La plantilla de implantes esterilizada confeccionada en laboratorio

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Para la confección de plantillas de implantes existen actualmente varios sistemas que se diferencian claramente entre sí sobre todo en la usabilidad, pero también en el manejo. Tanto para el laboratorio industrial como para el propio se plantea a este respecto la importante cuestión de la amortización, puesto que los sistemas representan una adquisición considerable que debería considerarse cuidadosamente. El siguiente artículo describe uno de estos sistemas e ilustra la elaboración de una plantilla de implantes esterilizada confeccionada en laboratorio. El procedimiento Confección/duplicación del modeloEl modelo maestro obtenido mediante una impresión simple exacta libre de tensiones (alginato o silicona de reticulación por condensación) debería duplicarse siempre en todos los sistemas de planificación basados en modelo. De este modo, incluso en el peor de los casos (daños al modelo), siempre se está todavía en disposición de confeccionar plantillas exactas. Todos los sistemas de planificación tridimensionales (3D) permiten incorporar información preoperativa (determinación de la relación maxilar, posición de mordida, articulación) ya para la plantilla radiológica. Esta seguridad de planificación se garantiza mediante la confección de una plantilla de escaneo exacta. De este modo, todos los datos necesarios para el éxito de una posterior reconstrucción protésica son tenidos en cuenta ya al realizar la radiografía. El duplicado del modelo maestro Splitcast se articula como mínimo conforme a las articulaciones (fig. 1) y se prepara en el margen dorsal para la mesa de ejes (RaySet®, Schütz Dental, Rosbach, Alemania) con una resina acrílica (por ej. Palavit G, Heraeus Kulzer, Hanau, Alemania; Fuji, GC Europe, Lovaina, Bélgica), de tal manera que se garantice la colocación y la retirada múltiples en la posición exacta (fig. 2). Los botones encajan entonces en los casquillos correspondientes en la mesa de ejes. De este modo puede reproducirse una posición exacta.<img src="33v21n05-13150824fig1.jpg" alt="Fig. 1. Un mock-up con modelos maestros duplicados y relación articular."></img>Fig. 1. Un mock-up con modelos maestros duplicados y relación articular.<img src="33v21n05-13150824fig2.jpg" alt="Fig. 2. Palavit G para el recubrimiento en el margen dorsal del modelo maestro, para garantizar una reposición exacta."></img>Fig. 2. Palavit G para el recubrimiento en el margen dorsal del modelo maestro, para garantizar una reposición exacta.La plantilla de escaneoEn el sistema Impla3D (Schütz Dental) es imprescindible una plantilla radiológica (plantilla de escaneo) confeccionada por el laboratorio. El laboratorio entrega una prueba o «mock-up» de las porciones de la dentición necesitadas de restauración, y ya puede incorporar aquí la primera propuesta de reconstrucción. Para el traslado a resina radioopaca son suficientes llaves de silicona, todas las zonas retentivas se alivian generosamente (por ej. con cera extradura). La confección de la plantilla tiene lugar con el material TemRay (Schütz Dental) (fig. 3). La ventaja de este material reside sobre todo en el mezclado uniforme y homogéneo gracias al cartucho y en la viscosidad favorable durante el trabajo. Hasta ahora sólo era posible trabajar con resina mezclada con sulfato de bario. El sulfato de bario en esta mezcla presenta como principal inconveniente su tendencia a depositarse hacia el suelo del recipiente, sobre todo cuando realiza la mezcla uno mismo. Además existe el peligro de sobredosificación y de formación de grumos. La visibilidad radiológica con TemRay se garantiza mediante fluoruro de iterbio, el cual ya se viene utilizando universalmente desde hace mucho tiempo en las resinas de obturación. Naturalmente, este material también puede utilizarse para plantillas de escaneo convencionales.<img src="33v21n05-13150824fig3.jpg" alt="Fig. 3. TemRay es un composite radiovisible aplicado desde el cartucho."></img>Fig. 3. TemRay es un composite radiovisible aplicado desde el cartucho.Mediante la boquilla de mezclado se aplica el material procedente del mezclado estático con el menor número de burbujas posible, pero las inclusiones de aire pueden eliminarse y compensarse en cualquier momento mediante una nueva aplicación. Ahora tiene lugar la primera propuesta de reconstrucción del laboratorio. El modelo se «pone a cero» (esto es, se ajusta a los valores 0º en todos los ejes) en el RaySet®, el soporte de modelos para el sistema, y se practican en el RaySet® fijado dos perforaciones de 2 mm en el aparato de fresado en paralelo para la reconstrucción protésica óptima desde el punto de vista del laboratorio (fig. 4). A este respecto, no importa cuántas perforaciones se practiquen, puesto que el odontólogo puede decidirse posteriormente por las propuestas (de perforación) óptimas. Tras las perforaciones se aplica a la plantilla una estructura auxiliar que se corresponde con el plano oclusal, una denominada elemento auxiliar de Gantry (fig. 5). De este modo, más adelante a la clínica radiológica le resultará considerablemente más sencillo trabajar sin ángulo (Gantry) y obtener así una radiografía sin distorsión. Esto constituye una considerable ventaja para la planificación, puesto que, si bien es posible ajustar ángulos en el programa, no es deseable dado que con ello la exactitud sufre innecesariamente. <img src="33v21n05-13150824fig4.jpg" alt="Fig. 4. Se practican perforaciones en la microfresadora como propuesta protésica."