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Enfermedades víricas y bacterianas de la mucosa oral
Irène Hitz Lindenmüllera, J. Thomas Lambrechta, Susanna K. Fistarolb
a Clínica de Cirugía y Radiología Dental y de Medicina Oral y Maxilo-facial. Clínicas Universitarias de Odontología.
b Dermatología. Hospital Universitario de Basilea. Petersgraben 4, CH-4031 Basilea, Suiza.
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VHS 1 y VHS 2&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">El VHS 1 es el responsable de m&#225;s del 90&#37; de las enfermedades de la mucosa oral causadas por el VHS&#46; Un porcentaje superior al 85&#37; de la poblaci&#243;n mundial es seropositivo para el VHS 1&#46; La primoinfecci&#243;n suele producirse durante la infancia&#44; dando lugar a un cuadro cl&#237;nico que muchas veces pasa desapercibido&#46; Sin embargo&#44; en otros casos&#44; tras un per&#237;odo de latencia de 3 a 10 d&#237;as despu&#233;s del contagio se desarrolla un cuadro sist&#233;mico grave con fiebre alta&#44; dolor de garganta&#44; adenopat&#237;as cervicales y gingivoestomatitis herp&#233;tica aguda&#46; En los labios&#44; alrededor de la boca&#44; en la mucosa bucal y gingival y tambi&#233;n en la orofaringe aparecen numerosas ves&#237;culas que se transforman en erosiones extensas y &#250;lceras superficiales asociadas a dolor intenso al comer y al hablar&#46; Estas ves&#237;culas pueden aparecer en la mucosa queratinizada y tambi&#233;n en la mucosa no queratinizada &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; La enfermedad tiene una duraci&#243;n aproximada de 2 a 3 semanas&#44; lo que en determinados casos provoca una p&#233;rdida de peso importante&#44; dado que durante este per&#237;odo los pacientes a menudo s&#243;lo pueden ingerir l&#237;quidos&#46; El tratamiento es sintom&#225;tico&#46; Adem&#225;s de analg&#233;sicos sist&#233;micos y de un colutorio bucal con acci&#243;n desinfectante y acci&#243;n anest&#233;sica local&#44; a menudo se prescribe un antibi&#243;tico si existe una sobreinfecci&#243;n&#46; En pacientes inmunodeprimidos est&#225; indicado un tratamiento antiviral sist&#233;mico con aciclovir&#46; Por lo dem&#225;s&#44; se trata de una enfermedad autolimitada&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="9v23n09-13188433fig2.jpg" alt="Figura 1&#46; Gingivoestomatitis herp&#233;tica como primera manifestaci&#243;n de una infecci&#243;n por el virus del herpes simple tipo 1&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 1&#46;</span> Gingivoestomatitis herp&#233;tica como primera manifestaci&#243;n de una infecci&#243;n por el virus del herpes simple tipo 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Despu&#233;s de la primoinfecci&#243;n&#44; el virus llega por v&#237;a retr&#243;grada a trav&#233;s de los axones a los ganglios nerviosos regionales y permanece all&#237; en estado latente&#46; La reactivaci&#243;n puede ser espont&#225;nea o ser el resultado de una diversidad de factores &#40;tensi&#243;n ps&#237;quica&#44; fiebre&#44; alteraciones hormonales&#44; inmunosupresi&#243;n&#44; luz UV&#41; y se observa en alrededor de un 40&#37; de los infectados por el VHS&#46; La recidiva se puede manifestar en todo el territorio de inervaci&#243;n del nervio trig&#233;mino&#44; pero las localizaciones m&#225;s frecuentes son el margen labial &#40;herpes simple labial&#41; o la zona perioral&#44; y con menor frecuencia la mucosa nasal o el resto del rostro&#46; Las lesiones intraorales aparecen sobre todo en pacientes inmunodeprimidos y se localizan habitualmente en las enc&#237;as y tambi&#233;n en el paladar duro&#46; Los pr&#243;dromos de las lesiones cl&#237;nicas visibles consisten en prurito&#44; hormigueo y sensaci&#243;n de quemaz&#243;n&#46; A continuaci&#243;n se desarrollan p&#225;pulas rojizas agrupadas que se transforman en ves&#237;culas con un borde rojizo y que&#44; por &#250;ltimo&#44; se ulceran y cicatrizan formando una costra&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se prescindir&#225; de todo tipo de intervenci&#243;n odontol&#243;gica hasta que la enfermedad no haya avanzado a la fase de costras debido al riesgo de provocar una sepsis por virus del herpes&#46; El dolor suele persistir durante aproximadamente 4 a 5 d&#237;as y la curaci&#243;n en el paladar duro requiere unos 8 a 10 d&#237;as&#46; En pacientes inmunodeprimidos a consecuencia de c&#225;nceres o tratamientos inmunosupresores&#44; en pacientes