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Nosotros ofrecemos un algoritmo de tratamiento para:</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">­ Escoger entre terapia electroconvulsiva (TEC) y medicación.</p><p class="elsevierStylePara">­ Combinar de una forma segura fármacos antidepresivos y antipsicóticos.</p><p class="elsevierStylePara">­ Manejar la respuesta parcial o nula a la TEC o fármacos.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">¿PSICÓTICA O NO PSICÓTICA?</span></p><p class="elsevierStylePara">Presentaciones clínicas similares hacen difícil distinguir la depresión psicótica de la depresión no psicótica, los trastornos del espectro esquizofrénico, el trastorno bipolar, el trastorno por estrés postraumático (TPEP), el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) y los trastornos dismórficos corporales. Los trastornos por abuso/dependencia de sustancias pueden también complicar las manifestaciones clínicas de la depresión psicótica y sus consecuencias.</p><p class="elsevierStylePara">Dado que los delirios y las alucinaciones son con frecuencia sutiles, los investigadores han buscado otros síntomas para diferenciar la depresión psicótica de la no psicótica. Por ejemplo, los pacientes con depresión psicótica presentan paranoia<span class="elsevierStyleSup">1</span> con mayor frecuencia (tabla 1), lo que puede explicar su menor notificación de síntomas.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="46v11n03-13064898tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Utilizando la escala de evaluación de Hamilton para la depresión (Hamilton Rating Scale for Depression [HRSD]), Frances et al<span class="elsevierStyleSup">2</span> compararon a 64 pacientes deprimidos (34 con características psicóticas y 30 sin ellas). En el ítem paranoia, la puntuación media del grupo psicótico fue de 1,10, comparado con 0,15 para aquellos sin psicosis (p = 0,01).</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a la historia familiar y el curso clínico, algunos estudios sugieren que los familiares de primer grado de los pacientes con depresión psicótica pueden tener una proporción elevada de depresión y del subtipo psicótico<span class="elsevierStyleSup">3</span>. Es característico que los pacientes con depresión psicótica experimenten recaídas o recurrencias más frecuentes y, por tanto:</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">­ Utilizan más servicios psiquiátricos.</p><p class="elsevierStylePara">­ Están más incapacitados.</p><p class="elsevierStylePara">­ Presentan un curso clínico peor<span class="elsevierStyleSup">4</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Riesgo de suicidio</span></p><p class="elsevierStylePara">La depresión psicótica se asocia con un riesgo incrementado de autoagresión y hospitalización comparado con la depresión no psicótica. Los pacientes hospitalizados por un episodio depresivo mayor tienen una probabilidad cinco veces superior de cometer suicidio si presentan delirios<span class="elsevierStyleSup">5</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Repercusión social</span></p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con depresión psicótica suelen tener vidas "problemáticas", con relaciones conyugales y familiares difíciles, inestabilidad residencial, redes de soporte inadecuadas y un estatus económico bajo. Estos problemas pueden estar relacionados con déficit cognitivos sutiles causados por una alteración del eje hipotalámico-hipofisario suprarrenal (HPA) y niveles de cortisol elevados<span class="elsevierStyleSup">6</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ENFRENTARSE A PRESENTACIONES SIMILARES</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Uso de la BPRS.</span>La escala de evaluación psiquiátrica breve (Brief Psychiatric Rating Scale [BPRS]) es una herramienta útil para diferenciar la depresión psicótica de la no psicótica. Puede mostrar síntomas como suspicacia, grandiosidad y somatización que incluso un psiquiatra experimentado podría obviar. El BPRS señala que:</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">­ Cualquier signo de psicosis es suficiente para designar una depresión mayor como "psicótica".</p><p class="elsevierStylePara">­ Un signo diagnóstico bien desarrollado es suficiente para justificar el tratamiento de la depresión psicótica.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Trastornos del espectro esquizofrénico</span></p><p class="elsevierStylePara">Cuando la psicosis es prominente (particularmente en adultos jóvenes), diferenciar los trastornos del espectro esquizofrénico de la depresión psicótica puede resultar un desafío. Aunque se han documentado pocas diferencias biológicas, los pacientes con depresión psicótica y esquizofrenia difieren en la actividad del eje HPA y en los registros electroencefalográficos del sueño durante toda la noche<span class="elsevierStyleSup">7</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Cuando el diagnóstico es incierto, mantenga un índice elevado de sospecha de depresión psicótica y sus matices, y programe visitas de seguimiento frecuentes.