Suicidio en ancianos | Psiquiatría Biológica

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A nivel de población, el suicidio constituye también un importante problema de salud pública, que comporta más de 34.500 muertes al año en Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a> y se estima que un millón o más en todo el mundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. El número más elevado de suicidios es el que se produce en adultos jóvenes y de mediana edad, y las muertes por suicidio de jóvenes y adultos jóvenes son las que captan la mayor parte de la atención de los medios de comunicación. Sin embargo, en este artículo se argumenta que el suicidio a una edad avanzada de la vida debe ser motivo de gran preocupación y justifica que se centre en ello la atención de los investigadores, de los profesionales de la asistencia sanitaria, de los responsables de la toma de decisiones políticas y de la sociedad en general. Reconociendo la complejidad y la naturaleza multietiológica de la conducta suicida en los ancianos, el artículo aporta un marco de referencia para determinar en qué basar su prevención. Se revisa la evidencia existente respecto a los factores que sitúan a los ancianos en un riesgo de suicidio o que les protegen de ello. Sin embargo, considerados individualmente, los factores de riesgo aportan una guía relativamente débil para la aplicación de iniciativas eficaces de prevención del suicidio ya que, a escala individual, su capacidad de predecir qué personas morirán por suicidio es muy baja. Los autores adoptan entonces una perspectiva de salud pública para abordar el suicidio como un proceso de desarrollo cuyos factores de riesgo y de protección contribuyen a definir una trayectoria hacia el mismo a lo largo del tiempo. La traducción de la perspectiva de desarrollo en intervenciones preventivas requiere entonces la identificación de las oportunidades de intervención, los lugares o puntos en los que es más posible detectar a estos ancianos, y las intervenciones aplicadas para modificar sus trayectorias conducentes al suicidio. Por último, los autores introducen el concepto de intervenciones de prevención del suicidio dirigidas a individuos o grupos de diferentes niveles de riesgo en diferentes puntos de la trayectoria de desarrollo que lleva a la muerte por suicidio, y ofrecen ejemplos de cada uno de ellos y recomendaciones para su aplicación combinada estratégica, con objeto de crear una respuesta efectiva, a nivel de la sociedad, frente al problema creciente del suicidio en las personas de edad avanzada.Epidemiología del suicidio a una edad avanzadaEn la mayor parte de los países de todo el mundo que proporcionan estadísticas de este tipo a la Organización Mundial de la Salud, las tasas de suicidio tienden a aumentar en función de la edad, tanto en los varones como en las mujeres, hasta alcanzar un máximo a edades muy avanzadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. Sin embargo, existe una gran variabilidad al respecto. En Canadá, por ejemplo, las tasas de suicidio alcanzan un máximo a una edad media de la vida tanto en los varones como en las mujeres, y luego se reducen ligeramente. En los últimos años, en Estados Unidos se ha observado el mismo patrón para la población global. Sin embargo, la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> muestra un cuadro más complejo en el que se presentan las tasas en función de la edad, el sexo y la raza. En las mujeres negras y blancas, las tasas aumentan hasta llegar a la edad media de la vida y luego disminuyen; en los varones negros se producen 2 máximos de riesgo: uno en los adultos jóvenes y otro a una edad avanzada. Resulta más sorprendente la tasa más elevada existente en cada momento de la vida en los varones blancos, que aumenta hasta llegar a un máximo en el grupo de mayor edad, con más de 45 suicidios por 100.000 habitantes al año, que corresponde a más de 4 veces la tasa global, ajustada para la edad, del país, que es de 11,5 suicidios por 100.000 habitantes al año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Hay buenas y malas noticias en lo relativo a las tendencias existentes en cuanto al avance de la edad y el suicidio a lo largo del tiempo en Estados Unidos, en donde, tal como se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>, la tasa global de suicidios se redujo de forma lenta pero constante de 1985 a 2000, tras lo cual ha empezado a aumentar de nuevo de modo marginal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. La disminución se debió en gran parte a una reducción de las tasas existentes en los jóvenes, los adultos jóvenes y las personas de más de 65 años de edad. De hecho, desde 1986 las tasas han venido disminuyendo en los adultos ancianos de Estados Unidos en más del 35%, aun cuando las tasas de suicidio han aumentado en casi un 20% a lo largo de los últimos 8 años en las personas de entre 35 y 64 años. Aunque la reducción constante que se ha observado en las tasas de suicidio entre los adultos de edad avanzada es alentadora, el reciente aumento de las tasas en las personas de mediana edad es motivo de gran preocupación. Las cohortes de nacimiento tienden a tener asociada una propensión al suicidio característica a medida que envejecen. La cohorte del baby boom, es decir, la de las personas nacidas entre 1946 y 1964, ha tenido unas tasas de suicidio relativamente más elevadas que las de las cohortes de nacimiento previas o posteriores, para cada edad dada. Además, la vanguardia de la cohorte del baby boom alcanzará la edad de 65 años en 2011, y ello impulsará un rápido crecimiento del tamaño total de la población de adultos ancianos en los próximos 20 años. Los demógrafos estiman que, al llegar al año 2030, habrá más de 71 millones de ciudadanos de Estados Unidos de una edad igual o superior a 65 años, es decir, el 20% de la población de Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. Así pues, al llegar la cohorte del baby boom, que es un grupo con unas tasas de suicidio históricamente altas, a una edad avanzada, que es el periodo de tiempo de máximo riesgo, con esas cifras tan elevadas cabe prever que la tasa de suicidios en los varones y mujeres aumentará de nuevo, con incrementos sustanciales del número absoluto de ciudadanos de edad avanzada que causan su propia muerte.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Factores de riesgo y de protecciónPara poder diseñar intervenciones destinadas a reducir la morbimortalidad relacionada con el suicidio, es preciso comprender sus causas. Establecer la causalidad de un desenlace complejo, multietiológico, infrecuente y de nefastas consecuencias como el suicidio es una tarea de enormes proporciones. Sin embargo, la identificación de los factores de riesgo y de protección puede orientar las medidas preventivas. Gran parte de lo que se conoce acerca de los factores que sitúan a los adultos ancianos en un riesgo de suicidio o los protegen frente a él procede del análisis retrospectivo de las características, los antecedentes y las circunstancias de las personas que se causan la muerte a sí mismas, un enfoque al que se denomina método de la autopsia psicológica (AP)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Aunque está sujeto a un sesgo de recuerdo y a otras limitaciones inherentes a la obtención retrospectiva de los datos, el enfoque de AP tiene también ventajas, como el hecho de centrarse en el análisis detallado de las personas que fallecen por suicidio. Continúa sin estar claro de qué forma pueden aplicarse las enseñanzas obtenidas del estudio de los pensamientos e intentos de suicidio a una edad avanzada al conocimiento del proceso que lleva al suicidio completado. La realización de estudios de cohorte longitudinales en las que haya un número de suicidios suficiente para permitir la realización de análisis útiles no es viable, dado que el suicidio es un hecho relativamente infrecuente. Además, incluso en los estudios longitudinales, el intervalo de tiempo transcurrido entre la evaluación más reciente de un individuo y el momento de la muerte, que es un periodo crucial para comprender los desencadenantes más inmediatos de la conducta suicida, tendría que analizarse retrospectivamente. Con el respaldo de los estudios que han puesto de manifiesto la validez del método de AP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5,6</a>, diversos investigadores lo han aplicado a estudios de casos y controles que aportan resultados notablemente uniformes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7-21</a>. Los resultados indican que determinados factores específicos correspondientes a los dominios de enfermedad psiquiátrica, conexión social del anciano con su familia, amigos y comunidad, enfermedad física y capacidad funcional parecen influir en el riesgo de suicidio. Estos factores actúan a su vez con un telón de fondo constituido por la cultura, la personalidad y el medio neurobiológico del individuo. Los autores examinan brevemente la evidencia existente respecto a cada uno de ellos.Enfermedad psiquiátricaDe entre todos los factores examinados en los estudios de AP de individuos ancianos, la enfermedad psiquiátrica emerge de manera uniforme como el más prominente. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se indican las tasas de trastornos psiquiátricos y de consumo de sustancias que se han descrito en muestras de individuos ancianos que fallecen por suicidio según diversos estudios. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se indican los resultados de los estudios de AP que han incluido un grupo control que permite calcular una odds ratio (OR) que refleja la intensidad de la asociación entre trastornos psiquiátricos de eje1 específicos y suicidio en la segunda mitad de la vida. Las enseñanzas son claras. La enfermedad psiquiátrica está presente en el 71 al 97% de los suicidios, y el trastorno afectivo es la patología más frecuente. Concretamente, la depresión mayor es el trastorno con una asociación más estrecha. Los trastornos psicóticos primarios, incluida la esquizofrenia, la enfermedad esquizoafectiva y el trastorno delirante, así como los trastornos de ansiedad, tienden a estar presentes en menor proporción. La prevalencia de los trastornos de consumo de sustancias fue muy variable en estos estudios, y ello refleja las diferencias existentes en los parámetros de valoración utilizados, las poblaciones examinadas y su contexto sociocultural. Así, por ejemplo, las tasas observadas de consumo de alcohol problemático difieren notablemente entre los países orientales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a> y los occidentales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Tal como se indica en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>, las probabilidades de que un individuo de edad avanzada con algún diagnóstico de eje1 se suicide son entre 44 y 113 veces mayores que las de los individuos de control de iguales características. Las OR más altas fueron las observadas para los trastornos del estado de ánimo, con valores de OR más bajos y resultados generalmente más variados en los estudios en los que se examinó el abuso y la dependencia de sustancias, la esquizofrenia y los trastornos de ansiedad. Las amplias diferencias existentes entre los estudios en cuanto a la intensidad de las asociaciones observadas puede explicarse también por diferencias metodológicas, entre ellas la forma de elección del grupo control. Por ejemplo, Harwood et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a> compararon a los individuos con suicidios completados con controles que fallecieron por causas naturales en el hospital, mientras que en los demás estudios mencionados se utilizaron controles vivos de la comunidad. En consecuencia, Harwood et al. observaron, por ejemplo, que el diagnóstico de demencia o de delírium era significativamente menos frecuente en los suicidas que en los controles, una observación que va en contra de lo intuitivo y que no se hizo en los demás estudios; es probable que se explique por las tasas elevadas de trastornos cognitivos y estados confusionales existentes en los individuos ancianos hospitalizados y con enfermedades terminales. El método de AP puede ser poco apropiado para el estudio de la demencia y el delírium, cuyos signos y síntomas, en especial en la fase inicial del curso de la enfermedad —que es cuando el paciente puede tener un riesgo comparativamente superior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110">22,23</a>—, es menos probable que sean apreciados en un contexto ambulatorio por los familiares u otros informadores indirectos. Otros datos biológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a> y epidemiológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a> aportan una evidencia cuando menos preliminar respecto a que también la demencia se asocia a un aumento del riesgo de suicidio en los adultos de edad avanzada.Salud física y capacidad funcionalAdemás de la enfermedad psiquiátrica, la enfermedad física y el deterioro funcional contribuyen también al riesgo de suicidio a una edad avanzada. Sin embargo, dado que las tasas generales de enfermedad física y discapacidad son altas en esa población, la utilidad de estos factores para identificar a los individuos ancianos en los que está justificada una intervención es limitada. Por ejemplo, los estudios de vinculación de registros han observado de manera uniforme que los individuos con enfermedades malignas (aparte de los cánceres de piel comunes) tienen un riesgo de suicidio aproximadamente 2 veces superior al de las personas sin estos trastornos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>. En algunos estudios se ha observado también que otros diversos trastornos —como la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)/síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), la epilepsia, la enfermedad de Huntington y la esclerosis múltiple, la nefropatía y la enfermedad ulcerosa péptica, las cardiopatías y las neumopatías, las lesiones de la médula espinal y el lupus eritematoso sistémico— se asocian a un aumento del riesgo de suicidio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">25-27</a>. Los riesgos relativos de suicidio asociados a estos trastornos son entre 1,4 y 4 veces mayores.Aunque el riesgo relativo de suicidio asociado a cualquier trastorno concreto puede ser bajo, a medida que aumenta el número de trastornos agudos y crónicos que presenta un individuo se incrementa también su riesgo acumulativo. Juurlink et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a> vincularon los registros de prescripción de todos los residentes en Ontario (Canadá) de edad igual o superior a 65 años con los informes de suicidios de los forenses de la provincia, en un análisis de casos y controles. Estos autores observaron que los pacientes con 3 enfermedades físicas presentaban un aumento de aproximadamente 3 veces del riesgo relativo estimado de suicidio, en comparación con los sujetos en los que no había ningún diagnóstico, mientras que los ancianos que tenían 7 enfermedades o más tenían un riesgo de suicidio aproximadamente 9 veces superior.Más allá del número en sí de enfermedades físicas, es probable que el significado percibido de estas enfermedades, sus repercusiones en la función, el dolor y las amenazas percibidas para la autonomía y la integridad personal desempeñen también un papel fundamental. Por ejemplo, en una comparación de casos y controles de los suicidios en individuos de edad superior a 50 años con controles vivos igualados en cuanto