sometidos a radioterapia&#44; a trasplantes o con infecci&#243;n por el VIH pueden observarse evoluciones cl&#237;nicas anormalmente graves&#46; El diagn&#243;stico cl&#237;nico se puede confirmar mediante el test de Tzanck o la identificaci&#243;n del virus &#40;cultivo&#44; inmunofluorescencia directa&#44; hibridaci&#243;n in situ o PCR&#41;&#46; Desde el punto de vista terap&#233;utico&#44; el tratamiento de elecci&#243;n son los virost&#225;ticos por v&#237;a t&#243;pica&#46; En infecciones graves y en pacientes inmunodeprimidos se debe considerar la posibilidad de administrar un tratamiento antiviral sist&#233;mico con aciclovir&#44; valaciclovir o famciclovir<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Se recomienda proteger los labios contra la luz UV para prevenir las recidivas&#46; Se debe hacer el diagn&#243;stico diferencial con aftas orales benignas de tipo herpetiforme que&#44; a diferencia del herpes simple recidivante&#44; se localizan en la mucosa no queratinizada&#44; con la gingivitis ulcerosa necrosante &#40;GUN&#41; o con el herpes z&#243;ster<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">VHH 3 &#40;virus varicela z&#243;ster&#44; VVZ&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">El VVZ puede dar lugar a dos cuadros cl&#237;nicos diferentes&#46; La primoinfecci&#243;n da lugar a la varicela&#46; Esta enfermedad se transmite por contacto directo con las ves&#237;culas o por transmisi&#243;n a&#233;rea de microgotitas&#46; En m&#225;s del 90&#37; de los casos los afectados son ni&#241;os menores de 10 a&#241;os&#46; Despu&#233;s de un per&#237;odo de incubaci&#243;n de aproximadamente 14 d&#237;as aparece un exantema generalizado con m&#225;culas&#44; p&#225;pulas&#44; ves&#237;culas&#44; p&#250;stulas y&#44; por &#250;ltimo&#44; lesiones costrosas&#44; localizadas inicialmente en la cara y que despu&#233;s se propagan r&#225;pidamente al tronco respetando habitualmente las partes distales de las extremidades&#46; Este cuadro polim&#243;rfico caracterizado por la aparici&#243;n simult&#225;nea de lesiones cut&#225;neas en diversos estadios se denomina &#171;carta astral de Heubner&#187; &#40;fig&#46; 2a&#41;&#46; En la mucosa oral&#44; en el paladar&#44; la faringe&#44; la lengua y&#44; con menor frecuencia&#44; tambi&#233;n en las enc&#237;as y en el l&#237;mite del prolabio aparecen ves&#237;culas amarillentas&#44; dolorosas&#44; del tama&#241;o de un grano de arroz que estallan r&#225;pidamente&#44; se ulceran y quedan rodeadas de un halo rojizo &#40;fig&#46; 2b&#41;&#46; En general&#44; el diagn&#243;stico es cl&#237;nico y se establece en base a la anamnesis y a los signos y s&#237;ntomas caracter&#237;sticos&#46; La varicela es una enfermedad autolimitada en ni&#241;os inmunocompetentes y no requiere tratamiento&#46; En los adultos&#44; la evoluci&#243;n suele ser m&#225;s grave y puede asociarse a complicaciones&#44; por lo que deber&#237;an ser tratados con aciclovir&#44; valaciclovir o famciclovir por v&#237;a oral&#46; En ni&#241;os y adultos inmunodeprimidos&#44; se administra aciclovir por v&#237;a intravenosa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="9v23n09-13188433fig3.jpg" alt="Figura 2a&#46; Varicela&#46; carta astral de Heubner en la espalda&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 2a&#46;</span> Varicela&#46; carta astral de Heubner en la espalda&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="9v23n09-13188433fig4.jpg" alt="Figura 2b&#46; Varicela&#58; lesiones orales y lesiones periorales&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 2b&#46;</span> Varicela&#58; lesiones orales y lesiones periorales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como el VHS&#44; el VVZ persiste en los ganglios sensitivos&#46; La existencia de una inmunidad celular disminuida favorece su reactivaci&#243;n y la aparici&#243;n de un herpes z&#243;ster en el dermatoma inervado por el ganglio sensitivo correspondiente&#46; Este es el motivo por el que el herpes z&#243;ster se presenta sobre todo en pacientes de edad avanzada y con una inmunidad disminuida&#46; Antes de la erupci&#243;n de las lesiones cut&#225;neas&#44; el paciente presenta de forma caracter&#237;stica neuralgias segmentarias y prurito&#46; En la piel aparece un exantema vesicular&#44; limitado al dermatoma afectado&#44; sobre un fondo eritematoso que evoluciona primero a p&#250;stulas y finalmente a costras&#46; La afectaci&#243;n de la segunda y de la