El coste económico de los procedimientos de contención mecánica de origen psiquiátrico en España

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La agitación psicomotriz puede aparecer en diferentes cuadros psiquiátricos, así como en algunos trastornos médicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">3</a>. La agitación de origen psiquiátrico se observa con mayor frecuencia en pacientes con trastornos psicóticos como la esquizofrenia, el trastorno esquizoafectivo y la fase maníaca del trastorno bipolar, y en algunos trastornos de la personalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">4</a>. Un episodio de agitación se considera una urgencia dependiente del tiempo, en la que cualquier retraso en el diagnóstico y el tratamiento tienen un efecto sobre la morbimortalidad del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">5</a>. Los episodios de agitación que no son tratados de forma rápida y efectiva pueden escalar de manera impredecible, generando una situación de peligro para el paciente, para las personas que le atienden y para el resto de enfermos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">6–8</a>.Existen diferentes medidas de restricción del paciente agitado: la reducción física, la contención mecánica, el aislamiento y la medicación forzada o contención farmacológica, que es distinta al tratamiento farmacológico habitual del paciente agitado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">9</a>.La contención mecánica, también denominada actualmente inmovilización terapéutica, es un procedimiento en el que se utilizan dispositivos de sujeción mecánica para limitar la movilidad física como medida extrema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">10</a>.La contención mecánica puede realizarse de forma voluntaria, cuando el paciente ingresa voluntariamente y pide a los profesionales del centro que le apliquen el protocolo de contención mecánica ante el fracaso de otras medidas de contención; o bien de forma involuntaria, cuando el médico responsable del episodio de agitación solicita realizar la contención mecánica en contra de la voluntad del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310">11,12</a>. La mayoría de los procesos de contención mecánica se administran en contra de la voluntad del paciente, siendo necesario contar con la autorización judicial correspondiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320">13,14</a>. En España, la aplicación de estos procedimientos está regulada en la Ley de Enjuiciamiento Civil (art. 173), la Ley de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, la Ley General de Sanidad y la Constitución Española<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">15</a>. A nivel autonómico, algunas comunidades autónomas han abordado también la cuestión de la autonomía del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">16</a>. Se han planteado dudas acerca de la efectividad y adecuación de estas medidas coercitivas, y se ha propuesto revisar y limitar su uso para mejorar la atención a los pacientes con trastornos de salud mental. Además, el uso de medidas coercitivas, como la contención mecánica, genera un uso intensivo de recursos profesionales sanitarios y no sanitarios, necesarios durante la sujeción y posterior monitorización del paciente agitado, por lo que la reducción de su uso podría resultar en un ahorro económico, pudiendo destinar más recursos a otro tipo de medidas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300">9,17,18</a>.El objetivo de este estudio fue estimar el coste directo profesional ocasionado por la aplicación del procedimiento de contención mecánica a pacientes diagnosticados de esquizofrenia o trastorno bipolar en el contexto de la práctica clínica habitual en las unidades de urgencias u hospitalización psiquiátrica en España.Material y métodosSe realizó una búsqueda y revisión de protocolos hospitalarios en España en los sitios web de las consejerías de sanidad autonómicas con los términos de búsqueda: «contención», «sujeción», «restricción mecánica», «restricción física», «medidas coercitivas», «manejo», «agitación» y «agitado». La búsqueda no se limitó a un periodo de tiempo específico. Se identificaron los recursos utilizados en la aplicación del procedimiento de contención mecánica a un paciente agitado. La cuantificación se realizó en función del tiempo empleado por profesional o número de visitas. La valoración de los recursos se realizó a partir de los costes unitarios publicados. Los costes unitarios se obtuvieron a partir de diversas fuentes de información<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350">19–22</a>. Todos los costes se expresaron en euros del año 2014. El coste total por proceso se ha calculado a partir de un rango de tiempo (4-12h) en el que el paciente queda en observación bajo contención<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270">3,23</a>.A partir de los datos epidemiológicos y los costes unitarios se calculó el coste directo sanitario total derivado de la aplicación del procedimiento de contención mecánica en las unidades de hospitalización del Sistema Nacional de Salud.ResultadosSe identificaron 8 protocolos de contención mecánica publicados, de los que uno era institucional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">24</a>, y el resto, hospitalarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270">3,25–30</a>.La revisión de la contención y posterior validación mostró que la de tipo mecánico se realiza en 3 fases: una primera en la que se desarrolla el proceso de reducción física y sujeción, una posterior de mantenimiento y observación del paciente, y una última de finalización del proceso. El proceso de reducción y sujeción del paciente requiere que las sujeciones estén preparadas previamente, con el objetivo de llevar a cabo la maniobra de la forma más efectiva y segura posible. Las sujeciones deben estar ancladas de forma correcta, los cierres de seguridad deben estar abiertos y todos sus componentes deben estar dispuestos en lugares cercanos y accesibles. Los profesionales implicados en este proceso son el médico responsable que prescribe la contención, el equipo técnico de Enfermería, el auxiliar de Enfermería y el celador, siendo necesarios un total de 6 profesionales por paciente. No obstante, en ocasiones es necesario el concurso de más profesionales. Posteriormente, el médico responsable del caso evalúa al paciente dentro de la primera hora de aplicación de la contención. El paciente es reevaluado cada 2h, y si se mantiene la indicación de la contención, el médico responsable debe indicarlo verbalmente y por escrito. Debe asegurarse el cumplimiento del protocolo, incluida la imprescindible administración de heparina de bajo peso molecular. Así mismo, el personal de Enfermería valora al paciente cada 15min. Si la unidad hospitalaria dispone de recursos suficientes, el paciente debe de acomodarse en una habitación vacía con videovigilancia, permitiendo el contacto con el personal sanitario.En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a> se describen los 3 procesos, y en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a> se detallan los profesionales sanitarios implicados, el tiempo empleado y el coste asociado a cada fase. Tomando un tiempo total de 4h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">23</a>, el coste resulta en 513€ por episodio. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a> se presenta el análisis de sensibilidad en función de la duración de la contención.<elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia>Se estima que la prevalencia de la esquizofrenia está entre el 0,4 y el 1,4%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">31</a>. En un estudio poblacional realizado en España se ha estimado que la prevalencia de esta enfermedad está en el 0,7%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">32</a>. En una revisión sistemática se ha estimado que la prevalencia del trastorno bipolar está en el 1%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">33</a>. Según un estudio realizado a expertos clínicos españoles, el 25% de los pacientes esquizofrénicos y el 15% de los pacientes bipolares padecerían al menos un episodio de agitación anual, con una mediana de 2 episodios anuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">34</a>. Adicionalmente se ha estimado que entre un 8 y un 24% de los pacientes atendidos en los servicios de emergencias requieren ser contenidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">35</a>. En este sentido, un 21,6% de los pacientes incluidos en un estudio prospectivo realizado en 16 servicios de psiquiatría en España fueron controlados mediante contención mecánica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">36</a>. A partir de los estudios epidemiológicos publicados realizados en nuestro país y determinando que la duración promedio de los episodios sea de 4h, se ha estimado un coste anual relativo al control de pacientes agitados con esquizofrenia o trastorno bipolar mediante contención mecánica de 27.208.115€, que corresponde a 53.016 procedimientos.DiscusiónLa carga económica de la esquizofrenia y el trastorno bipolar ha sido ampliamente evaluada en diferentes países. Así, los costes totales de la esquizofrenia en España se han estimado en 1.970,8 millones de euros anuales, mientras que los relacionados con los trastornos afectivos (depresión y trastorno bipolar) se han establecido en 2.332 millones de euros. Cabe destacar que, en relación con la esquizofrenia, sus costes asociados representan el 2,7% del gasto sanitario total en España<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">37</a>. Una mala gestión de los episodios de agitación puede generar una escalada en el nivel de agitación, resultando en un uso inapropiado de medidas coercitivas, entre ellas la contención mecánica, que generan un uso de recursos sanitarios relevante para el sistema de salud. Así, el forcejeo derivado de la administración de la contención mecánica aumenta el riesgo de desarrollar erosiones y laceraciones en los puntos de sujeción y en las zonas de apoyo, luxaciones y fracturas, aspiración, tromboembolismo venoso, rabdomiolisis e hipoventilación cuando se administra medicación sedante-hipnótica, por lo que requiere una monitorización intensiva del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">29,30</a>. La monitorización intensiva de estos pacientes es clave para evaluar la respuesta de los mismos al tratamiento administrado, así como para prevenir complicaciones relacionadas con la administración de este<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390">27,28</a>. La administración de este tipo de medidas puede incrementar también la duración de la estancia hospitalaria e interrumpir el plan terapéutico prescrito a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445">38,39</a>. Así, Di Lorenzo et al. y Knutzen et al. estimaron una duración promedio y mediana por episodio de 6 y 5,6h, en Italia y Noruega, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455">40,41</a>. Martin et al. realizaron un estudio comparativo multicéntrico en Alemania y Suiza; la duración promedio por episodio en cada país fue de 9,6 y 48,7h, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">42</a>. Bowers et al. determinaron los costes directos derivados de comportamientos conflictivos y medidas de contención realizadas en pacientes de centros psiquiátricos del Reino Unido. Los costes directos totales estimados para 2006 fueron de 72,5 millones de libras, asociados a comportamientos conflictivos de pacientes, y 106 millones de libras en medidas de contención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">43</a>. Una revisión retrospectiva de 200 informes médicos de pacientes ingresados por psicosis aguda en 8 hospitales españoles entre 1999 y 2001 informó de un coste promedio de 3.277,62€ y una estancia media de 21,78 días por caso. El 64% de los casos correspondieron a pacientes diagnosticados de trastornos esquizofrénicos, y el 85,5% del total presentaron agresividad y agitación en el proceso de admisión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">44</a>. El coste directo asociado a la aplicación de las técnicas de contención mecánica no ha sido evaluado anteriormente en España; sin embargo, un estudio realizado en Estados Unidos demostró una reducción superior al 50% en el uso de recursos sanitarios derivada de la implementación de procedimientos asistenciales y tecnología<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">17,18</a>. Nuestros resultados indican que un episodio de contención mecánica a un paciente psiquiátrico genera un uso intensivo y específico de recursos profesionales, requiriendo que el paciente se mantenga en observación durante unas 4h y generando un coste anual de 27 millones de euros. Esta valoración no incluye el coste-oportunidad de controlar a los pacientes mediante contención mecánica y no poder tratar a otros enfermos, ni los costes directos no sanitarios, dado que en ocasiones se requiere la participación del personal de seguridad o el apoyo de los especialistas en formación, ni los costes asociados a otros trastornos mentales como el trastorno límite de personalidad, el abuso de sustancias o el trastorno delirante crónico. Las principales limitaciones de nuestro estudio derivan de la falta de validación sistemática de los resultados.Una intervención rápida, segura y efectiva evita la escalada en la agitación, disminuyendo el riesgo de controlar al paciente utilizando medidas restrictivas. Así, el proyecto Buenas prácticas de Evaluación y Tratamiento de la Agitación –BETA– de la Asociación Americana de Psiquiatría de Emergencias tiene como objetivo establecer guías clínicas efectivas y seguras en el control y tratamiento de estos episodios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">10</a>. En estas guías clínicas se determinan las acciones a realizar, valorando, en primer lugar, el riesgo de que el paciente desarrolle agresividad y, por tanto, asegurando su seguridad, la de las personas que le atienden y la del resto de los pacientes; ayudando al enfermo en el control de su sufrimiento interno y su conducta mediante técnicas de contención verbal y/o tratamiento farmacológico; y evitando el uso de medidas coercitivas, que pueden provocar una escalada en el nivel de agitación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300">9,17</a>. El difícil tratamiento de los episodios de agitación de causa psiquiátrica hace que estos pacientes deban ser diagnosticados y tratados directamente en unidades de urgencias hospitalarias psiquiátricas, dada la mayor disponibilidad de recursos, de personal entrenado y de medios de tratamiento urgente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">45</a>. También se establece que el personal sanitario debe estar específicamente formado, con el objetivo de controlar de forma rápida y segura al paciente agitado, manteniendo una conducta colaborativa con el entorno y los pacientes a tratar, dado que el riesgo en la administración de medidas coercitivas en pacientes que perciben que van a ser tratados utilizando técnicas no colaborativas es superior que en aquellos que perciben un ambiente colaborativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">46</a>.A pesar de que existen guías y regulación específica en el tratamiento de estos episodios, existe una gran variabilidad en la aplicación de las medidas coercitivas entre países y unidades hospitalarias. Las diferentes variables relativas a la unidad hospitalaria, variables clínicas relativas al paciente y variables sociodemográficas relativas a los profesionales sanitarios explican esta variabilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490">47,48</a>. En España, la Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud (2009-2013, en proceso de evaluación y actualización) requiere elaborar una guía general de buenas prácticas de cualquier intervención en contra de la voluntad del paciente y establecer protocolos para el traslado y la hospitalización involuntaria, la contención física y el tratamiento involuntario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">49</a>. Según el informe de Evaluación de la Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud, en 