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Nosología, epidemiología y etiopatogenia del trastorno bipolar: Últimas aproximaciones
Nosology, epidemiology and pathogenesis of bipolar disorder: Recent approaches
Ana C. García-Blancoa,b,
Autor para correspondencia
ana.garcia-blanco@uv.es

Autora para correspondencia.
, Pilar Sierraa,b, Lorenzo Livianosa,b
a Servicio de Psiquiatría y Psicología Clínica, Hospital Universitario y Politécnico, Valencia, España
b Universidad de Valencia, Valencia, España
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hay un creciente reconocimiento de un espectro de TB que va desde la perturbaci&#243;n an&#237;mica grave a las variaciones del estado de &#225;nimo leves que est&#225;n mucho m&#225;s cerca de las fluctuaciones del estado del &#225;nimo no patol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Para los cl&#237;nicos e investigadores este es uno de los principales problemas que deben ser resueltos a la hora de vislumbrar si estamos ante un paciente con diagn&#243;stico de TB o no&#46; En este sentido&#44; el Manual Diagn&#243;stico y Estad&#237;stico de los Trastornos Mentales &#40;DSM&#41;&#44; junto con otros sistemas de clasificaci&#243;n&#44; intentaron basar los diagn&#243;sticos psiqui&#225;tricos en criterios operativos&#46; En t&#233;rminos nosol&#243;gicos&#44; el DSM-IV-TR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> hace una distinci&#243;n entre el TB tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#44; donde el paciente sufre episodios man&#237;acos en toda regla&#44; y el TB tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#44; donde el paciente experimenta s&#237;ntomas propios de la man&#237;a que no satisfacen completamente los criterios de un episodio man&#237;aco &#40;esto es&#44; hipoman&#237;a&#41;&#46; Otro TB descrito por el DSM-IVTR es la ciclotimia&#44; el cual implica episodios recurrentes de hipoman&#237;a y depresi&#243;n subcl&#237;nica&#46; Sin embargo&#44; los cl&#237;nicos abogan por que cabr&#237;a una mayor variaci&#243;n fenot&#237;pica en la presentaci&#243;n del TB&#44; lo cual est&#225; resultando cada vez m&#225;s problem&#225;tico para la investigaci&#243;n&#46; Precisamente por este motivo&#44; se ha llegado a mencionar que una debilidad del DSM-IVTR ha sido que solo era capaz de diagnosticar formalmente a la mitad de los pacientes tratados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En su lugar&#44; para justificar que un grupo de pacientes considerables recib&#237;a tratamiento psicofarmacol&#243;gico&#44; el cl&#237;nico no ten&#237;a m&#225;s remedio que diagnosticarlos como trastorno no especificado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En este sentido&#44; el DSM 5<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> incluye s&#237;ndromes subcl&#237;nicos con la intenci&#243;n de permitir una visi&#243;n m&#225;s dimensional que estimule la investigaci&#243;n de la heterogeneidad del trastorno &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Man&#237;a e hipoman&#237;a</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son los s&#237;ntomas man&#237;acos los que diferencian claramente el TB de otras enfermedades psiqui&#225;tricas&#44; y este grupo de s&#237;ntomas son los que determinan la condici&#243;n bipolar&#46; Aunque en la mayor&#237;a de los casos las personas que son diagnosticadas con TB experimentan tanto episodios man&#237;acos como depresivos durante el curso de su enfermedad&#44; el 12-16&#37; de los individuos no experimenta los 2 polos de la enfermedad&#44; es decir&#44; no sufren episodios depresivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; De hecho&#44; un estudio prospectivo ha llegado a confirmar que la man&#237;a unipolar puede existir durante 15-20 a&#241;os sin que se experimenten episodios depresivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el DSM 5 no reconoce ni a la man&#237;a pura ni a la hipoman&#237;a como entidades diagn&#243;sticas propiamente dichas a pesar de que existe evidencia reciente que defiende que la man&#237;a es gen&#233;ticamente independiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; aunque la man&#237;a es mucho menos com&#250;n que la depresi&#243;n en los pacientes con TB &#8211;los s&#237;ntomas de man&#237;a suelen estar durante aproximadamente el 10&#37; del tiempo frente al 40&#37; del tiempo de los s&#237;ntomas depresivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#8211;&#44; los