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Caso clínico
Amitriptilina serotoninérgica
Serotoninergic amitriptyline
Agustín Sánchez-Gayango
Autor para correspondencia
sangayango@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Emilio José López-Sánchez, Irene Pérez-Zapico
Unidad de Gestión Clínica de Salud Mental, Área de Gestión Sanitaria Sur de Sevilla, Hospital Universitario Nuestra Señora de Valme, Sevilla, España
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denomin&#225;ndolo encefalitis t&#243;xica&#46; Posteriormente este s&#237;ndrome fue descrito tambi&#233;n por otros autores &#40;Oates y Sjostrand en 1960&#41;&#44; denomin&#225;ndolo en esta ocasi&#243;n s&#237;ndrome indolamina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este s&#237;ndrome ocurre como producto de la sobreexcitaci&#243;n de los receptores serotonin&#233;rgicos&#44; secundaria a una elevaci&#243;n de los niveles de serotonina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; De estos&#44; los receptores principalmente implicados en su fisiopatolog&#237;a son los receptores 5HT<span class="elsevierStyleInf">1A</span> y 5HT<span class="elsevierStyleInf">2A</span> postsin&#225;pticos centrales y perif&#233;ricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Otros receptores serotonin&#233;rgicos implicados son los receptores 5HT<span class="elsevierStyleInf">1D</span>&#44; 5HT<span class="elsevierStyleInf">2B</span>&#44; 5HT<span class="elsevierStyleInf">3</span> y 5HT<span class="elsevierStyleInf">4</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito su aparici&#243;n con la administraci&#243;n de un solo f&#225;rmaco&#44; pero es m&#225;s com&#250;n con el uso de dos o m&#225;s de ellos con actividad serotonin&#233;rgica de forma conjunta&#44; siendo tambi&#233;n descrito con el uso concomitante de otros f&#225;rmacos que pueden ser inhibidores del metabolismo de los que tienen acci&#243;n serotonin&#233;rgica &#40;p&#46;ej&#46;&#44; el uso de fluconazol con amitriptilina&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dicha entidad cl&#237;nica es dif&#237;cil de reconocer en la pr&#225;ctica rutinaria&#46; Est&#225;n descritos diferentes estadios de gravedad del s&#237;ndrome serotonin&#233;rgico seg&#250;n su cuadro cl&#237;nico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Su diagn&#243;stico es fundamentalmente cl&#237;nico y por exclusi&#243;n de otras entidades que producen una sintomatolog&#237;a similar&#46; Se basa en la realizaci&#243;n de una adecuada anamnesis &#40;f&#225;rmacos prescritos&#44; dosis&#44; cambios recientes de medicaci&#243;n&#44; uso de productos naturales&#44; etc&#46;&#41; y exploraci&#243;n f&#237;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Entre las entidades cl&#237;nicas que debemos tener presentes en el diagn&#243;stico diferencial podemos encontrar&#44; entre otras&#44; las siguientes&#58; s&#237;ndrome neurol&#233;ptico maligno&#44; hipertermia maligna&#44; toxicidad por f&#225;rmacos anticolin&#233;rgicos o adren&#233;rgicos&#44; sepsis&#44; crisis tirot&#243;xica&#44; abstinencia en&#243;lica&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Los s&#237;ntomas presentes dentro del cuadro cl&#237;nico guardan correlaci&#243;n con el receptor de serotonina sobre el que act&#250;a el f&#225;rmaco &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios cl&#237;nicos usados cl&#225;sicamente fueron descritos por Sternbach en 1991&#44; mediante los cuales se deb&#237;an cumplir&#58; a&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>reciente adicci&#243;n o aumento de dosis de agente serotonin&#233;rgico&#59; b&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>no inicio o aumento de dosis de agente neurol&#233;ptico&#59; c&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ausencia de otras posibles etiolog&#237;as como infecciones o abuso de sustancias&#44; y d&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>al menos estar presentes tres de los siguientes s&#237;ntomas&#58; cambios del estado mental&#44; agitaci&#243;n&#44; mioclon&#237;as&#44; hiperreflexia&#44; diaforesis&#44; escalofr&#237;os&#44; temblor&#44; diarrea&#44; descoordinaci&#243;n y fiebre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s del uso cl&#225;sico de los criterios de Sternbach&#44; m&#225;s recientemente se han descrito los criterios diagn&#243;sticos de Hunter&#44; que se han demostrado m&#225;s precisos&#44; espec&#237;ficos &#40;97 vs 96&#37;&#41; y sensibles &#40;84 vs 75&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios de Hunter son la presencia de mioclon&#237;as&#44; agitaci&#243;n&#44; diaforesis&#44; temblor&#44; hiperreflexia&#44; hiperton&#237;a e hipertermia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; A diferencia de los criterios de Sternbach&#44; los criterios de Hunter no incluyen la presencia de s&#237;ntomas mentales&#44; lo que produce un aumento de la sensibilidad y de la especificidad seg&#250;n los autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Dentro de los criterios de Hunter&#44; la presencia de mioclon&#237;as &#40;inducibles&#44; espont&#225;neas u oculares&#41; es el criterio m&#225;s importante para el diagn&#243;stico de s&#237;ndrome serotonin&#233;rgico&#46; Por otra parte&#44; deber&#237;amos tener siempre presente que s&#237;ntomas como la hipertermia y la hipertonicidad aparecen en cuadros que amenazan la vida del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Caso cl&#237;nico</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata el caso de una paciente de 63<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os que se atiende en urgencias que ha acudido por empeoramiento de su estado depresivo basal&#46; Entre sus antecedentes figura seguimiento por Psiquiatr&#237;a de larga evoluci&#243;n&#44; con orientaci&#243;n diagn&#243;stica de trastorno afectivo bipolar&#46; En ese momento la paciente sigue tratamiento prescrito con olanzapina 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en la cena&#44; &#225;cido valproico de liberaci&#243;n modificada 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en la cena&#44; clonazepam soluci&#243;n 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>gotas al acostarse&#44; lamotrigina 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en desayuno y cena y biperideno de liberaci&#243;n modificada 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en desayuno y cena&#46; A nivel som&#225;tico no se registra ninguna reacci&#243;n al&#233;rgica a medicamentos conocida&#44; as&#237; como uso de t&#243;xicos&#46; En tratamiento diet&#233;tico por dislipemia&#44; pero sin otros factores de riesgo cardiovascular&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acude acompa&#241;ada de su marido por presentar empeoramiento de su estado basal&#44; describiendo importante temblor distal&#44; inestabilidad en la marcha y enlentecimiento del curso del pensamiento&#59; no logra reconocer el lugar y la fecha correctamente durante la consulta&#46; Posteriormente&#44; en una segunda entrevista no recuerda al personal sanitario que le hab&#237;a atendido unos minutos antes&#46; Hab&#237;a acudido 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as antes a consulta con Psiquiatra diferente al habitual para obtener una segunda opini&#243;n&#44; con modificaci&#243;n de tratamiento&#58; disminuci&#243;n de dosis de clonazepam e inicio de tratamiento con amitriptilina 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en el desayuno&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la exploraci&#243;n f&#237;sica se observa rigidez de rueda dentada en miembros superiores&#44; aleteo distal en miembros superiores y trastornos del movimiento orolinguales compatibles con discinesia&#44; as&#237; como mioclon&#237;as oculares&#46; No logra mantener la bipedestaci&#243;n ni la marcha sin ayuda externa&#44; refiriendo que se acompa&#241;a de sensaci&#243;n tor&#225;cica opresiva sin haber presentado episodios de fiebre&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la exploraci&#243;n psicopatol&#243;gica la paciente se encuentra consciente&#44; orientada en persona&#44; desorientada en tiempo y espacio&#44; aunque colaboradora con una ligera hipoprosexia&#46; Existen oscilaciones del estado de &#225;nimo con labilidad afectiva y pensamiento tendente al descarrilamiento con p&#233;rdida del hilo conductor&#44; sin impresionar de alteraciones en propiedad o contenido del mismo&#46; El lenguaje es dis&#225;rtrico y poco fluente&#46; No hay alteraci&#243;n en la sensopercepci&#243;n&#44; sue&#241;o o apetito&#46; Buen apoyo familiar&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valorado por Neurolog&#237;a&#44; describen buen nivel de conciencia&#44; orientada en espacio y persona y atenta&#46; La paciente nomina&#44; repite y obedece &#243;rdenes encadenadas&#44; sin disartria&#46; No existe defecto campim&#233;trico&#44; manteni&#233;ndose los movimientos oculares externos normales&#44; sin nistagmo ni asimetr&#237;a facial&#44; con la exploraci&#243;n de los pares craneales normales&#46; No hay claudicaci&#243;n en