></img>Fig. 4. Se practican perforaciones en la microfresadora como propuesta protésica.<img src="33v21n05-13150824fig5.jpg" alt="Fig. 5. Una plantilla terminada con elemento auxiliar de Gantry. "></img>Fig. 5. Una plantilla terminada con elemento auxiliar de Gantry. PlanificaciónLos datos obtenidos son posteriormente convertidos y reconstruidos tridimensionalmente por el software. Actualmente, el formato Dicom 3.0 es el formato estándar, pero debería tenerse en cuenta que el software también puede leer y convertir otros formatos, a fin de que el laboratorio pueda procesar datos procedentes del mayor número posible de aparatos de radiología.Ante todo, el software debería ser claro y fácil de manejar (fig. 6). También el odontólogo debería poder orientarse fácilmente y obtener una cierta seguridad de planificación en el plazo más breve posible. Es importante que toda la documentación pueda intercambiarse sin gran esfuerzo. Desde el programa Impla3D pueden enviarse por correo electrónico todos los datos, de modo que no se incurre en costes adicionales ni tan siquiera para sistemas multipuesto. El diálogo es importante para la planificación con la consulta, de ahí que en la planificación deberían participar todas las partes implicadas en el caso.<img src="33v21n05-13150824fig6.jpg" alt="Fig. 6. Una pantalla claramente estructurada de Impla3D."></img>Fig. 6. Una pantalla claramente estructurada de Impla3D.Las perforaciones de 2 mm se visualizan en la radiografía como rectángulos negros (espacios de correspondencia), los cuales garantizan la asignación a la plantilla en el modelo. Dicha asignación debe marcarse con los denominados implantes de referencia tras la colocación del implante propiamente dicho (fig. 7). Para cada implante colocado se crea un protocolo de planificación que indica distintos valores para el RaySet® (fig. 8). Por motivos forenses, cada protocolo debe ser firmado obligatoriamente por el responsable del tratamiento. <img src="33v21n05-13150824fig7.jpg" alt="Fig. 7. La determinación del espacio de correspondencia (3) para el implante (0) y vista del hueso en 3D (derecha)."></img>Fig. 7. La determinación del espacio de correspondencia (3) para el implante (0) y vista del hueso en 3D (derecha).<img src="33v21n05-13150824fig8.jpg" alt="Fig. 8. El protocolo de planificación con espacio de correspondencia (azul)."></img>Fig. 8. El protocolo de planificación con espacio de correspondencia (azul).La plantilla de implantesLos valores especificados se ajustan en el RaySet® y se perforan en el modelo sin tope de profundidad. Si se desea confeccionar una plantilla con un tope de profundidad definido, se ajusta el valor exacto en el manómetro mediante los elementos auxiliares de manipulación de implantes (fig. 9). En el IPS (sistema de posición del implante) están incluidos digitalmente los indicadores de manómetro para un manejo más sencillo. Los análogos de implante se fijan y se adhieren en la posición exacta mediante un adhesivo especial, por ej. mediante el adhesivo especial ImplaCem, Schütz Dental (figs. 10 y 11). A continuación pueden anclarse en los implantes de laboratorio los casquillos matriz (titanio), es decir, los casquillos de perforación propiamente dichos, y se puede preparar el modelo para la acogida de la resina esterilizable SteriGuide. Para ello son necesarias las llaves de silicona del mock-up. Se verifica el asiento correcto de éstas y si fuera preciso se recortan. Es imprescindible evitar las zonas retentivas (fig. 12). La aplicación de la resina esterilizable SteriGuide tiene lugar desde el mezclado estático mediante una boquilla de mezclado, y el tiempo de trabajo es de 2,5 min (fig. 13). Es esencial procurar una estabilidad suficiente de la futura plantilla de implantes, lo cual significa que el grosor de capa no debería ser inferior a 5 mm. Un cartucho es suficiente para la confección. Tras el endurecimiento definitivo en el baño de agua (45 ºC, 5 bar), se puede levantar la plantilla y proceder a su acabado. Antes de la entrega tiene lugar todavía una comprobación de la exactitud de la confección. El protocolo proporciona determinados valores de longitud para espigas acrílicas, las cuales se acortan conforme a las especificaciones y se insertan y fijan en la plantilla para implantes. A continuación, la plantilla con las espigas insertadas se coloca sobre una impresión del programa. En este papel se reproducen círculos con cruces de fijación. Los extremos de las espigas deben quedar dentro de los círculos para garantizar una exactitud fiable; no es necesario coincidir con las cruces. Los círculos diana son calculados matemáticamente por el programa (fig. 14).