Trastorno bipolar geriátrico | Psiquiatría Biológica

array:23 ["pii" => "S1134593412000322" "issn" => "11345934" "doi" => "10.1016/j.psiq.2012.06.004" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2012-07-01" "aid" => "81" "copyright" => "Elsevier España, S.L.. Todos los derechos reservados" "copyrightAnyo" => "2012" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "ssu" "cita" => "Psiquiatr Biol . 2012;19:76-83" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 12764 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 6 "HTML" => 12160 "PDF" => 598 ] ] "itemSiguiente" => array:18 [ "pii" => "S1134593412000541" "issn" => "11345934" "doi" => "10.1016/j.psiq.2012.07.001" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2012-07-01" "aid" => "82" "copyright" => "Elsevier España, S.L." "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "ssu" "cita" => "Psiquiatr Biol . 2012;19:84-94" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 33454 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 8 "HTML" => 32259 "PDF" => 1187 ] ] "es" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "Revisión" "titulo" => "Psicoestimulantes y potenciadores cognitivos: corteza prefrontal, catecolaminas y trastorno por déficit de atención/hiperactividad" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "84" "paginaFinal" => "94" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Psychostimulants as cognitive enhancers: the prefrontal cortex, catecholamines, and attention-deficit/hyperactivity disorder" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 2162 "Ancho" => 1402 "Tamanyo" => 129121 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Las dosis con efectos de potenciación cognitiva de metilfenidato ejercen una influencia modesta en la descarga tónica y fásica en el locus coeruleus (LC). Se muestran los efectos de dosis diversas de metilfenidato (administrado por vía intraperitoneal) sobre la magnitud de la descarga fásica del LC en la rata anestesiada con halotano. Las dosis examinadas incluyeron la dosis con efectos de potenciación cognitiva de 0,5mg/kg. La descarga evocada se provocó con una estimulación eléctrica breve del pie. Para todos los tratamientos, se normalizaron los datos mediante el cálculo del porcentaje de cambio respecto a las condiciones existentes antes de la administración del fármaco y la posterior expresión mediante el cambio respecto a lo observado con el vehículo (solución salina). En el panel superior se presentan los efectos de metilfenidato en dosis bajas sobre la magnitud de la descarga fásica del LC, expresada como cambio respecto a lo observado con el tratamiento de solución salina, para un intervalo de 15min iniciado 15min antes de la administración del fármaco (n=60 presentaciones de estímulos). El metilfenidato produjo una disminución dependiente de la dosis en la descarga fásica, que fue relativamente leve con la dosis de 0,5mg/kg. En el panel inferior se presentan los efectos del metilfenidato sobre la relación señal-ruido de las respuestas fásicas (respecto a la descarga tónica). Dado que la supresión de la descarga fásica inducida por metilfenidato se asoció a una supresión de magnitud similar de la descarga tónica, el metilfenidato tuvo efectos mínimos sobre la relación señal-ruido para la descarga fásica, en especial con la dosis de 0,5mg/kg. Se observaron efectos similares con la administración oral de metilfenidato. *p<0,05, **p<0,01 respecto a los animales de control con solución salina. (Datos tomados de Devilbiss y Berridge<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">64</a>.)" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Craig W. Berridge, David M. Devilbiss" "autores" => array:2 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Craig W." "apellidos" => "Berridge" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "David M." "apellidos" => "Devilbiss" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1134593412000541?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/11345934/0000001900000003/v1_201305061706/S1134593412000541/v1_201305061706/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:18 [ "pii" => "S1134593412000553" "issn" => "11345934" "doi" => "10.1016/j.psiq.2012.07.002" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2012-07-01" "aid" => "83" "copyright" => "Elsevier España, S.L." "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Psiquiatr Biol . 2012;19:69-75" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 3463 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 6 "HTML" => 3152 "PDF" => 305 ] ] "es" => array:12 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "Original" "titulo" => "Anomalías físicas menores y vulnerabilidad en jóvenes con un síndrome prodrómico" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "69" "paginaFinal" => "75" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Minor physical anomalies and vulnerability in prodromal youth" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Vijay A. Mittal, Elaine F. Walker" "autores" => array:2 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Vijay A." "apellidos" => "Mittal" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Elaine F." "apellidos" => "Walker" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1134593412000553?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/11345934/0000001900000003/v1_201305061706/S1134593412000553/v1_201305061706/es/main.assets" ] "es" => array:16 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "Revisión" "titulo" => "Trastorno bipolar geriátrico" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "76" "paginaFinal" => "83" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "Martha Sajatovic, Peijun Chen" "autores" => array:2 [ 0 => array:4 [ "nombre" => "Martha" "apellidos" => "Sajatovic" "email" => array:1 [ 0 => "Martha.sajatovic@uhhospitals.org" ] "referencia" => array:3 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "a" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "b" "identificador" => "aff0010" ] 2 => array:2 [ "etiqueta" => "¿" "identificador" => "cor0005" ] ] ] 1 => array:3 [ "nombre" => "Peijun" "apellidos" => "Chen" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "c" "identificador" => "aff0015" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:3 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Department of Psychiatry, Case Western Reserve University School of Medicine, Cleveland, Estados Unidos" "etiqueta" => "a" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:3 [ "entidad" => "Neurological Outcomes Center, Neurological Institute, University Hospitals of Cleveland, Case Western Reserve University School of Medicine, Cleveland, Estados Unidos" "etiqueta" => "b" "identificador" => "aff0010" ] 2 => array:3 [ "entidad" => "Geriatric Psychiatry, Department of Psychiatry, Louis Stokes Cleveland VA Medical Center, Case Western Reserve University School of Medicine, Brecksville, Estados Unidos" "etiqueta" => "c" "identificador" => "aff0015" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cor0005" "etiqueta" => "⁎" "correspondencia" => "Autor para correspondencia." ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Geriatric bipolar disorder" ] ] "textoCompleto" => "Aunque los adultos de edad avanzada constituyeron casi una tercera parte de la muestra descrita en el primer artículo de Cade<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a> sobre el uso de litio en el tratamiento de la manía, en las décadas posteriores aparecieron muy pocas publicaciones sobre el trastorno bipolar en una etapa avanzada de la vida. Por fortuna, y coincidiendo con las tendencias demográficas mundiales, recientemente se ha producido un aumento del conocimiento y la investigación sobre el trastorno bipolar a una edad avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. El trastorno bipolar en los pacientes geriátricos incluye la enfermedad de nuevo inicio (el trastorno bipolar de inicio tardío), así como el trastorno bipolar que se manifiesta por primera vez en la fase inicial de la vida y que luego ha persistido. Este artículo se centra en la epidemiología, fenomenología, evaluación, diagnóstico y tratamiento del trastorno bipolar geriátrico. Aporta sugerencias respecto a las perspectivas futuras en la investigación sobre la bipolaridad a una edad avanzada.EpidemiologíaLos datos existentes sobre la prevalencia del trastorno bipolar geriátrico difieren en los distintos estudios, y ello es atribuible probablemente a la complejidad y heterogeneidad de la enfermedad bipolar, a las dificultades derivadas de la identificación de los casos, la clasificación de estos y la diversidad de contextos, así como a las metodologías de estudio. La Epidemiologic Catchment Area Survey (1988) indicó una tasa de prevalencia en 12 meses de un 0,1% para el trastorno bipolar en individuos de edad igual o superior a 65 años según los criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, tercera edición (DSM-III)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. En los individuos de 65 años o más, Unutzer et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a> describieron una tasa de prevalencia del 0,25%, mientras que para Hirschfeld et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a> era del 0,5%. La tasa de prevalencia durante la vida más elevada (1%) ha sido la descrita por Kessler et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a> en la National Comorbidity Survey Replication de EE.UU. en los individuos de edad igual o superior a 60 años según los criterios del DSM cuarta edición (DSM-IV). Parece, pues, que el trastorno bipolar geriátrico es relativamente infrecuente en la sociedad, con una tasa de prevalencia puntual del orden del 0,1 al 0,5%, y una tasa estimada de prevalencia a lo largo de la vida del orden del 0,5 al 1%.A diferencia de la relativa poca frecuencia observada en la sociedad, los datos procedentes del contexto clínico sugieren que el trastorno bipolar geriátrico es relativamente común. Yassa et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a> observaron una prevalencia de tratamiento relativamente alta, de entre el 4 y el 8%, en unidades de hospitalización psiquiátrica en el ámbito geriátrico. Un estudio norteamericano señaló que un 17% de los ancianos atendidos en servicios de urgencias psiquiátricas presentan un trastorno bipolar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>.Es posible que el aumento que se está produciendo en el número absoluto y en el porcentaje de adultos ancianos en la población esté haciendo que se incremente el número de ancianos que solicitan asistencia por un trastorno bipolar. Sería de prever que en este grupo de ancianos hubiera algunos individuos que solicitaran asistencia por primera vez. Un estudio australiano puso de manifiesto un aumento del número de individuos de más de 65 años con trastorno bipolar, que pasó del 2% en 1980 al 10% en 1998<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. Un estudio de Finlandia sugirió que un 20% de los primeros ingresos por un diagnóstico de trastorno bipolar se producen después de la edad de 60 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. Los datos limitados existentes sobre la edad de inicio en los adultos ancianos con trastorno bipolar sugieren que la mayoría de los pacientes manifiestan el primer episodio de depresión o manía cuando son adultos jóvenes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,8,9,11</a>, y tan solo una parte relativamente pequeña de los adultos ancianos tienen una enfermedad con un inicio en una fase posterior de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>.La clasificación de Case del trastorno bipolar geriátrico puede resultar extremadamente difícil. La presencia de comorbilidades médicas y neurológicas en los pacientes geriátricos puede hacer que haya casos de trastorno bipolar real que sean clasificados en la categoría de trastorno bipolar no especificado (DSM-IV, 296.80), o de trastorno del estado de ánimo debido a un trastorno médico general (DSM-IV, 293.83), si no puede descartarse por completo que trastornos médicos generales o el consumo de sustancias sean factores contribuyentes. Además, la categoría histórica de manía secundaria implica que una lesión del sistema nervioso central (SNC) es la responsable del síndrome<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>. La literatura neurológica utiliza el término de síndrome de desinhibición para describir una forma de presentación idéntica a la que se considera un cuadro de manía en la literatura psiquiátrica. Estas inconsistencias crean una incertidumbre por lo que respecta a la incidencia y prevalencia reales del trastorno bipolar geriátrico. También plantean la cuestión de si los trastornos bipolares en una fase avanzada de la vida son cualitativamente diferentes de los que se dan en los adultos más jóvenes.La edad de inicio del episodio índice del trastorno bipolar es una variable importante al estimar la incidencia de la enfermedad (es decir, la aparición inicial del trastorno bipolar) y puede ser útil para diferenciar los diversos subtipos de este trastorno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>. Existe un consenso creciente respecto a una edad de corte de 50 años como criterio para diferenciar el trastorno bipolar de inicio temprano del de inicio tardío. En un estudio retrospectivo de 20 pacientes de edad igual o superior a 65 años que fueron ingresados en un hospital universitario a causa de manía, Benedetti et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a> observaron que la media de edad de inicio era de 49 años. Moorhead y Young<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a> utilizaron un registro de casos psiquiátricos del Reino Unido para evaluar de forma retrospectiva la edad de inicio en los pacientes con trastorno bipolar i y observaron que los participantes sin antecedentes familiares tendían a tener una edad de inicio superior, con un valor modal de 49 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>.Sin embargo, incluso en los pacientes con manía o trastorno bipolar que presentan signos de lesiones neurológicas acompañantes, la vulnerabilidad familiar continúa siendo un factor contribuyente en los pacientes con trastorno bipolar geriátrico, y los estudios existentes indican que, incluso en el subgrupo neurológico de los pacientes con trastorno bipolar de edad avanzada, la prevalencia de los antecedentes familiares positivos en familiares de primer grado continúa siendo bastante alta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">17–19</a>.En estudios retrospectivos del trastorno bipolar geriátrico se ha observado que alrededor de la mitad de los pacientes presentan depresión como primer episodio de trastorno del estado de ánimo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">17,18,20,21</a>. Tras el primer episodio de depresión, muchos pacientes tienden a presentar un periodo de latencia muy prolongado (media de 15 años) antes de que se manifieste el primer episodio maníaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">18,22</a>.Las causas determinantes de la expresión del trastorno bipolar geriátrico parecen ser multifactoriales y pueden incluir aspectos genéticos, comorbilidad médica, lesiones neurológicas, estilo de vida y estrés. La vulnerabilidad genética ha sido sugerida por estudios de subgrupos con una elevada prevalencia familiar del trastorno del estado de ánimo (50-80%) en familiares de primer grado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">18,23</a>. La enfermedad cerebrovascular y otros trastornos neurológicos pueden contribuir también a producir la vulnerabilidad al trastorno bipolar, sobre todo cuando las lesiones cerebrales comprometen la integridad de los circuitos neuronales límbico, estriado y cortical prefrontal en los ancianos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">18,24–27</a>. Los factores psicosociales, incluidos los eventos vitales negativos, como una pérdida temprana o los traumas en la infancia y la adolescencia, pueden aumentar la vulnerabilidad al trastorno bipolar en una fase posterior de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>.No está claro si la tasa de recuperación funcional en los individuos con trastorno bipolar varía con la edad. En un estudio longitudinal de 219 pacientes con trastorno bipolar i a lo largo de un periodo de hasta 25 años, Solomon et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a> señalaron que la probabilidad de recuperación fue significativamente inferior en los participantes que presentaban episodios cíclicos, episodios de alteración del estado de ánimo con un inicio grave y una mayor morbilidad acumulada. Depp et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a> señalaron que los síntomas psicóticos depresivos, así como el deterioro cognitivo, en los adultos ancianos con trastorno bipolar contribuían a producir la reducción observada en la calidad de vida relacionada con la salud y en la función. En 33 adultos de edad avanzada con trastorno bipolar, que tenían 50 años o más (media, 69,7; DE, 7,9), Gildengers et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a> observaron que los adultos de edad avanzada con trastorno bipolar presentaban una disfunción cognitiva superior y un deterioro cognitivo más rápido de lo esperado en función de su edad y nivel de estudios, lo cual puede conducir a una reducción de la independencia y un aumento de la necesidad de recurrir a apoyos de la familia y de la sociedad. El aparente deterioro cognitivo y funcional observado con la edad en los pacientes con trastorno bipolar contrasta con el riesgo de suicidio completado en el trastorno bipolar, que es máximo en los pacientes de menos de 35 años, lo cual sugiere que aquellos de mayor edad con un inicio temprano del trastorno bipolar muestran una menor tasa de suicidios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>. Los adultos ancianos incluidos en los estudios del trastorno bipolar constituyen, presumiblemente, una cohorte de supervivientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>.Los individuos ancianos con trastorno bipolar se ven afectados de forma desproporcionada por la carga de enfermedades médicas, en especial por lo que respecta a enfermedad cardiovascular, diabetes, hipertensión, hiperlipidemia y obesidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">33,34</a>. La comorbilidad médica se asocia a un curso más invalidante de la enfermedad bipolar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>, y existe una asociación entre el número acumulado de enfermedades y el riesgo relativo estimado de suicidio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>. Gildengers et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a> compararon la carga médica en 54 pacientes ancianos con trastorno bipolar y 108 ancianos con depresión mayor, igualados en cuanto a edad, sexo, raza y duración del trastorno del estado de ánimo a lo largo de la vida, y observaron que, mientras que la carga médica global era comparable en los 2 grupos, los individuos con trastorno bipolar tenían un valor superior del índice de masa corporal, definido como el peso en kilogramos dividido por la altura en metros al cuadrado, y una mayor carga de enfermedades endocrinas/metabólicas y cardiovasculares.Gildengers et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a> observaron que aproximadamente la mitad de los adultos ancianos con trastorno bipolar obtenían una puntuación al menos 1 DE por debajo de la media del grupo de comparación en la Mini-Mental State Examination y en la Mattis Dementia Rating Scale. El trastorno bipolar podría aumentar el riesgo de demencia en una fase avanzada de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>. Kessing et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a> estudiaron a pacientes dados de alta tras la primera hospitalización psiquiátrica de su vida con un diagnóstico de trastorno bipolar o manía, y observaron que esta cohorte presentaba un aumento del riesgo de diagnóstico de demencia en un reingreso posterior, en comparación con los pacientes que presentaban trastornos médicos y con la población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>.Hay varias anomalías posibles, derivadas de la disfunción neuronal, que pueden ser responsables tanto del deterioro en el curso de la enfermedad en los pacientes con trastorno bipolar, como de la enorme comorbilidad médica observada en las poblaciones con este trastorno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a>. Estas anomalías incluyen la disregulación del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, la toxicidad del glutamato, las anomalías en la señalización del calcio y la patología de las células gliales. Berk<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a> ha descrito un modelo de neuroprogresión de la bipolaridad en el que los mecanismos bioquímicos incluyen la participación de citoquinas inflamatorias, neurotrofinas y estrés oxidativo. Mientras que algunos individuos con trastorno bipolar evolucionan hacia un deterioro cognitivo sustancial y clínicamente significativo en una fase posterior de la vida, otros no muestran esta evolución<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>, y no está claro si esto se debe a las diferencias existentes en la fisiopatología subyacente en el trastorno bipolar, a la comorbilidad médica o a factores no relacionados.A diferencia de lo que ocurre con la comorbilidad médica y las anomalías neurológicas acompañantes, la comorbilidad psiquiátrica puede ser algo inferior en los pacientes geriátricos con trastorno bipolar en comparación con la de poblaciones de menor edad. Con el empleo de la base de datos Veterans Affairs National Database, Sajatovic y Kales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">44</a> identificaron la presencia de comorbilidad psiquiátrica en 4.668 pacientes geriátricos con trastorno bipolar y observaron que la prevalencia del abuso de sustancias era del 8,9% y la de los trastornos de ansiedad era del 15,2%, incluido un 5,4% de casos de trastorno de estrés postraumático y demencia en 741 (4,5%) casos. En un análisis basado en los datos sobre el trastorno bipolar geriátrico de la National Epidemiology Survey on Alcohol Related Conditions, Goldstein et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">45</a> presentaron la prevalencia durante la vida y en 12 meses del trastorno de consumo de alcohol (38,1 y 38,1%, respectivamente), la distimia (15,5 y 7,1%, respectivamente), el trastorno de ansiedad generalizada (20,5 y 9,5%, respectivamente) y el trastorno de angustia (pánico) (19,0 y 11,9%, respectivamente).Los adultos ancianos con trastorno bipolar tienden a utilizar de manera sustancial los servicios de asistencia tanto hospitalarios como ambulatorios. Sajatovic et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a> observaron que los pacientes de edad avanzada con trastorno bipolar presentaban una frecuencia de hospitalizaciones similar a la de los ancianos con esquizofrenia. Bartels et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a> indicaron que los pacientes ancianos con trastorno bipolar utilizaban casi 4 veces más la cantidad total de servicios de salud mental y tenían una probabilidad 4 veces superior de haber requerido una hospitalización psiquiátrica en los 6 meses previos, en comparación con los ancianos con trastorno unipolar.Fenomenología, evaluación y diagnósticoEn general, los pacientes con trastorno bipolar pueden tener formas de presentación clínica diversas, entre las que se encuentran las siguientes: manía bipolar i, hipomanía bipolar i, depresión bipolar i, estados mixtos bipolares, hipomanía bipolar ii, depresión bipolar ii, ciclotimia bipolar, trastorno bipolar no especificado y trastorno del estado de ánimo debido a trastorno médico general. Se ha descrito que el diagnóstico erróneo del trastorno bipolar es uno de los principales factores que pueden retrasar el tratamiento y la recuperación funcional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5,48</a>.La fenomenología del trastorno bipolar geriátrico no ha sido bien estudiada, y el diagnóstico basado en la forma de presentación clínica resulta difícil debido a la comorbilidad médica. Kessing<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">49</a> señaló que, en comparación con una cohorte de pacientes jóvenes de edad igual o inferior a 50 años (n=867), los pacientes de 50 años o más (n=852) presentaron con más frecuencia episodios depresivos graves y síntomas psicóticos (32,0 frente a 17,0%), así como hipomanía (16,4 frente a 12,7%) o episodios maníacos sin psicosis (37,5 frente a 28,7%). En cambio, otros estudios no han mostrado diferencias de síntomas entre los pacientes de más de 60 años y los de menos de 40<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">50</a>.Oostervink et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">51</a> compararon a pacientes ancianos de edad igual o superior a 60 años (n=475, incluidos 141 participantes con una edad de inicio igual o superior a los 50 años) con otros de menos de 50 años (n=2.286) y observaron que en el año anterior a su inclusión en el estudio, los pacientes ancianos, y sobre todo los que tenían un inicio temprano de la enfermedad, presentaban con mayor frecuencia un curso de ciclos rápidos y menos intentos de suicidio. En la situación basal, los pacientes ancianos recibían tratamiento con más medicaciones psicotrópicas y mostraban síntomas maníacos y psiquiátricos menos graves, pero no había diferencias en los síntomas depresivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">51</a>.La evaluación de los pacientes de edad avanzada que presentan síntomas de manía, depresión o estados mixtos requiere un examen y un diagnóstico diferencial detallados, incluida la identificación de todo trastorno médico que pueda ser tratado y pueda contribuir a producir los síntomas maníacos/depresivos, y el establecimiento de una situación basal que pueda utilizarse como referencia para el seguimiento de la respuesta al tratamiento y los efectos adversos. La evaluación debe incluir los antecedentes familiares y una caracterización cuidadosa de los episodios previos de alteración del estado de ánimo. Debe llevarse a cabo una exploración física y neurológica completa. El estudio diagnóstico de laboratorio debe incluir un panel de análisis metabólicos, hemograma completo, pruebas de la función tiroidea, batería de detección de toxicología y las pruebas más detalladas que puedan estar indicadas en función de los antecedentes y de la exploración física o neurológica. Las exploraciones de neuroimagen para descartar la patología aguda del SNC deben complementarse con exploraciones especializadas (es decir, electroencefalograma, punción lumbar) según esté indicado. El notable solapamiento existente entre los síntomas de presentación de la manía y del delirium en el paciente geriátrico requiere una estricta observación a lo largo del tiempo para identificar manifestaciones como la fluctuación del nivel de conciencia y el cambio súbito de la orientación, la memoria y el lenguaje, que son características más propias del delirium que de la manía. La agitación o la desinhibición de la demencia deben tenerse en cuenta también como parte del diagnóstico diferencial. La manía de nueva aparición en un individuo de edad avanzada puede estar directamente relacionada con un trastorno médico o neurológico, así como con medicaciones como los corticosteroides o los fármacos con acción sobre la dopamina (manía secundaria).TratamientoDada la naturaleza compleja del trastorno bipolar geriátrico, la comorbilidad y las alteraciones conductuales, puede ser necesaria una intervención con ingreso hospitalario con fines de estabilización, seguridad y estudio diagnóstico médico y psiquiátrico. Otras opciones son el tratamiento ambulatorio intensivo en un hospital de día y el seguimiento ambulatorio intensificado. Al igual que ocurre en los pacientes con trastorno bipolar de grupos de edad mixta, los tratamientos pueden diferir en función de la polaridad de la enfermedad, la gravedad de los síntomas y la fase del trastorno (tratamiento agudo frente a tratamiento de estabilización y frente a tratamiento de mantenimiento).Tratamiento farmacológico de la manía agudaUn ensayo clínico abierto en el que participaron 31 pacientes de edad igual o superior a 60 años con trastorno bipolar puso de relieve la viabilidad del tratamiento de los pacientes ancianos con dicho trastorno utilizando litio o valproato en unas condiciones protocolizadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">52</a>. En la actualidad se está realizando en Estados Unidos un ensayo multicéntrico, controlado y aleatorizado del National Institute of Mental Health (NIMH) en el que se compara el uso de litio con el de valproato para el tratamiento a corto plazo de la manía/hipomanía bipolar en adultos de edad igual o superior a 60 años (GERI-BD), con un objetivo de inclusión de un total de 258 participantes; se prevé que este estudio permitirá identificar de forma más clara la tolerabilidad y eficacia del litio en comparación con las de valproato en el tratamiento de los episodios agudos de manía, hipomanía o mixtos en pacientes geriátricos con trastorno bipolar i<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">53</a>.Es posible que el litio se prescriba menos en los ancianos debido a la preocupación existente en cuanto a la tolerabilidad y la presencia de múltiples comorbilidades médicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">54</a>. Sin embargo, el litio puede ser la opción preferida en los adultos ancianos con manía clásica y un deterioro neurológico mínimo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">55</a>. Además, el litio puede aportar el efecto beneficioso adicional de reducir el riesgo de suicidio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">56</a> y puede reducir también el riesgo de demencia o enfermedad de Alzheimer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">57</a>. Se ha sugerido que los pacientes con trastorno bipolar geriátrico pueden responder a unos niveles de litio más bajos que los adultos de menor edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">58</a>. En los ancianos, los efectos secundarios del litio consisten en deterioro cognitivo, ataxia o anomalías de la marcha, temblor, polaquiuria o deterioro de la función renal, hipotiroidismo, aumento de peso, erupción o anomalías cutáneas, agravamiento de la artritis y edema periférico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">55</a>. Los adultos de edad avanzada tienen una mayor propensión a la toxicidad aguda del litio debido a la reducción del aclaramiento renal, la vulnerabilidad a la comorbilidad médica (especialmente anomalías cardiovasculares) y las interacciones farmacológicas con los inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina, los calcioantagonistas, los diuréticos tiazídicos y diuréticos del asa y los fármacos antiinflamatorios no esteroideos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">59</a>.Se ha sugerido que valproato es eficaz en el trastorno bipolar geriátrico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275">55,60</a>. Este fármaco se asocia también a un mayor riesgo en los ancianos en comparación con lo observado en los grupos de edad mixta. Debe verificarse el nivel de valproato libre en suero, además de la concentración total, en los pacientes ancianos, sobre todo en los que reciben al mismo tiempo tratamiento con ácido acetilsalicílico, warfarina, digitoxina y fenitoína, por cuanto puede producirse un desplazamiento de las proteínas. La pancreatitis y la hepatotoxicidad mortal son efectos secundarios muy poco frecuentes asociados al uso de valproato, pero parecen reducirse con la edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">61</a>. Valproato puede causar ocasionalmente encefalopatía, sobre todo en pacientes con un trastorno del ciclo de la urea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">62</a>.Carbamazepina se ha utilizado durante décadas como alternativa al litio, fuera de las indicaciones aprobadas. La formulación de liberación prolongada fue autorizada por la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos en 2004 para el tratamiento del trastorno bipolar. Carbamazepina puede aportar alguna ventaja en los pacientes con un trastorno bipolar atípico o manía secundaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">63,64</a>. Sin embargo, no se han realizado ensayos clínicos controlados de carbamazepina de manera específica en el trastorno bipolar geriátrico. En los pacientes geriátricos, el ajuste de dosis de carbamazepina debe ser lento, dado el metabolismo reducido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">65</a> y el bajo aclaramiento del fármaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">66</a>.Todos los antipsicóticos de segunda generación, excepto clozapina, han sido autorizados por la FDA para la manía bipolar aguda. Los datos existentes sobre el uso de compuestos antipsicóticos en poblaciones geriátricas con trastorno bipolar son limitados. En un análisis secundario de los datos de 94 pacientes de edad igual o superior a 50 años, se observó que aquellos tratados con olanzapina mostraban una mejora de los síntomas maníacos en comparación con los pacientes tratados con divalproex<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">67</a>. Risperidona resultó eficaz en pacientes ancianos con trastorno bipolar en series de casos publicadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">68,69</a>, y clozapina ha mostrado un cierto efecto beneficioso en el tratamiento de pacientes ancianos con trastorno bipolar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>. Quetiapina (QTP) constituye una opción terapéutica útil en los adultos de edad avanzada con manía bipolar i, en comparación con los adultos de menor edad, según lo sugerido por un reciente análisis post hoc de 2 ensayos clínicos de QTP en monoterapia, en los que se comparó a pacientes de edad igual o superior a 55 años (n=59) con adultos más jóvenes (n=344)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">70</a>. Este estudio puso de manifiesto que tanto los pacientes ancianos como los jóvenes tratados con QTP presentaban una mejora significativa respecto a la situación basal en las puntuaciones de la Young Mania Rating Scale (YMRS) en comparación con los pacientes tratados con placebo. Los pacientes ancianos tratados con QTP (n=28; media de edad, 62,9 años; rango, 55-79 años) mostraron una reducción sostenida de la puntuación de la YMRS en comparación con los pacientes tratados con placebo (n=31; media de edad, 61,3 años; rango, 55-72 años), que se apreciaba ya al llegar al día 4 de tratamiento.Los efectos secundarios que son motivo de especial preocupación en el tratamiento antipsicótico de pacientes ancianos son el aumento de peso, las anomalías metabólicas, la sedación, los síntomas extrapiramidales, el riesgo de caídas y el síndrome neuroléptico maligno. En paralelo con su aumento de uso en el ámbito clínico, los antipsicóticos han pasado a ser la clase de medicación que genera un mayor coste para los programas de Medicaid, superando a la clase que ocupa el segundo lugar (los antidepresivos) por un amplio margen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">71</a>. Un estudio de 2009 señaló que el 65% de los ancianos con trastorno bipolar internados en residencias reciben tratamiento con antipsicóticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">72</a>. En los pacientes geriátricos es motivo de especial preocupación el posible aumento de la mortalidad asociado al uso de medicaciones antipsicóticas. La FDA ha hecho incluir una advertencia de recuadro negro en todos los fármacos tanto típicos como atípicos para informar del aumento significativo del riesgo de muerte en los pacientes ancianos con demencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">73</a>. Aunque los fármacos antipsicóticos atípicos constituyen una parte extraordinariamente útil e importante del tratamiento en los pacientes jóvenes con trastorno bipolar, y son considerados la medicación de primera