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Conversión a trastorno bipolar.</span> Los adolescentes diagnosticados de depresión mayor unipolar corren el riesgo de que se convierta en trastorno bipolar, particularmente si su depresión incluye características psicóticas. En 60 adolescentes diagnosticados de depresión unipolar, se pudo predecir de manera parcial una tasa de conversión a trastorno bipolar del 20% por un grupo de síntomas depresivos:</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">­ Características psicóticas congruentes con el estado de ánimo (el 75% de los que presentaron una conversión diagnóstica frente al 6% de los que no cambiaron de diagnóstico; p < 0,001).</p><p class="elsevierStylePara">­ Retardo psicomotor.</p><p class="elsevierStylePara">­ Inicio de síntomas rápido<span class="elsevierStyleSup">8</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Un estudio similar recogió un 20% de tasa de cambio diagnóstico a trastorno bipolar en 206 pacientes adolescentes ambulatorios diagnosticados de depresión unipolar<span class="elsevierStyleSup">9</span>. La depresión psicótica era más frecuente en los que cambiaron de diagnóstico (42%) respecto a los que no lo hicieron (15%).</p><p class="elsevierStylePara">Los trastornos de ansiedad, como el TPEP o el TOC, pueden resultar difíciles de distinguir de la depresión psicótica cuando se presentan con alteraciones sensoriales. En caso de duda, explore:</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">­ Obsesiones.</p><p class="elsevierStylePara">­ Pensamientos intrusivos.</p><p class="elsevierStylePara">­ Psicomotricidad.</p><p class="elsevierStylePara">­ Miedo de ciertos eventos externos o personas sin adecuarse consistentemente a la realidad.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">El TPEP y la depresión no se excluyen mutuamente; un paciente puede presentar ambos<span class="elsevierStyleSup">10</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Trastorno dismórfico corporal</span></p><p class="elsevierStylePara">Las preocupaciones por la imagen corporal se correlacionan con baja autoestima y depresión<span class="elsevierStyleSup">11</span>. De acuerdo con los criterios DSM-IV, una persona con un trastorno dismórfico corporal manifiesta una preocupación excesiva sobre un defecto menor o imaginario, y esta preocupación causa malestar significativo o deterioro funcional. La preocupación tampoco se explica mejor por otro trastorno mental, como la depresión psicótica o un trastorno alimentario.</p><p class="elsevierStylePara">Los delirios de la depresión psicótica a menudo se focalizan en el cuerpo. Durante los episodios depresivos, un paciente puede tener una creencia firme acerca de una parte de su cuerpo que no sea acorde con la realidad. La historia puede incluir resultados médicos negativos o preocupación acerca de padecer una enfermedad grave.</p><p class="elsevierStylePara">La hipocondría es una característica de la depresión psicótica, y distinguir el trastorno dismórfico corporal y otros trastornos del espectro somatomorfo de los delirios de la depresión psicótica puede resultar difícil:</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">­ Los delirios en el trastorno dismórfico corporal tienden a mantenerse fijos en el tiempo.</p><p class="elsevierStylePara">­ Los delirios en la depresión psicótica tienden a fluctuar en gravedad y pueden remitir cuando el episodio agudo depresivo psicótico se resuelve.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO</span></p><p class="elsevierStylePara">Cuando un paciente cumple los criterios diagnósticos de depresión psicótica, las líneas directrices de la práctica de la American Psychiatric Association<span class="elsevierStyleSup">12</span> recomiendan la TEC o un antidepresivo junto con un antipsicótico. Aunque la TEC puede ser ligeramente más efectiva que el tratamiento farmacológico para el tratamiento de la depresión psicótica, no se encuentra disponible con facilidad en muchas áreas (cuadro)<span class="elsevierStyleSup">14</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="46v11n03-13064898tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="46v11n03-13064898tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="46v11n03-13064898tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento farmacológico ha mostrado su eficacia en estudios iniciales que combinaban antidepresivos tricíclicos (ATC) con antipsicóticos convencionales, y en ensayos que utilizaban inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y antipsicóticos atípicos.</p><p class="elsevierStylePara">Spiker et al<span class="elsevierStyleSup">15</span> trataron a 58 pacientes con depresión psicótica durante 35 días utilizando 200 mg/día de amitriptilina, 64 mg/día de perfenacina o dosis similares de amitriptilina junto con perfenacina<span class="elsevierStyleSup">15</span>. De los 18 pacientes (78%) que recibieron la terapia de combinación, 14 alcanzaron una reducción > 50% en la puntuación HRSD, comparado con 7 (41%) de los 17 que recibieron únicamente amitriptilina y 3 (19%) de los 16 que sólo recibieron perfenacina.