Caso clínico
Errores congénitos del metabolismo y neuropsiquiatría: revisión bibliográfica a propósito de un caso
Inborn errors of metabolism and neuropsychiatry: Case report and literature review
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Modificado de Flores<span class="elsevierStyleSup">20</span>.</p> <p id="sp0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AS: argininasuccinato sintetasa; AL: argininasuccinato liasa; ASA: argininasuccinato; CPS: carbamilfosfato sintetasa; OTC: ornitina transcarbamilasa.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="s0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0065">Introducción</span><p id="p0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los errores congénitos del metabolismo (ECM) representan un grupo de enfermedades genéticas en las cuales el diagnóstico y el tratamiento pueden significar una mejoría en la morbimortalidad de los sujetos que las padecen. Teniendo en cuenta que estos trastornos fueron descritos como entidades de inicio en las primeras etapas de la vida, las mismas son generalmente consideradas enfermedades pediátricas. En la adolescencia o en la edad adulta, dichos errores generalmente no son identificados, resultando difícil estimar su prevalencia; sin embargo, se puede sospechar una enfermedad del tipo ECM ante la presencia de síntomas psiquiátricos que forman parte de un cuadro clínico inespecífico y difuso, con signos neurológicos sistémicos, cognitivos o motores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Los psiquiatras habitualmente no consideran este grupo de enfermedades como una posible causa de cuadros psiquiátricos secundarios a una enfermedad médica, pero dichas entidades deberían ser rápidamente sospechadas ante un paciente con síntomas atípicos.</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro escenario que invita a sospechar de que se puede estar frente a algún modelo de trastorno psiquiátrico secundario a una enfermedad médica, es cuando se encuentran pacientes con una determinada presentación psiquiátrica que evidencian presunta resistencia a una terapéutica estándar para tal cuadro, o que desarrollan toxicidad o efectos adversos ante cierta terapéutica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Se puede tomar el caso del ácido valproico (VPA), un ácido graso ramificado de cadena corta, que se utiliza ampliamente en el ámbito de la neuropsiquiatría. Dicho fármaco se encuentra aprobado como antiepiléptico y como estabilizador del estado de ánimo, y también se utiliza para el autismo y los desórdenes de la conducta, entre otras condiciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Los efectos secundarios de VPA, se describen sustancialmente en la literatura: dentro de dichos efectos, la hiperamonemia ocurre en hasta el 50% de los pacientes, algunos de los cuales pueden presentar encefalopatía hiperamonémica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, lo cual representa un cuadro de mayor severidad.</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones clínicas y la hiperamonemia tienden, en general, a normalizarse con la suspensión del VPA, pero existen reportes de casos de hiperamonemia persistente (HAP) inducida posterior a la suspensión de dicho medicamento. Cuando esta condición se presenta, el profesional debería sospechar de alguna otra condición subyacente que puede manifestarse como un trastorno psiquiátrico polimorfo, entre las que aparecen las enfermedades metabólicas, ya que su diagnóstico a tiempo puede conducir a un tratamiento adecuado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuación, se describe el caso de un sujeto varón, de 18 años de edad, que presentaba síntomas psiquiátricos atípicos y polimorfos y que, tras recibir tratamiento con VPA, desarrolló toxicidad y efectos adversos que persistieron incluso tras haberse retirado dicho fármaco, presentando aumento persistente del amonio en la sangre. Esta situación nos hizo revisar el caso del paciente desde su infancia temprana, y considerar algún modelo de ECM como posible causa etiopatogénica. A partir de ello, se llevó a cabo una revisión bibliográfica, con el propósito de explorar las fuentes disponibles en la actualidad acerca de ECM y presentaciones neuropsiquiátricas atípicas y polimorfas, y también analizar la relación existente entre determinados ECM, el uso de ciertos medicamentos y el desarrollo posterior de la toxicidad o los efectos adversos. Asimismo, se pretende describir los métodos de aproximación diagnóstica y el tratamiento disponible. Por último, se pretende puntualizar y resumir las pautas claves para la sospecha de dichas condiciones.</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0070">Caso clínico</span><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un paciente varón, de 18 años de edad, quien como antecedente personal de relevancia cuenta con el diagnóstico de trastorno generalizado del desarrollo (TGD), en seguimiento por neurología pediátrica desde los 3 años. Según pudo recabarse en el historial clínico, presentó dificultades en el desarrollo del lenguaje y de la lecto-escritura, y desde un poco más avanzada su niñez presentó sonidos incomprensibles y soliloquios, sumado a pobreza discursiva, desconexión con el entorno y ausencia de la reciprocidad social. A sus 11 años, agregó trastorno del comportamiento con episodios de irritabilidad y heteroagresividad hacia terceros, por lo que fue medicado con risperidona (dosis máx.: 3 mg/día). Presentó buena tolerancia y respuesta, con buen control sintomático hasta los 17 años, época en la cual recrudecieron y aumentaron en frecuencia los episodios de agresividad, por lo cual fue ingresado por primera vez en sala de psiquiatría, con un diagnóstico presuntivo de «trastorno severo del comportamiento». En este primer ingreso, se instauró VPA, hasta llegar y mantener 750 mg/día, con el propósito de controlar los síntomas conductuales caracterizados por episodios de mayor irritabilidad, desobediencia de las normas, heteroagresividad física e hiperactividad. En los meses subsiguientes al primer ingreso, el paciente desarrolló variaciones en el estado de vigilia y lucidez, alternando entre episodios de excitación e irritabilidad, episodios de hipoactividad y somnolencia. A los 6 meses de haber egresado de la internación presenta un cuadro de obnubilación, inestabilidad en la marcha, enlentecimiento psicomotor y temblor generalizado, lo cual motivó su segundo ingreso. Inicialmente, se le practicaron estudios complementarios de rutina, encontrando un valor de amonio de 200 μg/dL (19–82 μg/dL) como único parámetro alterado. Considerando la presentación clínica y los resultados de laboratorio, se interpretó como una encefalopatía hiperamonémica secundaria al VPA, por lo que se suspendió dicha medicación.