Depresión a una edad avanzada: tratamiento basado en la evidencia y nuevos caminos prometedores para la investigación y la práctica clínica

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Resultado principal, estado de respuesta completa en la semana 12; porcentaje de pacientes respondedores a las 12 semanas, 60%. Un cambio de la puntuación de la HRSD en la semana 4 inferior al 45% respecto al valor basal predice una probabilidad inferior al 50% (43%) de respuesta en la semana 12. En los pacientes de este grupo, una ansiedad basal superior predice una probabilidad del 39% de respuesta en la semana 12. En los pacientes con una ansiedad basal más alta, una edad de inicio más temprana predice una probabilidad del 32% de respuesta en la semana 12. (Tomado de Andreescu et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">75</a>, con permiso.)" ] ] ] "textoCompleto" => "Perspectiva generalLa depresión hace que se viva un número de años con discapacidad mayor que el que causa cualquier otra enfermedad, y ocupa el cuarto lugar en cuanto a los años de vida ajustados por la discapacidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1-3</a>. Las proyecciones existentes indican que, al llegar a 2020, la depresión solo será superada por las enfermedades cardiacas por lo que respecta a la contribución a la carga global de enfermedad (medida con los años de vida ajustados por la discapacidad)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. A medida que la población envejezca, las cohortes sucesivas de adultos de edad avanzada experimentarán trastornos depresivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. La depresión a una edad avanzada (DEA) comporta un riesgo adicional de suicidio, comorbilidad médica, discapacidad y carga de cuidado familiar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5-7</a>. Aunque el tratamiento es eficaz para reducir los síntomas, los resultados son menos satisfactorios por lo que respecta a alcanzar y mantener la remisión y evitar años de vida vividos con discapacidad. Aunque las tasas de respuesta y de remisión a la farmacoterapia y a la terapia electroconvulsiva (TEC) son comparables con las que se observan en la depresión a una edad media de la vida, las tasas de recurrencia son más altas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>, lo cual subraya el reto que representa no solo alcanzar —sino también mantener— el bienestar del paciente.En este artículo se revisa la base de evidencia existente respecto a las opciones de tratamiento de la DEA y se presenta un análisis más detallado de las opciones terapéuticas para las variantes de la DEA difíciles de tratar (p.ej., depresión psicótica, depresión vascular). Se revisan también los algoritmos de tratamiento basándose en los factores predictivos de la respuesta y las nuevas opciones de tratamiento que constituyen vías terapéuticas novedosas prometedoras.Tratamiento estándarFarmacoterapiaAproximadamente 2 terceras partes de los pacientes que presentan formas graves de depresión responden al tratamiento antidepresivo. Sin embargo, los pacientes ancianos y frágiles son especialmente vulnerables a los efectos secundarios de los antidepresivos, especialmente los de tipo cardiovascular y anticolinérgico, y esto puede comprometer el cumplimento y la efectividad del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>.Tratamiento agudoUn reciente metaanálisis de ensayos farmacológicos de tratamiento agudo ha puesto de manifiesto la escasez de ensayos controlados con placebo en población de pacientes ancianos con depresión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. Utilizando la reducción del 50% en la escala Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD) como variable de valoración primaria, el metaanálisis indicó un número necesario a tratar (NNT) global de 8 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 5-11) al combinar todas las clases de antidepresivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. Los resultados del análisis de cada clase de fármacos fueron similares: para los antidepresivos tricíclicos (ATC) el NNT fue de 5 (IC del 95%, 3-9) y para los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) el NNT fue de 8 (IC del 95%, 5-11). Dado que los intervalos de confianza de los ATC y los ISRS tienen un notable solapamiento, estos datos no respaldan que una determinada clase de medicación sea más eficaz que otra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. Una limitación de los estudios examinados en este metaanálisis es que se trataba de ensayos de eficacia, en los que se excluía a los pacientes con comorbilidades psiquiátricas, comorbilidad médica y antecedentes de mala respuesta al tratamiento, lo cual limita las posibilidades de generalización de los resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. Además, los ensayos más amplios realizados hasta el momento mostraron una tasa elevada de respuesta al placebo y un número significativo de pacientes sin respuesta o con síndromes depresivos residuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>.En un ensayo de gran tamaño (n=728), Nelson et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a> utilizaron la HRSD para determinar los síntomas que mostraban la mayor mejoría durante el tratamiento: estado de ánimo deprimido (magnitud del efecto [ME] 0,93), disminución de interés y actividad (ME 0,86), ansiedad psíquica (ME 0,65), culpabilidad (ME 0,63), pensamientos/conducta suicidas (ME 0,6). Posteriormente, los investigadores compararon los resultados con los obtenidos con el empleo de otras 5 escalas (Montgomery Asberg Depression Rating Scale, Keller Brief Depression Rating Scale, Yale Depression Inventory, Quick Inventory of Depressive Symptoms, Inventory of Depressive Symptoms) e indicaron que había una coincidencia considerable entre las diversas escalas en cuanto a los síntomas que eran sensibles al cambio durante el tratamiento de la DEA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>.Además, la DEA presenta una diversidad mayor que la de la enfermedad a la edad media de la vida por lo que respecta a sus formas de presentación clínica. Así pues, los instrumentos que se emplean actualmente para definir la depresión podrían no capturar todo el espectro o fenotipo de los trastornos depresivos en los ancianos. Además, instrumentos como la HRSD o la Montgomery Asberg Depression Rating Scale son difíciles de utilizar de un modo regular en un entorno de práctica clínica real, en las clínicas ambulatorias actualmente superpobladas. Los parámetros autoevaluados, como el PHQ9, proporcionan una herramienta más práctica y fácil de utilizar para aplicar una asistencia basada en medidas, y encajan bien en las estrategias de manejo de los casos de depresión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>.En un ensayo de efectividad en pacientes ambulatorios ancianos con depresión, se presentó un análisis post hoc de los participantes tratados con citalopram en el Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D), que investigó la correlación entre la edad de inicio del primer episodio de depresión mayor (DM) y los resultados clínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>. Las tasas de remisión (definida mediante la escala de 16 ítems Quick Inventory of Depressive Symptomatology-Self-rated) no mostraron diferencias estadísticamente significativas entre los casos de inicio más temprano (edad de inicio <55 años; 30,8%) o de inicio tardío (31,9%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>.En una revisión Cochrane de 2006 sobre el uso de antidepresivos en los ancianos se examinó la eficacia de las diversas clases de antidepresivos, se compararon las tasas de abandono del tratamiento asociadas a cada una, y se describió el perfil de efectos secundarios de estos fármacos en el tratamiento de la depresión en pacientes de edad igual o superior a 55 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. La revisión no identificó diferencia alguna de eficacia entre las diversas clases de antidepresivos, aunque sí describió que los ATC se asocian a un tasa de abandonos superior, debido a la aparición de efectos secundarios (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. El bajo número de estudios existentes limitó la validez de los análisis de subgrupos sobre diferentes poblaciones (pacientes ambulatorios/pacientes hospitalizados/voluntarios de la comunidad/individuos internados en residencias)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. Dado que hubo pocos ensayos que utilizaran instrumentos estandarizados para presentar los efectos secundarios, la revisión Cochrane empleó un análisis de las tasas de abandono del tratamiento y presentó los cocientes de número de efectos secundarios experimentados por los pacientes tratados con cada clase de antidepresivos. Así, los pacientes tratados con ATC presentaron más efectos secundarios gastrointestinales (4,6 efectos secundarios experimentados por 10 pacientes tratados con ATC en comparación con 2,9/10 pacientes tratados con ISRS) y más efectos secundarios neuropsiquiátricos (4,1 efectos secundarios experimentados por 10 pacientes tratados con ATC en comparación con 2,3/10 pacientes tratados con ISRS). Sin embargo, las náuseas y vómitos se dieron en un mayor porcentaje de pacientes tratados con ISRS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. Un análisis del STAR*D sobre la depresión melancoliforme en la edad media de la vida señaló que la presencia de características melancólicas se asociaba a una reducción significativa de las tasas de remisión con los ISRS (8,4% en comparación con 24,1% en la depresión no melancoliforme)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Globalmente, estos estudios subrayan la existencia de una respuesta incompleta similar al tratamiento antidepresivo a lo largo de todo el ciclo de vida y resaltan el reto que representa desarrollar nuevas estrategias terapéuticas más eficaces, sobre todo en pacientes que no responden plenamente a los tratamientos de primera línea. El objetivo del tratamiento agudo o a corto plazo es la remisión completa de los síntomas. El objetivo del tratamiento a más largo plazo es la prevención de la recurrencia. Ponerse bien es importante, pero no basta. Lo que cuenta es mantenerse bien.Tratamiento de mantenimientoEl consenso existente sobre la duración de la farmacoterapia de mantenimiento a largo plazo tras un primer episodio de depresión es limitado, y la mayoría de expertos recomiendan de 6 a 12 meses de farmacoterapia tras un primer episodio de DEA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>. Las tasas de recurrencia en la DEA van del 50 al 90% en un periodo de 2 a 3 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>. Así pues, el objetivo del tratamiento no es tan solo la recuperación aguda, sino también la prevención de las recurrencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. Existen pocos estudios controlados sobre la eficacia de la medicación antidepresiva de mantenimiento. El mantenimiento con nortriptilina (concentraciones de equilibrio estable en plasma de 80-120ng/ml), la terapia interpersonal (TIP) mensual y la combinación de ambos tratamientos fueron superiores a placebo en la prevención de las recurrencias durante 3años en pacientes con DEA y antecedentes de episodios múltiples<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>. El citalopram (dosis de 20-40mg/día)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a> —pero no la sertralina (50-100mg/día)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>— ha mostrado una diferencia respecto a placebo en 2ensayos aleatorizados con un seguimiento de los pacientes durante 48 y 100semanas, respectivamente. El estudio más reciente realizado hasta la fecha para evaluar la eficacia de un ISRS en el tratamiento de mantenimiento de la DEA investigó la eficacia de un tratamiento de mantenimiento de 2años con el empleo de paroxetina y terapia interpersonal mensual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. Se produjo una recurrencia de la depresión mayor en el 35% de los pacientes tratados con paroxetina y psicoterapia, en el 37% de los tratados con paroxetina y sesiones de manejo clínico (visitas de 30min sin una terapia específica, preguntas sobre los síntomas y posibles efectos secundarios), en el 68% de los tratados con placebo y psicoterapia, y en el 58% de los tratados con placebo y sesiones de manejo clínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. El riesgo relativo de recurrencia en los pacientes tratados con placebo fue de 2,4 veces la existente en los pacientes tratados con paroxetina (dosis de 10-40mg/día)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. Además, los pacientes tratados con paroxetina durante 2años tuvieron una menor probabilidad de recurrencia de la depresión, mientras que la psicoterapia de mantenimiento no previno las recurrencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. Los pacientes que presentaban un primer episodio a lo largo de la vida obtenían también un beneficio con el tratamiento de mantenimiento de 2años, por lo que no se respaldó el concepto y la práctica convencionales de limitar el tratamiento de continuación a un periodo de 6 a 12meses tras la remisión con un tratamiento agudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>.Otro aspecto importante y clínicamente relevante de los tratamientos de mantenimiento es que el NNT es de alrededor de 4, a diferencia del NNT de 7 a 8 que tiene el tratamiento agudo. Comparativamente, en 4 grandes ensayos del empleo de estatinas se ha observado que el número de pacientes que es necesario tratar con estos fármacos durante 5años para prevenir un nuevo infarto de miocardio es de 21<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>, lo cual indica una mayor magnitud del efecto clínico de la farmacoterapia de mantenimiento con antidepresivos.PsicoterapiaDada la propensión a sufrir múltiples efectos secundarios que se observa en los ancianos, la psicoterapia puede constituir una alternativa más segura. La mayor parte de las guías señalan el beneficio adicional obtenido al respaldar el efecto de la medicación antidepresiva con intervenciones psicosociales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,17,20</a>. Una guía basada en el consenso de expertos de 2001 consideraba la terapia cognitivo-conductual (TCC), la terapia de solución de problemas (TSP), la TIP y la terapia de apoyo como intervenciones psicosociales de primera línea, mientras que la terapia psicodinámica recibió una valoración más controvertida (el 26% de los expertos la consideraron de primera línea y el 36% la consideraron de tercera línea)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>. Globalmente, el consenso de expertos recomendó la psicoterapia como tratamiento adyuvante a la medicación, excepto en los casos de depresión leve o distimia, en los que se consideró que la psicoterapia sola constituía una estrategia de tratamiento inicial alternativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>. Las psicoterapias que se prescriben con mayor frecuencia se han desarrollado a partir de la terapia cognitiva, que se centra en las creencias disfuncionales; incluye la TCC, la TSP y la activación conductual. Numerosos estudios descriptivos han examinado las dificultades técnicas de adaptar estas terapias a las poblaciones de edad avanzada: hacer hincapié en las técnicas conductuales, repetir la información, utilizar un ritmo más lento y emplear modalidades sensoriales diferentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>. Así pues, dadas las disfunciones ejecutivas que se describen en la DEA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>, varios expertos han recomendado el uso de la TSP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">23,24</a> que emplea la activación conductual y capacita explícitamente a los pacientes para elegir y solucionar los problemas diarios como forma de aumentar la autoeficacia y superar los sentimientos de desesperanza que están en el núcleo de la depresión.Sin embargo, hay pocas evidencias basadas en ensayos controlados y aleatorizados que hayan examinado específicamente la eficacia de diversos tipos de psicoterapia en personas ancianas.Una revisión Cochrane de 2007 identificó 9 ensayos de la TCC y la terapia psicodinámica, 7 de los cuales aportaron datos comparativos de la TCC con pacientes de control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>. La TCC fue más eficaz que la inclusión de los controles en la lista de espera, mientras que no hubo diferencias en el efecto del tratamiento entre la TCC y la terapia psicodinámica. Sin embargo, la superioridad de la TCC respecto a la inclusión en la lista de espera solamente se mantuvo en la evaluación realizada con la HRSD; desapareció en cambio al utilizar la Geriatric Depression Scale (GDS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>. Todos los ensayos analizados fueron de un tamaño muestral reducido, sus criterios de inclusión aceptaron casos tanto de depresión mayor como de distimia, incluyeron a poblaciones clínicas y a voluntarios de la comunidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>, y tuvieron una duración de entre 4 y 24 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>. Los investigadores llegaron a la conclusión de que aunque las terapias derivadas de la TCC parecen ser superiores a la inclusión de los controles en la lista de espera, el pequeño tamaño del metaanálisis, los elevados porcentajes de abandonos y la heterogeneidad de las poblaciones de estudio y de las intervenciones limitaban la capacidad de generalización de estos resultados a las poblaciones clínicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>.En un ensayo controlado y aleatorizado más reciente se ha descrito que, en 4 meses, la TCC fue más