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Riesgo de caries y actividad de caries
Jan Kühnischa, Reinhard Hickela, Roswitha Heinrich-Weltzienb
a Policlínica de Odontología Conservadora y Periodoncia. Clínica de la Universidad Ludwig Maximilian de Múnich. Alemania.
b Policlínica de Odontología Preventiva y Odontopediatría. Centro de Odontología, Medicina Oral y Maxilofacial de la Clínica Universitaria de Jena. Alemania.
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El IV Estudio Alem&#225;n de Salud Bucal &#40;DMS IV&#41; revel&#243; una presencia de caries de pr&#225;cticamente el 100&#37; en la poblaci&#243;n de 35-44 a&#241;os de edad adem&#225;s de 14&#44;5 dientes afectados por caries u obturados<span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span>&#46; No hay que olvidar tampoco a la poblaci&#243;n de la tercera edad que por motivos muy dispares experimentan un aumento de la caries&#44; sobre todo en las superficies radiculares expuestas&#46; Estos grupos poblacionales de edad avanzada no pudieron beneficiarse de las medidas profil&#225;cticas colectivas e individuales implantadas no hace tanto tiempo para las generaciones m&#225;s j&#243;venes&#44; aunque se constata tambi&#233;n un aumento de la caries entre ni&#241;os y j&#243;venes que han tenido un acceso pr&#225;cticamente ilimitado a estas medidas preventivas<span class="elsevierStyleSup">9&#44;17</span>&#46; Los expertos ven el origen del aumento de la caries en las circunstancias siguientes&#58; </p><p class="elsevierStylePara">• Factores socioecon&#243;micos como pertenecer a un estrato social bajo unido a un bajo nivel de formaci&#243;n o ser de familia o padres inmigrantes<span class="elsevierStyleSup">15&#44;23&#44;24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">• Alimentaci&#243;n desequilibrada con una ingesta frecuente de alimentos o bebidas cariog&#233;nicos o erosivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">• Higiene bucal en el hogar inexistente o deficiente sin uso diario de una pasta dent&#237;frica fluorada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">• Uso inadecuado o falta de uso de la oferta de medidas preventivas o de tratamientos odontol&#243;gicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">• Enfermedades y&#47;o discapacidades cr&#243;nicas&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Los factores mencionados se reflejan en el patr&#243;n etiol&#243;gico actual de la caries y favorecen el riesgo de padecer caries &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Por el contrario&#44; un nivel socioecon&#243;mico alto&#44; una higiene bucal correcta adecuada a la edad que incorpora el uso de una pasta dent&#237;frica fluorada y una alimentaci&#243;n no agresiva con los dientes tienen un efecto protector frente a la caries&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="9v24n09-90039455fig1.jpg" alt="Figura 1&#46; Modelo etiol&#243;gico multifactorial de la caries &#40;modificado seg&#250;n Fejerskov y Kidd6&#41;&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 1&#46;</span> Modelo etiol&#243;gico multifactorial de la caries &#40;modificado seg&#250;n Fejerskov y Kidd<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s de las tendencias epidemiol&#243;gicas citadas&#44; se observ&#243; tambi&#233;n que la afectaci&#243;n por caries se concentraba en relativamente pocos individuos&#46; Esto significa que una minor&#237;a &#40;aproximadamente el 20-30&#37;&#41; de ni&#241;os&#44; j&#243;venes o adultos concentra la mayor&#237;a de los casos de caries &#40;aproximadamente un 70-80&#37;&#41;&#46; En muchos casos esta minor&#237;a est&#225; condicionada por factores socioecon&#243;micos y recibe el calificativo de grupo de riesgo<span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En estas condiciones de un aumento constante de la caries en relaci&#243;n con la edad y