línea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">74</a>, su papel en el tratamiento de los ancianos con trastorno bipolar deberá ser estudiado con mayor detalle<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">75</a>.Tratamiento farmacológico de la depresión bipolarEl litio, el anticonvulsivante lamotrigina y algunos antipsicóticos atípicos, como QTP y la combinación de olanzapina/fluoxetina, han resultado eficaces en el tratamiento de la depresión bipolar en poblaciones con trastorno bipolar de edad mixta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380">76–78</a>. Sajatovic et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">79</a> han realizado recientemente un ensayo clínico multicéntrico, abierto, de 12 semanas, del empleo adicional de lamotrigina en 57 adultos ancianos con depresiones bipolares i o ii. El tratamiento de lamotrigina se añadió a la medicación de estabilización del estado de ánimo ya utilizada como terapia de mantenimiento, empezando con una dosis de 25mg/d, y se ajustó luego con un objetivo de dosis de 200mg/d. La variable de valoración principal del estudio fue el cambio respecto a la situación basal en la escala Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS). Las variables de valoración secundarias fueron los síntomas depresivos evaluados con la Hamilton Depression Rating Scale (HAMD), los síntomas maníacos evaluados con la escala YMRS, la psicopatología global evaluada con la Clinical Global Impression (CGI), y el estado de salud general evaluado con la World Health Organization Disability Assessment Schedule (WHODAS) II. Los efectos secundarios se documentaron con el empleo de la escala de valoración de efectos secundarios Udvalg for Kliniske Undersøgelser, y la carga de enfermedad médica con la Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics (CIRS-G). Todos los participantes cumplían los criterios de gravedad de los síntomas de 18 o más en la HAMD-24. La media de edad de la muestra era de 66,5 años y el rango de 60 a 90 años; el trastorno bipolar i se daba en el 77,2% de los participantes. La media de la puntuación CIRS-G fue de 9,4 (DE±4,7), lo cual concuerda con lo indicado en otras muestras de pacientes geriátricos con trastorno bipolar. La media de dosis de lamotrigina fue de 150,9mg/d, con un rango de 25 a 200mg/d. La media (DE, rango) de la variable de valoración primaria (MADRS) se redujo significativamente, pasando de 25,3 (8,3, 9-48) en la situación basal a 9,8 (8,3, 0-38) al final del estudio (t=12,1, gl=53, p<0,01). De igual modo, la media (DE, rango) de la HAMD-24 se redujo significativamente, pasando de 27,1 (6,7, 18-49) a 11,9 (9,8, 0-46) (t=13,2, gl=53, p<0,01). De los 54 pacientes para los que se dispuso de puntuaciones finales de la MADRS, 35 (64,8%) cumplieron los criterios de respuesta de la depresión, mientras que 31 (57,4%) cumplieron los criterios de remisión. Hubo una mejoría significativa de la CGI global (t=10,09, gl=52, p<0,01). El estado funcional, medido con las subescalas de la WHODAS II, mejoró de forma significativa en la mayor parte de dominios, incluidos los de autocuidado (t=2,93, gl=46, p<0,01), actividades de la vida (t=2,94, gl=46, p<0,01), capacidad de comprensión y comunicación (t=4,08, gl=46, p<0,01), participación en la sociedad (t=6,03, gl=46, p<0,01) y buena relación con la gente (t=3,89, gl=46, p<0,01). Un total de 19 de los 57 (33,3%) pacientes abandonaron el estudio prematuramente, en 6 casos a causa de acontecimientos adversos (4 casos de erupción, un caso de hiponatremia y otro de cambio a fase maníaca). Los 2 casos de erupción fueron reacciones posiblemente relacionadas con el fármaco y se resolvieron al interrumpir la administración de la medicación en estudio. Los parámetros físicos no mostraron ningún cambio significativo de las medias de grupo respecto a la situación basal.Un reciente metaanálisis de ensayos controlados con placebo en pacientes con depresión bipolar ha sugerido que QTP y olanzapina son eficaces y tienen una acción rápida tanto al utilizarlos como tratamiento adyuvante como al emplearlos en monoterapia en la depresión bipolar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">80</a>. Sin embargo, el riesgo de efectos metabólicos es especialmente elevado con olanzapina, y puede ser mayor en las poblaciones ancianas debido a su propensión ya mayor al aumento de peso, el síndrome metabólico y la diabetes. Correll et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">81</a> han indicado que, en los pacientes tratados con antipsicóticos atípicos, la edad más avanzada se asocia de forma significativa al síndrome metabólico y que los pacientes con este presentan un riesgo doble de enfermedad coronaria a 10 años.QTP puede ser un tratamiento eficaz de la depresión bipolar en los pacientes ancianos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">82</a>. En un análisis post hoc se combinaron los resultados de 2 estudios doble ciego, aleatorizados y controlados con placebo, de 8 semanas de duración, realizados con QTP en dosis fijas (300 o 600mg/d) en la depresión bipolar. La variable de valoración primaria fue el cambio respecto a la situación basal en la escala MADRS. Las muestras estudiadas estuvieron formadas por 72 adultos de edad avanzada, entre 55 y 65 años (media±DE, 58,4±2,6 años; n=23 tratados con QTP 300mg/d; n=23 tratados con QTP 600mg/d, y n=26 tratados con placebo) y 906 adultos de menor edad, entre 18 y 55 años (media 35,7±9,9 años; n=304, 298, y 304 tratados con QTP 300mg/d, QTP 600mg/d y placebo, respectivamente). Las características basales de la enfermedad eran, en general, similares en los adultos de mayor y de menor edad. En los adultos de mayor edad, la puntuación de la MADRS se redujo (media±EEM) a 13,4±2,4 con QTP 300mg/d; a 14,2±2,5 con QTP 600mg/d; y a 8,0±2,3 con placebo. Aunque el estudio inicial no tenía la potencia estadística necesaria para detectar diferencias en los pacientes jóvenes en comparación con los de mayor edad, la media de las diferencias de los grupos de tratamiento respecto al grupo placebo fue de magnitud similar en los jóvenes y los ancianos. La mediana de tiempo transcurrido hasta la primera respuesta en los adultos de mayor edad fue de 16 días con QTP 300mg/d; 17 días con QTP 600mg/d, y 16 días con placebo (población de análisis de casos observados, por intención de tratar, basado en el cambio de la puntuación total de la MADRS respecto a la situación basal), mientras que este tiempo en los adultos más jóvenes fue de 15, 15 y 22 días, respectivamente. En ambos grupos de edad, los porcentajes de interrupción del tratamiento fueron similares en los grupos de QTP 300mg/d y de placebo, y fueron más altos en los individuos tratados con QTP 600mg/d. Los porcentajes de abandono del estudio fueron similares en los distintos grupos de edad, con un 29,2% con QTP 300mg/d; un 48,1% con QTP 600mg/d, y un 29,6% con placebo en los adultos de mayor edad, en comparación con el 37,1, 45,8 y 38,1%, respectivamente, en los adultos más jóvenes. Las razones más frecuentes del abandono fueron los acontecimientos adversos en los grupos tratados con QTP (los más frecuentes, sedación, somnolencia y mareo) y la falta de eficacia en los grupos tratados con placebo, sin que hubiera diferencias en relación con la edad.El papel de los fármacos antidepresivos como parte del tratamiento del trastorno bipolar es controvertido. Sin embargo, el riesgo global puede ser relativamente bajo en los pacientes geriátricos con dicho trastorno. Schaffer et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">83</a> llevaron a cabo un estudio con un diseño de cohorte retrospectiva de base poblacional, en el que utilizaron las bases de datos administrativas de todos los individuos de edad igual o superior a 66 años de una red de asistencia sanitaria de Canadá. Se compararon los pacientes con trastorno bipolar que recibieron una prescripción de una medicación antidepresiva (n=1.072) con un grupo de control (n=3.000) formado por participantes seleccionados aleatoriamente de entre la población con trastorno bipolar elegible, que no había recibido ninguna prescripción de medicación antidepresiva durante el mismo periodo de estudio. A lo largo de un total de 5.135 años-persona de seguimiento, el uso de antidepresivos en los pacientes ancianos con trastorno bipolar se asoció a una disminución de las tasas de hospitalización por episodios maníacos/mixtos. Aizenberg et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">84</a> presentaron un estudio retrospectivo de casos y controles a lo largo de un periodo de 10 años, en el que se evaluaron los intentos de suicidio en pacientes ancianos con trastorno bipolar en lo relativo a la exposición a medicaciones psicotrópicas. Aunque el tamaño muestral fue relativamente limitado (16 pacientes con intentos de suicidio), los investigadores señalaron que los pacientes ancianos con trastorno bipolar que recibieron tratamiento con estabilizadores del estado de ánimo y antidepresivos parecían tener un menor riesgo de suicidio.Tratamiento farmacológico de mantenimiento en el trastorno bipolarEl análisis de los datos del estudio Systematic Treatment Enhancement Program for Bipolar Disorder financiado por el NIMH sobre los patrones de prescripción y el estado de recuperación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">85</a>, en pacientes jóvenes (n=3.364) de 20 a 59 años y pacientes de mayor edad (n=246) de 60 años o más, puso de manifiesto que un 78,5% de los pacientes de edad avanzada, frente al 66,8% de los de menor edad, alcanzaban un estado de recuperación. Los pacientes que alcanzaron dicho estado tomaban una media de 2,05 medicaciones, sin que hubiera diferencias entre los 2 grupos de edad. En el grupo de individuos ancianos, un 29,5% de los pacientes recibían tratamiento con litio, en comparación con el 37,8% en los pacientes de menor edad. La posología del litio fue más baja en los individuos de edad igual o superior a 50 años, pero un 42,1% de los pacientes de edad avanzada con recuperación del trastorno bipolar la alcanzaron con litio solo, en comparación con tan solo un 21,3% de los del grupo de menor edad.Lamotrigina fue autorizada por la FDA para el tratamiento de mantenimiento del trastorno bipolar en 2003, basándose en los datos de poblaciones de pacientes con trastorno bipolar de edad mixta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430">86,87</a>. Un análisis secundario de 86 pacientes con trastorno bipolar de edad igual o superior a 55 años sugirió que, globalmente, lamotrigina era más eficaz para retrasar la recaída depresiva bipolar y que el litio era más efectivo para retrasar la manía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">88</a>. En un reciente análisis retrospectivo de pacientes adultos con depresión unipolar y trastorno bipolar, en el que se comparó a cada paciente con su propio curso clínico antes y después del tratamiento con litio, la probabilidad de recaída y recurrencia, la conducta suicida y la gravedad de la alteración del estado de ánimo se redujeron significativamente con el empleo del tratamiento de mantenimiento con litio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">89</a>.Olanzapina, aripiprazol, QTP y ziprasidona, al igual que las inyecciones de risperidona de acción prolongada, han sido autorizados por la FDA para el tratamiento de mantenimiento del trastorno bipolar en la población general de pacientes adultos con trastorno bipolar. Sin embargo, su eficacia y tolerabilidad no se han establecido en los adultos de edad avanzada.En un amplio estudio aleatorizado, abierto, se comparó la monoterapia de litio, la de valproato y el tratamiento combinado (ensayo BALANCE) en el mantenimiento del trastorno bipolar en pacientes de edad mixta (sin límite de edad superior, n=330) <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">90</a>. El tratamiento combinado o la monoterapia de litio parecieron ser superiores al tratamiento con tan solo valproato para la prevención de las recaídas a lo largo de un periodo de estudio de 2 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">90</a>. Aunque los subgrupos de mayor y menor edad no parecían diferir respecto a la respuesta al tratamiento con monoterapia frente al combinado, el número de pacientes de edad avanzada era relativamente bajo.Terapia electroconvulsivaLa terapia electroconvulsiva (TEC) continúa siendo un tratamiento seguro y a menudo eficaz para la manía aguda y la depresión grave, con una tasa de respuesta del 80% en la población general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455">91,92</a>. La TEC resultó eficaz y segura en el tratamiento de 211 adultos de edad avanzada con depresión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">93</a>, aunque la eficacia antimaníaca de la TEC no se ha estudiado en pacientes geriátricos. A menudo se contempla la posibilidad de utilizar la TEC cuando un paciente necesita una respuesta clínica rápida y definitiva, como ocurre en los pacientes con trastorno bipolar que presentan un riesgo de homicidio o suicidio inmediato; en los estados de catatonia, psicosis o agitación; o en situaciones con un compromiso médico. Sin embargo, continúan sin estar claros los posibles efectos cognitivos de la TEC a largo plazo.Intervenciones psicosocialesLa intervención psicosocial es una parte esencial del tratamiento de los pacientes con trastorno bipolar, junto con las intervenciones de carácter biológico. Esto puede ser especialmente cierto en el caso de los adultos de edad avanzada con un estrés biopsicosocial complejo. Las intervenciones psicosociales podrían desempeñar un papel importante en la mejora de los resultados a corto plazo, incluida la reducción de los síntomas y el estrés, así como los resultados a largo plazo, incluida la potenciación de la adherencia, la prevención de las recaídas, la recuperación funcional y la reducción de la comorbilidad médica. Los modelos de intervención frecuentes incluyen la terapia cognitivo-conductual (TCC), la terapia de ritmo social interpersonal (TRSIP), la terapia centrada en la familia (TCF), el modelo de psicoeducación y un modelo de asistencia integrada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470">94,95</a>. En un ensayo aleatorizado de un año de duración del programa de potenciación terapéutica sistemática, en el que se comparó la efectividad de los métodos de TCC, TCF, TRSIP y asistencia en colaboración (intervención de control consistente en 3 sesiones) como adyuvantes de la medicación (n=293, media de edad=40,1 años, DE=11,8, rango 17-65 años), Miklowitz et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">96</a> observaron que los pacientes tratados con psicoterapia intensiva (TCC, TCF o TRSIP) presentaron unas tasas de recuperación al final del año significativamente superiores a las de los pacientes en los que se utilizó la asistencia en colaboración (64,4 frente a 51,5%, respectivamente), y que los pacientes del grupo de TCF eran los que obtenían un mejor resultado, seguidos de los tratados con TRSIP y TCC (76,9, 64,5 y 60,0%, respectivamente), aunque no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre las 3 psicoterapias intensivas.Las intervenciones psicosociales centradas en la adherencia a la medicación y las formas de reducir las recaídas han mostrado efectos beneficiosos prometedores, aunque la aplicación de estos métodos en un contexto de práctica clínica real y en adultos de edad avanzada requerirán un mayor análisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485">97,98</a>. En un pequeño estudio piloto de los métodos de capacitación para la mejora de la adherencia en el trastorno bipolar (MAST-BD) en adultos de edad avanzada con este trastorno (n=21, media de edad=60 años, DE=6), se demostró que la intervención de MAST-BD era fiable, resultaba aceptable para los pacientes y se asociaba a una mejora media de la adherencia a la medicación, la capacidad de manejo de esta, los síntomas depresivos y algunos índices de calidad de vida relacionada con la salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">99</a>. Kilbourne et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a> pusieron de manifiesto que un modelo de asistencia médica del trastorno bipolar (BCM), en comparación con la asistencia habitual, puede mejorar la calidad de vida relacionada con la salud física y mental a lo largo de un periodo de 6 meses. Estos investigadores demostraron también, en un estudio posterior, que el BCM es un modelo aplicable en los pacientes ancianos con trastorno bipolar que presentan enfermedades médicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">100</a>.Áreas de interés para futuros estudiosDado que los ancianos son el grupo de población con un crecimiento más rápido en la población de Estados Unidos, y teniendo en cuenta que el número de ancianos con trastorno bipolar está aumentando y que estos se ven afectados de manera desproporcionadamente alta por la complejidad de la enfermedad y por la comorbilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,53</a>, un mejor conocimiento de la fenomenología, la fisiopatología y el tratamiento del trastorno bipolar a una edad avanzada tiene una considerable importancia para la salud pública. Las áreas de especial interés para el estudio son las de la comorbilidad médica y la relación entre los factores contribuyentes comunes o solapados, y los enfoques terapéuticos específicos que pueden diferir de las recomendaciones de las guías actuales para el tratamiento del trastorno bipolar. Los pacientes geriátricos con trastorno bipolar suelen ser excluidos de los ensayos controlados y aleatorizados. Sin embargo, la simple extrapolación de los resultados obtenidos en poblaciones de adultos jóvenes con trastorno bipolar tomadas como una referencia estándar en la que basar la asistencia clínica puede conducir a suposiciones incorrectas respecto a las necesidades de tratamiento y la respuesta al mismo. Existe una urgente necesidad de estudios prospectivos centrados específicamente en los pacientes geriátricos con trastorno bipolar. Por último, un enfoque integrado de neurociencias, que incluya y evalúe múltiples dominios clínicos y neurobiológicos relevantes, como los subtipos clínicos, el estado cognitivo, las técnicas de neuroimagen y la genética, puede ser útil para predecir la respuesta individual al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505">101–105</a>.Conflicto de interesesEl Dr. Chen no tiene nada que declarar. La Dra. Sajatovic ha recibido subvenciones de investigación de GlaxoSmithKline y AstraZeneca, y es consultora de Cognition Group, United BioSource Corporation, ePharma Solutions, y Medco. La Dra. Sajatovic recibe pagos por derechos de autor de Springer Press, Johns Hopkins University Press, Oxford Press y Lexi-Comp. La Dra. Sajatovic ha recibido también subvenciones de investigación de Pfizer y de Merck." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres123822" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec111102" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres123823" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec111103" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Epidemiología" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Fenomenología, evaluación y diagnóstico" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Tratamiento" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Tratamiento farmacológico de la manía aguda" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Tratamiento farmacológico de la depresión bipolar" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Tratamiento farmacológico de mantenimiento en el trastorno bipolar" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Terapia electroconvulsiva" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Intervenciones psicosociales" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Áreas de interés para futuros estudios" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec111102" "palabras" => array:7 [ 0 => "Trastorno bipolar" 1 => "Geriátrico" 2 => "Ancianos" 3 => "Diagnóstico" 4 => "Tratamiento" 5 => "Manía" 6 => "Depresión" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec111103" "palabras" => array:7 [ 0 => "Bipolar disorder" 1 => "Geriatric" 2 => "Elderly" 3 => "Diagnosis" 4 => "Treatment" 5 => "Mania" 6 => "Depression" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "Dado que los ancianos es el segmento de la población que crece más rápidamente, el número de ancianos con trastorno bipolar también va aumentando. El trastorno bipolar geriátrico es relativamente infrecuente, con una prevalencia-vida estimada de 0,5% a 1%, aunque aproximadamente del 4% al 17% de los pacientes ancianos en ámbitos psiquiátricos clínicos padecen un trastorno bipolar. LOs pacientes bipolares ancianos padecen una carga de problemas médicos desproporcionada. Dadas la naturaleza compleja de este trastorno, la comorbilidad, y las alteraciones conductuales, diversas intervenciones pueden estar indicadas, entre las cuales se incluyen farmacoterapia, terapia electroconvulsiva, psicoterapias, y modelos de cuidados integrados. Es necesaria mayor investigación para comprender mejor la epidemiología, fenomenología, y tratamiento del trastorno bipolar geriátrico." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Because the elderly are the fastest growing segment of the population, the number of older adults with bipolar disorder is increasing. Geriatric bipolar disorder is relatively rare, with an estimated lifetime prevalence of 0.5% to 1%, although approximately 4% to 17% of older patients in clinical psychiatric settings have bipolar disorder. Bipolar elders are disproportionately affected by medical burden. Given the complex nature of this disorder, comorbidity, and behavioral disturbances, various interventions may be indicated, including pharmacotherapies, electroconvulsive therapy, psychotherapies, and integrated care models. Additional research is needed to better understand the epidemiology, phenomenology, and treatment of geriatric bipolar disorder." ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "Publicado previamente en Psychiatr Clin North Am. 2011;34:319–333." ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:105 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Lithium salts in the treatment of psychotic excitement" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ …1] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Med J Aust" "fecha" => "1949" "volumen" => "2" "paginaInicial" => "349" "paginaFinal" => "352" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0010" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "New research perspectives in the treatment of bipolar disorder in older adults" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ …2] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1399-5618.2008.00619.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Bipolar Disord" "fecha" => "2008" "volumen" => "10" "paginaInicial" => "659" "paginaFinal" => "661" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0015" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Affective disorders in five United States communities" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ …3] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Psychol Med" "fecha" => "1988" "volumen" => "18" "paginaInicial" => "141" "paginaFinal" => "153" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0020" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The treated prevalence of bipolar disorder in a large staff-model HMO" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ …3] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1176/ps.49.8.1072" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Psychiatr Serv" "fecha" => "1998" "volumen" => "49" "paginaInicial" => "1072" "paginaFinal" => "1078" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib0025" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Screening for bipolar disorder in the community" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ …3] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Clin Psychiatry" "fecha" => "2003" "volumen" => "64" "paginaInicial" => "53" "paginaFinal" => "59" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ …3] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1001/archpsyc.62.6.593" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arch Gen Psychiatry" "fecha" => "2005" "volumen" => "62" "paginaInicial" => "593" "paginaFinal" => "602" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib0035" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Prevalence of bipolar disorder in a psychogeriatric population" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ …3] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Affect Disord" "fecha" => "1988" "volumen" => "14" "paginaInicial" => "197" "paginaFinal" => "201" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib0040" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Differences in clinical features and mental health service use in bipolar disorder across the lifespan" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ …3] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1176/appi.ajgp.13.4.290" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Geriatr Psychiatry" "fecha" => "2005" "volumen" => "13" "paginaInicial" => "290" "paginaFinal" => "298" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib0045" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Bipolar disorder: similarities and differences between patients with illness onset before and after 65 years of age" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ …2] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Int Psychogeriatr" "fecha" => "2002" "volumen" => "14" "paginaInicial" => "311" "paginaFinal" => "322" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib0050" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The incidence and onset-age of hospitalized bipolar affective disorder in Finland" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ …3] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Affect Disord" "fecha" => "1998" "volumen" => "48" "paginaInicial" => "63" "paginaFinal" => "68" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "11" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Bipolar disorder in older adults: a critical review" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ …2] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1399-5618.2004.00139.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Bipolar Disord" "fecha" => "2004" "volumen" => "6" "paginaInicial" => "343" "paginaFinal" => "367" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bib0060" "etiqueta" => "12" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "New-onset bipolar disorder in later life" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ …3] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1176/appi.ajgp.13.4.282" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Geriatr Psychiatry" "fecha" => "2005" "volumen" => "13" "paginaInicial" => "282" "paginaFinal" => "289" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "bib0065" "etiqueta" => "13" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Secondary mania: manic syndromes associated with antecedent physical illness or drugs" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ …2] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arch Gen Psychiatry" "fecha" => "1978" "volumen" => "35" "paginaInicial" => "1333" "paginaFinal" => "1339" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 13 => array:3 [ "identificador" => "bib0070" "etiqueta" => "14" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Age at onset in bipolar affective disorders: a review" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ …3] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1399-5618.2005.00181.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Bipolar Disord" "fecha" => "2005" "volumen" => "7" "paginaInicial" => "111" "paginaFinal" => "118" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 14 => array:3 [ "identificador" => "bib0075" "etiqueta" => "15" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Bipolar disorder in late life: clinical characteristics in a sample of older adults admitted for manic episode" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ …3] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1186/1745-0179-4-22" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Clin Pract Epidemiol Ment Health" "fecha" => "2008" "volumen" => "4" "paginaInicial" => "22" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 15 => array:3 [ "identificador" => "bib0080" "etiqueta" => "16" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Evidence for a late onset bipolar-i disorder sub-group from 50 years" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ …2] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Affect Disord" "fecha" => "2003" "volumen" => "73" "paginaInicial" => "271" "paginaFinal" => "277" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 16 => array:3 [ "identificador" => "bib0085" "etiqueta" => "17" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A retrospective case-note study of bipolar disorder in old age" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ …1] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Br J Psychiatry" "fecha" => "1991" "volumen" => "158" "paginaInicial" => "485" "paginaFinal" => "490" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 17 => array:3 [ "identificador" => "bib0090" "etiqueta" => "18" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Mania compared with unipolar depression in old age" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ …3] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1176/ajp.149.3.341" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Psychiatry" "fecha" => "1992" "volumen" => "149" "paginaInicial" => "341" "paginaFinal" => "345" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 18 => array:3 [ "identificador" => "bib0095" "etiqueta" => "19" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "First-episode mania in late life" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ …3] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1176/ajp.151.1.130" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Psychiatry" "fecha" => "1994" "volumen" => "151" "paginaInicial" => "130" "paginaFinal" => "132" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 19 => array:3 [ "identificador" => "bib0100" "etiqueta" => "20" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Mania in the elderly" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ …1] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Br J Psychiatry" "fecha" => "1989" "volumen" => "155" "paginaInicial" => "220" "paginaFinal" => "224" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 20 => array:3 [ "identificador" => "bib0105" "etiqueta" => "21" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Mania in old age: a first prospective study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ …2] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Int J Geriatr Psychiatry" "fecha" => "1990" "volumen" => "5" "paginaInicial" => "215" "paginaFinal" => "222" ] ] ] ] ] ] 21 => array:3 [ "identificador" => "bib0110" "etiqueta" => "22" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Bipolar affective disorder in old age" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ …2] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Br J Psychiatry" "fecha" => "1980" "volumen" => "136" "paginaInicial" => "26" "paginaFinal" => "32" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 22 => array:3 [ "identificador" => "bib0115" "etiqueta" => "23" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Age of first onset of bipolar disorder demographic, family history, and psychosocial correlates" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ …3] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Depress Anxiety" "fecha" => "1998" "volumen" => "7" "paginaInicial" => "76" "paginaFinal" => "82" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 23 => array:3 [ "identificador" => "bib0120" "etiqueta" => "24" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Treatment of elderly institutionalized bipolar patients with clozapine" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ …3] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Psychopharmacol Bull" "fecha" => "1997" "volumen" => "33" "paginaInicial" => "113" "paginaFinal" => "118" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 24 => array:3 [ "identificador" => "bib0125" "etiqueta" => "25" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Structural and functional brain changes in bipolar disorder: a selective review" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ …1] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Schizophr Res" "fecha" => "1999" "volumen" => "39" "paginaInicial" => "133" "paginaFinal" => "140" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 25 => array:3 [ "identificador" => "bib0130" "etiqueta" => "26" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Anatomy and function of the orbital frontal cortex, i: anatomy, neurocircuitry; and obsessive-compulsive disorder" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ …2] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1176/jnp.8.2.125" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Neuropsychiatry Clin Neurosci" "fecha" => "1996" "volumen" => "8" "paginaInicial" => "125" "paginaFinal" => "138" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 26 => array:3 [ "identificador" => "bib0135" "etiqueta" => "27" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Mechanism of disinhibition after brain lesions" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ …2] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Nerv Ment Dis" "fecha" => "1997" "volumen" => "185" "paginaInicial" => "108" "paginaFinal" => "114" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 27 => array:3 [ "identificador" => "bib0140" "etiqueta" => "28" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Stressful life events in older bipolar patients" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ …3] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1002/gps.2062" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Int J Geriatr Psychiatry" "fecha" => "2008" "volumen" => "23" "paginaInicial" => "1271" "paginaFinal" => "1275" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 28 => array:3 [ "identificador" => "bib0145" "etiqueta" => "29" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Longitudinal course of bipolar i disorder: duration of mood episodes" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ …3] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1001/archgenpsychiatry.2010.15" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arch Gen Psychiatry" "fecha" => "2010" "volumen" => "67" "paginaInicial" => "339" "paginaFinal" => "347" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 29 => array:3 [ "identificador" => "bib0150" "etiqueta" => "30" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Health-related quality of life and functioning of middle-aged and elderly adults with bipolar disorder" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ …3] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Clin Psychiatry" "fecha" => "2006" "volumen" => "67" "paginaInicial" => "215" "paginaFinal" => "221" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 30 => array:3 [ "identificador" => "bib0155" "etiqueta" => "31" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The longitudinal course of cognition in older adults with bipolar disorder" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ …3] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1399-5618.2009.00739.