a sus características demográficas, el grupo de los autores observó en los análisis multivariados que la presencia de algún deterioro en las actividades instrumentales de la vida diaria mostraba una asociación significativa con el carácter de caso de suicidio, independientemente de los efectos sobre los diagnósticos de trastornos de la salud física o mental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>. En otra publicación, los autores han señalado que los individuos ancianos que se suicidaban comunicaban con frecuencia a otros la creencia de padecer un cáncer que luego la autopsia no confirmaba. Sin embargo, no había ningún otro indicio de trastorno del pensamiento ni de deterioro cognitivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>. Es posible que, en última instancia, el estado de salud percibido resulte ser un factor de mayor importancia respecto al suicidio a una edad avanzada y su prevención que las medidas objetivas, tal como se ha observado también en cuanto a la asociación con las muertes de causa natural y la mortalidad por todas las causas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>.Aunque la investigación en la que se han examinado las asociaciones entre dolor y suicidio en los adultos de edad avanzada es relativamente escasa, varios estudios han sugerido que puede tratarse de una cuestión de especial importancia en los varones ancianos. Juurlink et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>, por ejemplo, señalaron que la asociación entre el dolor intenso y el suicidio fue también más intensa en los varones (OR=9,9) que en las mujeres (OR=3,3). De igual modo, Sirey et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a> observaron una asociación más intensa entre los pensamientos suicidas y el dolor crónico en los varones ancianos que recibían comidas llevadas a domicilio en comparación con las mujeres, y en su reciente análisis de ancianos con asistencia domiciliaria, Li y Conwell<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a> observaron que los varones con dolor intenso y no controlado tenían un riesgo especialmente elevado de pensamientos autolesivos, mientras que no se observó tal asociación en las mujeres.Los déficits cognitivos a una edad avanzada se han relacionado también con el suicidio. Dombrovski et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>, por ejemplo, han descrito que los ancianos con depresiones y tendencias suicidas mostraron peores resultados en las medidas de la función ejecutiva frontal y en los tests de memoria y de atención que los ancianos con depresión pero sin tendencias suicidas. La función ejecutiva frontal puede ser de especial relevancia en cuanto a la conducta suicida en los ancianos, dado su papel en el control efectivo de las circunstancias estresantes. Keilp et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a> observaron que los adultos en los que había intentos de suicidio obtenían un mal resultado en los tests ejecutivos frontales en comparación con los controles, y King et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a> realizaron una observación similar en individuos de edad avanzada con intentos de suicidio. Los mecanismos cognitivos que subyacen en las relaciones entre control cognitivo, resolución de problemas y conducta suicida continúan sin estar claros. Dombrovski et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a> examinaron los componentes más específicos de la toma de decisión para determinar su asociación con la conducta suicida a una edad avanzada, centrándose en especial en el aprendizaje basado en recompensa/castigo, cuyas anomalías se han relacionado con la patología de los circuitos prefrontales ventrales. Su observación de déficits en los individuos con depresión e intentos de suicidio respalda el concepto de que la conducta suicida en una fase avanzada de la vida se asocia en algunos casos a un deterioro de la toma de decisiones como consecuencia de un deterioro de la capacidad de acceso a la experiencia previa y uso de la misma, que a su vez puede estar relacionada con la patología prefrontal ventral subyacente asociada a la edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>. Otros estudios respaldan la existencia de una relación entre la conducta suicida en los ancianos y la patología cerebral. Por ejemplo, Ahearn et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a> señalaron que los ancianos con depresión que tenían antecedentes de intentos de suicidio a lo largo de la vida presentaban hiperintensidades en la sustancia gris subcortical significativamente mayores en la resonancia magnética, en comparación con los individuos con depresión cuidadosamente igualados en cuanto a sus características pero que no tenían antecedentes previos de intentos de suicidio, lo cual respalda la hipótesis de que la enfermedad vascular subyacente puede predisponer a una enfermedad depresiva y a la conducta suicida a una edad avanzada de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>.Factores socialesLos estudios de AP ponen de relieve de manera clara y uniforme el papel que desempeñan los factores sociales en la patogenia —y por tanto en la prevención— del suicidio también en los ancianos. Dos grandes categorías de este dominio merecen especial atención: los acontecimientos vitales estresantes como factores predisponentes y la conexión social como amortiguador que sirve para reducir el riesgo de suicidio.Parece claro que los acontecimientos vitales estresantes que preceden a la muerte por suicidio tienden a ser más numerosos y graves en los suicidas que en los controles. Los acontecimientos más relevantes en relación con el suicidio a una edad avanzada son los asociados al envejecimiento (amenazas asociadas a la mala salud y al deterioro funcional como se ha señalado antes, pérdidas a través del duelo o ruptura de las relaciones con la familia y otras fuentes de apoyo). Los problemas de relación y económicos graves diferenciaron a los ancianos suicidas o con intentos de suicidio casi mortales de los controles en Nueva Zelanda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>, y estos resultados fueron reproducidos por Rubenowitz et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a> en Suecia. El grupo de los autores ha descrito también que los desacuerdos familiares y el cambio de empleo diferenciaron a los suicidas de los controles en individuos de más de 50 años, incluso después de introducir un ajuste respecto a las características sociodemográficas y los trastornos mentales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>.Desde un punto de vista tanto teórico como empírico, el constructo de la conexión social puede ser especialmente importante para comprender el suicidio en la fase avanzada de la vida y su prevención. De hecho, los Centers for Disease Control han identificado como estrategia clave para la prevención de la conducta suicida en todas las edades «el fomento y refuerzo de las conexiones a nivel personal, familiar y comunitario»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>. Holt-Lunstad et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>, en una revisión metaanalítica de 148 estudios para determinar el grado en que las relaciones sociales influyen en el riesgo de mortalidad, observaron que, globalmente, había un aumento del 50% de la probabilidad de supervivencia en los participantes que tenían relaciones sociales más intensas. Además, estos autores observaron que la influencia de la conexión social sobre el riesgo de muerte es comparable o mayor que la asociada a factores de riesgo claramente establecidos, como el tabaquismo, la obesidad y la inactividad física. Los autores descartaron los estudios en los que se incluyó el suicidio como causa de la muerte; sin embargo, hay otras evidencias que respaldan claramente también esta asociación. Los estudios de AP han puesto de manifiesto que los ancianos que se suicidan tienen una probabilidad significantemente inferior de disponer de un confidente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>, es más probable que vivan solos en comparación con los demás ancianos de la comunidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>, y es menos probable que participen en actividades comunitarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>, sean miembros activos de organizaciones o tengan una afición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. Además, Turvey et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a>, en análisis de datos de un estudio de cohorte prospectivo, observaron que el hecho de tener un mayor número de amigos y familiares que puedan actuar como confidentes se asocia a una reducción significativa del riesgo de suicidio en los ancianos.La teoría interpersonal del suicidio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a> proporciona una forma de comprender la relación de la conexión social con el suicidio. Esta teoría propone que existen 2 causas proximales del deseo de suicidarse (la frustración de la pertenencia y la percepción de ser una carga) y que se produce un nivel especialmente peligroso de deseo de suicidio con la presencia simultánea de ambos factores. En presencia de una capacidad adquirida de suicidio (p.ej., experiencia previa respecto al dolor o modelos cognitivos bien desarrollados sobre la propia muerte), estos estados psicológicos dolorosos pueden ser letales. El constructo de la frustración de la pertenencia deriva de la necesidad fundamental de conexión propuesta por Baumeister y Leary<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">44</a> como «necesidad de pertenecer», que se refleja en los índices de aislamiento social que se han relacionado empíricamente con el suicidio a una edad avanzada, como vivir solo, perder al cónyuge, sentimiento de soledad o bajo apoyo social. La percepción de ser una carga es un constructo que se ha explorado de manera menos completa en la investigación, pero es algo que están acostumbrados a oír los clínicos que trabajan con ancianos que perciben que están en riesgo. La teoría propone que tanto el desacuerdo familiar como el deterioro funcional se asocian al suicidio en una fase avanzada de la vida, ya que es probable que ambos factores generen percepciones de ser una carga para los demás. En cambio, las conexiones con otras personas y con la comunidad pueden ser útiles para proteger a la persona anciana frente a la aparición del deseo suicida ante las circunstancias de la vida causantes de estrés. Sin embargo, según esta teoría, tan solo las conexiones que contribuyen a satisfacer la necesidad de pertenencia de los individuos (conexiones que crean interacciones positivas y sensaciones de ser atendidos) tendrán efectos protectores. Así pues, las relaciones caracterizadas por la percepción de ser una carga o por otras formas de desacuerdo interpersonal no protegerán frente al suicidio. La espiritualidad y la religiosidad se han citado a menudo como factores protectores frente a la aparición de la depresión y las tendencias suicidas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095">19,45</a>, relación esta que podría entenderse como dependiente de la conexión a nivel espiritual o instrumental (p.ej., apoyo prestado a un anciano aislado por su comunidad de fe.) De igual modo, las diferencias existentes en el riesgo de suicidio en función del sexo y de la raza/origen étnico en los individuos ancianos podrían explicarse, en parte, por los lazos de apoyo de otros más intensos que son capaces de establecer las mujeres y algunas minorías en comparación con los varones y los grupos raciales blancos en general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a>. La teoría interpersonal propone que los factores de riesgo para el suicidio, incluida la enfermedad psiquiátrica, elevan el riesgo de suicidio al causar o exacerbar la frustración de la pertenencia, la percepción de ser una carga y/o la capacidad adquirida. La investigación futura deberá examinar de forma empírica esta hipótesis.Otros factoresLos factores de riesgo en los dominios psiquiátrico, físico-funcional y social actúan mediante interacciones complejas frente a un trasfondo con matices que dependen de la propia cultura, de los rasgos de la personalidad e incluso de la constitución neurobiológica. Se ha caracterizado a los ancianos suicidas como individuos tímidos y recluidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a>, y como personas hostiles, rígidas y con un estilo de vida independiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">47,48</a>. Con el empleo de medidas estandarizadas y una metodología de AP de casos y controles se observó que los rasgos anancásticos (obsesivos) y ansiosos diferenciaban de manera significativa a los suicidas de los ancianos de control con una muerte de causa natural en un estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>, mientras que en otro, los rasgos de la personalidad del test Big-Five correspondientes a «apertura a la experiencia» (AAE) baja y neuroticismo alto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">49</a> diferenciaron a estos grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">50</a>. La AAE baja se asocia a respuestas hedónicas y afectivas mudas, una amplitud de intereses limitada y una intensa preferencia por lo que resulta familiar frente a lo novedoso. Duberstein<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">51</a> planteó la hipótesis de que los ancianos con un nivel bajo de AAE tienen un riesgo de suicidio porque no están tan bien equipados social y psicológicamente para abordar los retos que supone el envejecimiento, y es menos probable que se detecte que están en una situación de dificultad y necesidad de intervención, lo cual es otra manifestación de la baja conexión social.Se han publicado numerosas descripciones de asociaciones entre la conducta suicida y diversos parámetros neurobiológicos en estudios de muestras de adultos de diversas edades o de adultos jóvenes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">52</a>. Estos datos plantean la atractiva posibilidad de que anomalías de procesos del sistema nervioso central de base genética predispongan a los individuos a actuar de manera impulsiva y agresiva ante la disforia, la desesperanza y la aparición de pensamientos suicidas en el estado de depresión. Además, sugieren la posibilidad de que los cambios asociados a la edad en estos sistemas puedan explicar en mayor medida el aumento de las tasas de suicidio en una fase posterior de la vida, en especial si se demostrara que esas diferencias son más pronunciadas en los varones que en las mujeres. Sin embargo, son pocos los estudios que han examinado los sistemas neurobiológicos en ancianos que se suicidan, dado que las altas tasas de uso de medicación y de comorbilidad médica existentes en los ancianos que se suicidan o intentan hacerlo complican la interpretación de los resultados de estos estudios. Serán necesarias nuevas investigaciones sobre el papel que desempeñan los factores neurobiológicos en el suicidio en una fase avanzada de la vida, al igual que respecto a los factores de otros dominios, y lo que tal vez sea más importante: su interacción en la determinación del riesgo.Trayectorias de desarrolloEl conocimiento de los factores que aumentan o reducen el riesgo de suicidio en los ancianos es necesario pero no suficiente para un diseño efectivo de intervenciones preventivas. Resulta insuficiente porque los factores son muy ineficientes, tanto de forma individual como de forma combinada, para predecir los resultados en un determinado individuo. El elevado número de resultados falsamente positivos obtenidos con su uso generalizado conduciría a intervenciones innecesarias, intrusivas y costosas en personas que no las necesitan, mientras que los muchos resultados falsamente negativos dejarían a ancianos en riesgo sin detectar ni proteger. Las limitaciones que tienen los factores de riesgo y los factores de protección como instrumentos para predecir y prevenir el suicidio están relacionadas en parte con el hecho de que los estados de riesgo son dinámicos: oscilan en periodos de tiempo breves. Así pues, el suicidio puede entenderse mejor como un proceso de desarrollo que evoluciona a lo largo de periodos de tiempo más prolongados. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> se intenta capturar ese proceso y relacionarlo con un marco de referencia de la salud pública para la prevención. El eje x corresponde a la dimensión temporal. Sobre una base constituida por las características de la personalidad, los factores neurobiológicos individuales y el contexto cultural, cada individuo anciano hace frente a episodios causantes de estrés. En la lucha frente a las enfermedades médicas agudas y crónicas y frente al deterioro funcional, algunos individuos experimentan una desconexión social. El riesgo relativo aumenta en los individuos con menos resistencia y que desarrollan síntomas iniciales de enfermedad psiquiátrica. Algunos desarrollan una depresión y desesperanza manifiestas, y los más vulnerables de ellos entran en un estado perisuicida. Los riesgos se van incrementando con el tiempo, como consecuencia de la acumulación de factores de riesgo progresivamente más proximales o de una pérdida de los amortiguadores protectores. Los individuos con pensamientos activos y capacidad de quitarse la vida llevan a cabo su deseo suicida y muchos de ellos mueren.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>El concepto de que los procesos suicidas se despliegan a lo largo del tiempo tiene consecuencias importantes para la prevención. Aunque, por un lado, esto comporta un nivel de complejidad de enormes proporciones, también indica oportunidades de intervenir en múltiples puntos y de muy diferentes formas. Los autores centran ahora su atención en considerar esas oportunidades de intervención.Enfoques de prevenciónUn modelo médico o un enfoque basados en el alto riesgo para prevenir el suicidio tenderían a centrarse en la parte final del proceso de desarrollo, a la derecha del diagrama de la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>, que es cuando loa ancianos tienen un mayor riesgo. Un enfoque de salud pública vería oportunidades en la intervención preventiva en todo el proceso continuo. De hecho, propondría que las intervenciones dirigidas a factores y etapas más distales e intermedias del proceso podrían salvar más vidas que las centradas únicamente en los individuos de mayor riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">53,54</a>. Esta premisa puede ser más directamente aplicable a los adultos ancianos que a los grupos de menor edad, ya que la conducta suicida en los ancianos es mucho más letal. Los estudios realizados estiman que se producen intentos de suicidio en hasta 200 adultos jóvenes por cada persona que llega a quitarse la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">55</a>. En los ancianos, los intentos son mucho menos frecuentes y la proporción es tal vez de 4 intentos por cada suicidio completado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">56</a>. Sea por el mayor aislamiento de los ancianos y las menores posibilidades de rescate, la mayor fragilidad y por tanto la probabilidad de muerte como consecuencia de cualquier lesión autoinfligida, o bien por la tendencia de la población anciana a utilizar métodos más letales de forma inmediata y con una mayor planificación y determinación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">57</a>, las consecuencias de ello son claras. Las intervenciones destinadas a prevenir la aparición del estado suicida son de especial trascendencia en este grupo de edad.El Institute of Medicine ha recomendado el uso de una terminología que describe las intervenciones preventivas a 3 niveles: indicadas, selectivas y universales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">58</a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se presentan definiciones y ejemplos de cada una de ellas.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Las intervenciones preventivas indicadas son las que van dirigidas a individuos que tienen síntomas detectables y otros factores de riesgo proximales para el suicidio. Su objetivo es habitualmente diagnosticar y tratar el trastorno psiquiátrico para prevenir la manifestación de la conducta suicida. Los lugares en los que suelen aplicarse las intervenciones preventivas indicadas son los contextos de atención primaria y de salud mental. Sin embargo, dado que los ancianos son reacios a solicitar asistencia en centros ambulatorios o consultas de salud mental, es probable que las intervenciones aplicadas en el ámbito de la atención primaria sean más eficaces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">59</a>.El diagnóstico y tratamiento efectivos de la depresión son los ejemplos citados con mayor frecuencia de intervenciones preventivas indicadas, dada la estrecha asociación existente entre la enfermedad afectiva y el suicidio en los individuos ancianos. Hay varias líneas de evidencia que refuerzan la importancia de este enfoque. En 2009, Stone et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">60</a> publicaron un análisis de datos privados presentados a la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos correspondientes a 372 ensayos aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo de fármacos antidepresivos en individuos adultos. El análisis se llevó a cabo por la preocupación existente respecto a la posibilidad de que la administración de un antidepresivo pudiera intensificar, de hecho, el riesgo de suicidio en algunos pacientes. Estos autores observaron que el riesgo relativo de pensamientos o de conducta suicidas aparecidos durante el tratamiento antidepresivo era, ciertamente, elevado en los individuos de menos de 25 años, no difería del existente con placebo en los de 25 a 64 años, y se reducía significativamente en los de más de 65 años tratados con medicación antidepresiva.Sin embargo, es frecuente que la enfermedad afectiva no sea detectada y que sea tratada de manera insuficiente en el contexto de atención primaria. En consecuencia, 2 grupos llevaron a cabo ensayos aleatorizados en los que se estudió a pacientes de atención primaria de edad avanzada a los que se asignó aleatoriamente la asistencia habitual o una intervención multidisciplinaria escalonada en la que intervenían expertos en salud mental, formación médica y educación sanitaria del paciente/la familia sobre la depresión, uso de algoritmos de tratamiento e instrumentos de apoyo a la toma de decisiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305">61,62</a>. Aunque había diferencias en los detalles de cada intervención (p.ej., los antidepresivos y las intervenciones psicosociales proporcionados), ambos estudios mostraron reducciones significativamente superiores de los síntomas depresivos y los pensamientos suicidas en los ancianos con depresión del grupo de intervenciones experimentales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">63,64</a>. Sin embargo, dadas las limitaciones del tamaño muestral, ninguno de los dos ensayos pudo evaluar la efectividad de la intervención respecto a la conducta suicida, y los porcentajes relativamente elevados de mujeres incluidas dejan abierta la cuestión de cuál es su grado de eficacia para reducir los intentos de suicidio y los suicidios completados en los individuos de máximo riesgo a una edad avanzada, que son los varones.Las intervenciones preventivas selectivas van dirigidas a individuos o grupos asintomáticos o presintomáticos con más factores de riesgo distales, tal como se indica en la parte media e izquierda de la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>. Puede tratarse, por ejemplo, de individuos ancianos con trastornos crónicos, dolorosos y causantes de limitaciones funcionales, o de personas que han quedado socialmente aisladas o que se perciben a sí mismas como una carga para los demás. Los lugares en los que podrían aplicarse de manera más efectiva y eficiente las intervenciones preventivas selectivas en individuos ancianos son, pues, más amplios que los de las intervenciones indicadas. Podrían utilizarse, por ejemplo, en el domicilio de las personas ancianas al que acuden una enfermera visitadora, un servicio de ayuda domiciliaria o la entrega de comidas a domicilio, o en los organismos que prestan servicios sociales a la comunidad. Los ejemplos de intervenciones preventivas selectivas orientadas al suicidio son muy escasos, aunque los autores proponen que los ensayos diseñados para prevenir la depresión incidente en los ancianos con un riesgo elevado del trastorno alcanzarían el mismo fin. El servicio Telehelp/Telecheck descrito por DeLeo et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">65</a> constituye un ejemplo poco común de prevención selectiva en la que el resultado abordado fueron los suicidios completados en individuos ancianos. El servicio Telehelp/Telecheck, aplicado en Padua (Italia), proporcionaba acceso telefónico y servicios de evaluación y apoyo a más de 18.000 ancianos de una media de edad de 80 años. Más del 84% eran mujeres. Durante los 11 años de funcionamiento del servicio hubo en los clientes un número de suicidios significativamente inferior al esperado en la población anciana de esa región. En análisis más detallados se observó que el efecto solamente era significativo en las mujeres, debido posiblemente al bajo número de varones incluidos en el programa y/o a que estos eran reacios a aceptar intervenciones de alcance social de esta naturaleza.Por último, las intervenciones preventivas universales van destinadas al conjunto de la población, con independencia de la situación de riesgo de cada individuo o grupo. Por consiguiente, los lugares de aplicación de la prevención universal son los que permiten una amplia difusión de mensajes de salud pública, o el empleo de foros de política legislativa para modificar los niveles de exposición en toda la población.Aunque no existen ensayos controlados y aleatorizados de la prevención universal del suicidio, los estudios ecológicos y los experimentos naturales aportan un cierto respaldo a su eficacia en la fase avanzada de la vida. Hawton et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">66</a> describieron que, tras la aplicación de la legislación que limitaba el tamaño de los envases de paracetamol y salicilatos de venta sin receta en el Reino Unido, la morbilidad y la mortalidad por sobredosis de estas medicaciones se redujeron significativamente. Otro ejemplo, en Estados Unidos, es el de la aprobación de la ley Brady Handgun Violence Prevention Act en 1994. Ludwig y Cooke<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">67</a> observaron que, en los años siguientes a la aplicación de esta ley, hubo una reducción de los suicidios con pistolas significativamente mayor en las personas de más de 55 años en los estados que empezaron a aplicar nuevas verificaciones básicas y periodos de espera para la adquisición de armas de fuego, en comparación con los estados en los que no fueron necesarios cambios en los procedimientos.Dado que los métodos de prevención universales, selectivos e indicados van dirigidos al proceso suicida a niveles diferentes, es probable que el programa de prevención más eficaz para el suicidio a una edad avanzada sea el que incorpore elementos de todos ellos. El mejor ejemplo de un programa de prevención con la inclusión de múltiples aspectos del que tienen noticia los autores es el de una serie de 5 estudios casi-experimentales combinados en un metaanálisis por Oyama et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">68</a>. Aunque los detalles diferían en cierta medida en los distintos estudios, cada uno se realizó en una región rural distinta de Japón con una tasa elevada de suicidios en los individuos ancianos (>160 suicidios por 100.000 habitantes). Las intervenciones, aplicadas a lo largo de periodos de 5 a 10 años, consistieron en un examen sistemático de cribado a nivel de la comunidad, la derivación a atención primaria o de salud mental según estuviera indicado y, en diversos grados, programas de educación sanitaria y de socialización para individuos ancianos. Los autores examinaron los cambios del riesgo relativo o los cocientes de riesgo de incidencia correspondientes al suicidio en los ancianos antes y después de la aplicación del programa y en comparación con regiones de referencia próximas de un tamaño y características similares. En general, el riesgo se redujo significativamente en los varones y las mujeres cuando el seguimiento fue realizado por un psiquiatra, pero solamente en las mujeres cuando el seguimiento lo realizaban médicos generales. Nuevamente, los varones ancianos fueron comparativamente más resistentes a los efectos de la intervención preventiva.ConclusiónLos rápidos aumentos que se prevén en el tamaño de la población de individuos ancianos, impulsados por el envejecimiento de la cohorte de población del baby boom que ha tenido durante toda su vida una propensión al suicidio superior a la de cohortes de nacimiento anteriores y posteriores, requiere una atención urgente y la asignación de recursos para el desarrollo y estudio de métodos destinados a la prevención del suicidio que sean especialmente adecuados para los ancianos. Los modelos sobre la forma en que actúan estos factores de manera variable y a través de interacciones complejas a lo largo del tiempo, situando a los ancianos vulnerables en riesgo, informados por el conocimiento de los factores de riesgo y de protección, son la base de esta labor.La importancia de la depresión como factor patogénico en el suicidio de la fase avanzada de la vida hace que su detección y su tratamiento eficaz sean de capital importancia. La asistencia multidisciplinaria prestada por profesionales de atención primaria que cuentan con el apoyo de expertos de salud mental ha producido resultados prometedores como intervención preventiva indicada, si bien su efecto en la reducción del suicidio en los varones ancianos está aún por determinar. Los resultados del metaanálisis de Oyama plantean nuevas dudas sobre si la intervención de atención primaria por sí sola será suficiente, al menos en los varones ancianos, que son con mucho el grupo de mayor riesgo en Estados Unidos. La incorporación de métodos de prevención selectivos adicionales, destinados a los adultos de una amplia variedad de contextos de la comunidad, deberá desarrollarse en mayor medida y deberá evaluarse como componente de todo plan de prevención de suicidios global en los ancianos en la comunidad, haciendo especial hincapié en el mantenimiento de la conexión con las familias, amigos y comunidades. Por último, deben considerarse los métodos de prevención universal, como la limitación del acceso a medios muy letales en los ancianos en riesgo y los cambios de actitudes y sesgos que les hacen ser reacios a acudir a una asistencia de salud mental accesible y eficaz.FinanciaciónEste trabajo fue financiado en parte por la subvención número T32MH20061 del National Institute of Mental HealthConflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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"tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estudio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ubicación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tamaño muestral (con distribución por sexos si se dispone de ella) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="7" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Diagnóstico: porcentaje con</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Depresión mayor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Otros trastornos del estado de ánimo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Trastorno de consumo de alcohol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Otros trastornos de consumo de sustancias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Psicosis no afectiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Trastorno de ansiedad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Ningún diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Barraclough<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>, 1971 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">West Sussex, Reino Unido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥65 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">n=30(no se presenta la distribución por sexos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">87 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Beautrais<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>, 2002 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nueva Zelanda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥55 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">n=3120 (64,5%) ♂11 (35,5%) ♀ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">86 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Carney et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>, 1994 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">San Diego, California \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">n=4929 (59,2%) ♂20 (40,8%) ♀ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">54 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Chiu et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>, 2004 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hong Kong \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">n=7032 (45,7%) ♂38 (54,3%) ♀ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5346,9% ♂57,9% ♀ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2634,4% ♂18,4% ♀ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">36,3% ♂0% ♀ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">99,4% ♂7,9% ♀ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10% ♂1,4% ♀ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1412,5% ♂15,8% ♀ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clark<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>, 1991 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Chicago \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥65 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">n=54 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">54 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Conwell et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>, 1996 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Condado de Monroe, Nueva York \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">55-74 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">n=3628 (77,8%) ♂8 (22,2%) ♀ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">47 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">43 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">75-92 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">n=149 (64,3%) ♂5 (35,7%) ♀ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">57 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">27 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">29 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Conwell et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>, 2009 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Condado de Monroe y Onondaga, Nueva York \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50-64 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">n=3323 (69,7%) ♂10 (30,3%) ♀ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">49 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">39 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">27 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">65-99 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">n=5340 (75,5%) ♂13 (24,5%) ♀ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">51 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Harwood et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>, 2001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inglaterra central \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">63 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Henriksson et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>, 1995 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Finlandia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4334 (54,1%) ♂39 (45,9%) ♀ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">44 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">McGirr et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>., 2008 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Quebec, Canadá \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50-59 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">n=8871 (80,5%) ♂17 (19,5%) ♀ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60-69 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">n=3125 (80,6%) ♂6 (19,4%) ♀ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>70 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">n=2119 (90,5%) ♂2 (9,5%) ♀ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">46 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">39 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Waern et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>, 2002 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Goteborg, Suecia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥65 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">n=8546 (54,1%) ♂39 (45,9%) ♀ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">46 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">27 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab210945.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Incluye casos con datos insuficientes para realizar un diagnóstico." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Diagnósticos de eje 1 realizados mediante la autopsia psicológica en estudios del suicidio a una edad avanzada" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Los grupos de comparación son los siguientes: Harwood et al. utilizaron ancianos que fallecieron por causas naturales; todos los demás estudios utilizaron controles vivos de la comunidad.ns: no significativo." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Harwood et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>, 2001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Beautrais<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>, 2002 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Waern et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>, 2002 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Chiu et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>, 2004 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Conwell et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>, 2009 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cualquier diagnóstico de eje I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">43,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">113,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">44,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cualquier trastorno del estado de ánimo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">184,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">63,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">59,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">47,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Episodio depresivo mayor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">28,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">36,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trastorno de consumo de sustancias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ns \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">43,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ns \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ns \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trastorno de ansiedad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ns \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Espectro esquizofrénico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ns \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ns \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Demencia/delírium \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ns \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ns \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ns \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] 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title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Destinatarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prevención indicada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Individuos con síntomas detectables u otros factores de riesgo proximales para el suicidio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratar a los individuos con signos y síntomas precursores con objeto de prevenir el desarrollo del trastorno o la expresión de la conducta suicida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Formar a los profesionales de la asistencia inicial en el reconocimiento de la depresión y las tendencias suicidasVincular los servicios de asistencia inicial y de alcance a los servicios globales de evaluación y salud en un abanico continuo de asistenciaAplicar estrategias para proporcionar una asistencia de salud mental más accesible, aceptable y asequible a los ancianosAumentar los exámenes de detección/tratamientos en el contexto de atención primaria para los ancianos con depresión, ansiedad o uso inadecuado de sustancias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Asistencia de salud mentalAtención médica primaria y de especialidadServicios de urgencias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prevención de selección \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Individuos o grupos asintomáticos o presintomáticos con factores de riesgo distales para el suicidio o que tienen un riesgo superior al medio de desarrollar trastornos mentales debido a la presencia de factores de riesgo más distales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prevenir la morbilidad y la mortalidad asociadas al suicidio abordando características específicas que sitúan a los ancianos en riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fomentar los programas comunitarios y de iglesias para el contacto y apoyo a los ancianos aisladosOrientar los servicios médicos y sociales a reducir la discapacidad y potenciar la función independienteAumentar el acceso a la asistencia domiciliaria y los servicios de rehabilitaciónMejorar el acceso al tratamiento del dolor y los servicios de cuidados paliativos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Servicios de rehabilitación y asistencia a largo plazoClínicas del dolorFarmaciasAsistencia domiciliariaServicios sociales de la comunidadComunidades de fe \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prevención universal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Toda la población, no identificada en función del riesgo individual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aplicación de iniciativas de amplia difusión para la prevención de la morbilidad y la mortalidad asociadas al suicidio mediante la reducción de factores de riesgo y la potenciación de factores protectores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Educación sanitaria del público general, el clero, los medios de comunicación y los profesionales de la salud respecto al envejecimiento normal, la edad avanzada y los estigmas asociados a la enfermedad mental, el tratamiento del dolor y la discapacidad, la depresión y las conductas suicidasLimitar el acceso a medios letales como las armas de fuego \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Medios de comunicaciónLegislaciónDecisiones políticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab210946.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "El lenguaje de la ciencia de la prevención aplicado al suicidio a una edad avanzada" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:68 [ 0 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WISQARS: web-based injury statistics query and reporting system. Disponible en: <a class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.cdc.gov/ncipc/wisqars/default.htm">http://www.cdc.gov/ncipc/wisqars/default.htm</a>. [consultado 15 Ago 2010]." ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0010" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "World Health Organization-Mental Health. Suicide prevention (SUPRE). Disponible en: <a class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.who.int/mental_health/prevention/suicide/suicideprevent/en/">http://www.who.int/mental_health/prevention/suicide/suicideprevent/en/</a>. [consultado 15 Ago 2010]." ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0015" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "The Merck Company Foundation. The state of aging and health in America. Disponible en: <a class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.cdc.gov/aging">http://www.cdc.gov/aging</a>. [consultado 20 Mar 2011]." ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0020" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The psychological autopsy approach to studying suicide: a review of methodological issues" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:3 [ 0 => "K. Hawton" 1 => "L. Appleby" 2 => "S. 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Revisión

Suicidio en ancianos

Suicide in older adults

Yeates Conwell

Autor para correspondencia

yeates_conwell@urmc.rochester.edu

Autor para correspondencia.

, Kimberly van Orden, Eric D. Caine

Department of Psychiatry, University of Rochester Medical Center, Rochester, Estados Unidos