tercera ramas del trig&#233;mino puede dar lugar a alteraciones de la mucosa oral&#46; Las ves&#237;culas intraorales estallan r&#225;pidamente y confluyen&#44; lo que da lugar a erosiones&#46; Las localizaciones m&#225;s habituales son la mucosa de los labios&#44; de la lengua&#44; del paladar blando y del paladar duro as&#237; como la mucosa yugal&#44; si bien las lesiones intraorales suelen ser estrictamente unilaterales &#40;fig&#46; 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="9v23n09-13188433fig5.jpg" alt="Figura 3&#46; Herpes z&#243;ster de la mucosa oral con afectaci&#243;n de la rama II del trig&#233;mino en el lado izquierdo&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 3&#46;</span> Herpes z&#243;ster de la mucosa oral con afectaci&#243;n de la rama II del trig&#233;mino en el lado izquierdo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Despu&#233;s de la cicatrizaci&#243;n de las ves&#237;culas en un plazo de 2-3 semanas puede persistir un dolor intenso que se denomina neuralgia postherp&#233;tica&#46; En algunas ocasiones&#44; este dolor puede simular una pulpitis&#46; Antes de la aparici&#243;n de las ves&#237;culas debe hacerse el diagn&#243;stico diferencial con una neuralgia&#46; El diagn&#243;stico puede ser cl&#237;nico o establecerse&#44; como en la infecci&#243;n por el VHS&#44; mediante el test de Tzanck&#44; la inmunofluorescencia directa&#44; la hibridaci&#243;n in situ&#44; la PCR o un cultivo v&#237;rico&#46; El herpes z&#243;ster se trata con antivirales sist&#233;micos en pacientes mayores de 50 a&#241;os&#44; en caso de neuralgias intensas antes de la erupci&#243;n cut&#225;nea o en cuanto aparece &#233;sta&#44; en el herpes oft&#225;lmico y en pacientes inmunodeprimidos&#46; Las lesiones orales dolorosas se tratan con colutorios con efecto anest&#233;sico local y analg&#233;sicos sist&#233;micos<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">VHH 4 &#40;virus de Epstein-Barr&#44; VEB&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">El VEB puede provocar varias enfermedades orales entre las que se encuentran la mononucleosis infecciosa&#44; la leucoplasia pilosa oral&#44; el linfoma de Burkitt y el carcinoma nasofar&#237;ngeo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mononucleosis infecciosa afecta sobre todo a j&#243;venes de edades comprendidas entre 17 y 25 a&#241;os&#46; Despu&#233;s de un per&#237;odo de incubaci&#243;n que var&#237;a entre 30 y 50 d&#237;as&#44; la enfermedad se manifiesta por la tr&#237;ada de faringitis&#44; fiebre y adenopat&#237;as cervicales&#46; Pueden aparecer adem&#225;s un exantema micropapuloso y petequias palatinas sobre todo en la zona de transici&#243;n entre el paladar blando y el paladar duro&#44; una amigdalitis exudativa&#44; hepatosplenomegalia y artralgias&#46; La enfermedad es autolimitada&#46; Deber&#237;a descartarse una infecci&#243;n concomitante por estreptococos -hemol&#237;ticos mediante un frotis<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La leucoplasia pilosa oral &#40;LPO&#41; se caracteriza por alteraciones estriadas verticales blanquecinas localizadas predominantemente en los bordes laterales de la lengua&#44; las cuales no se eliminan pasando una gasa &#40;fig&#46; 4&#41;&#46; La alteraci&#243;n suele ser asintom&#225;tica&#44; pero puede producir parestesias si se sobreinfecta con alguna especie de Candida<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="9v23n09-13188433fig6.jpg" alt="Figura 4&#46; Leucoplasia pilosa oral en el borde lingual izquierdo en una infecci&#243;n por el VIH&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 4&#46;</span> Leucoplasia pilosa oral en el borde lingual izquierdo en una infecci&#243;n por el VIH&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La LPO es provocada por el VEB&#46; En muchos casos es un signo precoz de una infecci&#243;n por el VIH y tiempo atr&#225;s se consider&#243; un signo patognom&#243;nico de esta infecci&#243;n&#46; Actualmente se cree que la LPO es un indicador de la disminuci&#243;n de linfocitos CD4<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> y se ha descrito tambi&#233;n en relaci&#243;n con otros estados de inmunodepresi&#243;n&#44; sobre todo en receptores de trasplantes&#46; La LPO concomitante a una infecci&#243;n por el VIH puede desaparecer con un tratamiento antirretroviral de gran actividad &#40;TARGA&#41;&#46; Desde el punto de vista del diagn&#243;stico diferencial&#44; la