Tratamiento de las alteraciones de conducta secundarias a trastornos mentales comórbidos en la discapacidad intelectual

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symptoms due to comorbid mental disorders in intellectual disability" ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa American Association of Intelectual and Development Disability define la discapacidad intelectual (DI) como un estado caracterizado por limitaciones significativas tanto en las funciones intelectuales (razonamiento, aprendizaje y capacidad de resolución de problemas), como en los comportamientos adaptativos (dominios conceptual, social y práctico), que aparecen antes de los 18 años de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">1</a>.Esta definición ha sido universalmente aceptada, y ha conseguido que se alcanzara un consenso para determinar el grado de DI en un individuo concreto. Es necesario evaluar no solo el cociente intelectual, sino también el grado de capacidad adaptativa en los distintos entornos que rodean la vida de una persona. Porque solo así se podrá establecer la intensidad de los apoyos que necesita.La DI puede estar causada por diversos factores: genéticos, adquiridos, evolutivos o una combinación de ellos. En último término, comportan una suma de deficiencias en la dimensión cognitiva y de dificultades en la capacidad adaptativa, las cuales se expresan en los distintos entornos que son propios de cada edad y de su contexto socio-cultural.Las causas genéticas incluyen las alteraciones cromosómicas y hereditarias. Los factores causales evolutivos y ambientales engloban la exposición prenatal a infecciones y sustancias tóxicas, los traumas perinatales como son la prematuridad y el traumatismo físico, y factores socio-económico-culturales como son la carencia de cuidados en su máxima expresión o de un vínculo afectivo mínimo, necesario y saludable. Dentro de las alteraciones cromosómicas, el síndrome de Down y el cromosoma X frágil son las causas genéticas que con más frecuencia provocan DI en la actualidad.Las personas con DI presentan con variable frecuencia una patología psiquiátrica comórbida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">2,3</a> que, en muchos casos, es secundaria a su déficit intelectivo, a las dificultades que presentan en su capacidad adaptativa, o a los diversos entornos que forman parte de sus vidas. Tales comorbilidades cursan en ocasiones con alteraciones de conducta de difícil manejo, tanto con psicoterapia como con tratamientos medicamentosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">2</a>.MetodologíaPara llevar a cabo esta revisión, se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos Pubmed y Cochrane. De Pubmed se obtuvieron un total de 61 artículos en inglés, publicados en los últimos 10 años y realizados en humanos, mediante las palabras clave: «Intellectual Disability, Behaviour Disturbances, Treatment, Comorbidity». De este número de publicaciones, 38 de ellas eran artículos de revisión y las 23 restantes consistían en ensayos clínicos, estudios observacionales, consenso de expertos y series de casos clínicos.Asimismo, se realizó una búsqueda Cochrane de la que se obtuvieron 11 revisiones sistemáticas para el término «Intellectual Disability», de las cuales 2 de ellas abordaban alteraciones de conducta y su tratamiento.Se excluyeron inicialmente los textos que no analizaban tratamiento psicofarmacológico para este grupo poblacional.Además de la búsqueda en las bases de datos bibliográficas citadas, se realizaron también consulta de libros, guías clínicas y otros textos específicos, tanto en inglés como en castellano. Todos ellos son citados en la bibliografía.Alteración conductual en la discapacidad intelectualConceptoSe entiende por alteraciones de conducta al conjunto de aquellas que se desvían de la norma aceptada en un contexto social específico, capaces de ocasionar un daño tanto físico como mental a la propia persona o a su entorno. La DI puede ser una causa primaria o secundaria de la aparición de alteraciones comportamentales. Se considera primaria si es la propia alteración cerebral, causante del déficit intelectivo, la que condiciona el desarrollo de la conducta anormal. Se considera causalidad secundaria si la alteración conductual aparece como consecuencia de la incapacidad del individuo para adecuar su comportamiento a una situación que se le supone adversa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">4</a>.Por lo tanto, hay conductas anómalas derivadas de una alteración biológica cerebral, y otras que son secundarias a una reacción psicológica/mental condicionada por una falta de herramientas adaptativas de la persona con discapacidad.Aspectos etiológicosLas personas con DI constituyen uno de los grupos que reciben mayor número de psicofármacos, y no tanto con el objetivo de mejorar su capacidad cognitiva como con la intención de controlar las alteraciones de conducta que presentan con frecuencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">5</a>. Afrontar racionalmente este contexto implica profundizar en la etiología de la DI y analizar los posibles aspectos comunes que puedan existir es sus diversas variantes. ¿Hay algún factor común que pudiéramos identificar?El cerebro con DI de origen congénito muestra una vulnerabilidad caracterizada por el hecho de que la maduración neuronal y la de los diversos circuitos y conexiones cerebrales no se desarrollan de forma adecuada durante la etapa de desarrollo madurativo cerebral por excelencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">6</a>. Tal es el caso de la vulnerabilidad intrínseca descrita, por ejemplo, en ciertos cerebros de personas con síndrome de Down<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">7,8</a>. Es decir, a la hora de explicar la aparición de los síntomas neuroconductuales y psiquiátricos, se toma en cuenta el momento temporal a lo largo del cual se extiende la maduración neural, que comienza ya antes del nacimiento y prosigue a lo largo de la infancia y adolescencia.Bajo este supuesto, los mecanismos neurobiológicos implicados en el funcionamiento cerebral adecuado en todas sus áreas no seguirían del todo la ruta correcta de los procesos madurativos, afectando así a diversas funciones cerebrales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">8</a>.A esta vulnerabilidad intrínseca cabe añadir el modelo de vulnerabilidad al estrés. Esta hipótesis no se opone a la anterior; más bien, ambas conforman un conjunto de intervenciones etiológicas que confluyen, ofreciendo un modelo de origen multifactorial. La vulnerabilidad al estrés, ampliamente descrita en algunas formas de DI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">9</a>, considera la bien conocida respuesta fisiológica al estrés, propia del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">10</a>, y en ella cobra especial importancia la perspectiva neuroinflamatoria que puede subyacer en no pocos síndromes psiquiátricos que aparecen en este grupo poblacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">11</a>. Apuesta por los cambios de carácter inflamatorio e inmunológico que repercuten en la aparición de alteraciones neuroquímicas a nivel cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">12</a>.En resumen, en las personas con DI existen desviaciones a distintos niveles en el desarrollo y maduración cerebrales. Estas irregularidades varían según el origen biológico de la DI y, no menos importante, según la individualidad biológica y contextual inherentes a cada persona. De ahí derivan tanto su fenotipo conductual característico como la posibilidad de que en determinados contextos surjan patologías psiquiátricas comórbidas y anomalías conductuales.Fundamentos para la prescripción de psicofármacos en la discapacidad intelectualPrincipales prácticasSe exponen de forma resumida las principales prácticas que pueden verse ampliamente comentadas en otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">2,4,13–17</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•La medicación solo se empleará en beneficio del paciente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•Se considerarán todas las opciones de tratamiento psicoterapéutico antes de prescribir un fármaco. Solo se pautará medicación si es necesario o como complemento de un tratamiento no farmacológico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•Se habrá valorado previamente toda la información adecuada disponible sobre la eficacia o no de anteriores tratamientos, y se respetarán todas las guías y directrices nacionales e internacionales que sean de aplicación.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•Si se prescribe un tratamiento cuya indicación para el caso a tratar está fuera de la ficha técnica («off label»), se debe comunicar al paciente, y/o su familia o tutor. Asimismo, hay que dejar constancia en el historial clínico de los datos que existan en la literatura científica que justifiquen la aplicación de dicha medicación.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•Antes de la toma del tratamiento, es conveniente que quede establecida una formulación de objetivos que permita evaluar los resultados, así como los posibles efectos adversos en sus distintos grados de relevancia.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•Conviene considerar a lo largo del tratamiento, en función de la evolución, la posibilidad de suspender el fármaco con las mayores garantías posibles, e instaurar tratamiento psicoterapéutico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•Se recomienda la administración de medicación por vía oral siempre que sea posible. Se recurrirá a la administración intramuscular solo si la toma oral fuera imposible (siendo de elección las administraciones intramusculares de liberación prolongada o de depósito), o en casos de emergencia que requieran un control conductual inmediato por la existencia de un riesgo de autolesiones o de heteroagresiones a terceros u objetos.