Caso clínico
Depresión en el anciano, síntomas psicológicos y conductuales asociados a la demencia y síndrome paraneoplásico: dificultades diagnósticas. A propósito de un caso
Depression in the elderly, psychological and behavioral symptoms associated with dementia and paraneoplastic syndrome: Diagnostic difficulties. A case report
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Adaptada de Dubois et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El síndrome depresivo en la tercera edad presenta unas peculiaridades características (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>), entre las que destacan un mayor predominio de la clínica motora, apatía, sintomatología psicótica y una menor sensación subjetiva de tristeza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este aspecto dificulta su diagnóstico en comparación con cualquier otro grupo etario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. El síndrome depresivo clínicamente significativo aparece con una frecuencia de entre el 8,6-14,1%, siendo la alteración psiquiátrica más común en el anciano, junto con los trastornos de ansiedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Factores que influyen en la expresión clínica, como la polimedicación, las comorbilidades médicas, la transformación neurótica del carácter, el deterioro funcional y el deterioro cognitivo, dificultan en gran medida el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Precisamente el diagnóstico diferencial con la demencia es el que más veces hace que pasemos por alto el cuadro afectivo de base, sobre todo si el cuadro clínico presenta alteraciones de conducta o síntomas confusionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada vez existe más evidencia del componente inflamatorio que subyace en los trastornos depresivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>. La cascada inflamatoria puede contribuir a la apatía y al retraso psicomotor típico del síndrome depresivo del anciano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, estando algunos marcadores, como la proteína C reactiva, asociados con un peor rendimiento psicomotor en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. En este contexto, marcadores inflamatorios oncológicos pueden estar elevados en la depresión, sin indicar necesariamente un correlato neoplásico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente trabajo se muestra el caso clínico de un paciente a quien, en un principio, se diagnosticó de demencia y el resultado positivo para el anticuerpo onconeuronal anti-Zic4 demoró el diagnóstico de depresión de inicio tardío.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un paciente varón de 83 años que ingresa en la unidad de hospitalización psiquiátrica de un hospital terciario, procedente de otro centro sanitario, para la realización de TEC en el contexto de síntomas psicológicos y conductuales asociados a la demencia, de varias semanas de evolución.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aproximadamente un año antes del ingreso inicia cuadro de deterioro global progresivo consistente en pérdida de apetito, llegando a la anorexia con sensación de disfagia, por lo que se inicia estudio digestivo. De forma progresiva, refiere decaimiento anímico y pérdida del impulso vital, con abandono de actividades realizadas previamente, como usar transporte público, conducir o realizar pasatiempos. Recibe tratamiento con duloxetina 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y risperidona hasta un 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, con mejoría parcial.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 3 meses, ante el empeoramiento progresivo y el inicio de un cuadro de parkinsonismo consistente en temblor mandibular y en las extremidades, alteración de la marcha, enuresis y desorientación temporal, se sospecha deterioro cognitivo de base y se solicita parte de interconsulta a neurología, siendo trasladado a su servicio para estudio de cuadro cognitivo-motor.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En neurología, durante un ingreso de 2 meses, se retira toda la medicación psiquiátrica, mostrándose confuso y agitado. Ante el importante cuadro de síndrome constitucional, se realiza estudio tumoral, con el resultado de anticuerpos anti-Zic4 positivos. Se lleva a cabo un estudio de extensión que descarta enfermedad tumoral y otorrinolaringológica, con diagnóstico de sospecha inicial de demencia por cuerpos de Lewy o enfermedad de Parkinson. Sin embargo, las pruebas complementarias apuntan a la existencia de enfermedad de Alzheimer y parkinsonismo (el radiofármaco DaTSCAN o ioflupano no objetiva alteraciones de la vía nigroestriada y la tomografía de emisión por fotón único cerebral muestra hipoperfusión parietotemporal posterior, bilateral, asimétrica de predominio izquierdo).</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante el posible diagnóstico de enfermedad de Alzheimer, en neurología se inicia tratamiento con donepezilo 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, teniendo que ser suspendido antes de una semana por efectos secundarios debidos a la estimulación colinérgica (diarrea y vómitos). De la misma manera, para el tratamiento del cuadro depresivo se administra una dosis inicial de escitalopram 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, describiéndose mala tolerabilidad por somnolencia, procediéndose a su suspensión. Se decide, en conjunto con la familia, mantener sin tratamiento activo, dada la gran sensibilidad a los efectos secundarios de los fármacos prescritos.