diferenciaci&#243;n con la leucoplasia no homog&#233;nea&#44; una reacci&#243;n liquenoide o una candidiasis no siempre es clara&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El linfoma de Burkitt tiene una relaci&#243;n etiol&#243;gica clara con la infecci&#243;n por el VEB&#44; sobre todo su forma end&#233;mica en el &#193;frica tropical&#46; Afecta principalmente a los ganglios linf&#225;ticos&#46; En la zona oral y maxilofacial son caracter&#237;sticos la invasi&#243;n de la mand&#237;bula o del maxilar&#44; las linfadenopat&#237;as cervicales&#44; el dolor de garganta&#44; la movilidad dentaria y la odontalgia&#46; Desde el punto de vista epidemiol&#243;gico&#44; parece existir tambi&#233;n una relaci&#243;n estrecha entre la infecci&#243;n por el VEB y el carcinoma nasofar&#237;ngeo<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">VHH 5 &#40;citomegalovirus&#44; CMV&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">La primoinfecci&#243;n por el CMV suele ser asintom&#225;tica&#44; pero en casos aislados puede dar lugar a un cuadro cl&#237;nico parecido al de la mononucleosis&#46; El CMV permanece latente despu&#233;s de la primoinfecci&#243;n&#46; La reactivaci&#243;n en pacientes inmunodeprimidos puede dar lugar a &#250;lceras orofar&#237;ngeas<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">VHH 6 y VHH 7</span></p><p class="elsevierStylePara">El VHH 6 es el virus causante del exantema s&#250;bito&#46; A nivel intraoral&#44; se pueden observar manchas eritematosas en el paladar blando antes de la erupci&#243;n del exantema cut&#225;neo&#46; La infecci&#243;n se produce habitualmente en lactantes y en ni&#241;os peque&#241;os y se transmite por v&#237;a a&#233;rea a trav&#233;s de microgotitas&#46; Muchas veces pasa desapercibida cl&#237;nicamente&#46; La infecci&#243;n sintom&#225;tica se manifiesta en general por un cuadro denominado fiebre de los 3 d&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las infecciones por el VHH 6 y el VHH 7 se presentan fundamentalmente durante los primeros dos a&#241;os de vida&#46; Se observan reactivaciones del VHH 6 y del VHH 7 en relaci&#243;n con la pitiriasis rosada&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">VHH 8</span></p><p class="elsevierStylePara">Se identifica el VHH 8 en todas las variantes del sarcoma de Kaposi&#44; es decir&#44; en la forma cl&#225;sica&#44; la forma africana end&#233;mica&#44; la asociada a la inmunosupresi&#243;n iatrog&#233;nica y la forma epid&#233;mica asociada al VIH&#46; El sarcoma de Kaposi es una neoplasia vascular&#46; Las lesiones orales del sarcoma de Kaposi se manifiestan principalmente en el paladar&#44; las enc&#237;as y la lengua&#46; Aparecen inicialmente como manchas rojizas a violeta azuladas que se pueden transformar en placas&#44; n&#243;dulos y tumores a medida que evoluciona la enfermedad &#40;fig&#46; 5&#41;&#46; Las lesiones orales son asintom&#225;ticas en la mayor&#237;a de los casos&#44; pero se pueden manifestar cl&#237;nicamente por hemorragias&#44; dolor y &#250;lceras durante el curso evolutivo de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="9v23n09-13188433fig7.jpg" alt="Figura 5&#46; Sarcoma de Kaposi oral en el paladar de un paciente con infecci&#243;n por el VIH&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 5&#46;</span> Sarcoma de Kaposi oral en el paladar de un paciente con infecci&#243;n por el VIH&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Virus del papiloma humano &#40;VPH&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">Los VPH constituyen un grupo de virus ADN bicatenarios sin cubierta&#46; Actualmente hay descritos m&#225;s de 100 tipos distintos&#46; Los VPH infectan las c&#233;lulas epiteliales de la piel y de las mucosas y pueden desencadenar un crecimiento de tipo tumoral descontrolado en las c&#233;lulas infectadas&#46; Algunos tipos de VPH de alto riesgo est&#225;n relacionados claramente con carcinomas&#44; especialmente con los carcinomas de cuello uterino &#40;VPH 16 y 18 y tambi&#233;n VPH 31 y 33&#41;&#46; En las biopsias realizadas en la zona oronasofar&#237;ngea se detectan virus de alto riesgo en hasta el 20&#37; de los casos&#46; Se estima que aproximadamente el 10&#37; de todos los tumores malignos registrados en todo el mundo podr&#237;a estar relacionado con infecciones por el VPH&#46; En la mucosa oral&#44; el VPH da lugar a cuadros como el papiloma escamoso&#44; verrugas vulgares&#44; condilomas acuminados