<img src="33v21n05-13150824fig9.jpg" alt="Fig. 9. Análogo de implante ajustado e insertado conforme a valores de planificación, antes de la adhesión."></img>Fig. 9. Análogo de implante ajustado e insertado conforme a valores de planificación, antes de la adhesión.<img src="33v21n05-13150824fig11.jpg" alt="Fig. 10. La fijación y la adhesión del implante del modelo a través del pozo de perforación horizontal, utilizando adhesivo especial. "></img>Fig. 10. La fijación y la adhesión del implante del modelo a través del pozo de perforación horizontal, utilizando adhesivo especial. <img src="33v21n05-13150824fig10.jpg" alt="Fig. 11. El resultado de la figura 10: implantes de modelo firmemente fijados adheridos a la altura correspondiente. "></img> Fig. 11. El resultado de la figura 10: implantes de modelo firmemente fijados adheridos a la altura correspondiente. <img src="33v21n05-13150824fig12.jpg" alt="Fig. 12. El modelo ya preparado para la transferencia con la resina esterilizable: los casquillos matriz y los moldes se fijaron con cera, y se aliviaron las zonas retentivas."></img>Fig. 12. El modelo ya preparado para la transferencia con la resina esterilizable: los casquillos matriz y los moldes se fijaron con cera, y se aliviaron las zonas retentivas.<img src="33v21n05-13150824fig13.jpg" alt="Fig. 13. Aplicación de la resina autopolimerizable esterilizable SteriGuide. Obsérvese la estabilidad del material."></img>Fig. 13. Aplicación de la resina autopolimerizable esterilizable SteriGuide. Obsérvese la estabilidad del material.<img src="33v21n05-13150824fig15.jpg" alt="Fig. 14. La comprobación de la exactitud mediante espigas acrílicas acortadas y fijadas."></img>Fig. 14. La comprobación de la exactitud mediante espigas acrílicas acortadas y fijadas.El laboratorio entrega la plantilla en estado no estéril a la consulta, donde ésta puede esterilizarse en el esterilizador de clase B (fig. 15).<img src="33v21n05-13150824fig14.jpg" alt="Fig. 15. La plantilla para implantes terminada y preparada para la esterilización."></img>Fig. 15. La plantilla para implantes terminada y preparada para la esterilización.Para clientes que duden de la posibilidad de esterilizar la plantilla, se recomienda como demostración el siguiente pequeño experimento: se confecciona un modelo con tres a cuatro telescópicas de metal no noble (NEMT), se confecciona sobre éste una plantilla de implantes con SteriGuide conforme al procedimiento anteriormente descrito y se comprueba que el asiento no presente tensiones (fig. 16). A continuación se trata varias veces la plantilla de implantes siguiendo las especificaciones para una esterilización y posteriormente se comprueba su asiento correcto. A este respecto, el margen dorsal puede constituir un criterio de evaluación (fig. 17). <img src="33v21n05-13150824fig16.jpg" alt="Fig. 16. El modelo telescópico con la plantilla para implantes confeccionada (asiento sin tensiones, grosor mínimo suficiente)."></img>Fig. 16. El modelo telescópico con la plantilla para implantes confeccionada (asiento sin tensiones, grosor mínimo suficiente).<img src="33v21n05-13150824fig17.jpg" alt="Fig. 17. El comportamiento de fisura marginal de la plantilla para implantes tras varias esterilizaciones."></img>Fig. 17. El comportamiento de fisura marginal de la plantilla para implantes tras varias esterilizaciones.DiscusiónTras la introducción de las directrices del RKI (Instituto Robert Koch) para higiene en las consultas, la esterilidad de los elementos auxiliares quirúrgicos debería constituir el estándar2. Hasta donde llegan los conocimientos del autor, actualmente no existe en el mercado ninguna resina que pueda esterilizarse de forma dimensionalmente neutra, es decir, que cumpla estas directrices. Con la resina aquí presentada es posible confeccionar en el laboratorio dental plantillas de perforación para implantes esterilizables. Es interesante constatar que actualmente no existe ninguna DIN (norma industrial alemana) relativa a resinas para plantillas de perforación para implantes.La confección de plantillas para implantes siguiendo un método directo (basado en estereolitografía) o indirecto (basado en impresión y modelo) se evalúa de distinta forma. En la precisión de la ejecución, ambas soluciones son básicamente equiparables1,3,4. El método anteriormente descrito ofrece una ventaja en cuanto al control de la precisión, puesto que éste puede realizarse de forma sencilla y objetivable y representa un procedimiento seguro para el aseguramiento de la calidad