2008 la práctica totalidad de las comunidades autónomas (16) declaró tener protocolos desarrollados específicamente para el traslado y la hospitalización involuntaria, y 15 de ellas declararon tener también protocolos para definir los procedimientos de contención física y tratamiento involuntario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">50</a>. Sin embargo, actualmente no hay ningún documento publicado en el catálogo de Buenas Prácticas en el Sistema Nacional de Salud relacionado con la salud mental.Las medidas de control mediante contención física, contención farmacológica y aislamiento contra la voluntad del paciente generan mucha controversia en el ámbito de la psiquiatría, del derecho y la salud pública<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305">10,15,18,51</a>. Dadas las consecuencias de la aplicación de las diferentes técnicas de restricción, la carga económica que representan para los centros sanitarios en concreto y para el Sistema Nacional de Salud, y la variabilidad en la implementación de las mismas, es necesario desarrollar protocolos específicos que incorporen las recomendaciones internacionales en el tratamiento de los episodios de agitación, priorizando la administración de medidas colaborativas, no coercitivas, que controlen al paciente de forma rápida, segura y efectiva.Tampoco debemos olvidar el componente bioético y jurídico del procedimiento de contención mecánica: aun considerando el proceso como una herramienta terapéutica –y que, en muchas ocasiones, es el medio para la administración de otros agentes terapéuticos–, supone anteponer el principio de beneficencia sobre el de no maleficencia y el de autonomía del paciente en una maniobra que supone la limitación de movimientos y derechos de una persona, a veces, ni incapacitada ni declarada incompetente. Por otra parte, suele enrarecer la relación médico-paciente, en especial si el prescriptor de la contención es el terapeuta habitual de dicho paciente. Por ello, encontrar medidas terapéuticas y preventivas que evitasen llegar a hacer necesaria la prescripción de una contención mecánica supondría un valor añadido.Conflicto de interesesEster Garrido Viñado, Irene Lizano-Díez y Pere N. Roset Arissó son empleados de Ferrer.José María Villagrán Moreno ha recibido honorarios como ponente de Jansen-Cilag, Pfizer, Bristol-Myers, Otsuka, Lundbeck, GSK, Astra-Zeneca, Sanofi-Aventis, Novartis y Ferrer, y como investigador en ensayos clínicos, de Pfizer, Lundbeck, Otsuka, AB-Biotics y Ferrer.Carlos Mur de Viu Bernad no tiene conflicto de intereses." 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Los métodos tradicionales para el control de los pacientes agitados incluyen la contención verbal, la contención farmacológica y la contención mecánica. En este estudio se ha estimado el coste directo sanitario asociado a la aplicación de las técnicas de contención mecánica de origen psiquiátrico en España. La cuantificación se realizó en función del tiempo empleado por profesional o número de visitas. La valoración de los recursos se realizó a partir de costes unitarios y datos epidemiológicos publicados. La aplicación de un procedimiento de contención mecánica a un paciente psiquiátrico supone un coste total por episodio de 513-1.160€ (considerando una duración de 4 a 12h, respectivamente). El coste total anual se ha estimado en 27 millones de euros, considerando una duración por episodio de 4h." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Agitation is a group of psychiatric symptoms that commonly occur in patients with psychotic disorders, including schizophrenia, schizoaffective disorder and manic phase of bipolar disorder. Traditional methods of controlling agitated patients include verbal de-escalation, mechanical and pharmacological restraints. This study attempts to determine the direct medical costs attributable to psychiatric mechanical restraint in Spain. This resource was evaluated using published unit costs and national epidemiological data. The estimated direct costs of a restraint episode ranged from €513-€1,160 (4-12h per episode duration, respectively). Total annual costs of psychiatric mechanical restraint considering a duration of 4h per episode were estimated at €27 million." ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Proceso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Detalle del proceso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Realización de la contención mecánica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Traslado a la habitación: traslado del paciente a una habitación cercana al control de Enfermería, evitando la entrada del resto de pacientesInmovilización: sujeción del paciente por las extremidades. Un quinto miembro del grupo debe estar preparado para sostener la cabeza, vigilando la correcta oxigenación del paciente y evitando la compresión del cuello. Se procede a la colocación del paciente en la cama; una persona sujeta cada miembroSujeción del paciente: se abrocha primero el cinturón abdominal y seguidamente las cintas de las extremidades inferiores y superiores, comprobando su correcta colocación, sin comprometer la circulación sanguínea del pacienteRevisión de la sujeción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Observación del paciente contenido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Evaluación del paciente por parte del médico responsable: evaluación inicial del paciente contenido y evaluaciones periódicas de la evolución del mismoSeguimiento de Enfermería (debe constar por escrito, por parte de la enfermera, la realización y revisión de los controles efectuados):Control de constantes vitales según la pauta prescritaRevisión de las sujeciones (movilizar las extremidades y cambiarlas de posición)Control de la ingesta, deposición y diuresisRevisión del tratamiento antitromboembólico (en el caso de que se administre) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Finalización de la contención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Evaluación del paciente y decisión sobre la finalización de la contención mecánicaEliminación de las sujeciones de forma progresivaEvaluación del paciente (posibles acontecimientos adversos derivados de la contención): contracturas, compresión de nervios, úlceras por presión, etc. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab847448.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Protocolos del proceso de contención mecánica" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ 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class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">El procedimiento de contención mecánica (sujeción) dura 15minutos (1 visita) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 Psiquiatra1 Enfermero2 Auxiliares de Enfermería2 Celadores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">61,88€12,48€17,96€5,22€ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Observación del paciente contenido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Evaluación del paciente por parte del psiquiatra responsable, preferiblemente dentro de la primera hora tras la sujeción, y cada 2horas (9horas en observación)Control de enfermería cada 15minutos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 Psiquiatra1 Enfermero \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">278,44€449,10€ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Finalización de la contención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">El psiquiatra y el enfermero evalúan al paciente y deciden finalizar la contención mecánica (1 visita)El auxiliar de Enfermería elimina las sujeciones de forma progresiva (el proceso dura 40minutos, 2 visitas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 Psiquiatra1 Enfermero1 Auxiliar de Enfermería \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">61,88€12,48€17,96€ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab847447.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Fases del proceso de contención mecánica, uso de recursos y coste por proceso estándar de 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Revisión