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Bipolar Disord" "fecha" => "2009" "volumen" => "11" "paginaInicial" => "744" "paginaFinal" => "752" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 31 => array:3 [ "identificador" => "bib0160" "etiqueta" => "32" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Risk factors for completed suicide in bipolar disorder" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ …3] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Clin Psychiatry" "fecha" => "2002" "volumen" => "63" "paginaInicial" => "469" "paginaFinal" => "476" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 32 => array:3 [ "identificador" => "bib0165" "etiqueta" => "33" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Improving medical and psychiatric outcomes among individuals with bipolar disorder: a randomized controlled trial" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ …3] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1176/appi.ps.59.7.760" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Psychiatr Serv" "fecha" => "2008" "volumen" => "59" "paginaInicial" => "760" "paginaFinal" => "768" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 33 => array:3 [ "identificador" => "bib0170" "etiqueta" => "34" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Medical comorbidity in bipolar disorder: implications for functional outcomes and health service utilization" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ …3] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1176/appi.ps.57.8.1140" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Psychiatr Serv" "fecha" => "2006" "volumen" => "57" "paginaInicial" => "1140" "paginaFinal" => "1144" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 34 => array:3 [ "identificador" => "bib0175" "etiqueta" => "35" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Variations in utilization and cost of inpatient psychiatric services among adults in Maryland" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ …1] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1176/appi.ps.52.6.841" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Psychiatr Serv" "fecha" => "2001" "volumen" => "52" "paginaInicial" => "841" "paginaFinal" => "843" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 35 => array:3 [ "identificador" => "bib0180" "etiqueta" => "36" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Medical illness and the risk of suicide in the elderly" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ …3] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1001/archinte.164.11.1179" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arch Intern Med" "fecha" => "2004" "volumen" => "164" "paginaInicial" => "1179" "paginaFinal" => "1184" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 36 => array:3 [ "identificador" => "bib0185" "etiqueta" => "37" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Medical burden in late-life bipolar and major depressive disorders" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ …3] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/JGP.0b013e318157c5b1" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Geriatr Psychiatry" "fecha" => "2008" "volumen" => "16" "paginaInicial" => "194" "paginaFinal" => "200" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 37 => array:3 [ "identificador" => "bib0190" "etiqueta" => "38" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cognitive functioning in late-life bipolar disorder" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ …3] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1176/appi.ajp.161.4.736" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Psychiatry" "fecha" => "2004" "volumen" => "161" "paginaInicial" => "736" "paginaFinal" => "738" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 38 => array:3 [ "identificador" => "bib0195" "etiqueta" => "39" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Does the risk of developing dementia increase with the number of episodes in patients with depressive disorder and in patients with bipolar disorder?" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ …2] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1136/jnnp.2003.031773" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Neurol Neurosurg Psychiatry" "fecha" => "2004" "volumen" => "75" "paginaInicial" => "1662" "paginaFinal" => "1666" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 39 => array:3 [ "identificador" => "bib0200" "etiqueta" => "40" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Dementia in affective disorder: a case-register study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ …3] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Acta Psychiatr Scand" "fecha" => "1999" "volumen" => "100" "paginaInicial" => "176" "paginaFinal" => "185" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 40 => array:3 [ "identificador" => "bib0205" "etiqueta" => "41" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Increased risk of developing dementia in patients with major affective disorders compared to patients with other medical illnesses" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ …2] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Affect Disord" "fecha" => "2003" "volumen" => "73" "paginaInicial" => "261" "paginaFinal" => "269" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 41 => array:3 [ "identificador" => "bib0210" "etiqueta" => "42" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cellular plasticity cascades in the pathophysiology and treatment of bipolar disorder" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ …3] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1038/sj.npp.1301575" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Neuropsychopharmacology" "fecha" => "2008" "volumen" => "33" "paginaInicial" => "110" "paginaFinal" => "133" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 42 => array:3 [ "identificador" => "bib0215" "etiqueta" => "43" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Neuroprogression: pathways to progressive brain changes in bipolar disorder" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ …1] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1017/S1461145708009498" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Int J Neuropsychopharmacol" "fecha" => "2009" "volumen" => "12" "paginaInicial" => "441" "paginaFinal" => "445" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 43 => array:3 [ "identificador" => "bib0220" "etiqueta" => "44" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Diagnosis and management of bipolar disorder with comorbid anxiety in the elderly" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ …2] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "J Clin Psychiatry" "fecha" => "2006" "volumen" => "67" "numero" => "Suppl. 1" "paginaInicial" => "21" "paginaFinal" => "27" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 44 => array:3 [ "identificador" => "bib0225" "etiqueta" => "45" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Comorbidity in bipolar disorder among the elderly: results from an epidemiological community sample" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ …3] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1176/appi.ajp.163.2.319" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Psychiatry" "fecha" => "2006" "volumen" => "163" "paginaInicial" => "319" "paginaFinal" => "321" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 45 => array:3 [ "identificador" => "bib0230" "etiqueta" => "46" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Ten-year use of hospital-based services by geriatric veterans with schizophrenia and bipolar disorder" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ …3] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1176/ps.47.9.961" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Psychiatr Serv" "fecha" => "1996" "volumen" => "47" "paginaInicial" => "961" "paginaFinal" => "965" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 46 => array:3 [ "identificador" => "bib0235" "etiqueta" => "47" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Mental health service use by elderly patients with bipolar disorder and unipolar major depression" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ …3] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Geriatr Psychiatry" "fecha" => "2000" "volumen" => "8" "paginaInicial" => "160" "paginaFinal" => "166" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 47 => array:3 [ "identificador" => "bib0240" "etiqueta" => "48" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Risk of death in elderly users of conventional vs. atypical antipsychotic medications" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ …3] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMoa052827" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med" "fecha" => "2005" "volumen" => "353" "paginaInicial" => "2335" "paginaFinal" => "2341" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 48 => array:3 [ "identificador" => "bib0245" "etiqueta" => "49" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Diagnostic subtypes of bipolar disorder in older versus younger adults" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ …1] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1399-5618.2006.00278.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Bipolar Disord" "fecha" => "2006" "volumen" => "8" "paginaInicial" => "56" "paginaFinal" => "64" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 49 => array:3 [ "identificador" => "bib0250" "etiqueta" => "50" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Mania in the geriatric patient population: a review of the literature" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ …3] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Geriatr Psychiatry" "fecha" => "1999" "volumen" => "7" "paginaInicial" => "188" "paginaFinal" => "202" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 50 => array:3 [ "identificador" => "bib0255" "etiqueta" => "51" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Bipolar disorder in the elderly; different effects of age and of age of onset" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ …3] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.jad.2008.11.012" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Affect Disord" "fecha" => "2009" "volumen" => "116" "paginaInicial" => "176" "paginaFinal" => "183" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 51 => array:3 [ "identificador" => "bib0260" "etiqueta" => "52" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A pilot study of standardized treatment in geriatric bipolar disorder" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ …3] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1176/appi.ajgp.13.4.319" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Geriatr Psychiatry" "fecha" => "2005" "volumen" => "13" "paginaInicial" => "319" "paginaFinal" => "323" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 52 => array:3 [ "identificador" => "bib0265" "etiqueta" => "53" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Conceptual and methodological issues in designing a randomized, controlled treatment trial for geriatric bipolar disorder: GERI-BD" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ …3] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1399-5618.2009.00779.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Bipolar Disord" "fecha" => "2010" "volumen" => "12" "paginaInicial" => "56" "paginaFinal" => "67" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 53 => array:3 [ "identificador" => "bib0270" "etiqueta" => "54" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Changing prescription patterns for lithium and valproic acid in old age: shifting practice without evidence" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ …3] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1136/bmj.326.7396.960" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "BMJ" "fecha" => "2003" "volumen" => "326" "paginaInicial" => "960" "paginaFinal" => "961" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 54 => array:3 [ "identificador" => "bib0275" "etiqueta" => "55" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Treatment of bipolar disorder in older adults" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ …1] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1002/gps.719" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Int J Geriatr Psychiatry" "fecha" => "2002" "volumen" => "17" "paginaInicial" => "865" "paginaFinal" => "873" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 55 => array:3 [ "identificador" => "bib0280" "etiqueta" => "56" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Suicide risk in patients treated with lithium" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ …3] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1001/archpsyc.62.8.860" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arch Gen Psychiatry" "fecha" => "2005" "volumen" => "62" "paginaInicial" => "860" "paginaFinal" => "866" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 56 => array:3 [ "identificador" => "bib0285" "etiqueta" => "57" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Lithium treatment and risk of dementia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ …3] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1001/archpsyc.65.11.1331" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arch Gen Psychiatry" "fecha" => "2008" "volumen" => "65" "paginaInicial" => "1331" "paginaFinal" => "1335" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 57 => array:3 [ "identificador" => "bib0290" "etiqueta" => "58" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Use of lithium in acutely manic elderly patients" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ …2] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Clin Gerontol" "fecha" => "1984" "volumen" => "3" "paginaInicial" => "58" "paginaFinal" => "60" ] ] ] ] ] ] 58 => array:3 [ "identificador" => "bib0295" "etiqueta" => "59" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Assessment and treatment of bipolar disorder in the elderly" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ …3] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Drugs Aging" "fecha" => "1998" "volumen" => "12" "paginaInicial" => "205" "paginaFinal" => "224" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 59 => array:3 [ "identificador" => "bib0300" "etiqueta" => "60" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Efficacy of lithium vs. valproate in the treatment of mania in the elderly: a retrospective study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ …3] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Clin Psychiatry" "fecha" => "1999" "volumen" => "60" "paginaInicial" => "181" "paginaFinal" => "186" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 60 => array:3 [ "identificador" => "bib0305" "etiqueta" => "61" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The role of divalproex in the treatment of bipolar disorder" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ …3] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Psychiatr Ann" "fecha" => "2002" "volumen" => "32" "paginaInicial" => "742" "paginaFinal" => "750" ] ] ] ] ] ] 61 => array:3 [ "identificador" => "bib0310" "etiqueta" => "62" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Abbott Laboratories. Depakote tablet [product information]. Divalproex sodium delayed-release tablets. Abbott Park (IL): Abbott; 2001." ] ] ] 62 => array:3 [ "identificador" => "bib0315" "etiqueta" => "63" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Differential response to lithium and carbamazepine in the prophylaxis of bipolar disorder" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ …3] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Clin Psychopharmacol" "fecha" => "1998" "volumen" => "18" "paginaInicial" => "455" "paginaFinal" => "460" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 63 => array:3 [ "identificador" => "bib0320" "etiqueta" => "64" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Secondary mania: diagnosis and treatment" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ …3] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "J Clin Psychiatry" "fecha" => "1995" "volumen" => "56" "numero" => "Suppl 3" "paginaInicial" => "31" "paginaFinal" => "37" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 64 => array:3 [ "identificador" => "bib0325" "etiqueta" => "65" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Concomitant rash and blood dyscrasias in geriatric psychiatry patients treated with carbamazepine" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ …2] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ann Pharmacother" "fecha" => "1998" "volumen" => "32" "paginaInicial" => "884" "paginaFinal" => "887" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 65 => array:3 [ "identificador" => "bib0330" "etiqueta" => "66" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Serum carbamazepine concentrations in elderly patients: a case-matched pharmacokinetic evaluation based on therapeutic drug monitoring data" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ …3] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Epilepsia" "fecha" => "2003" "volumen" => "44" "paginaInicial" => "923" "paginaFinal" => "929" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 66 => array:3 [ "identificador" => "bib0335" "etiqueta" => "67" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Bayer JL, Siegal A, Kennedy JS. Olanzapine, divalproex and placebo treatment, non-head to head comparisons of older adults acute mania. 10th Congress of the International Psychogeriatric Association. Nice (France), September 9–14, 2001." ] ] ] 67 => array:3 [ "identificador" => "bib0340" "etiqueta" => "68" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Efficacy of risperidone treatment for psychoses associated with schizophrenia, schizoaffective disorder, bipolar disorder, or senile dementia in 11 geriatric patients: a case series" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ …3] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Clin Psychiatry" "fecha" => "1995" "volumen" => "56" "paginaInicial" => "514" "paginaFinal" => "518" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 68 => array:3 [ "identificador" => "bib0345" "etiqueta" => "69" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Experience with the atypical antipsychotics--risperidone and olanzapine in the elderly" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ …3] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ann Clin Psychiatry" "fecha" => "1999" "volumen" => "11" "paginaInicial" => "113" "paginaFinal" => "118" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 69 => array:3 [ "identificador" => "bib0350" "etiqueta" => "70" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Quetiapine for the treatment of bipolar mania in older adults" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ …3] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1399-5618.2008.00614.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Bipolar Disord" "fecha" => "2008" "volumen" => "10" "paginaInicial" => "662" "paginaFinal" => "671" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 70 => array:3 [ "identificador" => "bib0355" "etiqueta" => "71" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Centers for Medicare and Medicaid Services. Chartbook: Medicaid Pharmaceutical Benefit Use and Reimbursement in 2003 [consultado 1 Ago 2009]. Disponible en: <a class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.cms.hhs.gov/MedicaidDataSourcesGenInfo/downloads/Pharmacy_RX_Chartbook_2003.pdf.%20Accessed%20August%201,%202009">http://www.cms.hhs.gov/MedicaidDataSourcesGenInfo/downloads/Pharmacy_RX_Chartbook_2003.pdf</a>" ] ] ] 71 => array:3 [ "identificador" => "bib0360" "etiqueta" => "72" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Broadened use of atypical antipsychotics: safety, effectiveness, and policy challenges" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ …3] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Health Aff (Millwood)" "fecha" => "2009" "volumen" => "28" "paginaInicial" => "w770" "paginaFinal" => "w781" ] ] ] ] ] ] 72 => array:3 [ "identificador" => "bib0365" "etiqueta" => "73" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Center for Drug Evaluation and Research. Deaths with antipsychotics in elderly patients with behavioral disturbances [FDA public health advisory]. Rockville Geriatric Bipolar Disorder 331(MD): US Food and Drug Administration; 2005 [consultado 16 Feb 2011]. Disponible en: <a class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.fda.gov/cder/drug/advisory/antipsychotics.htm">www.fda.gov/cder/drug/advisory/antipsychotics.htm</a>" ] ] ] 73 => array:3 [ "identificador" => "bib0370" "etiqueta" => "74" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Practice guideline for the treatment of patients with bipolar disorder" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "colaboracion" => "American Psychiatric Association" "etal" => false ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Am J Psychiatry" "fecha" => "2002" "volumen" => "159" "numero" => "4 Suppl" "paginaInicial" => "1" "paginaFinal" => "50" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 74 => array:3 [ "identificador" => "bib0375" "etiqueta" => "75" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Treatments for late-life bipolar disorder" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ …3] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.amjopharm.2006.12.007" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Geriatr Pharmacother" "fecha" => "2006" "volumen" => "4" "paginaInicial" => "347" "paginaFinal" => "364" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 75 => array:3 [ "identificador" => "bib0380" "etiqueta" => "76" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "colaboracion" => "International Consensus Group on the evidence-based pharmacologic treatment of bipolar i and ii depression" "etal" => false ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Clin Psychiatry" "fecha" => "2008" "volumen" => "69" "paginaInicial" => "1632" "paginaFinal" => "1646" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 76 => array:3 [ "identificador" => "bib0385" "etiqueta" => "77" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Treatment of bipolar disorder: a systematic review of available data and clinical perspectives" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ …2] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1017/S1461145708009231" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Int J Neuropsychopharmacol" "fecha" => "2008" "volumen" => "11" "paginaInicial" => "999" "paginaFinal" => "1029" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 77 => array:3 [ "identificador" => "bib0390" "etiqueta" => "78" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Bipolar disorder in late life: depression" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ …1] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Prim Psychiatr" "fecha" => "2008" "volumen" => "15" "paginaInicial" => "30" "paginaFinal" => "34" ] ] ] ] ] ] 78 => array:3 [ "identificador" => "bib0395" "etiqueta" => "79" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Multi-site, open-label, prospective trial of lamotrigine for geriatric bipolar depression" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ …3] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Libro" => array:3 [ "fecha" => "2009" "editorial" => "American College of Neuropsychopharmacology (ACNP)" "editorialLocalizacion" => "Hollywood (FL)" ] ] ] ] ] ] 79 => array:3 [ "identificador" => "bib0400" "etiqueta" => "80" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Efficacy of modern antipsychotics in placebo-controlled trials in bipolar depression: a meta-analysis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ …3] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1017/S1461145709990344" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Int J Neuropsychopharmacol" "fecha" => "2010" "volumen" => "13" "paginaInicial" => "5" "paginaFinal" => "14" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 80 => array:3 [ "identificador" => "bib0405" "etiqueta" => "81" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Metabolic syndrome and the risk of coronary heart disease in 367 patients treated with second-generation antipsychotic drugs" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ …3] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Clin Psychiatry" "fecha" => "2006" "volumen" => "67" "paginaInicial" => "575" "paginaFinal" => "583" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 81 => array:3 [ "identificador" => "bib0410" "etiqueta" => "82" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Quetiapine for the treatment of depressive episodes in adults aged 55 to 65 years with bipolar disorder" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ …1] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Libro" => array:3 [ "fecha" => "2007" "editorial" => "American Association of Geriatric Psychiatry (AAGP)" "editorialLocalizacion" => "New Orleans (LA)" ] ] ] ] ] ] 82 => array:3 [ "identificador" => "bib0415" "etiqueta" => "83" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Effect of antidepressant use on admissions to hospital among elderly bipolar patients" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1002/gps.1460" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Int J Geriatr Psychiatry" "fecha" => "2006" "volumen" => "21" "paginaInicial" => "275" "paginaFinal" => "280" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 83 => array:3 [ "identificador" => "bib0420" "etiqueta" => "84" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Suicide attempts amongst elderly bipolar patients" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.jad.2005.12.013" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Affect Disord" "fecha" => "2006" "volumen" => "91" "paginaInicial" => "91" "paginaFinal" => "94" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 84 => array:3 [ "identificador" => "bib0425" "etiqueta" => "85" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Prescription patterns of psychotropic medications in elderly compared with younger participants who achieved a “recovered” status in the systematic treatment enhancement program for bipolar disorder" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/JGP.0b013e318187135f" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Geriatr Psychiatry" "fecha" => "2008" "volumen" => "16" "paginaInicial" => "922" "paginaFinal" => "933" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 85 => array:3 [ "identificador" => "bib0430" "etiqueta" => "86" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A placebo-controlled 18-month trial of lamotrigine and lithium maintenance treatment in recently depressed patients with bipolar i disorder" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Clin Psychiatry" "fecha" => "2003" "volumen" => "64" "paginaInicial" => "1013" "paginaFinal" => "1024" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 86 => array:3 [ "identificador" => "bib0435" "etiqueta" => "87" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A placebo-controlled 18-month trial of lamotrigine and lithium maintenance treatment in recently manic or hypomanic patients with bipolar i disorder" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1001/archpsyc.60.4.392" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arch Gen Psychiatry" "fecha" => "2003" "volumen" => "60" "paginaInicial" => "392" "paginaFinal" => "400" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 87 => array:3 [ "identificador" => "bib0440" "etiqueta" => "88" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Maintenance treatment outcomes in older patients with bipolar i disorder" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1176/appi.ajgp.13.4.305" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Geriatr Psychiatry" "fecha" => "2005" "volumen" => "13" "paginaInicial" => "305" "paginaFinal" => "311" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 88 => array:3 [ "identificador" => "bib0445" "etiqueta" => "89" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Lithium therapy for unipolar and bipolar depression among the middle-aged and older adult patient subpopulation" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1002/da.20273" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Depress Anxiety" "fecha" => "2007" "volumen" => "24" "paginaInicial" => "571" "paginaFinal" => "576" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 89 => array:3 [ "identificador" => "bib0450" "etiqueta" => "90" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Lithium plus valproate combination therapy versus monotherapy for relapse prevention in bipolar i disorder (BALANCE): a randomised open-label trial" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/S0140-6736(09)61828-6" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Lancet" "fecha" => "2010" "volumen" => "375" "paginaInicial" => "385" "paginaFinal" => "395" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 90 => array:3 [ "identificador" => "bib0455" "etiqueta" => "91" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The practice of ECT: recommendations for treatment, training and privileging" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Libro" => array:3 [ "fecha" => "2001" "editorial" => "American Psychiatric Press" "editorialLocalizacion" => "Washington, DC" ] ] ] ] ] ] 91 => array:3 [ "identificador" => "bib0460" "etiqueta" => "92" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Electroconvulsive therapy of acute manic episodes: a review of 50 years’ experience" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Psychiatry" "fecha" => "1994" "volumen" => "151" "paginaInicial" => "169" "paginaFinal" => "176" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 92 => array:3 [ "identificador" => "bib0465" "etiqueta" => "93" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The efficacy and safety of ECT in depressed older adults: a literature review" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1002/gps.944" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Int J Geriatr Psychiatry" "fecha" => "2003" "volumen" => "18" "paginaInicial" => "894" "paginaFinal" => "904" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 93 => array:3 [ "identificador" => "bib0470" "etiqueta" => "94" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Psychosocial interventions for bipolar disorder" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Acta Neuropsychiatr" "fecha" => "2009" "volumen" => "21" "paginaInicial" => "275" "paginaFinal" => "284" ] ] ] ] ] ] 94 => array:3 [ "identificador" => "bib0475" "etiqueta" => "95" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Psychosocial interventions for bipolar disorder: a review of literature and introduction of the systematic treatment enhancement program" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Psychopharmacol Bull" "fecha" => "2008" "volumen" => "40" "paginaInicial" => "116" "paginaFinal" => "131" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 95 => array:3 [ "identificador" => "bib0480" "etiqueta" => "96" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Psychosocial treatments for bipolar depression: a 1-year randomized trial from the Systematic Treatment Enhancement Program" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1001/archpsyc.64.4.419" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arch Gen Psychiatry" "fecha" => "2007" "volumen" => "64" "paginaInicial" => "419" "paginaFinal" => "426" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 96 => array:3 [ "identificador" => "bib0485" "etiqueta" => "97" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Psychoeducational approaches to medication adherence in patients with bipolar disorder" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Dis Manag Health Outcome" "fecha" => "2007" "volumen" => "15" "paginaInicial" => "181" "paginaFinal" => "192" ] ] ] ] ] ] 97 => array:3 [ "identificador" => "bib0490" "etiqueta" => "98" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Enhancing multiyear guideline concordance for bipolar disorder through collaborative care" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1176/appi.ajp.2009.09030342" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Psychiatry" "fecha" => "2009" "volumen" => "166" "paginaInicial" => "1244" "paginaFinal" => "1250" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 98 => array:3 [ "identificador" => "bib0495" "etiqueta" => "99" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Medication adherence skills training for middle-aged and elderly adults with bipolar disorder: development and pilot study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1399-5618.2007.00397.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Bipolar Disord" "fecha" => "2007" "volumen" => "9" "paginaInicial" => "636" "paginaFinal" => "645" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 99 => array:3 [ "identificador" => "bib0500" "etiqueta" => "100" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Service delivery in older patients with bipolar disorder: a review and development of a medical care model" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1399-5618.2008.00602.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Bipolar Disord" "fecha" => "2008" "volumen" => "10" "paginaInicial" => "672" "paginaFinal" => "683" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 100 => array:3 [ "identificador" => "bib0505" "etiqueta" => "101" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Integrating genomics and neuromarkers for the era of brain-related personalized medicine" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Per Med" "fecha" => "2007" "volumen" => "4" "paginaInicial" => "201" "paginaFinal" => "215" ] ] ] ] ] ] 101 => array:3 [ "identificador" => "bib0510" "etiqueta" => "102" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "An “integrative neuroscience”’ platform: application to profiles of negativity and positivity bias" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Integr Neurosci" "fecha" => "2008" "volumen" => "7" "paginaInicial" => "345" "paginaFinal" => "366" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 102 => array:3 [ "identificador" => "bib0515" "etiqueta" => "103" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Comparison between the analysis of the loudness dependency of the auditory N1/P2 component with LORETA and dipole source analysis in the prediction of treatment response to the selective serotonin reuptake inhibitor citalopram in major depression" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Neurophysiol" "fecha" => "2002" "volumen" => "113" "paginaInicial" => "1566" "paginaFinal" => "1572" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 103 => array:3 [ "identificador" => "bib0520" "etiqueta" => "104" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Toward an integration of psychologic, social, and biologic factors in depression: effects on outcome and course of cognitive therapy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Consult Clin Psychol" "fecha" => "1995" "volumen" => "63" "paginaInicial" => "369" "paginaFinal" => "377" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 104 => array:3 [ "identificador" => "bib0525" "etiqueta" => "105" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Improving the prediction of treatment response in depression: integration of clinical, cognitive, psychophysiological, neuroimaging, and genetic measures" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "CNS Spectr" "fecha" => "2008" "volumen" => "13" "paginaInicial" => "1066" "paginaFinal" => "1086" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/11345934/0000001900000003/v1_201305061706/S1134593412000322/v1_201305061706/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "8338" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Revisión" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/11345934/0000001900000003/v1_201305061706/S1134593412000322/v1_201305061706/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1134593412000322?idApp=UINPBA00004N"]