del laboratorio.Si se desea rentabilizar la confección de plantillas para implantes como una prestación del laboratorio, es necesario llevar a cabo la confección en el laboratorio. Por lo tanto, es preciso integrar un sistema que sobre todo sea flexible y ampliable de cara al futuro. En este sentido ofrecen una gran ventaja los sistemas 3D con los cuales es posible intercambiar con cualquiera todos los datos sin costes adicionales y están libres de costes «ocultos» (actualizaciones obligatorias, licencias multipuesto, componentes auxiliares propios del sistema, etc.), ya que posibilitan un cálculo sencillo. La creación de valor para plantillas para implantes debería tener lugar en el laboratorio, esto es, in situ, de modo que el laboratorio sea un miembro del equipo para la clínica responsable del tratamiento desde el principio hasta el fin de la reconstrucción por implantes. ConclusiónEn la opinión del autor, el sistema presentado convence sobre todo por la variación de la confección de la plantilla. Gracias a ello, el laboratorio se sitúa en disposición de satisfacer los deseos de casi todas las clínicas y así trabajar de forma extremadamente rentable.Una ventaja considerable para el laboratorio es el hecho de confeccionar por primera vez plantillas para implantes esterilizables con la resina presentada y los componentes armonizados entre sí, puesto que desde las recomendaciones del Instituto Robert Koch (RKI) para la higiene en la consulta, la plantilla para implantes estéril se ha convertido en un requisito mínimo para la clínica que realiza el implante2. A modo de síntesis puede decirse: ¿ Las plantillas para implantes de cualquier tipo deberían ser esterilizables (según las directrices RKI).¿ Las plantillas para implantes deberían poder ser comprobadas en cuanto a su precisión (protocolo). ¿ Los sistemas deberían permitir un manejo sencillo y rápido, los datos deben ser intercambiables entre diversos usuarios. Agradecimiento La mayoría de las fotografías se tomaron en el laboratorio dental Röcker GmbH, Sandhausen, Alemania. El autor desea expresar su más profundo agradecimiento al Sr. maestro protésico Marc Kandziora y al Sr. maestro protésico Walter Mülbert por la realización del trabajo siempre preciso. <hr></hr> Correspondencia Prof. (ECU) Dr. Christopher Schramm. Scheffelstrasse 2, 69120 Heidelberg, Alemania. 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deber&#237;a duplicarse siempre en todos los sistemas de planificaci&#243;n basados en modelo&#46; De este modo&#44; incluso en el peor de los casos &#40;da&#241;os al modelo&#41;&#44; siempre se est&#225; todav&#237;a en disposici&#243;n de confeccionar plantillas exactas&#46; Todos los sistemas de planificaci&#243;n tridimensionales &#40;3D&#41; permiten incorporar informaci&#243;n preoperativa &#40;determinaci&#243;n de la relaci&#243;n maxilar&#44; posici&#243;n de mordida&#44; articulaci&#243;n&#41; ya para la plantilla radiol&#243;gica&#46; Esta seguridad de planificaci&#243;n se garantiza mediante la confecci&#243;n de una plantilla de escaneo exacta&#46; De este modo&#44; todos los datos necesarios para el &#233;xito de una posterior reconstrucci&#243;n prot&#233;sica son tenidos en cuenta ya al realizar la radiograf&#237;a&#46; El duplicado del modelo maestro Splitcast se articula como m&#237;nimo conforme a las articulaciones &#40;fig&#46; 1&#41; y se prepara en el margen dorsal para la mesa de ejes &#40;RaySet<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Sch&#252;tz Dental&#44; Rosbach&#44; Alemania&#41; con una resina acr&#237;lica &#40;por ej&#46; Palavit G&#44; Heraeus Kulzer&#44; Hanau&#44; Alemania&#59; Fuji&#44; GC Europe&#44; Lovaina&#44; B&#233;lgica&#41;&#44; de tal manera que se garantice la colocaci&#243;n y la retirada m&#250;ltiples en la posici&#243;n exacta &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; Los botones encajan entonces en los casquillos correspondientes en la mesa de ejes&#46; De este modo puede reproducirse una posici&#243;n exacta&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="33v21n05-13150824fig1.jpg" alt="Fig&#46; 1&#46; Un mock-up con modelos maestros duplicados y relaci&#243;n articular&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46; Un mock-up con modelos maestros duplicados y relaci&#243;n articular&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="33v21n05-13150824fig2.jpg" alt="Fig&#46; 2&#46; Palavit G para el recubrimiento en el margen dorsal del modelo maestro&#44; para garantizar una reposici&#243;n exacta&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 2&#46; Palavit G para el recubrimiento en el margen dorsal del modelo maestro&#44; para garantizar una reposici&#243;n exacta&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">La plantilla de escaneo</span></p><p class="elsevierStylePara">En el sistema Impla3D &#40;Sch&#252;tz Dental&#41; es imprescindible una plantilla