Caso clínico
Psicosis puerperal en el varón: a propósito de un caso
Postpartum psychosis in the male: a case report
Roberto Palacios
, Cristina Díaz, Enrique del Agua
Autor para correspondencia
Servicio de Psiquiatría, Hospital Universitario de Santa María, Lérida, España
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Este período supone mayor riesgo de aparición o empeoramiento de enfermedades psiquiátricas, incluidos trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad y psicosis. Estas se agrupan bajo el nombre de enfermedades mentales perinatales (EMP). El período posparto es debatible: la mayoría de los investigadores usan un rango que va desde las 4 semanas a los 3 meses después del parto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque generalmente se reduce el concepto de EMP a la madre, el periodo perinatal también supone una etapa de vulnerabilidad en el padre para trastornos psiquiátricos. La literatura sobre las EMP en el padre es mucho menor, sin embargo, los datos indican que en el varón la prevalencia de depresión es mayor después del nacimiento de un hijo que en otros momentos de la vida. Además, la depresión posparto aumenta el riesgo de resultados adversos a largo plazo en el niño debido a los potenciales impedimentos en la paternidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El concepto de psicosis posparto supone la aparición de un trastorno mental grave que se da en el primer mes tras el parto. Bajo este título se incluyen cuadros de manía, episodios mixtos, depresiones psicóticas o psicosis. A pesar del uso generalizado del término, este diagnóstico no se reconoce en la actualidad en los sistemas de clasificación, incluyendo tanto la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM - 5)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, por lo que en ocasiones se pueden clasificar como «trastorno psicótico agudo y transitorio» (CIE-10) o «trastorno psicótico breve» (DSM-5), igual que ocurre con las psicosis reactivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. El concepto de psicosis reactiva, también llamado psicosis psicógena, abarca un conjunto de afecciones psicóticas de inicio agudo y de corta duración desencadenadas por un trauma psicológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los episodios psicóticos en la mujer son más frecuentes durante el período posparto que durante otros períodos en la vida. Su incidencia se estima en 1-2 casos por cada 1000 partos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>. La etiología es una interacción compleja de factores psicológicos, sociales y biológicos, especialmente los factores genéticos y cambios hormonales, así como posiblemente la privación del sueño<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Los estudios familiares de mujeres con uno o más episodios han encontrado una agregación de trastornos afectivos y sugieren una susceptibilidad familiar a desencadenar la psicosis después del parto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">11–13</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es probable que en el varón, aunque no existan los cambios hormonales propios de la gestación, el impacto emocional del periodo perinatal y la deprivación de sueño supongan una situación de estrés que en el individuo con una vulnerabilidad previa puede desencadenar una psicosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">14–16</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuadro clínico suele iniciarse en las dos semanas después del parto y supone la aparición rápida de síntomas psicóticos, como alucinaciones, delirios o desorganización tanto comportamental como del pensamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. En muchos casos, el insomnio persistente es el síntoma prodrómico de una psicosis posparto incipiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Frecuentemente estos síntomas se acompañan de síntomas propios de las alteraciones del estado de ánimo como la depresión o la manía, apareciendo ansiedad, irritabilidad, agitación psicomotora o catatonía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">17,18</span></a>. La psicosis posparto supone una urgencia psiquiátrica, ya que se asocia con un mayor riesgo de autólisis y de homicidio del neonato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Son pocos los casos descritos en los que un varón desarrolla una psicosis a los pocos días del nacimiento de su hijo, aunque existen algunos casos reportados. En algunas ocasiones, se trata de pacientes en los que ya existe un trastorno psiquiátrico previo y se produce una descompensación psicopatológica en relación con el nacimiento del nuevo hijo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">20–22</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuación, se comenta un caso de un varón atendido en el servicio de urgencias con síntomas compatibles con un episodio psicótico que se inicia tres días después del nacimiento de su hijo.