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Sin embargo&#44; en este art&#237;culo se argumenta que el suicidio a una edad avanzada de la vida debe ser motivo de gran preocupaci&#243;n y justifica que se centre en ello la atenci&#243;n de los investigadores&#44; de los profesionales de la asistencia sanitaria&#44; de los responsables de la toma de decisiones pol&#237;ticas y de la sociedad en general&#46; Reconociendo la complejidad y la naturaleza multietiol&#243;gica de la conducta suicida en los ancianos&#44; el art&#237;culo aporta un marco de referencia para determinar en qu&#233; basar su prevenci&#243;n&#46; Se revisa la evidencia existente respecto a los factores que sit&#250;an a los ancianos en un riesgo de suicidio o que les protegen de ello&#46; Sin embargo&#44; considerados individualmente&#44; los factores de riesgo aportan una gu&#237;a relativamente d&#233;bil para la aplicaci&#243;n de iniciativas eficaces de prevenci&#243;n del suicidio ya que&#44; a escala individual&#44; su capacidad de predecir qu&#233; personas morir&#225;n por suicidio es muy baja&#46; Los autores adoptan entonces una perspectiva de salud p&#250;blica para abordar el suicidio como un proceso de desarrollo cuyos factores de riesgo y de protecci&#243;n contribuyen a definir una trayectoria hacia el mismo a lo largo del tiempo&#46; La traducci&#243;n de la perspectiva de desarrollo en intervenciones preventivas requiere entonces la identificaci&#243;n de las oportunidades de intervenci&#243;n&#44; los lugares o puntos en los que es m&#225;s posible detectar a estos ancianos&#44; y las intervenciones aplicadas para modificar sus trayectorias conducentes al suicidio&#46; Por &#250;ltimo&#44; los autores introducen el concepto de intervenciones de prevenci&#243;n del suicidio dirigidas a individuos o grupos de diferentes niveles de riesgo en diferentes puntos de la trayectoria de desarrollo que lleva a la muerte por suicidio&#44; y ofrecen ejemplos de cada uno de ellos y recomendaciones para su aplicaci&#243;n combinada estrat&#233;gica&#44; con objeto de crear una respuesta efectiva&#44; 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en donde&#44; tal como se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>&#44; la tasa global de suicidios se redujo de forma lenta pero constante de 1985 a 2000&#44; tras lo cual ha empezado a aumentar de nuevo de modo marginal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La disminuci&#243;n se debi&#243; en gran parte a una reducci&#243;n de las tasas existentes en los j&#243;venes&#44; los adultos j&#243;venes y las personas de m&#225;s de 65 a&#241;os de edad&#46; De hecho&#44; desde 1986 las tasas han venido disminuyendo en los adultos ancianos de Estados Unidos en m&#225;s del 35&#37;&#44; aun cuando las tasas de suicidio han aumentado en casi un 20&#37; a lo largo de los &#250;ltimos 8 a&#241;os en las personas de entre 35 y 64 a&#241;os&#46; Aunque la reducci&#243;n constante que se ha observado en las tasas de suicidio entre los adultos de edad avanzada es alentadora&#44; el reciente aumento de las tasas en las personas de mediana edad es motivo de gran preocupaci&#243;n&#46; Las cohortes de nacimiento tienden a tener asociada una propensi&#243;n al suicidio caracter&#237;stica a medida que envejecen&#46; La cohorte del <span class="elsevierStyleItalic">baby boom</span>&#44; es decir&#44; la de las personas nacidas entre 1946 y 1964&#44; ha tenido unas tasas de suicidio relativamente m&#225;s elevadas que las de las cohortes de nacimiento previas o posteriores&#44; para cada edad dada&#46; Adem&#225;s&#44; la vanguardia de la cohorte del <span class="elsevierStyleItalic">baby boom</span> alcanzar&#225; la edad de 65 a&#241;os en 2011&#44; y ello impulsar&#225; un r&#225;pido crecimiento del tama&#241;o total de la poblaci&#243;n de adultos ancianos en los pr&#243;ximos 20 a&#241;os&#46; Los dem&#243;grafos estiman que&#44; al llegar al a&#241;o 2030&#44; habr&#225; m&#225;s de 71 millones de ciudadanos de Estados Unidos de una edad igual o superior a 65 a&#241;os&#44; es decir&#44; el 20&#37; de la poblaci&#243;n de Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; As&#237; pues&#44; al llegar la cohorte del <span class="elsevierStyleItalic">baby boom</span>&#44; que es un grupo con unas tasas de suicidio hist&#243;ricamente altas&#44; a una edad avanzada&#44; que es el periodo de tiempo de m&#225;ximo riesgo&#44; con esas cifras tan elevadas cabe prever que la tasa de suicidios en los varones y mujeres aumentar&#225; de nuevo&#44; con incrementos sustanciales del n&#250;mero absoluto de ciudadanos de edad avanzada que causan su propia muerte&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Factores de riesgo y de protecci&#243;n</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para poder dise&#241;ar intervenciones destinadas a reducir la morbimortalidad relacionada con el suicidio&#44; es preciso comprender sus causas&#46; Establecer la causalidad de un desenlace complejo&#44; multietiol&#243;gico&#44; infrecuente y de nefastas consecuencias como el suicidio es una tarea de enormes proporciones&#46; Sin embargo&#44; la identificaci&#243;n de los factores de riesgo y de protecci&#243;n puede orientar las medidas preventivas&#46; Gran parte de lo que se conoce acerca de los factores que sit&#250;an a los adultos ancianos en un riesgo de suicidio o los protegen frente a &#233;l procede del an&#225;lisis retrospectivo de las caracter&#237;sticas&#44; los antecedentes y las circunstancias de las personas que se causan la muerte a s&#237; mismas&#44; un enfoque al que se denomina m&#233;todo de la autopsia psicol&#243;gica &#40;AP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Aunque est&#225; sujeto a un sesgo de recuerdo y a otras limitaciones inherentes a la obtenci&#243;n retrospectiva de los datos&#44; el enfoque de AP tiene tambi&#233;n ventajas&#44; como el hecho de centrarse en el an&#225;lisis detallado de las personas que fallecen por suicidio&#46; Contin&#250;a sin estar claro de qu&#233; forma pueden aplicarse las ense&#241;anzas obtenidas del estudio de los pensamientos e intentos de suicidio a una edad avanzada al conocimiento del proceso que lleva al suicidio completado&#46; La realizaci&#243;n de estudios de cohorte longitudinales en las que haya un n&#250;mero de suicidios suficiente para permitir la realizaci&#243;n de an&#225;lisis &#250;tiles no es viable&#44; dado que el suicidio es un hecho relativamente infrecuente&#46; Adem&#225;s&#44; incluso en los estudios longitudinales&#44; el intervalo de tiempo transcurrido entre la evaluaci&#243;n m&#225;s reciente de un individuo y el momento de la muerte&#44; que es un periodo crucial para comprender los desencadenantes m&#225;s inmediatos de la conducta suicida&#44; tendr&#237;a que analizarse retrospectivamente&#46; Con el respaldo de los estudios que han puesto de manifiesto la validez del m&#233;todo de AP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#44; diversos investigadores lo han aplicado a estudios de casos y controles que aportan resultados notablemente uniformes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7-21</span></a>&#46; Los resultados indican que determinados factores espec&#237;ficos correspondientes a los dominios de enfermedad psiqui&#225;trica&#44; conexi&#243;n social del anciano con su familia&#44; amigos y comunidad&#44; enfermedad f&#237;sica y capacidad funcional parecen influir en el riesgo de suicidio&#46; Estos factores act&#250;an a su vez con un tel&#243;n de fondo constituido por la cultura&#44; la personalidad y el medio neurobiol&#243;gico del individuo&#46; Los autores examinan brevemente la evidencia existente respecto a cada uno de ellos&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Enfermedad psiqui&#225;trica</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De entre todos los factores examinados en los estudios de AP de individuos ancianos&#44; la enfermedad psiqui&#225;trica emerge de manera uniforme como el m&#225;s prominente&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se indican las tasas de trastornos psiqui&#225;tricos y de consumo de sustancias que se han descrito en muestras de individuos ancianos que fallecen por suicidio seg&#250;n diversos estudios&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se indican los resultados de los estudios de AP que han incluido un grupo control que permite calcular una <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#40;OR&#41; que refleja la intensidad de la asociaci&#243;n entre trastornos psiqui&#225;tricos de eje<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 espec&#237;ficos y suicidio en la segunda mitad de la vida&#46; Las ense&#241;anzas son claras&#46; La enfermedad psiqui&#225;trica est&#225; presente en el 71 al 97&#37; de los suicidios&#44; y el trastorno afectivo es la patolog&#237;a m&#225;s frecuente&#46; Concretamente&#44; la depresi&#243;n mayor es el trastorno con una asociaci&#243;n m&#225;s estrecha&#46; Los trastornos psic&#243;ticos primarios&#44; incluida la esquizofrenia&#44; la enfermedad esquizoafectiva y el trastorno delirante&#44; as&#237; como los trastornos de ansiedad&#44; tienden a estar presentes en menor proporci&#243;n&#46; La prevalencia de los trastornos de consumo de sustancias fue muy variable en estos estudios&#44; y ello refleja las diferencias existentes en los par&#225;metros de valoraci&#243;n utilizados&#44; las poblaciones examinadas y su contexto sociocultural&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; las tasas observadas de consumo de alcohol problem&#225;tico difieren notablemente entre los pa&#237;ses orientales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y los occidentales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tal como se indica en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#44; las probabilidades de que un individuo de edad avanzada con alg&#250;n diagn&#243;stico de eje<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 se suicide son entre 44 y 113 veces mayores que las de los individuos de control de iguales caracter&#237;sticas&#46; Las OR m&#225;s altas fueron las observadas para los trastornos del estado de &#225;nimo&#44; con valores de OR m&#225;s bajos y resultados generalmente m&#225;s variados en los estudios en los que se examin&#243; el abuso y la dependencia de sustancias&#44; la esquizofrenia y los trastornos de ansiedad&#46; Las amplias diferencias existentes entre los estudios en cuanto a la intensidad de las asociaciones observadas puede explicarse tambi&#233;n por diferencias metodol&#243;gicas&#44; entre ellas la forma de elecci&#243;n del grupo control&#46; Por ejemplo&#44; Harwood et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> compararon a los individuos con suicidios completados con controles que fallecieron por causas naturales en el hospital&#44; mientras que en los dem&#225;s estudios mencionados se utilizaron controles vivos de la comunidad&#46; En consecuencia&#44; Harwood et al&#46; observaron&#44; por ejemplo&#44; que el diagn&#243;stico de demencia o de del&#237;rium era significativamente menos frecuente en los suicidas que en los controles&#44; una observaci&#243;n que va en contra de lo intuitivo y que no se hizo en los dem&#225;s estudios&#59; es probable que se explique por las tasas elevadas de trastornos cognitivos y estados confusionales existentes en los individuos ancianos hospitalizados y con enfermedades terminales&#46; El m&#233;todo de AP puede ser poco apropiado para el estudio de la demencia y el del&#237;rium&#44; cuyos signos y s&#237;ntomas&#44; en especial en la fase inicial del curso de la enfermedad &#8212;que es cuando el paciente puede tener un riesgo comparativamente superior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#8212;&#44; es menos probable que sean apreciados en un contexto ambulatorio por los familiares u otros informadores indirectos&#46; Otros datos biol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> y epidemiol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> aportan una evidencia cuando menos preliminar respecto a que tambi&#233;n la demencia se asocia a un aumento del riesgo de suicidio en los adultos de edad avanzada&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Salud f&#237;sica y capacidad funcional</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de la enfermedad psiqui&#225;trica&#44; la enfermedad f&#237;sica y el deterioro funcional contribuyen tambi&#233;n al riesgo de suicidio a una edad avanzada&#46; Sin embargo&#44; dado que las tasas generales de enfermedad f&#237;sica y discapacidad son altas en esa poblaci&#243;n&#44; la utilidad de estos factores para identificar a los individuos ancianos en los que est&#225; justificada una intervenci&#243;n es limitada&#46; Por ejemplo&#44; los estudios de vinculaci&#243;n de registros han observado de manera uniforme que los individuos con enfermedades malignas &#40;aparte de los c&#225;nceres de piel comunes&#41; tienen un riesgo de suicidio aproximadamente 2 veces superior al de las personas sin estos trastornos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; En algunos estudios se ha observado tambi&#233;n que otros diversos trastornos &#8212;como la infecci&#243;n por el virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41;&#47;s&#237;ndrome de inmunodeficiencia adquirida &#40;sida&#41;&#44; la epilepsia&#44; la enfermedad de Huntington y la esclerosis m&#250;ltiple&#44; la nefropat&#237;a y la enfermedad ulcerosa p&#233;ptica&#44; las cardiopat&#237;as y las neumopat&#237;as&#44; las lesiones de la m&#233;dula espinal y el lupus eritematoso sist&#233;mico&#8212; se asocian a un aumento del riesgo de suicidio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25-27</span></a>&#46; Los riesgos relativos de suicidio asociados a estos trastornos son entre 1&#44;4 y 4 veces mayores&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el riesgo relativo de suicidio asociado a cualquier trastorno concreto puede ser bajo&#44; a medida que aumenta el n&#250;mero de trastornos agudos y cr&#243;nicos que presenta un individuo se incrementa tambi&#233;n su riesgo acumulativo&#46; Juurlink et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> vincularon los registros de prescripci&#243;n de todos los residentes en Ontario &#40;Canad&#225;&#41; de edad igual o superior a 65 a&#241;os con los informes de suicidios de los forenses de la provincia&#44; en un an&#225;lisis de casos y controles&#46; Estos autores observaron que los pacientes con 3 enfermedades f&#237;sicas presentaban un aumento de aproximadamente 3 veces del riesgo relativo estimado de suicidio&#44; en comparaci&#243;n con los sujetos en los que no hab&#237;a ning&#250;n diagn&#243;stico&#44; mientras que los ancianos que ten&#237;an 7 enfermedades o m&#225;s ten&#237;an un riesgo de suicidio aproximadamente 9 veces superior&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s all&#225; del n&#250;mero en s&#237; de enfermedades f&#237;sicas&#44; es probable que el significado percibido de estas enfermedades&#44; sus repercusiones en la funci&#243;n&#44; el dolor y las amenazas percibidas para la autonom&#237;a y la integridad personal desempe&#241;en tambi&#233;n un papel fundamental&#46; Por ejemplo&#44; en una comparaci&#243;n de casos y controles de los suicidios en individuos de edad superior a 50 a&#241;os con controles vivos igualados en cuanto a sus caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas&#44; el grupo de los autores observ&#243; en los an&#225;lisis multivariados que la presencia de alg&#250;n deterioro en las actividades instrumentales de la vida diaria mostraba una asociaci&#243;n significativa con el car&#225;cter de caso de suicidio&#44; independientemente de los efectos sobre los diagn&#243;sticos de trastornos de la salud f&#237;sica o mental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; En otra publicaci&#243;n&#44; los autores han se&#241;alado que los individuos ancianos que se suicidaban comunicaban con frecuencia a otros la creencia de padecer un c&#225;ncer que luego la autopsia no confirmaba&#46; Sin embargo&#44; no hab&#237;a ning&#250;n otro indicio de trastorno del pensamiento ni de deterioro cognitivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Es posible que&#44; en &#250;ltima instancia&#44; el estado de salud