radiol&#243;gica &#40;plantilla de escaneo&#41; confeccionada por el laboratorio&#46; El laboratorio entrega una prueba o &#171;mock-up&#187; de las porciones de la dentici&#243;n necesitadas de restauraci&#243;n&#44; y ya puede incorporar aqu&#237; la primera propuesta de reconstrucci&#243;n&#46; Para el traslado a resina radioopaca son suficientes llaves de silicona&#44; todas las zonas retentivas se alivian generosamente &#40;por ej&#46; con cera extradura&#41;&#46; La confecci&#243;n de la plantilla tiene lugar con el material TemRay &#40;Sch&#252;tz Dental&#41; &#40;fig&#46; 3&#41;&#46; La ventaja de este material reside sobre todo en el mezclado uniforme y homog&#233;neo gracias al cartucho y en la viscosidad favorable durante el trabajo&#46; Hasta ahora s&#243;lo era posible trabajar con resina mezclada con sulfato de bario&#46; El sulfato de bario en esta mezcla presenta como principal inconveniente su tendencia a depositarse hacia el suelo del recipiente&#44; sobre todo cuando realiza la mezcla uno mismo&#46; Adem&#225;s existe el peligro de sobredosificaci&#243;n y de formaci&#243;n de grumos&#46; La visibilidad radiol&#243;gica con TemRay se garantiza mediante fluoruro de iterbio&#44; el cual ya se viene utilizando universalmente desde hace mucho tiempo en las resinas de obturaci&#243;n&#46; Naturalmente&#44; este material tambi&#233;n puede utilizarse para plantillas de escaneo convencionales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="33v21n05-13150824fig3.jpg" alt="Fig&#46; 3&#46; TemRay es un composite radiovisible aplicado desde el cartucho&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 3&#46; TemRay es un composite radiovisible aplicado desde el cartucho&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Mediante la boquilla de mezclado se aplica el material procedente del mezclado est&#225;tico con el menor n&#250;mero de burbujas posible&#44; pero las inclusiones de aire pueden eliminarse y compensarse en cualquier momento mediante una nueva aplicaci&#243;n&#46; Ahora tiene lugar la primera propuesta de reconstrucci&#243;n del laboratorio&#46; El modelo se &#171;pone a cero&#187; &#40;esto es&#44; se ajusta a los valores 0&#186; en todos los ejes&#41; en el RaySet<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; el soporte de modelos para el sistema&#44; y se practican en el RaySet<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> fijado dos perforaciones de 2 mm en el aparato de fresado en paralelo para la reconstrucci&#243;n prot&#233;sica &#243;ptima desde el punto de vista del laboratorio &#40;fig&#46; 4&#41;&#46; A este respecto&#44; no importa cu&#225;ntas perforaciones se practiquen&#44; puesto que el odont&#243;logo puede decidirse posteriormente por las propuestas &#40;de perforaci&#243;n&#41; &#243;ptimas&#46; Tras las perforaciones se aplica a la plantilla una estructura auxiliar que se corresponde con el plano oclusal&#44; una denominada elemento auxiliar de Gantry &#40;fig&#46; 5&#41;&#46; De este modo&#44; m&#225;s adelante a la cl&#237;nica radiol&#243;gica le resultar&#225; considerablemente m&#225;s sencillo trabajar sin &#225;ngulo &#40;Gantry&#41; y obtener as&#237; una radiograf&#237;a sin distorsi&#243;n&#46; Esto constituye una considerable ventaja para la planificaci&#243;n&#44; puesto que&#44; si bien es posible ajustar &#225;ngulos en el programa&#44; no es deseable dado que con ello la exactitud sufre innecesariamente&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="33v21n05-13150824fig4.jpg" alt="Fig&#46; 4&#46; Se practican perforaciones en la microfresadora como propuesta prot&#233;sica&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 4&#46; Se practican perforaciones en la microfresadora como propuesta prot&#233;sica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="33v21n05-13150824fig5.jpg" alt="Fig&#46; 5&#46; Una plantilla terminada con elemento auxiliar de Gantry&#46; "></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 5&#46; Una plantilla terminada con elemento auxiliar de Gantry&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Planificaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Los datos obtenidos son posteriormente convertidos y reconstruidos tridimensionalmente por el software&#46; Actualmente&#44; el formato Dicom 3&#46;0 es el formato est&#225;ndar&#44; pero deber&#237;a tenerse en cuenta que el software tambi&#233;n puede leer y convertir otros formatos&#44; a fin de que el laboratorio pueda procesar datos procedentes del mayor n&#250;mero posible de aparatos de radiolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ante todo&#44; el software deber&#237;a ser claro y f&#225;cil de manejar &#40;fig&#46; 6&#41;&#46; Tambi&#233;n el odont&#243;logo deber&#237;a poder orientarse f&#225;cilmente y obtener una cierta seguridad de planificaci&#243;n en el plazo m&#225;s breve posible&#46; Es importante que toda la