El coste económico de los procedimientos de contención mecánica de origen psiquiátrico en España

The economic cost of psychiatric mechanical restraint in Spain

Ester Garrido Viñadoa,

Autor para correspondencia

egarrido@ferrer.com

Autor para correspondencia.

, Irene Lizano-Díezb, Pere N. Roset Arissóc, José María Villagrán Morenod, Carlos Mur de Viu Bernade

a Graduate School of Biomedical Sciences at Mount Sinai, Nueva York, Estados Unidos

b Área Corporativa de Relaciones Institucionales, Precio y Reembolso, Ferrer, Barcelona, España

c Departamento Médico, Ferrer, Barcelona, España

d Unidad de Hospitalización Psiquiátrica, Unidad de Gestión Clínica de Salud Mental, Hospital de Jerez de la Frontera, Jerez de la Frontera, Cádiz, España

e Hospital Universitario de Fuenlabrada, Estrategia de Salud Mental del Sistema Nacional de Salud, Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, Fuenlabrada, Madrid, España

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as&#237; como en algunos trastornos m&#233;dicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La agitaci&#243;n de origen psiqui&#225;trico se observa con mayor frecuencia en pacientes con trastornos psic&#243;ticos como la esquizofrenia&#44; el trastorno esquizoafectivo y la fase man&#237;aca del trastorno bipolar&#44; y en algunos trastornos de la personalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Un episodio de agitaci&#243;n se considera una urgencia dependiente del tiempo&#44; en la que cualquier retraso en el diagn&#243;stico y el tratamiento tienen un efecto sobre la morbimortalidad del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Los episodios de agitaci&#243;n que no son tratados de forma r&#225;pida y efectiva pueden escalar de manera impredecible&#44; generando una situaci&#243;n de peligro para el paciente&#44; para las personas que le atienden y para el resto de enfermos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;8</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diferentes medidas de restricci&#243;n del paciente agitado&#58; la reducci&#243;n f&#237;sica&#44; la contenci&#243;n mec&#225;nica&#44; el aislamiento y la medicaci&#243;n forzada o contenci&#243;n farmacol&#243;gica&#44; que es distinta al tratamiento farmacol&#243;gico habitual del paciente agitado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La contenci&#243;n mec&#225;nica&#44; tambi&#233;n denominada actualmente inmovilizaci&#243;n terap&#233;utica&#44; es un procedimiento en el que se utilizan dispositivos de sujeci&#243;n mec&#225;nica para limitar la movilidad f&#237;sica como medida extrema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La contenci&#243;n mec&#225;nica puede realizarse de forma voluntaria&#44; cuando el paciente ingresa voluntariamente y pide a los profesionales del centro que le apliquen el protocolo de contenci&#243;n mec&#225;nica ante el fracaso de otras medidas de contenci&#243;n&#59; o bien de forma involuntaria&#44; cuando el m&#233;dico responsable del episodio de agitaci&#243;n solicita realizar la contenci&#243;n mec&#225;nica en contra de la voluntad del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46; La mayor&#237;a de los procesos de contenci&#243;n mec&#225;nica se administran en contra de la voluntad del paciente&#44; siendo necesario contar con la autorizaci&#243;n judicial correspondiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; la aplicaci&#243;n de estos procedimientos est&#225; regulada en la Ley de Enjuiciamiento Civil &#40;art&#46; 173&#41;&#44; la Ley de la autonom&#237;a del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informaci&#243;n y documentaci&#243;n cl&#237;nica&#44; la Ley General de Sanidad y la Constituci&#243;n Espa&#241;ola<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; A nivel auton&#243;mico&#44; algunas comunidades aut&#243;nomas han abordado tambi&#233;n la cuesti&#243;n de la autonom&#237;a del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Se han planteado dudas acerca de la efectividad y adecuaci&#243;n de estas medidas coercitivas&#44; y se ha propuesto revisar y limitar su uso para mejorar la atenci&#243;n a los pacientes con trastornos de salud mental&#46; Adem&#225;s&#44; el uso de medidas coercitivas&#44; como la contenci&#243;n mec&#225;nica&#44; genera un uso intensivo de recursos profesionales sanitarios y no sanitarios&#44; necesarios durante la sujeci&#243;n y posterior monitorizaci&#243;n del paciente agitado&#44; por lo que la reducci&#243;n de su uso podr&#237;a resultar en un ahorro econ&#243;mico&#44; pudiendo destinar m&#225;s recursos a otro tipo de medidas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;17&#44;18</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este estudio fue estimar el coste directo profesional ocasionado por la aplicaci&#243;n del procedimiento de contenci&#243;n mec&#225;nica a pacientes diagnosticados de esquizofrenia o trastorno bipolar en el contexto de la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual en las unidades de urgencias u hospitalizaci&#243;n psiqui&#225;trica en Espa&#241;a&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Material y m&#233;todos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una b&#250;squeda y revisi&#243;n de protocolos hospitalarios en Espa&#241;a en los sitios web de las consejer&#237;as de sanidad auton&#243;micas con los t&#233;rminos de b&#250;squeda&#58; &#171;contenci&#243;n&#187;&#44; &#171;sujeci&#243;n&#187;&#44; &#171;restricci&#243;n mec&#225;nica&#187;&#44; &#171;restricci&#243;n f&#237;sica&#187;&#44; &#171;medidas coercitivas&#187;&#44; &#171;manejo&#187;&#44; &#171;agitaci&#243;n&#187; y &#171;agitado&#187;&#46; La b&#250;squeda no se limit&#243; a un periodo de tiempo espec&#237;fico&#46; Se identificaron los recursos utilizados en la aplicaci&#243;n