de su concentraci&#243;n en grupos de riesgo&#44; es l&#243;gico que el odont&#243;logo aspire a identificar de forma fiable a las personas afectadas en el marco de las citas de revisi&#243;n peri&#243;dicas&#46; La finalidad del diagn&#243;stico del riesgo de caries es incluir a los pacientes de riesgo en programas de prevenci&#243;n eficaces para evitar la aparici&#243;n y la progresi&#243;n de lesiones de caries y prevenir la necesidad de implantar medidas terap&#233;uticas muy costosas&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Bases del diagn&#243;stico del riesgo de caries</span></p><p class="elsevierStylePara">Basados en la definici&#243;n de &#171;riesgo de caries&#187; que describe la probabilidad de que un paciente o un grupo poblacional desarrollen en el futuro lesiones de caries nuevas y que requieran un tratamiento&#44; los procedimientos diagn&#243;sticos que se utilicen deben ser capaces de pronosticar una posible futura afectaci&#243;n por caries<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Como los dem&#225;s m&#233;todos diagn&#243;sticos&#44; los procedimientos para diagnosticar el riesgo de caries deben ser de alta calidad diagn&#243;stica&#46; La calidad se caracteriza esencialmente por la validez y la reproducibilidad del procedimiento&#46; La validez describe el grado de acierto del pron&#243;stico y queda demostrada cuantitativamente por los par&#225;metros de sensibilidad&#44; especificidad y&#47;o por las curvas ROC&#46; Los m&#233;todos para diagnosticar el riesgo de caries requieren siempre un control evolutivo para verificar la aparici&#243;n del acontecimiento pronosticado&#46; La reproducibilidad refleja la concordancia entre los resultados de prueba diagn&#243;sticos para un mismo examinador &#40;intraindividual&#41; y para distintos examinadores &#40;interindividual&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; los m&#233;todos diagn&#243;sticos odontol&#243;gicos deben caracterizarse por una elevada practicabilidad &#40;posibilidad de aplicarlos directamente en la consulta dental&#41; y una relaci&#243;n coste-beneficios justificable ante el paciente o la entidad aseguradora&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En condiciones &#243;ptimas&#44; el resultado del riesgo pronosticado podr&#225; comunicarse al odont&#243;logo o al paciente en forma afirmativa o negativa&#46; Actualmente existe una unanimidad casi total en el sentido de comunicar los resultados en base a las categor&#237;as &#171;riesgo alto&#187;&#44; &#171;riesgo medio&#187; y &#171;riesgo bajo&#187; por faltar muchas veces la precisi&#243;n y la discriminaci&#243;n clara entre los m&#233;todos para diagnosticar el riesgo de caries&#46; El aumento preocupante de la caries en la poblaci&#243;n infantil y juvenil da idea de la importancia del diagn&#243;stico del riesgo de caries en estos grupos de edad&#46; Sin embargo&#44; tambi&#233;n se beneficiar&#225;n de una estimaci&#243;n del riesgo v&#225;lida los pacientes adultos y los pacientes de edad avanzada&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#233;todos de base poblacional para el diagn&#243;stico del riesgo de caries</span></p><p class="elsevierStylePara">Los m&#233;todos para el diagn&#243;stico del riesgo de caries se pueden clasificar en funci&#243;n de distintos criterios&#46; Para la identificaci&#243;n de los grupos de riesgo de caries est&#225; indicado el diagn&#243;stico de riesgo de base poblacional&#46; Este diagn&#243;stico utiliza como referencia un valor l&#237;mite previamente definido que es v&#225;lido para todos los individuos&#46; La determinaci&#243;n de este l&#237;mite tiene en cuenta aproximadamente al 20-30&#37; del colectivo a tratar y se orienta m&#225;s por los recursos personales y econ&#243;micos disponibles que por el objetivo de identificar y tratar en funci&#243;n del riesgo a todos los individuos que han