</li></ul>Elección del fármacoEn la actualidad es una cuestión de difícil respuesta debido a la carencia de evidencia científica que permita hacer recomendaciones de moléculas concretas para los diversos tipos de alteraciones de conducta en personas con DI.Esta carencia está condicionada por la existencia de muy pocos ensayos clínicos doble ciego y aleatorizados en este campo concreto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">17</a>. Asimismo, no se dispone tampoco en la literatura científica de otro tipo de estudios realizados en muestras lo suficientemente amplias como para que sean representativas y permitan la extracción de conclusiones con el suficiente peso afirmativo. Existe, por supuesto, un cierto número de ensayos, casos clínicos publicados, opiniones y consensos de expertos, respecto las respuestas estudiadas y observadas para los distintos fármacos prescritos.Valoración de la capacidad y consentimiento. Cuestiones bioéticasEs de cumplimiento obligado documentar debidamente la capacidad de consentimiento de cada persona. En el caso de estar incapacitada de derecho (incapacidad civil legal), no sería necesario procedimiento ulterior más allá del consentimiento por parte del tutor legal (salvo que este no consintiera un tratamiento que se considerara necesario). Si se trata de una persona con una DI, con evidencia de incapacitación de hecho (aunque no de derecho), es aún más importante que se refleje con detalle en su historial clínico los síntomas, signos y limitaciones funcionales cotidianas que nos hagan pensar en su ausencia de capacitación para entender la conveniencia de toma de un tratamiento, con la consecuencia de que no puede proporcionar un consentimiento válido.En cualquier caso, tenga o no la persona una incapacidad de hecho o de derecho, siempre se intentará transmitirle, de la forma más adecuada posible a su capacidad de entendimiento, la conveniencia del tratamiento, la causa de indicación y los efectos terapéuticos buscados con su prescripción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">15</a>.Tampoco se pueden obviar los aspectos bioéticos que pueden concernir a la administración de un tratamiento a una persona con DI sin que esta lo sepa. En este tipo de casos, se debe realizar una valoración pormenorizada de los «beneficios vs. riesgos» de la prescripción del fármaco, y velar siempre, como primer interés y principal, por el bienestar del paciente físico y mental, por encima de cualquier otro interés o cuestión que pudiera estar relacionada con su entorno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">15</a>.Recomendaciones farmacológicas para los diversos cuadros clínicos psiquiátricos comórbidosComo se ha señalado anteriormente, en ocasiones los fármacos que se emplean carecen de base conceptual. Se limitan a «tranquilizar o sedar», hecho que puede aliviar al entorno cercano, pero ir en detrimento de las funciones intelectuales de la persona y de su capacidad de mejoría adaptativa conductual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">4,14,16–18</a>.Conviene insistir en que son escasos los ensayos clínicos bien controlados que hayan evaluado la eficacia de los psicofármacos en los trastornos psiquiátricos comórbidos en personas con DI, en todas sus posibles y diversas etiologías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">17</a>. Cuando el trastorno psiquiátrico es evidente, la aplicación del correspondiente grupo farmacológico es indudable. Pero en el tratamiento de una expresión conductual alterada, ninguna de las moléculas estudiadas ha recibido aprobación oficial respecto a indicaciones específicas para este grupo poblacional.A continuación, se detallan de forma resumida los cuadros clínicos psiquiátricos comórbidos más frecuentes y las recomendaciones farmacológicas, a la luz de las actualizaciones existentes a día de hoy.Discapacidad intelectual y sintomatología ansioso-depresivaLa evaluación psiquiátrica de personas DI es una tarea compleja debido a las limitaciones en sus habilidades verbales, la presentación clínica atípica y la posible existencia de alteraciones comportamentales.Las características psicopatológicas más destacables en los cuadros depresivos en esta población suelen ser la presencia de ánimo triste, llanto, anhedonia, y cambios conductuales. Muchos de los pacientes con DI no cumplen con los criterios DSM establecidos, probablemente por deficiencias en el autoinforme, en las habilidades de observación de los cuidadores, o en la escasa experiencia por parte del médico tratante en la valoración de personas con esta condición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">19</a>.Fármacos antidepresivosDiversas revisiones sistemáticas señalan la efectividad de los fármacos antidepresivos en el tratamiento de síndromes ansioso-depresivos con alteraciones de conducta asociadas y diversos grados de severidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">2,4,13,17</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">•Hasta el momento no se han encontrado diferencias significativas entre la eficacia de los distintos antidepresivos, que se distinguen más por su perfil de efectos secundarios.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">•En conjunto, las personas con DI responden mejor a los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y a los antidepresivos de nuevas generaciones, que a los fármacos heterocíclicos o tricíclicos. Actualmente, los antidepresivos constituyen el único tratamiento para el que se ha encontrado clara eficacia en depresiones graves y/o psicóticas (solos o en combinación con fármacos antipsicóticos).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">•Constituyen probablemente el grupo psicofarmacológico más utilizado en esta población, pues resultan especialmente útiles en situaciones caracterizadas por depresión, irritabilidad, labilidad emocional, ideas obsesivas y ansiedad.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">•Se considera que si no existe mejoría a las 4 semanas de tratamiento con ISRS, con 3 semanas a dosis plena, debe reevaluarse el diagnóstico de depresión. Si este se confirma, las alternativas incluyen venlafaxina, antidepresivos tricíclicos y trazodona.</li></ul>Sales de litio y estabilizadores del ánimoSe ha documentado el uso de litio, con gran valor añadido, en la depresión recurrente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">17</a>. Asimismo, fármacos con potencial estabilizador, concretamente ácido valproico, carbamacepina y oxcarbacepina, se utilizan con buenos resultados en las depresiones que cursan con alteraciones del comportamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">20</a>.Fármacos coadyuvantesAnsiolíticos e hipnóticos: en general pueden considerarse eficaces y seguros a las dosis mínimas eficientes, siendo su uso fundamentalmente para el control de la ansiedad moderada-severa o alteraciones del sueño, a corto plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">2,4</a>. También es posible aplicarlos como «pauta de rescate» ante alteraciones de conducta. Este último tipo de uso carece de riesgo de dependencia y de efectos a nivel cognitivo que se mantengan en el tiempo.La aparición de respuestas paradójicas, que puedan incluso aumentar la ansiedad u ocasionar desinhibición, es algo más frecuente desde el punto de vista estadístico en este grupo poblacional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">2,13</a>.Antipsicóticos: se asocian habitualmente a los antidepresivos en el tratamiento de depresiones graves con síntomas psicóticos asociados. Son de elección los antipsicóticos atípicos o de segunda generaciónTerapia electroconvulsivaSerá considerada en las siguientes situaciones:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">1.Resistencia a otras modalidades de tratamiento</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">2.Riesgo elevado de suicidio que no permita esperar el tiempo de latencia necesario</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">3.Depresiones con agitación psicomotriz de difícil control, o en situación de fracaso con terapias farmacológicas.</li></ul>Discapacidad intelectual y trastorno del espectro autistaLa definición tradicional de trastorno del espectro autista (TEA) sindrómico hace referencia a un cuadro sintomático con un patrón clínicamente definido de anormalidades, y un fenotipo neuroconductual que incluye rasgos de TEA. La mayoría tiene una causa genética conocida, como sucede en el síndrome de X frágil, el complejo de esclerosis tuberosa y el síndrome de Down. En los últimos años ha adquirido relevancia la tendencia a dividir el TEA en 2 grupos: (i) TEA que ocurre en el contexto de un síndrome clínicamente definido, y (ii) TEA que ocurre como una característica de un síndrome molecularmente definido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">21</a>. Accordino et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">22</a> estructuran las intervenciones psicofarmacológicas en torno a 5 subescalas sintomáticas: irritabilidad, estereotipias, hiperactividad/desobediencias, letargia/retraimiento social y lenguaje inapropiado. Las conductas disruptivas más frecuentes pertenecen a las 3 primeras subescalas.Las «Research Units on Pediatric Psychopharmacology» recomiendan el uso de risperidona y aripiprazol como tratamiento farmacológico eficaz para la irritabilidad, agresividad y conductas autolesivas en la población infanto-juvenil con TEA y DI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">23</a> (teniendo en cuenta los 2 grupos anteriormente citados). El tratamiento es también extensible a este grupo poblacional en la edad adulta. Estos fármacos son útiles para tratar los comportamientos perturbadores en personas con una inteligencia por debajo de la media, con un perfil óptimo se seguridad y tolerabilidad global<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">24</a>. La población infanto-juvenil muestra un mayor riesgo de desarrollar discinesias tardías tras el uso de antipsicóticos. Sin embargo, el aripiprazol, la clozapina, y en menor grado la risperidona, pueden ser beneficiosos y presentar menor riesgo de desarrollo de este tipo de efectos secundarios.El valproato sódico como estabilizador del ánimo y la memantina como antagonista del receptor glutamato NMDA pueden ser coadyuvantes de los antipsicóticos. Los antidepresivos ISRS (escitalopram) están indicados en los adultos con compulsiones/estereotipias, no así en los niños<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">22</a>. Si predominan la hiperactividad e inatención, las opciones serán el metilfenidato, la atomoxetina o la guanfacina, aunque su eficacia es variable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">25</a>. La relativa eficacia de los fármacos β-bloqueantes, antagonistas opioides y de la N-acetilcisteína es abordada más adelante (en el subapartado La agresividad, dentro del apartado Discapacidad intelectual y conductas disruptivas).Discapacidad intelectual y trastorno por déficit de atención e hiperactividadLas estimaciones sobre aparición de síntomas de trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) y trastornos afines en personas con un cociente intelectual por debajo de la media, alteraciones genéticas y/o retraso del desarrollo son superiores a las tasas obtenidas en la comunidad.Los datos de los primeros ensayos clínicos aleatorizados con metilfenidato, clonidina y risperidona indicaron su capacidad para proporcionar ciertos efectos beneficiosos en individuos con DI y TDAH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">23</a>. Pero se considera que lo más prudente en estos casos es tratar primero con medicación estimulante antes de recurrir a fármacos antipsicóticos o de otro grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">26</a>. La aparición de efectos adversos parece ser superior a la apreciada en población con un neurodesarrollo típico.Los estudios concretos con metilfenidato en pacientes con DI leve y TDAH han puesto de manifiesto una significativa