Caso clínico
Discinesia tardía y rápida respuesta clínica a tetrabenazina. A propósito de un caso
Tardive dyskinesia and rapid clinical response to tetrabenazine. A case report
Alfonso Pedrós Roselló
, Miguel Barberán Navalón, M. Guadalupe Sorribes Molina
Autor para correspondencia
Servicio de Psiquiatría, Hospital Lluís Alcanyís, Xàtiva, Valencia, España
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Los mecanismos patogénicos propuestos se centran en una hipersensibilidad del receptor dopaminérgico, así como un daño de las neuronas gabaérgicas y la formación de radicales libres del metabolismo de las catecolaminas.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje terapéutico ha sido variado y con resultados en ocasiones desalentadores. La utilización de mínimas dosis de neurolépticos o el cambio por otro tipo de neuroléptico, como la clozapina, es la primera elección, junto con la administración de fármacos gabaérgicos como el clonazepam, el valproato, la vigabatrina y el baclofeno. Junto a ello se ha utilizado de forma empírica la administración de antioxidantes como la vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>E. Desde hace unos años se ha utilizado la administración de tetrabenazina.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tetrabenazina es un derivado sintético de la bencilquinolizina que produce la depleción de la dopamina y otras monoaminas (serotonina y noradrenalina) a nivel del sistema nervioso central (SNC).</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios in vitro han mostrado que la tetrabenazina es un inhibidor selectivo del transporte de monoaminas hacia el interior de las vesículas neuronales presinápticas debido a la unión reversible y de corta duración a la proteína VMAT (transportador vesicular de monoaminas). La tetrabenazina tiene una mayor afinidad por VMAT2, que se localiza principalmente a nivel del SNC, que por el VMAT1. Los estudios han mostrado que la dihidrotetrabenazina, el principal metabolito de la tetrabenazina, tiene una afinidad similar y una selectividad más importante por la proteína VMAT2. Es probable que este metabolito sea el principal agente terapéutico. Atraviesa la barrera hematoencefálica y actúa preferentemente a nivel del núcleo estriado. Este fármaco ha sido utilizado para una serie trastornos del movimiento como la corea de Huntington, distonías, síndrome de Gilles de la Tourette y, de forma más reciente, para la discinesia tardía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de este fármaco puede conllevar diversos efectos secundarios que limitan su empleo (parkinsonismo, depresión, sedación), sobre todo a dosis superiores de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg. No obstante, los resultados positivos, cuando existen, pueden ser muy llamativos. En este sentido, se han identificado 11 estudios (prospectivos y retrospectivos) de pacientes con discinesia tardía tratados con tetrabenazina, de los cuales 9 obtienen resultados positivos. Se ha publicado una serie de casos, y 8 casos clínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este sentido, se presenta el caso clínico de un paciente, diagnosticado de trastorno esquizofrénico y discinesia tardía, que presentó una respuesta clínica rápida y llamativa al tratamiento con tetrabenazina a dosis bajas.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente de 57<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, soltero que vive solo, que ingresa en la unidad de agudos de psiquiatría de manera voluntaria y programada, remitido desde psiquiatría domiciliaria por empeoramiento clínico de la discinesia tardía.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diagnosticado de trastorno esquizofrénico paranoide desde hace más de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años (ideas delirantes de control e influencia, persecución y perjuicio, y posiblemente difusión e inserción del pensamiento, así como alucinaciones de tipo visual, auditivas y cenestésicas), ha necesitado diversos ingresos en unidades de psiquiatría, siempre por descompensaciones psicóticas. Debido a la escasa adherencia al tratamiento e inexistencia de supervisión, durante años ha sido tratado con neurolépticos depot. En la actualidad está en seguimiento por psiquiatría domiciliaria, recibiendo supervisión de servicios sociales.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a antecedentes somáticos, diagnosticado de hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C desde hace años tras el inicio de consumo de drogas y discinesia tardía de inicio hace 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años y con evolución progresivamente incapacitante y mala respuesta clínica a los distintos abordajes terapéuticos realizados: clonazepam, quetiapina, disminución de dosis de neuroléptico oral, supresión de neuroléptico parenteral y, en los últimos años, de liberación prolongada.