Innovaciones y trabajo en equipo en la prótesis implantosoportada

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Además de las estructuras de puente convencionales, se ejecutan con creciente frecuencia estructuras con restauraciones de extremo libre apoyadas en la encía. Kühn7 escribe al respecto: «Las estructuras de dióxido de zirconio fresadas conquistan uno de los últimos bastiones de las estructuras metálicas coladas». En su opinión, tampoco la unión de la estructura y las cofias secundarias representan ya problema alguno, en virtud del desarrollo de sistemas de adhesivo modernos.Ciertamente, el color de la estructura es claro, el precio no puede competir con las estructuras coladas de metales no nobles y puede que los fabricantes de piezas en bruto no otorguen su autorización para estas indicaciones, sobre todo para la confección de estructuras terciarias delicadas. Sin embargo, el desarrollo es interesante y es objeto del seguimiento pertinente. Baltzer1 postula para restauraciones fijas una sección transversal mínima de las estructuras, mientras que todavía no existen estudios de este tipo para las prótesis extraíbles. Igualmente importantes son los valores mecánicos alcanzados, los cuales difieren del HIP-ZrO2 debido a la confección2.Pese a todas las ventajas y expectativas depositadas sobre el material blanco, queda la cuestión de las tensiones en estructuras de gran tamaño. La causa radica por un lado en el proceso de confección con pasos de sinterización posterior, y por otro lado en la producción de las piezas en bruto. Dependiendo del método de producción, la densidad de compactación y el tamaño de las piezas en bruto, durante la sinterización se genera una deformación que puede conducir a imprecisiones de ajuste. Diversos métodos de ejecución técnica de las restauraciones resultan útiles a este respecto. La adhesión de estructuras secundarias, por ejemplo cofias galvánicas, compensa la imprecisión de ajuste mediante la juntura adhesiva. Otro método consiste en la segmentación y la unión de las partes de la estructura. La soldadura láser de cerámicas de alto rendimiento a base de óxido, tal como han descrito Reinecke & Exner9 para el óxido de aluminio, no funciona con el ZrO2 debido a las transformaciones y a la formación de grietas. Así pues, tan solo quedan la adhesión y la soldadura indirecta.Con frecuencia se consideran las uniones adhesivas basadas en composite, pero no son lo suficientemente estables y duraderas en la zona de la estructura debido a las elevadas cargas y a la biodegradación progresiva. La soldadura indirecta mediante elementos de unión especialmente desarrollados constituye una alternativa viable, tal como ha sido descrita para prolongaciones horizontales y verticales de estructuras de dióxido de zirconio17. Presentación del caso Procedimiento odontológico y protésico para la restauraciónAl principio del tratamiento, en noviembre de 2008, la paciente se quejaba del mal asiento de una prótesis completa en el maxilar inferior, cuyo asiento empeoraba continuamente y no había podido mejorarse ni tan siquiera tras varios rebases. La edentación existía desde 2003. El perfil de los labios se ha hundido ligeramente (figs. 1a y 1b). La paciente presenta un buen estado general de salud y transmite una impresión vital y deportiva, con una enfermedad tiroidea atajada. Por intraoral, las prótesis completas utilizadas desde hacía cinco años presentaban abrasiones de los complejos de las superficies masticatorias y alteraciones del color. La retención era deficiente. El maxilar inferior crestas alveolares delgadas, un vestíbulo anterior plano y zonas distales de la cresta fuertemente atrofiadas (fig. 2).<img src="33v22n10-90065724fig1.jpg" alt="Fig. 1. a Fotografía frontal de la paciente; b fotografía de perfil del rostro, donde se aprecia claramente la zona de los labios colgante."></img> Fig. 1. a Fotografía frontal de la paciente; b fotografía de perfil del rostro, donde se aprecia claramente la zona de los labios colgante.<img src="33v22n10-90065724fig2.jpg" alt="Fig. 2. La situación intraoral del maxilar inferior edéntulo."></img> Fig. 2. La situación intraoral del maxilar inferior edéntulo.El grado de atrofia del maxilar inferior equivalía al grado 3 según Atwood. La radiografía se correspondía con la situación clínica, pero permite la inserción de implantes en la región interforaminal pese a diversos defectos óseos.En una discusión conjunta con la protésica y la cirujana, la paciente se mostró partidaria de una prótesis implantosoportada sobre cuatro implantes, número que posteriormente aumentó hasta seis. Tras la toma de impresión de los maxilares superior e inferior con alginato, se crearon modelos de planificación y se articularon. Un encerado diagnóstico con un complejo de superficies masticatorias radioopaco sirvió para la medición del maxilar inferior y la planificación de los implantes (fig. 3). Sobre la base del encerado se confeccionó una prótesis para escaneo y una