mejoría en la capacidad para mantener la atención, pero no han demostrado signos de mejoría a largo plazo en las habilidades sociales o el aprendizaje<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">26</a>.La atomoxetina, que bloquea selectivamente la recaptación en la neurona noradrenérgica, fue la primera medicación no estimulante aprobada por la FDA para el tratamiento de TDAH. Existen algunos ensayos a doble ciego controlados por placebo, que han aportado evidencia que respalda la seguridad y eficacia de esta molécula.La clonidina, agonista α-adrenérgico, mejora síntomas de impulsividad e hiperactividad que no llegan a constituir un TDAH propiamente dicho, y a pesar de que los datos disponibles son escasos, algunos estudios han sugerido cierta eficacia de esta molécula. La guanfancina, agonista α2 más selectivo que la clonidina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">27</a>, produce menor sedación y mayor duración de acción. La FDA ha aprobado las formas de guanfacina y clonidina de acción prolongada a partir de los 6 años. La primera ya está ya disponible en España con esa indicación y ha demostrado también su utilidad en el tratamiento de TDAH con trastornos de Tics y Tourette concurrentes, así como conductas oposicionistas-desafiantes.Son necesarios más estudios para determinar si el modafinilo reduce los síntomas de TDAH en este grupo de población. Actualmente, no ha obtenido aprobación por la FDA por el posible efecto adverso de exantema cutáneo de Stevens-Johnson en algunos pacientes durante el ensayo.La molindona, antagonista de los receptores D2 (S y L) y 5-HT2B, se encuentra actualmente en ensayo para el tratamiento de las conductas agresivas en el TDAH.Discapacidad intelectual y episodios regresivosLa primera descripción clínica de cierta forma de «Regresión» en la población con DI se debe a Prasher<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">28</a> que la denominó como «Jóvenes Adultos con Síndrome Desintegrador».La regresión es una situación particularmente grave y aguda que puede aparecer entre la juventud temprana y la adultez. En los últimos años ha aumentado notablemente el número de casos de regresión de instauración rápida en jóvenes adultos con síndrome de Down y otras formas de DI. Hasta el momento, se está denominando más comúnmente como «cuadro o episodio regresivo», aunque varios autores se refieren también al mismo como «síndrome desintegrador»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">29</a>.Estos episodios, que se manifiestan con mayor frecuencia en «cerebros especialmente vulnerables», requieren una atención psiquiátrica temprana, una vez descartada la presencia de una causa médica subyacente. Los resultados del tratamiento, a día de hoy, son todavía muy inciertos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">30</a>.Etiología y patogeniaSe desconoce la etiología de la regresión. En algunos casos, de forma previa a la aparición del episodio regresivo, se han observado acontecimientos estresantes más o menos mantenidos en el tiempo, o cambios relevantes en su entorno vital. En otros, con o sin asociación a los factores previos, los episodios han comenzado tras diversos problemas médicos. Asimismo, en ocasiones, no se aprecia un factor desencadenante concreto, lo que hace más difícil analizar su patogenia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375">29,30</a>.La imprevisibilidad, la brusquedad de su comienzo, la naturaleza de su evolución, y la aparición en personas con DI que mantenían una buena línea de desarrollo de sus capacidades, invitan a pensar en la posibilidad de un proceso agudo neuroinflamatorio subyacente, quizá de carácter autoinmune, que se desencadena en un cerebro con baja tolerancia al estrés, y que ha podido ser sometido a estímulos y acontecimientos externos que lo ocasionaran<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275">9,30</a>.Caracterización clínica y terapéuticaDistintos referentes y expertos exponen desde su experiencia clínica y diversos estudios los siguientes puntos que suelen caracterizar clínicamente los episodios regresivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375">29,30</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">•Retroceso en habilidades previamente adquiridas: comunicación, juego simbólico, capacidades motoras.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">•Bloqueo del pensamiento, dificultad para mantener la atención o tendencia a la abstracción, o un deterioro cognitivo global sobreañadido que se manifiesta en las funciones ejecutivas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">•Conductas disruptivas, enlentecimiento funcional en las actividades básicas cotidianas, catatonía y/o estereotipias.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">•Puede aparecer también sintomatología ansioso-depresiva, pensamientos obsesivos (con o sin compulsiones), abulia, apatía, alexitimia, síntomas psicóticos productivos, trastornos del sueño y del apetito.</li></ul>Algunos estudios indican un índice de recuperación parcial en el 40-50% de los casos. Esta recuperación, en ocasiones, se limita a las habilidades básicas de la vida diaria, existiendo un elevado porcentaje de pacientes que no recupera dichas habilidades o autonomía previamente adquiridas. Alrededor del 10-20% de los casos llega a alcanzar un estado similar, o muy parecido, al previo a la aparición del episodio regresivo.La mayoría recibe varios tipos de medicación, simultáneamente o de forma consecutiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">30</a>. En los diferentes trabajos publicados al respecto, los fármacos más frecuentemente utilizados son las benzodiazepinas (lorazepam), los ISRS (paroxetina, fluoxetina, escitalopram, sertralina), y antipsicóticos atípicos (risperidona y aripiprazol). Con menor frecuencia se utilizan fármacos antiepilépticos como estabilizadores del ánimo. Los psicoestimulantes como el metilfenidato, el modafinilo o la atomoxetina podrían tener eficacia en el tratamiento de la apatía, aunque hasta el momento se ha observado que esta es discreta. Asimismo, los agonistas dopaminérgicos podrían favorecer los procesos atencionales.Existen asimismo algunos casos descritos en la literatura en los que, tras el fracaso terapéutico farmacológico, han recibido tratamiento con terapia electroconvulsiva, obteniéndose algunas respuestas terapéuticas con cierto grado de recuperación, que deberán ser tenidas en cuenta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">29</a>.Discapacidad intelectual y conductas disruptivasEste tipo de alteraciones conductuales suelen constituir comportamientos repetitivos, difícilmente reductibles y con diferente nivel de gravedad. Destacan la conducta lesiva/agresiva y algunos subtipos de trastornos obsesivo-compulsivos. Antes de recurrir a los fármacos, es importante indagar en la posible causa que origina esas conductas en la DI porque, con frecuencia, son expresiones reactivas a eventos no verbalizados que pueden ser modificados o evitados mediante adecuadas aproximaciones psicoterapéuticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">4,31,32</a>. Cuando estas fracasen, es inevitable el recurso a la terapia farmacológica, a sabiendas de que su acción no es etiológica sino meramente sintomática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">17</a>.Antipsicóticos atípicosDentro de este grupo farmacológico, los más recomendados son: risperidona, aripiprazol, quetiapina y olanzapina, pudiendo recurrirse a la clozapina en casos resistentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395">33–35</a>.Es evidente que el uso de fármacos antipsicóticos lleva implícito el riesgo de secundarismos (neurológicos, metabólicos, etc.)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">4</a>; sin embargo, en ocasiones serán la única alternativa eficaz para determinadas alteraciones comportamentales. Siguen siendo de elección cuando hay síntomas psicóticos, con o sin alteraciones conductuales sobreañadidas, y suponen un recurso en caso de desinhibiciones graves.Fármacos antiepilépticosTienen el potencial sobreañadido de poder estabilizar el ánimo, controlar impulsos y regular la agresividad. Destacan los siguientes con estas características: topiramato, zonisamida, gabapentina, pregabalina, ácido valproico y carbamacepina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">17,33</a>. Debe recordarse la conveniencia de monitorizar los niveles plasmáticos en los fármacos que así lo requieran, para asegurar su eficacia y seguridad, si bien puede resultar dificultosa en algunos individuos con DI.Desde hace unos meses disponemos en España del acetato de eslicarbazepina, fármaco que podría aportar también algunos beneficios terapéuticos como los señalados, aunque siempre será necesario contar con la experiencia de su uso y estudios ulteriores, que aporten información al respecto.Inhibidores selectivos de la recaptación de serotoninaDeterminadas circunstancias pueden llevar a la persona con DI a presentar sintomatología depresiva y ansiosa que puede pasar desapercibida y culmina en la expresión de una conducta disruptiva. Tienen plena indicación los ISRS, fundamentalmente fluoxetina, sertralina, citalopram, escitalopram y paroxetina. Están igualmente indicados en los trastornos obsesivo-compulsivos que puedan afectar de forma destacable, el estado emocional y la funcionalidad cotidiana de la persona. En general son mejor tolerados en los adultos que en los niños<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">4,17,36</a>.La agresividadDentro de las conductas disruptivas, la conducta agresiva propiamente dicha (autolesiva o heterolesiva) merece mención aparte, pues ocupa un puesto relevante dentro de las alteraciones de conducta que surgen en el mundo de la DI. Requiere atención urgente y efectiva por parte del psiquiatra clínico cuando aparece en el contexto de la psicopatología, así como de intervenciones sociales. Aparecen frecuentemente como una expresión más de su sintomatología, de su fenotipo conductual, siendo más comunes en unos tipos sindrómicos que en otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">37</a>.Las múltiples formas de la agresión maladaptativa, excelentemente descritas y caracterizadas recientemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">38</a>, nos muestran su frecuente asociación a estados caracterizados por un inadecuado funcionamiento del sistema nervioso central. Aparece con frecuencia en respuesta a una provocación mínima o imaginada, y suele ser abrupta, impulsiva, desproporcionada, y con pérdida del control. En ocasiones, sucede como la única reacción posible frente a lo que el individuo con DI, carente de otros recursos, considera como invasión peligrosa de su mundo interior.No resulta fácil concretar los mecanismos neurobiológicos que subyacen en la conducta agresiva y antisocial, ya que el comportamiento surge de diversos factores que interactúan: la arquitectura y funcionamiento neurobiológicos