comportamientos extremos asociados a ella pueden ser devastadores&#46; Los pacientes pueden presentar disminuci&#243;n de la necesidad de dormir&#44; verborrea&#44; aceleraci&#243;n del pensamiento&#44; incremento de la actividad &#40;sexual&#44; agresiva o motora&#41; y su capacidad de juicio se suele ver comprometida&#46; Adem&#225;s&#44; es criterio indispensable que los pacientes en fase man&#237;aca aguda exhiben un humor expansivo&#44; que puede ser predominantemente euf&#243;rico o irritable&#46; El DSM 5 a&#241;ade que la presencia de un estado de &#225;nimo euf&#243;rico o irritable ha de estar asociado con la presencia de una mayor energ&#237;a y&#47;o actividad&#46; Esta restricci&#243;n&#44; en contraposici&#243;n con su intenci&#243;n inicial&#44; lamentablemente podr&#225; repercutir en que TB tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> y tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> est&#233;n infradiagnosticados en comparaci&#243;n con los criterios del DSM-IV-TR&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Depresi&#243;n</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que el polo man&#237;aco es el que define el TB&#44; durante el curso de la enfermedad los pacientes suelen cambiar de polaridad 3 veces al a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; los pacientes con TB pasan la mitad del tiempo con s&#237;ntomas afectivos&#44; de los cuales&#44; los s&#237;ntomas depresivos son 3 veces m&#225;s frecuentes que los man&#237;acos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;12</span></a>&#44; por lo que la sintomatolog&#237;a depresiva tiene un peso nada despreciable en el TB&#44; sobre todo teniendo en cuenta que parece ser el principal contribuyente a la discapacidad asociada a la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Es m&#225;s&#44; algunos pacientes con TB pueden llegar a presentar estados mixtos con s&#237;ntomas de man&#237;a y s&#237;ntomas depresivos&#44; y algunos parecen tener episodios breves&#44; de minutos a horas&#44; de depresi&#243;n durante los episodios de man&#237;a&#46; La presencia de sintomatolog&#237;a mixta tuvo cabida en el DSM-IVTR consider&#225;ndola dentro de los episodios mixtos&#59; sin embargo&#44; el DSM 5 la elimina de los episodios afectivos y permite&#44; en cambio&#44; aplicar el especificador de caracter&#237;sticas mixtas al episodio man&#237;aco&#44; hipoman&#237;aco o depresivo actual&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios diagn&#243;sticos para los episodios depresivos mayores en el TB son similares a los experimentados en la depresi&#243;n mayor unipolar &#40;humor deprimido o p&#233;rdida de intereses&#44; hiporexia&#44; insomnio o hipersomnia&#44; agitaci&#243;n o enlentecimiento psicomotor&#44; anergia&#44; sentimientos de inutilidad o culpa&#44; problemas para concentrarse&#44; o pensamientos de muerte&#41;&#46; Sin embargo&#44; la evidencia sugiere que los &#171;s&#237;ntomas at&#237;picos&#187; como la hipersomnia y la hiperfagia&#44; la inhibici&#243;n psicomotora&#44; las caracter&#237;sticas psic&#243;ticas y&#47;o culpabilidad patol&#243;gica y la labilidad afectiva&#44; as&#237; como episodios m&#225;s cortos&#44; son m&#225;s comunes en la depresi&#243;n bipolar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; las tasas de suicidio consumado&#44; los intentos de suicidio y la ideaci&#243;n suicida son m&#225;s prevalentes en el TB y suelen darse predominantemente durante el episodio depresivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; El DSM 5 no tiene en cuenta esta diferenciaci&#243;n a la hora de reformular sus criterios diagn&#243;sticos&#44; aunque s&#237; especifica la gravedad de los episodios depresivos en funci&#243;n de su duraci&#243;n y n&#250;mero de s&#237;ntomas que presentan&#46; Por ejemplo&#44; la depresi&#243;n breve&#44; recurrente e incluso con episodios de corta duraci&#243;n &#40;de 4 a 13 d&#237;as&#41;&#44; as&#237; como episodios de 2 semanas de duraci&#243;n con la presencia de tan solo 2 s&#237;ntomas depresivos&#44; ahora tienen su lugar&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Epidemiolog&#237;a</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Prevalencia</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ha sido precisamente la alta prevalencia de los trastornos del estado de &#225;nimo en la poblaci&#243;n general&#44; que hoy por hoy se