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el ingreso previo se instauró tratamiento con tetrabenazina 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg para la discinesia tardía, con buena tolerancia y parcial respuesta clínica. Este tratamiento fue abandonado de manera inmediata por decisión del paciente, refiriendo efectos secundarios diversos. La cumplimentación terapéutica es habitualmente irregular, debido a su proceso esquizofrénico y al hecho de vivir solo. De esta manera en la actualidad solo toma olanzapina 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día y diazepam a demanda, habiendo rechazado cualquier otra alternativa.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al ingreso no parece existir una descompensación psicótica, predominando el empeoramiento de la discinesia y las limitaciones que conllevan en su funcionamiento, llegando a afectar actividades básicas de autocuidado, como alimentación e higiene. Durante el ingreso el paciente se muestra consciente, orientado, colaborador, sin apreciarse déficits cognitivos significativos, aceptando el ingreso de forma voluntaria. Predomina la discinesia tardía con movimientos coreoatetósicos en el tronco y los miembros superiores e inferiores, así como discinéticos en la boca y la lengua. No existe sintomatología psicótica positiva en primer plano, como sucediera en otros ingresos previos.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras diversas sesiones, el paciente acepta la reintroducción de tetrabenazina. Se comienza con 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de tetrabenazina/día. A los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días existe una mejoría clínica llamativa de la discinesia tardía, desapareciendo los movimientos discinéticos linguales y disminuyendo los coreoatetósicos de las extremidades y del tronco. No obstante, presenta excesiva sedación, torpeza psicomotora y sialorrea en relación a la sumación de efectos secundarios de psicofármacos pautados, como diazepam y olanzapina, aunque en menor dosis que al ingreso. Se disminuye dosis de tetrabenazina a la mitad, así como también la dosis de olanzapina a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, suprimiendo finalmente la administración de diazepam, del que realizaba abuso de forma sintomática para disminuir la ansiedad y la angustia que le producían los movimientos discinéticos, todo ello con buena tolerancia y respuesta clínica. Se añade al tratamiento zolpidem 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg para el insomnio, si precisa, y ácido fólico, por unos niveles bajos detectados durante el ingreso.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el seguimiento domiciliario el paciente abandona, de nuevo por iniciativa propia, el tratamiento con tetrabenazina, reapareciendo la discinesia de forma inmediata.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tetrabenazina se ha usado a partir de observaciones clínicas para el tratamiento de diversos trastornos del movimiento hipercinéticos. En la discinesia tardía, un grupo de trastornos del movimiento producidos por la utilización de antagonistas dopaminérgicos, la tetrabenazina es probablemente la sustancia más eficaz para su tratamiento. La discinesia tardía, agrupada en los síntomas extrapiramidales producidos por neurolépticos, tiene una alta incidencia y en muchas ocasiones es irreversible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Se ha asociado a diferentes factores, como la edad, el sexo, el tipo de antipsicótico y el número de años en tratamiento, y la enfermedad de base. En cuanto a la etiología de dicho trastorno, cabe señalar que es desconocida, relacionándose con una vulnerabilidad genética y disminución de la reserva funcional, a través de la implicación de los mecanismos dopaminérgicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El interés del caso presentado radica en las escasas referencias bibliográficas encontradas acerca del uso de la tetrabenazina en la discinesia tardía. La bibliografía existente principalmente consta de estudios naturalísticos y con muestras reducidas. No obstante, ha sido siempre un tema que ha despertado gran interés entre los clínicos, datando los trabajos más antiguos de 1972<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Tras una lectura crítica de los artículos encontrados, en la mayoría de ellos se ha evidenciado una mejoría clínica notable en este tipo de pacientes que se extingue a las semanas de suspender el fármaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3-11</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este caso clínico se han empleado varias estrategias terapéuticas para el abordaje de la discinesia tardía. En primer lugar se disminuyó la dosis del antipsicótico oral habitual del paciente. Posteriormente se sustituyó dicho antipsicótico por otro con menor incidencia de síntomas extrapiramidales, además de proceder a la supresión del neuroléptico depot. Dado que a pesar de las medidas adoptadas se mantuvo la discinesia tardía, se decidió optar por tratamiento con clonazepam, siendo también ineficaz. Tras 