cerebrales, la herencia, el contexto social, y la modulación y protección ofrecidas a lo largo del desarrollo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">39</a>. Desde el punto de vista neurobiológico, predomina la visión de la existencia de un déficit en el control que la corteza prefrontal ejerce sobre el hipotálamo, amígdala, circuito cerebral de recompensa y demás estructuras relacionadas con el reclutamiento de estímulos sensoriales y emocionales. Ese déficit cortical, es probablemente el responsable de un descenso en la capacidad de evaluar situaciones presuntamente amenazantes, permitiendo falsas percepciones y desencadenando la respuesta agresiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">40</a>.Carecemos de guías nacionales e internacionales de farmacoterapia para tratar la conducta agresiva en la DI porque se encuentran sometidas a discusión y controversia. De hecho, las agencias nacionales que regulan la prescripción y utilización de medicamentos no consideran la agresión como una entidad concreta; como resultado, no existe ningún medicamento que esté aprobado de manera específica para tratar la agresión. Hay alguna excepción como, por ejemplo, la aprobación por parte de la FDA para utilizar los antipsicóticos atípicos risperidona y aripiprazol en las conductas de irritabilidad/agresión en los trastornos del espectro autista<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">41</a>. Pero el uso de los psicofármacos queda a criterio del profesional, y el fármaco queda catalogado como «fuera de ficha técnica» (off-label).Predomina actualmente la idea de que el mejor modo de controlar la conducta agresiva farmacológicamente sea el de utilizar fármacos que actúen sobre dianas múltiples, porque la acción sobre receptores diferentes y las modificaciones en la concentración de neurotransmisores diversos pueden confluir mejor en el resultado buscado, que es el control de las respuestas conductuales. En la actualidad disponemos de este tipo de fármacos que actúan simultáneamente sobre dianas diversas, como veremos. En casos de especial gravedad e intensidad, puede ser también oportuno recurrir a más de un fármaco, para que, actuando sobre dianas y por mecanismos distintos, haya una confluencia en el resultado final que mejore la conducta.El grupo farmacológico más utilizado es el de los antipsicóticos y, dentro de ellos, los atípicos: risperidona, olanzapina, aripiprazol, quetiapina, clozapina. De segunda línea son los anticonvulsivantes y estabilizadores del ánimo: lamotrigina, topiramato, ácido valproico, carbamazepina, litio. Los ISRS serán utilizados cuando se sospeche que hay un fondo depresivo en la reacción agresiva. En determinadas circunstancias se ha comprobado la eficacia de los antagonistas del receptor β-adrenérgico (β-bloqueantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">42</a>), como fármacos eficaces en el descenso de los episodios de ira en población con DI y TEA. Se ha descrito también que los antagonistas opioides (naltrexona) pueden mostrar cierta eficacia en el tratamiento de personas con DI y tendencia a la autolesión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445">43,44</a>. Es ya conocida la asociación existente entre el déficit intelectual grave o profundo, y comportamientos autolesivos. En la mayoría de estos casos son conductas disruptivas sin finalidad suicida que se expresan más bien como una búsqueda ansiolítica, o como forma de expresión de un malestar emocional. Finalmente, la N-acetilcisteína ha mostrado moderada eficacia en algunos casos de conductas autolesivas (TEA, síndrome de Prader-Willi) por su acción frente al estrés oxidativo y nitrosativo, muy probablemente a través de la modulación de los receptores de glutamato NMDA y/o a través del mecanismo de aumento del glutatión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455">45,46</a>.ConclusiónLa DI, por su propia naturaleza, es una manifestación de la diferencia que la fragilidad biológica expresa en el cerebro humano. Las dificultades que presenta una persona con DI no surgen de la nada, provienen de diversas alteraciones a nivel cerebral y mental. Y esto no atañe a la dignidad ni a la esencia de lo humano. Es una diferencia que no tenemos por qué cualificarla, pero sí estudiarla, para prestar el máximo beneficio a la persona que lo necesita.Investigar los efectos del tratamiento psicofarmacológico y conductual, solos o en combinación, puede ser beneficioso para el manejo de los problemas de conducta secundarios a comorbilidades psiquiátricas, que surgen en personas con DI.Este documento pretende recoger un resumen de los hallazgos obtenidos de diversas publicaciones existentes hasta el momento, así como recomendaciones de consensos de expertos en el tratamiento de comorbilidades psiquiátricas asociadas a DI.Destaca la necesidad de formar equipos multidisciplinares de expertos en manejar estrategias oportunas, para tratar las conductas alteradas en DI. Estas estrategias exigen el análisis y la aplicación de la inteligente acción psicoterapéutica. El recurso rápido a administrar fármacos, a veces desde edades tempranas, puede ocasionar sedación y otros secundarismos que limitarán aún más su pleno desarrollo cognitivo y social. Teniendo en cuenta todo lo descrito, es crucial la realización de una evaluación estructurada de las personas con DI y su interacción con el entorno, con el fin de optimizar las opciones de tratamiento tanto medicamentosas como psicoterapéuticas.En la actualidad carecemos de guías nacionales e internacionales de farmacoterapia que, basadas en suficiente evidencia científica, recomienden acciones concretas para tratar las alteraciones del comportamiento que presentan algunas personas de este grupo poblacional. Son necesarios los estudios básicos y clínicos que aborden en profundidad las bases neurobiológicas de la conducta.FinanciaciónEl presente trabajo no ha recibido financiación de ningún tipo, ya sea beca específica de agencias de los sectores públicos, comerciales, o sin ánimo de lucro.Conflicto de interesesLos autores manifiestan que no están incursos en ninguna situación que pueda representar un conflicto de interés, en relación con cualquiera de los aspectos tratados en el presente artículo." 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Estas comorbilidades psiquiátricas cursan en ocasiones con alteraciones de conducta de difícil manejo, tanto con psicoterapia como con tratamientos farmacológicos. La medicación puede ser esencial para el control de alteraciones de conducta y otros síntomas asociados. Actualmente carecemos de guías clínicas específicas, de recomendaciones farmacológicas con la suficiente evidencia científica y de medicamentos con indicaciones expresas para abordar estos síntomas en pacientes con discapacidad intelectual. 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Revisión

Tratamiento de las alteraciones de conducta secundarias a trastornos mentales comórbidos en la discapacidad intelectual

Treatment of behavioural symptoms due to comorbid mental disorders in intellectual disability

María del Carmen Ortega-Bernardoa,

Autor para correspondencia

maica.ortb@gmail.com

Autora para correspondencia.

, Jesús Flórez-Beledob

a Servicio de Psiquiatría, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España

b Catedrático de Farmacología, Fundación Iberoamericana Down21, Santander, España

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Es necesario evaluar no solo el cociente intelectual&#44; sino tambi&#233;n el grado de capacidad adaptativa en los distintos entornos que rodean la vida de una persona&#46; Porque solo as&#237; se podr&#225; establecer la intensidad de los apoyos que necesita&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DI puede estar causada por diversos factores&#58; gen&#233;ticos&#44; adquiridos&#44; evolutivos o una combinaci&#243;n de ellos&#46; En &#250;ltimo t&#233;rmino&#44; comportan una suma de deficiencias en la dimensi&#243;n cognitiva y de dificultades en la capacidad adaptativa&#44; las cuales se expresan en los distintos entornos que son propios de cada edad y de su contexto socio-cultural&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las causas gen&#233;ticas incluyen las alteraciones cromos&#243;micas y hereditarias&#46; Los factores causales evolutivos y ambientales engloban la exposici&#243;n prenatal a infecciones y sustancias t&#243;xicas&#44; los traumas perinatales como son la prematuridad y el traumatismo f&#237;sico&#44; y factores socio-econ&#243;mico-culturales como son la carencia de cuidados en su m&#225;xima expresi&#243;n o de un v&#237;nculo afectivo m&#237;nimo&#44; necesario y saludable&#46; Dentro de las alteraciones cromos&#243;micas&#44; el s&#237;ndrome de Down y el cromosoma X fr&#225;gil son las causas gen&#233;ticas que con m&#225;s frecuencia provocan DI en la actualidad&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las personas con DI presentan con variable frecuencia una patolog&#237;a psiqui&#225;trica com&#243;rbida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a> que&#44; en muchos casos&#44; es secundaria a su d&#233;ficit intelectivo&#44; a las dificultades que presentan en su capacidad adaptativa&#44; o a los diversos entornos que forman parte de sus vidas&#46; Tales comorbilidades cursan en ocasiones con alteraciones de conducta de dif&#237;cil manejo&#44; tanto con psicoterapia como con tratamientos medicamentosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Metodolog&#237;a</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para llevar a cabo esta revisi&#243;n&#44; se realiz&#243; una b&#250;squeda bibliogr&#225;fica en las bases de datos Pubmed y Cochrane&#46; De Pubmed se obtuvieron un total de 61 art&#237;culos en ingl&#233;s&#44; publicados en los &#250;ltimos 10 a&#241;os y realizados en humanos&#44; mediante las palabras clave&#58; &#171;Intellectual Disability&#44; Behaviour Disturbances&#44; Treatment&#44; Comorbidity&#187;&#46; De este n&#250;mero de publicaciones&#44; 38 de ellas eran art&#237;culos de revisi&#243;n y las 23 restantes consist&#237;an en ensayos cl&#237;nicos&#44; estudios observacionales&#44; consenso de expertos y series de casos cl&#237;nicos&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; se realiz&#243; una b&#250;squeda Cochrane de la que se obtuvieron 11 revisiones sistem&#225;ticas para el t&#233;rmino &#171;Intellectual Disability&#187;&#44; de las cuales 2 de ellas abordaban alteraciones de conducta y su tratamiento&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se excluyeron inicialmente los textos que no analizaban tratamiento psicofarmacol&#243;gico para este grupo poblacional&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de la b&#250;squeda en las bases de datos bibliogr&#225;ficas citadas&#44; se realizaron tambi&#233;n consulta de libros&#44; gu&#237;as cl&#237;nicas y otros textos espec&#237;ficos&#44; tanto en ingl&#233;s como en castellano&#46; Todos ellos son citados en la