y la hiperplasia epitelial focal &#40;enfermedad de Heck&#41;&#46; Las verrugas vulgares son causadas por el VPH 1&#44; 2 y 4 y se localizan en la mucosa oral&#44; mucosa gingival y mucosa labial&#44; en el paladar y en los labios&#46; Las verrugas v&#237;ricas tienen un crecimiento exof&#237;tico y muestran una superficie papilomatosa de color blanquecino &#40;fig&#46; 6&#41;&#46; A diferencia de los papilomas escamosos&#44; habitualmente pediculados&#44; la base de implantaci&#243;n de las verrugas vulgares es m&#225;s amplia&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="9v23n09-13188433fig8.jpg" alt="Figura 6&#46; Verrugas vulgares en el lado derecho del paladar&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 6&#46;</span> Verrugas vulgares en el lado derecho del paladar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento consiste normalmente en la escisi&#243;n quir&#250;rgica &#40;bistur&#237;&#44; l&#225;ser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#46; Las recidivas son especialmente frecuentes en pacientes inmunodeprimidos&#46; El condiloma acuminado se transmite por v&#237;a digital u orogenital y se manifiesta inicialmente por un nodulillo blando de tipo verrugoso&#44; que confluye con otros nodulillos para formar una estructura parecida a una coliflor&#46; Se asienta con un ped&#237;culo en la enc&#237;a&#44; la lengua&#44; el labio superior&#44; el suelo de la boca o las comisuras labiales&#46; Los condilomas acuminados se asocian a infecciones por el VPH 6 y 11&#44; y se observan frecuentemente en pacientes VIH positivos&#46; Tienden a recidivar despu&#233;s de su ex&#233;resis quir&#250;rgica con el bistur&#237; o el l&#225;ser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; Se debe hacer el diagn&#243;stico diferencial con papilomas&#44; verrugas vulgares o con el carcinoma verrugoso<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedad de mano-boca-pie</span></p><p class="elsevierStylePara">La enfermedad de mano-boca-pie se debe a una infecci&#243;n por el virus Coxsackie-A16 o el enterovirus 71&#46; Despu&#233;s de una fase prodr&#243;mica corta con s&#237;ntomas constitucionales leves y febr&#237;cula se desarrollan ves&#237;culas de erosi&#243;n r&#225;pida en la cavidad oral&#44; localizadas sobre todo en la faringe y el paladar&#44; pero tambi&#233;n en la lengua&#44; las enc&#237;as y la mucosa oral&#46; Las erosiones son muy dolorosas&#46; En la mayor&#237;a de los casos&#44; se desarrollan simult&#225;neamente ves&#237;culas blanquecinas sobre un fondo rojizo en manos y pies&#44; a nivel dorsal pero tambi&#233;n palmoplantar&#46; El tratamiento es sintom&#225;tico<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Herpangina</span></p><p class="elsevierStylePara">La herpangina Zahorsky tambi&#233;n es provocada por virus Coxsackie&#46; La enfermedad se manifiesta por fiebre alta de inicio repentino&#46; En seguida se a&#241;aden una faringitis muy dolorosa y una disfagia&#46; A diferencia de la gingivoestomatitis herp&#233;tica debida al VHS 1&#44; en la herpangina se desarrollan ves&#237;culas peque&#241;as&#44; de un tama&#241;o aproximado de 2-4 mm&#44; parecidas a granos de tapioca&#44; con un borde inflamatorio&#44; que se erosionan r&#225;pidamente y provocan &#250;lceras recubiertas de un material amarillento&#46; Estas lesiones se localizan exclusivamente en el paladar blando&#44; en la &#250;vula&#44; la faringe y las am&#237;gdalas&#46; Curan espont&#225;neamente al cabo de pocos d&#237;as<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">VIH</span></p><p class="elsevierStylePara">La transmisi&#243;n del VIH se produce fundamentalmente por v&#237;a sexual&#44; a trav&#233;s del contacto con sangre y de madre a hijo durante el parto &#40;transmisi&#243;n vertical&#41;&#46; El riesgo de contagio del personal sanitario por medio de una punci&#243;n accidental es de un 0&#44;3&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La infecci&#243;n del VIH evoluciona en tres estadios cl&#237;nicos&#46; Entre 2 y 8 semanas despu&#233;s del contagio alrededor de un 70&#37; de los afectados sufre una infecci&#243;n aguda por el VIH con un cuadro cl&#237;nico parecido a una mononucleosis&#46; Este cuadro se caracteriza por la presencia de adenopat&#237;as&#44; fiebre&#44; cansancio&#44; dolor articular y muscular&#44; diarrea&#44; exantema cut&#225;neo y&#44; ocasionalmente&#44; ca&#237;da del pelo y &#250;lceras orales&#46; Debido a la