eficaz que el tratamiento habitual o que el control de conversación (terapia de apoyo) en pacientes deprimidos de edad avanzada (n total=204)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>. Otro ensayo controlado y aleatorizado puso de manifiesto que, en un periodo de 12 semanas, la TSP fue superior a la terapia de apoyo en pacientes adultos de edad avanzada con depresión mayor y disfunción ejecutiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>. La integración de los resultados de 89 estudios controlados del tratamiento agudo de la DEA en un reciente metaanálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a> señaló que tanto la farmacoterapia como la psicoterapia tienen efectos de moderados a altos, comparables (d de Cohen 0,62-0,69 para los estudios de farmacoterapia y 0,83-1,09 para los estudios de psicoterapia).Terapia electroconvulsivaLos pacientes deprimidos de edad avanzada son con frecuencia pacientes más frágiles y especialmente propensos a los efectos secundarios de los antidepresivos. Se ha demostrado que la TEC es especialmente eficaz en la DEA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>. Aunque continúa siendo una cuestión controvertida, la TEC parece ser un tratamiento seguro incluso en ancianos con comorbilidades de enfermedad cardiovascular, demencia o enfermedad de Parkinson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>.De entre los diversos ensayos controlados y aleatorizados de la TEC en personas de edad avanzada (>60 años), solamente 4 ensayos fueron considerados aptos para la inclusión en el metaanálisis Cochrane; uno de ellos comparó la eficacia de la TEC real con la de una TEC simulada, 2 compararon la eficacia de la TEC unilateral con el bilateral, y el otro comparó la eficacia de la TEC semanal con la de la TEC aplicada 3 veces por semana. Sin embargo, los diversos problemas metodológicos existentes no permitieron a los investigadores realizar un análisis comparativo cuantitativo de estos estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>. Los investigadores llegaron a la conclusión de que ni la eficacia de la TEC unilateral en comparación con el bilateral ni la de la TEC aplicada 3 veces por semana en comparación con la de aplicación semanal se han demostrado de manera convincente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>. Además, continúan siendo necesarios estudios que establezcan los efectos a largo plazo de la TEC o que comparen la seguridad y eficacia de la TEC con las de los antidepresivos en subpoblaciones como la de ancianos deprimidos con demencia o con enfermedad vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>.El tratamiento de mantenimiento con farmacoterapia después de la TEC se comenta más adelante.Depresión a una edad avanzada difícil de tratarEn general, el tratamiento farmacológico de la DEA alcanza tan solo un éxito parcial, de tal manera que alrededor del 50% de los pacientes mejoran con un antidepresivo en monoterapia hasta alcanzar una respuesta o remisión completas. Hay muchos factores que predicen la depresión difícil de tratar, como el perfil clínico (ansiedad comórbida, síntomas psicóticos, mala calidad del sueño, baja autoestima), la carga médica elevada o el deterioro cognitivo coexistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>. La respuesta parcial comporta un riesgo de depresión recurrente crónica, falta de adherencia a otros tratamientos para los trastornos médicos coexistentes, carga para los cuidadores familiares y suicidio.Depresión resistente al tratamientoSe ha descrito que la depresión resistente al tratamiento afecta a hasta una tercera parte de los pacientes ancianos con depresión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>. Antes de etiquetar un episodio de depresión como resistente al tratamiento, es importante asegurarse de que el diagnóstico es correcto y de que el paciente ha recibido una dosis suficiente de tratamiento durante un periodo de tiempo apropiado, y valorar la presencia de comorbilidades físicas y psiquiátricas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>. Las opciones farmacológicas para abordar la depresión resistente al tratamiento pueden agruparse en 2 grandes categorías: cambio o combinación. En el primer caso, se cambia a otro tratamiento de la misma o de distinta clase de antidepresivos, con lo que se evita la polifarmacia y el posible aumento de efectos secundarios y de costes de medicación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>. Las estrategias de combinación tienen la ventaja de sumarse a la mejora ya alcanzada y se recomiendan cuando se ha obtenido ya una respuesta parcial. Los fármacos utilizados con más frecuencia como potenciadores son el litio, los antipsicóticos atípicos y las hormonas tiroideas. Un protocolo de tratamiento secuencial comparó la potenciación con litio, el cambio a inhibidores de monoaminooxidasa (IMAO) o el cambio a TEC en pacientes ancianos con una respuesta aguda parcial a la venlafaxina o a la nortriptilina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>. La potenciación con litio fue la mejor opción de tratamiento en este grupo, tanto por la eficacia como por la tolerabilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>. Hasta el momento, las combinaciones de antidepresivos y antipsicóticos atípicos (aripiprazol y olanzapina) constituyen los únicos fármacos potenciadores que han sido autorizados para la depresión resistente al tratamiento. Un reciente estudio piloto llevado a cabo en adultos de edad avanzada con el empleo de una potenciación con aripiprazol indicó que el 50% de los 24 pacientes con respuestas incompletas al tratamiento de farmacoterapia secuencial previo con ISRS y con un inhibidor de la recaptación de serotonina-noradrenalina presentaron una remisión en 12 semanas con la adición de aripiprazol (dosis diaria media, 10mg) y que la remisión se mantuvo durante 6 meses de tratamiento continuado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>.Varias alternativas, que se encuentran en una fase experimental y no han sido tan bien estudiadas, emplean estimulantes del sistema nervioso central, como metilfenidato, modafinilo, ácidos grasos omega-3, lamotrigina, topiramato, suplementos de plantas medicinales o betabloqueantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">38-40</a>.Aunque no hay un equivalente en los ancianos del ensayo STAR*D realizado en adultos de mediana edad, Dew et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a> señalaron una tasa acumulada de respuesta de más del 80% con las estrategias de potenciación sucesivas, lo cual corresponde a una cifra similar a la descrita en los ensayos STAR*D.En consecuencia, si los pacientes siguen el tratamiento de la depresión con farmacoterapia basada en la evidencia, finalmente la mayoría alcanzan una respuesta o remisión completas. La determinación de la adherencia al tratamiento constituye una parte importante del manejo de la depresión y generalmente requiere un trabajo con los cuidadores familiares para crear una alianza terapéutica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a>.Depresión ansiosaLa ansiedad comórbida es frecuente en la depresión a una edad avanzada, con una prevalencia de hasta el 65% en muestras clínicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">43,44</a>. Varios estudios han descrito que la mayor gravedad de la ansiedad se asocia a un aumento del riesgo de abandono del tratamiento, una disminución de la respuesta al tratamiento antidepresivo agudo y un mayor tiempo hasta la respuesta y la remisión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">45</a>. En un ensayo controlado y aleatorizado, nosotros hemos descrito que los niveles elevados de síntomas de ansiedad antes del tratamiento aumentan no solo el riesgo de falta de respuesta con el tratamiento agudo, sino también el riesgo de recurrencia de la depresión en los 2 primeros años tras la respuesta al tratamiento antidepresivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">45</a>. Además, los síntomas graves persistentes de ansiedad después de 6 semanas de tratamiento se asociaron a un mayor tiempo hasta la remisión y una menor tasa de remisión en la DEA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a>. De entre los síntomas de ansiedad, la preocupación, más que la angustia (pánico), predijo un mayor tiempo hasta la respuesta y una recurrencia más temprana en los pacientes con DEA tratados con paroxetina (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Depresión psicóticaSe han descrito tasas elevadas de trastorno depresivo mayor (TDM) con manifestaciones psicóticas (de hasta el 45%) en los pacientes ancianos hospitalizados por depresión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">48,49</a>. La depresión psicótica se asocia a un peor resultado a corto plazo, un mayor tiempo hasta la recuperación, una mayor discapacidad y una mortalidad superior a las del TDM sin psicosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">50</a>. Tan solo se han realizado 2 ensayos controlados y aleatorizados de la farmacoterapia de la depresión psicótica en individuos ancianos. En el primero de ellos se examinó la eficacia de un antidepresivo solo (nortriptilina, objetivo de nivel plasmático de 100ng/ml) frente a una combinación de antidepresivo y antipsicótico (nortriptilina más placebo/perfenazina, media de dosis 18,9mg/día)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">51</a>. La categoría de respuesta fue mediocre tanto con el antidepresivo solo como con la combinación (44 y 50%, respectivamente), y los investigadores plantearon la hipótesis de que las tasas bajas de respuesta podrían haber sido causadas por la heterogeneidad de la patogenia de la depresión psicótica en los pacientes ancianos, algunos de los cuales podrían haber tenido una demencia incipiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">51</a>. La mayor fragilidad de los pacientes ancianos conduce a menudo al uso de la TEC de manera temprana en el curso del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">52</a>. El segundo ensayo controlado examinó durante 12 semanas la eficacia de la olanzapina (dosis 5-20mg/día) más placebo o de una combinación de olanzapina y sertralina (50-150mg/día) en pacientes con depresión psicótica, y presentó los resultados obtenidos en el subgrupo (más de 60años de edad)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">53</a>. La combinación de olanzapina más sertralina se asoció a una tasa de remisión superior a la de olanzapina en monoterapia (41,9% frente a 23,9%, χ2=9,53, p=0,02)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">53</a>.Aunque las guías de práctica clínica recomiendan el uso de un antidepresivo y un antipsicótico para el tratamiento de la depresión psicótica, un análisis realizado sobre el uso de farmacoterapia en la depresión psicótica puso de manifiesto que, con la asistencia habitual, tan solo el 5% de los participantes recibieron una dosis alta de un antipsicótico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">54</a>. La intensidad de la farmacoterapia en los ensayos del tratamiento combinado se asoció de forma significativa tan solo a la duración del episodio depresivo actual. La mayor parte de los pacientes (84%) no recibieron ningún antipsicótico o, en el mejor de los casos, recibieron dosis subterapéuticas de antipsicóticos, y solamente alrededor de la mitad de ellos (48%) recibieron dosis terapéuticas de antidepresivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">54</a>. Las proporciones elevadas de pacientes que no recibieron antipsicóticos o que recibieron dosis bajas de estos fármacos pueden deberse a una falta de identificación de las manifestaciones psicóticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">54</a>.Se ha descrito que la TEC alcanza una tasa de respuesta del 87% en una muestra mixta de pacientes con depresión psicótica y no psicótica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">55</a> pero se produce un aumento rápido de los síntomas depresivos después de su aplicación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">55</a>. Sin embargo, la farmacoterapia puede ser más práctica en un contexto ambulatorio. El tratamiento de mantenimiento después de la TEC parece ser más eficaz cuando se combina litio con un antidepresivo, en comparación con lo que se observa al utilizar el antidepresivo (nortriptilina) solo (tasa de recaída del 39% con la combinación frente a 60% con el antidepresivo en monoterapia)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">55</a>.Depresión vascularLa hipótesis de la depresión vascular fue formulada en 1997 y propone que la enfermedad cerebrovascular puede predisponer, desencadenar o perpetuar un síndrome depresivo en los adultos de edad avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">55</a>. Los ancianos con depresión que presentan lesiones isquémicas subcorticales muestran a menudo una forma de presentación clínica diferenciada, con retardo motor, apatía, discapacidad, aumento del riesgo de demencia y una baja carga familiar de la depresión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">55</a>. La mayor parte de los estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">56-58</a>, aunque no todos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">59</a>, ha documentado una peor respuesta a los antidepresivos en los pacientes con depresión y lesiones vasculares subcorticales. Los ISRS han mostrado hasta el momento una eficacia limitada en los pacientes deprimidos que presentan lesiones vasculares subcorticales. Algunos expertos recomiendan el empleo de fármacos con acción sobre la dopamina (sobre todo en los pacientes deprimidos que presentan un deterioro frontoestriado) o de psicotropos con actividad catecolaminérgica que podrían fomentar la recuperación tras los episodios isquémicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">60</a>. En 2 estudios se han examinado las ventajas del empleo adyuvante de antagonistas del calcio y se ha llegado a la conclusión de que la potenciación del tratamiento de fluoxetina mediante el empleo de nimodipino conduce a un mejor resultado del tratamiento y a tasas de recurrencia más bajas a los 8 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305">61,62</a>.Depresión en el contexto del deterioro cognitivoEl deterioro cognitivo en la DEA es una característica central de la enfermedad, que contribuye a causar la discapacidad y el deterioro de la calidad de vida. En un reciente ensayo controlado y aleatorizado, los investigadores evaluaron la eficacia de la adición de donepezilo al tratamiento antidepresivo para mejorar la función cognitiva y reducir las recurrencias de la depresión en 2 años de tratamiento de mantenimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">63</a>. La tasa de respuesta global con el tratamiento abierto de escitalopram (seguido de duloxetina y duloxetina más aripiprazol en caso necesario) fue de alrededor del 65%. Durante el tratamiento de mantenimiento controlado con placebo, doble ciego, durante 2 años (con empleo adyuvante de donepezilo o placebo), los pacientes asignados aleatoriamente a donepezilo presentaron una pequeña mejora de la función cognitiva pero con tasas sustancialmente superiores de episodios de depresión mayor recurrente, en comparación con placebo. En el subgrupo de pacientes con deterioro cognitivo leve (DCL) al inicio del tratamiento de mantenimiento (n=57), 3 de 30 pacientes tratados con donepezilo (10%) presentaron una conversión a demencia en un plazo de 2años, frente a 9 de 27 (33%) tratados con placebo (prueba exacta de Fisher, p=0,05). Los investigadores llegaron a la conclusión de que la potenciación de la farmacoterapia de mantenimiento con el uso de inhibidores de la colinesterasa en los adultos de edad avanzada con depresión debe basarse en una ponderación cuidadosa de los beneficios y riesgos, sobre todo en los individuos con un DCL. No parece obtenerse beneficio alguno en los pacientes sin DCL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">63</a>.La depresión mayor afecta a alrededor del 25% de los pacientes con enfermedad de Alzheimer (EA) y constituye una importante causa de discapacidad, que se asocia a un aumento del deterioro de la calidad de vida y de las actividades de la vida diaria (AVD), una mayor carga para los cuidadores, un aumento de la agresividad física y un incremento del riesgo de suicidio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">64</a>. Diversos estudios han investigado la respuesta al tratamiento en la depresión asociada a un deterioro cognitivo, pero la mayoría han incluido a pacientes con depresión mayor, pero también a pacientes con síntomas depresivos o a individuos con diversos grados de deterioro cognitivo. Son pocos los estudios que se han centrado en pacientes con TDM y EA. Se observó que la moclobemida, el citalopram y la clomipramina eran superiores a placebo en el tratamiento a corto plazo de la depresión en la EA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">65-67</a>. Un ensayo controlado y aleatorizado de 12 semanas puso de manifiesto que la sertralina (dosis media, 95mg/día) era superior a placebo (ME 0,85) en el tratamiento del TDM en pacientes con EA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">64</a>. Los pacientes tratados con sertralina presentaron también una tendencia a un menor deterioro de las AVD, aunque no hubo beneficio alguno en la función cognitiva evaluada con la Mini Mental State Examination a las 12 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">64</a>. Sin embargo, en un estudio de seguimiento en el que se examinaron los resultados obtenidos en la semana 24 en los pacientes que participaron en el ensayo no se observaron diferencias entre los grupos en cuanto a las tasas de respuesta o remisión de la depresión, ni en las variables