del procedimiento de contenci&#243;n mec&#225;nica a un paciente agitado&#46; La cuantificaci&#243;n se realiz&#243; en funci&#243;n del tiempo empleado por profesional o n&#250;mero de visitas&#46; La valoraci&#243;n de los recursos se realiz&#243; a partir de los costes unitarios publicados&#46; Los costes unitarios se obtuvieron a partir de diversas fuentes de informaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">19&#8211;22</span></a>&#46; Todos los costes se expresaron en euros del a&#241;o 2014&#46; El coste total por proceso se ha calculado a partir de un rango de tiempo &#40;4-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; en el que el paciente queda en observaci&#243;n bajo contenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;23</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de los datos epidemiol&#243;gicos y los costes unitarios se calcul&#243; el coste directo sanitario total derivado de la aplicaci&#243;n del procedimiento de contenci&#243;n mec&#225;nica en las unidades de hospitalizaci&#243;n del Sistema Nacional de Salud&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Resultados</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se identificaron 8 protocolos de contenci&#243;n mec&#225;nica publicados&#44; de los que uno era institucional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; y el resto&#44; hospitalarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;25&#8211;30</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La revisi&#243;n de la contenci&#243;n y posterior validaci&#243;n mostr&#243; que la de tipo mec&#225;nico se realiza en 3 fases&#58; una primera en la que se desarrolla el proceso de reducci&#243;n f&#237;sica y sujeci&#243;n&#44; una posterior de mantenimiento y observaci&#243;n del paciente&#44; y una &#250;ltima de finalizaci&#243;n del proceso&#46; El proceso de reducci&#243;n y sujeci&#243;n del paciente requiere que las sujeciones est&#233;n preparadas previamente&#44; con el objetivo de llevar a cabo la maniobra de la forma m&#225;s efectiva y segura posible&#46; Las sujeciones deben estar ancladas de forma correcta&#44; los cierres de seguridad deben estar abiertos y todos sus componentes deben estar dispuestos en lugares cercanos y accesibles&#46; Los profesionales implicados en este proceso son el m&#233;dico responsable que prescribe la contenci&#243;n&#44; el equipo t&#233;cnico de Enfermer&#237;a&#44; el auxiliar de Enfermer&#237;a y el celador&#44; siendo necesarios un total de 6 profesionales por paciente&#46; No obstante&#44; en ocasiones es necesario el concurso de m&#225;s profesionales&#46; Posteriormente&#44; el m&#233;dico responsable del caso eval&#250;a al paciente dentro de la primera hora de aplicaci&#243;n de la contenci&#243;n&#46; El paciente es reevaluado cada 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; y si se mantiene la indicaci&#243;n de la contenci&#243;n&#44; el m&#233;dico responsable debe indicarlo verbalmente y por escrito&#46; Debe asegurarse el cumplimiento del protocolo&#44; incluida la imprescindible administraci&#243;n de heparina de bajo peso molecular&#46; As&#237; mismo&#44; el personal de Enfermer&#237;a valora al paciente cada 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; Si la unidad hospitalaria dispone de recursos suficientes&#44; el paciente debe de acomodarse en una habitaci&#243;n vac&#237;a con videovigilancia&#44; permitiendo el contacto con el personal sanitario&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a> se describen los 3 procesos&#44; y en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a> se detallan los profesionales sanitarios implicados&#44; el tiempo empleado y el coste asociado a cada fase&#46; Tomando un tiempo total de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; el coste resulta en 513<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364; por episodio&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a> se presenta el an&#225;lisis de sensibilidad en funci&#243;n de la duraci&#243;n de la contenci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estima que la prevalencia de la esquizofrenia est&#225; entre el 0&#44;4 y el 1&#44;4&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; En un estudio poblacional realizado en Espa&#241;a se ha estimado que la prevalencia de esta enfermedad est&#225; en el 0&#44;7&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; En una revisi&#243;n sistem&#225;tica se ha estimado que la prevalencia del trastorno bipolar est&#225; en el 1&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Seg&#250;n un estudio realizado a expertos cl&#237;nicos espa&#241;oles&#44; el 25&#37; de los pacientes esquizofr&#233;nicos y el 15&#37; de los pacientes bipolares padecer&#237;an al menos un episodio de agitaci&#243;n anual&#44; con una mediana de 2 episodios anuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Adicionalmente se ha estimado que entre un 8 y un 24&#37; de los pacientes atendidos en los servicios de emergencias requieren ser contenidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; En este sentido&#44; un 21&#44;6&#37; de los pacientes incluidos en un estudio prospectivo realizado en 16 servicios de psiquiatr&#237;a en Espa&#241;a fueron controlados mediante contenci&#243;n mec&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; A partir de los estudios epidemiol&#243;gicos publicados realizados en nuestro pa&#237;s y determinando que la duraci&#243;n promedio de los episodios sea de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; se ha estimado un coste anual relativo al control de pacientes agitados con esquizofrenia o trastorno bipolar mediante contenci&#243;n mec&#225;nica de 27&#46;208&#46;115<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#44; que corresponde a 53&#46;016 