similitud con un cuadro gripal&#44; la infecci&#243;n aguda por el VIH pasa a menudo desapercibida&#46; La seroconversi&#243;n &#40;aparici&#243;n de anticuerpos IgG anti-VIH&#41; se produce habitualmente entre 4 y 12 semanas despu&#233;s del contagio&#46; En la fase de latencia posterior&#44; que suele durar varios a&#241;os en la mayor&#237;a de los casos&#44; la enfermedad evoluciona de forma asintom&#225;tica&#46; Durante la fase de latencia posterior que puede durar varios a&#241;os se produce una disminuci&#243;n de los linfocitos T CD4<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> y aparecen las primeras enfermedades atribuibles a una afectaci&#243;n leve a moderada de la inmunidad&#44; pero que no se consideran todav&#237;a definitorias del SIDA&#46; A medida que progresa la disminuci&#243;n de los linfocitos CD4<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span> hasta cifras inferiores a 200 c&#233;lulas&#47;ml empiezan a aparecer infecciones oportunistas y distintos tipos de c&#225;ncer&#44; a menudo en la cavidad oral como primera manifestaci&#243;n&#46; Por este motivo&#44; el odont&#243;logo desempe&#241;a un papel clave&#46; Las enfermedades definitorias de SIDA incluyen la encefalopat&#237;a por VIH&#44; c&#225;nceres e infecciones oportonistas<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una de las alteraciones caracter&#237;sticas de la mucosa oral claramente asociada a una infecci&#243;n por el VIH es el eritema gingival lineal que se manifiesta por una l&#237;nea roja marcada de 1-3 mm de ancho en la zona marginal &#40;fig&#46; 7&#41;&#46; Otra alteraci&#243;n t&#237;picamente asociada al VIH es la gingivitis&#47;periodontitis ulcerosa necrosante &#40;GUN&#47;PUN&#41; que provoca &#250;lceras sobre todo en el sector anterior generalmente con presencia de una pseudomembrana y que lleva a una p&#233;rdida de papilas acompa&#241;ada de un aliento caracter&#237;stico<span class="elsevierStyleSup">7</span> &#40;fig&#46; 8&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="9v23n09-13188433fig9.jpg" alt="Figura 7&#46; Eritema gingival lineal en la infecci&#243;n por el VIH&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 7&#46;</span> Eritema gingival lineal en la infecci&#243;n por el VIH&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="9v23n09-13188433fig10.jpg" alt="Figura 8&#46; GUN&#47;PUN en la infecci&#243;n por el VIH&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 8&#46;</span> GUN&#47;PUN en la infecci&#243;n por el VIH&#46;</p> En la mayor&#237;a de los casos&#44; el SIDA se manifiesta por infecciones oportunistas que&#44; en la mucosa oral&#44; dan lugar a cuadros como candidiasis orofar&#237;ngeas&#44; leucoplasia pilosa oral&#44; herpes simple&#44; herpes z&#243;ster&#44; infecciones por virus del papiloma humano y&#44; m&#225;s rara vez&#44; infecciones por micobacterias&#46; Forman parte de los c&#225;nceres definitorios de SIDA los linfomas malignos &#40;linfoma de Burkitt&#44; linfoma inmunobl&#225;stico o linfoma cerebral primario&#41; y el sarcoma de Kaposi&#46; Los tratamientos con antimic&#243;ticos&#44; antibi&#243;ticos y virust&#225;ticos deben administrarse a menudo a largo plazo debido a la inmunidad alterada&#44; lo que incrementa el riesgo de aparici&#243;n de resistencias&#46; Un estilo de vida saludable y el tratamiento antirretroviral de gran actividad &#40;TARGA&#41; exigen a los pacientes elevadas dosis de disciplina y una buena disposici&#243;n al cumplimiento <span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; <p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Infecciones bacterianas</span></p><p class="elsevierStylePara">A pesar de que en la vida diaria estemos rodeados de bacterias y entremos en contacto con ellas a trav&#233;s del aire que inhalamos&#44; de los alimentos o de las bebidas que ingerimos&#44; no desarrollamos forzosamente enfermedades infecciosas&#46; Los microorganismos se diseminan por el hu&#233;sped a partir de la puerta de entrada&#44; lo colonizan y se multiplican&#44; sobre todo en personas con inmunidad disminuida&#46; A continuaci&#243;n&#44; se describen tres infecciones espec&#237;ficas de origen bacteriano&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Actinomicosis</span></p><p class="elsevierStylePara">La actinomicosis es una enfermedad infecciosa rara&#44; no contagiosa y de evoluci&#243;n cr&#243;nica&#44; provocada por bacterias grampositivas microaer&#243;filas o