nueva OPG (fig. 4). Mediante la prótesis para escaneo provista de casquillos de perforación de titanio se practicaron en el hueso las cavidades de implante en las regiones 44, 43, 42, 32, 33 y 34 (fig. 5), y en noviembre de 2009 se insertaron seis implantes XIVE (Dentsply Friadent, Mannheim, Alemania). Al mismo tiempo se extrajo cuidadosamente un fragmento de diente de la región 35. Tras el cierre completo de la herida con suturas en botón único (Supramid 4.0) se llevó a cabo un control radiológico (OPG) preoperatorio (fig. 6). Para la restauración provisional se utilizó la prótesis del maxilar inferior existente, con una capa de base de Ufi Gel permanent (Voco GmbH, Cuxhaven, Alemania). En enero de 2010, tras la cicatrización sin complicaciones se procedió a la exposición de los implantes con OPG de control, en la que no se observaron reabsorciones óseas. Los valores del Periotest de los implantes cicatrizados muestran una buena osteointegración, concretamente en el 34: -6 unidades, en el 33: -5, en el 32: -5, en el 42: -4, en el 43: -6, en el 44: -5 unidades. La mucosa alrededor de los formadores del surco insertados curó sin reacciones (fig. 7). Tras la confección de una cubeta individual para la toma de impresión abierta, se procedió a la toma de impresión con Impregum Penta Soft (3M Espe, Seefeld, Alemania) (fig. 8a). El registro de mordida se realizó mediante toma de mordida manual, sobre la base de la altura de mordida de la férula de escaneo. Además se creó un registro de arco facial arbitrario (fig. 8b).<img src="33v22n10-90065724fig3.jpg" alt="Fig. 3. La OPG de planificación con bola de medición, dientes radioopacos y representaciones de implantes integradas."></img> Fig. 3. La OPG de planificación con bola de medición, dientes radioopacos y representaciones de implantes integradas.<img src="33v22n10-90065724fig5.jpg" alt="Fig. 4. La OPG con plantilla de perforación."></img> Fig. 4. La OPG con plantilla de perforación.<img src="33v22n10-90065724fig4.jpg" alt="Fig. 5. La realización de las perforaciones en el hueso mediante la plantilla de perforación."></img> Fig. 5. La realización de las perforaciones en el hueso mediante la plantilla de perforación.<img src="33v22n10-90065724fig6.jpg" alt="Fig. 6. La OPG de control tras la implantación."></img> Fig. 6. La OPG de control tras la implantación.<img src="33v22n10-90065724fig7.jpg" alt="Fig. 7. Los pilares de cicatrización in situ con buenas condiciones de la mucosa."></img> Fig. 7. Los pilares de cicatrización in situ con buenas condiciones de la mucosa.<img src="33v22n10-90065724fig9.jpg" alt="Fig. 8. a Postes de impresión para la técnica de cubeta abierta; b creación de un registro de arco facial arbitrario."></img> Fig. 8. a Postes de impresión para la técnica de cubeta abierta; b creación de un registro de arco facial arbitrario.Se confeccionaron los modelos en el laboratorio y se fijaron en el articulador. Conforme al montaje previo de los dientes en la prótesis para escaneo se escogieron los pilares, se individualizaron y se chorrearon protegidos por un tubo retráctil4 (fig. 9).<img src="33v22n10-90065724fig8.jpg" alt="Fig. 9. Bases de titanio preparadas sobre el modelo para el procesamiento posterior."></img> Fig. 9. Bases de titanio preparadas sobre el modelo para el procesamiento posterior.Los pilares se recubren con DCM hotbond tizio connect (DCM, Rostock, Alemania) mediante rociado, se cuecen, se crean las sobreestructuras de cerámica sin metal de dióxido de zirconio y se unen con DCM hotbond tizio en el ya conocido método de soldadura de vidrio para pilares híbridos18 mediante un proceso de soldadura indirecta térmica (fig. 10 a 14). El punto de soldadura se alisa mediante fresas de diamante, pulidores de goma y pulidores especiales y se pule a brillo intenso, mientras que la geometría de unión decolorada por el proceso de cocción se pule cuidadosamente con un cepillo y una pasta de pulido de titanio fina. La zona de transición de una unión queda así lisa y brillante y presenta tan solo pequeñas rugosidades en la imagen bajo el microscopio electrónico de barrido (fig. 15). La porción cerámica del pilar se repasa y pule empleando fresas especiales bajo refrigeración por agua. La figura 16 muestra los pilares terminados sobre el modelo, y la figura 17 los muestra en la boca. Sobre los pilares se realizó una toma de impresión conjunta mediante cubeta individual con Impregum Penta Soft (3M Espe). A continuación se confeccionaron en el laboratorio las cofias galvánicas (Solaris, DeguDent, Hanau, Alemania) (fig. 18a).<img src="33v22n10-90065724fig10.jpg" alt="Fig. 10. Aplicación del DCM hotbond tizio connect mediante pistola de aerografía."></img> Fig. 10. Aplicación del DCM hotbond tizio connect mediante pistola de aerografía.<img src="33v22n10-90065724fig11.jpg" alt="Fig. 11. Los pilares después del recubrimiento previo con Tizio."></img> Fig. 11. Los pilares después del recubrimiento previo con Tizio.