consideraba infraestimada por los sistemas de clasificaci&#243;n&#44; lo que ha motivado al DSM 5 a adoptar una perspectiva dimensional&#46; Un estudio epidemiol&#243;gico reciente a nivel mundial basado en la Iniciativa de Encuesta sobre la Salud Mental propuesta por la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; revel&#243; tasas de prevalencia a lo largo de la vida del espectro bipolar de aproximadamente un 2&#44;4&#37;&#44; concretamente del 0&#44;6&#37; para el TB tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#44; del 0&#44;4&#37; para el TB tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> y del 1&#44;4&#37; para otras formas subcl&#237;nicas del TB&#44; mientras que las tasas de prevalencia anual era del 1&#44;5&#37; para el espectro bipolar&#44; particularmente&#44; del 0&#44;4&#37; para el TB tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#44; del 0&#44;3&#37; para el TB tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> y del 0&#44;8&#37; para el resto del espectro&#46; No obstante&#44; como hemos mencionado&#44; estas estimaciones dependen de los cambios en los criterios diagn&#243;sticos a lo largo del tiempo y de la zona geogr&#225;fica de donde es extra&#237;da la muestra&#46; Una revisi&#243;n de estudios epidemiol&#243;gicos realizados en pa&#237;ses de la Uni&#243;n Europea basados en criterios DSM-III-R&#44; DSM-IV o CIE-10<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> revel&#243; que la tasa de prevalencia anual del TB tipo I o&#47;y tipo II ascend&#237;a al 1&#44;1&#37; mientras que la incidencia acumulativa a lo largo de la vida fue ligeramente m&#225;s alta &#40;el 1&#44;5-2&#37;&#41; y del 6&#37; cuando se consider&#243; todo el espectro bipolar y no solo las formas cl&#237;nicas&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">G&#233;nero</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TB tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> se produce aproximadamente igual en ambos sexos&#44; aunque la forma de presentaci&#243;n suele ser diferente entre hombres y mujeres&#59; hay algunos estudios que apuntan a que los hombres suelen presentar m&#225;s frecuentemente man&#237;a unipolar&#44; una edad de inicio m&#225;s temprana y una mayor duraci&#243;n de los episodios man&#237;acos&#44; mientras que las mujeres tienden a experimentar m&#225;s episodios mixtos y m&#225;s episodios depresivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Sin embargo&#44; s&#237; que parece haber diferencias de g&#233;nero en el TB tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#44; siendo 2 veces m&#225;s frecuente en mujeres que en hombres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; En este sentido&#44; las diferencias de g&#233;nero son una prueba m&#225;s de la heterogeneidad de la presentaci&#243;n del TB&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Edad de inicio</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TB puede afectar tanto a personas muy j&#243;venes como a muy mayores&#44; aunque la edad de inicio m&#225;s frecuente suele ser la adolescencia tard&#237;a o la adultez temprana&#46; La mitad de los pacientes suelen tener el primer episodio antes de los 25 a&#241;os y existe una relaci&#243;n directamente proporcional entre la edad media de inicio y la gravedad del subtipo de TB &#8211;18&#44;4 a&#241;os para el TB tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#44; 20 a&#241;os para el TB tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> y 21&#44;9 a&#241;os para las formas subcl&#237;nicas del espectro bipolar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Los adolescentes re&#250;nen con m&#225;s frecuencia que los adultos los criterios del DSM-IV-TR para la man&#237;a y la hipoman&#237;a&#44; sin embargo&#44; los problemas a la hora de identificar a estas edades los cambios de humor patol&#243;gicos hace que en su adultez sean falsos negativos en TB y en su lugar sean diagnosticados de trastorno depresivo mayor en presencia de sintomatolog&#237;a depresiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Por tanto&#44; no es de extra&#241;ar que suela haber un desfase de 8 a&#241;os desde la aparici&#243;n del primer episodio afectivo del paciente hasta que es diagnosticado de TB y tratado con la medicaci&#243;n adecuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; En este sentido&#44; se estima fundamental realizar una exploraci&#243;n rigurosa de posibles