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Descripción del caso</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El señor L. es un varón de 34 años que es traído al servicio de urgencias de un hospital general, acompañado por sus familiares, para valoración de alteraciones comportamentales. El usuario se encontraba en el hospital ya que su mujer estaba ingresada en la planta de obstetricia tras haber dado a luz al primer hijo de ambos, tres días atrás.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente no presenta antecedentes personales médico-quirúrgicos de interés, alergias medicamentosas conocidas ni contactos previos con la red de salud mental. Niegan el consumo de tóxicos. No existen antecedentes familiares de trastornos mentales graves. Natural de la zona, hijo único, explican un desarrollo psicomotor adecuado. Realizó una licenciatura en química y trabaja como profesor en un instituto desde hace 4 años. Convive actualmente con la que es su pareja desde hace 5 años.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La familia describe rasgos desadaptativos de personalidad desde las primeras etapas de la edad adulta: rigidez cognitiva, desconfianza, suspicacia, terquedad, tendencia a percibir como un ataque personal comentarios sin importancia y a reaccionar rápidamente de forma hostil a estos. Todo esto podría ser indicativo de un trastorno de personalidad paranoide premórbido, de acuerdo con los criterios del DSM-5 aunque también describen rasgos compatibles con un trastorno de personalidad narcisista, como falta de empatía, comportamiento explotador hacia sus relaciones, sentimientos de grandeza y prepotencia, expectativas no razonables de tratamiento especialmente favorable y excesiva necesidad de ser admirado.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La familia relata que el paciente desde el inicio del ingreso de su pareja habría expresado que el personal de la planta de obstetricia lo miraban de una forma extraña, lo vigilaban y se habían puesto de acuerdo para molestarlo, comentando que le habían dado una habitación en malas condiciones para incomodarlo. Refieren que durante el ingreso apenas había dormido, mostrándose muy inquieto durante la noche, buscando continuamente «algo» en la habitación sin llegar a especificar el qué. Explicó a los acompañantes que cuando acudían a revisar la evolución de su cónyuge lo hacían únicamente para vigilarlo a él y solía esconderse con el recién nacido en el baño cuando sabía que llegaba la hora de que las enfermeras pasasen a tomar las constantes de su pareja. Posteriormente, comenzó a enfrentarse con el personal cuando tenían que hacerle alguna exploración a su hijo o debían llevárselo para realizar alguna prueba, llegando a increpar al personal y mostrarse violento hacia ellos, siendo los familiares los encargados de reconducir y contener esta situación. Cuando las enfermeras volvían con su hijo, él invertía mucho tiempo revisando la ropa y todo lo que le habían cambiado, para comprobar que no había ningún aparato de escucha. Al parecer, habría explicado a su pareja que había visto que sus alumnos tenían un grupo en las redes sociales en el que planeaban robarle a su hijo y acusarle de traficar con sustancias en el instituto. Ante esta situación, contactan con el obstetra de la planta, quien se coordina con el servicio de urgencias para derivarlo para valoración.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A su llegada, se muestra inquieto e irritable, afirmando que no entiende qué hace allí. Presenta una actitud desconfiada, hipervigilante, revisando la consulta continuamente en busca de cámaras o micrófonos y evitando el contacto visual directo. El discurso se presenta en tono elevado, querulante, taquilálico y verborreico, con contenidos autorreferenciales, interpretativos e ideas delirantes de perjuicio. El paciente afirma que las enfermeras «no sabían quién era él» y que «iban a pagar por lo que le habían hecho». Incide en la idea de que el personal sanitario del hospital se ha organizado para importunarlo continuamente, sin saber especificar el motivo por el cual harían eso. El paciente afirma que todo se trata de una confabulación en su contra por parte de sus alumnos. También afirma que las enfermeras han intercambiado las identificaciones de los recién nacidos y que, por lo tanto, su hijo se lo ha llevado otra familia, no siendo suyo el bebé que tienen con ellos. Niega la presencia de alteraciones sensoperceptivas aunque sí que explica que los alumnos le han dejado una serie de «mensajes» para que sepa que se están riendo de él. Mantiene un ánimo disfórico, con elevada angustia interna respecto a la situación.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizan diversas exploraciones y pruebas complementarias para descartar que los síntomas no se traten de una manifestación psiquiátrica de un proceso infeccioso, oncológico, endocrino o autoinmune. El examen físico y neurológico, así como las pruebas de laboratorio, no mostraron alteraciones de interés. Los niveles de hormonas tiroideas, función hepática, electrólitos, creatinina, vitamina B12 y ácido fólico, y recuento sanguíneo completo se encontraban dentro de los niveles normales. Las serologías para VIH, VHB, VHC, así como los análisis de tóxicos fueron todos negativos. El sedimento urinario, radiografía de tórax, TAC craneal y ECG no reveló hallazgos patológicos. Se realizó una punción lumbar para detectar una posible encefalitis autoinmune, que nuevamente resultó negativa. Dada la sintomatología que presenta el paciente y el estado de alteración en el que se encuentra, se realiza un ingreso en la Unidad de Hospitalización de Psiquiatría de carácter involuntario.