<img src="33v22n10-90065724fig13.jpg" alt="Fig. 12. Se crean las sobreestructuras cerámicas y se preparan para la soldadura indirecta."></img> Fig. 12. Se crean las sobreestructuras cerámicas y se preparan para la soldadura indirecta.<img src="33v22n10-90065724fig12.jpg" alt="Fig. 13. Pilares montados sobre el soporte de cocción, antes de la soldadura."></img> Fig. 13. Pilares montados sobre el soporte de cocción, antes de la soldadura.<img src="33v22n10-90065724fig14.jpg" alt="Fig. 14. La confección exitosa de los pilares híbridos."></img> Fig. 14. La confección exitosa de los pilares híbridos.<img src="33v22n10-90065724fig15.jpg" alt="Fig. 15. La representación de la zona de soldadura indirecta en el REM; a pilares soldados; b vista general de la junta de soldadura (9 aumentos); c hasta e vistas detalladas (120 aumentos)."></img> Fig. 15. La representación de la zona de soldadura indirecta en el REM; a pilares soldados; b vista general de la junta de soldadura (9 aumentos); c hasta e vistas detalladas (120 aumentos).<img src="33v22n10-90065724fig16.jpg" alt="Fig. 16. Los pilares terminados en el articulador. "></img> Fig. 16. Los pilares terminados en el articulador. <img src="33v22n10-90065724fig17.jpg" alt="Fig. 17. La prueba de los pilares en boca."></img> Fig. 17. La prueba de los pilares en boca.<img src="33v22n10-90065724fig18.jpg" alt="Fig. 18. a Las cofias galvánicas sobre los pilares. b Colocación de los segmentos de puente terminados sobre el modelo maestro con el metal de aportación aplicado. c La introducción del algodón de cocción líquido en la estructura. d El montaje del puente sobre el soporte de cocción. e Comprobación de la estructura tras la soldadura indirecta sobre el modelo; el intersticio de soldadura se muestra transparente. f La estratificación de los recubrimientos con masa cerámica. g La aplicación de los materiales gingivales en las superficies basales."></img> Fig. 18. a Las cofias galvánicas sobre los pilares. b Colocación de los segmentos de puente terminados sobre el modelo maestro con el metal de aportación aplicado. c La introducción del algodón de cocción líquido en la estructura. d El montaje del puente sobre el soporte de cocción. e Comprobación de la estructura tras la soldadura indirecta sobre el modelo; el intersticio de soldadura se muestra transparente. f La estratificación de los recubrimientos con masa cerámica. g La aplicación de los materiales gingivales en las superficies basales.En el presente caso, la paciente debía decidir si prefería un puente de cerámica sin metal telescópico ejecutado hasta los primeros molares, o bien un trabajo de tipo prótesis, reforzado con resina, anclado telescópicamente y montado hasta el segundo molar. La característica en común de ambos trabajos debía ser la estructura de dióxido de zirconio. Ambas construcciones se crearon de forma segmentada, se escanearon y se trasladaron a ZrO2 mediante la unidad Cercon (DeguDent). El modelo maestro era idéntico, de modo que los trabajos confeccionados eran intercambiables y podían llevarse en la boca con un ajuste preciso. El puente telescópico con recubrimiento de cerámica sin metalLa restauración de puente telescópica se creó en dos segmentos separados, soldados en la zona de los dientes anteriores. La figura 18b muestra la colocación de los segmentos de puente terminados sobre el modelo maestro, con el metal de aportación aplicado en el elemento de unión. Tras el posicionamiento en la posición final y el secado del metal de aportación mediante un secador de cabellos, fue posible retirar, retocar y verificar el ajuste de la estructura.Después de introducir el algodón de cocción líquido (DCM hotbond fix, DCM) en la estructura (fig. 18c), se procedió al montaje del puente sobre el soporte de cocción (fig. 18d). Tras la soldadura indirecta y la aplicación simultánea de DCM hotbond zirconnect sobre la superficie, se comprueba sobre el modelo la capacidad de ajuste de la estructura (fig. 18e). El intersticio de soldadura era transparente. Para el recubrimiento de la estructura se utilizó una cerámica compatible con ZrO2 (Kiss, DeguDent) (fig. 18f). En las superficies basales de la estructura y en todas las partes en contacto con la mucosa se aplicaron materiales gingivales (fig. 18g). La figura 19 muestra la restauración terminada sobre el modelo, y la figura 20 la muestra in situ en la boca. <img src="33v22n10-90065724fig19.jpg" alt="Fig. 19. La restauración terminada sobre el modelo. "></img> Fig. 19. La restauración terminada sobre el modelo. <img src="33v22n10-90065724fig20.jpg" alt="Fig. 20. El puente terminado in situ."