episodios de hipoman&#237;a en el pasado en pacientes que presentan un episodio depresivo en el momento actual&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Curso</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los estudios sobre el curso del TB se llega a la conclusi&#243;n de que este trastorno tiende a presentar una evoluci&#243;n cr&#243;nica y recurrente&#46; Un estudio longitudinal prospectivo durante 25 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> lleg&#243; a la conclusi&#243;n de que existe una gran variabilidad de un individuo a otro en el n&#250;mero de episodios experimentados&#44; pero el promedio es de 6&#46; Seg&#250;n este estudio&#44; la duraci&#243;n promedio de los episodios es de 13 semanas aunque la probabilidad de recuperarse es menor para aquellos pacientes que han sufrido m&#225;s episodios y para los episodios depresivos mayores frente a los man&#237;acos&#44; siendo mayores las dificultades de recuperaci&#243;n para aquellos pacientes que han sufrido ciclos r&#225;pidos &#40;m&#225;s de 4 episodios en un a&#241;o&#41;&#44; los cuales tienen una prevalencia del 20&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; en los pacientes que presentan un patr&#243;n recurrente de episodios el periodo de eutimia suele acortarse&#44; lo que sugiere una mayor frecuencia de episodios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Pron&#243;stico</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gravedad de los s&#237;ntomas man&#237;acos y depresivos as&#237; como de las tentativas suicidas es mayor que en cualquier otro trastorno afectivo y el deterioro se relaciona m&#225;s con los episodios depresivos que con los episodios de man&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Un tercio de los pacientes con TB tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> presenta s&#237;ntomas cr&#243;nicos e indicios de un deterioro social significativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; hasta el punto que el 30&#37; del tiempo no son capaces de llevar a cabo las funciones exigidas en su puesto de trabajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; si el trastorno est&#225; mal controlado&#44; lo cual no es infrecuente ya que tan solo el 40&#37; de los pacientes consigue un control significativo de sus s&#237;ntomas mediante el tratamiento farmacol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; el paciente suele tener profundas consecuencias interpersonales&#44; tales como la p&#233;rdida de empleo&#44; los conflictos familiares y la separaci&#243;n matrimonial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Otros factores que han sido asociados al mal pron&#243;stico en el TB tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> han sido el pobre funcionamiento social previo&#44; tener un diagn&#243;stico com&#243;rbido de abuso o dependencia de drogas&#44; actual o pasado&#44; la duraci&#243;n del ingreso y la polaridad depresiva o mixta en contraposici&#243;n con la man&#237;a unipolar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Por tanto&#44; es importante identificar las caracter&#237;sticas de los pacientes de mal pron&#243;stico que son aquellos que tienden a haber tenido una edad m&#225;s temprana de inicio&#44; ciclos r&#225;pidos&#44; una mayor gravedad de la enfermedad y otros trastornos com&#243;rbidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Comorbilidad</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia com&#243;rbida de otros trastornos mentales y de otras enfermedades m&#233;dicas es la norma y no la excepci&#243;n en el espectro bipolar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Tres cuartas partes de los pacientes cumplen criterios al menos para alg&#250;n otro trastorno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Una revisi&#243;n reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> concluy&#243; que los trastornos que se han asociado m&#225;s frecuentemente con el TB han sido los trastornos por abuso de sustancias junto a los trastornos de ansiedad&#59; otros trastornos com&#243;rbidos han sido el trastorno por d&#233;ficit de atenci&#243;n con hiperactividad&#44; los trastornos de la conducta alimentaria y los trastornos de la personalidad&#46; Atender esta comorbilidad se hace imprescindible si tenemos en cuenta que la presencia de otro trastorno de ansiedad se ha asociado con un mayor deterioro psicosocial&#44; una mayor gravedad