Una fractura coronal en la prominente región 12 plantea requisitos exigentes al método de restauración, a los materiales y al proceso de trabajo odontológico-protésico. El siguiente informe muestra cómo se resolvió de forma óptima un caso de estas características, ya durante la formación estudiantil, en colaboración con el laboratorio de la clínica. Presenta el trabajo vencedor de la edición de 2011 del concurso «Cercon Campus Challenge»: una corona de cerámica sin metal compuesta por una estructura de dióxido de zirconio con recubrimiento estratificado.
Introducción
El protagonismo de las restauraciones de dióxido de zirconio crece continuamente en la labor cotidiana del laboratorio y la consulta. Para las universidades, una importante tarea consiste en familiarizar a sus estudiantes de odontología durante los semestres clínicos con cuestiones en torno a este material de estructura y con un flujo de trabajo eficiente. Con objeto de proporcionar apoyo y estímulo, DeguDent creó hace tres años el «Cercon Campus Challenge». En este concurso bienal se resuelve un caso clínico real. Los equipos de campus participantes se componen de un estudiante, un odontólogo y un protésico dental. En 2011 se proclamó vencedora la Charité de Berlín, con la cand. med. dent. Elke Sonnabend, el odontólogo docente Dr. med. dent. Andreas Chatzidakis y el autor, quien se encargó de la ejecución protésica. En el marco del concurso, los casos se resuelven generalmente utilizando Cercon smart ceramics. A continuación se presenta este trabajo ganador desde el punto de vista de la prótesis dental.
Caso clínico
Una paciente de 27 años se presentó en el servicio de urgencias de la clínica dental Charité con una fractura coronal supragingival en el diente 12. Este diente había sido endodonciado cuatro meses antes, y desde entonces la paciente no había percibido molestias. El resto de la dentición había sido sometido a tratamiento conservador. La encía se presentó sana y sin periodontitis. En el servicio odontológico de urgencias se fijó la parte fracturada utilizando composite de obturación (fig. 1) y se anotó la planificación de la restauración definitiva para una visita regular.
Fig. 1. Diente 12 con corona nuevamente fijada.
Para la restauración definitiva del diente 12, la paciente deseaba el restablecimiento perfecto de la apariencia, indiscernible respecto de los dientes naturales contiguos. A fin de satisfacer las exigencias estéticas se previó una restauración sin metal.
El tratamiento se inició con la revisión endodóntica y se continuó con la inserción de un perno de fibra de vidrio y con la reconstrucción del muñón de composite. En cuanto a la prótesis, se optó por una estructura de dióxido de zirconio con recubrimiento estratificado. El dióxido de zirconio se antojó indicado no solo por motivos estéticos, sino también por sus propiedades respetuosas con la encía: no debían retraerse el margen gingival ni sobre todo las papilas.
Pasos preliminares
La estudiante encargada del caso estableció el límite de la preparación por subgingival, de modo que la corona a confeccionar terminaba en la zona de la sustancia dental dura sana (fig. 2). A continuación se procedió a la toma de impresión de precisión en la técnica de doble mezcla (fig. 3). Para la fase provisional, la paciente recibió una prótesis provisional (ProTemp 3 Garant, 3M Espe, Seefeld, Alemania) que se había confeccionado al principio del tratamiento mediante llave de silicona (fig. 4).
Fig. 2. La situación protésica de partida: el muñón (tras la reconstrucción) con límite subgingival de la preparación.
Fig. 3. La impresión tomada mediante la técnica de doble mezcla.
Fig. 4. La restauración provisional.
Del modelo de yeso a la estructura
Como de costumbre, el vaciado del modelo maestro (fig. 5) se llevó a cabo en el laboratorio. En el laboratorio de la universidad se crearon además un encerado (fig. 6) y la llave de silicona adecuada para el trabajo posterior, conforme a la estructura prevista, a las condiciones de espacio en boca de la paciente así como a los requisitos funcionales y a las líneas directrices para la armonía estética. El diseño (figs. 7 a 14) de la cofia de dióxido de zirconio se llevó a cabo externamente junto con la fabricación (Compartis, DeguDent, Hanau, Alemania), tras la recogida del modelo de yeso por mensajería.
Fig. 5. El modelo maestro: sirve como base para el escaneo y el diseño virtual.
Fig. 6. El encerado como base de trabajo adicional.
Fig. 7. La elección de la cofia con Cercon® art.
Fig. 8. La adaptación digital individual de la cofia.
Fig. 9. Marcación del límite de la preparación.
Fig. 10. Establecimiento de la dirección de inserción.
Figs. 11 y 12. La elección y el procesamiento del diente de biblioteca, vista desde oclusal y labial.
Fig. 13. La cofia una vez completada la reducción.
Fig. 14. Verificación de las condiciones de espacio y las distancias.
Cofia y corona
Cuando se recibió en el laboratorio la cofia de dióxido de zirconio creada industrialmente, en primer lugar se comprobó (figs. 15 a 17) y se adelgazó en el margen utilizando una fresadora en mojado (Cercon mill, DeguDent). Durante la siguiente sesión con la paciente, ésta se probó la estructura: el ajuste se reveló excelente. Además se discutió la estética cromática y se determinó el color básico. En este caso concreto, la toma del color se realizó visualmente mediante el V-3D-Master (Vita Zahnfabrik, Bad Säckingen, Alemania), y el resultado se situó en A2. Además se elaboró un croquis para registrar rasgos característicos para la configuración de la superficie. A fin de alcanzar una integración armoniosa con los dientes contiguos y los antagonistas, se aplicó el concepto cromático love (DeguDent).
Fig. 15. La cofia fresada sobre el modelo, con vista del margen subgingival.