de valoración secundarias (como el deterioro de la AVD), con lo que se llegó a la conclusión de que la sertralina puede no aportar un beneficio en el tratamiento a largo plazo de la depresión en la EA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">68</a>. La asociación entre la lesión del locus coeruleus y la depresión en la EA sugiere una mejor eficacia de los antidepresivos noradrenérgicos que de los serotoninérgicos. Nosotros encontramos tan solo un estudio en el que se comparó la eficacia del citalopram y de la mianserina en pacientes ancianos deprimidos que padecían demencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">69</a>. Globalmente, la evidencia que respalda la eficacia de la farmacoterapia antidepresiva para la depresión existente en la EA es diversa y no concluyente.Depresión bipolarLos pacientes con depresión maníacos y bipolares constituyen del 5 al 15% del total de pacientes que solicitan tratamiento agudo en servicios de psiquiatría geriátrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">70</a>. No hay estudios sistemáticos del tratamiento de la depresión bipolar en ancianos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">70</a>, y los clínicos suelen basarse en datos de estudios de pacientes de diversas edades, presentaciones de casos o ensayos no controlados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">71</a>. Se han propuesto diversas estrategias, como las combinaciones de paroxetina y litio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">72</a> y el uso preferido de ISRS y bupropión en vez de tricíclicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">70</a>. No se ha determinado la posología óptima como estabilizante del estado de ánimo para el empleo de litio en los pacientes ancianos bipolares, y su tolerabilidad en los pacientes de edad avanzada es motivo de especial preocupación (aumento del deterioro cognitivo, efectos secundarios neurológicos, delírium, síndrome del nodo sinusal enfermo, hipotiroidismo, poliuria, edema)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">73</a>. Los expertos recomiendan el empleo de dosis más bajas en los pacientes de edades diversas (0,5-0,8mEq/l), pero se ha descrito la toxicidad del litio en ancianos, incluso a concentraciones moderadas (0,5-0,8mEq/l)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">70</a>. Otras recomendaciones son la combinación de litio y un ISRS, el uso de lamotrigina u otros anticonvulsivantes, o la adición de un antipsicótico atípico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">70</a>. Debe considerarse la posibilidad de utilizar TEC en los pacientes con depresión bipolar o con síntomas de ciclos rápidos refractarios a la farmacoterapia, en los que tienen tendencias suicidas y en los que tienen un consumo inadecuado de alimentos o líquidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">70</a>.En un análisis retrospectivo de la eficacia de litio (dosis media 750mg/día) y lamotrigina (dosis media 240mg/día) en el tratamiento de mantenimiento del trastorno bipolar geriátrico, se indicó que la lamotrigina, pero no así el tratamiento de mantenimiento con litio, retrasaba significativamente el tiempo hasta la intervención por un episodio depresivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">71</a>.Por el momento no disponemos de estudios que hayan explorado las repercusiones del deterioro cognitivo o de las comorbilidades de trastornos médicos sobre el tratamiento agudo/a largo plazo de la depresión bipolar en los ancianos.Factores predictivos de la respuesta al tratamiento: uso de árboles de decisión para el tratamientoEl tratamiento antidepresivo exitoso es una de las formas más eficaces de reducir la discapacidad, prevenir la morbilidad y mejorar la calidad de vida de los pacientes ancianos con depresión. Sin embargo, la DEA es a menudo resistente al tratamiento y puede mostrar una resolución de los síntomas más lenta que la depresión a una edad media de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">74</a>. La identificación de los factores predictivos de la respuesta al tratamiento permitiría a los clínicos modificar las opciones de tratamiento de forma más temprana en el curso del tratamiento.Varios estudios han explorado los factores predictivos biológicos, clínicos y psicosociales de la respuesta al tratamiento en la DEA (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Sin embargo, a los clínicos les puede resultar difícil integrar los diversos factores predictivos descritos en la literatura en una estrategia terapéutica práctica. En un análisis de los datos combinados de la fase aguda de tratamiento de 3 estudios de tratamiento financiado por el National Institute of Mental Health intentamos integrar y desarrollar una jerarquía de factores clínicos predictivos de la respuesta al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">75</a>. Con el empleo de la teoría de detección de señal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">76</a> construimos 2 modelos diferentes mediante la modulación del umbral de sensibilidad para cada predictor de la respuesta al tratamiento, con objeto de obtener jerarquías de la correlación con el riesgo de diferentes características de los pacientes.Así, para los pacientes que necesitaban un enfoque terapéutico enérgico (p.ej., pacientes con un riesgo elevado de suicidio o con una discapacidad grave a causa de los síntomas), el factor predictivo más significativo de la respuesta al tratamiento fue la mejoría sintomática temprana (40% de reducción de las puntuaciones de Hamilton en un plazo de 4 semanas), seguida de los niveles inferiores de ansiedad basal y de la edad de inicio más avanzada del primer episodio de depresión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">75</a>. Ningún otro factor predictivo clínico, incluidos los de suficiencia del tratamiento previo (medida con la puntuación de un formulario de antecedentes de tratamiento antidepresivo o antidepressant treatment history form [ATHF])<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">77</a>, raza, recurrencia o alteración del sueño en la situación basal, alcanzó niveles de significación estadística (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>En los pacientes que requieren un enfoque terapéutico más conservador (p.ej., pacientes con antecedentes de múltiples ensayos sin resultado utilizando dosis insuficientes) el factor predictivo más significativo de la respuesta al tratamiento fue nuevamente la mejoría sintomática temprana, seguida de la ansiedad basal y la suficiencia del tratamiento en los ensayos terapéuticos previos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Estos estudios confirmaron los trabajos anteriores sobre la trayectoria de la respuesta aguda que resaltaron que la resolución temprana de los síntomas predice un tratamiento más estable de la respuesta a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390">78,79</a>. Los niveles más elevados de factores de estrés agudos o crónicos, el menor apoyo social, la edad de inicio más temprana, las manifestaciones melancoliformes, la edad actual avanzada y el mayor nivel de ansiedad actual fueron también factores que predecían un perfil de peor respuesta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">78</a>. La importancia de la resolución temprana de los síntomas fue resaltada también por el ensayo 2006 Maintenance Treatment Trial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>, en el que se observó que los pacientes que necesitaban un uso de medicación adyuvante en el tratamiento agudo para obtener una mejora eran también los que presentaban una respuesta más frágil a largo plazo.Retos y perspectivas futurasNuevas opciones de tratamientoLos avances realizados en el tratamiento de la DEA incluyen nuevos tratamientos, el tratamiento personalizado (según el tipo de depresión o las características individuales) y las estrategias para mejorar el acceso a la asistencia y la prestación de esta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>.Nuevos tratamientosLos nuevos tratamientos incluyen la estimulación magnética transcraneal (EMT), la estimulación cerebral profunda, la estimulación del nervio vago (ENV) y la terapia convulsiva magnética.La EMT ha sido autorizada desde 2008 como tratamiento para la depresión resistente a la farmacoterapia. Suele aplicarse una EMT repetitiva (EMTr) con pulsos de alta frecuencia (>1Hz) en la corteza prefrontal dorsolateral izquierda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">80</a>. Un reciente ensayo aleatorizado y controlado con placebo indicó que la EMTr puede ser beneficiosa en la depresión vascular (respuesta 39%, remisión 27% frente al tratamiento simulado, 7 y 4%, respectivamente). La actividad θ en el cíngulo subgenual predice la respuesta al tratamiento en la EMTr en pacientes con depresión vascular.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">81</a>La estimulación cerebral profunda aplica un tren continuo de pulsos de pequeño voltaje, breves y repetitivos, principalmente en la corteza del cíngulo anterior (CCA) subgenual, una zona que se ha asociado a la depresión resistente al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">82</a>. En presentaciones de casos más recientes se han aplicado los pulsos de voltaje a estructuras cerebrales profundas, como el núcleo accumbens y estriado ventral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">83</a>.La ENV fue autorizada para la depresión resistente al tratamiento en 2005. Esta técnica estimula el nervio vago cervical izquierdo a través de señales eléctricas de pulso intermitente, crónicas, de baja frecuencia, y estimula zonas que intervienen en la regulación del estado de ánimo (locus coeruleus, núcleo del rafe magno), y parece modular la neurogénesis hipocámpica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">84</a>. Que nosotros sepamos, no se han realizado ensayos de la ENV en la DEA.Varios ensayos pequeños han examinado la seguridad y la eficacia de la terapia convulsiva magnética en la depresión. Su efecto antidepresivo parece ser menos robusto que el de la TEC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>.Tratamiento personalizadoEl tratamiento informado/personalizado emplea técnicas de neuroimagen como la resonancia magnética funcional (RMf) dependiente del nivel de oxigenación de la sangre (BOLD) o la resonancia magnética con tensor de difusión (DTI).En la última década se ha producido un rápido incremento de la disponibilidad de la resonancia magnética (RM), y es probable que en un futuro próximo la accesibilidad a la RM siga aumentando, junto con una disminución de los costes de la exploración. Si esta tendencia continúa, es posible que se utilice la RM para optimizar la elección de los fármacos para cada paciente individual con depresión. La identificación de marcadores de la respuesta al tratamiento en la RM permitiría realizar un ensayo más rápido y eficiente que el que se basa en esperar de 3 a 6 semanas para determinar si una nueva intervención es efectiva. Se han identificado varios marcadores de la respuesta al tratamiento en la RM: la menor activación de la CCA rostral en la situación basal, el aumento de la carga de hiperintensidades de sustancia blanca en las regiones frontales y la menor anisotropía fraccional en las áreas frontolímbicas se asociaron a una mala respuesta al tratamiento en estudios de la depresión en pacientes de mediana edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425">85,86</a> o de edad avanzada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435">87,88</a>.La farmacogenética comporta el uso de la información de genética molecular para facilitar la predicción de la eficacia de los fármacos y los acontecimientos adversos inducidos por ellos. En un trastorno heterogéneo como la DEA los datos de farmacogenética podrían ser de capital importancia para el desarrollo de enfoques terapéuticos individualizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">89</a>. Aunque la predicción mediante técnicas de neuroimagen de la respuesta antidepresiva no está todavía lo bastante perfeccionada ni es lo suficientemente barata como para aplicarla en la clínica, los análisis de determinación del genotipo son fáciles de realizar y sus costes han disminuido rápidamente. Hay diversos genes candidatos del sistema serotoninérgico (sobre todo el polimorfismo del transportador de serotonina) que se han asociado con la respuesta al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">90</a>. El gen del transportador de serotonina (SLC6A4) influye también en la variabilidad de la respuesta al tratamiento en la DEA, principalmente en las fases iniciales del mismo, a través de una interacción gen-concentración con los ISRS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">91</a>. Además, los pacientes ancianos que son portadores del alelo S pueden tener un aumento del riesgo de reacciones adversas a medicamentos y pueden requerir una concentración plasmática inicial de ISRS más alta para obtener una respuesta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455">91,92</a>. Otro gen candidato reciente (OPRM1, el receptor opioide μ) se ha asociado con la respuesta a citalopram en la muestra del STAR*D<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">93</a>. Sin embargo, en un estudio reciente de 72 genes candidatos en el que se utilizó también un estudio asociado de genoma completo en el que se valoraron más de 500.000SNP, los resultados fueron modestos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">94</a>. Ninguno de los genes candidatos aportó una evidencia de asociación con la respuesta a los antidepresivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">94</a>.Tratamiento secuencial<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.Farmacoterapia seguida de psicoterapia. Un metaanálisis reciente ha examinado la eficacia de la integración secuencial de la psicoterapia y la farmacoterapia para reducir el riesgo de recaída y recurrencia en el TDM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">95</a>. La razón de riesgos combinada (RR=0,79) sugirió una ventaja relativa en la prevención de las recaídas y recurrencias con la administración secuencial de la psicoterapia después de una respuesta satisfactoria a una farmacoterapia de fase aguda, en comparación con las condiciones de control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">95</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.TEC seguida de farmacoterapia. Las tasas de recurrencia tras la TEC continúan siendo elevadas, de tal manera que prácticamente todos los pacientes en remisión presentan una recaída en un plazo de 6 meses tras la finalización de la TEC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">55</a>. La mayor parte de los investigadores han recomendado el uso de antidepresivos o de una combinación de un antidepresivo y un estabilizador del estado de ánimo (litio) después de completada la TEC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">55</a>. Algunos expertos recomiendan utilizar antidepresivos durante la TEC con objeto de prevenir las recaídas tempranas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">96</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3.EMTr seguida de farmacoterapia. En un estudio reciente, los participantes recibieron citalopram (20mg/día) después de una EMTr o un tratamiento simulado, con resultados diversos (de los 12 participantes que respondieron a la EMTr, 9 mantuvieron la respuesta y 4 sufrieron una recaída de la depresión)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">97</a>.</li></ul>Se están desarrollando otras varias líneas de investigación. Por ejemplo, la homocisteína se ha correlacionado con un aumento del riesgo de depresión (muy probablemente a través del vinculo entre los ciclos de folato/metilación y la depresión). La reducción de la homnocisteína podría reducir la incidencia y la gravedad de los síntomas depresivos; en un metaanálisis se observó que los adultos ancianos con niveles plasmáticos elevados de homocisteína presentan un aumento del riesgo de depresión (odds ratio 1,7)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">98</a>.Perspectivas de servicios de saludLa máxima limitación en el tratamiento de la DEA es la que se refiere al acceso y la aplicación del tratamiento. En un contexto de atención primaria, el diagnóstico de la depresión pasa con frecuencia desapercibido y a menudo es insuficiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. Estudios como el Prevention of Suicide in Primary Care Elderly: Collaborative Trial (PROSPECT)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5,99</a> y el Improving Mood Promoting Access to Collaborative Care Treatment (IMPACT)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">100</a> han puesto de manifiesto que la asistencia conjunta en un contexto de atención primaria aporta mejores resultados que la asistencia habitual, y que pueden prevenirse las consecuencias posteriores de un tratamiento inadecuado de la depresión. Y lo que es más importante, es necesaria una perspectiva de desarrollo, a largo plazo, de la depresión a lo largo de toda la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. Por lo que respecta a la prevención como protección (prolongación del periodo de vida y del periodo de salud), la participación en estudios como el PROSPECT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a> se ha relacionado con tasas de mortalidad por cáncer más bajas a los 4 a 5 años de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>.Muchos de los retos que se plantean en la práctica clínica real dificultan la aplicación real de las recomendaciones para el tratamiento de la depresión. Entre estas dificultades se encuentran la financiación adecuada, la gestión adecuada de diversos programas, la superación de los obstáculos para la formación del personal en técnicas de intervención, el apoyo adecuado para la evaluación de los resultados y la garantía de la accesibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">101</a>. La colaboración entre investigadores, prestadores de asistencia sanitaria y decisores de políticas es necesaria para la aplicación práctica de protocolos que tengan éxito en el tratamiento de la DEA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">101</a>.FinanciaciónEstudio financiado en parte por P30 MH71944, K23 MH 086686, R01 MH 083660, John A. Hartford Foundation Center of Excellence in Geriatric Psychiatry, y UPMC Endowment in Geriatric Psychiatry.Conflicto de interesesCarmen Andreescu no tiene conflictos de intereses que declarar. Charles F. Reynolds III ha recibido apoyo farmacéutico para esta investigación patrocinada por los NIH de GlaxoSmithKline, Pfizer Inc., Eli Lilly y Co., Bristol Meyers Squibb, Wyeth Pharmaceuticals y Forest Pharmaceuticals." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres123597" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec110878" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres123598" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec110879" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:3 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Perspectiva general" "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Tratamiento estándar" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Farmacoterapia" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Tratamiento agudo" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Tratamiento de mantenimiento" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Psicoterapia" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Terapia electroconvulsiva" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Depresión a una edad avanzada difícil de tratar" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Depresión resistente al tratamiento" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Depresión ansiosa" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Depresión psicótica" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Depresión vascular" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Depresión en el contexto del deterioro cognitivo" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Depresión bipolar" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Factores predictivos de la respuesta al tratamiento: uso de árboles de decisión para el tratamiento" ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Retos y perspectivas futuras" "secciones" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Nuevas opciones de tratamiento" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Nuevos tratamientos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Tratamiento personalizado" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Tratamiento secuencial" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Perspectivas de servicios de salud" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0110" "titulo" => "Financiación" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0115" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec110878" "palabras" => array:3 [ 0 => "Depresión a edad avanzada" 1 => "Algoritmos de tratamiento" 2 => "Nuevas modalidades de tratamiento" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec110879" "palabras" => array:3 [ 0 => "Late-life depression" 1 => "Treatment algorithms" 2 => "Novel treatment modalities" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "A medida que aumente la edad de la población, las cohortes sucesivas de adultos de edad avanzada sufrirán trastornos depresivos. La depresión a una edad avanzada comporta un riesgo adicional de suicidio, comorbilidad médica, discapacidad y carga de los familiares cuidadores. Aunque las tasas de respuesta y de remisión con la farmacoterapia y la terapia electroconvulsiva son comparables en los pacientes con depresión a una edad media de la vida, las tasas de recaída son más altas, lo cual subraya la dificultad que comporta alcanzar y mantener un estado de bienestar. En este artículo se revisa la base de evidencia existente respecto a las opciones de tratamiento de la depresión en el anciano y se presenta un análisis de las opciones terapéuticas disponibles para las variantes difíciles de tratar (p.ej., depresión psicótica, depresión vascular). Se revisan también los algoritmos de tratamiento basados en los factores predictivos de la respuesta, así como las nuevas opciones terapéuticas prometedoras." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "As the population ages, successive cohorts of older adults will experience depressive disorders. Late-life depression carries additional risk for suicide, medical comorbidity, disability, and family caregiving burden. Although response and remission rates to pharmacotherapy and electroconvulsive therapy are comparable with those in midlife depression, relapse rates are higher, underscoring the challenge to achieve and maintain wellness. This article reviews the evidence base for late-life depression treatment options and provides an analysis of treatment options for difficult-to-treat late-life depression variants (eg, psychotic depression, vascular depression). Treatment algorithms are also reviewed based on predictors of response and promising novel treatment options." ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "Este artículo ha sido previamente publicado en Psychiatric Clinics of North America. 2011;34:335-55." ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 951 "Ancho" => 1712 "Tamanyo" => 112158 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Síntomas de ansiedad comórbida y tiempo hasta la recurrencia de la depresión a una edad avanzada. BSI: Brief Symptom Inventory. (Tomado de Andreescu et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">45</a>, con permiso.)" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1627 "Ancho" => 2670 "Tamanyo" => 342019 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Jerarquía de factores predictivos de la respuesta al tratamiento con un enfoque terapéutico enérgico. Resultado principal, estado de respuesta completa en la semana 12; porcentaje de pacientes respondedores a las 12 semanas, 60%. Un cambio de la puntuación de la HRSD en la semana 4 inferior al 45% respecto al valor basal predice una probabilidad inferior al 50% (43%) de respuesta en la semana 12. En los pacientes de este grupo, una ansiedad basal superior predice una probabilidad del 39% de respuesta en la semana 12. En los pacientes con una ansiedad basal más alta, una edad de inicio más temprana predice una probabilidad del 32% de respuesta en la semana 12. (Tomado de Andreescu et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">75</a>, con permiso.)" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1065 "Ancho" => 2670 "Tamanyo" => 296350 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Jerarquía de factores predictivos de la respuesta al tratamiento con un enfoque de tratamiento conservador. Resultado principal, estado de respuesta completa en la semana 12; porcentaje de pacientes respondedores a las 12 semanas, 64%. Para la ATHF, una puntuación igual o superior a 3 indica antecedentes de tratamiento antidepresivo probablemente adecuados (ensayo de más de 4 semanas de un antidepresivo a una dosis suficiente); una ATHF inferior a 3 indica antecedentes de tratamiento antidepresivo insuficiente (ensayo de menos de 4 semanas, o de más de 4 semanas pero con una dosis insuficiente). Ansiedad elevada, síntomas de ansiedad al menos moderados; ansiedad baja, síntomas de ansiedad leves o inexistentes. Un cambio de la HRSD en la semana 4 de menos de un 30% respecto al valor basal predice una probabilidad del 35% de respuesta en la semana 12. En los pacientes con un cambio de la HRSD en la semana 4 de menos de un 30%, los antecedentes de al menos un ensayo adecuado de tratamiento antidepresivo predicen una probabilidad del 13% de respuesta en la semana 12. En los pacientes con un cambio de la HRSD en la semana 4 superior al 30%, el siguiente factor predictivo es la ansiedad basal. Una puntuación de ansiedad basal superior predice una menor probabilidad de respuesta a las 12 semanas (40%), mientras que una puntuación de ansiedad basal inferior predice una probabilidad del 79% de respuesta en la semana 12. (Tomada de Andreescu et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">75</a>, con permiso.)" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "HRSD: Hamilton Rating Scale for Depression; IC: intervalo de confianza; IMAO: inhibidores de monoaminooxidasa; RR: razón de riesgos.Datos tomados de Mottram et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clases de antidepresivos comparadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Variable de valoración primaria de eficacia (cambio en la HRSD)</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Variable de valoración secundaria (tasas de abandono)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Número de ensayos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">RR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Número de ensayos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tasas de abandono \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ATC frente a ISRS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 ensayos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ausencia de diferencias (RR1,07, IC0,94-1,22) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ISRS<ATC (RR1,36, IC1,09-1,70) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ATC frente a IMAO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 estudios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RR1,16, IC0,74-1,83 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ND (RR0,91, IC0,64-1,29) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ATC frente a atípicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 ensayos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RR0,84, IC0,51-1,38 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ND (RR0,96, IC0,75-1,24) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ISRS frente a IMAO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 ensayo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RR0,81, IC0,55-1,20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ND (RRno indicados) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IMAO frente a atípicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ningún ensayo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ningún ensayo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ISRS frente a atípicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ningún ensayo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ningún ensayo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab210949.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Antidepresivos atípicos: tianeptina, mirtazapina, reboxetina, buspirona, milnaciprán, bupropión." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Comparación de los antidepresivos en el tratamiento agudo de la depresión a una edad avanzada: duración del tratamiento" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "CCA: corteza del cíngulo anterior; CPFm: corteza prefrontal medial; EMTr: estimulación magnética transcraneal repetida; HRSD: Hamilton Rating Scale for Depression; REM: movimientos oculares rápidos." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Factores predictivos de la respuesta al tratamiento</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Función \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Factores predictivos biológicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Transportador de serotonina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El alelo S aumenta la resistencia al tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lotrich et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">102</a>, 2008 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Latencia del sueño REM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La disminución de la latencia del sueño REM está correlacionada con una mala respuesta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reynolds et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">103</a>, 1991 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metabolismo cerebral de la glucosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La reducción del metabolismo de la glucosa en la CCA y la CPFm está correlacionada con una mejor respuesta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Smith et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">104</a>, 1999 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumento del metabolismo en la CCA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Predice la respuesta a la EMTr en la depresión vascular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Narushima et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">81</a>, 2010 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Factores predictivos clínicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Carga médica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Una mayor carga médica predice una recuperación más lenta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dew et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>, 2007 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mejoría sintomática temprana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Predice una respuesta más rápida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mulsant et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">105</a>, 2006 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad de inicio del primer episodio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La menor edad de inicio predijo una peor respuesta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dew et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">78</a>, 1997 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alteraciones del sueño \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La alteración del sueño basal predijo una peor respuesta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reynolds et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">103</a>, 1991; Dew et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">78</a>, 1997 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Puntuaciones de HRSD basales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Una puntuación más alta mostró una correlación con una respuesta más lenta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gildengers et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">106</a>, 2005 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ansiedad basal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La mayor ansiedad basal estaba correlacionada con una respuesta más lenta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Andreescu et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">45</a>, 2007 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pensamientos suicidas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Los pensamientos suicidas basales estaban correlacionados con un mayor tiempo hasta alcanzar la respuesta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Szanto et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">107</a>, 2003 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Respuesta al tratamiento antidepresivo previo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La mala respuesta previa a los antidepresivos estuvo correlacionada con una menor tasa de respuesta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tew et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">108</a>, 2006 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Factores predictivos psicosociales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Apoyo social \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El mal apoyo social y el mal apoyo familiar estuvieron correlacionados con una mala respuesta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dew et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">78</a>, 1997; Martire et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">109</a>, 2007 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desigualdades sociales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La renta baja mostró una correlación con una peor respuesta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cohen et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">110</a>, 2006 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Autoestima \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Una mayor autoestima se correlacionó con una respuesta más rápida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gildengers et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">106</a>, 2005 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab210950.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Factores predictivos de la respuesta al tratamiento en la depresión a una edad avanzada" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:110 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Depression, chronic diseases, and decrements in health: results from the World Health Surveys" 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Revisión

Depresión a una edad avanzada: tratamiento basado en la evidencia y nuevos caminos prometedores para la investigación y la práctica clínica

Late-life depression: evidence-based treatment and promising new directions for research and clinical practice

Carmen Andreescu, Charles F. Reynolds

Autor para correspondencia

reynoldscf@upmc.edu

Autor para correspondencia.