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la hospitalización, se instaura tratamiento con olanzapina oral, con aumento gradual de dosis hasta 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, siendo bien tolerado y eficaz. Tras un par de semanas de ingreso el sujeto presenta una mejoría clínica significativa, tanto del contenido del pensamiento, como a nivel conductual. Se adapta correctamente a la normativa de la unidad y progresivamente se muestra más colaborador y abordable. El paciente alcanza un nivel de funcionamiento prácticamente premórbido por lo que se procede a su alta de la Unidad de Hospitalización para continuar realizando tratamiento y seguimiento a nivel ambulatorio con psiquiatría y psicología.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Discusión</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor parte de la literatura sobre psicosis puerperal se centra en la presentación en la madre, sin considerar que muchos de los factores estresantes del periparto también afectan a los progenitores masculinos. El nacimiento de un hijo provoca cambios en la pareja y en la estructura familiar a diferentes niveles que pueden aumentar considerablemente los niveles de malestar o de estrés.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La personalidad premórbida de este paciente junto con los factores estresantes relacionados con el nacimiento de su hijo y las alteraciones del sueño derivadas de los últimos días podrían haber actuado como factor de riesgo para desencadenar el episodio de psicosis.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terminología para denominar el cuadro que presentan pacientes como este, es todavía confusa. Nuestro caso clínico muestra la presentación de un episodio psicótico tras un nacimiento en el padre, en lugar de en la madre como suele ser más frecuente. Dada la presencia de sintomatología psicótica, la aparición aguda, la duración del episodio y la ausencia de trastornos orgánicos, consumo de sustancias o sintomatología afectiva que puedan justificar el cuadro, se puede considerar una psicosis reactiva. Existirían dudas sobre si es aplicable el especificador de posparto, ya que en general el término se aplica únicamente a la madre. Al ser pocos los casos descritos, no está claro que los factores de riesgo para la presentación y la evolución del cuadro sean los mismos que los descritos para la gestante. Las psicosis reactivas breves se han considerado tradicionalmente condiciones clínicas con buen pronóstico aunque en casi la mitad de estos casos evolucionan hacia trastornos mentales graves, principalmente esquizofrenia, mientras que las psicosis puerperales se relacionan más con el trastorno bipolar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">8–10</span></a>. Por ello es necesario profundizar en el conocimiento de los episodios psicóticos en los padres por las implicaciones que pueda tener en el abordaje y en el pronóstico.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por su baja frecuencia, no existen guías de tratamiento psicofarmacológico específicas para tratar psicosis posparto en varones. En el caso de la mujer sin antecedentes psiquiátricos previos, las guías recomiendan el uso de litio en monoterapia, añadiendo antipsicóticos o benzodiacepinas para el manejo de los síntomas más severos en fase aguda. En caso de que no existiese una respuesta adecuada, la recomendación pasa a ser la terapia electroconvulsiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. En los casos revisados de varones, el tratamiento varía según los autores. En algunos, se inclinan también por el uso de las sales de litio combinándolo igualmente de forma inicial con un antipsicótico atípico, como olanzapina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. En otros, se decantan por el uso de antipsicóticos en monoterapia tanto en fase aguda como de mantenimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El adecuado tratamiento de la psicosis puerperal, sea en el padre o en la madre, tiene importantes repercusiones. Un buen estado de salud de los padres y una correcta vinculación con el hijo desde la primera infancia es importante para un buen desarrollo evolutivo, especialmente a nivel emocional. La correcta vinculación o un apego seguro es la base para que el niño pueda aprender estrategias apropiadas de regulación emocional y a establecer vínculos sanos con su entorno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">24,25</span></a>. Aunque gran parte de la investigación se ha centrado en la vinculación madre-hijo, en estudios recientes se ha visto cómo el vínculo padre-hijo también es de gran importancia en el desarrollo posterior del hijo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante identificar correctamente los factores de riesgo a desencadenar un episodio de psicosis y considerar la posibilidad de que esta psicosis pueda darse también en el padre. De esta manera, se podrían detectar correctamente a los individuos con alto riesgo de descompensarse durante el nacimiento de un hijo y brindarles el apoyo y las medidas necesarias para prevenir tales episodios.