</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta que posterior a la suspensión del fármaco se mantuvo la hiperamonemia con un hepatograma normal, se decidió interconsultar a la Sección de Endocrinología y Metabolismo, a fin de profundizar el estudio del paciente por sospecha de alguna alteración metabólica de la eliminación del amonio. Se solicitaron diferentes parámetros en la sangre y la orina, obteniendo como resultado más relevante y significativo el valor elevado de glutamina, lo que era sugestivo de un estado de hiperamonemia crónica. El resto de los aminoácidos analizados se encontraban dentro de los límites normales, lo que nos llevó a descartar defectos distales del ciclo de la urea (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al integrar la presentación clínica del paciente durante su primera internación, el desarrollo de encefalopatía hiperamonémica secundaria a VPA e HAP tras la suspensión del fármaco y los resultados obtenidos en los estudios practicados se llegó a la presunción diagnóstica de enfermedad metabólica por defecto del ciclo de urea, con un probable déficit en la parte más alta del ciclo; es decir, a nivel del metabolismo mitocondrial (déficit de carbamil fosfato sintetasa <span class="elsevierStyleSansSerif">[</span>CPS<span class="elsevierStyleSansSerif">]</span> o N-acetilglutamato sintetasa <span class="elsevierStyleSansSerif">[</span>NAGS<span class="elsevierStyleSansSerif">])</span> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>).</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para realizar el diagnóstico definitivo y, por lo tanto, la diferenciación entre estos déficit, se requiere el estudio genético molecular o la cuantificación enzimática por biopsia hepática. Debido a la imposibilidad de realizar dicho estudio durante la internación y la alta sospecha de un UCD, se prosiguió a realizar el tratamiento de forma empírica. Se indicó comenzar con restricción proteica total por 24 horas, para luego incorporar paulatinamente dieta baja en proteínas. Estas medidas generaron una disminución de los niveles de amonio (96 μg/dL a las 24 hs de haber comenzado dicho tratamiento), con la consiguiente mejoría en el estado de lucidez y conciencia del paciente, cediendo la hipoactividad y la somnolencia. El paciente fue externado a los 12 días con una amonemia de 80 μg/dL habiendo recuperado su estado clínico previo al ingreso.</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0075">Discusión</span><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La detección de trastornos psiquiátricos de origen secundario a una condición médica es una práctica crucial. Sin embargo, el nivel de sospecha en la actualidad es bajo a causa del desconocimiento en cuanto a las formas de presentación, los métodos diagnósticos y las posibilidades de tratamiento.</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ECM representan un enfoque particular para la investigación, ya que reúnen un conjunto de enfermedades que son generalmente subdiagnosticadas o mal detectadas, de las que cada vez se cuenta con mejores métodos de diagnósticos y tratamientos disponibles. Dichas afecciones resultan generalmente de la ausencia o la deficiencia de un componente de una vía metabólica, que puede conducir a la acumulación de sustancias que son tóxicas o que interfieren con la función celular normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En la actualidad, se conocen cientos de ECM, pero muchos de ellos se encuentran mal caracterizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Se considera relevante profundizar el caso de los defectos del ciclo de la urea (UCD), debido a que representan las condiciones más frecuentes.</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0080">Defectos del ciclo de la urea</span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0085">Epidemiología</span><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estima que la prevalencia internacional de los UCD es 1:35.000 nacidos vivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. No obstante, es difícil estimar cuál es la verdadera prevalencia porque muchos pacientes no se diagnostican, sobre todo aquellos con deficiencias enzimáticas parciales, que suelen ser los que se presentan en la edad adulta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0090">Etiopatogenia</span><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las funciones más importantes del ciclo de la urea involucran conversión y eliminación del exceso de amonio, formado por el recambio de proteínas y aminoácidos, así como la biosíntesis de arginina (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>). El exceso de amonio se transforma vía hepática en urea principalmente, evitando la acumulación del mismo en las células y los fluidos biológicos. La hiperamonemia que caracteriza a los trastornos del ciclo de la urea provoca una hiperglutaminemia que conduce al edema cerebral e inflamación astrocítica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, también a alteraciones en el crecimiento y funcionamiento axonal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. En la actualidad, se han descrito 7 enfermedades