Department of Psychiatry, Western Psychiatric Institute and Clinic, University of Pittsburgh, Pittsburgh, Estados Unidos

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las cohortes sucesivas de adultos de edad avanzada experimentar&#225;n trastornos depresivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La depresi&#243;n a una edad avanzada &#40;DEA&#41; comporta un riesgo adicional de suicidio&#44; comorbilidad m&#233;dica&#44; discapacidad y carga de cuidado familiar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5-7</span></a>&#46; Aunque el tratamiento es eficaz para reducir los s&#237;ntomas&#44; los resultados son menos satisfactorios por lo que respecta a alcanzar y mantener la remisi&#243;n y evitar a&#241;os de vida vividos con discapacidad&#46; Aunque las tasas de respuesta y de remisi&#243;n a la farmacoterapia y a la terapia electroconvulsiva &#40;TEC&#41; son comparables con las que se observan en la depresi&#243;n a una edad media de la vida&#44; las tasas de recurrencia son m&#225;s altas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; lo cual subraya el reto que representa no solo alcanzar &#8212;sino tambi&#233;n mantener&#8212; el bienestar del paciente&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este art&#237;culo se revisa la base de evidencia existente respecto a las opciones de tratamiento de la DEA y se presenta un an&#225;lisis m&#225;s detallado de las opciones terap&#233;uticas para las variantes de la DEA dif&#237;ciles de tratar &#40;p&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej&#46;&#44; depresi&#243;n psic&#243;tica&#44; depresi&#243;n vascular&#41;&#46; Se revisan tambi&#233;n los algoritmos de tratamiento bas&#225;ndose en los factores predictivos de la respuesta y las nuevas opciones de tratamiento que constituyen v&#237;as terap&#233;uticas novedosas prometedoras&#46;</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento est&#225;ndar</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Farmacoterapia</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aproximadamente 2 terceras partes de los pacientes que presentan formas graves de depresi&#243;n responden al tratamiento antidepresivo&#46; Sin embargo&#44; los pacientes ancianos y fr&#225;giles son especialmente vulnerables a los efectos secundarios de los antidepresivos&#44; especialmente los de tipo cardiovascular y anticolin&#233;rgico&#44; y esto puede comprometer el cumplimento y la efectividad del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento agudo</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un reciente metaan&#225;lisis de ensayos farmacol&#243;gicos de tratamiento agudo ha puesto de manifiesto la escasez de ensayos controlados con placebo en poblaci&#243;n de pacientes ancianos con depresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Utilizando la reducci&#243;n del 50&#37; en la escala <span class="elsevierStyleItalic">Hamilton Rating Scale for Depression</span> &#40;HRSD&#41; como variable de valoraci&#243;n primaria&#44; el metaan&#225;lisis indic&#243; un n&#250;mero necesario a tratar &#40;NNT&#41; global de 8 &#40;intervalo de confianza &#91;IC&#93; del 95&#37;&#44; 5-11&#41; al combinar todas las clases de antidepresivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Los resultados del an&#225;lisis de cada clase de f&#225;rmacos fueron similares&#58; para los antidepresivos tric&#237;clicos &#40;ATC&#41; el NNT fue de 5 &#40;IC del 95&#37;&#44; 3-9&#41; y para los inhibidores selectivos de la recaptaci&#243;n de serotonina &#40;ISRS&#41; el NNT fue de 8 &#40;IC del 95&#37;&#44; 5-11&#41;&#46; Dado que los intervalos de confianza de los ATC y los ISRS tienen un notable solapamiento&#44; estos datos no respaldan que una determinada clase de medicaci&#243;n sea m&#225;s eficaz que otra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Una limitaci&#243;n de los estudios examinados en este metaan&#225;lisis es que se trataba de ensayos de eficacia&#44; en los que se exclu&#237;a a los pacientes con comorbilidades psiqui&#225;tricas&#44; comorbilidad m&#233;dica y antecedentes de mala respuesta al tratamiento&#44; lo cual limita las posibilidades de generalizaci&#243;n de los resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; los ensayos m&#225;s amplios realizados hasta el momento mostraron una tasa elevada de respuesta al placebo y un n&#250;mero significativo de pacientes sin respuesta o con s&#237;ndromes depresivos residuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un ensayo de gran tama&#241;o &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>728&#41;&#44; Nelson et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> utilizaron la HRSD para determinar los s&#237;ntomas que mostraban la mayor mejor&#237;a durante el tratamiento&#58; estado de &#225;nimo deprimido &#40;magnitud del efecto &#91;ME&#93; 0&#44;93&#41;&#44; disminuci&#243;n de inter&#233;s y actividad &#40;ME 0&#44;86&#41;&#44; ansiedad ps&#237;quica &#40;ME 0&#44;65&#41;&#44; culpabilidad &#40;ME 0&#44;63&#41;&#44; pensamientos&#47;conducta suicidas &#40;ME 0&#44;6&#41;&#46; Posteriormente&#44; los investigadores compararon los resultados con los obtenidos con el empleo de otras 5 escalas <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Montgomery Asberg Depression Rating Scale&#44; Keller Brief Depression Rating Scale&#44; Yale Depression Inventory&#44; Quick Inventory of Depressive Symptoms&#44; Inventory of Depressive Symptoms&#41;</span> e indicaron que hab&#237;a una coincidencia considerable entre las diversas escalas en cuanto a los s&#237;ntomas que eran sensibles al cambio durante el tratamiento de la DEA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; la DEA presenta una diversidad mayor que la de la enfermedad a la edad media de la vida por lo que respecta a sus formas de presentaci&#243;n cl&#237;nica&#46; As&#237; pues&#44; los instrumentos que se emplean actualmente para definir la depresi&#243;n podr&#237;an no capturar todo el espectro o fenotipo de los trastornos depresivos en los ancianos&#46; Adem&#225;s&#44; instrumentos como la HRSD o la <span class="elsevierStyleItalic">Montgomery Asberg Depression Rating Scale</span> son dif&#237;ciles de utilizar de un modo regular en un entorno de pr&#225;ctica cl&#237;nica real&#44; en las cl&#237;nicas ambulatorias actualmente superpobladas&#46; Los par&#225;metros autoevaluados&#44; como el PHQ9&#44; proporcionan una herramienta m&#225;s pr&#225;ctica y f&#225;cil de utilizar para aplicar una asistencia basada en medidas&#44; y encajan bien en las estrategias de manejo de los casos de depresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un ensayo de efectividad en pacientes ambulatorios ancianos con depresi&#243;n&#44; se present&#243; un an&#225;lisis post hoc de los participantes tratados con citalopram en el <span class="elsevierStyleItalic">Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression</span> &#40;STAR&#42;D&#41;&#44; que investig&#243; la correlaci&#243;n entre la edad de inicio del primer episodio de depresi&#243;n mayor &#40;DM&#41; y los resultados cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Las tasas de remisi&#243;n &#40;definida mediante la escala de 16 &#237;tems <span class="elsevierStyleItalic">Quick Inventory of Depressive Symptomatology-Self-rated</span>&#41; no mostraron diferencias estad&#237;sticamente significativas entre los casos de inicio m&#225;s temprano &#40;edad de inicio &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55 a&#241;os&#59; 30&#44;8&#37;&#41; o de inicio tard&#237;o &#40;31&#44;9&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una revisi&#243;n Cochrane de 2006 sobre el uso de antidepresivos en los ancianos se examin&#243; la eficacia de las diversas clases de antidepresivos&#44; se compararon las tasas de abandono del tratamiento asociadas a cada una&#44; y se describi&#243; el perfil de efectos secundarios de estos f&#225;rmacos en el tratamiento de la depresi&#243;n en pacientes de edad igual o superior a 55 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La revisi&#243;n no identific&#243; diferencia alguna de eficacia entre las diversas clases de antidepresivos&#44; aunque s&#237; describi&#243; que los ATC se asocian a un tasa de abandonos superior&#44; debido a la aparici&#243;n de efectos secundarios &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; El bajo n&#250;mero de estudios existentes limit&#243; la validez de los an&#225;lisis de subgrupos sobre diferentes poblaciones &#40;pacientes ambulatorios&#47;pacientes hospitalizados&#47;voluntarios de la comunidad&#47;individuos internados en residencias&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Dado que hubo pocos ensayos que utilizaran instrumentos estandarizados para presentar los efectos secundarios&#44; la revisi&#243;n Cochrane emple&#243; un an&#225;lisis de las tasas de abandono del tratamiento y present&#243; los cocientes de n&#250;mero de efectos secundarios experimentados por los pacientes tratados con cada clase de antidepresivos&#46; As&#237;&#44; los pacientes tratados con ATC presentaron m&#225;s efectos secundarios gastrointestinales &#40;4&#44;6 efectos secundarios experimentados por 10 pacientes tratados con ATC en comparaci&#243;n con 2&#44;9&#47;10 pacientes tratados con ISRS&#41; y m&#225;s efectos secundarios neuropsiqui&#225;tricos &#40;4&#44;1 efectos secundarios experimentados por 10 pacientes tratados con ATC en comparaci&#243;n con 2&#44;3&#47;10 pacientes tratados con ISRS&#41;&#46; Sin embargo&#44; las n&#225;useas y v&#243;mitos se dieron en un mayor porcentaje de pacientes tratados con ISRS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Un an&#225;lisis del STAR&#42;D sobre la depresi&#243;n melancoliforme en la edad media de la vida se&#241;al&#243; que la presencia de caracter&#237;sticas melanc&#243;licas se asociaba a una reducci&#243;n significativa de las tasas de remisi&#243;n con los ISRS &#40;8&#44;4&#37; en comparaci&#243;n con 24&#44;1&#37; en la depresi&#243;n no melancoliforme&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Globalmente&#44; estos estudios subrayan la existencia de una respuesta incompleta similar al tratamiento antidepresivo a lo largo de todo el ciclo de vida y resaltan el reto que representa desarrollar nuevas estrategias terap&#233;uticas m&#225;s eficaces&#44; sobre todo en pacientes que no responden plenamente a los tratamientos de primera l&#237;nea&#46; El objetivo del tratamiento agudo o a corto plazo es la remisi&#243;n completa de los s&#237;ntomas&#46; El objetivo del tratamiento a m&#225;s largo plazo es la prevenci&#243;n de la recurrencia&#46; Ponerse bien es importante&#44; pero no basta&#46; Lo que cuenta es mantenerse bien&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento de mantenimiento</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El consenso existente sobre la duraci&#243;n de la farmacoterapia de mantenimiento a largo plazo tras un primer episodio de depresi&#243;n es limitado&#44; y la mayor&#237;a de expertos recomiendan de 6 a 12 meses de farmacoterapia tras un primer episodio de DEA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Las tasas de recurrencia en la DEA van del 50 al 90&#37; en un periodo de 2 a 3 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; As&#237; pues&#44; el objetivo del tratamiento no es tan solo la recuperaci&#243;n aguda&#44; sino tambi&#233;n la prevenci&#243;n de las recurrencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Existen pocos estudios controlados sobre la eficacia de la medicaci&#243;n antidepresiva de mantenimiento&#46; El mantenimiento con nortriptilina &#40;concentraciones de equilibrio estable en plasma de 80-120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#41;&#44; la terapia interpersonal &#40;TIP&#41; mensual y la combinaci&#243;n de ambos tratamientos fueron superiores a placebo en la prevenci&#243;n de las recurrencias durante 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os en pacientes con DEA y antecedentes de episodios m&#250;ltiples<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; El citalopram &#40;dosis de 20-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> &#8212;pero no la sertralina &#40;50-100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#8212; ha mostrado una diferencia respecto a placebo en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ensayos aleatorizados con un seguimiento de los pacientes durante 48 y 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas&#44; respectivamente&#46; El estudio m&#225;s reciente realizado hasta la fecha para evaluar la eficacia de un ISRS en el tratamiento de mantenimiento de la DEA investig&#243; la eficacia de un tratamiento de mantenimiento de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os con el empleo de paroxetina y terapia interpersonal mensual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Se produjo una recurrencia de la depresi&#243;n mayor en el 35&#37; de los pacientes tratados con paroxetina y psicoterapia&#44; en el 37&#37; de los tratados con paroxetina y sesiones de manejo cl&#237;nico &#40;visitas de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min sin una terapia espec&#237;fica&#44; preguntas sobre los s&#237;ntomas y posibles efectos secundarios&#41;&#44; en el 68&#37; de los tratados con placebo y psicoterapia&#44; y en el 58&#37; de los tratados con placebo y sesiones de manejo cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; El riesgo relativo de recurrencia en los pacientes tratados con placebo fue de 2&#44;4 veces la existente en los pacientes tratados con paroxetina &#40;dosis de 10-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; los pacientes tratados con paroxetina durante 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os tuvieron una menor probabilidad de recurrencia de la depresi&#243;n&#44; mientras que la psicoterapia de mantenimiento no previno las recurrencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Los pacientes que presentaban un primer episodio a lo largo de la vida obten&#237;an tambi&#233;n un beneficio con el tratamiento de mantenimiento de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; por lo que no se respald&#243; el concepto y la pr&#225;ctica convencionales de limitar el tratamiento de continuaci&#243;n a un periodo de 6 a 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses tras la remisi&#243;n con un tratamiento agudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto importante y cl&#237;nicamente relevante de los tratamientos de mantenimiento es que el NNT es de alrededor de 4&#44; a diferencia del NNT de 7 a 8 que tiene el tratamiento agudo&#46; Comparativamente&#44; en 4 grandes ensayos del empleo de estatinas se ha observado que el n&#250;mero de pacientes que es necesario tratar con estos f&#225;rmacos durante 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os para prevenir un nuevo infarto de miocardio es de 21<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; lo cual indica una mayor magnitud del efecto cl&#237;nico de la farmacoterapia de mantenimiento con antidepresivos&#46;</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Psicoterapia</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la propensi&#243;n a sufrir m&#250;ltiples efectos secundarios que se observa en los ancianos&#44; la psicoterapia puede constituir una alternativa m&#225;s segura&#46; La mayor parte de las gu&#237;as se&#241;alan el beneficio adicional obtenido al respaldar el efecto de la medicaci&#243;n antidepresiva con intervenciones psicosociales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;17&#44;20</span></a>&#46; Una gu&#237;a basada en el consenso de expertos de 2001 consideraba la terapia cognitivo-conductual &#40;TCC&#41;&#44; la terapia de soluci&#243;n de problemas &#40;TSP&#41;&#44; la TIP y la terapia de apoyo como intervenciones psicosociales de primera l&#237;nea&#44; mientras que la terapia psicodin&#225;mica recibi&#243; una valoraci&#243;n m&#225;s controvertida &#40;el 26&#37; de los expertos la consideraron de primera l&#237;nea y el 36&#37; la consideraron de tercera l&#237;nea&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Globalmente&#44; el consenso de expertos recomend&#243; la psicoterapia como tratamiento adyuvante a la medicaci&#243;n&#44; excepto en los casos de depresi&#243;n leve o distimia&#44; en los que se consider&#243; que la psicoterapia sola constitu&#237;a una estrategia de tratamiento inicial alternativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Las psicoterapias que se prescriben con mayor frecuencia se han desarrollado a partir de la terapia cognitiva&#44; que se centra en las creencias disfuncionales&#59; incluye la TCC&#44; la TSP y la activaci&#243;n conductual&#46; Numerosos estudios descriptivos han examinado las dificultades t&#233;cnicas de adaptar estas terapias a las poblaciones de edad avanzada&#58; hacer hincapi&#233; en las t&#233;cnicas conductuales&#44; repetir la informaci&#243;n&#44; utilizar un ritmo m&#225;s lento y emplear modalidades sensoriales diferentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; As&#237; pues&#44; dadas las disfunciones ejecutivas que se describen en la DEA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; varios expertos han recomendado el uso de la TSP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a> que emplea la activaci&#243;n conductual y capacita expl&#237;citamente a los pacientes para elegir y solucionar los problemas diarios como forma de aumentar la autoeficacia y superar los sentimientos de desesperanza que est&#225;n en el n&#250;cleo de la depresi&#243;n&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; hay pocas evidencias basadas en ensayos controlados y aleatorizados que hayan examinado espec&#237;ficamente la eficacia de diversos tipos de psicoterapia en