Estadísticas

Revisión

Trastorno bipolar geriátrico

Geriatric bipolar disorder

Martha Sajatovica,b,

Autor para correspondencia

Martha.sajatovic@uhhospitals.org

Autor para correspondencia.

, Peijun Chenc

a Department of Psychiatry, Case Western Reserve University School of Medicine, Cleveland, Estados Unidos

b Neurological Outcomes Center, Neurological Institute, University Hospitals of Cleveland, Case Western Reserve University School of Medicine, Cleveland, Estados Unidos

c Geriatric Psychiatry, Department of Psychiatry, Louis Stokes Cleveland VA Medical Center, Case Western Reserve University School of Medicine, Brecksville, Estados Unidos

Leído

12762

Veces
se ha leído el artículo

600

Total PDF

12162

Total HTML

Compartir estadísticas

 array:23 [
  "pii" => "S1134593412000322"
  "issn" => "11345934"
  "doi" => "10.1016/j.psiq.2012.06.004"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2012-07-01"
  "aid" => "81"
  "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a&#44; S&#46;L&#46;. Todos los derechos reservados"
  "copyrightAnyo" => "2012"
  "documento" => "article"
  "crossmark" => 0
  "subdocumento" => "ssu"
  "cita" => "Psiquiatr Biol . 2012;19:76-83"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => false
    "ES2" => false
    "LATM" => false
  ]
  "gratuito" => false
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 12764
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 6
      "HTML" => 12160
      "PDF" => 598
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:18 [
    "pii" => "S1134593412000541"
    "issn" => "11345934"
    "doi" => "10.1016/j.psiq.2012.07.001"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2012-07-01"
    "aid" => "82"
    "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a&#44; S&#46;L&#46;"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "ssu"
    "cita" => "Psiquiatr Biol . 2012;19:84-94"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => false
      "ES2" => false
      "LATM" => false
    ]
    "gratuito" => false
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 33454
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 8
        "HTML" => 32259
        "PDF" => 1187
      ]
    ]
    "es" => array:13 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Revisi&#243;n</span>"
      "titulo" => "Psicoestimulantes y potenciadores cognitivos&#58; corteza prefrontal&#44; catecolaminas y trastorno por d&#233;ficit de atenci&#243;n&#47;hiperactividad"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "84"
          "paginaFinal" => "94"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Psychostimulants as cognitive enhancers&#58; the prefrontal cortex&#44; catecholamines&#44; and attention-deficit&#47;hyperactivity disorder"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:7 [
          "identificador" => "fig0015"
          "etiqueta" => "Figura 3"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "gr3.jpeg"
              "Alto" => 2162
              "Ancho" => 1402
              "Tamanyo" => 129121
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las dosis con efectos de potenciaci&#243;n cognitiva de metilfenidato ejercen una influencia modesta en la descarga t&#243;nica y f&#225;sica en el <span class="elsevierStyleItalic">locus coeruleus</span> &#40;LC&#41;&#46; Se muestran los efectos de dosis diversas de metilfenidato &#40;administrado por v&#237;a intraperitoneal&#41; sobre la magnitud de la descarga f&#225;sica del LC en la rata anestesiada con halotano&#46; Las dosis examinadas incluyeron la dosis con efectos de potenciaci&#243;n cognitiva de 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#46; La descarga evocada se provoc&#243; con una estimulaci&#243;n el&#233;ctrica breve del pie&#46; Para todos los tratamientos&#44; se normalizaron los datos mediante el c&#225;lculo del porcentaje de cambio respecto a las condiciones existentes antes de la administraci&#243;n del f&#225;rmaco y la posterior expresi&#243;n mediante el cambio respecto a lo observado con el veh&#237;culo &#40;soluci&#243;n salina&#41;&#46; En el panel superior se presentan los efectos de metilfenidato en dosis bajas sobre la magnitud de la descarga f&#225;sica del LC&#44; expresada como cambio respecto a lo observado con el tratamiento de soluci&#243;n salina&#44; para un intervalo de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min iniciado 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min antes de la administraci&#243;n del f&#225;rmaco &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60 presentaciones de est&#237;mulos&#41;&#46; El metilfenidato produjo una disminuci&#243;n dependiente de la dosis en la descarga f&#225;sica&#44; que fue relativamente leve con la dosis de 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#46; En el panel inferior se presentan los efectos del metilfenidato sobre la relaci&#243;n se&#241;al-ruido de las respuestas f&#225;sicas &#40;respecto a la descarga t&#243;nica&#41;&#46; Dado que la supresi&#243;n de la descarga f&#225;sica inducida por metilfenidato se asoci&#243; a una supresi&#243;n de magnitud similar de la descarga t&#243;nica&#44; el metilfenidato tuvo efectos m&#237;nimos sobre la relaci&#243;n se&#241;al-ruido para la descarga f&#225;sica&#44; en especial con la dosis de 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#46; Se observaron efectos similares con la administraci&#243;n oral de metilfenidato&#46; &#42;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#44; &#42;&#42;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01 respecto a los animales de control con soluci&#243;n salina&#46; &#40;Datos tomados de Devilbiss y Berridge<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46;&#41;</p>"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Craig W&#46; Berridge, David M&#46; Devilbiss"
          "autores" => array:2 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Craig W&#46;"
              "apellidos" => "Berridge"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "David M&#46;"
              "apellidos" => "Devilbiss"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1134593412000541?idApp=UINPBA00004N"
    "url" => "/11345934/0000001900000003/v1_201305061706/S1134593412000541/v1_201305061706/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:18 [
    "pii" => "S1134593412000553"
    "issn" => "11345934"
    "doi" => "10.1016/j.psiq.2012.07.002"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2012-07-01"
    "aid" => "83"
    "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a&#44; S&#46;L&#46;"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Psiquiatr Biol . 2012;19:69-75"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => false
      "ES2" => false
      "LATM" => false
    ]
    "gratuito" => false
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 3463
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 6
        "HTML" => 3152
        "PDF" => 305
      ]
    ]
    "es" => array:12 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Original</span>"
      "titulo" => "Anomal&#237;as f&#237;sicas menores y vulnerabilidad en j&#243;venes con un s&#237;ndrome prodr&#243;mico"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "69"
          "paginaFinal" => "75"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Minor physical anomalies and vulnerability in prodromal youth"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Vijay A&#46; Mittal, Elaine F&#46; Walker"
          "autores" => array:2 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Vijay A&#46;"
              "apellidos" => "Mittal"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Elaine F&#46;"
              "apellidos" => "Walker"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1134593412000553?idApp=UINPBA00004N"
    "url" => "/11345934/0000001900000003/v1_201305061706/S1134593412000553/v1_201305061706/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:16 [
    "idiomaDefecto" => true
    "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Revisi&#243;n</span>"
    "titulo" => "Trastorno bipolar geri&#225;trico"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "76"
        "paginaFinal" => "83"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:4 [
        "autoresLista" => "Martha Sajatovic, Peijun Chen"
        "autores" => array:2 [
          0 => array:4 [
            "nombre" => "Martha"
            "apellidos" => "Sajatovic"
            "email" => array:1 [
              0 => "Martha&#46;sajatovic&#64;uhhospitals&#46;org"
            ]
            "referencia" => array:3 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff0005"
              ]
              1 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "aff0010"
              ]
              2 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">¿</span>"
                "identificador" => "cor0005"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:3 [
            "nombre" => "Peijun"
            "apellidos" => "Chen"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>"
                "identificador" => "aff0015"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:3 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Department of Psychiatry&#44; Case Western Reserve University School of Medicine&#44; Cleveland&#44; Estados Unidos"
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
            "identificador" => "aff0005"
          ]
          1 => array:3 [
            "entidad" => "Neurological Outcomes Center&#44; Neurological Institute&#44; University Hospitals of Cleveland&#44; Case Western Reserve University School of Medicine&#44; Cleveland&#44; Estados Unidos"
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
            "identificador" => "aff0010"
          ]
          2 => array:3 [
            "entidad" => "Geriatric Psychiatry&#44; Department of Psychiatry&#44; Louis Stokes Cleveland VA Medical Center&#44; Case Western Reserve University School of Medicine&#44; Brecksville&#44; Estados Unidos"
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>"
            "identificador" => "aff0015"
          ]
        ]
        "correspondencia" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "cor0005"
            "etiqueta" => "&#8270;"
            "correspondencia" => "Autor para correspondencia&#46;"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Geriatric bipolar disorder"
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque los adultos de edad avanzada constituyeron casi una tercera parte de la muestra descrita en el primer art&#237;culo de Cade<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> sobre el uso de litio en el tratamiento de la man&#237;a&#44; en las d&#233;cadas posteriores aparecieron muy pocas publicaciones sobre el trastorno bipolar en una etapa avanzada de la vida&#46; Por fortuna&#44; y coincidiendo con las tendencias demogr&#225;ficas mundiales&#44; recientemente se ha producido un aumento del conocimiento y la investigaci&#243;n sobre el trastorno bipolar a una edad avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; El trastorno bipolar en los pacientes geri&#225;tricos incluye la enfermedad de nuevo inicio &#40;el trastorno bipolar de inicio tard&#237;o&#41;&#44; as&#237; como el trastorno bipolar que se manifiesta por primera vez en la fase inicial de la vida y que luego ha persistido&#46; Este art&#237;culo se centra en la epidemiolog&#237;a&#44; fenomenolog&#237;a&#44; evaluaci&#243;n&#44; diagn&#243;stico y tratamiento del trastorno bipolar geri&#225;trico&#46; Aporta sugerencias respecto a las perspectivas futuras en la investigaci&#243;n sobre la bipolaridad a una edad avanzada&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Epidemiolog&#237;a</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos existentes sobre la prevalencia del trastorno bipolar geri&#225;trico difieren en los distintos estudios&#44; y ello es atribuible probablemente a la complejidad y heterogeneidad de la enfermedad bipolar&#44; a las dificultades derivadas de la identificaci&#243;n de los casos&#44; la clasificaci&#243;n de estos y la diversidad de contextos&#44; as&#237; como a las metodolog&#237;as de estudio&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">Epidemiologic Catchment Area Survey</span> &#40;1988&#41; indic&#243; una tasa de prevalencia en 12 meses de un 0&#44;1&#37; para el trastorno bipolar en individuos de edad igual o superior a 65 a&#241;os seg&#250;n los criterios del <span class="elsevierStyleItalic">Manual Diagn&#243;stico y Estad&#237;stico de los Trastornos Mentales</span>&#44; tercera edici&#243;n &#40;DSM-III&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En los individuos de 65 a&#241;os o m&#225;s&#44; Unutzer et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> describieron una tasa de prevalencia del 0&#44;25&#37;&#44; mientras que para Hirschfeld et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> era del 0&#44;5&#37;&#46; La tasa de prevalencia durante la vida m&#225;s elevada &#40;1&#37;&#41; ha sido la descrita por Kessler et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> en la <span class="elsevierStyleItalic">National Comorbidity Survey Replication</span> de EE&#46;UU&#46; en los individuos de edad igual o superior a 60 a&#241;os seg&#250;n los criterios del DSM cuarta edici&#243;n &#40;DSM-IV&#41;&#46; Parece&#44; pues&#44; que el trastorno bipolar geri&#225;trico es relativamente infrecuente en la sociedad&#44; con una tasa de prevalencia puntual del orden del 0&#44;1 al 0&#44;5&#37;&#44; y una tasa estimada de prevalencia a lo largo de la vida del orden del 0&#44;5 al 1&#37;&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de la relativa poca frecuencia observada en la sociedad&#44; los datos procedentes del contexto cl&#237;nico sugieren que el trastorno bipolar geri&#225;trico es relativamente com&#250;n&#46; Yassa et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> observaron una prevalencia de tratamiento relativamente alta&#44; de entre el 4 y el 8&#37;&#44; en unidades de hospitalizaci&#243;n psiqui&#225;trica en el &#225;mbito geri&#225;trico&#46; Un estudio norteamericano se&#241;al&#243; que un 17&#37; de los ancianos atendidos en servicios de urgencias psiqui&#225;tricas presentan un trastorno bipolar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es posible que el aumento que se est&#225; produciendo en el n&#250;mero absoluto y en el porcentaje de adultos ancianos en la poblaci&#243;n est&#233; haciendo que se incremente el n&#250;mero de ancianos que solicitan asistencia por un trastorno bipolar&#46; Ser&#237;a de prever que en este grupo de ancianos hubiera algunos individuos que solicitaran asistencia por primera vez&#46; Un estudio australiano puso de manifiesto un aumento del n&#250;mero de individuos de m&#225;s de 65 a&#241;os con trastorno bipolar&#44; que pas&#243; del 2&#37; en 1980 al 10&#37; en 1998<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Un estudio de Finlandia sugiri&#243; que un 20&#37; de los primeros ingresos por un diagn&#243;stico de trastorno bipolar se producen despu&#233;s de la edad de 60 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Los datos limitados existentes sobre la edad de inicio en los adultos ancianos con trastorno bipolar sugieren que la mayor&#237;a de los pacientes manifiestan el primer episodio de depresi&#243;n o man&#237;a cuando son adultos j&#243;venes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;8&#44;9&#44;11</span></a>&#44; y tan solo una parte relativamente peque&#241;a de los adultos ancianos tienen una enfermedad con un inicio en una fase posterior de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clasificaci&#243;n de Case del trastorno bipolar geri&#225;trico puede resultar extremadamente dif&#237;cil&#46; La presencia de comorbilidades m&#233;dicas y neurol&#243;gicas en los pacientes geri&#225;tricos puede hacer que haya casos de trastorno bipolar real que sean clasificados en la categor&#237;a de trastorno bipolar no especificado &#40;DSM-IV&#44; 296&#46;80&#41;&#44; o de trastorno del estado de &#225;nimo debido a un trastorno m&#233;dico general &#40;DSM-IV&#44; 293&#46;83&#41;&#44; si no puede descartarse por completo que trastornos m&#233;dicos generales o el consumo de sustancias sean factores contribuyentes&#46; Adem&#225;s&#44; la categor&#237;a hist&#243;rica de man&#237;a secundaria implica que una lesi&#243;n del sistema nervioso central &#40;SNC&#41; es la responsable del s&#237;ndrome<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; La literatura neurol&#243;gica utiliza el t&#233;rmino de s&#237;ndrome de desinhibici&#243;n para describir una forma de presentaci&#243;n id&#233;ntica a la que se considera un cuadro de man&#237;a en la literatura psiqui&#225;trica&#46; Estas inconsistencias crean una incertidumbre por lo que respecta a la incidencia y prevalencia reales del trastorno bipolar geri&#225;trico&#46; Tambi&#233;n plantean la cuesti&#243;n de si los trastornos bipolares en una fase avanzada de la vida son cualitativamente diferentes de los que se dan en los adultos m&#225;s j&#243;venes&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad de inicio del episodio &#237;ndice del trastorno bipolar es una variable importante al estimar la incidencia de la enfermedad &#40;es decir&#44; la aparici&#243;n inicial del trastorno bipolar&#41; y puede ser &#250;til para diferenciar los diversos subtipos de este trastorno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Existe un consenso creciente respecto a una edad de corte de 50 a&#241;os como criterio para diferenciar el trastorno bipolar de inicio temprano del de inicio tard&#237;o&#46; En un estudio retrospectivo de 20 pacientes de edad igual o superior a 65 a&#241;os que fueron ingresados en un hospital universitario a causa de man&#237;a&#44; Benedetti et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> observaron que la media de edad de inicio era de 49 a&#241;os&#46; Moorhead y Young<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> utilizaron un registro de casos psiqui&#225;tricos del Reino Unido para evaluar de forma retrospectiva la edad de inicio en los pacientes con trastorno bipolar <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> y observaron que los participantes sin antecedentes familiares tend&#237;an a tener una edad de inicio superior&#44; con un valor modal de 49 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; incluso en los pacientes con man&#237;a o trastorno bipolar que presentan signos de lesiones neurol&#243;gicas acompa&#241;antes&#44; la vulnerabilidad familiar contin&#250;a siendo un factor contribuyente en los pacientes con trastorno bipolar geri&#225;trico&#44; y los estudios existentes indican que&#44; incluso en el subgrupo neurol&#243;gico de los pacientes con trastorno bipolar de edad avanzada&#44; la prevalencia de los antecedentes familiares positivos en familiares de primer grado contin&#250;a siendo bastante alta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#8211;19</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estudios retrospectivos del trastorno bipolar geri&#225;trico se ha observado que alrededor de la mitad de los pacientes presentan depresi&#243;n como primer episodio de trastorno del estado de &#225;nimo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18&#44;20&#44;21</span></a>&#46; Tras el primer episodio de depresi&#243;n&#44; muchos pacientes tienden a presentar un periodo de latencia muy prolongado &#40;media de 15 a&#241;os&#41; antes de que se manifieste el primer episodio man&#237;aco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;22</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las causas determinantes de la expresi&#243;n del trastorno bipolar geri&#225;trico parecen ser multifactoriales y pueden incluir aspectos gen&#233;ticos&#44; comorbilidad m&#233;dica&#44; lesiones neurol&#243;gicas&#44; estilo de vida y estr&#233;s&#46; La vulnerabilidad gen&#233;tica ha sido sugerida por estudios de subgrupos con una elevada prevalencia familiar del trastorno del estado de &#225;nimo &#40;50-80&#37;&#41; en familiares de primer grado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;23</span></a>&#46; La enfermedad cerebrovascular y otros trastornos neurol&#243;gicos pueden contribuir tambi&#233;n a producir la vulnerabilidad al trastorno bipolar&#44; sobre todo cuando las lesiones cerebrales comprometen la integridad de los circuitos neuronales l&#237;mbico&#44; estriado y cortical prefrontal en los ancianos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;24&#8211;27</span></a>&#46; Los factores psicosociales&#44; incluidos los eventos vitales negativos&#44; como una p&#233;rdida temprana o los traumas en la infancia y la adolescencia&#44; pueden aumentar la vulnerabilidad al trastorno bipolar en una fase posterior de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No est&#225; claro si la tasa de recuperaci&#243;n funcional en los individuos con trastorno bipolar var&#237;a con la edad&#46; En un estudio longitudinal de 219 pacientes con trastorno bipolar <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> a lo largo de un periodo de hasta 25 a&#241;os&#44; Solomon et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> se&#241;alaron que la probabilidad de recuperaci&#243;n fue significativamente inferior en los participantes que presentaban episodios c&#237;clicos&#44; episodios de alteraci&#243;n del estado de &#225;nimo con un inicio grave y una mayor morbilidad acumulada&#46; Depp et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> se&#241;alaron que los s&#237;ntomas psic&#243;ticos depresivos&#44; as&#237; como el deterioro cognitivo&#44; en los adultos ancianos con trastorno bipolar contribu&#237;an a producir la reducci&#243;n observada en la calidad de vida relacionada con la salud y en la funci&#243;n&#46; En 33 adultos de edad avanzada con trastorno bipolar&#44; que ten&#237;an 50 a&#241;os o m&#225;s &#40;media&#44; 69&#44;7&#59; DE&#44; 7&#44;9&#41;&#44; Gildengers et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> observaron que los adultos de edad avanzada con trastorno bipolar presentaban una disfunci&#243;n cognitiva superior y un deterioro cognitivo m&#225;s r&#225;pido de lo esperado en funci&#243;n de su edad y nivel de estudios&#44; lo cual puede conducir a una reducci&#243;n de la independencia y un aumento de la necesidad de recurrir a apoyos de la familia y de la sociedad&#46; El aparente deterioro cognitivo y funcional observado con la edad en los pacientes con trastorno bipolar contrasta con el riesgo de suicidio completado en el trastorno bipolar&#44; que es m&#225;ximo en los pacientes de menos de 35 a&#241;os&#44; lo cual sugiere que aquellos de mayor edad con un inicio temprano del trastorno bipolar muestran una menor tasa de suicidios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Los adultos ancianos incluidos en los estudios del trastorno bipolar constituyen&#44; presumiblemente&#44; una cohorte de supervivientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los individuos ancianos con trastorno bipolar se ven afectados de forma desproporcionada por la carga de enfermedades m&#233;dicas&#44; en especial por lo que respecta a enfermedad cardiovascular&#44; diabetes&#44; hipertensi&#243;n&#44; hiperlipidemia y obesidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a>&#46; La comorbilidad m&#233;dica se asocia a un curso m&#225;s invalidante de la enfermedad bipolar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; y existe una asociaci&#243;n entre el n&#250;mero acumulado de enfermedades y el riesgo relativo estimado de suicidio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Gildengers et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> compararon la carga m&#233;dica en 54 pacientes ancianos con trastorno bipolar y 108 ancianos con depresi&#243;n mayor&#44; igualados en cuanto a edad&#44; sexo&#44; raza y duraci&#243;n del trastorno del estado de &#225;nimo a lo largo de la vida&#44; y observaron que&#44; mientras que la carga m&#233;dica global era comparable en los 2 grupos&#44; los individuos con trastorno bipolar ten&#237;an un valor superior del &#237;ndice de masa corporal&#44; definido como el peso en kilogramos dividido por la altura en metros al cuadrado&#44; y una mayor carga de enfermedades endocrinas&#47;metab&#243;licas y cardiovasculares&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gildengers et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> observaron que aproximadamente la mitad de los adultos ancianos con trastorno bipolar obten&#237;an una puntuaci&#243;n al menos 1 DE por debajo de la media del grupo de comparaci&#243;n en la <span class="elsevierStyleItalic">Mini-Mental State Examination</span> y en la <span class="elsevierStyleItalic">Mattis Dementia Rating Scale</span>&#46; El trastorno bipolar podr&#237;a aumentar el riesgo de demencia en una fase avanzada de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Kessing et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> estudiaron a pacientes dados de alta tras la primera hospitalizaci&#243;n psiqui&#225;trica de su vida con un diagn&#243;stico de trastorno bipolar o man&#237;a&#44; y observaron que esta cohorte presentaba un aumento del riesgo de diagn&#243;stico de demencia en un reingreso posterior&#44; en comparaci&#243;n con los pacientes que presentaban trastornos m&#233;dicos y con la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay varias anomal&#237;as posibles&#44; derivadas de la disfunci&#243;n neuronal&#44; que pueden ser responsables tanto del deterioro en el curso de la enfermedad en los pacientes con trastorno bipolar&#44; como de la enorme comorbilidad m&#233;dica observada en las poblaciones con este trastorno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Estas anomal&#237;as incluyen la disregulaci&#243;n del eje hipot&#225;lamo-hip&#243;fisis-suprarrenal&#44; la toxicidad del glutamato&#44; las anomal&#237;as en la se&#241;alizaci&#243;n del calcio y la patolog&#237;a de las c&#233;lulas gliales&#46; Berk<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> ha descrito un modelo de neuroprogresi&#243;n de la bipolaridad en el que los mecanismos bioqu&#237;micos incluyen la participaci&#243;n de citoquinas inflamatorias&#44; neurotrofinas y estr&#233;s oxidativo&#46; Mientras que algunos individuos con trastorno bipolar evolucionan hacia un deterioro cognitivo sustancial y cl&#237;nicamente significativo en una fase posterior de la vida&#44; otros no muestran esta evoluci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; y no est&#225; claro si esto se debe a las diferencias existentes en la fisiopatolog&#237;a subyacente en el trastorno bipolar&#44; a la comorbilidad m&#233;dica o a factores no relacionados&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de lo que ocurre con la comorbilidad m&#233;dica y las anomal&#237;as neurol&#243;gicas acompa&#241;antes&#44; la comorbilidad psiqui&#225;trica puede ser algo inferior en los pacientes geri&#225;tricos con trastorno bipolar en comparaci&#243;n con la de poblaciones de menor edad&#46; Con el empleo de la base de datos <span class="elsevierStyleItalic">Veterans Affairs National Database</span>&#44; Sajatovic y Kales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> identificaron la presencia de comorbilidad psiqui&#225;trica en 4&#46;668 pacientes geri&#225;tricos con trastorno bipolar y observaron que la prevalencia del abuso de sustancias era del 8&#44;9&#37; y la de los trastornos de ansiedad era del 15&#44;2&#37;&#44; incluido un 5&#44;4&#37; de casos de trastorno de estr&#233;s postraum&#225;tico y demencia en 741 &#40;4&#44;5&#37;&#41; casos&#46; En un an&#225;lisis basado en los datos sobre el trastorno bipolar geri&#225;trico de la <span class="elsevierStyleItalic">National Epidemiology Survey on Alcohol Related Conditions</span>&#44; Goldstein et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> presentaron la prevalencia durante la vida y en 12 meses del trastorno de consumo de alcohol &#40;38&#44;1 y 38&#44;1&#37;&#44; respectivamente&#41;&#44; la distimia &#40;15&#44;5 y 7&#44;1&#37;&#44; respectivamente&#41;&#44; el trastorno de ansiedad generalizada &#40;20&#44;5 y 9&#44;5&#37;&#44; respectivamente&#41; y el trastorno de angustia &#40;p&#225;nico&#41; &#40;19&#44;0 y 11&#44;9&#37;&#44; respectivamente&#41;&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los adultos ancianos con trastorno bipolar tienden a utilizar de manera sustancial los servicios de asistencia tanto hospitalarios como ambulatorios&#46; Sajatovic et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> observaron que los pacientes de edad avanzada con trastorno bipolar presentaban una frecuencia de hospitalizaciones similar a la de los ancianos con esquizofrenia&#46; Bartels et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> indicaron que los pacientes ancianos con trastorno bipolar utilizaban casi 4 veces m&#225;s la cantidad total de servicios de salud mental y ten&#237;an una probabilidad 4 veces superior de haber requerido una hospitalizaci&#243;n psiqui&#225;trica en los 6 meses previos&#44; en comparaci&#243;n con los ancianos con trastorno unipolar&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fenomenolog&#237;a&#44; evaluaci&#243;n y diagn&#243;stico</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; los pacientes con trastorno bipolar pueden tener formas de presentaci&#243;n cl&#237;nica diversas&#44; entre las que se encuentran las siguientes&#58; man&#237;a bipolar <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#44; hipoman&#237;a bipolar <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#44; depresi&#243;n bipolar <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#44; estados mixtos bipolares&#44; hipoman&#237;a bipolar <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#44; depresi&#243;n bipolar <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#44; ciclotimia bipolar&#44; trastorno bipolar no especificado y trastorno del estado de &#225;nimo debido a trastorno m&#233;dico general&#46; Se ha descrito que el diagn&#243;stico err&#243;neo del trastorno bipolar es uno de los principales factores que pueden retrasar el tratamiento y la recuperaci&#243;n funcional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;48</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fenomenolog&#237;a del trastorno bipolar geri&#225;trico no ha sido bien estudiada&#44; y el diagn&#243;stico basado en la forma de presentaci&#243;n cl&#237;nica resulta dif&#237;cil debido a la comorbilidad m&#233;dica&#46; Kessing<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> se&#241;al&#243; que&#44; en comparaci&#243;n con una cohorte de pacientes j&#243;venes de edad igual o inferior a 50 a&#241;os &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>867&#41;&#44; los pacientes de 50 a&#241;os o m&#225;s &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>852&#41; presentaron con m&#225;s frecuencia episodios depresivos graves y s&#237;ntomas psic&#243;ticos &#40;32&#44;0 frente a 17&#44;0&#37;&#41;&#44; as&#237; como hipoman&#237;a &#40;16&#44;4 frente a 12&#44;7&#37;&#41; o episodios man&#237;acos sin psicosis &#40;37&#44;5 frente a 28&#44;7&#37;&#41;&#46; En cambio&#44; otros estudios no han mostrado diferencias de s&#237;ntomas entre los pacientes de m&#225;s de 60 a&#241;os y los de menos de 40<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Oostervink et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> compararon a pacientes ancianos de edad igual o superior a 60 a&#241;os &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>475&#44; incluidos 141 participantes con una edad de inicio igual o superior a los 50 a&#241;os&#41; con otros de menos de 50 a&#241;os &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46;286&#41; y observaron que en el a&#241;o anterior a su inclusi&#243;n en el estudio&#44; los pacientes ancianos&#44; y sobre todo los que ten&#237;an un inicio temprano de la enfermedad&#44; presentaban con mayor frecuencia un curso de ciclos r&#225;pidos y menos intentos de suicidio&#46; En la situaci&#243;n basal&#44; los pacientes ancianos recib&#237;an tratamiento con m&#225;s medicaciones psicotr&#243;picas y mostraban s&#237;ntomas man&#237;acos y psiqui&#225;tricos menos graves&#44; pero no hab&#237;a diferencias en los s&#237;ntomas depresivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n de los pacientes de edad avanzada que presentan s&#237;ntomas de man&#237;a&#44; depresi&#243;n o estados mixtos requiere un examen y un diagn&#243;stico diferencial detallados&#44; incluida la identificaci&#243;n de todo trastorno m&#233;dico que pueda ser tratado y pueda contribuir a producir los s&#237;ntomas man&#237;acos&#47;depresivos&#44; y el establecimiento de una situaci&#243;n basal que pueda utilizarse como referencia para el seguimiento de la respuesta al tratamiento y los efectos adversos&#46; La evaluaci&#243;n debe incluir los antecedentes familiares y una caracterizaci&#243;n cuidadosa de los episodios previos de alteraci&#243;n del estado de &#225;nimo&#46; Debe llevarse a cabo una exploraci&#243;n f&#237;sica y neurol&#243;gica completa&#46; El estudio diagn&#243;stico de laboratorio debe incluir un panel de an&#225;lisis metab&#243;licos&#44; hemograma completo&#44; pruebas de la funci&#243;n tiroidea&#44; bater&#237;a de detecci&#243;n de toxicolog&#237;a y las pruebas m&#225;s detalladas que puedan estar indicadas en funci&#243;n de los antecedentes y de la exploraci&#243;n f&#237;sica o neurol&#243;gica&#46; Las exploraciones de neuroimagen para descartar la patolog&#237;a aguda del SNC deben complementarse