mostrado una probabilidad alta de padecer caries&#46; Los altos costes del cribaje del riesgo de caries en el marco de exploraciones colectivas han reducido la importancia del diagn&#243;stico individual del riesgo de caries en los programas de salud p&#250;blica a un nivel insignificante&#46; Es infinitamente m&#225;s factible identificar centros escolares a los que acuden ni&#241;os y j&#243;venes con una afectaci&#243;n por caries por encima de la media regional como en parvularios y colegios de regiones socialmente deprimidas para implantar all&#237; programas de prevenci&#243;n intensiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al mismo tiempo&#44; los m&#233;todos desarrollados inicialmente para el cribaje del riesgo de caries han cobrado importancia para la identificaci&#243;n individual en la consulta dental de ni&#241;os y j&#243;venes con un riesgo alto de caries&#46; En este aspecto se ha de remitir sobre todo a los criterios del Grupo de Trabajo Alem&#225;n para la Higiene Dental de los J&#243;venes &#40;DAJ&#41; &#40;tabla 1&#41;&#44; los cuales se pueden aplicar en ni&#241;os de hasta 12 a&#241;os tomando como referencia la afectaci&#243;n por caries anterior y especialmente en los ni&#241;os de 6 a&#241;os para justificar la indicaci&#243;n y el coste de las medidas de fluoruraci&#243;n semestrales &#40;IP 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="9v24n09-90039455fig2.jpg" alt="Tabla 1&#46; Criterios del Grupo de Trabajo Alem&#225;n para la Higiene Dental de los J&#243;venes &#40;DAJ&#41; para la estimaci&#243;n del riesgo de caries"></img></p><p class="elsevierStylePara">Otro m&#233;todo que se debe mencionar es el m&#233;todo Dentoprog desarrollado en Suiza a partir de datos epidemiol&#243;gicos longitudinales&#46; El grupo de trabajo encabezado por Marthaler<span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span> defini&#243; algunos predictores cl&#237;nicos representativos y f&#225;ciles de explorar de un posible incremento futuro de la caries&#46; Estos predictores incluyen el n&#250;mero de molares temporales sanos&#44; la presencia de fisuras de color marr&#243;n y manchas cret&#225;ceas en las superficies lisas linguales y vestibulares de los primeros molares permanentes&#46; Los predictores identificados se ponderan por edades y se cuantifican matem&#225;ticamente&#46; Esto permite establecer valores l&#237;mite variables y ajustables a los recursos disponibles&#46; Una herramienta &#250;til para el dentista&#44; derivada del m&#233;todo Dentoprog&#44; es la regleta que permite determinar el riesgo de caries<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; M&#225;s adelante se ofreci&#243; el m&#233;todo en forma de software no sujeto a derechos de licencia que el odont&#243;logo interesado puede descargar gratuitamente de Internet &#40;www&#46;gaba-dent&#46;de&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin perder de vista los predictores mencionados del m&#233;todo Dentoprog&#44; no hay que olvidar que la detecci&#243;n y el diagn&#243;stico de lesiones de caries constituyen el m&#233;todo cl&#237;nico m&#225;s fiable para diagnosticar un riesgo alto de caries&#46; Las lesiones de caries no cavitadas &#40;figs&#46; 2a a 2f&#41; constituyen&#44; junto con la afectaci&#243;n por caries anterior y la necesidad de tratamiento tanto en la dentici&#243;n primaria como en la dentici&#243;n permanente&#44; factores de predicci&#243;n potentes para el desarrollo futuro de caries&#46; Adem&#225;s&#44; estos predictores se identifican f&#225;cilmente durante los controles odontol&#243;gicos de rutina sin necesidad de llevar a cabo pruebas complementarias&#46; Distintos estudios coincidieron en confirmar la existencia de una relaci&#243;n positiva entre la afectaci&#243;n por caries anterior y el aumento de la caries en el futuro<span class="elsevierStyleSup">1&#44;10&#44;11&#44;22&#44;28-30</span>&#46; Con