personas ancianas&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una revisi&#243;n Cochrane de 2007 identific&#243; 9 ensayos de la TCC y la terapia psicodin&#225;mica&#44; 7 de los cuales aportaron datos comparativos de la TCC con pacientes de control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; La TCC fue m&#225;s eficaz que la inclusi&#243;n de los controles en la lista de espera&#44; mientras que no hubo diferencias en el efecto del tratamiento entre la TCC y la terapia psicodin&#225;mica&#46; Sin embargo&#44; la superioridad de la TCC respecto a la inclusi&#243;n en la lista de espera solamente se mantuvo en la evaluaci&#243;n realizada con la HRSD&#59; desapareci&#243; en cambio al utilizar la <span class="elsevierStyleItalic">Geriatric Depression Scale</span> &#40;GDS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Todos los ensayos analizados fueron de un tama&#241;o muestral reducido&#44; sus criterios de inclusi&#243;n aceptaron casos tanto de depresi&#243;n mayor como de distimia&#44; incluyeron a poblaciones cl&#237;nicas y a voluntarios de la comunidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; y tuvieron una duraci&#243;n de entre 4 y 24 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Los investigadores llegaron a la conclusi&#243;n de que aunque las terapias derivadas de la TCC parecen ser superiores a la inclusi&#243;n de los controles en la lista de espera&#44; el peque&#241;o tama&#241;o del metaan&#225;lisis&#44; los elevados porcentajes de abandonos y la heterogeneidad de las poblaciones de estudio y de las intervenciones limitaban la capacidad de generalizaci&#243;n de estos resultados a las poblaciones cl&#237;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un ensayo controlado y aleatorizado m&#225;s reciente se ha descrito que&#44; en 4 meses&#44; la TCC fue m&#225;s eficaz que el tratamiento habitual o que el control de conversaci&#243;n &#40;terapia de apoyo&#41; en pacientes deprimidos de edad avanzada &#40;n total<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>204&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Otro ensayo controlado y aleatorizado puso de manifiesto que&#44; en un periodo de 12 semanas&#44; la TSP fue superior a la terapia de apoyo en pacientes adultos de edad avanzada con depresi&#243;n mayor y disfunci&#243;n ejecutiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; La integraci&#243;n de los resultados de 89 estudios controlados del tratamiento agudo de la DEA en un reciente metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> se&#241;al&#243; que tanto la farmacoterapia como la psicoterapia tienen efectos de moderados a altos&#44; comparables &#40;d de Cohen 0&#44;62-0&#44;69 para los estudios de farmacoterapia y 0&#44;83-1&#44;09 para los estudios de psicoterapia&#41;&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Terapia electroconvulsiva</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes deprimidos de edad avanzada son con frecuencia pacientes m&#225;s fr&#225;giles y especialmente propensos a los efectos secundarios de los antidepresivos&#46; Se ha demostrado que la TEC es especialmente eficaz en la DEA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Aunque contin&#250;a siendo una cuesti&#243;n controvertida&#44; la TEC parece ser un tratamiento seguro incluso en ancianos con comorbilidades de enfermedad cardiovascular&#44; demencia o enfermedad de Parkinson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De entre los diversos ensayos controlados y aleatorizados de la TEC en personas de edad avanzada &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60 a&#241;os&#41;&#44; solamente 4 ensayos fueron considerados aptos para la inclusi&#243;n en el metaan&#225;lisis Cochrane&#59; uno de ellos compar&#243; la eficacia de la TEC real con la de una TEC simulada&#44; 2 compararon la eficacia de la TEC unilateral con el bilateral&#44; y el otro compar&#243; la eficacia de la TEC semanal con la de la TEC aplicada 3 veces por semana&#46; Sin embargo&#44; los diversos problemas metodol&#243;gicos existentes no permitieron a los investigadores realizar un an&#225;lisis comparativo cuantitativo de estos estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Los investigadores llegaron a la conclusi&#243;n de que ni la eficacia de la TEC unilateral en comparaci&#243;n con el bilateral ni la de la TEC aplicada 3 veces por semana en comparaci&#243;n con la de aplicaci&#243;n semanal se han demostrado de manera convincente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; contin&#250;an siendo necesarios estudios que establezcan los efectos a largo plazo de la TEC o que comparen la seguridad y eficacia de la TEC con las de los antidepresivos en subpoblaciones como la de ancianos deprimidos con demencia o con enfermedad vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de mantenimiento con farmacoterapia despu&#233;s de la TEC se comenta m&#225;s adelante&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Depresi&#243;n a una edad avanzada dif&#237;cil de tratar</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; el tratamiento farmacol&#243;gico de la DEA alcanza tan solo un &#233;xito parcial&#44; de tal manera que alrededor del 50&#37; de los pacientes mejoran con un antidepresivo en monoterapia hasta alcanzar una respuesta o remisi&#243;n completas&#46; Hay muchos factores que predicen la depresi&#243;n dif&#237;cil de tratar&#44; como el perfil cl&#237;nico &#40;ansiedad com&#243;rbida&#44; s&#237;ntomas psic&#243;ticos&#44; mala calidad del sue&#241;o&#44; baja autoestima&#41;&#44; la carga m&#233;dica elevada o el deterioro cognitivo coexistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; La respuesta parcial comporta un riesgo de depresi&#243;n recurrente cr&#243;nica&#44; falta de adherencia a otros tratamientos para los trastornos m&#233;dicos coexistentes&#44; carga para los cuidadores familiares y suicidio&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Depresi&#243;n resistente al tratamiento</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito que la depresi&#243;n resistente al tratamiento afecta a hasta una tercera parte de los pacientes ancianos con depresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Antes de etiquetar un episodio de depresi&#243;n como resistente al tratamiento&#44; es importante asegurarse de que el diagn&#243;stico es correcto y de que el paciente ha recibido una dosis suficiente de tratamiento durante un periodo de tiempo apropiado&#44; y valorar la presencia de comorbilidades f&#237;sicas y psiqui&#225;tricas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Las opciones farmacol&#243;gicas para abordar la depresi&#243;n resistente al tratamiento pueden agruparse en 2 grandes categor&#237;as&#58; cambio o combinaci&#243;n&#46; En el primer caso&#44; se cambia a otro tratamiento de la misma o de distinta clase de antidepresivos&#44; con lo que se evita la polifarmacia y el posible aumento de efectos secundarios y de costes de medicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Las estrategias de combinaci&#243;n tienen la ventaja de sumarse a la mejora ya alcanzada y se recomiendan cuando se ha obtenido ya una respuesta parcial&#46; Los f&#225;rmacos utilizados con m&#225;s frecuencia como potenciadores son el litio&#44; los antipsic&#243;ticos at&#237;picos y las hormonas tiroideas&#46; Un protocolo de tratamiento secuencial compar&#243; la potenciaci&#243;n con litio&#44; el cambio a inhibidores de monoaminooxidasa &#40;IMAO&#41; o el cambio a TEC en pacientes ancianos con una respuesta aguda parcial a la venlafaxina o a la nortriptilina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; La potenciaci&#243;n con litio fue la mejor opci&#243;n de tratamiento en este grupo&#44; tanto por la eficacia como por la tolerabilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Hasta el momento&#44; las combinaciones de antidepresivos y antipsic&#243;ticos at&#237;picos &#40;aripiprazol y olanzapina&#41; constituyen los &#250;nicos f&#225;rmacos potenciadores que han sido autorizados para la depresi&#243;n resistente al tratamiento&#46; Un reciente estudio piloto llevado a cabo en adultos de edad avanzada con el empleo de una potenciaci&#243;n con aripiprazol indic&#243; que el 50&#37; de los 24 pacientes con respuestas incompletas al tratamiento de farmacoterapia secuencial previo con ISRS y con un inhibidor de la recaptaci&#243;n de serotonina-noradrenalina presentaron una remisi&#243;n en 12 semanas con la adici&#243;n de aripiprazol &#40;dosis diaria media&#44; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; y que la remisi&#243;n se mantuvo durante 6 meses de tratamiento continuado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varias alternativas&#44; que se encuentran en una fase experimental y no han sido tan bien estudiadas&#44; emplean estimulantes del sistema nervioso central&#44; como metilfenidato&#44; modafinilo&#44; &#225;cidos grasos omega-3&#44; lamotrigina&#44; topiramato&#44; suplementos de plantas medicinales o betabloqueantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38-40</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no hay un equivalente en los ancianos del ensayo STAR&#42;D realizado en adultos de mediana edad&#44; Dew et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> se&#241;alaron una tasa acumulada de respuesta de m&#225;s del 80&#37; con las estrategias de potenciaci&#243;n sucesivas&#44; lo cual corresponde a una cifra similar a la descrita en los ensayos STAR&#42;D&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En consecuencia&#44; si los pacientes siguen el tratamiento de la depresi&#243;n con farmacoterapia basada en la evidencia&#44; finalmente la mayor&#237;a alcanzan una respuesta o remisi&#243;n completas&#46; La determinaci&#243;n de la adherencia al tratamiento constituye una parte importante del manejo de la depresi&#243;n y generalmente requiere un trabajo con los cuidadores familiares para crear una alianza terap&#233;utica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Depresi&#243;n ansiosa</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ansiedad com&#243;rbida es frecuente en la depresi&#243;n a una edad avanzada&#44; con una prevalencia de hasta el 65&#37; en muestras cl&#237;nicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span></a>&#46; Varios estudios han descrito que la mayor gravedad de la ansiedad se asocia a un aumento del riesgo de abandono del tratamiento&#44; una disminuci&#243;n de la respuesta al tratamiento antidepresivo agudo y un mayor tiempo hasta la respuesta y la remisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; En un ensayo controlado y aleatorizado&#44; nosotros hemos descrito que los niveles elevados de s&#237;ntomas de ansiedad antes del tratamiento aumentan no solo el riesgo de falta de respuesta con el tratamiento agudo&#44; sino tambi&#233;n el riesgo de recurrencia de la depresi&#243;n en los 2 primeros a&#241;os tras la respuesta al tratamiento antidepresivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; los s&#237;ntomas graves persistentes de ansiedad despu&#233;s de 6 semanas de tratamiento se asociaron a un mayor tiempo hasta la remisi&#243;n y una menor tasa de remisi&#243;n en la DEA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; De entre los s&#237;ntomas de ansiedad&#44; la preocupaci&#243;n&#44; m&#225;s que la angustia &#40;p&#225;nico&#41;&#44; predijo un mayor tiempo hasta la respuesta y una recurrencia m&#225;s temprana en los pacientes con DEA tratados con paroxetina &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Depresi&#243;n psic&#243;tica</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito tasas elevadas de trastorno depresivo mayor &#40;TDM&#41; con manifestaciones psic&#243;ticas &#40;de hasta el 45&#37;&#41; en los pacientes ancianos hospitalizados por depresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;49</span></a>&#46; La depresi&#243;n psic&#243;tica se asocia a un peor resultado a corto plazo&#44; un mayor tiempo hasta la recuperaci&#243;n&#44; una mayor discapacidad y una mortalidad superior a las del TDM sin psicosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Tan solo se han realizado 2 ensayos controlados y aleatorizados de la farmacoterapia de la depresi&#243;n psic&#243;tica en individuos ancianos&#46; En el primero de ellos se examin&#243; la eficacia de un antidepresivo solo &#40;nortriptilina&#44; objetivo de nivel plasm&#225;tico de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#41; frente a una combinaci&#243;n de antidepresivo y antipsic&#243;tico &#40;nortriptilina m&#225;s placebo&#47;perfenazina&#44; media de dosis 18&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; La categor&#237;a de respuesta fue mediocre tanto con el antidepresivo solo como con la combinaci&#243;n &#40;44 y 50&#37;&#44; respectivamente&#41;&#44; y los investigadores plantearon la hip&#243;tesis de que las tasas bajas de respuesta podr&#237;an haber sido causadas por la heterogeneidad de la patogenia de la depresi&#243;n psic&#243;tica en los pacientes ancianos&#44; algunos de los cuales podr&#237;an haber tenido una demencia incipiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; La mayor fragilidad de los pacientes ancianos conduce a menudo al uso de la TEC de manera temprana en el curso del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; El segundo ensayo controlado examin&#243; durante 12 semanas la eficacia de la olanzapina &#40;dosis 5-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; m&#225;s placebo o de una combinaci&#243;n de olanzapina y sertralina &#40;50-150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; en pacientes con depresi&#243;n psic&#243;tica&#44; y present&#243; los resultados obtenidos en el subgrupo &#40;m&#225;s de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de edad&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; La combinaci&#243;n de olanzapina m&#225;s sertralina se asoci&#243; a una tasa de remisi&#243;n superior a la de olanzapina en monoterapia &#40;41&#44;9&#37; frente a 23&#44;9&#37;&#44; &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;53&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica recomiendan el uso de un antidepresivo y un antipsic&#243;tico para el tratamiento de la depresi&#243;n psic&#243;tica&#44; un an&#225;lisis realizado sobre el uso de farmacoterapia en la depresi&#243;n psic&#243;tica puso de manifiesto que&#44; con la asistencia habitual&#44; tan solo el 5&#37; de los participantes recibieron una dosis alta de un antipsic&#243;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; La intensidad de la farmacoterapia en los ensayos del tratamiento combinado se asoci&#243; de forma significativa tan solo a la duraci&#243;n del episodio depresivo actual&#46; La mayor parte de los pacientes &#40;84&#37;&#41; no recibieron ning&#250;n antipsic&#243;tico o&#44; en el mejor de los casos&#44; recibieron dosis subterap&#233;uticas de antipsic&#243;ticos&#44; y solamente alrededor de la mitad de ellos &#40;48&#37;&#41; recibieron dosis terap&#233;uticas de antidepresivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; Las proporciones elevadas de pacientes que no recibieron antipsic&#243;ticos o que recibieron dosis bajas de estos f&#225;rmacos pueden deberse a una falta de identificaci&#243;n de las manifestaciones psic&#243;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito que la TEC alcanza una tasa de respuesta del 87&#37; en una muestra mixta de pacientes con depresi&#243;n psic&#243;tica y no psic&#243;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a> pero se produce un aumento r&#225;pido de los s&#237;ntomas depresivos despu&#233;s de su aplicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la farmacoterapia puede ser m&#225;s pr&#225;ctica en un contexto ambulatorio&#46; El tratamiento de mantenimiento despu&#233;s de la TEC parece ser m&#225;s eficaz cuando se combina litio con un antidepresivo&#44; en comparaci&#243;n con lo que se observa al utilizar el antidepresivo &#40;nortriptilina&#41; solo &#40;tasa de reca&#237;da del 39&#37; con la combinaci&#243;n frente a 60&#37; con el antidepresivo en monoterapia&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Depresi&#243;n vascular</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hip&#243;tesis de la depresi&#243;n vascular fue formulada en 1997 y propone que la enfermedad cerebrovascular puede predisponer&#44; desencadenar o perpetuar un s&#237;ndrome depresivo en los adultos de edad avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Los ancianos con depresi&#243;n que presentan lesiones isqu&#233;micas subcorticales muestran a menudo una forma de presentaci&#243;n cl&#237;nica diferenciada&#44; con retardo motor&#44; apat&#237;a&#44; discapacidad&#44; aumento del riesgo de demencia y una baja carga familiar de la depresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; La mayor parte de los estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56-58</span></a>&#44; aunque no todos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#44; ha documentado una peor respuesta a los antidepresivos en los pacientes con depresi&#243;n y lesiones vasculares subcorticales&#46; Los ISRS han mostrado hasta el momento una eficacia limitada en los pacientes deprimidos que presentan lesiones vasculares subcorticales&#46; Algunos expertos recomiendan el empleo de f&#225;rmacos con acci&#243;n sobre la dopamina &#40;sobre todo en los pacientes deprimidos que presentan un deterioro frontoestriado&#41; o de psicotropos con actividad catecolamin&#233;rgica que podr&#237;an fomentar la recuperaci&#243;n tras los episodios isqu&#233;micos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; En 2 estudios se han examinado las ventajas del empleo adyuvante de antagonistas del calcio y se ha llegado