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al alta de neurología, se describe que mantiene cuadro de apatía, anhedonia y abulia. Mejora parcialmente el cuadro extrapiramidal, deambula de forma autónoma, mantiene un leve temblor de actitud, arrastre de pies y disminución del braceo, y rigidez simétrica en los miembros superiores. Sale de alta sin tratamiento farmacológico, con juicio clínico de enfermedad de Alzheimer vs. enfermedad de cuerpos de Lewy.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deriva al paciente a nuestro centro al considerarse que presentaba síntomas psicológicos y conductuales resistentes asociados a la demencia, para valorar la pertinencia de realizar TEC.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra valoración, destaca delgadez extrema, rigidez en rueda dentada que apenas permite la marcha y marcadas discinesias orolinguales y en los miembros inferiores. Hipotimia franca, ideas de ruina y minusvalía e ideación sobrevalorada vs. delirante de desesperanza por tener el diagnóstico de Alzheimer.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ese momento, se decide disminución inicio progresivo lento de aripiprazol hasta 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg repartidos en 2 tomas, para evitar el riesgo de exacerbación de discinesias. Ante la falta de ingestas regulares e insomnio con angustia importante, se introduce mirtazapina 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, consiguiendo una mejoría de la angustia y el restablecimiento del patrón de ingesta y de sueño.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se inician 6 ciclos de TEC unilateral derecha, modelo Thymatron®, con cargas de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mA en los primeros 3 ciclos y 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mA en los 3 siguientes, con convulsiones efectivas de 18, 17, 15, 22, 20 y 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s de convulsión motora y electroencefalográfica, respectivamente. Se objetiva una notable mejoría a nivel anímico y motor.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico al alta es de episodio depresivo mayor comórbido a cuadro de parkinsonismo multifactorial (afectivo/farmacológico), con alta sensibilidad a enfermedad extrapiramidal.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente podría considerarse un caso prototípico de paciente psicogeriátrico, con un cuadro que presenta clínica afectiva, cognitiva y motora. A nivel transversal, parece que estamos ante un probable episodio depresivo mayor con varios de los aspectos típicos del síndrome depresivo del anciano, como la mínima expresión de tristeza, predominando el componente apatoabúlico, clínica psicomotora heterogénea, conductas regresivas como la negativa a la ingesta, y descontrol de los biorritmos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel longitudinal, este episodio se instaura sobre un trastorno mental crónico no bien filiado, un cuadro de parkinsonismo y una posible demencia. Teniendo en cuenta la clínica, la expresión psicopatológica y los diagnósticos previos, planteamos un diagnóstico diferencial entre las siguientes entidades: trastorno mental primario con expresión actual de episodio depresivo y un trastorno mental orgánico del tipo síndrome neurológico paraneoplásico por anticuerpos anti-Zic4, demencia y/o parkinsonismo.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuadro de parkinsonismo parece no primario, aunque existe la posibilidad de que la enfermedad de Parkinson esté presente hasta 10 años antes de la sintomatología motora/neurodegenerativa de los trastornos depresivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Atendiendo al DaTSCAN y a la evolución clínica, queda mejor categorizado como un parkinsonismo multifactorial (afectivo/farmacológico) con alta sensibilidad a enfermedad extrapiramidal (discinesia tardía) en probable relación con tratamientos previos y actuales, reagudizado por la retirada brusca de los antipsicóticos.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, atendiendo a la clínica mostrada por el paciente, creemos que no existen datos de demencia. Según la clasificación de la NINCDS-ADRDA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), existen datos preclínicos de posible enfermedad de Alzheimer sin datos de demencia establecida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. En el caso expuesto, es positivo uno de los 3 principales tipos de marcadores biológicos, y la SPECT cerebral muestra discreta hipoperfusión parietotemporal posterior, bilateral, asimétrica de predominio izquierdo. Esto concuerda con la evidencia de que el proceso patológico de la enfermedad de Alzheimer empieza años antes de la manifestación clínica de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">13–15</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la posibilidad de síndrome paraneoplásico, a pesar del positivo a anticuerpo anti-Zic4, se descarta enfermedad onconeuronal al obtener una TAC <span class="elsevierStyleItalic">body</span> (toracicoabdominopélvica) normal. El anticuerpo anti-Zic4 se asocia con manifestaciones del sistema nervioso de etiopatogenia desconocida, que están relacionadas con la presencia de una neoplasia maligna (principalmente, cáncer pulmonar de células pequeñas), afectando a menos del 1% de los pacientes con cáncer y representando el 1-7% de sus complicaciones neurológicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Asimismo, en el contexto neuropsiquiátrico degenerativo del paciente, la posibilidad de una enfermedad de Creutzfeldt-Jakob podría llegar a plantearse, dado que se ha visto relacionada con los anticuerpos anti-Zic4<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Esta se descartó, dadas la ausencia de captación heterogénea en pruebas de neuroimagen funcional, la edad del paciente y la lenta progresión clínica del cuadro.