maniobras antigravitatorias y la sensibilidad es normal&#44; existiendo reflejos osteotendinosos presentes y sim&#233;tricos y reflejo cut&#225;neo plantar flexor&#44; sin dismetr&#237;as&#46; Se observa que presenta rigidez y temblor en las cuatro extremidades&#44; de predominio postural e intencional&#44; de baja amplitud y moderada frecuencia&#44; segmentario en algunos dedos de ambas manos de flexoextensi&#243;n y lateral&#44; sim&#233;trico&#46; Tambi&#233;n se acompa&#241;a de temblor lingual&#44; aunque sin bradicinesia&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiza TAC de cr&#225;neo urgente en la que se evidencia sinusopat&#237;a maxilar izquierda cr&#243;nica&#44; resto sin hallazgos relevantes&#46; Hemograma&#44; coagulaci&#243;n y bioqu&#237;mica con glucosa&#44; urea e iones sin alteraciones&#46; Valproemia en rango 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;ml &#40;50-100&#41;&#46; Valores alterados de otros par&#225;metros como CPK 1&#46;890<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;l &#40;24-170&#41;&#44; AST 53<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;l &#40;10-34&#41;&#44; PCR 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l &#40;0-10&#41;&#46; Se realiza punci&#243;n de LCR sin incidencias con presi&#243;n de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; obteni&#233;ndose l&#237;quido claro sin valores patol&#243;gicos&#46; En un control anal&#237;tico posterior se observa disminuci&#243;n de CPK a 650&#44; AST 43 y PCR 16&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se decide pasar la paciente a sala de evoluci&#243;n con retirada del tratamiento psicofarmacol&#243;gico&#44; siendo este un lugar del servicio de urgencias donde los pacientes se encuentran en vigilancia estrecha durante su per&#237;odo de urgencias con un posible traslado posterior a las plantas de ingreso hospitalario&#46; En una valoraci&#243;n posterior&#44; 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s de la primera entrevista&#44; la paciente persiste hipopros&#233;xica&#44; con pensamiento tendente al descarrilamiento y p&#233;rdida del hilo conductor&#46; Se observa amnesia parcial de lo ocurrido en el d&#237;a anterior&#44; pararrespuestas&#44; desorientaci&#243;n parcial en tiempo y espacio y presencia de ilusiones auditivas y visuales&#46; Persiste discinesia oral y la sudoraci&#243;n&#44; pero no existe nistagmo&#44; rigidez en rueda dentada&#44; ni temblor distal&#46; Impresiona cl&#237;nicamente de cuadro confusional agudo secundario a f&#225;rmacos&#44; con sospecha de s&#237;ndrome serotonin&#233;rgico tras la instauraci&#243;n de amitriptilina&#46; Se decide cursar ingreso en Medicina Interna con introducci&#243;n paulatina de psicof&#225;rmacos&#44; inici&#225;ndose tratamiento con olanzapina&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante ingreso en Medicina Interna durante 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as se reinstaura paulatinamente tratamiento psicofarmacol&#243;gico&#44; con mejor&#237;a de la cl&#237;nica que motiv&#243; el ingreso hospitalario y la asistencia a urgencias&#46; Al alta el temblor ha disminuido&#44; limit&#225;ndose a miembros superiores y habiendo desaparecido el temblor orofacial y lingual&#44; manteniendo la paciente la deambulaci&#243;n&#46; Se expresa con un lenguaje coherente y se encuentra orientada en las tres esferas&#46; Psiquiatr&#237;a de interconsulta y enlace indica tratamiento con olanzapina 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al acostarse y diazepam 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en desayuno y almuerzo y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en cena&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">D&#237;as despu&#233;s del alta es atendida por Psiquiatr&#237;a y Enfermer&#237;a de Salud Mental en consulta donde la paciente se encuentra con buen aspecto f&#237;sico&#44; correcta&#44; tranquila y colaboradora&#46; Mantiene apetito adecuado&#44; se encuentra bien hidratada y sin problemas en el patr&#243;n de eliminaci&#243;n o el sue&#241;o&#46; Es aut&#243;noma para las actividades b&#225;sicas de la vida diaria&#44; se encuentra ilusionada por planes familiares y se encuentra con buen estado de &#225;nimo durante el d&#237;a&#44; por lo que se decide mantener el tratamiento prescrito tras el alta hospitalaria&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Discusi&#243;n</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se encuentra descrita la aparici&#243;n del s&#237;ndrome en dos d&#237;as tras el