anaerobias &#40;actinomicetos&#41;&#46; Estas bacterias penetran a trav&#233;s de una lesi&#243;n de la mucosa&#44; como la debida a una intervenci&#243;n odontol&#243;gica &#40;exodoncia&#47;extracci&#243;n quir&#250;rgica de un diente&#41;&#44; primero en el tejido subcut&#225;neo y de all&#237; se propagan al hueso&#46; Despu&#233;s de un per&#237;odo de varias semanas aparece una tumefacci&#243;n l&#237;vida en la piel&#44; que ofrece un tacto muy duro a la palpaci&#243;n &#40;fig&#46; 9&#41;&#46; De evolucionar a la cronicidad&#44; pueden aparecer f&#237;stulas que dan salida a una secreci&#243;n amarilla&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="9v23n09-13188433fig11.jpg" alt="Figura 9&#46; Aspecto extraoral de una actinomicosis con una tumefacci&#243;n grosera y l&#237;vida en la mejilla derecha&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 9&#46;</span> Aspecto extraoral de una actinomicosis con una tumefacci&#243;n grosera y l&#237;vida en la mejilla derecha&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento ha de ser lo m&#225;s precoz posible y consiste en una combinaci&#243;n de escisi&#243;n quir&#250;rgica del tejido afectado con lavado diario posterior con H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;3&#37;&#41; y drenaje con una gasa de yodoformo as&#237; como la administraci&#243;n a largo plazo de ampicilina o penicilina a dosis altas por v&#237;a intravenosa&#46; El diagn&#243;stico cl&#237;nico es complicado&#46; Los &#39;granos de azufre&#39; &#40;conglomerados de colonias de actinomices&#41; se ven a simple vista en el pus y bajo el microscopio &#243;ptico se observa su estructura estelar radiada t&#237;pica&#46; El examen histol&#243;gico de las zonas extirpadas o un examen microbiol&#243;gico no siempre proporcionan un diagn&#243;stico de certeza&#44; por lo que se recomienda utilizar ambos m&#233;todos diagn&#243;sticos&#46; Una actinomicosis cervicofacial no tratada puede propagarse hacia el interior del organismo y afectar a huesos&#44; llevando en ocasiones a un desenlace fatal si atraviesa el hueso occipital o provoca una sepsis<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Tuberculosis</span></p><p class="elsevierStylePara">Aunque la tuberculosis de la mucosa oral es una entidad rara&#44; el n&#250;mero de casos est&#225; aumentando progresivamente con los movimientos migratorios recientes desde &#193;frica&#46; El pat&#243;geno causal es una micobacteria aerobia&#44; el Mycobacterium tuberculosis&#46; La tuberculosis oral se produce habitualmente como manifestaci&#243;n secundaria a trav&#233;s del esputo infectado de una tuberculosis pulmonar&#46; Las localizaciones m&#225;s frecuentes son el dorso de la lengua y el paladar&#44; seguido de los labios&#46; La lesi&#243;n caracter&#237;stica es una &#250;lcera dolorosa&#44; indurada&#44; irregular&#44; socavada&#44; cr&#243;nica&#44; de evoluci&#243;n t&#243;rpida y recubierta de fibrina&#46; La afectaci&#243;n &#243;sea del maxilar y de la mand&#237;bula provoca una osteomielitis tuberculosa<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Para confirmar el diagn&#243;stico nada mejor que la identificaci&#243;n directa bajo el microscopio de las micobacterias con la tinci&#243;n de Ziehl-Neelsen o mediante t&#233;cnica de PCR de muestras de tejido obtenidas por biopsia&#46; La tuberculosis es una enfermedad de declaraci&#243;n obligatoria<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">S&#237;filis</span></p><p class="elsevierStylePara">La s&#237;filis &#40;l&#250;es&#41;&#44; causada por una espiroqueta denominada <span class="elsevierStyleItalic">Treponema pallidum</span>&#44; provoca numerosos s&#237;ntomas orales&#46; La infecci&#243;n se transmite por v&#237;a sexual o a trav&#233;s de la placenta&#46; Despu&#233;s de un per&#237;odo de incubaci&#243;n medio de 3 semanas &#40;3 d&#237;as a 3 meses&#41; aparecen los signos de la primoinfecci&#243;n &#40;chancro duro&#41; en la puerta de entrada de la infecci&#243;n&#46; La mucosa oral resulta afectada en hasta un 5-10&#37; de los casos&#44; siendo la localizaci&#243;n m&#225;s frecuente el prolabio inferior&#44; seguido de la lengua y de las enc&#237;as &#40;fig&#46; 10a&#41;&#46; En primer lugar aparece una p&#225;pula grosera que evoluciona a una &#250;lcera indolora con un borde y un fondo igualmente groseros acompa&#241;ada de una tumefacci&#243;n indolora&#44; generalmente unilateral&#44; de los ganglios linf&#225;ticos