percibido resulte ser un factor de mayor importancia respecto al suicidio a una edad avanzada y su prevenci&#243;n que las medidas objetivas&#44; tal como se ha observado tambi&#233;n en cuanto a la asociaci&#243;n con las muertes de causa natural y la mortalidad por todas las causas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la investigaci&#243;n en la que se han examinado las asociaciones entre dolor y suicidio en los adultos de edad avanzada es relativamente escasa&#44; varios estudios han sugerido que puede tratarse de una cuesti&#243;n de especial importancia en los varones ancianos&#46; Juurlink et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; por ejemplo&#44; se&#241;alaron que la asociaci&#243;n entre el dolor intenso y el suicidio fue tambi&#233;n m&#225;s intensa en los varones &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;9&#41; que en las mujeres &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;3&#41;&#46; De igual modo&#44; Sirey et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> observaron una asociaci&#243;n m&#225;s intensa entre los pensamientos suicidas y el dolor cr&#243;nico en los varones ancianos que recib&#237;an comidas llevadas a domicilio en comparaci&#243;n con las mujeres&#44; y en su reciente an&#225;lisis de ancianos con asistencia domiciliaria&#44; Li y Conwell<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> observaron que los varones con dolor intenso y no controlado ten&#237;an un riesgo especialmente elevado de pensamientos autolesivos&#44; mientras que no se observ&#243; tal asociaci&#243;n en las mujeres&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los d&#233;ficits cognitivos a una edad avanzada se han relacionado tambi&#233;n con el suicidio&#46; Dombrovski et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; por ejemplo&#44; han descrito que los ancianos con depresiones y tendencias suicidas mostraron peores resultados en las medidas de la funci&#243;n ejecutiva frontal y en los tests de memoria y de atenci&#243;n que los ancianos con depresi&#243;n pero sin tendencias suicidas&#46; La funci&#243;n ejecutiva frontal puede ser de especial relevancia en cuanto a la conducta suicida en los ancianos&#44; dado su papel en el control efectivo de las circunstancias estresantes&#46; Keilp et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> observaron que los adultos en los que hab&#237;a intentos de suicidio obten&#237;an un mal resultado en los tests ejecutivos frontales en comparaci&#243;n con los controles&#44; y King et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> realizaron una observaci&#243;n similar en individuos de edad avanzada con intentos de suicidio&#46; Los mecanismos cognitivos que subyacen en las relaciones entre control cognitivo&#44; resoluci&#243;n de problemas y conducta suicida contin&#250;an sin estar claros&#46; Dombrovski et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> examinaron los componentes m&#225;s espec&#237;ficos de la toma de decisi&#243;n para determinar su asociaci&#243;n con la conducta suicida a una edad avanzada&#44; centr&#225;ndose en especial en el aprendizaje basado en recompensa&#47;castigo&#44; cuyas anomal&#237;as se han relacionado con la patolog&#237;a de los circuitos prefrontales ventrales&#46; Su observaci&#243;n de d&#233;ficits en los individuos con depresi&#243;n e intentos de suicidio respalda el concepto de que la conducta suicida en una fase avanzada de la vida se asocia en algunos casos a un deterioro de la toma de decisiones como consecuencia de un deterioro de la capacidad de acceso a la experiencia previa y uso de la misma&#44; que a su vez puede estar relacionada con la patolog&#237;a prefrontal ventral subyacente asociada a la edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Otros estudios respaldan la existencia de una relaci&#243;n entre la conducta suicida en los ancianos y la patolog&#237;a cerebral&#46; Por ejemplo&#44; Ahearn et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> se&#241;alaron que los ancianos con depresi&#243;n que ten&#237;an antecedentes de intentos de suicidio a lo largo de la vida presentaban hiperintensidades en la sustancia gris subcortical significativamente mayores en la resonancia magn&#233;tica&#44; en comparaci&#243;n con los individuos con depresi&#243;n cuidadosamente igualados en cuanto a sus caracter&#237;sticas pero que no ten&#237;an antecedentes previos de intentos de suicidio&#44; lo cual respalda la hip&#243;tesis de que la enfermedad vascular subyacente puede predisponer a una enfermedad depresiva y a la conducta suicida a una edad avanzada de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Factores sociales</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios de AP ponen de relieve de manera clara y uniforme el papel que desempe&#241;an los factores sociales en la patogenia &#8212;y por tanto en la prevenci&#243;n&#8212; del suicidio tambi&#233;n en los ancianos&#46; Dos grandes categor&#237;as de este dominio merecen especial atenci&#243;n&#58; los acontecimientos vitales estresantes como factores predisponentes y la conexi&#243;n social como amortiguador que sirve para reducir el riesgo de suicidio&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parece claro que los acontecimientos vitales estresantes que preceden a la muerte por suicidio tienden a ser m&#225;s numerosos y graves en los suicidas que en los controles&#46; Los acontecimientos m&#225;s relevantes en relaci&#243;n con el suicidio a una edad avanzada son los asociados al envejecimiento &#40;amenazas asociadas a la mala salud y al deterioro funcional como se ha se&#241;alado antes&#44; p&#233;rdidas a trav&#233;s del duelo o ruptura de las relaciones con la familia y otras fuentes de apoyo&#41;&#46; Los problemas de relaci&#243;n y econ&#243;micos graves diferenciaron a los ancianos suicidas o con intentos de suicidio casi mortales de los controles en Nueva Zelanda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; y estos resultados fueron reproducidos por Rubenowitz et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> en Suecia&#46; El grupo de los autores ha descrito tambi&#233;n que los desacuerdos familiares y el cambio de empleo diferenciaron a los suicidas de los controles en individuos de m&#225;s de 50 a&#241;os&#44; incluso despu&#233;s de introducir un ajuste respecto a las caracter&#237;sticas sociodemogr&#225;ficas y los trastornos mentales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde un punto de vista tanto te&#243;rico como emp&#237;rico&#44; el constructo de la conexi&#243;n social puede ser especialmente importante para comprender el suicidio en la fase avanzada de la vida y su prevenci&#243;n&#46; De hecho&#44; los <span class="elsevierStyleItalic">Centers for Disease Control</span> han identificado como estrategia clave para la prevenci&#243;n de la conducta suicida en todas las edades &#171;el fomento y refuerzo de las conexiones a nivel personal&#44; familiar y comunitario&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Holt-Lunstad et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#44; en una revisi&#243;n metaanal&#237;tica de 148 estudios para determinar el grado en que las relaciones sociales influyen en el riesgo de mortalidad&#44; observaron que&#44; globalmente&#44; hab&#237;a un aumento del 50&#37; de la probabilidad de supervivencia en los participantes que ten&#237;an relaciones sociales m&#225;s intensas&#46; Adem&#225;s&#44; estos autores observaron que la influencia de la conexi&#243;n social sobre el riesgo de muerte es comparable o mayor que la asociada a factores de riesgo claramente establecidos&#44; como el tabaquismo&#44; la obesidad y la inactividad f&#237;sica&#46; Los autores descartaron los estudios en los que se incluy&#243; el suicidio como causa de la muerte&#59; sin embargo&#44; hay otras evidencias que respaldan claramente tambi&#233;n esta asociaci&#243;n&#46; Los estudios de AP han puesto de manifiesto que los ancianos que se suicidan tienen una probabilidad significantemente inferior de disponer de un confidente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; es m&#225;s probable que vivan solos en comparaci&#243;n con los dem&#225;s ancianos de la comunidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; y es menos probable que participen en actividades comunitarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; sean miembros activos de organizaciones o tengan una afici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; Turvey et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#44; en an&#225;lisis de datos de un estudio de cohorte prospectivo&#44; observaron que el hecho de tener un mayor n&#250;mero de amigos y familiares que puedan actuar como confidentes se asocia a una reducci&#243;n significativa del riesgo de suicidio en los ancianos&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La teor&#237;a interpersonal del suicidio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> proporciona una forma de comprender la relaci&#243;n de la conexi&#243;n social con el suicidio&#46; Esta teor&#237;a propone que existen 2 causas proximales del deseo de suicidarse &#40;la frustraci&#243;n de la pertenencia y la percepci&#243;n de ser una carga&#41; y que se produce un nivel especialmente peligroso de deseo de suicidio con la presencia simult&#225;nea de ambos factores&#46; En presencia de una capacidad adquirida de suicidio &#40;p&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej&#46;&#44; experiencia previa respecto al dolor o modelos cognitivos bien desarrollados sobre la propia muerte&#41;&#44; estos estados psicol&#243;gicos dolorosos pueden ser letales&#46; El constructo de la frustraci&#243;n de la pertenencia deriva de la necesidad fundamental de conexi&#243;n propuesta por Baumeister y Leary<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> como &#171;necesidad de pertenecer&#187;&#44; que se refleja en los &#237;ndices de aislamiento social que se han relacionado emp&#237;ricamente con el suicidio a una edad avanzada&#44; como vivir solo&#44; perder al c&#243;nyuge&#44; sentimiento de soledad o bajo apoyo social&#46; La percepci&#243;n de ser una carga es un constructo que se ha explorado de manera menos completa en la investigaci&#243;n&#44; pero es algo que est&#225;n acostumbrados a o&#237;r los cl&#237;nicos que trabajan con ancianos que perciben que est&#225;n en riesgo&#46; La teor&#237;a propone que tanto el desacuerdo familiar como el deterioro funcional se asocian al suicidio en una fase avanzada de la vida&#44; ya que es probable que ambos factores generen percepciones de ser una carga para los dem&#225;s&#46; En cambio&#44; las conexiones con otras personas y con la comunidad pueden ser &#250;tiles para proteger a la persona anciana frente a la aparici&#243;n del deseo suicida ante las circunstancias de la vida causantes de estr&#233;s&#46; Sin embargo&#44; seg&#250;n esta teor&#237;a&#44; tan solo las conexiones que contribuyen a satisfacer la necesidad de pertenencia de los individuos &#40;conexiones que crean interacciones positivas y sensaciones de ser atendidos&#41; tendr&#225;n efectos protectores&#46; As&#237; pues&#44; las relaciones caracterizadas por la percepci&#243;n de ser una carga o por otras formas de desacuerdo interpersonal no proteger&#225;n frente al suicidio&#46; La espiritualidad y la religiosidad se han citado a menudo como factores protectores frente a la aparici&#243;n de la depresi&#243;n y las tendencias suicidas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;45</span></a>&#44; relaci&#243;n esta que podr&#237;a entenderse como dependiente de la conexi&#243;n a nivel espiritual o instrumental &#40;p&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej&#46;&#44; apoyo prestado a un anciano aislado por su comunidad de fe&#46;&#41; De igual modo&#44; las diferencias existentes en el riesgo de suicidio en funci&#243;n del sexo y de la raza&#47;origen &#233;tnico en los individuos ancianos podr&#237;an explicarse&#44; en parte&#44; por los lazos de apoyo de otros m&#225;s intensos que son capaces de establecer las mujeres y algunas minor&#237;as en comparaci&#243;n con los varones y los grupos raciales blancos en general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; La teor&#237;a interpersonal propone que los factores de riesgo para el suicidio&#44; incluida la enfermedad psiqui&#225;trica&#44; elevan el riesgo de suicidio al causar o exacerbar la frustraci&#243;n de la pertenencia&#44; la percepci&#243;n de ser una carga y&#47;o la capacidad adquirida&#46; La investigaci&#243;n futura deber&#225; examinar de forma emp&#237;rica esta hip&#243;tesis&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Otros factores</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores de riesgo en los dominios psiqui&#225;trico&#44; f&#237;sico-funcional y social act&#250;an mediante interacciones complejas frente a un trasfondo con matices que dependen de la propia cultura&#44; de los rasgos de la personalidad e incluso de la constituci&#243;n neurobiol&#243;gica&#46; Se ha caracterizado a los ancianos suicidas como individuos t&#237;midos y recluidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#44; y como personas hostiles&#44; r&#237;gidas y con un estilo de vida independiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;48</span></a>&#46; Con el empleo de medidas estandarizadas y una metodolog&#237;a de AP de casos y controles se observ&#243; que los rasgos ananc&#225;sticos &#40;obsesivos&#41; y ansiosos diferenciaban de manera significativa a los suicidas de los ancianos de control con una muerte de causa natural en un estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; mientras que en otro&#44; los rasgos de la personalidad del test <span class="elsevierStyleItalic">Big-Five</span> correspondientes a &#171;apertura a la experiencia&#187; &#40;AAE&#41; baja y neuroticismo alto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> diferenciaron a estos grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; La AAE baja se asocia a respuestas hed&#243;nicas y afectivas mudas&#44; una amplitud de intereses limitada y una intensa preferencia por lo que resulta familiar frente a lo novedoso&#46; Duberstein<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> plante&#243; la hip&#243;tesis de que los ancianos con un nivel bajo de AAE tienen un riesgo de suicidio porque no est&#225;n tan bien equipados social y psicol&#243;gicamente para abordar los retos que supone el envejecimiento&#44; y es menos probable que se detecte que est&#225;n en una situaci&#243;n de dificultad y necesidad de intervenci&#243;n&#44; lo cual es otra manifestaci&#243;n de la baja conexi&#243;n social&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han publicado numerosas descripciones de asociaciones entre la conducta suicida y diversos par&#225;metros neurobiol&#243;gicos en estudios de muestras de adultos de diversas edades o de adultos j&#243;venes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Estos datos plantean la atractiva posibilidad de que anomal&#237;as de procesos del sistema nervioso central de base gen&#233;tica predispongan a los individuos a actuar de manera impulsiva y agresiva ante la disforia&#44; la desesperanza y la aparici&#243;n de pensamientos suicidas en el estado de depresi&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; sugieren la posibilidad de que los cambios asociados a la edad en estos sistemas puedan explicar en mayor medida