bibliograf&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Alteraci&#243;n conductual en la discapacidad intelectual</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Concepto</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se entiende por alteraciones de conducta al conjunto de aquellas que se desv&#237;an de la norma aceptada en un contexto social espec&#237;fico&#44; capaces de ocasionar un da&#241;o tanto f&#237;sico como mental a la propia persona o a su entorno&#46; La DI puede ser una causa primaria o secundaria de la aparici&#243;n de alteraciones comportamentales&#46; Se considera primaria si es la propia alteraci&#243;n cerebral&#44; causante del d&#233;ficit intelectivo&#44; la que condiciona el desarrollo de la conducta anormal&#46; Se considera causalidad secundaria si la alteraci&#243;n conductual aparece como consecuencia de la incapacidad del individuo para adecuar su comportamiento a una situaci&#243;n que se le supone adversa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto&#44; hay conductas an&#243;malas derivadas de una alteraci&#243;n biol&#243;gica cerebral&#44; y otras que son secundarias a una reacci&#243;n psicol&#243;gica&#47;mental condicionada por una falta de herramientas adaptativas de la persona con discapacidad&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Aspectos etiol&#243;gicos</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las personas con DI constituyen uno de los grupos que reciben mayor n&#250;mero de psicof&#225;rmacos&#44; y no tanto con el objetivo de mejorar su capacidad cognitiva como con la intenci&#243;n de controlar las alteraciones de conducta que presentan con frecuencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Afrontar racionalmente este contexto implica profundizar en la etiolog&#237;a de la DI y analizar los posibles aspectos comunes que puedan existir es sus diversas variantes&#46; &#191;Hay alg&#250;n factor com&#250;n que pudi&#233;ramos identificar&#63;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cerebro con DI de origen cong&#233;nito muestra una vulnerabilidad caracterizada por el hecho de que la maduraci&#243;n neuronal y la de los diversos circuitos y conexiones cerebrales no se desarrollan de forma adecuada durante la etapa de desarrollo madurativo cerebral por excelencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Tal es el caso de la vulnerabilidad intr&#237;nseca descrita&#44; por ejemplo&#44; en ciertos cerebros de personas con s&#237;ndrome de Down<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; Es decir&#44; a la hora de explicar la aparici&#243;n de los s&#237;ntomas neuroconductuales y psiqui&#225;tricos&#44; se toma en cuenta el momento temporal a lo largo del cual se extiende la maduraci&#243;n neural&#44; que comienza ya antes del nacimiento y prosigue a lo largo de la infancia y adolescencia&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bajo este supuesto&#44; los mecanismos neurobiol&#243;gicos implicados en el funcionamiento cerebral adecuado en todas sus &#225;reas no seguir&#237;an del todo la ruta correcta de los procesos madurativos&#44; afectando as&#237; a diversas funciones cerebrales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A esta vulnerabilidad intr&#237;nseca cabe a&#241;adir el modelo de vulnerabilidad al estr&#233;s&#46; Esta hip&#243;tesis no se opone a la anterior&#59; m&#225;s bien&#44; ambas conforman un conjunto de intervenciones etiol&#243;gicas que confluyen&#44; ofreciendo un modelo de origen multifactorial&#46; La vulnerabilidad al estr&#233;s&#44; ampliamente descrita en algunas formas de DI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; considera la bien conocida respuesta fisiol&#243;gica al estr&#233;s&#44; propia del eje hipot&#225;lamo-hip&#243;fiso-suprarrenal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; y en ella cobra especial importancia la perspectiva neuroinflamatoria que puede subyacer en no pocos s&#237;ndromes psiqui&#225;tricos que aparecen en este grupo poblacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Apuesta por los cambios de car&#225;cter inflamatorio e inmunol&#243;gico que repercuten en la aparici&#243;n de alteraciones neuroqu&#237;micas a nivel cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; en las personas con DI existen desviaciones a distintos niveles en el desarrollo y maduraci&#243;n cerebrales&#46; Estas irregularidades var&#237;an seg&#250;n el origen biol&#243;gico de la DI y&#44; no menos importante&#44; seg&#250;n la individualidad biol&#243;gica y contextual inherentes a cada persona&#46; De ah&#237; derivan tanto su fenotipo conductual caracter&#237;stico como la posibilidad de que en determinados contextos surjan patolog&#237;as psiqui&#225;tricas com&#243;rbidas y anomal&#237;as conductuales&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Fundamentos para la prescripci&#243;n de psicof&#225;rmacos en la discapacidad intelectual</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Principales pr&#225;cticas</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se exponen de forma resumida las principales pr&#225;cticas que pueden verse ampliamente comentadas en otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4&#44;13&#8211;17</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medicaci&#243;n solo se emplear&#225; en beneficio del paciente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considerar&#225;n todas las opciones de tratamiento psicoterap&#233;utico antes de prescribir un f&#225;rmaco&#46; Solo se pautar&#225; medicaci&#243;n si es necesario o como complemento de un tratamiento no farmacol&#243;gico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se habr&#225; valorado previamente toda la informaci&#243;n adecuada disponible sobre la eficacia o no de anteriores tratamientos&#44; y se respetar&#225;n todas las gu&#237;as y directrices nacionales e internacionales que sean de aplicaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se prescribe un tratamiento cuya indicaci&#243;n para el caso a tratar est&#225; fuera de la ficha t&#233;cnica <span class="elsevierStyleItalic">&#40;&#171;off label&#187;&#41;</span>&#44; se debe comunicar al paciente&#44; y&#47;o su familia o tutor&#46; Asimismo&#44; hay que dejar constancia en el historial cl&#237;nico de los datos que existan en la literatura cient&#237;fica que justifiquen la aplicaci&#243;n de dicha medicaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de la toma del tratamiento&#44; es conveniente que quede establecida una formulaci&#243;n de objetivos que permita evaluar los resultados&#44; as&#237; como los posibles efectos adversos en sus distintos grados de relevancia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conviene considerar a lo largo del tratamiento&#44; en funci&#243;n de la evoluci&#243;n&#44; la posibilidad de suspender el f&#225;rmaco con las mayores garant&#237;as posibles&#44; e instaurar tratamiento psicoterap&#233;utico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la administraci&#243;n de medicaci&#243;n por v&#237;a oral siempre que sea posible&#46; Se recurrir&#225; a la administraci&#243;n intramuscular solo si la toma oral fuera imposible &#40;siendo de elecci&#243;n las administraciones intramusculares de liberaci&#243;n prolongada o de dep&#243;sito&#41;&#44; o en casos de emergencia que requieran un control conductual inmediato por la existencia de un riesgo de autolesiones o de heteroagresiones a terceros u objetos&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Elecci&#243;n del f&#225;rmaco</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad es una cuesti&#243;n de dif&#237;cil respuesta debido a la carencia de evidencia cient&#237;fica que permita hacer recomendaciones de mol&#233;culas concretas para los diversos tipos de alteraciones de conducta en personas con DI&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta carencia est&#225; condicionada por la existencia de muy pocos ensayos cl&#237;nicos doble ciego y aleatorizados en este campo concreto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Asimismo&#44; no se dispone tampoco en la literatura cient&#237;fica de otro tipo de estudios realizados en muestras lo suficientemente amplias como para que sean representativas y permitan la extracci&#243;n de conclusiones con el suficiente peso afirmativo&#46; Existe&#44; por supuesto&#44; un cierto n&#250;mero de ensayos&#44; casos cl&#237;nicos publicados&#44; opiniones y consensos de expertos&#44; respecto las respuestas estudiadas y observadas para los distintos f&#225;rmacos prescritos&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Valoraci&#243;n de la capacidad y consentimiento&#46; Cuestiones bio&#233;ticas</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es de cumplimiento obligado documentar debidamente la capacidad de consentimiento de cada persona&#46; En el caso de estar incapacitada de derecho &#40;incapacidad civil legal&#41;&#44; no ser&#237;a necesario procedimiento ulterior m&#225;s all&#225; del consentimiento por parte del tutor legal &#40;salvo que este no consintiera un tratamiento que se considerara necesario&#41;&#46; Si se trata de una persona con una DI&#44; con evidencia de incapacitaci&#243;n de hecho &#40;aunque no de derecho&#41;&#44; es a&#250;n m&#225;s importante que se refleje con detalle en su historial cl&#237;nico los s&#237;ntomas&#44; signos y limitaciones funcionales cotidianas que nos hagan pensar en su ausencia de capacitaci&#243;n para entender la conveniencia de toma de un tratamiento&#44; con la consecuencia de que no puede proporcionar un consentimiento v&#225;lido&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cualquier caso&#44; tenga o no la persona una incapacidad de hecho o de derecho&#44; siempre se intentar&#225; transmitirle&#44; de la forma m&#225;s adecuada posible a su capacidad de entendimiento&#44; la conveniencia del tratamiento&#44; la causa de indicaci&#243;n y los efectos terap&#233;uticos buscados con su prescripci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tampoco se pueden obviar los aspectos bio&#233;ticos que pueden concernir a la administraci&#243;n de un tratamiento a una persona con DI sin que esta lo sepa&#46; En este tipo de casos&#44; se debe realizar una valoraci&#243;n pormenorizada de los &#171;beneficios vs&#46; riesgos&#187; de la prescripci&#243;n del f&#225;rmaco&#44; y velar siempre&#44; como primer inter&#233;s y principal&#44; por el bienestar del paciente f&#237;sico y mental&#44; por encima de cualquier otro inter&#233;s o cuesti&#243;n que pudiera estar relacionada con su entorno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Recomendaciones farmacol&#243;gicas para los diversos cuadros cl&#237;nicos psiqui&#225;tricos com&#243;rbidos</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se ha se&#241;alado anteriormente&#44; en ocasiones los f&#225;rmacos que se emplean carecen de base conceptual&#46; Se limitan a &#171;tranquilizar o sedar&#187;&#44; hecho que