con exploraciones especializadas &#40;es decir&#44; electroencefalograma&#44; punci&#243;n lumbar&#41; seg&#250;n est&#233; indicado&#46; El notable solapamiento existente entre los s&#237;ntomas de presentaci&#243;n de la man&#237;a y del delirium en el paciente geri&#225;trico requiere una estricta observaci&#243;n a lo largo del tiempo para identificar manifestaciones como la fluctuaci&#243;n del nivel de conciencia y el cambio s&#250;bito de la orientaci&#243;n&#44; la memoria y el lenguaje&#44; que son caracter&#237;sticas m&#225;s propias del delirium que de la man&#237;a&#46; La agitaci&#243;n o la desinhibici&#243;n de la demencia deben tenerse en cuenta tambi&#233;n como parte del diagn&#243;stico diferencial&#46; La man&#237;a de nueva aparici&#243;n en un individuo de edad avanzada puede estar directamente relacionada con un trastorno m&#233;dico o neurol&#243;gico&#44; as&#237; como con medicaciones como los corticosteroides o los f&#225;rmacos con acci&#243;n sobre la dopamina &#40;man&#237;a secundaria&#41;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la naturaleza compleja del trastorno bipolar geri&#225;trico&#44; la comorbilidad y las alteraciones conductuales&#44; puede ser necesaria una intervenci&#243;n con ingreso hospitalario con fines de estabilizaci&#243;n&#44; seguridad y estudio diagn&#243;stico m&#233;dico y psiqui&#225;trico&#46; Otras opciones son el tratamiento ambulatorio intensivo en un hospital de d&#237;a y el seguimiento ambulatorio intensificado&#46; Al igual que ocurre en los pacientes con trastorno bipolar de grupos de edad mixta&#44; los tratamientos pueden diferir en funci&#243;n de la polaridad de la enfermedad&#44; la gravedad de los s&#237;ntomas y la fase del trastorno &#40;tratamiento agudo frente a tratamiento de estabilizaci&#243;n y frente a tratamiento de mantenimiento&#41;&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento farmacol&#243;gico de la man&#237;a aguda</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un ensayo cl&#237;nico abierto en el que participaron 31 pacientes de edad igual o superior a 60 a&#241;os con trastorno bipolar puso de relieve la viabilidad del tratamiento de los pacientes ancianos con dicho trastorno utilizando litio o valproato en unas condiciones protocolizadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; En la actualidad se est&#225; realizando en Estados Unidos un ensayo multic&#233;ntrico&#44; controlado y aleatorizado del <span class="elsevierStyleItalic">National Institute of Mental Health</span> &#40;NIMH&#41; en el que se compara el uso de litio con el de valproato para el tratamiento a corto plazo de la man&#237;a&#47;hipoman&#237;a bipolar en adultos de edad igual o superior a 60 a&#241;os &#40;GERI-BD&#41;&#44; con un objetivo de inclusi&#243;n de un total de 258 participantes&#59; se prev&#233; que este estudio permitir&#225; identificar de forma m&#225;s clara la tolerabilidad y eficacia del litio en comparaci&#243;n con las de valproato en el tratamiento de los episodios agudos de man&#237;a&#44; hipoman&#237;a o mixtos en pacientes geri&#225;tricos con trastorno bipolar <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es posible que el litio se prescriba menos en los ancianos debido a la preocupaci&#243;n existente en cuanto a la tolerabilidad y la presencia de m&#250;ltiples comorbilidades m&#233;dicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el litio puede ser la opci&#243;n preferida en los adultos ancianos con man&#237;a cl&#225;sica y un deterioro neurol&#243;gico m&#237;nimo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; el litio puede aportar el efecto beneficioso adicional de reducir el riesgo de suicidio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> y puede reducir tambi&#233;n el riesgo de demencia o enfermedad de Alzheimer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; Se ha sugerido que los pacientes con trastorno bipolar geri&#225;trico pueden responder a unos niveles de litio m&#225;s bajos que los adultos de menor edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; En los ancianos&#44; los efectos secundarios del litio consisten en deterioro cognitivo&#44; ataxia o anomal&#237;as de la marcha&#44; temblor&#44; polaquiuria o deterioro de la funci&#243;n renal&#44; hipotiroidismo&#44; aumento de peso&#44; erupci&#243;n o anomal&#237;as cut&#225;neas&#44; agravamiento de la artritis y edema perif&#233;rico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Los adultos de edad avanzada tienen una mayor propensi&#243;n a la toxicidad aguda del litio debido a la reducci&#243;n del aclaramiento renal&#44; la vulnerabilidad a la comorbilidad m&#233;dica &#40;especialmente anomal&#237;as cardiovasculares&#41; y las interacciones farmacol&#243;gicas con los inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina&#44; los calcioantagonistas&#44; los diur&#233;ticos tiaz&#237;dicos y diur&#233;ticos del asa y los f&#225;rmacos antiinflamatorios no esteroideos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha sugerido que valproato es eficaz en el trastorno bipolar geri&#225;trico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55&#44;60</span></a>&#46; Este f&#225;rmaco se asocia tambi&#233;n a un mayor riesgo en los ancianos en comparaci&#243;n con lo observado en los grupos de edad mixta&#46; Debe verificarse el nivel de valproato libre en suero&#44; adem&#225;s de la concentraci&#243;n total&#44; en los pacientes ancianos&#44; sobre todo en los que reciben al mismo tiempo tratamiento con &#225;cido acetilsalic&#237;lico&#44; warfarina&#44; digitoxina y fenito&#237;na&#44; por cuanto puede producirse un desplazamiento de las prote&#237;nas&#46; La pancreatitis y la hepatotoxicidad mortal son efectos secundarios muy poco frecuentes asociados al uso de valproato&#44; pero parecen reducirse con la edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; Valproato puede causar ocasionalmente encefalopat&#237;a&#44; sobre todo en pacientes con un trastorno del ciclo de la urea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carbamazepina se ha utilizado durante d&#233;cadas como alternativa al litio&#44; fuera de las indicaciones aprobadas&#46; La formulaci&#243;n de liberaci&#243;n prolongada fue autorizada por la <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span> &#40;FDA&#41; de Estados Unidos en 2004 para el tratamiento del trastorno bipolar&#46; Carbamazepina puede aportar alguna ventaja en los pacientes con un trastorno bipolar at&#237;pico o man&#237;a secundaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;64</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no se han realizado ensayos cl&#237;nicos controlados de carbamazepina de manera espec&#237;fica en el trastorno bipolar geri&#225;trico&#46; En los pacientes geri&#225;tricos&#44; el ajuste de dosis de carbamazepina debe ser lento&#44; dado el metabolismo reducido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a> y el bajo aclaramiento del f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los antipsic&#243;ticos de segunda generaci&#243;n&#44; excepto clozapina&#44; han sido autorizados por la FDA para la man&#237;a bipolar aguda&#46; Los datos existentes sobre el uso de compuestos antipsic&#243;ticos en poblaciones geri&#225;tricas con trastorno bipolar son limitados&#46; En un an&#225;lisis secundario de los datos de 94 pacientes de edad igual o superior a 50 a&#241;os&#44; se observ&#243; que aquellos tratados con olanzapina mostraban una mejora de los s&#237;ntomas man&#237;acos en comparaci&#243;n con los pacientes tratados con divalproex<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46; Risperidona result&#243; eficaz en pacientes ancianos con trastorno bipolar en series de casos publicadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68&#44;69</span></a>&#44; y clozapina ha mostrado un cierto efecto beneficioso en el tratamiento de pacientes ancianos con trastorno bipolar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Quetiapina &#40;QTP&#41; constituye una opci&#243;n terap&#233;utica &#250;til en los adultos de edad avanzada con man&#237;a bipolar <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#44; en comparaci&#243;n con los adultos de menor edad&#44; seg&#250;n lo sugerido por un reciente an&#225;lisis post hoc de 2 ensayos cl&#237;nicos de QTP en monoterapia&#44; en los que se compar&#243; a pacientes de edad igual o superior a 55 a&#241;os &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>59&#41; con adultos m&#225;s j&#243;venes &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>344&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46; Este estudio puso de manifiesto que tanto los pacientes ancianos como los j&#243;venes tratados con QTP presentaban una mejora significativa respecto a la situaci&#243;n basal en las puntuaciones de la <span class="elsevierStyleItalic">Young Mania Rating Scale</span> &#40;YMRS&#41; en comparaci&#243;n con los pacientes tratados con placebo&#46; Los pacientes ancianos tratados con QTP &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>28&#59; media de edad&#44; 62&#44;9 a&#241;os&#59; rango&#44; 55-79 a&#241;os&#41; mostraron una reducci&#243;n sostenida de la puntuaci&#243;n de la YMRS en comparaci&#243;n con los pacientes tratados con placebo &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>31&#59; media de edad&#44; 61&#44;3 a&#241;os&#59; rango&#44; 55-72 a&#241;os&#41;&#44; que se apreciaba ya al llegar al d&#237;a 4 de tratamiento&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos secundarios que son motivo de especial preocupaci&#243;n en el tratamiento antipsic&#243;tico de pacientes ancianos son el aumento de peso&#44; las anomal&#237;as metab&#243;licas&#44; la sedaci&#243;n&#44; los s&#237;ntomas extrapiramidales&#44; el riesgo de ca&#237;das y el s&#237;ndrome neurol&#233;ptico maligno&#46; En paralelo con su aumento de uso en el &#225;mbito cl&#237;nico&#44; los antipsic&#243;ticos han pasado a ser la clase de medicaci&#243;n que genera un mayor coste para los programas de Medicaid&#44; superando a la clase que ocupa el segundo lugar &#40;los antidepresivos&#41; por un amplio margen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46; Un estudio de 2009 se&#241;al&#243; que el 65&#37; de los ancianos con trastorno bipolar internados en residencias reciben tratamiento con antipsic&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46; En los pacientes geri&#225;tricos es motivo de especial preocupaci&#243;n el posible aumento de la mortalidad asociado al uso de medicaciones antipsic&#243;ticas&#46; La FDA ha hecho incluir una advertencia de recuadro negro en todos los f&#225;rmacos tanto t&#237;picos como at&#237;picos para informar del aumento significativo del riesgo de muerte en los pacientes ancianos con demencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46; Aunque los f&#225;rmacos antipsic&#243;ticos at&#237;picos constituyen una parte extraordinariamente &#250;til e importante del tratamiento en los pacientes j&#243;venes con trastorno bipolar&#44; y son considerados la medicaci&#243;n de primera l&#237;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#44; su papel en el tratamiento de los ancianos con trastorno bipolar deber&#225; ser estudiado con mayor detalle<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento farmacol&#243;gico de la depresi&#243;n bipolar</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El litio&#44; el anticonvulsivante lamotrigina y algunos antipsic&#243;ticos at&#237;picos&#44; como QTP y la combinaci&#243;n de olanzapina&#47;fluoxetina&#44; han resultado eficaces en el tratamiento de la depresi&#243;n bipolar en poblaciones con trastorno bipolar de edad mixta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76&#8211;78</span></a>&#46; Sajatovic et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a> han realizado recientemente un ensayo cl&#237;nico multic&#233;ntrico&#44; abierto&#44; de 12 semanas&#44; del empleo adicional de lamotrigina en 57 adultos ancianos con depresiones bipolares <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> o <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#46; El tratamiento de lamotrigina se a&#241;adi&#243; a la medicaci&#243;n de estabilizaci&#243;n del estado de &#225;nimo ya utilizada como terapia de mantenimiento&#44; empezando con una dosis de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#44; y se ajust&#243; luego con un objetivo de dosis de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#46; La variable de valoraci&#243;n principal del estudio fue el cambio respecto a la situaci&#243;n basal en la escala <span class="elsevierStyleItalic">Montgomery-&#197;sberg Depression Rating Scale</span> &#40;MADRS&#41;&#46; Las variables de valoraci&#243;n secundarias fueron los s&#237;ntomas depresivos evaluados con la <span class="elsevierStyleItalic">Hamilton Depression Rating Scale</span> &#40;HAMD&#41;&#44; los s&#237;ntomas man&#237;acos evaluados con la escala YMRS&#44; la psicopatolog&#237;a global evaluada con la <span class="elsevierStyleItalic">Clinical Global Impression</span> &#40;CGI&#41;&#44; y el estado de salud general evaluado con la <span class="elsevierStyleItalic">World Health Organization Disability Assessment Schedule</span> &#40;WHODAS&#41; II&#46; Los efectos secundarios se documentaron con el empleo de la escala de valoraci&#243;n de efectos secundarios <span class="elsevierStyleItalic">Udvalg for Kliniske Unders&#248;gelser</span>&#44; y la carga de enfermedad m&#233;dica con la <span class="elsevierStyleItalic">Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics</span> &#40;CIRS-G&#41;&#46; Todos los participantes cumpl&#237;an los criterios de gravedad de los s&#237;ntomas de 18 o m&#225;s en la HAMD-24&#46; La media de edad de la muestra era de 66&#44;5 a&#241;os y el rango de 60 a 90 a&#241;os&#59; el trastorno bipolar <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> se daba en el 77&#44;2&#37; de los participantes&#46; La media de la puntuaci&#243;n CIRS-G fue de 9&#44;4 &#40;DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;7&#41;&#44; lo cual concuerda con lo indicado en otras muestras de pacientes geri&#225;tricos con trastorno bipolar&#46; La media de dosis de lamotrigina fue de 150&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#44; con un rango de 25 a 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#46; La media &#40;DE&#44; rango&#41; de la variable de valoraci&#243;n primaria &#40;MADRS&#41; se redujo significativamente&#44; pasando de 25&#44;3 &#40;8&#44;3&#44; 9-48&#41; en la situaci&#243;n basal a 9&#44;8 &#40;8&#44;3&#44; 0-38&#41; al final del estudio &#40;t<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#44;1&#44; gl<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>53&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#46; De igual modo&#44; la media &#40;DE&#44; rango&#41; de la HAMD-24 se redujo significativamente&#44; pasando de 27&#44;1 &#40;6&#44;7&#44; 18-49&#41; a 11&#44;9 &#40;9&#44;8&#44; 0-46&#41; &#40;t<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#44;2&#44; gl<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>53&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#46; De los 54 pacientes para los que se dispuso de puntuaciones finales de la MADRS&#44; 35 &#40;64&#44;8&#37;&#41; cumplieron los criterios de respuesta de la depresi&#243;n&#44; mientras que 31 &#40;57&#44;4&#37;&#41; cumplieron los criterios de remisi&#243;n&#46; Hubo una mejor&#237;a significativa de la CGI global &#40;t<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#44;09&#44; gl<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>52&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#46; El estado funcional&#44; medido con las subescalas de la WHODAS II&#44; mejor&#243; de forma significativa en la mayor parte de dominios&#44; incluidos los de autocuidado &#40;t<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;93&#44; gl<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>46&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#44; actividades de la vida &#40;t<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;94&#44; gl<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>46&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#44; capacidad de comprensi&#243;n y comunicaci&#243;n &#40;t<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;08&#44; gl<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>46&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#44; participaci&#243;n en la sociedad &#40;t<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;03&#44; gl<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>46&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41; y buena relaci&#243;n con la gente &#40;t<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;89&#44; gl<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>46&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#46; Un total de 19 de los 57 &#40;33&#44;3&#37;&#41; pacientes abandonaron el estudio prematuramente&#44; en 6 casos a causa de acontecimientos adversos &#40;4 casos de erupci&#243;n&#44; un caso de hiponatremia y otro de cambio a fase man&#237;aca&#41;&#46; Los 2 casos de erupci&#243;n fueron reacciones posiblemente relacionadas con el f&#225;rmaco y se resolvieron al interrumpir la administraci&#243;n de la medicaci&#243;n en estudio&#46; Los par&#225;metros f&#237;sicos no mostraron ning&#250;n cambio significativo de las medias de grupo respecto a la situaci&#243;n basal&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un reciente metaan&#225;lisis de ensayos controlados con placebo en pacientes con depresi&#243;n bipolar ha sugerido que QTP y olanzapina son eficaces y tienen una acci&#243;n r&#225;pida tanto al utilizarlos como tratamiento adyuvante como al emplearlos en monoterapia en la depresi&#243;n bipolar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el riesgo de efectos metab&#243;licos es especialmente elevado con olanzapina&#44; y puede ser mayor en las poblaciones ancianas debido a su propensi&#243;n ya mayor al aumento de peso&#44; el s&#237;ndrome metab&#243;lico y la diabetes&#46; Correll et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a> han indicado que&#44; en los pacientes tratados con antipsic&#243;ticos at&#237;picos&#44; la edad m&#225;s avanzada se asocia de forma significativa al s&#237;ndrome metab&#243;lico y que los pacientes con este presentan un riesgo doble de enfermedad coronaria a 10 a&#241;os&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">QTP puede ser un tratamiento eficaz de la depresi&#243;n bipolar en los pacientes ancianos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#46; En un an&#225;lisis post hoc se combinaron los resultados de 2 estudios doble ciego&#44; aleatorizados y controlados con placebo&#44; de 8 semanas de duraci&#243;n&#44; realizados con QTP en dosis fijas &#40;300 o 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#41; en la depresi&#243;n bipolar&#46; La variable de valoraci&#243;n primaria fue el cambio respecto a la situaci&#243;n basal en la escala MADRS&#46; Las muestras estudiadas estuvieron formadas por 72 adultos de edad avanzada&#44; entre 55 y 65 a&#241;os &#40;media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE&#44; 58&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;6 a&#241;os&#59; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>23 tratados con QTP 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#59; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>23 tratados con QTP 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#44; y n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>26 tratados con placebo&#41; y 906 adultos de menor edad&#44; entre 18 y 55 a&#241;os &#40;media 35&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;9 a&#241;os&#59; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>304&#44; 298&#44; y 304 tratados con QTP 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#44; QTP 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d y placebo&#44; respectivamente&#41;&#46; Las caracter&#237;sticas basales de la enfermedad eran&#44; en general&#44; similares en los adultos de mayor y de menor edad&#46; En los adultos de mayor edad&#44; la puntuaci&#243;n de la MADRS se redujo &#40;media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EEM&#41; a 13&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;4 con QTP 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#59; a 14&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;5 con QTP 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#59; y a 8&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;3 con placebo&#46; Aunque el estudio inicial no ten&#237;a la potencia estad&#237;stica necesaria para detectar diferencias en los pacientes j&#243;venes en comparaci&#243;n con los de mayor edad&#44; la media de las diferencias de los grupos de tratamiento respecto al grupo placebo fue de magnitud similar en los j&#243;venes y los ancianos&#46; La mediana de tiempo transcurrido hasta la primera respuesta en los adultos de mayor edad fue de 16 d&#237;as con QTP 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#59; 17 d&#237;as con QTP 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#44; y 16 d&#237;as con placebo &#40;poblaci&#243;n de an&#225;lisis de casos observados&#44; por intenci&#243;n de tratar&#44; basado en el cambio de la puntuaci&#243;n total de la MADRS respecto a la situaci&#243;n basal&#41;&#44; mientras que este tiempo en los adultos m&#225;s j&#243;venes fue de 15&#44; 15 y 22 d&#237;as&#44; respectivamente&#46; En ambos grupos de edad&#44; los porcentajes de interrupci&#243;n del tratamiento fueron similares en los grupos de QTP 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d y de placebo&#44; y fueron m&#225;s altos en los individuos tratados con QTP 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#46; Los porcentajes de abandono del estudio fueron similares en los distintos grupos de edad&#44; con un 29&#44;2&#37; con QTP 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#59; un 48&#44;1&#37; con QTP 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#44; y un 29&#44;6&#37; con placebo en los adultos de mayor edad&#44; en comparaci&#243;n con el 37&#44;1&#44; 45&#44;8 y 38&#44;1&#37;&#44; respectivamente&#44; en los adultos m&#225;s j&#243;venes&#46; Las razones m&#225;s frecuentes del abandono fueron los acontecimientos adversos en los grupos tratados con QTP &#40;los m&#225;s frecuentes&#44; sedaci&#243;n&#44; somnolencia y mareo&#41; y la falta de eficacia en los grupos tratados con placebo&#44; sin que hubiera diferencias en relaci&#243;n con la edad&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El papel de los f&#225;rmacos antidepresivos como parte del tratamiento del trastorno bipolar es controvertido&#46; Sin embargo&#44; el riesgo global puede ser relativamente bajo en los pacientes geri&#225;tricos con dicho trastorno&#46; Schaffer et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a> llevaron a cabo un estudio con un dise&#241;o de cohorte retrospectiva de base poblacional&#44; en el que utilizaron las bases de datos administrativas de todos los individuos de edad igual o superior a 66 a&#241;os de una red de asistencia sanitaria de Canad&#225;&#46; Se compararon los pacientes con trastorno bipolar que recibieron una prescripci&#243;n de una medicaci&#243;n antidepresiva &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;072&#41; con un grupo de control &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#46;000&#41; formado por participantes seleccionados aleatoriamente de entre la poblaci&#243;n con trastorno bipolar elegible&#44; que no hab&#237;a recibido ninguna prescripci&#243;n de medicaci&#243;n antidepresiva durante el mismo periodo de estudio&#46; A lo largo de un total de 5&#46;135 a&#241;os-persona de seguimiento&#44; el uso de antidepresivos en los pacientes ancianos con trastorno bipolar se asoci&#243; a una disminuci&#243;n de las tasas de hospitalizaci&#243;n por episodios man&#237;acos&#47;mixtos&#46; Aizenberg et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a> presentaron un estudio retrospectivo de casos y controles a lo largo de un periodo de 10 a&#241;os&#44; en el que se evaluaron los intentos de suicidio en pacientes ancianos con trastorno bipolar en lo relativo a la exposici&#243;n a medicaciones psicotr&#243;picas&#46; Aunque el tama&#241;o muestral fue relativamente limitado &#40;16 pacientes con intentos de suicidio&#41;&#44; los investigadores se&#241;alaron que los pacientes ancianos con trastorno bipolar que recibieron tratamiento con estabilizadores del estado de &#225;nimo y antidepresivos parec&#237;an tener un menor riesgo de suicidio&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento farmacol&#243;gico de mantenimiento en el trastorno bipolar</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de los datos del estudio <span class="elsevierStyleItalic">Systematic Treatment Enhancement Program for Bipolar Disorder</span> financiado por el NIMH sobre los patrones de prescripci&#243;n y el estado de recuperaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#44; en pacientes j&#243;venes &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#46;364&#41; de 20 a 59 a&#241;os y pacientes de mayor edad &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>246&#41; de 60 a&#241;os o m&#225;s&#44; puso de manifiesto que un 78&#44;5&#37; de los pacientes de edad avanzada&#44; frente al 66&#44;8&#37; de los de menor edad&#44; alcanzaban un estado de recuperaci&#243;n&#46; Los pacientes que alcanzaron dicho estado tomaban una media de 2&#44;05 medicaciones&#44; sin que hubiera diferencias entre los 2 grupos de edad&#46; En el grupo de individuos ancianos&#44; un 29&#44;5&#37; de los pacientes recib&#237;an tratamiento con litio&#44; en comparaci&#243;n con el 37&#44;8&#37; en los pacientes de menor edad&#46; La posolog&#237;a del litio fue m&#225;s baja en los individuos de edad igual o superior a 50 a&#241;os&#44; pero un 42&#44;1&#37; de los pacientes de edad avanzada con recuperaci&#243;n del trastorno bipolar la alcanzaron con litio solo&#44; en comparaci&#243;n con tan solo un 21&#44;3&#37; de los del grupo de menor edad&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lamotrigina fue autorizada por la FDA para el tratamiento de mantenimiento del trastorno bipolar en 2003&#44; bas&#225;ndose en los datos de poblaciones de pacientes con trastorno bipolar de edad mixta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">86&#44;87</span></a>&#46; Un an&#225;lisis secundario de 86 pacientes con trastorno bipolar de edad igual o superior a 55 a&#241;os sugiri&#243; que&#44; globalmente&#44; lamotrigina era m&#225;s eficaz para retrasar la reca&#237;da depresiva bipolar y que el litio era m&#225;s efectivo para retrasar la man&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#46; En un reciente an&#225;lisis retrospectivo de pacientes adultos con depresi&#243;n unipolar y trastorno bipolar&#44; en el que se compar&#243; a cada paciente con su propio curso cl&#237;nico antes y despu&#233;s del tratamiento con litio&#44; la probabilidad de reca&#237;da y recurrencia&#44; la conducta suicida y la gravedad de la alteraci&#243;n del estado de &#225;nimo se redujeron significativamente con el empleo del tratamiento de mantenimiento con litio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Olanzapina&#44; aripiprazol&#44; QTP y ziprasidona&#44; al igual que las inyecciones de risperidona de acci&#243;n prolongada&#44; han sido autorizados por la FDA para el tratamiento de mantenimiento del trastorno bipolar en la poblaci&#243;n general de pacientes adultos con trastorno bipolar&#46; Sin embargo&#44; su eficacia y tolerabilidad no se han establecido en los adultos de edad avanzada&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un amplio estudio aleatorizado&#44; abierto&#44; se compar&#243; la monoterapia de litio&#44; la de valproato y el tratamiento combinado &#40;ensayo BALANCE&#41; en el mantenimiento del trastorno bipolar en pacientes de edad mixta &#40;sin l&#237;mite de edad superior&#44; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>330&#41; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a>&#46; El tratamiento combinado o la monoterapia de litio parecieron ser superiores al tratamiento con tan solo valproato para la prevenci&#243;n de las reca&#237;das a lo largo de un periodo de estudio de 2 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a>&#46; Aunque los subgrupos de mayor y menor edad no parec&#237;an diferir respecto a la respuesta al tratamiento con monoterapia frente al combinado&#44; el n&#250;mero de pacientes de edad avanzada era relativamente bajo&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Terapia electroconvulsiva</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia electroconvulsiva &#40;TEC&#41; contin&#250;a siendo un tratamiento seguro y a menudo eficaz para la man&#237;a aguda y la depresi&#243;n grave&#44; con una tasa de respuesta del 80&#37; en la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">91&#44;92</span></a>&#46; La TEC result&#243; eficaz y segura en el tratamiento de 211 adultos de edad avanzada con depresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a>&#44; aunque la eficacia antiman&#237;aca de la TEC no se ha estudiado en pacientes geri&#225;tricos&#46; A menudo se contempla la posibilidad de utilizar la TEC cuando un paciente necesita una respuesta cl&#237;nica r&#225;pida y definitiva&#44; como ocurre en los pacientes con trastorno bipolar que presentan un riesgo de homicidio o suicidio inmediato&#59; en los estados de catatonia&#44; psicosis o agitaci&#243;n&#59; o en situaciones con un compromiso m&#233;dico&#46; Sin embargo&#44; contin&#250;an sin estar claros los posibles efectos cognitivos de la TEC a largo plazo&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Intervenciones psicosociales</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intervenci&#243;n psicosocial es una parte esencial del tratamiento de los pacientes con trastorno bipolar&#44; junto con las intervenciones de car&#225;cter biol&#243;gico&#46; Esto puede ser especialmente cierto en el caso de los adultos de edad avanzada con un estr&#233;s biopsicosocial complejo&#46; Las intervenciones psicosociales podr&#237;an desempe&#241;ar un papel importante en la mejora de los resultados a corto plazo&#44; incluida la reducci&#243;n de los s&#237;ntomas y el estr&#233;s&#44; as&#237; como los resultados a largo plazo&#44; incluida la potenciaci&#243;n de la adherencia&#44; la prevenci&#243;n de las reca&#237;das&#44; la recuperaci&#243;n funcional y la reducci&#243;n de la comorbilidad m&#233;dica&#46; Los modelos de intervenci&#243;n frecuentes incluyen la terapia cognitivo-conductual &#40;TCC&#41;&#44; la terapia de ritmo social interpersonal &#40;TRSIP&#41;&#44; la terapia centrada en la familia &#40;TCF&#41;&#44; el modelo de psicoeducaci&#243;n y un modelo de asistencia integrada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">94&#44;95</span></a>&#46; En un ensayo aleatorizado de un a&#241;o de duraci&#243;n del programa de potenciaci&#243;n terap&#233;utica sistem&#225;tica&#44; en el que se compar&#243; la efectividad de los m&#233;todos de TCC&#44; TCF&#44; TRSIP y asistencia en colaboraci&#243;n &#40;intervenci&#243;n de control consistente en 3 sesiones&#41; como adyuvantes de la medicaci&#243;n &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>293&#44; media de edad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40&#44;1 a&#241;os&#44; DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#44;8&#44; rango 17-65 a&#241;os&#41;&#44; Miklowitz et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a> observaron que los pacientes tratados con psicoterapia intensiva &#40;TCC&#44; TCF o TRSIP&#41; presentaron unas tasas de recuperaci&#243;n al final del a&#241;o significativamente superiores a las de los pacientes en los que se utiliz&#243; la asistencia en colaboraci&#243;n &#40;64&#44;4 frente a 51&#44;5&#37;&#44; respectivamente&#41;&#44; y que los pacientes del grupo de TCF eran los que obten&#237;an un mejor resultado&#44; seguidos de los tratados con TRSIP y TCC &#40;76&#44;9&#44; 64&#44;5 y 60&#44;0&#37;&#44; respectivamente&#41;&#44; aunque no se observaron diferencias estad&#237;sticamente significativas entre las 3 psicoterapias intensivas&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las intervenciones psicosociales centradas en la adherencia a la medicaci&#243;n y las formas de reducir las reca&#237;das han mostrado efectos beneficiosos prometedores&#44; aunque la aplicaci&#243;n de estos m&#233;todos en un contexto de pr&#225;ctica cl&#237;nica real y en adultos de edad avanzada requerir&#225;n un mayor an&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">97&#44;98</span></a>&#46; En un peque&#241;o estudio piloto de los m&#233;todos de capacitaci&#243;n para la mejora de la adherencia en el trastorno bipolar &#40;MAST-BD&#41; en adultos de edad avanzada con este trastorno &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21&#44; media de edad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60 a&#241;os&#44; DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#41;&#44; se demostr&#243; que la intervenci&#243;n de MAST-BD era fiable&#44; resultaba aceptable para los pacientes y se asociaba a una mejora media de la adherencia a la medicaci&#243;n&#44; la capacidad de manejo de esta&#44; los s&#237;ntomas depresivos y algunos &#237;ndices de calidad de vida relacionada con la salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">99</span></a>&#46; Kilbourne et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> pusieron de manifiesto que un modelo de asistencia m&#233;dica del trastorno bipolar &#40;BCM&#41;&#44; en comparaci&#243;n con la asistencia habitual&#44; puede mejorar la calidad de vida relacionada con la salud f&#237;sica y mental a lo largo de un periodo de 6 meses&#46; Estos investigadores demostraron tambi&#233;n&#44; en un estudio posterior&#44; que el BCM es un modelo aplicable en los pacientes ancianos con trastorno bipolar que presentan enfermedades m&#233;dicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#193;reas de inter&#233;s para futuros estudios</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que los ancianos son el grupo de poblaci&#243;n con un crecimiento m&#225;s r&#225;pido en la poblaci&#243;n de Estados Unidos&#44; y teniendo en cuenta que el n&#250;mero de ancianos con trastorno bipolar est&#225; aumentando y que estos se ven afectados de manera desproporcionadamente alta por la complejidad de la enfermedad y por la comorbilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;53</span></a>&#44; un mejor conocimiento de la fenomenolog&#237;a&#44; la fisiopatolog&#237;a y el tratamiento del trastorno bipolar a una edad avanzada tiene una considerable importancia para la salud p&#250;blica&#46; Las &#225;reas de especial inter&#233;s para el estudio son las de la comorbilidad m&#233;dica y la relaci&#243;n entre los factores contribuyentes comunes o solapados&#44; y los enfoques terap&#233;uticos espec&#237;ficos que pueden diferir de las recomendaciones de las gu&#237;as actuales para el tratamiento del trastorno bipolar&#46; Los pacientes geri&#225;tricos con trastorno bipolar suelen ser excluidos de los ensayos controlados y aleatorizados&#46; Sin embargo&#44; la simple extrapolaci&#243;n de los resultados obtenidos en poblaciones de adultos j&#243;venes con trastorno bipolar tomadas como una referencia est&#225;ndar en la que basar la asistencia cl&#237;nica puede conducir a suposiciones incorrectas respecto a las necesidades de tratamiento y la respuesta al mismo&#46; Existe una urgente necesidad de estudios prospectivos centrados espec&#237;ficamente en los pacientes geri&#225;tricos con trastorno bipolar&#46; Por &#250;ltimo&#44; un enfoque integrado de neurociencias&#44; que incluya y eval&#250;e m&#250;ltiples dominios cl&#237;nicos y neurobiol&#243;gicos relevantes&#44; como los subtipos cl&#237;nicos&#44; el estado cognitivo&#44; las t&#233;cnicas de neuroimagen y la gen&#233;tica&#44; puede ser &#250;til para predecir la respuesta individual al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">101&#8211;105</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Dr&#46; Chen no tiene nada que declarar&#46; La Dra&#46; Sajatovic ha recibido subvenciones de investigaci&#243;n de GlaxoSmithKline y AstraZeneca&#44; y es consultora de Cognition Group&#44; United BioSource Corporation&#44; ePharma Solutions&#44; y Medco&#46; La Dra&#46; Sajatovic recibe pagos por derechos de autor de Springer Press&#44; Johns Hopkins University Press&#44; Oxford Press y Lexi-Comp&#46; La Dra&#46; Sajatovic ha recibido tambi&#233;n subvenciones de investigaci&#243;n de Pfizer y de Merck&#46;</p></span></span>"