genéticas que implican deficiencias de enzimas y transportadores del ciclo de la urea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">Tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0095">Presentación clínica</span><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La forma típica de presentación, en la que los déficit enzimáticos son totales, tiene lugar en el periodo neonatal o los primeros meses de vida, y suele presentarse de forma secundaria al edema cerebral generado por la hiperamonemia, con convulsiones, coma e incluso una evolución fatal. Sin embargo, cuando los trastornos son causados <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>por deficiencias enzimáticas parciales, la presentación puede darse en la edad adulta con fenotipos clínicos sutiles o inesperados, incluyendo manifestaciones neuropsiquiátricas o del neurodesarrollo que con frecuencia se subestiman y suponen, ocasionalmente, un reto diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Los signos psiquiátricos más frecuentes suelen relacionarse con estados de agitación y confusión. Muchos pacientes presentan trastornos del estado de ánimo o episodios psicóticos, que pueden incluir delirios y alucinaciones auditivas y/o visuales de curso agudo o subagudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Otros reportes describen síntomas verbales y/o motores con perseveraciones, automatismos, discursos incoherentes y desinhibición conductual o verbal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Se han descrito casos en los que el debut del trastorno se manifiesta como una psicosis o depresión posparto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Asimismo, las presentaciones con síntomas psiquiátricos suelen estar acompañadas de cefaleas y/o síntomas gastrointestinales como náuseas y vómitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. En su mayoría, las descompensaciones iniciales suelen tener factores exacerbantes que ponen en evidencia la enfermedad que subyace. Entre ellos se encuentran todas las causas que generan hipercatabolismo, como las infecciones, ayuno prolongado, intervenciones quirúrgicas y posparto, entre otras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Igualmente, las dietas altas en proteínas y la introducción de ciertos medicamentos como el VPA y corticoides también pueden poner en evidencia una alteración en el ciclo.</p></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0100">Diagnóstico</span><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico inicial de los UCD se basa en la sospecha clínica sumada a pruebas bioquímicas. El valor plasmático de amonio es fundamental para realizar el diagnóstico. En las presentaciones neonatales las elevaciones de amonio suelen ser más marcadas (> 300 μmol/L), pero en los pacientes con deficiencias enzimáticas tardías las elevaciones por lo general son menos pronunciadas (> 150 μmol/L). En conjunto, se solicitan otros parámetros como estado ácido base, ionograma, aminoácidos plasmáticos, ácido láctico, carnitina, ácidos orgánicos y orótico en orina. La cuantificación de aminoácidos en plasma mostrará anomalías en varios parámetros dependiendo del paso en el que sea bloqueado el ciclo de la urea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. El diagnóstico definitivo puede realizarse a través de la cuantificación enzimática por biopsia hepática y a través del estudio molecular del gen de sospecha o un panel de genes asociados a hiperamoniemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p></span><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0105">Tratamiento</span><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal medida de tratamiento es la restricción dietaria de proteínas, a fin de prevenir la carga excesiva de nitrógeno y, con ello, la acumulación de amonio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Generalmente, también son necesarios tratamientos médicos para eliminar el exceso de nitrógeno por vías metabólicas alternativas. Uno de los tratamientos adicionales consiste en administrar diversos compuestos quelantes como el benzoato de sodio, fenilbutirato de sodio o ácidos fenilacético, que por conjugación con glicina y glutamina forman productos que son fácilmente eliminados por la orina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Por otro lado, el VPA disminuye los depósitos de carnitina, aumentando su excreción en forma de complejos valproato-carnitina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. El déficit de carnitina disminuye la función mitocondrial, inhibiendo el ciclo de la urea hepático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. En este contexto, el tratamiento con L-carnitina ha mostrado la mejoría de los síntomas derivados de la hipermanemia secundaria a VPA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad, la terapia génica está en desarrollo para el tratamiento de la deficiencia de OTC empleando vectores adenovirales en modelos murinos con deficiencia de OTC, logrando incrementar su expectativa de vida y normalizando sus niveles de amonio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p></span></span><span id="s0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0110">Conclusión</span><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La búsqueda de trastornos médicos subyacentes en las enfermedades psiquiátricas no suele ser una prioridad, aunque debería ser sistemática, particularmente en los pacientes jóvenes. En la actualidad, el nivel de sospecha se mantiene muchas veces bajo, a causa del desconocimiento en cuanto a las formas de presentación, los métodos, diagnósticos y las posibilidades de tratamiento. Acorde a la bibliografía revisada, se propone una lista orientadora de signos de alarma que pueden ayudar al clínico en la búsqueda de un ECM, en particular UCD, ante los pacientes con síntomas psiquiátricos atípicos:<ul class="elsevierStyleList" id="l0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="li0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presencia de síntomas psiquiátricos en conjunto con manifestaciones neurológicas y gastroenterológicas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicio y progresión veloz de trastornos psiquiátricos principalmente en los pacientes con antecedentes de crisis convulsivas, episodios de confusión repetitivos o retraso del desarrollo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0015"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Historia familiar positiva de enfermedad metabólica.