Nota clínica
El síndrome autista o los trastornos del espectro autista: a propósito de un caso de distrofia muscular de Becker
The autistic syndrome or the autism spectrum disorders: a case of Becker muscular dystrophy
Alejandro Amor Salamanca
Centro de Salud Mental Sant Cugat del Vallès, Hospital Mútua Terrassa, Terrassa, Barcelona, España
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Aunque no conocemos aún la fisiopatología exacta de estos trastornos, en los últimos años se han acumulado muchos datos que parecen marcar el camino para su comprensión. Tampoco conocemos la etiología en la mayoría de los casos (aunque no hay duda de la implicación fundamental de los factores genéticos, con una heredabilidad para el trastorno cercana al 90%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, pero de forma paralela a la mejora en las técnicas de análisis genético cada vez es más frecuente su filiación etiológica, lo que a su vez nos ayuda no solo a entender y tratar mejor lo que les pasa a nuestros pacientes, sino a tener una visión más completa y precisa de los TEA en su conjunto. A pesar de ello, el origen genético del trastorno queda hoy en día sin conocer en la mayoría de los casos (80-90%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Presentamos el caso de un varón con un TEA, inicialmente idiopático, pero en quien finalmente se pudo detectar una causa explicativa de su patología, y posteriormente discutimos los aspectos teóricos asociados.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Descripción del caso</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">C.C. es un varón de 21 años que vive con sus padres y su hermano mayor en un pueblo del Vallès Oriental, en Cataluña (España).</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Embarazo y parto descritos sin complicaciones. Sin aparentes retrasos en la adquisición del habla o la deambulación. Herniorrafia inguinal a los 18 meses. Es descrito como «un niño algo tímido» ya desde los primeros años de vida, aunque se decidió mantener entonces una actitud expectante. En el colegio llamaba la atención por sus dificultades en la interacción con compañeros, de quienes con frecuencia era blanco de sus bromas. A los 6 años comienza a visitar a psicólogos «para mejorar su timidez», sin pretenderse ni conseguir nunca una orientación diagnóstica concreta, aparte de dificultades de interacción social. Finalmente se acabaron abandonando los controles. Acabó la ESO, no sin dificultades, por lo que se decidió no proseguir con los estudios, y se buscó para él un curso de cocina, que abandonó a las pocas sesiones. No ha destacado nunca por practicar ningún deporte, ni individual ni grupal. Hace unos 5 años recibió el diagnóstico de síndrome de Asperger, y finalmente es enviado a nuestra consulta para confirmación diagnóstica y seguimiento, visitándose con nosotros desde diciembre de 2010. Actualmente tiene una pobre vida social (sin relaciones personales aparte de las familiares) y ocupacional. Pasa prácticamente todo el día en casa, viendo la televisión. Con frecuencia se repite las mismas escenas una y otra vez.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al inicio de las entrevistas con nosotros el contacto era bastante sintónico, aunque no mantenía adecuadamente el contacto visual. Se podía observar una discreta descoordinación psicomotriz al caminar. Se mostraba verborreico, empleando un lenguaje algo disgregado centrado en sus preocupaciones, con pérdida frecuente de la idea directriz aunque sin impresionar de maniforme. Se mostraba rígido, repetitivo y rumiativo, preocupado por la sexualidad (niega haber tenido nunca relaciones sexuales con otras personas) y la pederastia, aunque no parecía entender bien las posibles motivaciones de este tipo de comportamiento aberrante. No existían síntomas psicóticos de primer rango, ni se observaba hipotimia, o enlentecimiento psicomotriz.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A lo largo de los siguientes meses el cuadro clínico se mantuvo sin demasiados cambios: seguía mostrando un discurso reiterativo, centrado en los mismos temas que en visitas anteriores, pero tangencial y poco comunicativo, con alguna estereotipia verbal, y minimizador de su realidad clínica real. Se pudo confirmar el diagnóstico sindrómico que se había hecho pocos años antes de TEA de alto funcionamiento, basado en la presencia de claras dificultades en el establecimiento y el mantenimiento de relaciones interpersonales; la presencia de conductas caracterizadas por la rigidez, la repetición, la obsesividad; y el patrón restringido y repetitivo de intereses y actividades; junto a claras alteraciones de comunicación, verbal y no verbal; y a tenor de su historia clínica, que confirmaba la presencia de estos síntomas desde sus primeros años de vida, según criterios DSM-IV-TR para trastorno autista debido a su aparente afectación cognitiva leve, que no constituía clínicamente un retraso mental franco.