ello se demuestra la importancia de llevar a cabo una exploraci&#243;n diagn&#243;stica minuciosa cuya finalidad es detectar no s&#243;lo las lesiones que necesitan ser reparadas&#44; sino tambi&#233;n las lesiones no cavitadas<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Este es el &#250;nico enfoque que permite adoptar&#44; si procede&#44; medidas preventivas precoces y evitar los riesgos pronosticados<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="9v24n09-90039455fig3.jpg" alt="Figuras 2a a 2f&#46; Distintos ejemplos de lesiones de caries no cavitadas en superficies oclusales y superficies lisas&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se ha impuesto el concepto de &#171;lesi&#243;n de caries no cavitada&#187; en sustituci&#243;n de t&#233;rminos como &#171;caries inicial&#187;&#44; &#171;fases previas de caries&#187; o &#171;caries incipiente&#187;&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figuras 2a a 2f</span>&#46; Distintos ejemplos de lesiones de caries no cavitadas en superficies oclusales y superficies lisas&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se ha impuesto el concepto de &#171;lesi&#243;n de caries no cavitada&#187; en sustituci&#243;n de t&#233;rminos como &#171;caries inicial&#187;&#44; &#171;fases previas de caries&#187; o &#171;caries incipiente&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Diagn&#243;stico personalizado de riesgo de caries &#61; diagn&#243;stico de caries</span></p><p class="elsevierStylePara">Los estudios cl&#237;nico-epidemiol&#243;gicos revelaron la existencia de patrones de afectaci&#243;n por caries caracter&#237;sticos relacionados con la edad que proporcionan al odont&#243;logo informaci&#243;n importante sobre dientes o superficies dentarias potencialmente amenazadas&#46; Con independencia del patr&#243;n caracter&#237;stico de la afectaci&#243;n cariosa en la primera infancia &#40;figs&#46; 3a a 3c&#41;&#44; las caras proximales de los molares temporales son las superficies dentarias m&#225;s frecuentemente afectadas por lesiones de caries en la dentici&#243;n temporal&#44; por lo que presentan tambi&#233;n a la larga un riesgo alto de caries&#46; La afectaci&#243;n cariosa se concentra en la dentici&#243;n permanente hasta aproximadamente los 12 a&#241;os de edad en las superficies oclusales de los primeros molares&#46; A partir de entonces se observa un aumento de las lesiones del esmalte y de las lesiones dentinarias proximales<span class="elsevierStyleSup">15&#44;17</span>&#46; En los pacientes con alto riesgo de desarrollar caries&#44; las superficies oclusales y proximales especialmente amenazadas pueden presentar lesiones al cabo de pocos a&#241;os de la erupci&#243;n dentaria completa<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Adem&#225;s&#44; los pacientes con un riesgo alto de caries suelen mostrar m&#250;ltiples lesiones de superficies lisas&#44; cuya presencia es reveladora de una higiene bucal insuficiente y de un uso defectuoso de fluoruros&#46; La exploraci&#243;n diagn&#243;stica de caries es esencial en la infancia y durante la juventud&#44; dado que la incidencia de caries &#40;la tasa de enfermedad nueva&#41; es m&#225;xima en este tramo de edad&#46; Del mismo modo&#44; el odont&#243;logo no deber&#237;a dejar de realizar una exploraci&#243;n diagn&#243;stica encaminada a buscar lesiones de caries en las superficies oclusales y proximales en los adultos &#40;j&#243;venes&#41; para no pasar por alto posibles lesiones de caries y acabar haciendo una estimaci&#243;n err&#243;nea del riesgo de caries&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="9v24n09-90039455fig4.jpg" alt="Figuras 3a a 3c&#46; Caries de primera infancia &#40;tipo II&#41; en una paciente de 3 a&#241;os&#46; Los dientes cariados muestran todos los signos caracter&#237;sticos de una gran actividad de caries&#58; cobertura