Figs. 16 y 17. La cofia con llave de silicona, vista desde labial y lingual.
Utilizando los liners, las dentinas y los materiales incisales de la cerámica de recubrimiento Cercon ceram love (fig. 18) se procedió a la realización de la corona (fig. 19). Para una restauración de diente anterior como ésta, la estratificación continúa siendo el mejor método para conseguir resultados de aspecto natural. La llave de silicona previamente confeccionada sirvió para comprobar la forma.
Fig. 18. Aplicación de la cerámica de recubrimiento.
Fig. 19. La cofia de dióxido de zirconio recubierta a antes y b después de la cocción.
Durante la prueba de la cocción en bruto se constató que la forma dental, el color y la articulación eran satisfactorios. En el laboratorio se llevó a cabo un ajuste fino cromático final, y a continuación se envió la corona al responsable del tratamiento para su fijación definitiva.
Colocación
Durante la sesión de colocación se llevó a cabo la última prueba con comprobación del color y de la oclusión. Se procedió al arenado por basal de la cofia de dióxido de zirconio y se preparó así para la fijación convencional mediante cemento de ionómero de vidrio. Tras la eliminación de los restos de cementos, el resultado definitivo convenció tanto funcional como estéticamente (figs. 20 y 21). La paciente vio plenamente satisfechos sus deseos. En la fecha de presentación al cabo de cuatro semanas se observó una encía libre de irritación, y la corona estaba libre de placa.
Fig. 20. La corona terminada sobre el diente 12 in situ.
Fig. 21. Vista lateral de la situación final en el conjunto de la arcada dentaria.
Discusión
La restauración de un diente individual en el frente superior requiere siempre un gran esfuerzo. A menudo deben superarse obstáculos en el curso de la realización, y este caso no fue una excepción. Por medio de pasos de trabajo discutidos y ejecutados conjuntamente se alcanzó el éxito protésico deseado; el procedimiento se discute a continuación.
Cuanto menor es el número de dientes a reconstruir estéticamente, tanto mayores son los retos planteados. Los dientes contiguos y antagonistas naturales establecen el baremo para el color y la caracterización, y el grado de dificultad es especialmente elevado en la región de los dientes anteriores. En este contexto, la determinación del color básico cobra una importancia fundamental para el resto del trabajo. En estos casos, en la Charité se recurre a la prótesis dental cuando, como en el presente caso, se trata de una restauración con elevados requisitos estéticos. La clínica considera importante que el protésico dental vea directamente al paciente en cuestión y que exista la oportunidad de una consulta personal.
Al percibir el color visualmente, como ocurrió en este caso, pueden incorporarse al cálculo las condiciones lumínicas reinantes. Se sabe que la impresión cromática varía en función de la hora del día, de las condiciones meteorológicas e incluso de la ropa de los pacientes. Pese a la experiencia, en la práctica cotidiana puede ocurrir que el resultado cromático no sea perfecto a la primera, como sucedió en la restauración aquí presentada. La propia paciente habría podido darse por satisfecha con el primer resultado, pero desde el punto de vista del protésico dental todavía podría lograrse una adaptación aún más precisa a los dientes contiguos naturales mediante un trabajo cromático de precisión tras la prueba en boca de la cocción en bruto. Después de la prueba en boca de la cocción en bruto se decidió invertir más tiempo y refinar cromáticamente la estratificación a fin de satisfacer los más elevados requisitos estéticos. En la siguiente prueba en boca, la corona resultó perfecta incluso para la mirada crítica del especialista. Para la siguiente evaluación debe tenerse en cuenta que, en la colaboración con el tratamiento del paciente por los estudiantes, el procedimiento de la laboratorio de la clínica consiste en el método de trabajo clásico hasta la confección del modelo de yeso. La confección de la estructura se encarga al sistema de elaboración en red industrial, un método ya aplicado con éxito en numerosas ocasiones en la Charité.
La experiencia en el laboratorio universitario demuestra que las cofias fresadas industrialmente pueden colocarse bien sobre el modelo. Normalmente tan solo es necesario, si es que llega a serlo, un ligero fresado basal y un alisado de los márgenes. Las pruebas en boca del paciente suelen arrojar los resultados deseados de ajuste preciso y sin tensiones.
Resultado
El material dióxido de zirconio y la tecnología CAD/CAM han proporcionado a la odontología y a la prostodoncia de nuevas y excelentes posibilidades para la restauración en color dental ya a partir de la estructura. Las restauraciones de cerámicas sin metal arrojan resultados sumamente convincentes, como pone de manifiesto el caso aquí presentado. A fin de aprovechar al máximo las ventajas tanto estéticas como en cuanto a la técnica de trabajo de esta combinación de material y procedimiento, reviste especial importancia la colaboración estrecha entre el odontólogo y el protésico. De ahí que su utilización se practique ya durante la formación de estudiantes. El flujo de trabajo eficiente continúa si, como se muestra aquí, se recurre a la confección externa en red. El ejemplo de la restauración de un diente anterior mostrada constituye una demostración del cumplimiento de requisitos exigentes en este equipo ampliado.
Agradecimientos
El autor desea expresar su especial agradecimiento a la cand. med. dent. Elke Sonnabend así como al fotógrafo Raymond Hoey por su buena colaboración.
Correspondencia
ZTM Uz Hetzelberger
Charité-Universitätsmedizin Berlin
Centrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde
Abt. Zahnärztliche Prothetik, Alterszahnmedizin und Funktionslehre
Abmannshauser Strabe 4-6
14197 Berlín, Alemania
Correo electrónico: uz-hetzelberger@charite.de
Dr. med. dent. Andreas Chatzidakis, MSc. (la misma dirección de arriba)