el aumento de las tasas de suicidio en una fase posterior de la vida&#44; en especial si se demostrara que esas diferencias son m&#225;s pronunciadas en los varones que en las mujeres&#46; Sin embargo&#44; son pocos los estudios que han examinado los sistemas neurobiol&#243;gicos en ancianos que se suicidan&#44; dado que las altas tasas de uso de medicaci&#243;n y de comorbilidad m&#233;dica existentes en los ancianos que se suicidan o intentan hacerlo complican la interpretaci&#243;n de los resultados de estos estudios&#46; Ser&#225;n necesarias nuevas investigaciones sobre el papel que desempe&#241;an los factores neurobiol&#243;gicos en el suicidio en una fase avanzada de la vida&#44; al igual que respecto a los factores de otros dominios&#44; y lo que tal vez sea m&#225;s importante&#58; su interacci&#243;n en la determinaci&#243;n del riesgo&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Trayectorias de desarrollo</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El conocimiento de los factores que aumentan o reducen el riesgo de suicidio en los ancianos es necesario pero no suficiente para un dise&#241;o efectivo de intervenciones preventivas&#46; Resulta insuficiente porque los factores son muy ineficientes&#44; tanto de forma individual como de forma combinada&#44; para predecir los resultados en un determinado individuo&#46; El elevado n&#250;mero de resultados falsamente positivos obtenidos con su uso generalizado conducir&#237;a a intervenciones innecesarias&#44; intrusivas y costosas en personas que no las necesitan&#44; mientras que los muchos resultados falsamente negativos dejar&#237;an a ancianos en riesgo sin detectar ni proteger&#46; Las limitaciones que tienen los factores de riesgo y los factores de protecci&#243;n como instrumentos para predecir y prevenir el suicidio est&#225;n relacionadas en parte con el hecho de que los estados de riesgo son din&#225;micos&#58; oscilan en periodos de tiempo breves&#46; As&#237; pues&#44; el suicidio puede entenderse mejor como un proceso de desarrollo que evoluciona a lo largo de periodos de tiempo m&#225;s prolongados&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> se intenta capturar ese proceso y relacionarlo con un marco de referencia de la salud p&#250;blica para la prevenci&#243;n&#46; El eje <span class="elsevierStyleSmallCaps">x</span> corresponde a la dimensi&#243;n temporal&#46; Sobre una base constituida por las caracter&#237;sticas de la personalidad&#44; los factores neurobiol&#243;gicos individuales y el contexto cultural&#44; cada individuo anciano hace frente a episodios causantes de estr&#233;s&#46; En la lucha frente a las enfermedades m&#233;dicas agudas y cr&#243;nicas y frente al deterioro funcional&#44; algunos individuos experimentan una desconexi&#243;n social&#46; El riesgo relativo aumenta en los individuos con menos resistencia y que desarrollan s&#237;ntomas iniciales de enfermedad psiqui&#225;trica&#46; Algunos desarrollan una depresi&#243;n y desesperanza manifiestas&#44; y los m&#225;s vulnerables de ellos entran en un estado perisuicida&#46; Los riesgos se van incrementando con el tiempo&#44; como consecuencia de la acumulaci&#243;n de factores de riesgo progresivamente m&#225;s proximales o de una p&#233;rdida de los amortiguadores protectores&#46; Los individuos con pensamientos activos y capacidad de quitarse la vida llevan a cabo su deseo suicida y muchos de ellos mueren&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El concepto de que los procesos suicidas se despliegan a lo largo del tiempo tiene consecuencias importantes para la prevenci&#243;n&#46; Aunque&#44; por un lado&#44; esto comporta un nivel de complejidad de enormes proporciones&#44; tambi&#233;n indica oportunidades de intervenir en m&#250;ltiples puntos y de muy diferentes formas&#46; Los autores centran ahora su atenci&#243;n en considerar esas oportunidades de intervenci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Enfoques de prevenci&#243;n</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un modelo m&#233;dico o un enfoque basados en el alto riesgo para prevenir el suicidio tender&#237;an a centrarse en la parte final del proceso de desarrollo&#44; a la derecha del diagrama de la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>&#44; que es cuando loa ancianos tienen un mayor riesgo&#46; Un enfoque de salud p&#250;blica ver&#237;a oportunidades en la intervenci&#243;n preventiva en todo el proceso continuo&#46; De hecho&#44; propondr&#237;a que las intervenciones dirigidas a factores y etapas m&#225;s distales e intermedias del proceso podr&#237;an salvar m&#225;s vidas que las centradas &#250;nicamente en los individuos de mayor riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;54</span></a>&#46; Esta premisa puede ser m&#225;s directamente aplicable a los adultos ancianos que a los grupos de menor edad&#44; ya que la conducta suicida en los ancianos es mucho m&#225;s letal&#46; Los estudios realizados estiman que se producen intentos de suicidio en hasta 200 adultos j&#243;venes por cada persona que llega a quitarse la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; En los ancianos&#44; los intentos son mucho menos frecuentes y la proporci&#243;n es tal vez de 4 intentos por cada suicidio completado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Sea por el mayor aislamiento de los ancianos y las menores posibilidades de rescate&#44; la mayor fragilidad y por tanto la probabilidad de muerte como consecuencia de cualquier lesi&#243;n autoinfligida&#44; o bien por la tendencia de la poblaci&#243;n anciana a utilizar m&#233;todos m&#225;s letales de forma inmediata y con una mayor planificaci&#243;n y determinaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#44; las consecuencias de ello son claras&#46; Las intervenciones destinadas a prevenir la aparici&#243;n del estado suicida son de especial trascendencia en este grupo de edad&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">Institute of Medicine</span> ha recomendado el uso de una terminolog&#237;a que describe las intervenciones preventivas a 3 niveles&#58; indicadas&#44; selectivas y universales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se presentan definiciones y ejemplos de cada una de ellas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las intervenciones preventivas indicadas son las que van dirigidas a individuos que tienen s&#237;ntomas detectables y otros factores de riesgo proximales para el suicidio&#46; Su objetivo es habitualmente diagnosticar y tratar el trastorno psiqui&#225;trico para prevenir la manifestaci&#243;n de la conducta suicida&#46; Los lugares en los que suelen aplicarse las intervenciones preventivas indicadas son los contextos de atenci&#243;n primaria y de salud mental&#46; Sin embargo&#44; dado que los ancianos son reacios a solicitar asistencia en centros ambulatorios o consultas de salud mental&#44; es probable que las intervenciones aplicadas en el &#225;mbito de la atenci&#243;n primaria sean m&#225;s eficaces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico y tratamiento efectivos de la depresi&#243;n son los ejemplos citados con mayor frecuencia de intervenciones preventivas indicadas&#44; dada la estrecha asociaci&#243;n existente entre la enfermedad afectiva y el suicidio en los individuos ancianos&#46; Hay varias l&#237;neas de evidencia que refuerzan la importancia de este enfoque&#46; En 2009&#44; Stone et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a> publicaron un an&#225;lisis de datos privados presentados a la <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span> &#40;FDA&#41; de Estados Unidos correspondientes a 372 ensayos aleatorizados&#44; doble ciego y controlados con placebo de f&#225;rmacos antidepresivos en individuos adultos&#46; El an&#225;lisis se llev&#243; a cabo por la preocupaci&#243;n existente respecto a la posibilidad de que la administraci&#243;n de un antidepresivo pudiera intensificar&#44; de hecho&#44; el riesgo de suicidio en algunos pacientes&#46; Estos autores observaron que el riesgo relativo de pensamientos o de conducta suicidas aparecidos durante el tratamiento antidepresivo era&#44; ciertamente&#44; elevado en los individuos de menos de 25 a&#241;os&#44; no difer&#237;a del existente con placebo en los de 25 a 64 a&#241;os&#44; y se reduc&#237;a significativamente en los de m&#225;s de 65 a&#241;os tratados con medicaci&#243;n antidepresiva&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; es frecuente que la enfermedad afectiva no sea detectada y que sea tratada de manera insuficiente en el contexto de atenci&#243;n primaria&#46; En consecuencia&#44; 2 grupos llevaron a cabo ensayos aleatorizados en los que se estudi&#243; a pacientes de atenci&#243;n primaria de edad avanzada a los que se asign&#243; aleatoriamente la asistencia habitual o una intervenci&#243;n multidisciplinaria escalonada en la que interven&#237;an expertos en salud mental&#44; formaci&#243;n m&#233;dica y educaci&#243;n sanitaria del paciente&#47;la familia sobre la depresi&#243;n&#44; uso de algoritmos de tratamiento e instrumentos de apoyo a la toma de decisiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61&#44;62</span></a>&#46; Aunque hab&#237;a diferencias en los detalles de cada intervenci&#243;n &#40;p&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej&#46;&#44; los antidepresivos y las intervenciones psicosociales proporcionados&#41;&#44; ambos estudios mostraron reducciones significativamente superiores de los s&#237;ntomas depresivos y los pensamientos suicidas en los ancianos con depresi&#243;n del grupo de intervenciones experimentales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;64</span></a>&#46; Sin embargo&#44; dadas las limitaciones del tama&#241;o muestral&#44; ninguno de los dos ensayos pudo evaluar la efectividad de la intervenci&#243;n respecto a la conducta suicida&#44; y los porcentajes relativamente elevados de mujeres incluidas dejan abierta la cuesti&#243;n de cu&#225;l es su grado de eficacia para reducir los intentos de suicidio y los suicidios completados en los individuos de m&#225;ximo riesgo a una edad avanzada&#44; que son los varones&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las intervenciones preventivas selectivas van dirigidas a individuos o grupos asintom&#225;ticos o presintom&#225;ticos con m&#225;s factores de riesgo distales&#44; tal como se indica en la parte media e izquierda de la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>&#46; Puede tratarse&#44; por ejemplo&#44; de individuos ancianos con trastornos cr&#243;nicos&#44; dolorosos y causantes de limitaciones funcionales&#44; o de personas que han quedado socialmente aisladas o que se perciben a s&#237; mismas como una carga para los dem&#225;s&#46; Los lugares en los que podr&#237;an aplicarse de manera m&#225;s efectiva y eficiente las intervenciones preventivas selectivas en individuos ancianos son&#44; pues&#44; m&#225;s amplios que los de las intervenciones indicadas&#46; Podr&#237;an utilizarse&#44; por ejemplo&#44; en el domicilio de las personas ancianas al que acuden una enfermera visitadora&#44; un servicio de ayuda domiciliaria o la entrega de comidas a domicilio&#44; o en los organismos que prestan servicios sociales a la comunidad&#46; Los ejemplos de intervenciones preventivas selectivas orientadas al suicidio son muy escasos&#44; aunque los autores proponen que los ensayos dise&#241;ados para prevenir la depresi&#243;n incidente en los ancianos con un riesgo elevado del trastorno alcanzar&#237;an el mismo fin&#46; El servicio Telehelp&#47;Telecheck descrito por DeLeo et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a> constituye un ejemplo poco com&#250;n de prevenci&#243;n selectiva en la que el resultado abordado fueron los suicidios completados en individuos ancianos&#46; El servicio Telehelp&#47;Telecheck&#44; aplicado en Padua &#40;Italia&#41;&#44; proporcionaba acceso telef&#243;nico y servicios de evaluaci&#243;n y apoyo a m&#225;s de 18&#46;000 ancianos de una media de edad de 80 a&#241;os&#46; M&#225;s del 84&#37; eran mujeres&#46; Durante los 11 a&#241;os de funcionamiento del servicio hubo en los clientes un n&#250;mero de suicidios significativamente inferior al esperado en la poblaci&#243;n anciana de esa regi&#243;n&#46; En an&#225;lisis m&#225;s detallados se observ&#243; que el efecto solamente era significativo en las mujeres&#44; debido posiblemente al bajo n&#250;mero de varones incluidos en el programa y&#47;o a que estos eran reacios a aceptar intervenciones de alcance social de esta naturaleza&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; las intervenciones preventivas universales van destinadas al conjunto de la poblaci&#243;n&#44; con independencia de la situaci&#243;n de riesgo de cada individuo o grupo&#46; Por consiguiente&#44; los lugares de aplicaci&#243;n de la prevenci&#243;n universal son los que permiten una amplia difusi&#243;n de mensajes de salud p&#250;blica&#44; o el empleo de foros de pol&#237;tica legislativa para modificar los niveles de exposici&#243;n en toda la poblaci&#243;n&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no existen ensayos controlados y aleatorizados de la prevenci&#243;n universal del suicidio&#44; los estudios ecol&#243;gicos y los experimentos naturales aportan un cierto respaldo a su eficacia en la fase avanzada de la vida&#46; Hawton et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a> describieron que&#44; tras la aplicaci&#243;n de la legislaci&#243;n que limitaba el tama&#241;o de los envases de paracetamol y salicilatos de venta sin receta en el Reino Unido&#44; la morbilidad y la mortalidad por sobredosis de estas medicaciones se redujeron significativamente&#46; Otro ejemplo&#44; en Estados Unidos&#44; es el de la aprobaci&#243;n de la ley <span class="elsevierStyleItalic">Brady Handgun Violence Prevention Act</span> en 1994&#46; Ludwig y Cooke<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a> observaron que&#44; en los a&#241;os siguientes a la aplicaci&#243;n de esta ley&#44; hubo una reducci&#243;n de los suicidios con pistolas significativamente mayor en las personas de m&#225;s de 55 a&#241;os en los estados que empezaron a aplicar nuevas verificaciones b&#225;sicas y periodos de espera para la adquisici&#243;n de armas de fuego&#44; en comparaci&#243;n con los estados en los que no fueron necesarios cambios en los procedimientos&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que los m&#233;todos de prevenci&#243;n universales&#44; selectivos e indicados van dirigidos al proceso suicida a niveles diferentes&#44; es probable que el programa de prevenci&#243;n m&#225;s eficaz para el suicidio a una edad avanzada sea el que incorpore elementos de todos ellos&#46; El mejor ejemplo de un programa de prevenci&#243;n con la inclusi&#243;n de m&#250;ltiples aspectos del que tienen noticia los autores es el de una serie de 5 estudios casi-experimentales combinados en un metaan&#225;lisis por Oyama et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46; Aunque los detalles difer&#237;an en cierta medida en los distintos estudios&#44; cada uno se realiz&#243; en una regi&#243;n rural distinta de Jap&#243;n con una tasa elevada de suicidios en los individuos ancianos &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>160 suicidios por 100&#46;000 habitantes&#41;&#46; Las intervenciones&#44; aplicadas a lo largo de periodos de 5 a 10 a&#241;os&#44; consistieron en un examen sistem&#225;tico de cribado a