de la enfermedad&#44; incluso con la historia de suicidio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Para dar cuenta de la importancia de la ansiedad asociada&#44; el DSM 5 introduce la posibilidad de especificar si presenta ansiedad o no ya que estima que es necesario para poder planificar el tratamiento y controlar la respuesta terap&#233;utica&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Etiopatogenia</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tradicionalmente la investigaci&#243;n sobre la etiolog&#237;a del TB se ha centrado en la identificaci&#243;n de las posibles bases biol&#243;gicas de la enfermedad&#44; incluyendo los componentes gen&#233;ticos&#44; alteraciones neurohormonales y anomal&#237;as anat&#243;micas del cerebro&#46; Recientemente se ha ido produciendo un desplazamiento progresivo desde las alteraciones de cada uno de los sistemas de neutrotransmisores por separado &#40;noradrenalina&#44; dopamina&#44; y serotonina&#41; hacia el estudio de sistemas neuroconductuales m&#225;s complejos&#46; En este sentido&#44; los estudios biol&#243;gicos para mejorar nuestra comprensi&#243;n de la causas del TB son imprescindibles para dar cuenta de la elevada variaci&#243;n fenot&#237;pica dentro del trastorno y de la superposici&#243;n con otros trastornos psiqui&#225;tricos&#46; Por tanto&#44; no es de extra&#241;ar que hasta la fecha no exista ninguna explicaci&#243;n general sobre las causas del TB que junto con la heterogeneidad en su presentaci&#243;n cl&#237;nica sugiere diferentes mecanismos subyacentes&#46;</p><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Alteraciones gen&#233;ticas</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s del 50&#37; de los pacientes con TB tienen un familiar de primer grado con un trastorno del estado de &#225;nimo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; y los descendientes de pacientes con TB tienen un riesgo 5-10 veces mayor de desarrollar la enfermedad que la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; siendo un trastorno que puede llegar a repetirse a lo largo de varias generaciones&#46; Un estudio gemelar ha llegado a afirmar que el 85&#37; de la varianza del TB puede ser explicada por factores gen&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; no existe un patr&#243;n hereditario simple&#46; Los an&#225;lisis estad&#237;sticos apoyan una herencia polig&#233;nica&#44; es decir&#44; muchos alelos de riesgo con un efecto peque&#241;o&#44; incluyendo variantes en los genes CACNA1C&#44; ODZ4 y NCAN que tambi&#233;n han sido halladas en la esquizofrenia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Sin embargo&#44; a pesar de los m&#250;ltiples estudios gen&#233;ticos que se han llevado a cabo&#44; los metaan&#225;lisis hablan m&#225;s de diferencias que de similitudes&#44; hasta el punto de que existen muy pocos resultados que se hayan replicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Por tanto&#44; podemos afirmar que&#44; como tales&#44; todav&#237;a no se han identificado marcadores gen&#233;ticos fiables&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Anomal&#237;as neurohormonales</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se ha prestado mucha atenci&#243;n al papel del sistema endocrino en los trastornos del estado de &#225;nimo&#44; concretamente al eje hipotal&#225;mico-pituitario-adrenal&#44; implicado en la respuesta al estr&#233;s&#46; En respuesta a la tensi&#243;n&#44; las neuronas hipotal&#225;micas secretan la hormona liberadora de corticotropina para dirigirse a la gl&#225;ndula pituitaria anterior y estimular la producci&#243;n de la hormona adrenocorticotr&#243;pica&#44; que a su vez estimula las gl&#225;ndulas suprarrenales para producir cortisol&#46; El cortisol proporciona una retroalimentaci&#243;n negativa al hipot&#225;lamo que desactiva la respuesta al estr&#233;s y disminuye a su vez los niveles de cortisol&#46; Curiosamente&#44; se ha observado una disfunci&#243;n del eje hipotal&#225;mico-pituitario-adrenal en todas las etapas de la enfermedad bipolar&#44; incluyendo los periodos asintom&#225;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Esta desregulaci&#243;n podr&#237;a subyacer tanto a la vulnerabilidad a episodios futuros como al mantenimiento del curso cr&#243;nico del trastorno&#44; incluso a la ansiedad asociada&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Anomal&#237;as anat&#243;micas del