con placa y dentina reblandecida&#44; h&#250;meda y ligeramente te&#241;ida&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figuras 3a a 3c&#46; </span>Caries de primera infancia &#40;tipo II&#41; en una paciente de 3 a&#241;os&#46; Los dientes cariados muestran todos los signos caracter&#237;sticos de una gran actividad de caries&#58; cobertura con placa y dentina reblandecida&#44; h&#250;meda y ligeramente te&#241;ida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dado que el riesgo de caries de un paciente tambi&#233;n est&#225; sujeto a cambios es imprescindible reevaluar regularmente la situaci&#243;n en el marco de las citas de revisi&#243;n peri&#243;dicas&#46; Estas exploraciones deber&#237;an incluir la valoraci&#243;n de factores que influyen en el riesgo de caries individual como una higiene bucal y una disponibilidad de fluoruro insuficientes&#44; h&#225;bitos alimentarios perjudiciales para la dentici&#243;n&#44; cambios en el nivel socioecon&#243;mico&#44; enfermedades cr&#243;nicas&#44; hiposalivaci&#243;n secundaria a otras enfermedades o tratamientos medicamentosos y la situaci&#243;n emocional del paciente<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; En este contexto&#44; se da mucho valor a la predicci&#243;n subjetiva del odont&#243;logo que pronostica un riesgo alto de caries en un paciente determinado&#44; dado que &#233;sta refleja y agrupa todos los posibles factores de riesgo<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Se har&#237;a bien en aprovechar esta capacidad especialmente para identificar h&#225;bitos de riesgo en ni&#241;os &#40;peque&#241;os&#41; y j&#243;venes en los que no se detectan signos de un proceso carioso&#44; teniendo presentes todos los factores etiol&#243;gicamente significativos &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Conviene centrar la atenci&#243;n sobre todo en los h&#225;bitos alimentarios potencialmente perjudiciales para los dientes&#44; los h&#225;bitos de higiene bucal insuficientes y un acceso irregular al fluoruro&#46; Las pruebas directas en la consulta dental &#40;chairside&#41; pueden complementar el diagn&#243;stico del riesgo de caries&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pruebas directas en la consulta dental</span></p><p class="elsevierStylePara">En los a&#241;os noventa del siglo pasado se intent&#243; compensar las imprecisiones del pron&#243;stico cl&#237;nico del riesgo de caries en casos aislados con la implantaci&#243;n de pruebas paracl&#237;nicas&#46; En la consulta dental ha ido ganando terreno la determinaci&#243;n microbiol&#243;gica semicuantitativa de Streptococcus mutans y de lactobacilos en la saliva&#46; Adem&#225;s del m&#233;todo tradicional del cultivo de bacterias en un medio adecuado durante 2 d&#237;as &#40;CRT bacteria&#44; Ivoclar Vivadent&#44; Ellwangen&#44; Alemania&#41;&#44; el odont&#243;logo dispone desde hace alg&#250;n tiempo de un procedimiento inmunocromatogr&#225;fico simplificado que permite la identificaci&#243;n selectiva de Streptococcus mutans en tan s&#243;lo 15 min &#40;GC Saliva-Check Mutans&#44; GC Europe&#44; Lovaina&#44; B&#233;lgica&#41;&#46; Sin embargo&#44; debido a la presencia simult&#225;nea de lesiones de caries &#40;no&#41; cavitadas y de recuentos altos de g&#233;rmenes en la saliva se considera a menudo que el valor informativo para pacientes y odont&#243;logos es limitado<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span>&#46; Esta informaci&#243;n es &#250;til sobre todo cuando se trata de detectar precozmente recuentos altos de g&#233;rmenes que act&#250;an como un indicador de riesgo en pacientes con una dentadura saneada y lograr con este diagn&#243;stico que el paciente se sienta especialmente motivado para hacer frente al problema&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otros procedimientos diagn&#243;sticos complementarios en la