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0020"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Efectos adversos persistentes o de carácter neurológico después de administrar algún tipo de psicofármaco.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0025"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resistencia a tratamientos psicofarmacológicos convencionales.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="li0030"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aparición de síntomas o signos neuropsiquiátricos en condiciones de hipercatabolismo, a saber: ayuno prolongado, infecciones o traumas.</p></li></ul></p><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para concluir, se destaca la importancia que tiene detectar pronto estos cuadros y situaciones, particularmente cuando son afecciones tratables o susceptibles de mejoría, como en el caso de UCD. Considerando que aún quedan muchas investigaciones por realizarse, se cree primordial el trabajo multidisciplinario entre psiquiatras, neurólogos y genetistas, a fin de abordar y colaborar en el manejo de estos pacientes. El «enfoque metabólico», para el diagnóstico de trastornos mentales es un área de rápida expansión y, en los próximos años, probablemente enriquezca el proceso de diagnóstico en psiquiatría.</p></span><span id="s0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0115">Conflicto de intereses</span><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1615850" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "as0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "as0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "as0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "as0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1444172" "titulo" => "Palabras claves" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1615851" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "as0025" "titulo" => "Objectives" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "as0030" "titulo" => "Case report" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "as0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "as0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1444171" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "Defectos del ciclo de la urea" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0025" "titulo" => "Epidemiología" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0030" "titulo" => "Etiopatogenia" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0035" "titulo" => "Presentación clínica" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "s0040" "titulo" => "Diagnóstico" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0045" "titulo" => "Tratamiento" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "s0050" "titulo" => "Conclusión" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "s0055" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2021-04-20" "fechaAceptado" => "2021-09-24" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras claves" "identificador" => "xpalclavsec1444172" "palabras" => array:5 [ 0 => "Errores congénitos del metabolismo" 1 => "Encefalopatía" 2 => "Hiperamonemia" 3 => "Desórdenes del ciclo de la urea" 4 => "Ácido valproico" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1444171" "palabras" => array:5 [ 0 => "Inborn errors of metabolism" 1 => "Encephalopathy" 2 => "Hyperammonemia" 3 => "Urea cycle disorders" 4 => "Valproic acid" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="as0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Objetivo</span><p id="sp0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El siguiente trabajo se propone revisar la bibliografía disponible que vincula a los errores congénitos del metabolismo (ECM) con la neuropsiquiatría, destacando los puntos orientadores para su sospecha, la aproximación diagnóstica y el tratamiento disponible.</p></span> <span id="as0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Caso clínico</span><p id="sp0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se describe el caso de un paciente varón que cursó internación en la Sala de Psiquiatría de un hospital general. Este presentaba síntomas psiquiátricos atípicos, quien luego de recibir tratamiento con ácido valproico (VPA) desarrolló toxicidad y efectos adversos, persistentes aun retirado dicho medicamento. A través de la medición y el análisis de diferentes parámetros en sangre y orina, se logró identificar un estado de hiperamonemia crónica. Este resultado, en conjunto con la presentación clínica del paciente, permitió llegar a la presunción diagnóstica de enfermedad metabólica por defecto del ciclo de la urea.</p></span> <span id="as0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">Resultados</span><p id="sp0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Puede sospecharse una enfermedad del tipo ECM en jóvenes o adultos a partir de antecedentes familiares, o ante la presencia de síntomas psiquiátricos en conjunto con signos neurológicos sistémicos, cognitivos o motores.</p></span> <span id="as0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">Conclusiones</span><p id="sp0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los ECM representan un grupo de enfermedades genéticas, en las cuales el diagnóstico temprano y su respectivo tratamiento pueden significar una mejoría en la morbimortalidad de los sujetos afectados.