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello, se le invitó a participar en los grupos de tratamiento psicoterapéutico para adultos que llevamos a cabo en nuestro centro de salud mental de Sant Cugat del Vallès. Durante estas sesiones pudo comprobarse su severa limitación en la capacidad para interaccionar adecuadamente con otras personas, lo que influía de forma significativa en el desarrollo de su actividad social y ocupacional. Estas sesiones grupales tienen por objeto tanto ofrecer información sobre las características de los TEA como el entrenamiento en habilidades sociales, y el planteamiento de algunas circunstancias fundamentales en la vida adulta de las personas que padecen un TEA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando C.C. comenzó a visitarse con nosotros se estaba tratando con varios psicofármacos, pautados por otros profesionales a los que habían consultado previamente: agomelatina, que se retiró tras no observarse utilidad alguna en su caso, y topiramato, con el que se actuó de igual modo por la misma razón. En los últimos meses se ha utilizado escitalopram, 20-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, que se ha mostrado útil para disminuir la necesidad obsesiva de repetición, y su intolerancia a la frustración por pequeños factores estresantes, asociado a sulpiride<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>diazepam, útil también como ansiolítico. Ninguna de estas sustancias elimina sin embargo los síntomas nucleares de su patología.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Poco después de cumplir 20 años comienza a notar cierta debilidad en la extremidad inferior derecha, con caídas espontáneas sin desencadenantes objetivables, lo que parece empeorar con el paso de los meses, sin afectación aparente de las extremidades superiores o episodios de disfagia, por lo que es finalmente derivado a la unidad especializada en patología motora de un hospital de Barcelona para estudio de rendimiento personal. La exploración física reveló debilidad muscular proximal en extremidades inferiores, con hipertrofia de pantorrillas, atrofia en el compartimento anterior y posterior de los muslos, hiperlordosis lumbar y discreta cifosis dorsal. Balance muscular en extremidades superiores normal. Signo de Gowers positivo. En la analítica se observaban niveles anormalmente elevados de creatina-quinasa (108<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,2 en varones). Con estos datos previos, se procedió a su estudio genético bajo la sospecha de distrofia muscular, encontrándose una deleción de los exones 45 a 47 del gen de la distrofina, con diagnóstico final de distrofia muscular de Becker. Su hermano mayor, con una afectación muscular menos marcada, también ha sido posteriormente diagnosticado de la misma distrofia muscular.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La distrofia muscular de Becker es una variante de la distrofia muscular de Duchenne, pero menos común, de instauración y evolución más lentas, y con un mejor pronóstico que esta. Ambas son enfermedades hereditarias recesivas ligadas al X (las mujeres son portadoras y los hombres padecen la enfermedad) que afectan al mismo material genético: el gen DMD, localizado en el brazo corto del cromosoma, y que constituye el gen más grande de la naturaleza, con 2,4 millones de pares de bases. Codifica una proteína conocida como distrofina, esencial en la estructura de la membrana del miocito. La distrofina actúa en la célula muscular como un amortiguador mecánico o resorte y su ausencia o malfunción generan finalmente la rotura de la membrana y necrosis del miocito, y los síntomas musculares típicos de la enfermedad. En la distrofia de Becker las mutaciones no alteran la lectura del gen, por lo que se produce distrofina pero cualitativamente anormal, a diferencia del Duchenne, donde no se produce prácticamente proteína viable, lo que explica su mayor gravedad y peor pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La distrofina no solo está presente en el músculo esquelético, sino también en los músculos lisos (con posible afectación de los vasos sanguíneos o los intestinos), en el corazón y en otras estructuras corporales como la retina o el cerebro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>. En el cerebro la distrofina es más abundante en el córtex, el hipocampo y el cerebelo. Existen varias isoformas de distrofina que varían en tamaño, dependiendo de la localización de los diversos promotores que hay en el gen. La isoforma más grande es la que está presente en el músculo esquelético. Según la localización de las mutaciones en el gen se producirá no solo una miopatía radical (Duchenne) o no (Becker) según se genere o no distrofina, sino varias formas distintas de miopatía y de afectación de otros órganos, según las variantes de distrofina implicadas. Entre las personas afectadas de distrofia muscular es frecuente observar problemas de aprendizaje, verbales, atencionales y de interacción personal (variables dependiendo de la localización de la mutación en el gen)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, aunque todavía no están claras las funciones de las distrofinas en el SNC. No hay evidencia de que la disfunción intelectual sea progresiva, a diferencia de la muscular, y se desconoce por qué. Quizá la ausencia o malfunción de distrofina no tiene las mismas consecuencias en el miocito que en la neurona. Las alteraciones cognitivas observadas en el Becker son menos intensas y homogéneas que en el Duchenne, pero significativamente más