nivel de la comunidad&#44; la derivaci&#243;n a atenci&#243;n primaria o de salud mental seg&#250;n estuviera indicado y&#44; en diversos grados&#44; programas de educaci&#243;n sanitaria y de socializaci&#243;n para individuos ancianos&#46; Los autores examinaron los cambios del riesgo relativo o los cocientes de riesgo de incidencia correspondientes al suicidio en los ancianos antes y despu&#233;s de la aplicaci&#243;n del programa y en comparaci&#243;n con regiones de referencia pr&#243;ximas de un tama&#241;o y caracter&#237;sticas similares&#46; En general&#44; el riesgo se redujo significativamente en los varones y las mujeres cuando el seguimiento fue realizado por un psiquiatra&#44; pero solamente en las mujeres cuando el seguimiento lo realizaban m&#233;dicos generales&#46; Nuevamente&#44; los varones ancianos fueron comparativamente m&#225;s resistentes a los efectos de la intervenci&#243;n preventiva&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusi&#243;n</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los r&#225;pidos aumentos que se prev&#233;n en el tama&#241;o de la poblaci&#243;n de individuos ancianos&#44; impulsados por el envejecimiento de la cohorte de poblaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">baby boom</span> que ha tenido durante toda su vida una propensi&#243;n al suicidio superior a la de cohortes de nacimiento anteriores y posteriores&#44; requiere una atenci&#243;n urgente y la asignaci&#243;n de recursos para el desarrollo y estudio de m&#233;todos destinados a la prevenci&#243;n del suicidio que sean especialmente adecuados para los ancianos&#46; Los modelos sobre la forma en que act&#250;an estos factores de manera variable y a trav&#233;s de interacciones complejas a lo largo del tiempo&#44; situando a los ancianos vulnerables en riesgo&#44; informados por el conocimiento de los factores de riesgo y de protecci&#243;n&#44; son la base de esta labor&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La importancia de la depresi&#243;n como factor patog&#233;nico en el suicidio de la fase avanzada de la vida hace que su detecci&#243;n y su tratamiento eficaz sean de capital importancia&#46; La asistencia multidisciplinaria prestada por profesionales de atenci&#243;n primaria que cuentan con el apoyo de expertos de salud mental ha producido resultados prometedores como intervenci&#243;n preventiva indicada&#44; si bien su efecto en la reducci&#243;n del suicidio en los varones ancianos est&#225; a&#250;n por determinar&#46; Los resultados del metaan&#225;lisis de Oyama plantean nuevas dudas sobre si la intervenci&#243;n de atenci&#243;n primaria por s&#237; sola ser&#225; suficiente&#44; al menos en los varones ancianos&#44; que son con mucho el grupo de mayor riesgo en Estados Unidos&#46; La incorporaci&#243;n de m&#233;todos de prevenci&#243;n selectivos adicionales&#44; destinados a los adultos de una amplia variedad de contextos de la comunidad&#44; deber&#225; desarrollarse en mayor medida y deber&#225; evaluarse como componente de todo plan de prevenci&#243;n de suicidios global en los ancianos en la comunidad&#44; haciendo especial hincapi&#233; en el mantenimiento de la conexi&#243;n con las familias&#44; amigos y comunidades&#46; Por &#250;ltimo&#44; deben considerarse los m&#233;todos de prevenci&#243;n universal&#44; como la limitaci&#243;n del acceso a medios muy letales en los ancianos en riesgo y los cambios de actitudes y sesgos que les hacen ser reacios a acudir a una asistencia de salud mental accesible y eficaz&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiaci&#243;n</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo fue financiado en parte por la subvenci&#243;n n&#250;mero T32MH20061 del National Institute of Mental Health</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Diagn&#243;stico&#58; porcentaje con</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Otros trastornos del estado de &#225;nimo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Trastorno de consumo de alcohol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Otros trastornos de consumo de sustancias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Psicosis no afectiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Trastorno de ansiedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Ning&#250;n diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Barraclough<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; 1971&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">West Sussex&#44; Reino Unido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#40;no se presenta la distribuci&#243;n por sexos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">87&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Beautrais<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; 2002&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nueva Zelanda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3120 &#40;64&#44;5&#37;&#41; &#9794;11 &#40;35&#44;5&#37;&#41; &#9792;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">86&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Carney et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; 1994&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">San Diego&#44; California&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4929 &#40;59&#44;2&#37;&#41; &#9794;20 &#40;40&#44;8&#37;&#41; &#9792;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Chiu et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; 2004&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hong Kong&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7032 &#40;45&#44;7&#37;&#41; &#9794;38 &#40;54&#44;3&#37;&#41; &#9792;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5346&#44;9&#37; &#9794;57&#44;9&#37; &#9792;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2634&#44;4&#37; &#9794;18&#44;4&#37; &#9792;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">36&#44;3&#37; &#9794;0&#37; &#9792;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">99&#44;4&#37; &#9794;7&#44;9&#37; &#9792;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#37; &#9794;1&#44;4&#37; &#9792;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1412&#44;5&#37; &#9794;15&#44;8&#37; &#9792;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Clark<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; 1991&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Chicago&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Conwell et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; 1996&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Condado de Monroe&#44; Nueva York&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">55-74&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3628 &#40;77&#44;8&#37;&#41; &#9794;8 &#40;22&#44;2&#37;&#41; &#9792;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">47&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">43&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">75-92&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>149 &#40;64&#44;3&#37;&#41; &#9794;5 &#40;35&#44;7&#37;&#41; &#9792;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">57&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Conwell et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; 2009&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Condado de Monroe y Onondaga&#44; Nueva York&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50-64&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3323 &#40;69&#44;7&#37;&#41; &#9794;10 &#40;30&#44;3&#37;&#41; &#9792;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">49&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">39&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">65-99&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5340 &#40;75&#44;5&#37;&#41; &#9794;13 &#40;24&#44;5&#37;&#41; &#9792;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">51&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Harwood et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; 2001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inglaterra central&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">63&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Henriksson et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; 1995&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Finlandia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4334 &#40;54&#44;1&#37;&#41; &#9794;39 &#40;45&#44;9&#37;&#41; &#9792;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">McGirr et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;&#44; 2008&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Quebec&#44; Canad&#225;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50-59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8871 &#40;80&#44;5&#37;&#41; &#9794;17 &#40;19&#44;5&#37;&#41; &#9792;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">60-69&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3125 &#40;80&#44;6&#37;&#41; &#9794;6 &#40;19&#44;4&#37;&#41; &#9792;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2119 &#40;90&#44;5&#37;&#41; &#9794;2 &#40;9&#44;5&#37;&#41; &#9792;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">46&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">39&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Waern et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; 2002&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Goteborg&#44; Suecia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8546 &#40;54&#44;1&#37;&#41; &#9794;39 &#40;45&#44;9&#37;&#41; &#9792;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">46&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Harwood et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; 2001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Beautrais<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; 2002&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Waern et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; 2002&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Chiu et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; 2004&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Conwell et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; 2009&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cualquier diagn&#243;stico de eje I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">43&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cualquier trastorno del estado de &#225;nimo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">47&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Episodio depresivo mayor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">28&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">36&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">12&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Trastorno de consumo de sustancias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ns&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">43&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ns&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ns&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Trastorno de ansiedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Espectro esquizofr&#233;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ns&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#62; 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Demencia&#47;del&#237;rium&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ns&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ns&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">ns&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Prevenci&#243;n Enfoque&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Destinatarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Objetivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ejemplos de posibles medidas de prevenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lugares de aplicaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Destinatarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prevenci&#243;n indicada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Individuos con s&#237;ntomas detectables u otros factores de riesgo proximales para el suicidio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tratar a los individuos con signos y s&#237;ntomas precursores con objeto de prevenir el desarrollo del trastorno o la expresi&#243;n de la conducta suicida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Formar a los profesionales de la asistencia inicial en el reconocimiento de la depresi&#243;n y las tendencias suicidasVincular los servicios de asistencia inicial y de alcance a los servicios globales de evaluaci&#243;n y salud en un abanico continuo de asistenciaAplicar estrategias para proporcionar una asistencia de salud mental m&#225;s accesible&#44; aceptable y asequible a los ancianosAumentar los ex&#225;menes de detecci&#243;n&#47;tratamientos en el contexto de atenci&#243;n primaria para los ancianos con depresi&#243;n&#44; ansiedad o uso inadecuado de sustancias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Asistencia de salud mentalAtenci&#243;n m&#233;dica primaria y de especialidadServicios de urgencias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Prevenci&#243;n de selecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Individuos o grupos asintom&#225;ticos o presintom&#225;ticos con factores de riesgo distales para el suicidio o que tienen un riesgo superior al medio de desarrollar trastornos mentales debido a la presencia de factores de riesgo m&#225;s distales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prevenir la morbilidad y la mortalidad asociadas al suicidio abordando caracter&#237;sticas espec&#237;ficas que sit&#250;an a los ancianos en riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fomentar los programas comunitarios y de iglesias para el contacto y apoyo a los ancianos aisladosOrientar los servicios m&#233;dicos y sociales a reducir la discapacidad y potenciar la funci&#243;n independienteAumentar el acceso a la asistencia domiciliaria y los servicios de rehabilitaci&#243;nMejorar el acceso al tratamiento del dolor y los servicios de cuidados paliativos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Servicios de rehabilitaci&#243;n y asistencia a largo plazoCl&#237;nicas del dolorFarmaciasAsistencia domiciliariaServicios sociales de la comunidadComunidades de fe&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Toda la poblaci&#243;n&#44; no identificada en funci&#243;n del riesgo individual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Aplicaci&#243;n de iniciativas de amplia difusi&#243;n para la prevenci&#243;n de la morbilidad y la mortalidad asociadas al suicidio mediante la reducci&#243;n de factores de riesgo y la potenciaci&#243;n de factores protectores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Educaci&#243;n sanitaria del p&#250;blico general&#44; el clero&#44; los medios de comunicaci&#243;n y los profesionales de la salud respecto al envejecimiento normal&#44; la edad avanzada y los estigmas asociados a la enfermedad mental&#44; el tratamiento del dolor y la discapacidad&#44; la depresi&#243;n y las conductas suicidasLimitar el acceso a medios letales como las armas de fuego&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 11345934
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.psiq.2012.09.003

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