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "as0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "as0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "as0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "as0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="as0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0035">Objectives</span><p id="sp0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The purpose of this article is to review the available literature that links inborn errors of metabolism (IEM) with neuropsychiatry, highlighting some guiding points to facilitate suspicion, diagnosis, and treatment.</p></span> <span id="as0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0040">Case report</span><p id="sp0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We describe the case of a male patient who was admitted to the psychiatric ward of a general hospital for presenting atypical psychiatric symptoms. He received treatment with valproic acid (VPA) and developed toxicity together with persistent adverse effects, which lasted even after the drug was withdrawn. Through different blood and urine analyses, it was possible to identify a state of chronic hyperammonemia. Together with the patient's clinical presentation, this result led to the presumptive diagnosis of a metabolic disease related to a urea cycle disorder.</p></span> <span id="as0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0045">Results</span><p id="sp0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">IEM can be suspected in young people or adults when they have a positive family history of the disease or when there is the presence of psychiatric symptoms together with neurological, cognitive, or motor signs.</p></span> <span id="as0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0050">Conclusions</span><p id="sp0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">IEMs represent a group of genetic diseases in which early diagnosis and treatment can improve the morbidity and mortality of affected patients.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "as0025" "titulo" => "Objectives" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "as0030" "titulo" => "Case report" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "as0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "as0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 752 "Ancho" => 951 "Tamanyo" => 42259 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0005" "detalle" => "Figura " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Representación del ciclo de la urea en el interior del hepatocito con sus componentes mitocondriales y citoplásmicos. Modificado de Flores<span class="elsevierStyleSup">20</span>.</p> <p id="sp0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AS: argininasuccinato sintetasa; AL: argininasuccinato liasa; ASA: argininasuccinato; CPS: carbamilfosfato sintetasa; OTC: ornitina transcarbamilasa.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "t0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "al0010" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="sp0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Referencias: NAGS: N-acetilglutamato sintetasa. CPS: Carbamilfosfato sintetasa. OTC: Ornitina transcarbamilasa. ASS: Argininasuccinato sintetasa. ASL: Argininasuccinato liasa. ARG: Arginasa. AR: Autosómica recesiva. Lig-X: Herencia ligada al cromosoma X</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Enzima \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ubicacion \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sustrato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Producto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Locus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Herencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NAGS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mitocondria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">acetilCoA + glutamato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N-acetilglutamato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17q21.31 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CPS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mitocondria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N-acetilglutamato + amonio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+ bicarbonato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Carbamilfosfato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2q35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">OTC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mitocondria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Carbamilfosfato + ornitina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Citrulina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Xp21.1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ASS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Citoplasma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Citrulina + aspartato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Argininasuccinato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9q34.1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ASL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Citoplasma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Argininasuccinato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Arginina + Fumarato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7cen-q11.2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ARG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Citoplasma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Arginina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ornitina + urea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6q23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2754938.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resumen informativo de las enzimas del ciclo de la urea, incluye NAGS aunque no es una enzima directa del ciclo. 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