</p><p class="elsevierStylePara">En un estudio más reciente<span class="elsevierStyleSup">16</span>, 249 pacientes con depresión psicótica fueron asignados aleatoriamente a:</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">­ 5-20 mg/día de olanzapina junto con 20 a 80 mg/día de fluoxetina.</p><p class="elsevierStylePara">­ 5-20 mg/día de olanzapina junto con placebo.</p><p class="elsevierStylePara">­ Placebo.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes que recibieron olanzapina junto con fluoxetina mostraron una mejoría más importante en las puntuaciones HRSD, comparado con la monoterapia de olanzapina o placebo. Trabajos anecdóticos indican que la quetiapina, la risperidona o la olanzapina pueden ser efectivas para los pacientes con depresión psicótica<span class="elsevierStyleSup">17,18</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Nosotros solemos comenzar con un ISRS junto con un antipsicótico atípico (algoritmo). Los atípicos tienen menos efectos colaterales que los antipsicóticos convencionales y pueden ofrecer propiedades antidepresivas intrínsecas mediante sus efectos en los receptores tipo 2 de la serotonina. En la tabla 2 se relacionan las dosis recomendadas.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CUANDO FRACASA EL TRATAMIENTO INICIAL</span></p><p class="elsevierStylePara">Considere opciones de segunda o tercera línea cuando los pacientes no alcanzan la remisión con TEC o con un ISRS junto con un antipsicótico atípico. Documente que los ensayos de primera línea eran de duración (8 a 12 semanas) y dosis suficientes.</p><p class="elsevierStylePara">Definimos remisión como:</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">­ Puntuación HDRS < 10 durante al menos 2 semanas.</p><p class="elsevierStylePara">­ Puntuación de 1 (sin delirios o alucinaciones) en el Cuestionario para Trastornos Afectivos y Esquizofrenia (Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia [SADS]).</p><p class="elsevierStylePara">­ Dejar de reunir todos los criterios DSM-IV para un episodio depresivo mayor en la entrevista clínica estructurada para DSM-IV.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Definimos remisión parcial como:</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">­ Puntuación HDRS entre 11 y 17.</p><p class="elsevierStylePara">­ Mejoría > 30% respecto a la basal en HDRS.</p><p class="elsevierStylePara">­ Puntuación de 1 en SADS.</p><p class="elsevierStylePara">­ Dejar de reunir todos los criterios DSM-IV para un episodio depresivo mayor.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Litio</span></p><p class="elsevierStylePara">Sugerimos añadir litio cuando los pacientes responden parcialmente a una combinación ISRS/antipsicótico atípico. Aunque una evidencia limitada apoya la potenciación con litio de los antidepresivos en la depresión psicótica, esta estrategia se utiliza con frecuencia.</p><p class="elsevierStylePara">La adición de litio a una combinación de antidepresivo/antipsicótico fue valorada en una revisión retrospectiva de historias clínicas de pacientes tratados por depresión bipolar y unipolar psicótica<span class="elsevierStyleSup">19</span>. El litio a dosis de 600-1.200 mg/día se añadía cuando los pacientes no respondían a 150 mg/día de desipramina junto con 12-64 mg/día de perfenazina o 4-20 mg/día de haloperidol. De los 9 pacientes con depresión psicótica bipolar, 8 alcanzaron remisión con el litio añadido, comparado con 3 de 12 pacientes con depresión psicótica unipolar (p = 0,003).</p><p class="elsevierStylePara">Según nuestros conocimientos, no hay información que indique cuánto tiempo debe continuarse la potenciación con litio. Comenzamos en adultos de edad avanzada con 300 mg/día y en adultos más jóvenes con 600 mg/día, e incrementamos 300 mg por semana. Los niveles plasmáticos deseables son 0,5 a 0,8 mEq/l, y la dosis máxima es de 1.200 mg/día para adultos jóvenes y de 900 mg/día para pacientes de salud frágil o edad avanzada. Nosotros seguimos la situación tiroidea, renal y la hidratación, controlando la ganancia de peso, los temblores, el enlentecimiento cognitivo y las molestias gastrointestinales.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Otras opciones de segunda línea</span></p><p class="elsevierStylePara">Se dispone de información suficiente que apoya el uso de fármacos de segunda línea en nuestro algoritmo como agentes de primera elección. Sin embargo, los agentes de segunda línea poseen un mayor riesgo de efectos adversos y menor tolerabilidad que los ISRS combinados con antipsicóticos atípicos. Las opciones de segunda línea incluyen:</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">­ ISRS junto con antipsicóticos convencionales.</p><p class="elsevierStylePara">­ Amoxapina, un derivado del antipsicótico convencional loxapina.</p><p class="elsevierStylePara">­ Venlafaxina o ATC junto con antipsicóticos atípicos.