidales (documentados haloperidol y olanzapina). Una visita a urgencias en 2007 por cuadro de fiebre de 38°, rigidez y vómitos asociado a tratamiento con quetipina 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día y metoclopramida; TAC craneal sin alteraciones, LCR: glucosa 3,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, proteínas 0,33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, 2 células, tinción de Gram negativa.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se conocen otros antecedentes familiares.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Enfermedad actual</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estando previamente estable y sin alteraciones de conducta, en agosto de 2011 la paciente se muestra progresivamente más inquieta, con aumento de estereotipias motoras, aumento de vociferaciones, heteroagresividad física hacia personas y objetos y cuadros de agitación francos. La paciente seguía tratamiento con sertralina 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, clonazepam 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, diazepan 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, omeprazol 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día. Se inició tratamiento analgésico con ibuprofeno 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y paracetamol 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h por posible proceso inflamatorio bucal, así como quetiapina 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día. También se realizó tira reactiva de orina que resultó negativa. Es visitada en urgencias el 5 de septiembre 2011 tras agitación, desde donde se aumenta dosis de quetiapina a 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día. Dada la persistencia de inquietud, agitación, vociferaciones, así como contacto tenso y suspicaz, se aumenta quetiapina progresivamente hasta llegar a 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día el día 21 de septiembre, con mejoría del cuadro y presencia de leve tendencia a la sedación. También se realiza nueva tira reactiva de orina que esta vez resulta positiva (20/09/2011), por lo que se trata satisfactoriamente la infección del tracto urinario con amoxiclavulánico. El día 28 es visitada por dermatólogo por lesión eccematosa en cara, quién pauta metronidazol 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Dos días más tarde, la paciente inicia cuadro extrapiramidal consistente en rigidez generalizada, signo de la rueda dentada, marcha parkinsoniana, amimia, bradicinesia y sialorrea. Es derivada a urgencias el día 5 de octubre, donde se reduce dosis de quetiapina a 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día (se realiza analítica general que es normal). Durante los días posteriores se retira por completo quetiapina y posteriormente se retira metronidazol, resolviéndose el cuadro extrapiramidal en 24-48 horas pero persistiendo la inquietud y las alteraciones de conducta.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Exploraciones complementarias</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Analítica general 5/10/2011: valores dentro de los límites normales.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es conocida la diferencia en cuanto a la incidencia de efectos extrapiramidales entre los diferentes antipsicóticos. Los estudios han demostrado una menor incidencia de estos efectos en los pacientes tratados con antipsicóticos atípicos que en los tratados con antipsicóticos clásicos (exceptuando clozapina)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Asimismo, entre los antipsicóticos atípicos hay diferencias en cuanto a dicha incidencia. Revisando la literatura, los metaanálisis nos dan una sólida prueba de que los pacientes tratados con risperidona serían los que presentan más riesgo de padecer efectos extrapiramidales (si bien el riesgo es dosis dependiente), mientras que los pacientes tratados con quetiapina son los de menor riesgo (exceptuando clozapina)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–6</span></a>. Tal es así que quetiapina es actualmente el fármaco de elección para tratar diversos síntomas no motores de la enfermedad de Parkinson, por su bajo potencial para inducir dichos efectos indeseados. En la literatura científica es fácil encontrar estudios en los que se asocian efectos extrapiramidales a quetipina, en especial si se emplea la variable «necesidad de tratamiento con anticolinérgicos» como equivalente a «efectos secundarios de tipo extrapiramidal». Sin embargo, es mucho más difícil encontrar estudios en los que se valore el riesgo de presentar un parkinsonismo completo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7–11</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso tenemos antecedentes tanto personales como familiares (hermana gemela) de una especial sensibilidad a presentar efectos extrapiramidales con tratamientos antipsicóticos. Fue por ello que se decidió utilizar quetiapina. La paciente toleró bien el fármaco hasta los 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día (únicamente leve sedación), momento en el que se inicio el tratamiento con metronidazol. El metronidazol es un fármaco antimicrobiano cuyo espectro incluye gérmenes anaerobios y protozoos, utilizado en infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">Trichomonas vaginalis y Helycobacter pilori</span>, entre otras. Una parte del fármaco es metabolizado en el hígado y presenta una acción inhibitoria del metabolismo hepático (enzima citocromo P450; CYP3A4) responsable a su vez del metabolismo de quetipaina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12–15</span></a>. Esta última circunstancia presumiblemente hubiera incrementado la concentración de quetiapina en sangre hasta niveles que desconocemos. Nuestra hipótesis es que la sensibilidad idiosincrática de la paciente, junto con la inhibición enzimática producida por metronidazol, hayan supuesto el «caldo de cultivo» necesario para que la paciente presentase el cuadro de Parkinsonismo descrito secundario a quetiapina.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres123782" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec111061" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres123781" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec111062" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Antecedentes" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Enfermedad actual" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Exploraciones complementarias" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec111061" "palabras" => array:6 [ 0 => "Quetiapina" 1 => "Parkinsonismo" 2 => "Extrapiramidal" 3 => "Efectos" 4 => "Secundarios" 5 => "Metronidazol" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec111062" "palabras" => array:5 [ 0 => "Quetiapine" 1 => "Parkinsonism Extrapyramidal" 2 => "Effects" 3 => "Side" 4 => "Metronidazole" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Una paciente de 31 años afecta de retraso mental desarrolla parkinsonismo completo al asociar 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día de quetiapina con metronidazol. Como factor facilitador encontramos una sensibilidad idiosincrática a antipsicóticos.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A 31 years old patient with mental retardation develops complete parkinsonism while treated with 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/day of quetiapine and metronidazole. As associated factor, we find an idiosyncratic sensitivity to antipsychotics.</p>" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Implications of the CATIE trial on treatment: extrapyramidal symptoms" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "D.E. 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|---|---|---|---|
| 2023 Marzo | 2 | 0 | 2 |
| 2019 Junio | 1 | 2 | 3 |
| 2018 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2017 Octubre | 16 | 4 | 20 |
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| 2017 Julio | 28 | 8 | 36 |
| 2017 Junio | 21 | 13 | 34 |
| 2017 Mayo | 17 | 9 | 26 |
| 2017 Abril | 11 | 8 | 19 |
| 2017 Marzo | 35 | 10 | 45 |
| 2017 Febrero | 18 | 10 | 28 |
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| 2014 Noviembre | 90 | 5 | 95 |
| 2014 Octubre | 108 | 3 | 111 |
| 2014 Septiembre | 61 | 4 | 65 |
| 2014 Agosto | 70 | 2 | 72 |
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| 2014 Junio | 74 | 3 | 77 |
| 2014 Mayo | 62 | 4 | 66 |
| 2014 Abril | 62 | 5 | 67 |
| 2014 Marzo | 51 | 2 | 53 |
| 2014 Febrero | 63 | 3 | 66 |
| 2014 Enero | 71 | 4 | 75 |
| 2013 Diciembre | 70 | 3 | 73 |
| 2013 Noviembre | 51 | 7 | 58 |
| 2013 Octubre | 56 | 8 | 64 |
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| 2013 Julio | 28 | 1 | 29 |
| 2013 Mayo | 1 | 0 | 1 |
| 2012 Marzo | 1187 | 0 | 1187 |
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