procedimientos&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Discusi&#243;n</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La carga econ&#243;mica de la esquizofrenia y el trastorno bipolar ha sido ampliamente evaluada en diferentes pa&#237;ses&#46; As&#237;&#44; los costes totales de la esquizofrenia en Espa&#241;a se han estimado en 1&#46;970&#44;8 millones de euros anuales&#44; mientras que los relacionados con los trastornos afectivos &#40;depresi&#243;n y trastorno bipolar&#41; se han establecido en 2&#46;332 millones de euros&#46; Cabe destacar que&#44; en relaci&#243;n con la esquizofrenia&#44; sus costes asociados representan el 2&#44;7&#37; del gasto sanitario total en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Una mala gesti&#243;n de los episodios de agitaci&#243;n puede generar una escalada en el nivel de agitaci&#243;n&#44; resultando en un uso inapropiado de medidas coercitivas&#44; entre ellas la contenci&#243;n mec&#225;nica&#44; que generan un uso de recursos sanitarios relevante para el sistema de salud&#46; As&#237;&#44; el forcejeo derivado de la administraci&#243;n de la contenci&#243;n mec&#225;nica aumenta el riesgo de desarrollar erosiones y laceraciones en los puntos de sujeci&#243;n y en las zonas de apoyo&#44; luxaciones y fracturas&#44; aspiraci&#243;n&#44; tromboembolismo venoso&#44; rabdomiolisis e hipoventilaci&#243;n cuando se administra medicaci&#243;n sedante-hipn&#243;tica&#44; por lo que requiere una monitorizaci&#243;n intensiva del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46; La monitorizaci&#243;n intensiva de estos pacientes es clave para evaluar la respuesta de los mismos al tratamiento administrado&#44; as&#237; como para prevenir complicaciones relacionadas con la administraci&#243;n de este<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46; La administraci&#243;n de este tipo de medidas puede incrementar tambi&#233;n la duraci&#243;n de la estancia hospitalaria e interrumpir el plan terap&#233;utico prescrito a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a>&#46; As&#237;&#44; Di Lorenzo et al&#46; y Knutzen et al&#46; estimaron una duraci&#243;n promedio y mediana por episodio de 6 y 5&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; en Italia y Noruega&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a>&#46; Martin et al&#46; realizaron un estudio comparativo multic&#233;ntrico en Alemania y Suiza&#59; la duraci&#243;n promedio por episodio en cada pa&#237;s fue de 9&#44;6 y 48&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Bowers et al&#46; determinaron los costes directos derivados de comportamientos conflictivos y medidas de contenci&#243;n realizadas en pacientes de centros psiqui&#225;tricos del Reino Unido&#46; Los costes directos totales estimados para 2006 fueron de 72&#44;5 millones de libras&#44; asociados a comportamientos conflictivos de pacientes&#44; y 106 millones de libras en medidas de contenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Una revisi&#243;n retrospectiva de 200 informes m&#233;dicos de pacientes ingresados por psicosis aguda en 8 hospitales espa&#241;oles entre 1999 y 2001 inform&#243; de un coste promedio de 3&#46;277&#44;62<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364; y una estancia media de 21&#44;78 d&#237;as por caso&#46; El 64&#37; de los casos correspondieron a pacientes diagnosticados de trastornos esquizofr&#233;nicos&#44; y el 85&#44;5&#37; del total presentaron agresividad y agitaci&#243;n en el proceso de admisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; El coste directo asociado a la aplicaci&#243;n de las t&#233;cnicas de contenci&#243;n mec&#225;nica no ha sido evaluado anteriormente en Espa&#241;a&#59; sin embargo&#44; un estudio realizado en Estados Unidos demostr&#243; una reducci&#243;n superior al 50&#37; en el uso de recursos sanitarios derivada de la implementaci&#243;n de procedimientos asistenciales y tecnolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; Nuestros resultados indican que un episodio de contenci&#243;n mec&#225;nica a un paciente psiqui&#225;trico genera un uso intensivo y espec&#237;fico de recursos profesionales&#44; requiriendo que el paciente se mantenga en observaci&#243;n durante unas 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y generando un coste anual de 27 millones de euros&#46; Esta valoraci&#243;n no incluye el coste-oportunidad de controlar a los pacientes mediante contenci&#243;n mec&#225;nica y no poder tratar a otros enfermos&#44; ni los costes directos no sanitarios&#44; dado que en ocasiones se requiere la participaci&#243;n del personal de seguridad o el apoyo de los especialistas en formaci&#243;n&#44; ni los costes asociados a otros trastornos mentales como el trastorno l&#237;mite de personalidad&#44; el abuso de sustancias o el trastorno delirante cr&#243;nico&#46; Las principales limitaciones de nuestro estudio derivan de la falta de validaci&#243;n sistem&#225;tica de los resultados&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una intervenci&#243;n r&#225;pida&#44; segura y efectiva evita la escalada en la agitaci&#243;n&#44; disminuyendo el riesgo de controlar al paciente utilizando medidas restrictivas&#46; As&#237;&#44; el proyecto Buenas pr&#225;cticas de Evaluaci&#243;n y Tratamiento de la Agitaci&#243;n &#8211;BETA&#8211; de la Asociaci&#243;n Americana de Psiquiatr&#237;a de Emergencias tiene como objetivo establecer gu&#237;as cl&#237;nicas efectivas y seguras en el control y tratamiento de estos episodios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En estas gu&#237;as cl&#237;nicas se determinan las acciones a realizar&#44; valorando&#44; en primer lugar&#44; el riesgo de que el paciente desarrolle agresividad y&#44; por tanto&#44; asegurando su seguridad&#44; la de las personas que le atienden y la del resto de