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Más allá de la etiqueta diagnóstica, tales afecciones psicóticas están relacionadas con un alto riesgo de suicidio y una alta tasa de recaída por lo que se hace necesario un seguimiento intensivo tanto en la fase aguda como a largo plazo.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Financiación</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores confirman que no existe ningún tipo de financiación con respecto a la realización de este artículo.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1422576" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Presentación del caso" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1300599" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1422575" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Case presentation" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1300598" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Descripción del caso" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Financiación" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-03-01" "fechaAceptado" => "2020-07-13" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1300599" "palabras" => array:5 [ 0 => "Psicosis puerperal" 1 => "Psicosis reactiva breve" 2 => "Enfermedades mentales perinatales" 3 => "Olanzapina" 4 => "Hombre" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1300598" "palabras" => array:5 [ 0 => "Postpartum psychosis" 1 => "Brief reactive psychosis" 2 => "Perinatal mental illness" 3 => "Olanzapine" 4 => "Male" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Objetivo</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Embarazo y puerperio son periodos de especial vulnerabilidad en la mujer para presentar trastornos psiquiátricos. Sin embargo, la evidencia es menor respecto a la salud mental del varón, especialmente en relación a episodios de psicosis perinatal.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Presentación del caso</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se presenta el caso de un varón de 34 años que experimenta un episodio psicótico breve tras el nacimiento de su hijo. Se inicia tratamiento con olanzapina, consiguiéndose una remisión total de la sintomatología.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La mayor parte de la literatura se centra en la presentación en la madre, sin considerar que muchos de los factores estresantes psicológicos, sociales y ambientales propios del puerperio están igualmente presentes en el progenitor masculino y pueden desencadenar una psicosis reactiva breve en ambos sexos.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusión</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Si bien se precisan más estudios, sería importante valorar los perfiles de riesgo también en los varones, de forma que se pueda realizar una intervención precoz en caso de psicopatología aguda.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Presentación del caso" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Objective</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pregnancy and puerperium are periods of special vulnerability in women to present psychiatric disorders. However, the evidence is lower regarding the male mental health, especially in relation to episodes of postpartum psychosis.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Case presentation</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The case is of a 34-year-old male who suffer a brief psychotic episode after the birth of his son. Olanzapine treatment is initiated, obtaining a full symptomatology remission.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Most of the literature focuses on the presentation in the mother, without considering that many of the stressful psychological, social and environmental factors of puerperium are equally present in the male and could trigger a brief reactive psychosis in both sexes.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusion</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Although more studies are needed, it would be important to assess risk profiles also in men, in order to perform an early intervention in case of acute psychopathology.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Case presentation" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:25 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0130" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Perinatal mental illness: Definition, description and aetiology, Best Pract" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "M.W. 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| 2023 Marzo | 2 | 0 | 2 |
| 2021 Septiembre | 1 | 2 | 3 |
| 2021 Abril | 7 | 6 | 13 |
| 2021 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2021 Febrero | 1 | 2 | 3 |
| 2021 Enero | 1 | 0 | 1 |
| 2020 Diciembre | 2 | 4 | 6 |