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con los datos obtenidos, se entiende que esa débil elevación concuerda más con el aumento inflamatorio generalizado descrito en la depresión que con una posibilidad real de síndrome paraneoplásico o enfermedad por priones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">6,7,10,17</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto, se estima que el presente cuadro cognitivo, afectivo y motor se encuadra evolutivamente en un trastorno mental primario asociado no a una demencia, ni tampoco a una enfermedad de Parkinson, sino a la enfermedad de Alzheimer en estadio preclínico con comorbilidad (parkinsonismo secundario multifactorial).</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De cara al manejo y el tratamiento, se objetivan varios factores predictivos de mala respuesta del anciano a los antidepresivos, como: inicio tardío de la depresión, inicio tardío de la respuesta terapéutica, síntomas extrapiramidales, signos neurorradiológicos de deterioro subcortical y antecedentes de mala respuesta al tratamiento antidepresivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Por ello, ante la existencia de factores predictivos de mala respuesta a los antidepresivos en el anciano, destacando los antecedentes de mala respuesta al tratamiento antidepresivo previo, se inicia tratamiento con TEC, objetivándose una rápida y completa mejoría clínica.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva, se expone este caso como ejemplo de las dificultades diagnósticas y terapéuticas del paciente psicogeriátrico, en un caso en el que el retraso diagnóstico conllevó una alta dependencia funcional y un alto uso de recursos evitables, como un mayor tiempo de hospitalización.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflicto de intereses</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1422578" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1300600" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1422577" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1300601" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-02-03" "fechaAceptado" => "2020-06-15" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1300600" "palabras" => array:4 [ 0 => "Depresión del anciano" 1 => "Síntomas psicológicos y conductuales asociados a la demencia" 2 => "Anti-Zic4" 3 => "Parkinsonismo" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1300601" "palabras" => array:4 [ 0 => "Elderly depression" 1 => "Behavioural and psychological symptoms of dementia" 2 => "Anti-Zic4" 3 => "Parkinsonism" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El síndrome depresivo del anciano tiene unas características específicas, como un mayor predominio de la clínica motora y una menor sensación subjetiva de tristeza. El diagnóstico conlleva una dificultad añadida por la frecuente polimedicación, comorbilidades médicas y el deterioro funcional y cognitivo propios de este grupo etario.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se presenta el caso de un paciente de 83 años en el que se plantea un diagnóstico diferencial entre los síntomas psicológicos y conductuales asociados a la demencia y el síndrome depresivo del anciano, en un caso en el que la positividad a un anticuerpo onconeuronal actuó como factor distractor.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Depression in the elderly is characterized by specific features such as a greater predominance of motor symptoms and a less subjective feeling of sadness. Diagnosis involves an added difficulty due to frequent polymedication, medical comorbidities, and functional and cognitive impairment typical of this age group.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The case of an 83 year old patient is presented. Differential diagnosis is discussed between behavioural and psychological symptoms of dementia and depression in the elderly, in a case where positivity to an onconeuronal antibody acted as a distracting factor.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1272 "Ancho" => 2175 "Tamanyo" => 247830 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Criterios de investigación para el diagnóstico de enfermedad de Alzheimer (EA). 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Julio | 1 | 2 | 3 |
| 2023 Marzo | 2 | 4 | 6 |
| 2021 Octubre | 1 | 0 | 1 |
| 2021 Septiembre | 1 | 2 | 3 |
| 2021 Abril | 6 | 2 | 8 |
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| 2021 Enero | 2 | 2 | 4 |
| 2020 Diciembre | 10 | 4 | 14 |
| 2020 Septiembre | 0 | 2 | 2 |