saliva incluyen la determinaci&#243;n de la tasa de flujo y de la capacidad tamp&#243;n&#46; El primero de ellos est&#225; especialmente indicado en pacientes que refieren un problema de sequedad bucal o si &#233;ste es detectado por el odont&#243;logo durante una exploraci&#243;n de rutina&#46; La cuantificaci&#243;n del flujo de saliva puede contribuir a establecer el diagn&#243;stico&#46; </p><p class="elsevierStylePara">La determinaci&#243;n de la tasa de producci&#243;n de lactato &#40;tiras reactivas para el an&#225;lisis de &#225;cido l&#225;ctico Clinpro Cario L-Pop&#44; 3M Espe&#44; Seefeld&#44; Alemania&#41; es otra prueba directa que se puede llevar a cabo en la consulta dental&#46; La finalidad de este procedimiento es determinar la liberaci&#243;n de &#225;cido l&#225;ctico por los lactobacilos y clasificar el riesgo individual de caries en funci&#243;n del resultado semicuantitativo obtenido&#46; La validez de estas pruebas para determinar el riesgo de caries ha de ser confirmada todav&#237;a mediante estudios cl&#237;nicos&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">La actividad de caries&#58; un nuevo aspecto en la evaluaci&#243;n de lesiones</span></p><p class="elsevierStylePara">Actualmente se considera que la valoraci&#243;n de la actividad de una lesi&#243;n de caries es&#44; junto con la del riesgo de caries&#44; otro componente importante de la exploraci&#243;n diagn&#243;stica de un paciente&#46; La actividad se define como la probabilidad de que una lesi&#243;n de caries existente se detenga o que progrese<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#46; En principio&#44; una lesi&#243;n de caries puede mostrar signos de actividad o inactividad en cualquier momento de la vida&#46; Se debaten como posibles signos de actividad de las lesiones de caries &#40;no&#41; cavitadas &#40;tabla 2&#41; su localizaci&#243;n en zonas con placa retenida&#44; la presencia de placa en la superficie de la lesi&#243;n&#44; la rugosidad superficial del esmalte dental y la presencia de dentina h&#250;meda y reblandecida<span class="elsevierStyleSup">2&#44;4&#44;14</span>&#46; De ning&#250;n modo se ha de evaluar la actividad de caries de forma aislada del riesgo general de caries&#44; dado que en general &#233;ste mantiene la actividad de caries o influye en ella &#40;figs&#46; 4a y 4b&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="9v24n09-90039455fig5.jpg" alt="Tabla 2&#46; Signos cl&#237;nicos de lesiones de caries activas e inactivas en las superficies lisas y las superficies oclusales&#46; Los criterios mencionados se caracterizan en la pr&#225;ctica cl&#237;nica por transiciones fluidas y por no observarse siempre todos al mismo tiempo&#46; Por lo tanto&#44; la evaluaci&#243;n cl&#237;nica de la actividad de caries tiene tambi&#233;n un componente de estimaci&#243;n subjetiva"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="9v24n09-90039455fig6.jpg" alt="Figuras 4a y 4b&#46; Lesiones de caries no cavitadas activas en un paciente de 5 a&#241;os que presentaba un riesgo alto de caries&#46; Una vez eliminada la placa se observan junto a las enc&#237;as desmineralizaciones cret&#225;ceas en las superficies vestibulares de los molares temporales&#46; Llama la atenci&#243;n tambi&#233;n una gingivitis florida con los signos cardinales de la inflamaci&#243;n &#40;sangrado&#44; eritema y tumefacci&#243;n&#41;&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figuras 4a y 4b&#46;</span> Lesiones de caries no cavitadas activas en un paciente de 5 a&#241;os que presentaba un riesgo alto de caries&#46; Una vez eliminada la placa se observan junto a las enc&#237;as desmineralizaciones cret&#225;ceas en las superficies vestibulares de los molares temporales&#46; Llama la atenci&#243;n tambi&#233;n una gingivitis florida con los signos cardinales de la inflamaci&#243;n &#40;sangrado&#44; eritema y