    "textoCompletoSecciones" => array:1 [
      "secciones" => array:10 [
        0 => array:2 [
          "identificador" => "xres123822"
          "titulo" => "Resumen"
        ]
        1 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec111102"
          "titulo" => "Palabras clave"
        ]
        2 => array:2 [
          "identificador" => "xres123823"
          "titulo" => "Abstract"
        ]
        3 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec111103"
          "titulo" => "Keywords"
        ]
        4 => array:2 [
          "identificador" => "sec0005"
          "titulo" => "Epidemiolog&#237;a"
        ]
        5 => array:2 [
          "identificador" => "sec0010"
          "titulo" => "Fenomenolog&#237;a&#44; evaluaci&#243;n y diagn&#243;stico"
        ]
        6 => array:3 [
          "identificador" => "sec0015"
          "titulo" => "Tratamiento"
          "secciones" => array:5 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "sec0020"
              "titulo" => "Tratamiento farmacol&#243;gico de la man&#237;a aguda"
            ]
            1 => array:2 [
              "identificador" => "sec0025"
              "titulo" => "Tratamiento farmacol&#243;gico de la depresi&#243;n bipolar"
            ]
            2 => array:2 [
              "identificador" => "sec0030"
              "titulo" => "Tratamiento farmacol&#243;gico de mantenimiento en el trastorno bipolar"
            ]
            3 => array:2 [
              "identificador" => "sec0035"
              "titulo" => "Terapia electroconvulsiva"
            ]
            4 => array:2 [
              "identificador" => "sec0040"
              "titulo" => "Intervenciones psicosociales"
            ]
          ]
        ]
        7 => array:2 [
          "identificador" => "sec0045"
          "titulo" => "&#193;reas de inter&#233;s para futuros estudios"
        ]
        8 => array:2 [
          "identificador" => "sec0050"
          "titulo" => "Conflicto de intereses"
        ]
        9 => array:1 [
          "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
        ]
      ]
    ]
    "pdfFichero" => "main.pdf"
    "tienePdf" => true
    "PalabrasClave" => array:2 [
      "es" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec111102"
          "palabras" => array:7 [
            0 => "Trastorno bipolar"
            1 => "Geri&#225;trico"
            2 => "Ancianos"
            3 => "Diagn&#243;stico"
            4 => "Tratamiento"
            5 => "Man&#237;a"
            6 => "Depresi&#243;n"
          ]
        ]
      ]
      "en" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec111103"
          "palabras" => array:7 [
            0 => "Bipolar disorder"
            1 => "Geriatric"
            2 => "Elderly"
            3 => "Diagnosis"
            4 => "Treatment"
            5 => "Mania"
            6 => "Depression"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "tieneResumen" => true
    "resumen" => array:2 [
      "es" => array:2 [
        "titulo" => "Resumen"
        "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Dado que los ancianos es el segmento de la poblaci&#243;n que crece m&#225;s r&#225;pidamente&#44; el n&#250;mero de ancianos con trastorno bipolar tambi&#233;n va aumentando&#46; El trastorno bipolar geri&#225;trico es relativamente infrecuente&#44; con una prevalencia-vida estimada de 0&#44;5&#37; a 1&#37;&#44; aunque aproximadamente del 4&#37; al 17&#37; de los pacientes ancianos en &#225;mbitos psiqui&#225;tricos cl&#237;nicos padecen un trastorno bipolar&#46; LOs pacientes bipolares ancianos padecen una carga de problemas m&#233;dicos desproporcionada&#46; Dadas la naturaleza compleja de este trastorno&#44; la comorbilidad&#44; y las alteraciones conductuales&#44; diversas intervenciones pueden estar indicadas&#44; entre las cuales se incluyen farmacoterapia&#44; terapia electroconvulsiva&#44; psicoterapias&#44; y modelos de cuidados integrados&#46; Es necesaria mayor investigaci&#243;n para comprender mejor la epidemiolog&#237;a&#44; fenomenolog&#237;a&#44; y tratamiento del trastorno bipolar geri&#225;trico&#46;</p>"
      ]
      "en" => array:2 [
        "titulo" => "Abstract"
        "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Because the elderly are the fastest growing segment of the population&#44; the number of older adults with bipolar disorder is increasing&#46; Geriatric bipolar disorder is relatively rare&#44; with an estimated lifetime prevalence of 0&#46;5&#37; to 1&#37;&#44; although approximately 4&#37; to 17&#37; of older patients in clinical psychiatric settings have bipolar disorder&#46; Bipolar elders are disproportionately affected by medical burden&#46; Given the complex nature of this disorder&#44; comorbidity&#44; and behavioral disturbances&#44; various interventions may be indicated&#44; including pharmacotherapies&#44; electroconvulsive therapy&#44; psychotherapies&#44; and integrated care models&#46; Additional research is needed to better understand the epidemiology&#44; phenomenology&#44; and treatment of geriatric bipolar disorder&#46;</p>"
      ]
    ]
    "NotaPie" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "etiqueta" => "&#9734;"
        "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Publicado previamente en Psychiatr Clin North Am&#46; 2011&#59;34&#58;319&#8211;333&#46;</p>"
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "identificador" => "bibs0005"
          "bibliografiaReferencia" => array:105 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib0005"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Lithium salts in the treatment of psychotic excitement"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [ …1]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Med J Aust"
                        "fecha" => "1949"
                        "volumen" => "2"
                        "paginaInicial" => "349"
                        "paginaFinal" => "352"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib0010"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "New research perspectives in the treatment of bipolar disorder in older adults"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1399-5618.2008.00619.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Bipolar Disord"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "10"
                        "paginaInicial" => "659"
                        "paginaFinal" => "661"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib0015"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Affective disorders in five United States communities"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Psychol Med"
                        "fecha" => "1988"
                        "volumen" => "18"
                        "paginaInicial" => "141"
                        "paginaFinal" => "153"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib0020"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The treated prevalence of bipolar disorder in a large staff-model HMO"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1176/ps.49.8.1072"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Psychiatr Serv"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "49"
                        "paginaInicial" => "1072"
                        "paginaFinal" => "1078"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib0025"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Screening for bipolar disorder in the community"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Clin Psychiatry"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "64"
                        "paginaInicial" => "53"
                        "paginaFinal" => "59"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib0030"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1001/archpsyc.62.6.593"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Gen Psychiatry"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "62"
                        "paginaInicial" => "593"
                        "paginaFinal" => "602"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib0035"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Prevalence of bipolar disorder in a psychogeriatric population"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Affect Disord"
                        "fecha" => "1988"
                        "volumen" => "14"
                        "paginaInicial" => "197"
                        "paginaFinal" => "201"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib0040"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Differences in clinical features and mental health service use in bipolar disorder across the lifespan"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1176/appi.ajgp.13.4.290"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Geriatr Psychiatry"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "13"
                        "paginaInicial" => "290"
                        "paginaFinal" => "298"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib0045"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Bipolar disorder&#58; similarities and differences between patients with illness onset before and after 65 years of age"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Int Psychogeriatr"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "14"
                        "paginaInicial" => "311"
                        "paginaFinal" => "322"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib0050"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The incidence and onset-age of hospitalized bipolar affective disorder in Finland"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Affect Disord"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "48"
                        "paginaInicial" => "63"
                        "paginaFinal" => "68"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib0055"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Bipolar disorder in older adults&#58; a critical review"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1399-5618.2004.00139.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Bipolar Disord"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "6"
                        "paginaInicial" => "343"
                        "paginaFinal" => "367"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib0060"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "New-onset bipolar disorder in later life"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1176/appi.ajgp.13.4.282"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Geriatr Psychiatry"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "13"
                        "paginaInicial" => "282"
                        "paginaFinal" => "289"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib0065"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Secondary mania&#58; manic syndromes associated with antecedent physical illness or drugs"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Gen Psychiatry"
                        "fecha" => "1978"
                        "volumen" => "35"
                        "paginaInicial" => "1333"
                        "paginaFinal" => "1339"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib0070"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Age at onset in bipolar affective disorders&#58; a review"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1399-5618.2005.00181.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Bipolar Disord"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "7"
                        "paginaInicial" => "111"
                        "paginaFinal" => "118"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib0075"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Bipolar disorder in late life&#58; clinical characteristics in a sample of older adults admitted for manic episode"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1186/1745-0179-4-22"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Clin Pract Epidemiol Ment Health"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "4"
                        "paginaInicial" => "22"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib0080"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Evidence for a late onset bipolar-<span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> disorder sub-group from 50 years"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Affect Disord"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "73"
                        "paginaInicial" => "271"
                        "paginaFinal" => "277"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib0085"
              "etiqueta" => "17"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "A retrospective case-note study of bipolar disorder in old age"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [ …1]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Br J Psychiatry"
                        "fecha" => "1991"
                        "volumen" => "158"
                        "paginaInicial" => "485"
                        "paginaFinal" => "490"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib0090"
              "etiqueta" => "18"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Mania compared with unipolar depression in old age"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1176/ajp.149.3.341"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Psychiatry"
                        "fecha" => "1992"
                        "volumen" => "149"
                        "paginaInicial" => "341"
                        "paginaFinal" => "345"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bib0095"
              "etiqueta" => "19"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "First-episode mania in late life"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1176/ajp.151.1.130"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Psychiatry"
                        "fecha" => "1994"
                        "volumen" => "151"
                        "paginaInicial" => "130"
                        "paginaFinal" => "132"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bib0100"
              "etiqueta" => "20"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Mania in the elderly"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [ …1]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Br J Psychiatry"
                        "fecha" => "1989"
                        "volumen" => "155"
                        "paginaInicial" => "220"
                        "paginaFinal" => "224"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            20 => array:3 [
              "identificador" => "bib0105"
              "etiqueta" => "21"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Mania in old age&#58; a first prospective study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Int J Geriatr Psychiatry"
                        "fecha" => "1990"
                        "volumen" => "5"
                        "paginaInicial" => "215"
                        "paginaFinal" => "222"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            21 => array:3 [
              "identificador" => "bib0110"
              "etiqueta" => "22"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Bipolar affective disorder in old age"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Br J Psychiatry"
                        "fecha" => "1980"
                        "volumen" => "136"
                        "paginaInicial" => "26"
                        "paginaFinal" => "32"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            22 => array:3 [
              "identificador" => "bib0115"
              "etiqueta" => "23"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Age of first onset of bipolar disorder demographic&#44; family history&#44; and psychosocial correlates"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Depress Anxiety"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "7"
                        "paginaInicial" => "76"
                        "paginaFinal" => "82"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            23 => array:3 [
              "identificador" => "bib0120"
              "etiqueta" => "24"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Treatment of elderly institutionalized bipolar patients with clozapine"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Psychopharmacol Bull"
                        "fecha" => "1997"
                        "volumen" => "33"
                        "paginaInicial" => "113"
                        "paginaFinal" => "118"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            24 => array:3 [
              "identificador" => "bib0125"
              "etiqueta" => "25"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Structural and functional brain changes in bipolar disorder&#58; a selective review"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [ …1]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Schizophr Res"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "39"
                        "paginaInicial" => "133"
                        "paginaFinal" => "140"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            25 => array:3 [
              "identificador" => "bib0130"
              "etiqueta" => "26"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Anatomy and function of the orbital frontal cortex&#44; <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#58; anatomy&#44; neurocircuitry&#59; and obsessive-compulsive disorder"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1176/jnp.8.2.125"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Neuropsychiatry Clin Neurosci"
                        "fecha" => "1996"
                        "volumen" => "8"
                        "paginaInicial" => "125"
                        "paginaFinal" => "138"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            26 => array:3 [
              "identificador" => "bib0135"
              "etiqueta" => "27"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Mechanism of disinhibition after brain lesions"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Nerv Ment Dis"
                        "fecha" => "1997"
                        "volumen" => "185"
                        "paginaInicial" => "108"
                        "paginaFinal" => "114"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            27 => array:3 [
              "identificador" => "bib0140"
              "etiqueta" => "28"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Stressful life events in older bipolar patients"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/gps.2062"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Int J Geriatr Psychiatry"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "23"
                        "paginaInicial" => "1271"
                        "paginaFinal" => "1275"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            28 => array:3 [
              "identificador" => "bib0145"
              "etiqueta" => "29"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Longitudinal course of bipolar <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> disorder&#58; duration of mood episodes"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1001/archgenpsychiatry.2010.15"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Gen Psychiatry"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "67"
                        "paginaInicial" => "339"
                        "paginaFinal" => "347"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            29 => array:3 [
              "identificador" => "bib0150"
              "etiqueta" => "30"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Health-related quality of life and functioning of middle-aged and elderly adults with bipolar disorder"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Clin Psychiatry"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "67"
                        "paginaInicial" => "215"
                        "paginaFinal" => "221"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            30 => array:3 [
              "identificador" => "bib0155"
              "etiqueta" => "31"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The longitudinal course of cognition in older adults with bipolar disorder"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1399-5618.2009.00739.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Bipolar Disord"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "11"
                        "paginaInicial" => "744"
                        "paginaFinal" => "752"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            31 => array:3 [
              "identificador" => "bib0160"
              "etiqueta" => "32"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Risk factors for completed suicide in bipolar disorder"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Clin Psychiatry"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "63"
                        "paginaInicial" => "469"
                        "paginaFinal" => "476"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            32 => array:3 [
              "identificador" => "bib0165"
              "etiqueta" => "33"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Improving medical and psychiatric outcomes among individuals with bipolar disorder&#58; a randomized controlled trial"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1176/appi.ps.59.7.760"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Psychiatr Serv"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "59"
                        "paginaInicial" => "760"
                        "paginaFinal" => "768"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            33 => array:3 [
              "identificador" => "bib0170"
              "etiqueta" => "34"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Medical comorbidity in bipolar disorder&#58; implications for functional outcomes and health service utilization"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1176/appi.ps.57.8.1140"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Psychiatr Serv"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "57"
                        "paginaInicial" => "1140"
                        "paginaFinal" => "1144"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            34 => array:3 [
              "identificador" => "bib0175"
              "etiqueta" => "35"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Variations in utilization and cost of inpatient psychiatric services among adults in Maryland"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [ …1]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1176/appi.ps.52.6.841"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Psychiatr Serv"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "52"
                        "paginaInicial" => "841"
                        "paginaFinal" => "843"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            35 => array:3 [
              "identificador" => "bib0180"
              "etiqueta" => "36"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Medical illness and the risk of suicide in the elderly"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1001/archinte.164.11.1179"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Intern Med"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "164"
                        "paginaInicial" => "1179"
                        "paginaFinal" => "1184"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            36 => array:3 [
              "identificador" => "bib0185"
              "etiqueta" => "37"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Medical burden in late-life bipolar and major depressive disorders"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/JGP.0b013e318157c5b1"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Geriatr Psychiatry"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "16"
                        "paginaInicial" => "194"
                        "paginaFinal" => "200"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            37 => array:3 [
              "identificador" => "bib0190"
              "etiqueta" => "38"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Cognitive functioning in late-life bipolar disorder"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1176/appi.ajp.161.4.736"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Psychiatry"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "161"
                        "paginaInicial" => "736"
                        "paginaFinal" => "738"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            38 => array:3 [
              "identificador" => "bib0195"
              "etiqueta" => "39"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Does the risk of developing dementia increase with the number of episodes in patients with depressive disorder and in patients with bipolar disorder&#63;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/jnnp.2003.031773"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Neurol Neurosurg Psychiatry"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "75"
                        "paginaInicial" => "1662"
                        "paginaFinal" => "1666"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            39 => array:3 [
              "identificador" => "bib0200"
              "etiqueta" => "40"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Dementia in affective disorder&#58; a case-register study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Acta Psychiatr Scand"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "100"
                        "paginaInicial" => "176"
                        "paginaFinal" => "185"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            40 => array:3 [
              "identificador" => "bib0205"
              "etiqueta" => "41"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Increased risk of developing dementia in patients with major affective disorders compared to patients with other medical illnesses"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Affect Disord"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "73"
                        "paginaInicial" => "261"
                        "paginaFinal" => "269"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            41 => array:3 [
              "identificador" => "bib0210"
              "etiqueta" => "42"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Cellular plasticity cascades in the pathophysiology and treatment of bipolar disorder"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1038/sj.npp.1301575"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Neuropsychopharmacology"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "33"
                        "paginaInicial" => "110"
                        "paginaFinal" => "133"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            42 => array:3 [
              "identificador" => "bib0215"
              "etiqueta" => "43"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Neuroprogression&#58; pathways to progressive brain changes in bipolar disorder"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [ …1]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1017/S1461145708009498"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Int J Neuropsychopharmacol"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "12"
                        "paginaInicial" => "441"
                        "paginaFinal" => "445"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            43 => array:3 [
              "identificador" => "bib0220"
              "etiqueta" => "44"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Diagnosis and management of bipolar disorder with comorbid anxiety in the elderly"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "J Clin Psychiatry"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "67"
                        "numero" => "Suppl&#46; 1"
                        "paginaInicial" => "21"
                        "paginaFinal" => "27"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            44 => array:3 [
              "identificador" => "bib0225"
              "etiqueta" => "45"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Comorbidity in bipolar disorder among the elderly&#58; results from an epidemiological community sample"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1176/appi.ajp.163.2.319"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Psychiatry"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "163"
                        "paginaInicial" => "319"
                        "paginaFinal" => "321"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            45 => array:3 [
              "identificador" => "bib0230"
              "etiqueta" => "46"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Ten-year use of hospital-based services by geriatric veterans with schizophrenia and bipolar disorder"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1176/ps.47.9.961"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Psychiatr Serv"
                        "fecha" => "1996"
                        "volumen" => "47"
                        "paginaInicial" => "961"
                        "paginaFinal" => "965"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            46 => array:3 [
              "identificador" => "bib0235"
              "etiqueta" => "47"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Mental health service use by elderly patients with bipolar disorder and unipolar major depression"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Geriatr Psychiatry"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "8"
                        "paginaInicial" => "160"
                        "paginaFinal" => "166"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            47 => array:3 [
              "identificador" => "bib0240"
              "etiqueta" => "48"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Risk of death in elderly users of conventional vs&#46; atypical antipsychotic medications"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMoa052827"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "353"