documentaci&#243;n pueda intercambiarse sin gran esfuerzo&#46; Desde el programa Impla3D pueden enviarse por correo electr&#243;nico todos los datos&#44; de modo que no se incurre en costes adicionales ni tan siquiera para sistemas multipuesto&#46; El di&#225;logo es importante para la planificaci&#243;n con la consulta&#44; de ah&#237; que en la planificaci&#243;n deber&#237;an participar todas las partes implicadas en el caso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="33v21n05-13150824fig6.jpg" alt="Fig&#46; 6&#46; Una pantalla claramente estructurada de Impla3D&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 6&#46; Una pantalla claramente estructurada de Impla3D&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las perforaciones de 2 mm se visualizan en la radiograf&#237;a como rect&#225;ngulos negros &#40;espacios de correspondencia&#41;&#44; los cuales garantizan la asignaci&#243;n a la plantilla en el modelo&#46; Dicha asignaci&#243;n debe marcarse con los denominados implantes de referencia tras la colocaci&#243;n del implante propiamente dicho &#40;fig&#46; 7&#41;&#46; Para cada implante colocado se crea un protocolo de planificaci&#243;n que indica distintos valores para el RaySet<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;fig&#46; 8&#41;&#46; Por motivos forenses&#44; cada protocolo debe ser firmado obligatoriamente por el responsable del tratamiento&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="33v21n05-13150824fig7.jpg" alt="Fig&#46; 7&#46; La determinaci&#243;n del espacio de correspondencia &#40;3&#41; para el implante &#40;0&#41; y vista del hueso en 3D &#40;derecha&#41;&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 7&#46; La determinaci&#243;n del espacio de correspondencia &#40;3&#41; para el implante &#40;0&#41; y vista del hueso en 3D &#40;derecha&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="33v21n05-13150824fig8.jpg" alt="Fig&#46; 8&#46; El protocolo de planificaci&#243;n con espacio de correspondencia &#40;azul&#41;&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 8&#46; El protocolo de planificaci&#243;n con espacio de correspondencia &#40;azul&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">La plantilla de implantes</span></p><p class="elsevierStylePara">Los valores especificados se ajustan en el RaySet<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y se perforan en el modelo sin tope de profundidad&#46; Si se desea confeccionar una plantilla con un tope de profundidad definido&#44; se ajusta el valor exacto en el man&#243;metro mediante los elementos auxiliares de manipulaci&#243;n de implantes &#40;fig&#46; 9&#41;&#46; En el IPS &#40;sistema de posici&#243;n del implante&#41; est&#225;n incluidos digitalmente los indicadores de man&#243;metro para un manejo m&#225;s sencillo&#46; Los an&#225;logos de implante se fijan y se adhieren en la posici&#243;n exacta mediante un adhesivo especial&#44; por ej&#46; mediante el adhesivo especial ImplaCem&#44; Sch&#252;tz Dental &#40;figs&#46; 10 y 11&#41;&#46; A continuaci&#243;n pueden anclarse en los implantes de laboratorio los casquillos matriz &#40;titanio&#41;&#44; es decir&#44; los casquillos de perforaci&#243;n propiamente dichos&#44; y se puede preparar el modelo para la acogida de la resina esterilizable SteriGuide&#46; Para ello son necesarias las llaves de silicona del mock-up&#46; Se verifica el asiento correcto de &#233;stas y si fuera preciso se recortan&#46; Es imprescindible evitar las zonas retentivas &#40;fig&#46; 12&#41;&#46; La aplicaci&#243;n de la resina esterilizable SteriGuide tiene lugar desde el mezclado est&#225;tico mediante una boquilla de mezclado&#44; y el tiempo de trabajo es de 2&#44;5 min &#40;fig&#46; 13&#41;&#46; Es esencial procurar una estabilidad suficiente de la futura plantilla de implantes&#44; lo cual significa que el grosor de capa no deber&#237;a ser inferior a 5 mm&#46; Un cartucho es suficiente para la confecci&#243;n&#46; Tras el endurecimiento definitivo en el ba&#241;o de agua &#40;45 &#186;C&#44; 5 bar&#41;&#44; se puede levantar la plantilla y proceder a su acabado&#46; Antes de la entrega tiene lugar todav&#237;a una comprobaci&#243;n de la exactitud de la confecci&#243;n&#46; El protocolo proporciona determinados valores de longitud para espigas acr&#237;licas&#44; las cuales se acortan conforme a las especificaciones y se insertan y fijan en la plantilla para implantes&#46; A continuaci&#243;n&#44; la plantilla con las espigas insertadas se coloca sobre una impresi&#243;n del programa&#46; En este papel se reproducen c&#237;rculos con cruces de fijaci&#243;n&#46; Los extremos de las espigas deben quedar dentro de los c&#237;rculos para garantizar una exactitud fiable&#59; no es necesario coincidir con las cruces&#46; Los c&#237;rculos diana son calculados matem&#225;ticamente por el programa &#40;fig&#46; 