puede aliviar al entorno cercano&#44; pero ir en detrimento de las funciones intelectuales de la persona y de su capacidad de mejor&#237;a adaptativa conductual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;14&#44;16&#8211;18</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conviene insistir en que son escasos los ensayos cl&#237;nicos bien controlados que hayan evaluado la eficacia de los psicof&#225;rmacos en los trastornos psiqui&#225;tricos com&#243;rbidos en personas con DI&#44; en todas sus posibles y diversas etiolog&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Cuando el trastorno psiqui&#225;trico es evidente&#44; la aplicaci&#243;n del correspondiente grupo farmacol&#243;gico es indudable&#46; Pero en el tratamiento de una expresi&#243;n conductual alterada&#44; ninguna de las mol&#233;culas estudiadas ha recibido aprobaci&#243;n oficial respecto a indicaciones espec&#237;ficas para este grupo poblacional&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n&#44; se detallan de forma resumida los cuadros cl&#237;nicos psiqui&#225;tricos com&#243;rbidos m&#225;s frecuentes y las recomendaciones farmacol&#243;gicas&#44; a la luz de las actualizaciones existentes a d&#237;a de hoy&#46;</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Discapacidad intelectual y sintomatolog&#237;a ansioso-depresiva</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n psiqui&#225;trica de personas DI es una tarea compleja debido a las limitaciones en sus habilidades verbales&#44; la presentaci&#243;n cl&#237;nica at&#237;pica y la posible existencia de alteraciones comportamentales&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas psicopatol&#243;gicas m&#225;s destacables en los cuadros depresivos en esta poblaci&#243;n suelen ser la presencia de &#225;nimo triste&#44; llanto&#44; anhedonia&#44; y cambios conductuales&#46; Muchos de los pacientes con DI no cumplen con los criterios DSM establecidos&#44; probablemente por deficiencias en el autoinforme&#44; en las habilidades de observaci&#243;n de los cuidadores&#44; o en la escasa experiencia por parte del m&#233;dico tratante en la valoraci&#243;n de personas con esta condici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">F&#225;rmacos antidepresivos</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversas revisiones sistem&#225;ticas se&#241;alan la efectividad de los f&#225;rmacos antidepresivos en el tratamiento de s&#237;ndromes ansioso-depresivos con alteraciones de conducta asociadas y diversos grados de severidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4&#44;13&#44;17</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta el momento no se han encontrado diferencias significativas entre la eficacia de los distintos antidepresivos&#44; que se distinguen m&#225;s por su perfil de efectos secundarios&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conjunto&#44; las personas con DI responden mejor a los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptaci&#243;n de serotonina &#40;ISRS&#41; y a los antidepresivos de nuevas generaciones&#44; que a los f&#225;rmacos heteroc&#237;clicos o tric&#237;clicos&#46; Actualmente&#44; los antidepresivos constituyen el &#250;nico tratamiento para el que se ha encontrado clara eficacia en depresiones graves y&#47;o psic&#243;ticas &#40;solos o en combinaci&#243;n con f&#225;rmacos antipsic&#243;ticos&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Constituyen probablemente el grupo psicofarmacol&#243;gico m&#225;s utilizado en esta poblaci&#243;n&#44; pues resultan especialmente &#250;tiles en situaciones caracterizadas por depresi&#243;n&#44; irritabilidad&#44; labilidad emocional&#44; ideas obsesivas y ansiedad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera que si no existe mejor&#237;a a las 4 semanas de tratamiento con ISRS&#44; con 3 semanas a dosis plena&#44; debe reevaluarse el diagn&#243;stico de depresi&#243;n&#46; Si este se confirma&#44; las alternativas incluyen venlafaxina&#44; antidepresivos tric&#237;clicos y trazodona&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Sales de litio y estabilizadores del &#225;nimo</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha documentado el uso de litio&#44; con gran valor a&#241;adido&#44; en la depresi&#243;n recurrente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Asimismo&#44; f&#225;rmacos con potencial estabilizador&#44; concretamente &#225;cido valproico&#44; carbamacepina y oxcarbacepina&#44; se utilizan con buenos resultados en las depresiones que cursan con alteraciones del comportamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">F&#225;rmacos coadyuvantes</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Ansiol&#237;ticos e hipn&#243;ticos&#58;</span> en general pueden considerarse eficaces y seguros a las dosis m&#237;nimas eficientes&#44; siendo su uso fundamentalmente para el control de la ansiedad moderada-severa o alteraciones del sue&#241;o&#44; a corto plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span></a>&#46; Tambi&#233;n es posible aplicarlos como &#171;pauta de rescate&#187; ante alteraciones de conducta&#46; Este &#250;ltimo tipo de uso carece de riesgo de dependencia y de efectos a nivel cognitivo que se mantengan en el tiempo&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparici&#243;n de respuestas parad&#243;jicas&#44; que puedan incluso aumentar la ansiedad u ocasionar desinhibici&#243;n&#44; es algo m&#225;s frecuente desde el punto de vista estad&#237;stico en este grupo poblacional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Antipsic&#243;ticos&#58;</span> se asocian habitualmente a los antidepresivos en el tratamiento de depresiones graves con s&#237;ntomas psic&#243;ticos asociados&#46; Son de elecci&#243;n los antipsic&#243;ticos at&#237;picos o de segunda generaci&#243;n</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Terapia electroconvulsiva</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ser&#225; considerada en las siguientes situaciones&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resistencia a otras modalidades de tratamiento</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Riesgo elevado de suicidio que no permita esperar el tiempo de latencia necesario</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Depresiones con agitaci&#243;n psicomotriz de dif&#237;cil control&#44; o en situaci&#243;n de fracaso con terapias farmacol&#243;gicas&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Discapacidad intelectual y trastorno del espectro autista</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La definici&#243;n tradicional de trastorno del espectro autista &#40;TEA&#41; sindr&#243;mico hace referencia a un cuadro sintom&#225;tico con un patr&#243;n cl&#237;nicamente definido de anormalidades&#44; y un fenotipo neuroconductual que incluye rasgos de TEA&#46; La mayor&#237;a tiene una causa gen&#233;tica conocida&#44; como sucede en el s&#237;ndrome de X fr&#225;gil&#44; el complejo de esclerosis tuberosa y el s&#237;ndrome de Down&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os ha adquirido relevancia la tendencia a dividir el TEA en 2 grupos&#58; &#40;i&#41; TEA que ocurre en el contexto de un s&#237;ndrome cl&#237;nicamente definido&#44; y &#40;ii&#41; TEA que ocurre como una caracter&#237;stica de un s&#237;ndrome molecularmente definido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Accordino et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> estructuran las intervenciones psicofarmacol&#243;gicas en torno a 5 subescalas sintom&#225;ticas&#58; irritabilidad&#44; estereotipias&#44; hiperactividad&#47;desobediencias&#44; letargia&#47;retraimiento social y lenguaje inapropiado&#46; Las conductas disruptivas m&#225;s frecuentes pertenecen a las 3 primeras subescalas&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las &#171;Research Units on Pediatric Psychopharmacology&#187; recomiendan el uso de risperidona y aripiprazol como tratamiento farmacol&#243;gico eficaz para la irritabilidad&#44; agresividad y conductas autolesivas en la poblaci&#243;n infanto-juvenil con TEA y DI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> &#40;teniendo en cuenta los 2 grupos anteriormente citados&#41;&#46; El tratamiento es tambi&#233;n extensible a este grupo poblacional en la edad adulta&#46; Estos f&#225;rmacos son &#250;tiles para tratar los comportamientos perturbadores en personas con una inteligencia por debajo de la media&#44; con un perfil &#243;ptimo se seguridad y tolerabilidad global<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; La poblaci&#243;n infanto-juvenil muestra un mayor riesgo de desarrollar discinesias tard&#237;as tras el uso de antipsic&#243;ticos&#46; Sin embargo&#44; el aripiprazol&#44; la clozapina&#44; y en menor grado la risperidona&#44; pueden ser beneficiosos y presentar menor riesgo de desarrollo de este tipo de efectos secundarios&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El valproato s&#243;dico como estabilizador del &#225;nimo y la memantina como antagonista del receptor glutamato NMDA pueden ser coadyuvantes de los antipsic&#243;ticos&#46; Los antidepresivos ISRS &#40;escitalopram&#41; est&#225;n indicados en los adultos con compulsiones&#47;estereotipias&#44; no as&#237; en los ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Si predominan la hiperactividad e inatenci&#243;n&#44; las opciones ser&#225;n el metilfenidato&#44; la atomoxetina o la guanfacina&#44; aunque su eficacia es variable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; La relativa eficacia de los f&#225;rmacos &#946;-bloqueantes&#44; antagonistas opioides y de la N-acetilciste&#237;na es abordada m&#225;s adelante &#40;en el subapartado <span class="elsevierStyleItalic">La agresividad</span>&#44; dentro del apartado <span class="elsevierStyleItalic">Discapacidad intelectual y conductas disruptivas</span>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Discapacidad intelectual y trastorno por d&#233;ficit de atenci&#243;n e hiperactividad</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las estimaciones sobre aparici&#243;n de s&#237;ntomas de trastorno por d&#233;ficit de atenci&#243;n e hiperactividad &#40;TDAH&#41; y trastornos afines en personas con un cociente intelectual por debajo de la media&#44; alteraciones gen&#233;ticas y&#47;o retraso del desarrollo son superiores a las tasas obtenidas en la comunidad&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos de los primeros ensayos cl&#237;nicos aleatorizados con metilfenidato&#44; clonidina y risperidona indicaron su capacidad para proporcionar ciertos efectos beneficiosos en individuos con DI y TDAH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Pero se considera que lo m&#225;s prudente en estos casos es tratar primero con medicaci&#243;n estimulante antes de recurrir a f&#225;rmacos antipsic&#243;ticos o de otro grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; La aparici&#243;n de efectos