                        "paginaInicial" => "2335"
                        "paginaFinal" => "2341"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            48 => array:3 [
              "identificador" => "bib0245"
              "etiqueta" => "49"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Diagnostic subtypes of bipolar disorder in older versus younger adults"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [ …1]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1399-5618.2006.00278.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Bipolar Disord"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "8"
                        "paginaInicial" => "56"
                        "paginaFinal" => "64"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            49 => array:3 [
              "identificador" => "bib0250"
              "etiqueta" => "50"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Mania in the geriatric patient population&#58; a review of the literature"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Geriatr Psychiatry"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "7"
                        "paginaInicial" => "188"
                        "paginaFinal" => "202"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            50 => array:3 [
              "identificador" => "bib0255"
              "etiqueta" => "51"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Bipolar disorder in the elderly&#59; different effects of age and of age of onset"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jad.2008.11.012"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Affect Disord"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "116"
                        "paginaInicial" => "176"
                        "paginaFinal" => "183"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            51 => array:3 [
              "identificador" => "bib0260"
              "etiqueta" => "52"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "A pilot study of standardized treatment in geriatric bipolar disorder"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1176/appi.ajgp.13.4.319"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Geriatr Psychiatry"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "13"
                        "paginaInicial" => "319"
                        "paginaFinal" => "323"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            52 => array:3 [
              "identificador" => "bib0265"
              "etiqueta" => "53"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Conceptual and methodological issues in designing a randomized&#44; controlled treatment trial for geriatric bipolar disorder&#58; GERI-BD"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1399-5618.2009.00779.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Bipolar Disord"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "12"
                        "paginaInicial" => "56"
                        "paginaFinal" => "67"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            53 => array:3 [
              "identificador" => "bib0270"
              "etiqueta" => "54"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Changing prescription patterns for lithium and valproic acid in old age&#58; shifting practice without evidence"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1136/bmj.326.7396.960"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "BMJ"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "326"
                        "paginaInicial" => "960"
                        "paginaFinal" => "961"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            54 => array:3 [
              "identificador" => "bib0275"
              "etiqueta" => "55"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Treatment of bipolar disorder in older adults"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [ …1]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/gps.719"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Int J Geriatr Psychiatry"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "17"
                        "paginaInicial" => "865"
                        "paginaFinal" => "873"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            55 => array:3 [
              "identificador" => "bib0280"
              "etiqueta" => "56"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Suicide risk in patients treated with lithium"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1001/archpsyc.62.8.860"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Gen Psychiatry"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "62"
                        "paginaInicial" => "860"
                        "paginaFinal" => "866"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            56 => array:3 [
              "identificador" => "bib0285"
              "etiqueta" => "57"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Lithium treatment and risk of dementia"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1001/archpsyc.65.11.1331"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Gen Psychiatry"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "65"
                        "paginaInicial" => "1331"
                        "paginaFinal" => "1335"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            57 => array:3 [
              "identificador" => "bib0290"
              "etiqueta" => "58"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Use of lithium in acutely manic elderly patients"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Clin Gerontol"
                        "fecha" => "1984"
                        "volumen" => "3"
                        "paginaInicial" => "58"
                        "paginaFinal" => "60"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            58 => array:3 [
              "identificador" => "bib0295"
              "etiqueta" => "59"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Assessment and treatment of bipolar disorder in the elderly"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Drugs Aging"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "12"
                        "paginaInicial" => "205"
                        "paginaFinal" => "224"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            59 => array:3 [
              "identificador" => "bib0300"
              "etiqueta" => "60"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Efficacy of lithium vs&#46; valproate in the treatment of mania in the elderly&#58; a retrospective study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Clin Psychiatry"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "60"
                        "paginaInicial" => "181"
                        "paginaFinal" => "186"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            60 => array:3 [
              "identificador" => "bib0305"
              "etiqueta" => "61"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The role of divalproex in the treatment of bipolar disorder"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Psychiatr Ann"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "32"
                        "paginaInicial" => "742"
                        "paginaFinal" => "750"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            61 => array:3 [
              "identificador" => "bib0310"
              "etiqueta" => "62"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Abbott Laboratories&#46; Depakote tablet &#91;product information&#93;&#46; Divalproex sodium delayed-release tablets&#46; Abbott Park &#40;IL&#41;&#58; Abbott&#59; 2001&#46;"
                ]
              ]
            ]
            62 => array:3 [
              "identificador" => "bib0315"
              "etiqueta" => "63"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Differential response to lithium and carbamazepine in the prophylaxis of bipolar disorder"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Clin Psychopharmacol"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "18"
                        "paginaInicial" => "455"
                        "paginaFinal" => "460"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            63 => array:3 [
              "identificador" => "bib0320"
              "etiqueta" => "64"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Secondary mania&#58; diagnosis and treatment"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "J Clin Psychiatry"
                        "fecha" => "1995"
                        "volumen" => "56"
                        "numero" => "Suppl 3"
                        "paginaInicial" => "31"
                        "paginaFinal" => "37"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            64 => array:3 [
              "identificador" => "bib0325"
              "etiqueta" => "65"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Concomitant rash and blood dyscrasias in geriatric psychiatry patients treated with carbamazepine"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Ann Pharmacother"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "32"
                        "paginaInicial" => "884"
                        "paginaFinal" => "887"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            65 => array:3 [
              "identificador" => "bib0330"
              "etiqueta" => "66"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Serum carbamazepine concentrations in elderly patients&#58; a case-matched pharmacokinetic evaluation based on therapeutic drug monitoring data"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Epilepsia"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "44"
                        "paginaInicial" => "923"
                        "paginaFinal" => "929"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            66 => array:3 [
              "identificador" => "bib0335"
              "etiqueta" => "67"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Bayer JL&#44; Siegal A&#44; Kennedy JS&#46; Olanzapine&#44; divalproex and placebo treatment&#44; non-head to head comparisons of older adults acute mania&#46; 10th Congress of the International Psychogeriatric Association&#46; Nice &#40;France&#41;&#44; September 9&#8211;14&#44; 2001&#46;"
                ]
              ]
            ]
            67 => array:3 [
              "identificador" => "bib0340"
              "etiqueta" => "68"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Efficacy of risperidone treatment for psychoses associated with schizophrenia&#44; schizoaffective disorder&#44; bipolar disorder&#44; or senile dementia in 11 geriatric patients&#58; a case series"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Clin Psychiatry"
                        "fecha" => "1995"
                        "volumen" => "56"
                        "paginaInicial" => "514"
                        "paginaFinal" => "518"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            68 => array:3 [
              "identificador" => "bib0345"
              "etiqueta" => "69"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Experience with the atypical antipsychotics--risperidone and olanzapine in the elderly"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Ann Clin Psychiatry"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "11"
                        "paginaInicial" => "113"
                        "paginaFinal" => "118"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            69 => array:3 [
              "identificador" => "bib0350"
              "etiqueta" => "70"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Quetiapine for the treatment of bipolar mania in older adults"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1399-5618.2008.00614.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Bipolar Disord"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "10"
                        "paginaInicial" => "662"
                        "paginaFinal" => "671"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            70 => array:3 [
              "identificador" => "bib0355"
              "etiqueta" => "71"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Centers for Medicare and Medicaid Services&#46; Chartbook&#58; Medicaid Pharmaceutical Benefit Use and Reimbursement in 2003 &#91;consultado 1 Ago 2009&#93;&#46; Disponible en&#58; <a class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.cms.hhs.gov/MedicaidDataSourcesGenInfo/downloads/Pharmacy_RX_Chartbook_2003.pdf.%20Accessed%20August%201,%202009">http&#58;&#47;&#47;www&#46;cms&#46;hhs&#46;gov&#47;MedicaidDataSourcesGenInfo&#47;downloads&#47;Pharmacy&#95;RX&#95;Chartbook&#95;2003&#46;pdf</a>"
                ]
              ]
            ]
            71 => array:3 [
              "identificador" => "bib0360"
              "etiqueta" => "72"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Broadened use of atypical antipsychotics&#58; safety&#44; effectiveness&#44; and policy challenges"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Health Aff &#40;Millwood&#41;"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "28"
                        "paginaInicial" => "w770"
                        "paginaFinal" => "w781"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            72 => array:3 [
              "identificador" => "bib0365"
              "etiqueta" => "73"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Center for Drug Evaluation and Research&#46; Deaths with antipsychotics in elderly patients with behavioral disturbances &#91;FDA public health advisory&#93;&#46; Rockville Geriatric Bipolar Disorder 331&#40;MD&#41;&#58; US Food and Drug Administration&#59; 2005 &#91;consultado 16 Feb 2011&#93;&#46; Disponible en&#58; <a class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.fda.gov/cder/drug/advisory/antipsychotics.htm">www&#46;fda&#46;gov&#47;cder&#47;drug&#47;advisory&#47;antipsychotics&#46;htm</a>"
                ]
              ]
            ]
            73 => array:3 [
              "identificador" => "bib0370"
              "etiqueta" => "74"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Practice guideline for the treatment of patients with bipolar disorder"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "colaboracion" => "American Psychiatric Association"
                          "etal" => false
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Am J Psychiatry"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "159"
                        "numero" => "4 Suppl"
                        "paginaInicial" => "1"
                        "paginaFinal" => "50"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            74 => array:3 [
              "identificador" => "bib0375"
              "etiqueta" => "75"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Treatments for late-life bipolar disorder"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.amjopharm.2006.12.007"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Geriatr Pharmacother"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "4"
                        "paginaInicial" => "347"
                        "paginaFinal" => "364"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            75 => array:3 [
              "identificador" => "bib0380"
              "etiqueta" => "76"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "colaboracion" => "International Consensus Group on the evidence-based pharmacologic treatment of bipolar i and ii depression"
                          "etal" => false
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Clin Psychiatry"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "69"
                        "paginaInicial" => "1632"
                        "paginaFinal" => "1646"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            76 => array:3 [
              "identificador" => "bib0385"
              "etiqueta" => "77"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Treatment of bipolar disorder&#58; a systematic review of available data and clinical perspectives"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1017/S1461145708009231"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Int J Neuropsychopharmacol"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "11"
                        "paginaInicial" => "999"
                        "paginaFinal" => "1029"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            77 => array:3 [
              "identificador" => "bib0390"
              "etiqueta" => "78"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Bipolar disorder in late life&#58; depression"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [ …1]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Prim Psychiatr"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "15"
                        "paginaInicial" => "30"
                        "paginaFinal" => "34"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            78 => array:3 [
              "identificador" => "bib0395"
              "etiqueta" => "79"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Multi-site&#44; open-label&#44; prospective trial of lamotrigine for geriatric bipolar depression"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Libro" => array:3 [
                        "fecha" => "2009"
                        "editorial" => "American College of Neuropsychopharmacology &#40;ACNP&#41;"
                        "editorialLocalizacion" => "Hollywood &#40;FL&#41;"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            79 => array:3 [
              "identificador" => "bib0400"
              "etiqueta" => "80"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Efficacy of modern antipsychotics in placebo-controlled trials in bipolar depression&#58; a meta-analysis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1017/S1461145709990344"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Int J Neuropsychopharmacol"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "13"
                        "paginaInicial" => "5"
                        "paginaFinal" => "14"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            80 => array:3 [
              "identificador" => "bib0405"
              "etiqueta" => "81"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Metabolic syndrome and the risk of coronary heart disease in 367 patients treated with second-generation antipsychotic drugs"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Clin Psychiatry"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "67"
                        "paginaInicial" => "575"
                        "paginaFinal" => "583"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            81 => array:3 [
              "identificador" => "bib0410"
              "etiqueta" => "82"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Quetiapine for the treatment of depressive episodes in adults aged 55 to 65 years with bipolar disorder"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [ …1]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Libro" => array:3 [
                        "fecha" => "2007"
                        "editorial" => "American Association of Geriatric Psychiatry &#40;AAGP&#41;"
                        "editorialLocalizacion" => "New Orleans &#40;LA&#41;"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            82 => array:3 [
              "identificador" => "bib0415"
              "etiqueta" => "83"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Effect of antidepressant use on admissions to hospital among elderly bipolar patients"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/gps.1460"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Int J Geriatr Psychiatry"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "21"
                        "paginaInicial" => "275"
                        "paginaFinal" => "280"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            83 => array:3 [
              "identificador" => "bib0420"
              "etiqueta" => "84"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Suicide attempts amongst elderly bipolar patients"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jad.2005.12.013"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Affect Disord"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "91"
                        "paginaInicial" => "91"
                        "paginaFinal" => "94"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            84 => array:3 [
              "identificador" => "bib0425"
              "etiqueta" => "85"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Prescription patterns of psychotropic medications in elderly compared with younger participants who achieved a &#8220;recovered&#8221; status in the systematic treatment enhancement program for bipolar disorder"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/JGP.0b013e318187135f"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Geriatr Psychiatry"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "16"
                        "paginaInicial" => "922"
                        "paginaFinal" => "933"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            85 => array:3 [
              "identificador" => "bib0430"
              "etiqueta" => "86"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "A placebo-controlled 18-month trial of lamotrigine and lithium maintenance treatment in recently depressed patients with bipolar <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> disorder"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Clin Psychiatry"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "64"
                        "paginaInicial" => "1013"
                        "paginaFinal" => "1024"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            86 => array:3 [
              "identificador" => "bib0435"
              "etiqueta" => "87"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "A placebo-controlled 18-month trial of lamotrigine and lithium maintenance treatment in recently manic or hypomanic patients with bipolar <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> disorder"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1001/archpsyc.60.4.392"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Gen Psychiatry"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "60"
                        "paginaInicial" => "392"
                        "paginaFinal" => "400"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            87 => array:3 [
              "identificador" => "bib0440"
              "etiqueta" => "88"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Maintenance treatment outcomes in older patients with bipolar <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> disorder"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1176/appi.ajgp.13.4.305"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Geriatr Psychiatry"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "13"
                        "paginaInicial" => "305"
                        "paginaFinal" => "311"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            88 => array:3 [
              "identificador" => "bib0445"
              "etiqueta" => "89"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Lithium therapy for unipolar and bipolar depression among the middle-aged and older adult patient subpopulation"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/da.20273"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Depress Anxiety"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "24"
                        "paginaInicial" => "571"
                        "paginaFinal" => "576"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            89 => array:3 [
              "identificador" => "bib0450"
              "etiqueta" => "90"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Lithium plus valproate combination therapy versus monotherapy for relapse prevention in bipolar i disorder &#40;BALANCE&#41;&#58; a randomised open-label trial"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:3 [ …3]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S0140-6736(09)61828-6"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Lancet"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "375"
                        "paginaInicial" => "385"
                        "paginaFinal" => "395"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            90 => array:3 [
              "identificador" => "bib0455"
              "etiqueta" => "91"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The practice of ECT&#58; recommendations for treatment&#44; training and privileging"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Libro" => array:3 [
                        "fecha" => "2001"
                        "editorial" => "American Psychiatric Press"
                        "editorialLocalizacion" => "Washington&#44; DC"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            91 => array:3 [
              "identificador" => "bib0460"
              "etiqueta" => "92"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Electroconvulsive therapy of acute manic episodes&#58; a review of 50 years&#8217; experience"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Psychiatry"
                        "fecha" => "1994"
                        "volumen" => "151"
                        "paginaInicial" => "169"
                        "paginaFinal" => "176"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            92 => array:3 [
              "identificador" => "bib0465"
              "etiqueta" => "93"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The efficacy and safety of ECT in depressed older adults&#58; a literature review"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/gps.944"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Int J Geriatr Psychiatry"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "18"
                        "paginaInicial" => "894"
                        "paginaFinal" => "904"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            93 => array:3 [
              "identificador" => "bib0470"
              "etiqueta" => "94"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Psychosocial interventions for bipolar disorder"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Acta Neuropsychiatr"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "21"
                        "paginaInicial" => "275"
                        "paginaFinal" => "284"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            94 => array:3 [
              "identificador" => "bib0475"
              "etiqueta" => "95"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Psychosocial interventions for bipolar disorder&#58; a review of literature and introduction of the systematic treatment enhancement program"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Psychopharmacol Bull"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "40"
                        "paginaInicial" => "116"
                        "paginaFinal" => "131"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            95 => array:3 [
              "identificador" => "bib0480"
              "etiqueta" => "96"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Psychosocial treatments for bipolar depression&#58; a 1-year randomized trial from the Systematic Treatment Enhancement Program"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1001/archpsyc.64.4.419"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Gen Psychiatry"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "64"
                        "paginaInicial" => "419"
                        "paginaFinal" => "426"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            96 => array:3 [
              "identificador" => "bib0485"
              "etiqueta" => "97"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Psychoeducational approaches to medication adherence in patients with bipolar disorder"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Dis Manag Health Outcome"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "15"
                        "paginaInicial" => "181"
                        "paginaFinal" => "192"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            97 => array:3 [
              "identificador" => "bib0490"
              "etiqueta" => "98"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Enhancing multiyear guideline concordance for bipolar disorder through collaborative care"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1176/appi.ajp.2009.09030342"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Psychiatry"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "166"
                        "paginaInicial" => "1244"
                        "paginaFinal" => "1250"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            98 => array:3 [
              "identificador" => "bib0495"
              "etiqueta" => "99"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Medication adherence skills training for middle-aged and elderly adults with bipolar disorder&#58; development and pilot study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1399-5618.2007.00397.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Bipolar Disord"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "9"
                        "paginaInicial" => "636"
                        "paginaFinal" => "645"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            99 => array:3 [
              "identificador" => "bib0500"
              "etiqueta" => "100"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Service delivery in older patients with bipolar disorder&#58; a review and development of a medical care model"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1399-5618.2008.00602.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Bipolar Disord"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "10"
                        "paginaInicial" => "672"
                        "paginaFinal" => "683"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            100 => array:3 [
              "identificador" => "bib0505"
              "etiqueta" => "101"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Integrating genomics and neuromarkers for the era of brain-related personalized medicine"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Per Med"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "4"
                        "paginaInicial" => "201"
                        "paginaFinal" => "215"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            101 => array:3 [
              "identificador" => "bib0510"
              "etiqueta" => "102"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "An &#8220;integrative neuroscience&#8221;&#8217; platform&#58; application to profiles of negativity and positivity bias"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Integr Neurosci"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "7"
                        "paginaInicial" => "345"
                        "paginaFinal" => "366"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            102 => array:3 [
              "identificador" => "bib0515"
              "etiqueta" => "103"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Comparison between the analysis of the loudness dependency of the auditory N1&#47;P2 component with LORETA and dipole source analysis in the prediction of treatment response to the selective serotonin reuptake inhibitor citalopram in major depression"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Neurophysiol"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "113"
                        "paginaInicial" => "1566"
                        "paginaFinal" => "1572"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            103 => array:3 [
              "identificador" => "bib0520"
              "etiqueta" => "104"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Toward an integration of psychologic&#44; social&#44; and biologic factors in depression&#58; effects on outcome and course of cognitive therapy"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Consult Clin Psychol"
                        "fecha" => "1995"
                        "volumen" => "63"
                        "paginaInicial" => "369"
                        "paginaFinal" => "377"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            104 => array:3 [
              "identificador" => "bib0525"
              "etiqueta" => "105"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Improving the prediction of treatment response in depression&#58; integration of clinical&#44; cognitive&#44; psychophysiological&#44; neuroimaging&#44; and genetic measures"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [ …2]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "CNS Spectr"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "13"
                        "paginaInicial" => "1066"
                        "paginaFinal" => "1086"
                        "link" => array:1 [ …1]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/11345934/0000001900000003/v1_201305061706/S1134593412000322/v1_201305061706/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "8338"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Revisi&#243;n"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/11345934/0000001900000003/v1_201305061706/S1134593412000322/v1_201305061706/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1134593412000322?idApp=UINPBA00004N"
]