inicio del uso de amitriptilina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; que ser&#237;a la causante del s&#237;ndrome serotonin&#233;rgico mediante su mecanismo de inhibici&#243;n de recaptaci&#243;n de la serotonina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> tras descartarse que este proceso tuviese origen en otra patolog&#237;a que pudiese explicar el cuadro tras realizarse valoraci&#243;n por Neurolog&#237;a y las pruebas complementarias indicadas&#46; La coincidencia en el tiempo del inicio de tratamiento con amitriptilina y el origen del cuadro que se describe y que se cumplan los criterios diagn&#243;sticos de s&#237;ndrome serotonin&#233;rgico&#44; siendo la amitriptilina un f&#225;rmaco con importante actividad serotonin&#233;rgica&#44; sirvi&#243; para poder orientar la etiolog&#237;a&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La posolog&#237;a de inicio del tratamiento con amitriptilina se recomienda a dosis de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en una sola toma nocturna&#44; con aumentos de dosis de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 3-7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Posiblemente la instauraci&#243;n brusca de una dosis de 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de amitriptilina en esta paciente en una &#250;nica toma diaria habr&#237;a podido favorecer la aparici&#243;n del cuadro que se describe&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente descrita en nuestro caso cumple los criterios diagn&#243;sticos de s&#237;ndrome serotonin&#233;rgico seg&#250;n Sternbach&#44; como son la instauraci&#243;n de tratamiento de amitriptilina&#44; sin inicio o modificaci&#243;n de neurol&#233;ptico y sin hallarse otra causa posible del cuadro&#46; Adem&#225;s&#44; se encontraban presentes alteraci&#243;n del estado mental &#40;confusi&#243;n&#41;&#44; mioclon&#237;as oculares&#44; diaforesis&#44; temblor y descoordinaci&#243;n motora &#40;ataxia y discinesia orolingual&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; podr&#237;a ser diagnosticada seg&#250;n los criterios de Hunter al presentar mioclon&#237;as oculares&#44; diaforesis y temblor en presencia de la instauraci&#243;n reciente de un agente serotonin&#233;rgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del s&#237;ndrome serotonin&#233;rgico incluye el favorecimiento de la eliminaci&#243;n del f&#225;rmaco causante&#44; el aporte de las medidas de soporte necesarias&#44; el control de la agitaci&#243;n psicomotriz&#44; la administraci&#243;n de antagonistas del receptor de serotonina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2A &#40;5HT<span class="elsevierStyleInf">2A</span>&#41;&#44; el control del desequilibrio del sistema nervioso aut&#243;nomo y el control de la hipertermia&#46; Con respecto a los antagonistas del 5HT<span class="elsevierStyleInf">2A</span>&#44; cabe resaltar que la ciproheptadina es el tratamiento recomendado para el s&#237;ndrome serotonin&#233;rgico&#44; pero su eficacia no ha sido a&#250;n establecida&#44; recomend&#225;ndose una dosis inicial de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg para continuar posteriormente con 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h mientras persistan los s&#237;ntomas&#44; necesit&#225;ndose de esta manera la administraci&#243;n de unos 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conflicto de intereses</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col">Grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Receptor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Efecto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inhibici&#243;n neuronal&#44; regulaci&#243;n del sue&#241;o&#44; alimentaci&#243;n&#44; termorregulaci&#243;n&#44; hiperactividad asociada con ansiedad e hipoactividad asociada con depresi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Excitaci&#243;n neuronal&#44; vasoconstricci&#243;n perif&#233;rica y agregaci&#243;n plaquetaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Contracci&#243;n del est&#243;mago&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">N&#225;useas y v&#243;mito&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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Información del artículo
ISSN: 11345934
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Mayo 1 0 1
2024 Abril 2 4 6
2023 Marzo 5 0 5
2020 Agosto 0 2 2
2020 Julio 13 0 13
2020 Abril 1 0 1
2020 Marzo 0 2 2
2020 Enero 1 4 5
2019 Diciembre 1 2 3

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