a la conclusi&#243;n de que la potenciaci&#243;n del tratamiento de fluoxetina mediante el empleo de nimodipino conduce a un mejor resultado del tratamiento y a tasas de recurrencia m&#225;s bajas a los 8 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61&#44;62</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Depresi&#243;n en el contexto del deterioro cognitivo</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El deterioro cognitivo en la DEA es una caracter&#237;stica central de la enfermedad&#44; que contribuye a causar la discapacidad y el deterioro de la calidad de vida&#46; En un reciente ensayo controlado y aleatorizado&#44; los investigadores evaluaron la eficacia de la adici&#243;n de donepezilo al tratamiento antidepresivo para mejorar la funci&#243;n cognitiva y reducir las recurrencias de la depresi&#243;n en 2 a&#241;os de tratamiento de mantenimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; La tasa de respuesta global con el tratamiento abierto de escitalopram &#40;seguido de duloxetina y duloxetina m&#225;s aripiprazol en caso necesario&#41; fue de alrededor del 65&#37;&#46; Durante el tratamiento de mantenimiento controlado con placebo&#44; doble ciego&#44; durante 2 a&#241;os &#40;con empleo adyuvante de donepezilo o placebo&#41;&#44; los pacientes asignados aleatoriamente a donepezilo presentaron una peque&#241;a mejora de la funci&#243;n cognitiva pero con tasas sustancialmente superiores de episodios de depresi&#243;n mayor recurrente&#44; en comparaci&#243;n con placebo&#46; En el subgrupo de pacientes con deterioro cognitivo leve &#40;DCL&#41; al inicio del tratamiento de mantenimiento &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>57&#41;&#44; 3 de 30 pacientes tratados con donepezilo &#40;10&#37;&#41; presentaron una conversi&#243;n a demencia en un plazo de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; frente a 9 de 27 &#40;33&#37;&#41; tratados con placebo &#40;prueba exacta de Fisher&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46; Los investigadores llegaron a la conclusi&#243;n de que la potenciaci&#243;n de la farmacoterapia de mantenimiento con el uso de inhibidores de la colinesterasa en los adultos de edad avanzada con depresi&#243;n debe basarse en una ponderaci&#243;n cuidadosa de los beneficios y riesgos&#44; sobre todo en los individuos con un DCL&#46; No parece obtenerse beneficio alguno en los pacientes sin DCL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La depresi&#243;n mayor afecta a alrededor del 25&#37; de los pacientes con enfermedad de Alzheimer &#40;EA&#41; y constituye una importante causa de discapacidad&#44; que se asocia a un aumento del deterioro de la calidad de vida y de las actividades de la vida diaria &#40;AVD&#41;&#44; una mayor carga para los cuidadores&#44; un aumento de la agresividad f&#237;sica y un incremento del riesgo de suicidio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; Diversos estudios han investigado la respuesta al tratamiento en la depresi&#243;n asociada a un deterioro cognitivo&#44; pero la mayor&#237;a han incluido a pacientes con depresi&#243;n mayor&#44; pero tambi&#233;n a pacientes con s&#237;ntomas depresivos o a individuos con diversos grados de deterioro cognitivo&#46; Son pocos los estudios que se han centrado en pacientes con TDM y EA&#46; Se observ&#243; que la moclobemida&#44; el citalopram y la clomipramina eran superiores a placebo en el tratamiento a corto plazo de la depresi&#243;n en la EA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65-67</span></a>&#46; Un ensayo controlado y aleatorizado de 12 semanas puso de manifiesto que la sertralina &#40;dosis media&#44; 95<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; era superior a placebo &#40;ME 0&#44;85&#41; en el tratamiento del TDM en pacientes con EA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; Los pacientes tratados con sertralina presentaron tambi&#233;n una tendencia a un menor deterioro de las AVD&#44; aunque no hubo beneficio alguno en la funci&#243;n cognitiva evaluada con la <span class="elsevierStyleItalic">Mini Mental State Examination</span> a las 12 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en un estudio de seguimiento en el que se examinaron los resultados obtenidos en la semana 24 en los pacientes que participaron en el ensayo no se observaron diferencias entre los grupos en cuanto a las tasas de respuesta o remisi&#243;n de la depresi&#243;n&#44; ni en las variables de valoraci&#243;n secundarias &#40;como el deterioro de la AVD&#41;&#44; con lo que se lleg&#243; a la conclusi&#243;n de que la sertralina puede no aportar un beneficio en el tratamiento a largo plazo de la depresi&#243;n en la EA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46; La asociaci&#243;n entre la lesi&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">locus coeruleus</span> y la depresi&#243;n en la EA sugiere una mejor eficacia de los antidepresivos noradren&#233;rgicos que de los serotonin&#233;rgicos&#46; Nosotros encontramos tan solo un estudio en el que se compar&#243; la eficacia del citalopram y de la mianserina en pacientes ancianos deprimidos que padec&#237;an demencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46; Globalmente&#44; la evidencia que respalda la eficacia de la farmacoterapia antidepresiva para la depresi&#243;n existente en la EA es diversa y no concluyente&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Depresi&#243;n bipolar</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con depresi&#243;n man&#237;acos y bipolares constituyen del 5 al 15&#37; del total de pacientes que solicitan tratamiento agudo en servicios de psiquiatr&#237;a geri&#225;trica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46; No hay estudios sistem&#225;ticos del tratamiento de la depresi&#243;n bipolar en ancianos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#44; y los cl&#237;nicos suelen basarse en datos de estudios de pacientes de diversas edades&#44; presentaciones de casos o ensayos no controlados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46; Se han propuesto diversas estrategias&#44; como las combinaciones de paroxetina y litio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a> y el uso preferido de ISRS y bupropi&#243;n en vez de tric&#237;clicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46; No se ha determinado la posolog&#237;a &#243;ptima como estabilizante del estado de &#225;nimo para el empleo de litio en los pacientes ancianos bipolares&#44; y su tolerabilidad en los pacientes de edad avanzada es motivo de especial preocupaci&#243;n &#40;aumento del deterioro cognitivo&#44; efectos secundarios neurol&#243;gicos&#44; del&#237;rium&#44; s&#237;ndrome del nodo sinusal enfermo&#44; hipotiroidismo&#44; poliuria&#44; edema&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46; Los expertos recomiendan el empleo de dosis m&#225;s bajas en los pacientes de edades diversas &#40;0&#44;5-0&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;l&#41;&#44; pero se ha descrito la toxicidad del litio en ancianos&#44; incluso a concentraciones moderadas &#40;0&#44;5-0&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;l&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46; Otras recomendaciones son la combinaci&#243;n de litio y un ISRS&#44; el uso de lamotrigina u otros anticonvulsivantes&#44; o la adici&#243;n de un antipsic&#243;tico at&#237;pico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46; Debe considerarse la posibilidad de utilizar TEC en los pacientes con depresi&#243;n bipolar o con s&#237;ntomas de ciclos r&#225;pidos refractarios a la farmacoterapia&#44; en los que tienen tendencias suicidas y en los que tienen un consumo inadecuado de alimentos o l&#237;quidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un an&#225;lisis retrospectivo de la eficacia de litio &#40;dosis media 750<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; y lamotrigina &#40;dosis media 240<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; en el tratamiento de mantenimiento del trastorno bipolar geri&#225;trico&#44; se indic&#243; que la lamotrigina&#44; pero no as&#237; el tratamiento de mantenimiento con litio&#44; retrasaba significativamente el tiempo hasta la intervenci&#243;n por un episodio depresivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por el momento no disponemos de estudios que hayan explorado las repercusiones del deterioro cognitivo o de las comorbilidades de trastornos m&#233;dicos sobre el tratamiento agudo&#47;a largo plazo de la depresi&#243;n bipolar en los ancianos&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Factores predictivos de la respuesta al tratamiento&#58; uso de &#225;rboles de decisi&#243;n para el tratamiento</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento antidepresivo exitoso es una de las formas m&#225;s eficaces de reducir la discapacidad&#44; prevenir la morbilidad y mejorar la calidad de vida de los pacientes ancianos con depresi&#243;n&#46; Sin embargo&#44; la DEA es a menudo resistente al tratamiento y puede mostrar una resoluci&#243;n de los s&#237;ntomas m&#225;s lenta que la depresi&#243;n a una edad media de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46; La identificaci&#243;n de los factores predictivos de la respuesta al tratamiento permitir&#237;a a los cl&#237;nicos modificar las opciones de tratamiento de forma m&#225;s temprana en el curso del tratamiento&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios estudios han explorado los factores predictivos biol&#243;gicos&#44; cl&#237;nicos y psicosociales de la respuesta al tratamiento en la DEA &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; a los cl&#237;nicos les puede resultar dif&#237;cil integrar los diversos factores predictivos descritos en la literatura en una estrategia terap&#233;utica pr&#225;ctica&#46; En un an&#225;lisis de los datos combinados de la fase aguda de tratamiento de 3 estudios de tratamiento financiado por el National Institute of Mental Health intentamos integrar y desarrollar una jerarqu&#237;a de factores cl&#237;nicos predictivos de la respuesta al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46; Con el empleo de la teor&#237;a de detecci&#243;n de se&#241;al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a> construimos 2 modelos diferentes mediante la modulaci&#243;n del umbral de sensibilidad para cada predictor de la respuesta al tratamiento&#44; con objeto de obtener jerarqu&#237;as de la correlaci&#243;n con el riesgo de diferentes caracter&#237;sticas de los pacientes&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237;&#44; para los pacientes que necesitaban un enfoque terap&#233;utico en&#233;rgico &#40;p&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej&#46;&#44; pacientes con un riesgo elevado de suicidio o con una discapacidad grave a causa de los s&#237;ntomas&#41;&#44; el factor predictivo m&#225;s significativo de la respuesta al tratamiento fue la mejor&#237;a sintom&#225;tica temprana &#40;40&#37; de reducci&#243;n de las puntuaciones de Hamilton en un plazo de 4 semanas&#41;&#44; seguida de los niveles inferiores de ansiedad basal y de la edad de inicio m&#225;s avanzada del primer episodio de depresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46; Ning&#250;n otro factor predictivo cl&#237;nico&#44; incluidos los de suficiencia del tratamiento previo &#40;medida con la puntuaci&#243;n de un formulario de antecedentes de tratamiento antidepresivo o <span class="elsevierStyleItalic">antidepressant treatment history form</span> &#91;ATHF&#93;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#44; raza&#44; recurrencia o alteraci&#243;n del sue&#241;o en la situaci&#243;n basal&#44; alcanz&#243; niveles de significaci&#243;n estad&#237;stica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes que requieren un enfoque terap&#233;utico m&#225;s conservador &#40;p&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej&#46;&#44; pacientes con antecedentes de m&#250;ltiples ensayos sin resultado utilizando dosis insuficientes&#41; el factor predictivo m&#225;s significativo de la respuesta al tratamiento fue nuevamente la mejor&#237;a sintom&#225;tica temprana&#44; seguida de la ansiedad basal y la suficiencia del tratamiento en los ensayos terap&#233;uticos previos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos estudios confirmaron los trabajos anteriores sobre la trayectoria de la respuesta aguda que resaltaron que la resoluci&#243;n temprana de los s&#237;ntomas predice un tratamiento m&#225;s estable de la respuesta a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">78&#44;79</span></a>&#46; Los niveles m&#225;s elevados de factores de estr&#233;s agudos o cr&#243;nicos&#44; el menor apoyo social&#44; la edad de inicio m&#225;s temprana&#44; las manifestaciones melancoliformes&#44; la edad actual avanzada y el mayor nivel de ansiedad actual fueron tambi&#233;n factores que predec&#237;an un perfil de peor respuesta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46; La importancia de la resoluci&#243;n temprana de los s&#237;ntomas fue resaltada tambi&#233;n por el ensayo <span class="elsevierStyleItalic">2006 Maintenance Treatment Trial</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; en el que se observ&#243; que los pacientes que necesitaban un uso de medicaci&#243;n adyuvante en el tratamiento agudo para obtener una mejora eran tambi&#233;n los que presentaban una respuesta m&#225;s fr&#225;gil a largo plazo&#46;</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Retos y perspectivas futuras</span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Nuevas opciones de tratamiento</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los avances realizados en el tratamiento de la DEA incluyen nuevos tratamientos&#44; el tratamiento personalizado &#40;seg&#250;n el tipo de depresi&#243;n o las caracter&#237;sticas individuales&#41; y las estrategias para mejorar el acceso a la asistencia y la prestaci&#243;n de esta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Nuevos tratamientos</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los nuevos tratamientos incluyen la estimulaci&#243;n magn&#233;tica transcraneal &#40;EMT&#41;&#44; la estimulaci&#243;n cerebral profunda&#44; la estimulaci&#243;n del nervio vago &#40;ENV&#41; y la terapia convulsiva magn&#233;tica&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EMT ha sido autorizada desde 2008 como tratamiento para la depresi&#243;n resistente a la farmacoterapia&#46; Suele aplicarse una EMT repetitiva &#40;EMTr&#41; con pulsos de alta frecuencia &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz&#41; en la corteza prefrontal dorsolateral izquierda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#46; Un reciente ensayo aleatorizado y controlado con placebo indic&#243; que la EMTr puede ser beneficiosa en la depresi&#243;n vascular &#40;respuesta 39&#37;&#44; remisi&#243;n 27&#37; frente al tratamiento simulado&#44; 7 y 4&#37;&#44; respectivamente&#41;&#46; La actividad &#952; en el c&#237;ngulo subgenual predice la respuesta al tratamiento en la EMTr en pacientes con depresi&#243;n vascular&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a></p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estimulaci&#243;n cerebral profunda aplica un tren continuo de pulsos de peque&#241;o voltaje&#44; breves y repetitivos&#44; principalmente en la corteza del c&#237;ngulo anterior &#40;CCA&#41; subgenual&#44; una zona que se ha asociado a la depresi&#243;n resistente al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#46; En presentaciones de casos m&#225;s recientes se han aplicado los pulsos de voltaje a estructuras cerebrales profundas&#44; como el n&#250;cleo accumbens y estriado ventral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ENV fue autorizada para la depresi&#243;n resistente al tratamiento en 2005&#46; Esta t&#233;cnica estimula el nervio vago cervical izquierdo a trav&#233;s de se&#241;ales el&#233;ctricas de pulso intermitente&#44; cr&#243;nicas&#44; de baja frecuencia&#44; y estimula zonas que intervienen en la regulaci&#243;n del estado de &#225;nimo &#40;<span class="elsevierStyleItalic">locus coeruleus</span>&#44; n&#250;cleo del rafe magno&#41;&#44; y parece modular la neurog&#233;nesis hipoc&#225;mpica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&#46; Que nosotros sepamos&#44; no se han realizado ensayos de la ENV en la DEA&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios ensayos peque&#241;os han examinado la seguridad y la eficacia de la terapia convulsiva magn&#233;tica en la depresi&#243;n&#46; Su efecto antidepresivo parece ser menos robusto que el de la TEC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento personalizado</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento informado&#47;personalizado emplea t&#233;cnicas de neuroimagen como la resonancia magn&#233;tica funcional &#40;RMf&#41; dependiente del nivel de oxigenaci&#243;n de la sangre &#40;BOLD&#41; o la resonancia magn&#233;tica con tensor de difusi&#243;n &#40;DTI&#41;&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la &#250;ltima d&#233;cada se ha producido un r&#225;pido incremento de la disponibilidad de la resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41;&#44; y es probable que en un futuro pr&#243;ximo la accesibilidad a la RM siga aumentando&#44; junto con una disminuci&#243;n de los costes de la exploraci&#243;n&#46; Si esta tendencia contin&#250;a&#44; es posible que se utilice la RM para optimizar la elecci&#243;n de los f&#225;rmacos para cada paciente individual con depresi&#243;n&#46; La identificaci&#243;n de marcadores de la respuesta al tratamiento en la RM permitir&#237;a realizar un ensayo m&#225;s r&#225;pido y eficiente que el que se basa en esperar de 3 a 6 semanas para determinar