14&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="33v21n05-13150824fig9.jpg" alt="Fig&#46; 9&#46; An&#225;logo de implante ajustado e insertado conforme a valores de planificaci&#243;n&#44; antes de la adhesi&#243;n&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 9&#46; An&#225;logo de implante ajustado e insertado conforme a valores de planificaci&#243;n&#44; antes de la adhesi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="33v21n05-13150824fig11.jpg" alt="Fig&#46; 10&#46; La fijaci&#243;n y la adhesi&#243;n del implante del modelo a trav&#233;s del pozo de perforaci&#243;n horizontal&#44; utilizando adhesivo especial&#46; "></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 10&#46; La fijaci&#243;n y la adhesi&#243;n del implante del modelo a trav&#233;s del pozo de perforaci&#243;n horizontal&#44; utilizando adhesivo especial&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="33v21n05-13150824fig10.jpg" alt="Fig&#46; 11&#46; El resultado de la figura 10&#58; implantes de modelo firmemente fijados adheridos a la altura correspondiente&#46; "></img></p><p class="elsevierStylePara"> Fig&#46; 11&#46; El resultado de la figura 10&#58; implantes de modelo firmemente fijados adheridos a la altura correspondiente&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="33v21n05-13150824fig12.jpg" alt="Fig&#46; 12&#46; El modelo ya preparado para la transferencia con la resina esterilizable&#58; los casquillos matriz y los moldes se fijaron con cera&#44; y se aliviaron las zonas retentivas&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 12&#46; El modelo ya preparado para la transferencia con la resina esterilizable&#58; los casquillos matriz y los moldes se fijaron con cera&#44; y se aliviaron las zonas retentivas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="33v21n05-13150824fig13.jpg" alt="Fig&#46; 13&#46; Aplicaci&#243;n de la resina autopolimerizable esterilizable SteriGuide&#46; Obs&#233;rvese la estabilidad del material&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 13&#46; Aplicaci&#243;n de la resina autopolimerizable esterilizable SteriGuide&#46; Obs&#233;rvese la estabilidad del material&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="33v21n05-13150824fig15.jpg" alt="Fig&#46; 14&#46; La comprobaci&#243;n de la exactitud mediante espigas acr&#237;licas acortadas y fijadas&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 14&#46; La comprobaci&#243;n de la exactitud mediante espigas acr&#237;licas acortadas y fijadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El laboratorio entrega la plantilla en estado no est&#233;ril a la consulta&#44; donde &#233;sta puede esterilizarse en el esterilizador de clase B &#40;fig&#46; 15&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="33v21n05-13150824fig14.jpg" alt="Fig&#46; 15&#46; La plantilla para implantes terminada y preparada para la esterilizaci&#243;n&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 15&#46; La plantilla para implantes terminada y preparada para la esterilizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para clientes que duden de la posibilidad de esterilizar la plantilla&#44; se recomienda como demostraci&#243;n el siguiente peque&#241;o experimento&#58; se confecciona un modelo con tres a cuatro telesc&#243;picas de metal no noble &#40;NEMT&#41;&#44; se confecciona sobre &#233;ste una plantilla de implantes con SteriGuide conforme al procedimiento anteriormente descrito y se comprueba que el asiento no presente tensiones &#40;fig&#46; 16&#41;&#46; A continuaci&#243;n se trata varias veces la plantilla de implantes siguiendo las especificaciones para una esterilizaci&#243;n y posteriormente se comprueba su asiento correcto&#46; A este respecto&#44; el margen dorsal puede constituir un criterio de evaluaci&#243;n &#40;fig&#46; 17&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="33v21n05-13150824fig16.jpg" alt="Fig&#46; 16&#46; El modelo telesc&#243;pico con la plantilla para implantes confeccionada &#40;asiento sin tensiones&#44; grosor m&#237;nimo suficiente&#41;&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 16&#46; El modelo telesc&#243;pico con la plantilla para implantes confeccionada &#40;asiento sin tensiones&#44; grosor m&#237;nimo suficiente&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="33v21n05-13150824fig17.jpg" alt="Fig&#46; 17&#46; El comportamiento de fisura marginal de la plantilla para implantes tras varias esterilizaciones&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 17&#46; El comportamiento de fisura marginal de la plantilla para implantes tras varias esterilizaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Discusi&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">Tras la introducci&#243;n de las directrices del RKI &#40;Instituto Robert Koch&#41; para higiene en las consultas&#44; la esterilidad de los elementos auxiliares quir&#250;rgicos deber&#237;a constituir el