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años de evolución de la discinesia tardía y los diferentes abordajes terapéuticos empleados, se decide el uso de tetrabenazina a dosis bajas hasta alcanzar 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, obteniéndose a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h una rápida y llamativa mejoría de la clínica. Sin embargo, la aparición de efectos secundarios intolerables por el paciente (sedación, torpeza psicomotriz y sialorrea) obligan a la disminución de la dosis de tetrabenazina a la mitad, así como a la modificación de dosis del resto de tratamientos que también podían provocar dichos efectos secundarios. Con todo ello, el paciente se mantiene libre de síntomas durante un mes al alta hospitalaria. En los seguimientos posteriores el paciente por decisión propia abandona el tratamiento con tetrabenazina, reapareciendo la clínica motora invalidante.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evolución que se da en nuestro caso se objetiva en la mayoría de los artículos revisados, como por ejemplo en el trabajo de Kenney et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, un estudio de tipo retrospectivo en el que se sigue la evolución de 149 pacientes con clínica de discinesia tardía tratados con tetrabenazina durante una media de 2,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, experimentado una mejoría del 83,5% y un empeoramiento significativo tras la interrupción del tratamiento.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos de los que disponemos en la actualidad aportan una visión alentadora del uso de la tetrabenazina como fármaco de primera línea en el tratamiento de la discinesia tardía. No obstante, las limitaciones que presenta su uso son varias, principalmente el precio elevado y los efectos secundarios potencialmente graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, por lo que son necesarios más estudios clínicos en un futuro.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres297014" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec280673" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres297013" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec280674" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2013-10-21" "fechaAceptado" => "2013-10-22" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec280673" "palabras" => array:4 [ 0 => "Discinesia tardía" 1 => "Tratamiento" 2 => "Pronóstico" 3 => "Tetrabenazina" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec280674" "palabras" => array:4 [ 0 => "Tardive dyskinesia" 1 => "Treatment" 2 => "Prognosis" 3 => "Tetrabenazine" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La discinesia tardía relacionada con la administración prolongada de neurolépticos ha sido tratada mediante diversos abordajes terapéuticos, siendo estos en su mayoría escasamente favorables.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La tetrabenazina es un fármaco utilizado para los trastornos involuntarios del movimiento. Existen estudios que aportan información sobre su efectividad en la discinesia tardía, si bien estos son escasos.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se presenta un caso clínico de un paciente diagnosticado de esquizofrenia paranoide crónica y discinesia tardía en el que la respuesta terapéutica con tetrabenazina fue rápida y significativa.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The tardive dyskinesia related to the long administration of neuroleptics has been treated by diverse therapeutic approaches, the majority with little success.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tetrabenazine is a drug used for the involuntary movement disorders. There are some studies that provide information about its efficiency in tardive dyskinesia, but these are very limited.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We present a case of a patient diagnosed of chronic paranoid schizophrenia and tardive dyskinesia, where the therapeutic response with tetrabenazine was rapid and significant.</p>" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Tetrabenazina en los trastornos del movimiento" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "M. 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|---|---|---|---|
| 2023 Marzo | 3 | 0 | 3 |
| 2018 Enero | 1 | 0 | 1 |
| 2017 Octubre | 29 | 1 | 30 |
| 2017 Septiembre | 24 | 14 | 38 |
| 2017 Agosto | 21 | 4 | 25 |
| 2017 Julio | 32 | 6 | 38 |
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| 2017 Febrero | 30 | 5 | 35 |
| 2017 Enero | 34 | 3 | 37 |
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| 2015 Diciembre | 40 | 19 | 59 |
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| 2014 Octubre | 33 | 7 | 40 |
| 2014 Septiembre | 30 | 8 | 38 |
| 2014 Agosto | 28 | 7 | 35 |
| 2014 Julio | 40 | 15 | 55 |
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| 2014 Febrero | 57 | 26 | 83 |
| 2014 Enero | 52 | 18 | 70 |
| 2013 Diciembre | 55 | 31 | 86 |
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