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara">Igual que con la terapia de primera línea, 8-12 semanas son un tiempo de ensayo adecuado para los fármacos de segunda línea. La TEC puede considerarse para los pacientes que no responden a medicaciones o que experimentan complicaciones.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">ISRS/antipsicótico convencional</span></p><p class="elsevierStylePara">Nuestro grupo utilizó 20-40 mg/día de fluoxetina junto con 32 mg/día de perfenazina en el primer estudio de terapia combinada ISRS/antipsicótico convencional para pacientes con depresión psicótica<span class="elsevierStyleSup">20</span>. Después de 5 semanas, las puntuaciones en HRSD y BPRS de 22 de 30 pacientes se redujeron > 50%.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Amoxapina en monoterapia</span></p><p class="elsevierStylePara">Anton y Burch<span class="elsevierStyleSup">21</span> compararon 400 mg/día de amoxapina con 200 mg/día de amitriptilina junto con 32 mg/día de perfenazina. Las tasas de respuesta (reducción en HRSD > 50%) fueron del 71 y el 81% para cada grupo, respectivamente. Los síntomas extrapiramidales (SEP) fueron más frecuentes con la terapia de combinación.</p><p class="elsevierStylePara">Se cree que el mecanismo de acción de la venlafaxina es similar al de los ATC, y sabemos por el estudio de Spiker<span class="elsevierStyleSup">15</span> que los ATC son efectivos en el tratamiento de la depresión psicótica. A nuestro entender, las dosis de venlafaxina para depresión psicótica no se han estudiado; se recomienda administrar 75-375 mg/día en la depresión no psicótica. Entre los potenciales efectos secundarios se incluyen insomnio, nerviosismo, náuseas, cefalea, sequedad de boca, fatiga y elevaciones de la presión arterial diastólica.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Terapia de tercera línea</span></p><p class="elsevierStylePara">Puede considerarse la clozapina cuando las opciones de segunda línea no alcanzan los resultados adecuados<span class="elsevierStyleSup">22</span>. Cuando opte por ella, considere la necesidad de un control hematológico cada 2 semanas y el riesgo de efectos secundarios graves, como la agranulocitosis y las convulsiones epilépticas.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">TERAPIA DE MANTENIMIENTO</span></p><p class="elsevierStylePara">La depresión psicótica presenta una tasa de recaída mayor que la de la depresión no psicótica. Las tasas de recaída se encuentran entre el 50 y 92% en los pacientes con depresión psicótica, y la recurrencia suele desarrollarse dentro de 2-14 meses tras la recuperación del episodio índice<span class="elsevierStyleSup">23</span>. Con poca información en la que basar un régimen de mantenimiento, nosotros recomendamos que continúe los antipsicóticos durante 4 meses después de que el episodio agudo se resuelva.</p><p class="elsevierStylePara">Recientemente, nuestro grupo informó que después de retirarse la perfenazina ­siguiendo 4 meses de tratamiento con fluoxetina y perfenazina­ 22 (73%) de 30 pacientes no mostraron signos de recaída durante los siguientes 11 meses<span class="elsevierStyleSup">24</span>. Nosotros solemos mantener a los pacientes con antidepresivos por tiempo indefinido.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="46v11n03-13064898tab05.gif"></img></p>" "pdfFichero" => "46v11n03a13064898pdf001.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:10 [ 0 => array:6 [ "identificador" => "tbl1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "46v11n03-13064898tab01.gif" "imagenAlto" => 234 "imagenAncho" => 309 "imagenTamanyo" => 8438 ] ] ] ] ] ] 1 => array:6 [ "identificador" => "tbl2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "46v11n03-13064898tab02.gif" "imagenAlto" => 302 "imagenAncho" => 308 "imagenTamanyo" => 17642 ] ] ] ] ] ] 2 => array:6 [ "identificador" => "tbl3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "46v11n03-13064898tab03.gif" "imagenAlto" => 545 "imagenAncho" => 627 "imagenTamanyo" => 33367 ] ] ] ] ] ] 3 => array:6 [ "identificador" => "tbl4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "46v11n03-13064898tab04.gif" "imagenAlto" => 272 "imagenAncho" => 629 "imagenTamanyo" => 19754 ] ] ] ] ] ] 4 => array:6 [ "identificador" => "tbl5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "46v11n03-13064898tab05.gif" "imagenAlto" => 194 "imagenAncho" => 304 "imagenTamanyo" => 9846 ] ] ] ] ] ] 5 => array:5 [ "identificador" => "tbl6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 6 => array:5 [ "identificador" => "tbl7" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 7 => array:5 [ "identificador" => "tbl8" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 8 => array:5 [ "identificador" => "tbl9" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 9 => array:5 [ "identificador" => "tbl10" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:24 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Delusional depression: phenomenology and response to treatment, a prospective study." 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MA Bell, AJ Rothschild
Psiquiatr Biol . 2004;11:123-8