cerebro</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas de neuroimagen estructural y funcional del cerebro se han utilizado para identificar los sustratos neurobiol&#243;gicos subyacentes a los trastornos afectivos&#46; En comparaci&#243;n con el trastorno depresivo mayor o la esquizofrenia&#44; ha habido relativamente pocos estudios que hayan investigado las diferencias estructurales del cerebro en pacientes con TB y los hallazgos han sido contradictorios&#46; Una importante revisi&#243;n de estudios neuroanat&#243;micos del TB encontr&#243; una dilataci&#243;n de los ventr&#237;culos y anomal&#237;as en los l&#243;bulos frontales y temporales en al menos una subpoblaci&#243;n de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Sin embargo&#44; un reciente metaan&#225;lisis concluy&#243; que los pacientes con TB no presentan tanto diferencias estructurales concretas como un menor volumen general de la sustancia gris y&#44; lo que es m&#225;s importante&#44; anomal&#237;as funcionales en la actividad neuronal de la circunvoluci&#243;n frontal superior izquierda&#44; la circunvoluci&#243;n frontal medial y la &#237;nsula izquierda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el objetivo de identificar un patr&#243;n neuroanat&#243;mico en el TB sea comprender la contribuci&#243;n del desarrollo neurol&#243;gico o gen&#233;tico en la enfermedad&#44; actualmente a&#250;n se desconoce si las anomal&#237;as son la causa o la consecuencia del trastorno&#46; Mientras que los episodios afectivos recidivantes en el TB tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> parecen tener efectos neurodegenerativos perjudiciales&#44; las intervenciones psicoterap&#233;uticas exitosas parecen normalizar la actividad anormal de los circuitos neuronales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Influencias psicosociales</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la mayor&#237;a de los estudios actuales se ha centrado en los factores biol&#243;gicos&#44; estos factores no pueden explicar por completo el desarrollo&#44; la expresi&#243;n y la polaridad de los s&#237;ntomas&#46; Por este motivo&#44; en las &#250;ltimas 2 d&#233;cadas ha habido un inter&#233;s creciente por el papel de los factores psicosociales en el inicio&#44; curso y presentaci&#243;n de la enfermedad bipolar&#46; Una revisi&#243;n reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> ha se&#241;alado que las personas con trastornos del espectro bipolar experimentan un incremento de los acontecimientos vitales previo al inicio de la enfermedad o a la recurrencia de los episodios afectivos&#46; Mientras que los acontecimientos vitales negativos como fracasos o p&#233;rdidas pueden precipitar los episodios depresivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#44; los episodios man&#237;acos pueden estar precedidos tanto por acontecimientos negativos y&#47;o amenazantes&#44; tales como insultos u hostilidad familiar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; como por acontecimientos positivos&#44; tales como la consecuci&#243;n de un logro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; No obstante&#44; hemos de tener en cuenta que el TB afecta y es afectado por el ambiente en el cual los pacientes recaen y se recuperan&#46; La propia enfermedad es estresante en s&#237; misma y puede conducir a una mayor desestabilizaci&#243;n&#44; aumentando la probabilidad de sufrir este tipo de eventos&#59; de esta manera&#44; la enfermedad crear&#237;a un ciclo de autoperpetuaci&#243;n al actuar como factor de mantenimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como factores predisponentes del TB se han identificado el pobre apoyo social&#44; el maltrato en la infancia&#44; la baja autoestima y las distorsiones cognitivas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43&#8211;45</span></a>&#46; En un estudio realizado en Reino Unido se concluy&#243; que la alta prevalencia del TB en grupos &#233;tnicos minoritarios podr&#237;a estar relacionada con factores de estr&#233;s psicosocial como el aislamiento social y la falta de apoyo social que a menudo experimentan estos grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; La negligencia o el abuso prolongado durante la infancia se han asociado con una desregulaci&#243;n cr&#243;nica en el eje hipotal&#225;mico-pituitario-adrenal que puede predisponer al desarrollo de un TB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Estas