frecuentes que en la población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios recientes muestran que la prevalencia de rasgos autistas en las distrofias musculares es mayor que en la población general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10-12</span></a>. Los TEA son un heterogéneo grupo de patologías en las que las causas genéticas son prioritarias en el origen y el desarrollo del cuadro clínico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>. Se sabe que son muchos genes diferentes los que pueden tener una implicación segura, o probable, en el origen de los TEA, y aunque se desconozcan muchos datos fisiopatológicos, probablemente muchos de estos genes son productores de proteínas presentes en la sinapsis cerebral y otras localizaciones esenciales de la estructura del cerebro. Aunque aún son minoritarios los casos de TEA con etiología conocida, creemos que en los próximos años podría invertirse la tendencia y poder llegar a conocerse el origen de la patología autista en la mayoría de estos casos. El cuadro clínico de los TEA es probablemente la vía final común de las muchas posibles causas genético-estructurales implicadas, y la distrofia muscular de Becker es una de estas enfermedades capaces de producirlo.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres123594" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec110874" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres123593" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec110875" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Descripción del caso" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec110874" "palabras" => array:3 [ 0 => "Espectro autista" 1 => "Distrofia muscular de Becker" 2 => "Genética" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec110875" "palabras" => array:3 [ 0 => "Autism spectrum disorders" 1 => "Becker muscular dystrophy" 2 => "Genetics" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los trastornos del espectro autista (TEA) forman un heterogéneo grupo de patologías con muchas posibles causas (mayoritariamente de origen genético, de las que en la actualidad se conoce un gran número) pero que habitualmente (80-90%) quedan sin filiar, al no identificarse dicha causa. Presentamos el caso de un varón inicialmente diagnosticado de TEA idiopático, en quien finalmente pudo encontrarse la patología originaria de su trastorno autista, en este caso una distrofia muscular de Becker. Después se comentan los aspectos teóricos asociados.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The autism spectrum disorders (ASD) are a heterogeneous group of diseases with many possible causes (mostly of genetic origin, that today are known in many cases) but usually (80-90%) remain unidentified, it is not possible to identify the cause. We report the case of a man initially diagnosed with idiopathic ASD, who eventually was diagnosed with the disease in the origin of his autistic disorder, in this case a Becker muscular dystrophy. The associated theoretical aspects are also discussed.</p>" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "LibroEditado" => array:5 [ "editores" => "F.R.VolkmarR.PaulA.KlinD.Cohen" "edicion" => "3rd ed." "serieVolumen" => "2" "serieTitulo" => "Handbook of Autism and Pervasive Developmental Disorders" "serieFecha" => "2005" ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0010" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The genetics of autism" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "R. Muhle" 1 => "S.V. Trentacoste" 2 => "I. 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|---|---|---|---|
| 2024 Mayo | 1 | 2 | 3 |
| 2023 Marzo | 5 | 1 | 6 |
| 2019 Octubre | 5 | 0 | 5 |
| 2019 Abril | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Febrero | 2 | 0 | 2 |
| 2017 Octubre | 20 | 4 | 24 |
| 2017 Septiembre | 49 | 3 | 52 |
| 2017 Agosto | 51 | 13 | 64 |
| 2017 Julio | 52 | 3 | 55 |
| 2017 Junio | 63 | 18 | 81 |
| 2017 Mayo | 49 | 21 | 70 |
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| 2017 Marzo | 57 | 19 | 76 |
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| 2017 Enero | 55 | 4 | 59 |
| 2016 Diciembre | 58 | 14 | 72 |
| 2016 Noviembre | 80 | 13 | 93 |
| 2016 Octubre | 107 | 20 | 127 |
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| 2015 Octubre | 60 | 12 | 72 |
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| 2015 Mayo | 48 | 8 | 56 |
| 2015 Abril | 45 | 8 | 53 |
| 2015 Marzo | 49 | 4 | 53 |
| 2015 Febrero | 22 | 3 | 25 |
| 2015 Enero | 35 | 4 | 39 |
| 2014 Diciembre | 54 | 5 | 59 |
| 2014 Noviembre | 57 | 3 | 60 |
| 2014 Octubre | 68 | 7 | 75 |
| 2014 Septiembre | 73 | 5 | 78 |
| 2014 Agosto | 48 | 3 | 51 |
| 2014 Julio | 60 | 3 | 63 |
| 2014 Junio | 62 | 6 | 68 |
| 2014 Mayo | 51 | 6 | 57 |
| 2014 Abril | 110 | 4 | 114 |
| 2014 Marzo | 39 | 1 | 40 |
| 2014 Febrero | 31 | 2 | 33 |
| 2014 Enero | 41 | 7 | 48 |
| 2013 Diciembre | 40 | 4 | 44 |
| 2013 Noviembre | 50 | 13 | 63 |
| 2013 Octubre | 54 | 13 | 67 |
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| 2013 Agosto | 49 | 8 | 57 |
| 2013 Julio | 18 | 4 | 22 |
| 2013 Junio | 7 | 2 | 9 |
| 2013 Mayo | 1 | 0 | 1 |
| 2013 Marzo | 3 | 0 | 3 |
| 2012 Septiembre | 472 | 0 | 472 |
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