tumefacci&#243;n&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha generado un vivo debate en torno a la importancia de la actividad de caries en el proceso de decisi&#243;n diagn&#243;stico-terap&#233;utico&#46; Se deber&#237;a discutir este aspecto teniendo en cuenta dos filosof&#237;as de tratamiento distintas&#46; En numerosas facultades se ense&#241;a una toma de decisi&#243;n terap&#233;utica &#171;tradicional&#187; basada en la estimaci&#243;n de la profundidad y de la progresi&#243;n de la lesi&#243;n&#44; es decir&#44; en el diagn&#243;stico de la caries de esmalte o dentinaria &#40;fig&#46; 5&#41;&#44; mientras que recientemente algunos autores recomiendan tomar la decisi&#243;n de practicar una intervenci&#243;n invasiva o no invasiva dependiendo de la actividad de caries y del estadio de cavitaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span> &#40;fig&#46; 6&#41;&#46; Si bien esta estrategia terap&#233;utica se halla en consonancia con los conocimientos actuales de la din&#225;mica de la caries<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; se plantean cuestiones como hasta qu&#233; punto se puede objetivar&#44; cuantificar cient&#237;ficamente y finalmente validar el diagn&#243;stico cl&#237;nico de &#171;actividad&#187;&#46; Indudablemente no es f&#225;cil valorar cl&#237;nicamente los indicadores discutidos como el grado de tinci&#243;n&#44; la acumulaci&#243;n de placa en nichos de suciedad y la rugosidad de la lesi&#243;n y&#44; adem&#225;s&#44; s&#243;lo son validables mediante estudios longitudinales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="9v24n09-90039455fig7.jpg" alt="Figura 5&#46; Representaci&#243;n esquem&#225;tica del proceso de decisi&#243;n diagn&#243;stica de lesiones de caries teniendo en cuenta la progresi&#243;n de la caries&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 5</span>&#46; Representaci&#243;n esquem&#225;tica del proceso de decisi&#243;n diagn&#243;stica de lesiones de caries teniendo en cuenta la progresi&#243;n de la caries&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s de la cuesti&#243;n de la factibilidad surge tambi&#233;n la pregunta acerca del significado cl&#237;nico&#46; Dado que las respuestas al respecto s&#243;lo proceden de unos pocos estudios cl&#237;nicos<span class="elsevierStyleSup">14&#44;25</span>&#44; los autores opinan que se deber&#237;a adoptar&#44; por ahora&#44; una postura m&#225;s bien conservadora en el debate relativo a la influencia de la actividad de caries en la decisi&#243;n terap&#233;utica&#46; Adem&#225;s&#44; el debate debe incluir tambi&#233;n aspectos celulares &#40;complejo pulpo-dentinario&#41; y aspectos funcionales &#40;recuperaci&#243;n de la forma del diente&#44; de la funci&#243;n masticatoria y de la oclusi&#243;n&#41;&#44; dado que la opci&#243;n tan propagada de mantener una actitud expectante en ausencia de actividad de caries &#40;fig&#46; 6&#41; no debe ser en ning&#250;n caso tomada como una regla de validez general para lo que se considera una intervenci&#243;n odontol&#243;gica exitosa &#40;figs&#46; 7a y 7b&#41;&#46; No obstante&#44; la evaluaci&#243;n de la actividad de caries es un aspecto complementario que refuerza el diagn&#243;stico cl&#237;nico y es posible que en el futuro influya en el tratamiento&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="9v24n09-90039455fig8.jpg" alt="Figura 6&#46; Representaci&#243;n esquem&#225;tica del proceso de decisi&#243;n diagn&#243;stica de lesiones de caries teniendo en cuenta la actividad de la lesi&#243;n y el estadio de la cavitaci&#243;n&#46; El esquema se basa en las recomendaciones m&#225;s recientes para el tratamiento de la caries6&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 6&#46; </span>Representaci&#243;n esquem&#225;tica del proceso de decisi&#243;n diagn&#243;stica de lesiones de caries teniendo en cuenta la actividad de la lesi&#243;n y