si una nueva intervenci&#243;n es efectiva&#46; Se han identificado varios marcadores de la respuesta al tratamiento en la RM&#58; la menor activaci&#243;n de la CCA rostral en la situaci&#243;n basal&#44; el aumento de la carga de hiperintensidades de sustancia blanca en las regiones frontales y la menor anisotrop&#237;a fraccional en las &#225;reas frontol&#237;mbicas se asociaron a una mala respuesta al tratamiento en estudios de la depresi&#243;n en pacientes de mediana edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">85&#44;86</span></a> o de edad avanzada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">87&#44;88</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La farmacogen&#233;tica comporta el uso de la informaci&#243;n de gen&#233;tica molecular para facilitar la predicci&#243;n de la eficacia de los f&#225;rmacos y los acontecimientos adversos inducidos por ellos&#46; En un trastorno heterog&#233;neo como la DEA los datos de farmacogen&#233;tica podr&#237;an ser de capital importancia para el desarrollo de enfoques terap&#233;uticos individualizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>&#46; Aunque la predicci&#243;n mediante t&#233;cnicas de neuroimagen de la respuesta antidepresiva no est&#225; todav&#237;a lo bastante perfeccionada ni es lo suficientemente barata como para aplicarla en la cl&#237;nica&#44; los an&#225;lisis de determinaci&#243;n del genotipo son f&#225;ciles de realizar y sus costes han disminuido r&#225;pidamente&#46; Hay diversos genes candidatos del sistema serotonin&#233;rgico &#40;sobre todo el polimorfismo del transportador de serotonina&#41; que se han asociado con la respuesta al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a>&#46; El gen del transportador de serotonina &#40;SLC6A4&#41; influye tambi&#233;n en la variabilidad de la respuesta al tratamiento en la DEA&#44; principalmente en las fases iniciales del mismo&#44; a trav&#233;s de una interacci&#243;n gen-concentraci&#243;n con los ISRS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; los pacientes ancianos que son portadores del alelo S pueden tener un aumento del riesgo de reacciones adversas a medicamentos y pueden requerir una concentraci&#243;n plasm&#225;tica inicial de ISRS m&#225;s alta para obtener una respuesta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">91&#44;92</span></a>&#46; Otro gen candidato reciente &#40;OPRM1&#44; el receptor opioide &#956;&#41; se ha asociado con la respuesta a citalopram en la muestra del STAR&#42;D<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en un estudio reciente de 72 genes candidatos en el que se utiliz&#243; tambi&#233;n un estudio asociado de genoma completo en el que se valoraron m&#225;s de 500&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SNP&#44; los resultados fueron modestos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>&#46; Ninguno de los genes candidatos aport&#243; una evidencia de asociaci&#243;n con la respuesta a los antidepresivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento secuencial</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Farmacoterapia seguida de psicoterapia&#46;</span> Un metaan&#225;lisis reciente ha examinado la eficacia de la integraci&#243;n secuencial de la psicoterapia y la farmacoterapia para reducir el riesgo de reca&#237;da y recurrencia en el TDM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>&#46; La raz&#243;n de riesgos combinada &#40;RR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;79&#41; sugiri&#243; una ventaja relativa en la prevenci&#243;n de las reca&#237;das y recurrencias con la administraci&#243;n secuencial de la psicoterapia despu&#233;s de una respuesta satisfactoria a una farmacoterapia de fase aguda&#44; en comparaci&#243;n con las condiciones de control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">TEC seguida de farmacoterapia&#46;</span> Las tasas de recurrencia tras la TEC contin&#250;an siendo elevadas&#44; de tal manera que pr&#225;cticamente todos los pacientes en remisi&#243;n presentan una reca&#237;da en un plazo de 6 meses tras la finalizaci&#243;n de la TEC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; La mayor parte de los investigadores han recomendado el uso de antidepresivos o de una combinaci&#243;n de un antidepresivo y un estabilizador del estado de &#225;nimo &#40;litio&#41; despu&#233;s de completada la TEC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Algunos expertos recomiendan utilizar antidepresivos durante la TEC con objeto de prevenir las reca&#237;das tempranas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">EMTr seguida de farmacoterapia&#46;</span> En un estudio reciente&#44; los participantes recibieron citalopram &#40;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; despu&#233;s de una EMTr o un tratamiento simulado&#44; con resultados diversos &#40;de los 12 participantes que respondieron a la EMTr&#44; 9 mantuvieron la respuesta y 4 sufrieron una reca&#237;da de la depresi&#243;n&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se est&#225;n desarrollando otras varias l&#237;neas de investigaci&#243;n&#46; Por ejemplo&#44; la homociste&#237;na se ha correlacionado con un aumento del riesgo de depresi&#243;n &#40;muy probablemente a trav&#233;s del vinculo entre los ciclos de folato&#47;metilaci&#243;n y la depresi&#243;n&#41;&#46; La reducci&#243;n de la homnociste&#237;na podr&#237;a reducir la incidencia y la gravedad de los s&#237;ntomas depresivos&#59; en un metaan&#225;lisis se observ&#243; que los adultos ancianos con niveles plasm&#225;ticos elevados de homociste&#237;na presentan un aumento del riesgo de depresi&#243;n &#40;<span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> 1&#44;7&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Perspectivas de servicios de salud</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La m&#225;xima limitaci&#243;n en el tratamiento de la DEA es la que se refiere al acceso y la aplicaci&#243;n del tratamiento&#46; En un contexto de atenci&#243;n primaria&#44; el diagn&#243;stico de la depresi&#243;n pasa con frecuencia desapercibido y a menudo es insuficiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Estudios como el Prevention of Suicide in Primary Care Elderly&#58; Collaborative Trial &#40;PROSPECT&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;99</span></a> y el Improving Mood Promoting Access to Collaborative Care Treatment &#40;IMPACT&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">100</span></a> han puesto de manifiesto que la asistencia conjunta en un contexto de atenci&#243;n primaria aporta mejores resultados que la asistencia habitual&#44; y que pueden prevenirse las consecuencias posteriores de un tratamiento inadecuado de la depresi&#243;n&#46; Y lo que es m&#225;s importante&#44; es necesaria una perspectiva de desarrollo&#44; a largo plazo&#44; de la depresi&#243;n a lo largo de toda la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Por lo que respecta a la prevenci&#243;n como protecci&#243;n &#40;prolongaci&#243;n del periodo de vida y del periodo de salud&#41;&#44; la participaci&#243;n en estudios como el PROSPECT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> se ha relacionado con tasas de mortalidad por c&#225;ncer m&#225;s bajas a los 4 a 5 a&#241;os de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos de los retos que se plantean en la pr&#225;ctica cl&#237;nica real dificultan la aplicaci&#243;n real de las recomendaciones para el tratamiento de la depresi&#243;n&#46; Entre estas dificultades se encuentran la financiaci&#243;n adecuada&#44; la gesti&#243;n adecuada de diversos programas&#44; la superaci&#243;n de los obst&#225;culos para la formaci&#243;n del personal en t&#233;cnicas de intervenci&#243;n&#44; el apoyo adecuado para la evaluaci&#243;n de los resultados y la garant&#237;a de la accesibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a>&#46; La colaboraci&#243;n entre investigadores&#44; prestadores de asistencia sanitaria y decisores de pol&#237;ticas es necesaria para la aplicaci&#243;n pr&#225;ctica de protocolos que tengan &#233;xito en el tratamiento de la DEA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiaci&#243;n</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio financiado en parte por P30 MH71944&#44; K23 MH 086686&#44; R01 MH 083660&#44; <span class="elsevierStyleItalic">John A&#46; Hartford Foundation Center of Excellence in Geriatric Psychiatry</span>&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">UPMC Endowment in Geriatric Psychiatry</span>&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carmen Andreescu no tiene conflictos de intereses que declarar&#46; Charles F&#46; Reynolds III ha recibido apoyo farmac&#233;utico para esta investigaci&#243;n patrocinada por los NIH de GlaxoSmithKline&#44; Pfizer Inc&#46;&#44; Eli Lilly y Co&#46;&#44; Bristol Meyers Squibb&#44; Wyeth Pharmaceuticals y Forest Pharmaceuticals&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero de ensayos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tasas de abandono&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ATC frente a ISRS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9 ensayos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ausencia de diferencias &#40;RR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;07&#44; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;94-1&#44;22&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ISRS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ATC &#40;RR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;36&#44; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;09-1&#44;70&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ATC frente a IMAO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 estudios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">RR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;16&#44; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;74-1&#44;83&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ND &#40;RR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;91&#44; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;64-1&#44;29&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ATC frente a at&#237;picos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 ensayos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">RR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;84&#44; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;51-1&#44;38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ND &#40;RR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;96&#44; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;75-1&#44;24&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ISRS frente a IMAO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 ensayo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">RR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;81&#44; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;55-1&#44;20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ND &#40;RR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>no indicados&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IMAO frente a at&#237;picos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ning&#250;n ensayo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ning&#250;n ensayo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ISRS frente a at&#237;picos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ning&#250;n ensayo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ning&#250;n ensayo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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          "leyenda" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CCA&#58; corteza del c&#237;ngulo anterior&#59; CPFm&#58; corteza prefrontal medial&#59; EMTr&#58; estimulaci&#243;n magn&#233;tica transcraneal repetida&#59; HRSD&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Hamilton Rating Scale for Depression</span>&#59; REM&#58; movimientos oculares r&#225;pidos&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Factores predictivos de la respuesta al tratamiento</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Funci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Factores predictivos biol&#243;gicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Transportador de serotonina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El alelo S aumenta la resistencia al tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lotrich et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a>&#44; 2008&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Latencia del sue&#241;o REM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La disminuci&#243;n de la latencia del sue&#241;o REM est&#225; correlacionada con una mala respuesta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reynolds et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a>&#44; 1991&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Metabolismo cerebral de la glucosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La reducci&#243;n del metabolismo de la glucosa en la CCA y la CPFm est&#225; correlacionada con una mejor respuesta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Smith et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a>&#44; 1999&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aumento del metabolismo en la CCA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Predice la respuesta a la EMTr en la depresi&#243;n vascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Narushima et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#44; 2010&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Factores predictivos cl&#237;nicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Carga m&#233;dica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Una mayor carga m&#233;dica predice una recuperaci&#243;n m&#225;s lenta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dew et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; 2007&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mejor&#237;a sintom&#225;tica temprana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Predice una respuesta m&#225;s r&#225;pida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mulsant et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a>&#44; 2006&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Edad de inicio del primer episodio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La menor edad de inicio predijo una peor respuesta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dew et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#44; 1997&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alteraciones del sue&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La alteraci&#243;n del sue&#241;o basal predijo una peor respuesta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reynolds et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a>&#44; 1991&#59; Dew et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#44; 1997&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Puntuaciones de HRSD basales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Una puntuaci&#243;n m&#225;s alta mostr&#243; una correlaci&#243;n con una respuesta m&#225;s lenta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gildengers et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a>&#44; 2005&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ansiedad basal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">La mayor ansiedad basal estaba correlacionada con una respuesta m&#225;s lenta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Andreescu et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#44; 2007&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pensamientos suicidas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Los pensamientos suicidas basales estaban correlacionados con un mayor tiempo hasta alcanzar la respuesta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Szanto et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a>&#44; 2003&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Respuesta al tratamiento antidepresivo previo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">La mala respuesta previa a los antidepresivos estuvo correlacionada con una menor tasa de respuesta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tew et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">108</span></a>&#44; 2006&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Factores predictivos psicosociales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Apoyo social&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">El mal apoyo social y el mal apoyo familiar estuvieron correlacionados con una mala respuesta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dew et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#44; 1997&#59; Martire et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">109</span></a>&#44; 2007&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Desigualdades sociales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">La renta baja mostr&#243; una correlaci&#243;n con una peor respuesta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cohen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">110</span></a>&#44; 2006&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Autoestima&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Una mayor autoestima se correlacion&#243; con una respuesta m&#225;s r&#225;pida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Gildengers et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a>&#44; 2005&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 11345934
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.psiq.2012.07.005

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