></img> Fig. 20. El puente terminado in situ.La prótesis telescópica recubierta con composite reforzado con resinaPara la segunda variante, la prótesis telescópica recubierta reforzada con resina con dientes configurados en composite, tras el modelado se fresaron cuatro segmentos de estructura a partir de ZrO2 (fig. 21a). Los segmentos están unidos entre sí mediante elementos de unión para la técnica de soldadura indirecta17 en un ajuste suelto que asegura el espacio para el vidrio para soldadura (fig. 21b). Los segmentos de la estructura se fijan sobre el modelo con la masa de soldadura de elevado punto de fusión DCM hotbond zircon, se seca la masa mediante un secador de cabellos y se retocan los sobrantes (fig. 21c). Tras el secado, la masa de soldadura presenta una estabilidad como la de la tiza escolar, de modo que el protésico puede retirar fácilmente la estructura del modelo, comprobar el ajuste y retocar. Para el montaje sobre el soporte de cocción se utiliza DCM hotbond fix, un algodón de cocción líquido pastoso. Debido al tamaño de la construcción y de los segmentos con extremo libre, éstos se apoyan por separado sobre el soporte de cocción. Es recomendable utilizar una bandeja de ZrO2, a fin de minimizar las deformaciones durante la cocción al establecer un mismo CET en el sistema. Al mismo tiempo se recubre la superficie de la estructura mediante rociado con DCM hotbond zirconnect como adhesivo para los subsiguientes pasos de recubrimiento19. Dado que las temperaturas de cocción de ambos materiales son idénticas, pueden combinarse ambos pasos (fig. 21d). La figura 21e muestra la construcción al rojo todavía en el horno una vez completada con éxito la soldadura. En un segundo paso de cocción se recubren con DCM hotbond zirconnect los lados interno e inferior de la estructura. La estructura está configurada por basal de manera comparable a un diseño de estructura convencional, de modo que las zonas retentivas de las sillas funcionan normalmente en unión con la resina (fig. 21f). La superficie recubierta previamente con el material Zirconnect se chorrea con corindón (125 μm, 2 bar) (fig. 21g). El siguiente paso es el grabado ácido del vidrio mediante el Etching Agent (gel rojo) del C-Link (steco, Hamburgo, Alemania) (fig. 21h). Tras el enjuague y el secado exhaustivos, se procede a la silanización de la superficie con C-Link Silan (fig. 21i). En el último paso de sellado se aplica y se fotopolimeriza el C-Link-Connector (fig. 21j). Tras los acondicionamientos de la superficie, se comprueba nuevamente el ajuste de la estructura en el articulador (fig. 21k). Se aprecia claramente el espacio libre uniforme con respecto a la mordida antagonista, necesario para el material de recubrimiento. El recubrimiento de la estructura empieza con la aplicación del opáquer en la zona de los dientes (fig. 21l) y de un opáquer de color gingival en la zona de los recubrimientos gingivales y las sillas (fig. 21m). La figura 21n muestra la estructura preparada para el recubrimiento con material de composite (Signum, Heraeus Kulzer, Hanau, Alemania). La estratificación del composite de recubrimiento se lleva a cabo por capas conforme al color deseado, y se somete a polimerización intermedia en el aparato de polimerización (fig. 21ñ). La figura 21o muestra el modelado concluido de los dientes de composite. Se prescindió conceptualmente de dientes protésicos, de modo que estas zonas están configuradas en ZrO2 ya en la estructura. Los espacios libres y los márgenes funcionales se implementan en resina protésica en el siguiente paso de trabajo. Se utiliza como base un modelado convencional en cera (fig. 21p). Para la implementación en resina se confecciona una llave (fig. 21q) que sirve como molde para el refuerzo de resina en el método de vaciado (fig. 21r). La figura 21s muestra la vista basal de la restauración del maxilar inferior antes de la adhesión de las cofias galvánicas, y la figura 22 la muestra nuevamente durante la comprobación en el articulador. Las cofias galvánicas se adhieren con Nimetic Cem (3M Espe) directamente en boca sobre los pilares insertados mediante una llave de encastre, se repasa la restauración desde basal y se pulen los márgenes adhesivos. Tras la comprobación de la oclusión y de la articulación contra la prótesis del maxilar superior entretanto ya optimizada, se repasaron y pulieron las zonas de rectificado. La figura 23 muestra la vista frontal de la restauración terminada in situ, y la figura 24 reproduce su vista oclusal. Las fotografías frontal y de perfil tras la rehabilitación muestran no solo una paciente feliz, sino también un perfil de los labios estético (fig. 25a y 25b). Durante una sesión de control se confirmaron el asiento correcto y la función, recompensa por los meses de duro trabajo y restricciones. Una OPG de control de abril de 2011 confirma asimismo la buena situación ósea y denota un asiento libre de tensiones y una función óptima (fig. 26). <img src="33v22n10-90065724fig21.jpg" alt="Fig. 21. a Los segmentos de estructura fresados a partir de ZrO2. b Todas las piezas se adaptan entre sí en ajuste suelto. c Los segmentos de la estructura sobre el modelo, fijados con masa de soldadura. d El montaje sobre el soporte de cocción; se recubre con zirconnect la superficie de la estructura. e El resultado satisfactorio de la soldadura indirecta. f La estructura desde basal, puede apreciarse la configuración convencional de la estructura. g El arenado de la superficie acondicionada. h El grabado ácido de la superficie con C-Link Etching Agent. i La silanización de la superficie con C-Link Silan. j La fotopolimerización del C-Link-Connector. k La comprobación de la estructura en el articulador."