los pacientes&#59; ayudando al enfermo en el control de su sufrimiento interno y su conducta mediante t&#233;cnicas de contenci&#243;n verbal y&#47;o tratamiento farmacol&#243;gico&#59; y evitando el uso de medidas coercitivas&#44; que pueden provocar una escalada en el nivel de agitaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;17</span></a>&#46; El dif&#237;cil tratamiento de los episodios de agitaci&#243;n de causa psiqui&#225;trica hace que estos pacientes deban ser diagnosticados y tratados directamente en unidades de urgencias hospitalarias psiqui&#225;tricas&#44; dada la mayor disponibilidad de recursos&#44; de personal entrenado y de medios de tratamiento urgente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Tambi&#233;n se establece que el personal sanitario debe estar espec&#237;ficamente formado&#44; con el objetivo de controlar de forma r&#225;pida y segura al paciente agitado&#44; manteniendo una conducta colaborativa con el entorno y los pacientes a tratar&#44; dado que el riesgo en la administraci&#243;n de medidas coercitivas en pacientes que perciben que van a ser tratados utilizando t&#233;cnicas no colaborativas es superior que en aquellos que perciben un ambiente colaborativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que existen gu&#237;as y regulaci&#243;n espec&#237;fica en el tratamiento de estos episodios&#44; existe una gran variabilidad en la aplicaci&#243;n de las medidas coercitivas entre pa&#237;ses y unidades hospitalarias&#46; Las diferentes variables relativas a la unidad hospitalaria&#44; variables cl&#237;nicas relativas al paciente y variables sociodemogr&#225;ficas relativas a los profesionales sanitarios explican esta variabilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;48</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; la Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud &#40;2009-2013&#44; en proceso de evaluaci&#243;n y actualizaci&#243;n&#41; requiere elaborar una gu&#237;a general de buenas pr&#225;cticas de cualquier intervenci&#243;n en contra de la voluntad del paciente y establecer protocolos para el traslado y la hospitalizaci&#243;n involuntaria&#44; la contenci&#243;n f&#237;sica y el tratamiento involuntario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Seg&#250;n el informe de Evaluaci&#243;n de la Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud&#44; en 2008 la pr&#225;ctica totalidad de las comunidades aut&#243;nomas &#40;16&#41; declar&#243; tener protocolos desarrollados espec&#237;ficamente para el traslado y la hospitalizaci&#243;n involuntaria&#44; y 15 de ellas declararon tener tambi&#233;n protocolos para definir los procedimientos de contenci&#243;n f&#237;sica y tratamiento involuntario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Sin embargo&#44; actualmente no hay ning&#250;n documento publicado en el cat&#225;logo de Buenas Pr&#225;cticas en el Sistema Nacional de Salud relacionado con la salud mental&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las medidas de control mediante contenci&#243;n f&#237;sica&#44; contenci&#243;n farmacol&#243;gica y aislamiento contra la voluntad del paciente generan mucha controversia en el &#225;mbito de la psiquiatr&#237;a&#44; del derecho y la salud p&#250;blica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;15&#44;18&#44;51</span></a>&#46; Dadas las consecuencias de la aplicaci&#243;n de las diferentes t&#233;cnicas de restricci&#243;n&#44; la carga econ&#243;mica que representan para los centros sanitarios en concreto y para el Sistema Nacional de Salud&#44; y la variabilidad en la implementaci&#243;n de las mismas&#44; es necesario desarrollar protocolos espec&#237;ficos que incorporen las recomendaciones internacionales en el tratamiento de los episodios de agitaci&#243;n&#44; priorizando la administraci&#243;n de medidas colaborativas&#44; no coercitivas&#44; que controlen al paciente de forma r&#225;pida&#44; segura y efectiva&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tampoco debemos olvidar el componente bio&#233;tico y jur&#237;dico del procedimiento de contenci&#243;n mec&#225;nica&#58; aun considerando el proceso como una herramienta terap&#233;utica &#8211;y que&#44; en muchas ocasiones&#44; es el medio para la administraci&#243;n de otros agentes terap&#233;uticos&#8211;&#44; supone anteponer el principio de beneficencia sobre el de no maleficencia y el de autonom&#237;a del paciente en una maniobra que supone la limitaci&#243;n de movimientos y derechos de una persona&#44; a veces&#44; ni incapacitada ni declarada incompetente&#46; Por otra parte&#44; suele enrarecer la relaci&#243;n m&#233;dico-paciente&#44; en especial si el prescriptor de la contenci&#243;n es el terapeuta habitual de dicho paciente&#46; Por ello&#44; encontrar medidas terap&#233;uticas y preventivas que evitasen llegar a hacer necesaria la prescripci&#243;n de una contenci&#243;n mec&#225;nica supondr&#237;a un valor a&#241;adido&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ester Garrido Vi&#241;ado&#44; Irene Lizano-D&#237;ez y Pere N&#46; Roset Ariss&#243; son empleados de Ferrer&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jos&#233; Mar&#237;a Villagr&#225;n Moreno ha recibido honorarios como ponente de Jansen-Cilag&#44; Pfizer&#44; Bristol-Myers&#44; Otsuka&#44; Lundbeck&#44; GSK&#44; Astra-Zeneca&#44; Sanofi-Aventis&#44; Novartis y Ferrer&#44; y como investigador en ensayos cl&#237;nicos&#44; de Pfizer&#44; Lundbeck&#44; Otsuka&#44; AB-Biotics y Ferrer&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carlos Mur de Viu Bernad no tiene conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Proceso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Detalle del proceso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Realizaci&#243;n de la contenci&#243;n