Información del artículo

ISSN: 11345934
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.psiq.2012.06.004

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2023 Marzo	1	0	1
2020 Octubre	1	2	3
2019 Septiembre	1	0	1
2017 Noviembre	1	0	1
2017 Octubre	131	4	135
2017 Septiembre	184	3	187
2017 Agosto	189	4	193
2017 Julio	246	3	249
2017 Junio	358	8	366
2017 Mayo	304	4	308
2017 Abril	328	4	332
2017 Marzo	383	16	399
2017 Febrero	660	4	664
2017 Enero	301	3	304
2016 Diciembre	202	15	217
2016 Noviembre	287	11	298
2016 Octubre	321	15	336
2016 Septiembre	307	26	333
2016 Agosto	305	19	324
2016 Julio	187	14	201
2016 Junio	229	23	252
2016 Mayo	242	32	274
2016 Abril	218	16	234
2016 Marzo	161	18	179
2016 Febrero	189	21	210
2016 Enero	148	21	169
2015 Diciembre	174	17	191
2015 Noviembre	260	22	282
2015 Octubre	215	14	229
2015 Septiembre	204	20	224
2015 Agosto	154	6	160
2015 Julio	211	17	228
2015 Junio	149	10	159
2015 Mayo	213	20	233
2015 Abril	222	15	237
2015 Marzo	277	13	290
2015 Febrero	212	7	219
2015 Enero	144	10	154
2014 Diciembre	211	8	219
2014 Noviembre	212	9	221
2014 Octubre	233	5	238
2014 Septiembre	182	11	193
2014 Agosto	156	3	159
2014 Julio	179	15	194
2014 Junio	157	7	164
2014 Mayo	151	6	157
2014 Abril	121	5	126
2014 Marzo	169	5	174
2014 Febrero	131	4	135
2014 Enero	121	6	127
2013 Diciembre	135	4	139
2013 Noviembre	125	14	139
2013 Octubre	140	10	150
2013 Septiembre	82	12	94
2013 Agosto	100	15	115
2013 Julio	33	4	37
2013 Junio	4	0	4
2013 Mayo	1	0	1
2012 Diciembre	1	0	1
2012 Noviembre	2	0	2
2012 Junio	1197	0	1197

Mostrar todo

Indexada en:

Síguenos:

Suscribirse:

Estadísticas

Indexada en:

Síguenos:

Suscribirse:

Estadísticas

Suscríbase a la newsletter