></img> Fig. 21. a Los segmentos de estructura fresados a partir de ZrO2. b Todas las piezas se adaptan entre sí en ajuste suelto. c Los segmentos de la estructura sobre el modelo, fijados con masa de soldadura. d El montaje sobre el soporte de cocción; se recubre con zirconnect la superficie de la estructura. e El resultado satisfactorio de la soldadura indirecta. f La estructura desde basal, puede apreciarse la configuración convencional de la estructura. g El arenado de la superficie acondicionada. h El grabado ácido de la superficie con C-Link Etching Agent. i La silanización de la superficie con C-Link Silan. j La fotopolimerización del C-Link-Connector. k La comprobación de la estructura en el articulador.<img src="33v22n10-90065724fig22.jpg" alt="Fig. 21. l Aplicación del opáquer. m Se aplica opáquer de color gingival. n La estructura preparada para el recubrimiento. ñ La estratificación del composite de recubrimiento. o El modelado de los dientes de composite ha concluido. p El modelado en cera del refuerzo posterior de resina. q Creación de la llave. r El refuerzo de resina en el método de vaciado. s Vista basal antes de la adhesión de las cofias galvánicas."></img> Fig. 21. l Aplicación del opáquer. m Se aplica opáquer de color gingival. n La estructura preparada para el recubrimiento. ñ La estratificación del composite de recubrimiento. o El modelado de los dientes de composite ha concluido. p El modelado en cera del refuerzo posterior de resina. q Creación de la llave. r El refuerzo de resina en el método de vaciado. s Vista basal antes de la adhesión de las cofias galvánicas.<img src="33v22n10-90065724fig23.jpg" alt="Fig. 22. La prótesis del maxilar inferior en el articulador."></img> Fig. 22. La prótesis del maxilar inferior en el articulador.<img src="33v22n10-90065724fig25.jpg" alt="Fig. 23. La restauración terminada in situ."></img> Fig. 23. La restauración terminada in situ.<img src="33v22n10-90065724fig24.jpg" alt="Fig. 24. Vista superior de la restauración del maxilar inferior."></img> Fig. 24. Vista superior de la restauración del maxilar inferior.<img src="33v22n10-90065724fig26.jpg" alt="Fig. 25. a Fotografía frontal tras la rehabilitación. b La vista de perfil del rostro muestra un perfil estético de los labios."></img> Fig. 25. a Fotografía frontal tras la rehabilitación. b La vista de perfil del rostro muestra un perfil estético de los labios.<img src="33v22n10-90065724fig27.jpg" alt="Fig. 26. La OPG de control de abril de 2011."></img> Fig. 26. La OPG de control de abril de 2011. Valoración por la pacienteLa paciente utilizó ambas restauraciones y las evaluó en cuanto al confort y la funcionalidad, tal como se recoge en la tabla 1.<img src="33v22n10-90065724fig28.jpg" alt="Tabla 1. Evaluación subjetiva de ambas supraestructuras por parte de la paciente."></img>La paciente emitió el siguiente juicio: «La prótesis recubierta cerámicamente es más corta, y por lo tanto no se mastica muy bien. Además estrecha en cierta medida la libertad de movimientos de la lengua al hablar, así que tengo la sensación de sisear algo al hablar. La variante más corta (nota de los autores: ejecución en cerámica sin metal) hace que las mejillas parezcan más caídas».Recubrimiento de estructuras de dióxido de zirconioCon la vertiginosa conquista del mercado por parte de las restauraciones de ZrO2, ha adquirido gran importancia la demanda de unos métodos y materiales de recubrimiento seguros y estables a largo plazo.La estabilidad del recubrimiento y la viabilidad de las cerámicas de recubrimiento para el ZrO2 en la prótesis dental es considerada por Stawarczyk y Fischer10 como demostrada, segura y estadísticamente equiparable a otros sistemas de recubrimiento.Tholey y Stephan13 sospecharon hace ya mucho tiempo que el recubrimiento cerámica basado en cocciones wash con temperatura incrementada conduce no solo a una indentación mecánica de la cerámica de recubrimiento con la estructura de ZrO2, dado que también en estructuras lisas no chorreadas se obtiene una unión impecable con la cerámica. Esta unión fue confirmada por Hopp et al3. El frecuentemente discutido desconchamiento (chipping)14,15 en las cerámicas de recubrimiento puede minimizarse, además de mediante una capa de adhesivo que actúa como capa tampón, mediante un diseño de la estructura reducido de forma totalmente anatómica. Pese a todas las ventajas del material, Zarone et al16 consideran un inconveniente el breve tiempo de observación, el cual dificulta la comparación del éxito de las restauraciones metalocerámicas.Es de sobras conocida la deficiente funcionalidad de las silanizaciones, de ahí que se desarrollaran para el ZrO2 adhesivos a base