regionales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="9v23n09-13188433fig12.jpg" alt="Figura 10a&#46; S&#237;filis&#58; primoinfecci&#243;n en la punta de la lengua&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 10a&#46;</span> S&#237;filis&#58; primoinfecci&#243;n en la punta de la lengua&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La s&#237;filis secundaria aparece al cabo de un per&#237;odo que puede variar entre 6-8 semanas y 2 a&#241;os despu&#233;s de la primoinfecci&#243;n&#46; En la mucosa se observan inicialmente manchas eritematosas&#44; que posteriormente aparecen elevadas y erosionadas superficialmente &#40;placas mucosas&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Estas lesiones son recubiertas r&#225;pidamente por una capa a modo de velo de un material fibrinoso gris blanquecino &#40;placas opalinas&#41;&#46; Estas lesiones altamente contagiosas se localizan en la lengua&#44; el vest&#237;bulo&#44; las enc&#237;as&#44; la mucosa yugal y en la mucosa del labio inferior &#40;fig&#46; 10b&#41;&#46; En el estadio secundario de la s&#237;filis se puede observar adem&#225;s la angina sifil&#237;tica o espec&#237;fica&#46; La faringe muestra un eritema inflamatorio difuso y las am&#237;gdalas aparecen tumefactas&#44; eritematosas&#44; groseras y recubiertas de un material gris blanquecino&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="9v23n09-13188433fig13.jpg" alt="Figura 10b&#46; S&#237;filis&#58; placas mucosas en la base de la lengua&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 10b&#46;</span> S&#237;filis&#58; placas mucosas en la base de la lengua&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los gomas &#40;granulomas inflamatorios&#41;&#44; patognom&#243;nicos de la s&#237;filis terciaria&#44; pueden provocar alteraciones destructivas en la lengua&#44; el paladar y las am&#237;gdalas&#46; Los gomas aislados o m&#250;ltiples se manifiestan como infiltraciones elevadas&#44; duras&#44; gomosas&#44; que se ulceran f&#225;cilmente y provocan necrosis &#243;seas o de tejidos blandos&#46; La destrucci&#243;n del tejido blando y de los huesos se asocia a perforaciones m&#250;ltiples que remedan a un tumor maligno&#46; La macroqueilia sifil&#237;tica con una tumefacci&#243;n intensa del labio superior es un signo de una inflamaci&#243;n sifil&#237;tica esclerosante&#46; La inflamaci&#243;n granulomatosa intersticial difusa de la lengua da lugar a la glositis intersticial asociada a atrofia papilar y a atrofia y esclerosis de la lengua&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se puede demostrar mediante microscopia de campo oscuro la presencia de Treponema pallidum en el trasudado de lesiones de primoinfecci&#243;n y en lesiones propias del secundarismo sifil&#237;tico&#46; A partir de 14 d&#237;as despu&#233;s de la infecci&#243;n&#44; se detectan anticuerpos IgM antitreponema en suero y&#44; al cabo de 3 a 4 semanas&#44; es decir&#44; simult&#225;neamente o inmediatamente antes de la aparici&#243;n de la primoinfecci&#243;n&#44; se detectan anticuerpos IgG&#46; Una vez superada la primoinfecci&#243;n&#44; las pruebas serol&#243;gicas representan la herramienta diagn&#243;stica m&#225;s importante<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; El tratamiento de elecci&#243;n es la penicilina<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Correspondencia&#58; Ir&#232;ne Hitz Lindenm&#252;ller&#46;<br></br> Hebelstrasse 3&#44; CH-4056 Basilea&#44; Suiza<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;irene&#46;hitz&#64;unibas&#46;ch" class="elsevierStyleCrossRefs">irene&#46;hitz&#64;unibas&#46;ch</a></p>"
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Información del artículo
ISSN: 02140985
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 1689 130 1819
2024 Octubre 16880 770 17650
2024 Septiembre 16854 586 17440
2024 Agosto 14848 433 15281
2024 Julio 12473 529 13002
2024 Junio 7525 805 8330
2024 Mayo 6976 1108 8084
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2024 Febrero 12036 635 12671
2024 Enero 12381 446 12827
2023 Diciembre 12514 484 12998
2023 Noviembre 17105 582 17687
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2023 Julio 13694 546 14240
2023 Junio 14959 626 15585
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2020 Marzo 189 11 200
2019 Agosto 0 2 2
2017 Mayo 1 0 1
2013 Julio 0 1 1
2013 Junio 1 0 1
2010 Noviembre 737 0 737
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