est&#225;ndar<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Hasta donde llegan los conocimientos del autor&#44; actualmente no existe en el mercado ninguna resina que pueda esterilizarse de forma dimensionalmente neutra&#44; es decir&#44; que cumpla estas directrices&#46; Con la resina aqu&#237; presentada es posible confeccionar en el laboratorio dental plantillas de perforaci&#243;n para implantes esterilizables&#46; Es interesante constatar que actualmente no existe ninguna DIN &#40;norma industrial alemana&#41; relativa a resinas para plantillas de perforaci&#243;n para implantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La confecci&#243;n de plantillas para implantes siguiendo un m&#233;todo directo &#40;basado en estereolitograf&#237;a&#41; o indirecto &#40;basado en impresi&#243;n y modelo&#41; se eval&#250;a de distinta forma&#46; En la precisi&#243;n de la ejecuci&#243;n&#44; ambas soluciones son b&#225;sicamente equiparables<span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;4</span>&#46; El m&#233;todo anteriormente descrito ofrece una ventaja en cuanto al control de la precisi&#243;n&#44; puesto que &#233;ste puede realizarse de forma sencilla y objetivable y representa un procedimiento seguro para el aseguramiento de la calidad del laboratorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si se desea rentabilizar la confecci&#243;n de plantillas para implantes como una prestaci&#243;n del laboratorio&#44; es necesario llevar a cabo la confecci&#243;n en el laboratorio&#46; Por lo tanto&#44; es preciso integrar un sistema que sobre todo sea flexible y ampliable de cara al futuro&#46; En este sentido ofrecen una gran ventaja los sistemas 3D con los cuales es posible intercambiar con cualquiera todos los datos sin costes adicionales y est&#225;n libres de costes &#171;ocultos&#187; &#40;actualizaciones obligatorias&#44; licencias multipuesto&#44; componentes auxiliares propios del sistema&#44; etc&#46;&#41;&#44; ya que posibilitan un c&#225;lculo sencillo&#46; La creaci&#243;n de valor para plantillas para implantes deber&#237;a tener lugar en el laboratorio&#44; esto es&#44; in situ&#44; de modo que el laboratorio sea un miembro del equipo para la cl&#237;nica responsable del tratamiento desde el principio hasta el fin de la reconstrucci&#243;n por implantes&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Conclusi&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">En la opini&#243;n del autor&#44; el sistema presentado convence sobre todo por la variaci&#243;n de la confecci&#243;n de la plantilla&#46; Gracias a ello&#44; el laboratorio se sit&#250;a en disposici&#243;n de satisfacer los deseos de casi todas las cl&#237;nicas y as&#237; trabajar de forma extremadamente rentable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una ventaja considerable para el laboratorio es el hecho de confeccionar por primera vez plantillas para implantes esterilizables con la resina presentada y los componentes armonizados entre s&#237;&#44; puesto que desde las recomendaciones del Instituto Robert Koch &#40;RKI&#41; para la higiene en la consulta&#44; la plantilla para implantes est&#233;ril se ha convertido en un requisito m&#237;nimo para la cl&#237;nica que realiza el implante<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; A modo de s&#237;ntesis puede decirse&#58; </p><p class="elsevierStylePara">¿ Las plantillas para implantes de cualquier tipo deber&#237;an ser esterilizables &#40;seg&#250;n las directrices RKI&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">¿ Las plantillas para implantes deber&#237;an poder ser comprobadas en cuanto a su precisi&#243;n &#40;protocolo&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara">¿ Los sistemas deber&#237;an permitir un manejo sencillo y r&#225;pido&#44; los datos deben ser intercambiables entre diversos usuarios&#46; </p><p class="elsevierStylePara">Agradecimiento </p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de las fotograf&#237;as se tomaron en el laboratorio dental R&#246;cker GmbH&#44; Sandhausen&#44; Alemania&#46; El autor desea expresar su m&#225;s profundo agradecimiento al Sr&#46; maestro prot&#233;sico Marc Kandziora y al Sr&#46; maestro prot&#233;sico Walter M&#252;lbert por la realizaci&#243;n del trabajo siempre preciso&#46; </p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> Correspondencia<br></br> Prof&#46; &#40;ECU&#41; Dr&#46; Christopher Schramm&#46;<br></br> Scheffelstrasse 2&#44; 69120 Heidelberg&#44; Alemania&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;drschramm&#64;implantatschablone&#46;de" class="elsevierStyleCrossRefs">drschramm&#64;implantatschablone&#46;de</a></p>"
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Información del artículo

ISSN: 11305339
Idioma original: Español

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2021 Enero	6	11	17
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