de fosfatos. El problema de la unión insuficiente del ZrO2 a los materiales de composite y las resinas dentales pueden subsanarse mediante una unión segura con un vidrio de infiltración5. La figura 27 muestra esquemáticamente la unión gradual del ZrO2 mecanizado o procesado manualmente a los materiales basados en resina. Es fundamental utilizar un vidrio que proporcione una buena humectación, y que sea capaz de formar una capa de reacción activa con posibilidad de infiltración y difusión. El punto débil de algunos liners utilizados hasta ahora, y que radica en la imposibilidad de formar una capa de unión estable sobre ZrO2, se revela en la destrucción de construcciones, acompañada del desprendimiento directo del material de recubrimiento. Los adhesivos seguros o los vidrios para soldadura como el DCM hotbond zirconnect presentan puntos de fractura exclusivamente en el material de recubrimiento o transversalmente atravesando todas las capas del sistema17. <img src="33v22n10-90065724fig29.jpg" alt="Fig. 27. El esquema de la unión entre el dióxido de zirconio y la resina: A ZrO2 con superficie mecanizada, por ejemplo mediante el método CAD/CAM B Sección a través de la superficie tras el arenado C Sección tras la cocción de una soldadura cerámica D Sección tras el arenado y el grabado ácido de la soldadura cerámica E tras la silanización subsiguiente F tras la aplicación de un adhesivo de composite y la unión a una segunda estructura"></img> Fig. 27. El esquema de la unión entre el dióxido de zirconio y la resina: A ZrO2 con superficie mecanizada, por ejemplo mediante el método CAD/CAM B Sección a través de la superficie tras el arenado C Sección tras la cocción de una soldadura cerámica D Sección tras el arenado y el grabado ácido de la soldadura cerámica E tras la silanización subsiguiente F tras la aplicación de un adhesivo de composite y la unión a una segunda estructura ConclusiónAmbos trabajos se completaron con piezas secundarias galvánicas adheridas. La cuestión es: ¿funciona también en el método directo, esto es, ZrO2 sobre ZrO2? Stephan11 ha demostrado que es factible. Sin embargo, actualmente este método se limitaría a construcciones de ZrO2 sometido a prensado hidrostático y en combinación con pilares naturales (dientes), los cuales son capaces de compensar incluso mínimas imprecisiones de ajuste mediante movimientos en el espacio periodontal. Así lo demuestra también la evolución en la prótesis dental, la cual trabaja en el sensible sistema del apoyo de implantes mediante el método CerFric a fin de compensar imprecisiones de ajuste y tensiones, sin integrar un grosor adicional de material de la cofia y el adhesivo6,8.Con el resultado de la encuesta a la paciente se plantean dos cuestiones recurrentes. En primer lugar: ¿es la mordida sobre las superficies masticatorias de cerámica sin metal demasiado «dura», sobrepasando así la capacidad de compensación de los pilares naturales y artificiales, así como del tegumento? A la paciente le resulta más agradable morder contra una superficie masticatoria de composite. En segundo lugar: ¿cuántos dientes necesita una persona? Pese a que cinco unidades por cuadrante son perfectamente suficientes para asegurar la capacidad masticatoria y el apoyo de la articulación temporomandibular, en el presente caso se ha demostrado que, desde el punto de vista estético-fisonómico, se prefería la ampliación distal hasta el diente 7. Esta segunda variante «más larga» ha sido escogida por la paciente también para la utilización permanente, y no ha presentado defectos a lo largo de un periodo de uso de nueve meses. Para la evaluación definitiva no basta con una prótesis de este tipo constructivo ni con el escaso tiempo de utilización. No obstante, la integración de la cerámica para estructuras dióxido de zirconio como estructura terciaria en la prótesis extraíble utilizando materiales modernos y técnicas de unión innovadoras constituye un concepto interesante. <hr></hr> Correspondencia Dr. Bärbel Riemer-Krammer Goerdelerstrabe 50, 18069 Rostock, Alemania Correo electrónico: <a href="mailto:dr.riemer-krammer@gmx.de" class="elsevierStyleCrossRefs">dr.riemer-krammer@gmx.de</a>Dr. Catrin Eilert Oralchirurgie Breite Strabe 16, 18055 Rostock, AlemaniaZT Aurica Mitrovic y ZT René Friedrich ZM Präzisionsdentaltechnik Breite Strabe 16, 18055 Rostock, AlemaniaProf. Dr. Reiner Biffar Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde Abteilung für Zahnärztliche Prothetik und Werkstoffkunde Rotgerberstrabe 8, 17489 Greifswald, Alemania Dr. Michael Hopp Zahnarztpraxis am Kranoldplatz Kranoldplatz 5, 12209 Berlín, Alemania Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde Abteilung für Zahnärztliche Prothetik und Werkstoffkunde (Direktor: Professor Dr. Reiner Biffar) Rotgerberstrabe 8, 17489 Greifswald, Alemania" "pdfFichero" => "33v22n10a90065724pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:1 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec173358" "palabras" => array:13 [ 0 => "Dióxido de zirconio" 1 => "Cerámica sin metal" 2 => "Unión cerámica" 3 => "Soldadura cerámica" 4 => "DCM hotbond" 5 => "Técnica de sistema de segmentos" 6 => "Humectación" 7 => "Recubrimiento de composite" 8 => "Unión a resina" 9 => "Técnica de aerógrafo" 10 => "Resistencia a la flexión" 11 => "Restauración implantosoportada" 12 => "Prótesis implantosoportada" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:1 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Se presentan dos posibilidades de una restauración telescópica en el maxilar inferior sobre seis implantes, sobre la base de una estructura de ZrO2. 