adversos parece ser superior a la apreciada en poblaci&#243;n con un neurodesarrollo t&#237;pico&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios concretos con metilfenidato en pacientes con DI leve y TDAH han puesto de manifiesto una significativa mejor&#237;a en la capacidad para mantener la atenci&#243;n&#44; pero no han demostrado signos de mejor&#237;a a largo plazo en las habilidades sociales o el aprendizaje<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La atomoxetina&#44; que bloquea selectivamente la recaptaci&#243;n en la neurona noradren&#233;rgica&#44; fue la primera medicaci&#243;n no estimulante aprobada por la FDA para el tratamiento de TDAH&#46; Existen algunos ensayos a doble ciego controlados por placebo&#44; que han aportado evidencia que respalda la seguridad y eficacia de esta mol&#233;cula&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clonidina&#44; agonista &#945;-adren&#233;rgico&#44; mejora s&#237;ntomas de impulsividad e hiperactividad que no llegan a constituir un TDAH propiamente dicho&#44; y a pesar de que los datos disponibles son escasos&#44; algunos estudios han sugerido cierta eficacia de esta mol&#233;cula&#46; La guanfancina&#44; agonista &#945;<span class="elsevierStyleInf">2</span> m&#225;s selectivo que la clonidina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; produce menor sedaci&#243;n y mayor duraci&#243;n de acci&#243;n&#46; La FDA ha aprobado las formas de guanfacina y clonidina de acci&#243;n prolongada a partir de los 6 a&#241;os&#46; La primera ya est&#225; ya disponible en Espa&#241;a con esa indicaci&#243;n y ha demostrado tambi&#233;n su utilidad en el tratamiento de TDAH con trastornos de Tics y Tourette concurrentes&#44; as&#237; como conductas oposicionistas-desafiantes&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son necesarios m&#225;s estudios para determinar si el modafinilo reduce los s&#237;ntomas de TDAH en este grupo de poblaci&#243;n&#46; Actualmente&#44; no ha obtenido aprobaci&#243;n por la FDA por el posible efecto adverso de exantema cut&#225;neo de Stevens-Johnson en algunos pacientes durante el ensayo&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La molindona&#44; antagonista de los receptores D<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;S y L&#41; y 5-HT<span class="elsevierStyleInf">2B</span>&#44; se encuentra actualmente en ensayo para el tratamiento de las conductas agresivas en el TDAH&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Discapacidad intelectual y episodios regresivos</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera descripci&#243;n cl&#237;nica de cierta forma de &#171;Regresi&#243;n&#187; en la poblaci&#243;n con DI se debe a Prasher<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> que la denomin&#243; como &#171;J&#243;venes Adultos con S&#237;ndrome Desintegrador&#187;&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La regresi&#243;n es una situaci&#243;n particularmente grave y aguda que puede aparecer entre la juventud temprana y la adultez&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os ha aumentado notablemente el n&#250;mero de casos de regresi&#243;n de instauraci&#243;n r&#225;pida en j&#243;venes adultos con s&#237;ndrome de Down y otras formas de DI&#46; Hasta el momento&#44; se est&#225; denominando m&#225;s com&#250;nmente como &#171;cuadro o episodio regresivo&#187;&#44; aunque varios autores se refieren tambi&#233;n al mismo como &#171;s&#237;ndrome desintegrador&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos episodios&#44; que se manifiestan con mayor frecuencia en &#171;cerebros especialmente vulnerables&#187;&#44; requieren una atenci&#243;n psiqui&#225;trica temprana&#44; una vez descartada la presencia de una causa m&#233;dica subyacente&#46; Los resultados del tratamiento&#44; a d&#237;a de hoy&#44; son todav&#237;a muy inciertos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Etiolog&#237;a y patogenia</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se desconoce la etiolog&#237;a de la regresi&#243;n&#46; En algunos casos&#44; de forma previa a la aparici&#243;n del episodio regresivo&#44; se han observado acontecimientos estresantes m&#225;s o menos mantenidos en el tiempo&#44; o cambios relevantes en su entorno vital&#46; En otros&#44; con o sin asociaci&#243;n a los factores previos&#44; los episodios han comenzado tras diversos problemas m&#233;dicos&#46; Asimismo&#44; en ocasiones&#44; no se aprecia un factor desencadenante concreto&#44; lo que hace m&#225;s dif&#237;cil analizar su patogenia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La imprevisibilidad&#44; la brusquedad de su comienzo&#44; la naturaleza de su evoluci&#243;n&#44; y la aparici&#243;n en personas con DI que manten&#237;an una buena l&#237;nea de desarrollo de sus capacidades&#44; invitan a pensar en la posibilidad de un proceso agudo neuroinflamatorio subyacente&#44; quiz&#225; de car&#225;cter autoinmune&#44; que se desencadena en un cerebro con baja tolerancia al estr&#233;s&#44; y que ha podido ser sometido a est&#237;mulos y acontecimientos externos que lo ocasionaran<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;30</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Caracterizaci&#243;n cl&#237;nica y terap&#233;utica</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Distintos referentes y expertos exponen desde su experiencia cl&#237;nica y diversos estudios los siguientes puntos que suelen caracterizar cl&#237;nicamente los episodios regresivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Retroceso en habilidades previamente adquiridas&#58; comunicaci&#243;n&#44; juego simb&#243;lico&#44; capacidades motoras&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bloqueo del pensamiento&#44; dificultad para mantener la atenci&#243;n o tendencia a la abstracci&#243;n&#44; o un deterioro cognitivo global sobrea&#241;adido que se manifiesta en las funciones ejecutivas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conductas disruptivas&#44; enlentecimiento funcional en las actividades b&#225;sicas cotidianas&#44; cataton&#237;a y&#47;o estereotipias&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede aparecer tambi&#233;n sintomatolog&#237;a ansioso-depresiva&#44; pensamientos obsesivos &#40;con o sin compulsiones&#41;&#44; abulia&#44; apat&#237;a&#44; alexitimia&#44; s&#237;ntomas psic&#243;ticos productivos&#44; trastornos del sue&#241;o y del apetito&#46;</p></li></ul></p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos estudios indican un &#237;ndice de recuperaci&#243;n parcial en el 40-50&#37; de los casos&#46; Esta recuperaci&#243;n&#44; en ocasiones&#44; se limita a las habilidades b&#225;sicas de la vida diaria&#44; existiendo un elevado porcentaje de pacientes que no recupera dichas habilidades o autonom&#237;a previamente adquiridas&#46; Alrededor del 10-20&#37; de los casos llega a alcanzar un estado similar&#44; o muy parecido&#44; al previo a la aparici&#243;n del episodio regresivo&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a recibe varios tipos de medicaci&#243;n&#44; simult&#225;neamente o de forma consecutiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; En los diferentes trabajos publicados al respecto&#44; los f&#225;rmacos m&#225;s frecuentemente utilizados son las benzodiazepinas &#40;lorazepam&#41;&#44; los ISRS &#40;paroxetina&#44; fluoxetina&#44; escitalopram&#44; sertralina&#41;&#44; y antipsic&#243;ticos at&#237;picos &#40;risperidona y aripiprazol&#41;&#46; Con menor frecuencia se utilizan f&#225;rmacos antiepil&#233;pticos como estabilizadores del &#225;nimo&#46; Los psicoestimulantes como el metilfenidato&#44; el modafinilo o la atomoxetina podr&#237;an tener eficacia en el tratamiento de la apat&#237;a&#44; aunque hasta el momento se ha observado que esta es discreta&#46; Asimismo&#44; los agonistas dopamin&#233;rgicos podr&#237;an favorecer los procesos atencionales&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen asimismo algunos casos descritos en la literatura en los que&#44; tras el fracaso terap&#233;utico farmacol&#243;gico&#44; han recibido tratamiento con terapia electroconvulsiva&#44; obteni&#233;ndose algunas respuestas terap&#233;uticas con cierto grado de recuperaci&#243;n&#44; que deber&#225;n ser tenidas en cuenta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Discapacidad intelectual y conductas disruptivas</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este tipo de alteraciones conductuales suelen constituir comportamientos repetitivos&#44; dif&#237;cilmente reductibles y con diferente nivel de gravedad&#46; Destacan la conducta lesiva&#47;agresiva y algunos subtipos de trastornos obsesivo-compulsivos&#46; Antes de recurrir a los f&#225;rmacos&#44; es importante indagar en la posible causa que origina esas conductas en la DI porque&#44; con frecuencia&#44; son expresiones reactivas a eventos no verbalizados que pueden ser modificados o evitados mediante adecuadas aproximaciones psicoterap&#233;uticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;31&#44;32</span></a>&#46; Cuando estas fracasen&#44; es inevitable el recurso a la terapia farmacol&#243;gica&#44; a sabiendas de que su acci&#243;n no es etiol&#243;gica sino meramente sintom&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Antipsic&#243;ticos at&#237;picos</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de este grupo farmacol&#243;gico&#44; los m&#225;s recomendados son&#58; risperidona&#44; aripiprazol&#44; quetiapina y olanzapina&#44; pudiendo recurrirse a la clozapina en casos resistentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">33&#8211;35</span></a>&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es evidente que el uso de f&#225;rmacos antipsic&#243;ticos lleva impl&#237;cito el riesgo de secundarismos &#40;neurol&#243;gicos&#44; metab&#243;licos&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#59; sin embargo&#44; en ocasiones ser&#225;n la &#250;nica alternativa eficaz para determinadas alteraciones comportamentales&#46; Siguen siendo de elecci&#243;n cuando hay s&#237;ntomas psic&#243;ticos&#44; con o sin alteraciones conductuales sobrea&#241;adidas&#44; y suponen un recurso en caso de desinhibiciones graves&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">F&#225;rmacos antiepil&#233;pticos</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tienen el potencial sobrea&#241;adido de poder estabilizar el &#225;nimo&#44; controlar impulsos y regular la agresividad&#46; Destacan los siguientes con estas caracter&#237;sticas&#58; topiramato&#44; zonisamida&#44; gabapentina&#44; pregabalina&#44; &#225;cido valproico y carbamacepina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;33</span></a>&#46; Debe recordarse la conveniencia de monitorizar los niveles plasm&#225;ticos en los f&#225;rmacos que as&#237; lo requieran&#44; para asegurar su eficacia y seguridad&#44; si bien puede resultar dificultosa en algunos individuos con