el estadio de la cavitaci&#243;n&#46; El esquema se basa en las recomendaciones m&#225;s recientes para el tratamiento de la caries<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="9v24n09-90039455fig9.jpg" alt="Figuras 7a y 7b&#46; Ejemplo cl&#237;nico de una lesi&#243;n de caries inactiva en un paciente de 42 a&#241;os&#46; Dado que el desgaste y la abrasi&#243;n progresaron durante a&#241;os&#44; la superficie oclusal que reten&#237;a la placa se convirti&#243; despu&#233;s de la aparici&#243;n de la cavitaci&#243;n en una superficie lisa autolimpiante que muestra ahora todos los signos de un proceso carioso inactivo&#58; dentina seca&#44; dura y decolorada&#46; Sin embargo&#44; simult&#225;neamente a la inactivaci&#243;n del proceso carioso se agot&#243; tambi&#233;n el mecanismo defensivo de los odontoblastos&#44; lo que culmin&#243; en una necrosis pulpar y en una periodontitis apical&#46; Este ejemplo muestra claramente que una decisi&#243;n diagn&#243;stica tomada s&#243;lo en funci&#243;n de la actividad de caries y al estadio de las cavitaciones tiene sus limitaciones y no asegura en absoluto la capacidad funcional del complejo pulpo-dentinario en todos los casos&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figuras 7a y 7b</span>&#46; Ejemplo cl&#237;nico de una lesi&#243;n de caries inactiva en un paciente de 42 a&#241;os&#46; Dado que el desgaste y la abrasi&#243;n progresaron durante a&#241;os&#44; la superficie oclusal que reten&#237;a la placa se convirti&#243; despu&#233;s de la aparici&#243;n de la cavitaci&#243;n en una superficie lisa autolimpiante que muestra ahora todos los signos de un proceso carioso inactivo&#58; dentina seca&#44; dura y decolorada&#46; Sin embargo&#44; simult&#225;neamente a la inactivaci&#243;n del proceso carioso se agot&#243; tambi&#233;n el mecanismo defensivo de los odontoblastos&#44; lo que culmin&#243; en una necrosis pulpar y en una periodontitis apical&#46; Este ejemplo muestra claramente que una decisi&#243;n diagn&#243;stica tomada s&#243;lo en funci&#243;n de la actividad de caries y al estadio de las cavitaciones tiene sus limitaciones y no asegura en absoluto la capacidad funcional del complejo pulpo-dentinario en todos los casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Conclusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Con el presente trabajo de revisi&#243;n se ha pretendido evaluar la situaci&#243;n actual del diagn&#243;stico del riesgo de caries y de la determinaci&#243;n de la actividad de caries&#46; El primer punto estudiado es un procedimiento cl&#237;nico que debe formar parte de toda cita de revisi&#243;n y que determinar&#225; las necesidades preventivas individuales de cada paciente&#46; El segundo punto es en este momento objeto de un encendido debate en medios cient&#237;ficos competentes&#46; El papel que desempe&#241;ar&#225; en el futuro la determinaci&#243;n de la actividad de caries en la pr&#225;ctica odontol&#243;gica diaria deber&#225; ser elucidado en estudios cl&#237;nicos&#46; </p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Correspondencia&#58; R&#46; Hickel&#46;<br></br> Goethestrabe 70&#46; 80336 M&#250;nich&#46; Alemania&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;jkuehn&#64;dent&#46;med&#46;uni-muenchen&#46;de" class="elsevierStyleCrossRefs">jkuehn&#64;dent&#46;med&#46;uni-muenchen&#46;de</a></p>"
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Información del artículo
ISSN: 02140985
Idioma original: Español
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2024 Octubre 856 67 923
2024 Septiembre 703 40 743
2024 Agosto 617 47 664
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2024 Junio 314 20 334
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2024 Abril 574 51 625
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2013 Julio 17 4 21
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