experiencias traum&#225;ticas parecen haber ocurrido en casi la mitad de los pacientes con TB y pueden dar lugar a manifestaciones psicopatol&#243;gicas m&#225;s complejas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; No obstante&#44; la repercusi&#243;n de los acontecimientos vitales estresantes en la salud mental de las personas con TB parece estar mediada por otros factores psicol&#243;gicos como la autoestima y la interpretaci&#243;n que hacen de esas situaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conclusi&#243;n</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las &#250;ltimas clasificaciones diagn&#243;sticas han hecho un esfuerzo considerable a la hora de recoger la gran variaci&#243;n fenot&#237;pica del TB y su prevalencia real&#46; Sin embargo&#44; la presencia de criterios m&#225;s restrictivos para la man&#237;a podr&#237;a derivar en la presencia de falsos negativos&#44; mientras que la consideraci&#243;n de formas leves del trastorno o la reacci&#243;n hipoman&#237;aca a los antidepresivos podr&#237;a aumentar los falsos positivos&#46; Adem&#225;s de la comprobaci&#243;n de la fiabilidad y la validez de los actuales criterios diagn&#243;sticos&#44; futuras investigaciones deber&#237;an ir dirigidas a determinar&#58; i&#41; la posibilidad de diagnosticar trastorno man&#237;aco de manera independiente al TB&#59; ii&#41; la caracterizaci&#243;n de los episodios man&#237;acos o hipoman&#237;acos en la adolescencia&#59; y iii&#41; la diferenciaci&#243;n de las distintas variables etiopatol&#243;gicas en funci&#243;n de las varias presentaciones del TB&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Declaraci&#243;n de los autores</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaramos que el contenido del art&#237;culo es original y que no ha sido enviado a ninguna otra publicaci&#243;n para su valoraci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conflicto de intereses</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen conflictos de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">DSM-IV-TR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Indispensable estado de &#225;nimo expansivo o irritable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No se puede atribuir a los efectos fisiol&#243;gicos de una sustancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Los s&#237;ntomas no se explican por un duelo&#44; persisten m&#225;s de 2 meses o causan incapacidad funcional o son graves&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Los s&#237;ntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Especificadores&#58;&#8226; Leve&#44; moderado&#44; grave dependiendo de la discapacidad asociada&#8226; Cr&#243;nico&#44; con s&#237;ntomas catat&#243;nicos&#44; con s&#237;ntomas melanc&#243;licos&#44; con s&#237;ntomas at&#237;picos&#44; con caracter&#237;sticas psic&#243;ticas&#44; de inicio posparto&#44; con patr&#243;n estacional&#44; con ciclos r&#225;pidos</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Indispensable estado de &#225;nimo expansivo e irritable junto con aumento de la actividad o energ&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Puede aparecer durante el tratamiento con antidepresivos pero persiste m&#225;s all&#225; de sus efectos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se considera la presencia del episodio superpuesto a la repuesta normal a una p&#233;rdida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Los episodios pueden caracterizarse en funci&#243;n de la presencia o no de caracter&#237;sticas mixtas</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Especificadores&#58;&#8226; Leve&#44; moderado&#44; grave dependiendo del n&#250;mero de s&#237;ntomas&#8226; Con ansiedad&#44; con caracter&#237;sticas mixtas&#44; con ciclos r&#225;pidos&#44; con caracter&#237;sticas melanc&#243;licas&#44; con caracter&#237;sticas at&#237;picas&#44; con caracter&#237;sticas psic&#243;ticas&#44; con catatonia&#44; con inicio en el periparto&#44; con patr&#243;n estacional</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo
ISSN: 11345934
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 401 28 429
2024 Octubre 3049 174 3223
2024 Septiembre 2351 98 2449
2024 Agosto 1637 95 1732
2024 Julio 1223 40 1263
2024 Junio 1294 64 1358
2024 Mayo 1432 68 1500
2024 Abril 1671 101 1772
2024 Marzo 1445 53 1498
2024 Febrero 1403 55 1458
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