DI&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde hace unos meses disponemos en Espa&#241;a del acetato de eslicarbazepina&#44; f&#225;rmaco que podr&#237;a aportar tambi&#233;n algunos beneficios terap&#233;uticos como los se&#241;alados&#44; aunque siempre ser&#225; necesario contar con la experiencia de su uso y estudios ulteriores&#44; que aporten informaci&#243;n al respecto&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Inhibidores selectivos de la recaptaci&#243;n de serotonina</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Determinadas circunstancias pueden llevar a la persona con DI a presentar sintomatolog&#237;a depresiva y ansiosa que puede pasar desapercibida y culmina en la expresi&#243;n de una conducta disruptiva&#46; Tienen plena indicaci&#243;n los ISRS&#44; fundamentalmente fluoxetina&#44; sertralina&#44; citalopram&#44; escitalopram y paroxetina&#46; Est&#225;n igualmente indicados en los trastornos obsesivo-compulsivos que puedan afectar de forma destacable&#44; el estado emocional y la funcionalidad cotidiana de la persona&#46; En general son mejor tolerados en los adultos que en los ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;17&#44;36</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">La agresividad</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de las conductas disruptivas&#44; la conducta agresiva propiamente dicha &#40;autolesiva o heterolesiva&#41; merece menci&#243;n aparte&#44; pues ocupa un puesto relevante dentro de las alteraciones de conducta que surgen en el mundo de la DI&#46; Requiere atenci&#243;n urgente y efectiva por parte del psiquiatra cl&#237;nico cuando aparece en el contexto de la psicopatolog&#237;a&#44; as&#237; como de intervenciones sociales&#46; Aparecen frecuentemente como una expresi&#243;n m&#225;s de su sintomatolog&#237;a&#44; de su fenotipo conductual&#44; siendo m&#225;s comunes en unos tipos sindr&#243;micos que en otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las m&#250;ltiples formas de la agresi&#243;n maladaptativa&#44; excelentemente descritas y caracterizadas recientemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#44; nos muestran su frecuente asociaci&#243;n a estados caracterizados por un inadecuado funcionamiento del sistema nervioso central&#46; Aparece con frecuencia en respuesta a una provocaci&#243;n m&#237;nima o imaginada&#44; y suele ser abrupta&#44; impulsiva&#44; desproporcionada&#44; y con p&#233;rdida del control&#46; En ocasiones&#44; sucede como la &#250;nica reacci&#243;n posible frente a lo que el individuo con DI&#44; carente de otros recursos&#44; considera como invasi&#243;n peligrosa de su mundo interior&#46;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No resulta f&#225;cil concretar los mecanismos neurobiol&#243;gicos que subyacen en la conducta agresiva y antisocial&#44; ya que el comportamiento surge de diversos factores que interact&#250;an&#58; la arquitectura y funcionamiento neurobiol&#243;gicos cerebrales&#44; la herencia&#44; el contexto social&#44; y la modulaci&#243;n y protecci&#243;n ofrecidas a lo largo del desarrollo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Desde el punto de vista neurobiol&#243;gico&#44; predomina la visi&#243;n de la existencia de un d&#233;ficit en el control que la corteza prefrontal ejerce sobre el hipot&#225;lamo&#44; am&#237;gdala&#44; circuito cerebral de recompensa y dem&#225;s estructuras relacionadas con el reclutamiento de est&#237;mulos sensoriales y emocionales&#46; Ese d&#233;ficit cortical&#44; es probablemente el responsable de un descenso en la capacidad de evaluar situaciones presuntamente amenazantes&#44; permitiendo falsas percepciones y desencadenando la respuesta agresiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Carecemos de gu&#237;as nacionales e internacionales de farmacoterapia para tratar la conducta agresiva en la DI porque se encuentran sometidas a discusi&#243;n y controversia&#46; De hecho&#44; las agencias nacionales que regulan la prescripci&#243;n y utilizaci&#243;n de medicamentos no consideran la agresi&#243;n como una entidad concreta&#59; como resultado&#44; no existe ning&#250;n medicamento que est&#233; aprobado de manera espec&#237;fica para tratar la agresi&#243;n&#46; Hay alguna excepci&#243;n como&#44; por ejemplo&#44; la aprobaci&#243;n por parte de la FDA para utilizar los antipsic&#243;ticos at&#237;picos risperidona y aripiprazol en las conductas de irritabilidad&#47;agresi&#243;n en los trastornos del espectro autista<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Pero el uso de los psicof&#225;rmacos queda a criterio del profesional&#44; y el f&#225;rmaco queda catalogado como &#171;fuera de ficha t&#233;cnica&#187; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;off-label&#41;</span>&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Predomina actualmente la idea de que el mejor modo de controlar la conducta agresiva farmacol&#243;gicamente sea el de utilizar f&#225;rmacos que act&#250;en sobre dianas m&#250;ltiples&#44; porque la acci&#243;n sobre receptores diferentes y las modificaciones en la concentraci&#243;n de neurotransmisores diversos pueden confluir mejor en el resultado buscado&#44; que es el control de las respuestas conductuales&#46; En la actualidad disponemos de este tipo de f&#225;rmacos que act&#250;an simult&#225;neamente sobre dianas diversas&#44; como veremos&#46; En casos de especial gravedad e intensidad&#44; puede ser tambi&#233;n oportuno recurrir a m&#225;s de un f&#225;rmaco&#44; para que&#44; actuando sobre dianas y por mecanismos distintos&#44; haya una confluencia en el resultado final que mejore la conducta&#46;</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo farmacol&#243;gico m&#225;s utilizado es el de los antipsic&#243;ticos y&#44; dentro de ellos&#44; los at&#237;picos&#58; risperidona&#44; olanzapina&#44; aripiprazol&#44; quetiapina&#44; clozapina&#46; De segunda l&#237;nea son los anticonvulsivantes y estabilizadores del &#225;nimo&#58; lamotrigina&#44; topiramato&#44; &#225;cido valproico&#44; carbamazepina&#44; litio&#46; Los ISRS ser&#225;n utilizados cuando se sospeche que hay un fondo depresivo en la reacci&#243;n agresiva&#46; En determinadas circunstancias se ha comprobado la eficacia de los antagonistas del receptor &#946;-adren&#233;rgico &#40;&#946;-bloqueantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#41;&#44; como f&#225;rmacos eficaces en el descenso de los episodios de ira en poblaci&#243;n con DI y TEA&#46; Se ha descrito tambi&#233;n que los antagonistas opioides &#40;naltrexona&#41; pueden mostrar cierta eficacia en el tratamiento de personas con DI y tendencia a la autolesi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span></a>&#46; Es ya conocida la asociaci&#243;n existente entre el d&#233;ficit intelectual grave o profundo&#44; y comportamientos autolesivos&#46; En la mayor&#237;a de estos casos son conductas disruptivas sin finalidad suicida que se expresan m&#225;s bien como una b&#250;squeda ansiol&#237;tica&#44; o como forma de expresi&#243;n de un malestar emocional&#46; Finalmente&#44; la N-acetilciste&#237;na ha mostrado moderada eficacia en algunos casos de conductas autolesivas &#40;TEA&#44; s&#237;ndrome de Prader-Willi&#41; por su acci&#243;n frente al estr&#233;s oxidativo y nitrosativo&#44; muy probablemente a trav&#233;s de la modulaci&#243;n de los receptores de glutamato NMDA y&#47;o a trav&#233;s del mecanismo de aumento del glutati&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;46</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Conclusi&#243;n</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DI&#44; por su propia naturaleza&#44; es una manifestaci&#243;n de la diferencia que la fragilidad biol&#243;gica expresa en el cerebro humano&#46; Las dificultades que presenta una persona con DI no surgen de la nada&#44; provienen de diversas alteraciones a nivel cerebral y mental&#46; Y esto no ata&#241;e a la dignidad ni a la esencia de lo humano&#46; Es una diferencia que no tenemos por qu&#233; cualificarla&#44; pero s&#237; estudiarla&#44; para prestar el m&#225;ximo beneficio a la persona que lo necesita&#46;</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Investigar los efectos del tratamiento psicofarmacol&#243;gico y conductual&#44; solos o en combinaci&#243;n&#44; puede ser beneficioso para el manejo de los problemas de conducta secundarios a comorbilidades psiqui&#225;tricas&#44; que surgen en personas con DI&#46;</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este documento pretende recoger un resumen de los hallazgos obtenidos de diversas publicaciones existentes hasta el momento&#44; as&#237; como recomendaciones de consensos de expertos en el tratamiento de comorbilidades psiqui&#225;tricas asociadas a DI&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Destaca la necesidad de formar equipos multidisciplinares de expertos en manejar estrategias oportunas&#44; para tratar las conductas alteradas en DI&#46; Estas estrategias exigen el an&#225;lisis y la aplicaci&#243;n de la inteligente acci&#243;n psicoterap&#233;utica&#46; El recurso r&#225;pido a administrar f&#225;rmacos&#44; a veces desde edades tempranas&#44; puede ocasionar sedaci&#243;n y otros secundarismos que limitar&#225;n a&#250;n m&#225;s su pleno desarrollo cognitivo y social&#46; Teniendo en cuenta todo lo descrito&#44; es crucial la realizaci&#243;n de una evaluaci&#243;n estructurada de las personas con DI y su interacci&#243;n con el entorno&#44; con el fin de optimizar las opciones de tratamiento tanto medicamentosas como psicoterap&#233;uticas&#46;</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad carecemos de gu&#237;as nacionales e internacionales de farmacoterapia que&#44; basadas en suficiente evidencia cient&#237;fica&#44; recomienden acciones concretas para tratar las alteraciones del comportamiento que presentan algunas personas de este grupo poblacional&#46; Son necesarios los estudios b&#225;sicos y cl&#237;nicos que aborden en profundidad las bases neurobiol&#243;gicas de la conducta&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Financiaci&#243;n</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente trabajo no ha recibido financiaci&#243;n de ning&#250;n tipo&#44; ya sea beca espec&#237;fica de agencias de los sectores p&#250;blicos&#44; comerciales&#44; o sin &#225;nimo de lucro&#46;</p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Conflicto de intereses</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores manifiestan que no est&#225;n incursos en ninguna situaci&#243;n que pueda representar un conflicto de inter&#233;s&#44; en relaci&#243;n con cualquiera de los aspectos tratados en el presente art&#237;culo&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 11345934
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.psiq.2020.03.002

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2021 Enero	1	0	1
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