mec&#225;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Traslado a la habitaci&#243;n</span>&#58; traslado del paciente a una habitaci&#243;n cercana al control de Enfermer&#237;a&#44; evitando la entrada del resto de pacientes<span class="elsevierStyleBold">Inmovilizaci&#243;n&#58;</span> sujeci&#243;n del paciente por las extremidades&#46; Un quinto miembro del grupo debe estar preparado para sostener la cabeza&#44; vigilando la correcta oxigenaci&#243;n del paciente y evitando la compresi&#243;n del cuello&#46; Se procede a la colocaci&#243;n del paciente en la cama&#59; una persona sujeta cada miembro<span class="elsevierStyleBold">Sujeci&#243;n del paciente&#58;</span> se abrocha primero el cintur&#243;n abdominal y seguidamente las cintas de las extremidades inferiores y superiores&#44; comprobando su correcta colocaci&#243;n&#44; sin comprometer la circulaci&#243;n sangu&#237;nea del paciente<span class="elsevierStyleBold">Revisi&#243;n de la sujeci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Observaci&#243;n del paciente contenido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Evaluaci&#243;n del paciente por parte del m&#233;dico responsable&#58;</span> evaluaci&#243;n inicial del paciente contenido y evaluaciones peri&#243;dicas de la evoluci&#243;n del mismo<span class="elsevierStyleBold">Seguimiento de Enfermer&#237;a</span> &#40;debe constar por escrito&#44; por parte de la enfermera&#44; la realizaci&#243;n y revisi&#243;n de los controles efectuados&#41;&#58;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Control de constantes vitales seg&#250;n la pauta prescrita<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Revisi&#243;n de las sujeciones &#40;movilizar las extremidades y cambiarlas de posici&#243;n&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Control de la ingesta&#44; deposici&#243;n y diuresis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Revisi&#243;n del tratamiento antitromboemb&#243;lico &#40;en el caso de que se administre&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Finalizaci&#243;n de la contenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Evaluaci&#243;n del paciente y decisi&#243;n sobre la finalizaci&#243;n de la contenci&#243;n mec&#225;nica</span><span class="elsevierStyleBold">Eliminaci&#243;n de las sujeciones</span> de forma progresiva<span class="elsevierStyleBold">Evaluaci&#243;n del paciente</span> &#40;posibles acontecimientos adversos derivados de la contenci&#243;n&#41;&#58; contracturas&#44; compresi&#243;n de nervios&#44; &#250;lceras por presi&#243;n&#44; etc&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo est&#225;ndar en minutos&#47;n&#250;mero de visitas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recurso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Coste&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Realizaci&#243;n de la contenci&#243;n mec&#225;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">El procedimiento de contenci&#243;n mec&#225;nica &#40;sujeci&#243;n&#41; dura 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos &#40;1 visita&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 Psiquiatra1 Enfermero2 Auxiliares de Enfermer&#237;a2 Celadores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">61&#44;88<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;12&#44;48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;17&#44;96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;5&#44;22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Observaci&#243;n del paciente contenido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Evaluaci&#243;n del paciente por parte del psiquiatra responsable&#44; preferiblemente dentro de la primera hora tras la sujeci&#243;n&#44; y cada 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas &#40;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas en observaci&#243;n&#41;Control de enfermer&#237;a cada 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 Psiquiatra1 Enfermero&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">278&#44;44<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;449&#44;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Finalizaci&#243;n de la contenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">El psiquiatra y el enfermero eval&#250;an al paciente y deciden finalizar la contenci&#243;n mec&#225;nica &#40;1 visita&#41;El auxiliar de Enfermer&#237;a elimina las sujeciones de forma progresiva &#40;el proceso dura 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos&#44; 2 visitas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 Psiquiatra1 Enfermero1 Auxiliar de Enfermer&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">61&#44;88<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;12&#44;48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;17&#44;96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Coste total por proceso de contenci&#243;n mec&#225;nica&#44; en euros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">513&#44;20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">917&#44;39&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#46;159&#44;91&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 11345934
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.psiq.2015.04.002

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2017 Septiembre	34	16	50
2017 Agosto	29	18	47
2017 Julio	32	9	41
2017 Junio	30	19	49
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2016 Noviembre	86	52	138
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2016 Febrero	70	46	116
2016 Enero	51	53	104
2015 Diciembre	61	42	103
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2015 Septiembre	97	61	158
2015 Agosto	104	45	149
2015 Julio	144	44	188
2015 Junio	47	18	65

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