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el intersticio de soldadura se muestra transparente. f La estratificación de los recubrimientos con masa cerámica. g La aplicación de los materiales gingivales en las superficies basales." ] ] 18 => array:8 [ "identificador" => "fig19" "etiqueta" => "Fig. 19" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "33v22n10-90065724fig19.jpg" "Alto" => 733 "Ancho" => 1062 "Tamanyo" => 114761 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "La restauración terminada sobre el modelo." ] ] 19 => array:8 [ "identificador" => "fig20" "etiqueta" => "Fig. 20" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "33v22n10-90065724fig20.jpg" "Alto" => 729 "Ancho" => 1075 "Tamanyo" => 89556 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "El puente terminado in situ." ] ] 20 => array:8 [ "identificador" => "fig21" "etiqueta" => "Fig. 21" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "33v22n10-90065724fig21.jpg" "Alto" => 1954 "Ancho" => 2145 "Tamanyo" => 476943 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "a Los segmentos de estructura fresados a partir de ZrO2. b Todas las piezas se adaptan entre sí en ajuste suelto. c Los segmentos de la estructura sobre el modelo, fijados con masa de soldadura. d El montaje sobre el soporte de cocción; se recubre con zirconnect la superficie de la estructura. e El resultado satisfactorio de la soldadura indirecta. f La estructura desde basal, puede apreciarse la configuración convencional de la estructura. g El arenado de la superficie acondicionada. h El grabado ácido de la superficie con C-Link Etching Agent. i La silanización de la superficie con C-Link Silan. j La fotopolimerización del C-Link-Connector. k La comprobación de la estructura en el articulador." ] ] 21 => array:8 [ "identificador" => "fig22" "etiqueta" => "Fig. 21" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "33v22n10-90065724fig22.jpg" "Alto" => 2212 "Ancho" => 2154 "Tamanyo" => 650494 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "l Aplicación del opáquer. m Se aplica opáquer de color gingival. n La estructura preparada para el recubrimiento. ñ La estratificación del composite de recubrimiento. o El modelado de los dientes de composite ha concluido. p El modelado en cera del refuerzo posterior de resina. q Creación de la llave. r El refuerzo de resina en el método de vaciado. s Vista basal antes de la adhesión de las cofias galvánicas." ] ] 22 => array:8 [ "identificador" => "fig23" "etiqueta" => "Fig. 22" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "33v22n10-90065724fig23.jpg" "Alto" => 533 "Ancho" => 1066 "Tamanyo" => 75151 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "La prótesis del maxilar inferior en el articulador." ] ] 23 => array:8 [ "identificador" => "fig24" "etiqueta" => "Fig. 24" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "33v22n10-90065724fig24.jpg" "Alto" => 733 "Ancho" => 1058 "Tamanyo" => 123094 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Vista superior de la restauración del maxilar inferior." ] ] 24 => array:8 [ "identificador" => "fig25" "etiqueta" => "Fig. 23" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "33v22n10-90065724fig25.jpg" "Alto" => 533 "Ancho" => 1070 "Tamanyo" => 68035 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "La restauración terminada in situ." ] ] 25 => array:8 [ "identificador" => "fig26" "etiqueta" => "Fig. 25" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "33v22n10-90065724fig26.jpg" "Alto" => 733 "Ancho" => 1066 "Tamanyo" => 139250 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "a Fotografía frontal tras la rehabilitación. b La vista de perfil del rostro muestra un perfil estético de los labios." ] ] 26 => array:8 [ "identificador" => "fig27" "etiqueta" => "Fig. 26" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "33v22n10-90065724fig27.jpg" "Alto" => 529 "Ancho" => 1608 "Tamanyo" => 139810 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "La OPG de control de abril de 2011." ] ] 27 => array:8 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "33v22n10-90065724fig28.jpg" "imagenAlto" => 753 "imagenAncho" => 2175 "imagenTamanyo" => 342011 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Evaluación subjetiva de ambas supraestructuras por parte de la paciente." ] ] 28 => array:7 [ "identificador" => "fig28" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "33v22n10-90065724fig29.jpg" "Alto" => 1533 "Ancho" => 1070 "Tamanyo" => 166506 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "724fig29.jpg" width="1070" height="1533" alt="Fig. 27. El esquema de la unión entre el dióxido de zirconio y la resina: A ZrO2 con superficie mecanizada, por ejemplo mediante el método CAD/CAM B Sección a través de la superficie tras el arenado C Sección tras la cocción de una soldadura cerámica D Sección tras el arenado y el grabado ácido de la soldadura cerámica E tras la silanización subsiguiente F tras la aplicación de un adhesivo de" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:19 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Dimensionierung der Brückengerüste." 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Bärbel Riemer-Krammera, Catrin Eilerta, René Friedricha, Aurica Mitrovica, Michael Hoppa, Reiner Biffara

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En su opini&#243;n&#44; tampoco la uni&#243;n de la estructura y las cofias secundarias representan ya problema alguno&#44; en virtud del desarrollo de sistemas de adhesivo modernos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ciertamente&#44; el color de la estructura es claro&#44; el precio no puede competir con las estructuras coladas de metales no nobles y puede que los fabricantes de piezas en bruto no otorguen su autorizaci&#243;n para estas indicaciones&#44; sobre todo para la confecci&#243;n de estructuras terciarias delicadas&#46; Sin embargo&#44; el desarrollo es interesante y es objeto del seguimiento pertinente&#46; Baltzer<span class="elsevierStyleSup">1</span> postula para restauraciones fijas una secci&#243;n transversal m&#237;nima de las estructuras&#44; mientras que todav&#237;a no existen estudios de este tipo para las pr&#243;tesis extra&#237;bles&#46; Igualmente importantes son los valores mec&#225;nicos alcanzados&#44; los cuales difieren del HIP-ZrO<span class="elsevierStyleInf">2</span> debido a la confecci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pese a todas las ventajas y expectativas depositadas sobre el material blanco&#44; queda la cuesti&#243;n de las tensiones en estructuras de gran tama&#241;o&#46; La causa radica por un lado en el proceso de confecci&#243;n con pasos de sinterizaci&#243;n posterior&#44; y por otro lado en la producci&#243;n de las piezas en bruto&#46; Dependiendo del m&#233;todo de producci&#243;n&#44; la densidad de compactaci&#243;n y el tama&#241;o de las piezas en bruto&#44; durante la sinterizaci&#243;n se genera una deformaci&#243;n que puede conducir a imprecisiones de ajuste&#46; Diversos m&#233;todos de ejecuci&#243;n t&#233;cnica de las restauraciones resultan &#250;tiles a este respecto&#46; La adhesi&#243;n de estructuras secundarias&#44; por ejemplo cofias galv&#225;nicas&#44; compensa la imprecisi&#243;n de ajuste mediante la juntura adhesiva&#46; Otro m&#233;todo consiste en la segmentaci&#243;n y la uni&#243;n de las partes de la estructura&#46; La soldadura l&#225;ser de cer&#225;micas de alto rendimiento a base de &#243;xido&#44; tal como han descrito Reinecke &#38; Exner<span class="elsevierStyleSup">9</span> para el &#243;xido de aluminio&#44; no funciona con el ZrO<span class="elsevierStyleInf">2</span> debido a las transformaciones y a la formaci&#243;n de grietas&#46; As&#237; pues&#44; tan solo quedan la adhesi&#243;n y la soldadura indirecta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con frecuencia se consideran las uniones adhesivas basadas en composite&#44; pero no son lo suficientemente estables y duraderas en la zona de la estructura debido a las elevadas cargas y a la biodegradaci&#243;n progresiva&#46; La soldadura indirecta mediante elementos de uni&#243;n especialmente desarrollados constituye una alternativa viable&#44; tal como ha sido descrita para prolongaciones horizontales y verticales de estructuras de di&#243;xido de zirconio<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Presentaci&#243;n del caso </span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Procedimiento odontol&#243;gico y prot&#233;sico para la restauraci&#243;n</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Al principio del tratamiento&#44; en noviembre de 2008&#44; la paciente se quejaba del mal asiento de una pr&#243;tesis completa en el maxilar inferior&#44; cuyo asiento empeoraba continuamente y no hab&#237;a podido mejorarse ni tan siquiera tras varios rebases&#46; La edentaci&#243;n exist&#237;a desde 2003&#46; El perfil de los labios se ha hundido ligeramente &#40;figs&#46; 1a y 1b&#41;&#46; La paciente presenta un buen estado general de salud y transmite una impresi&#243;n vital y deportiva&#44; con una enfermedad tiroidea atajada&#46; Por intraoral&#44; las pr&#243;tesis completas utilizadas desde hac&#237;a cinco a&#241;os presentaban abrasiones de los complejos de las superficies masticatorias y alteraciones del color&#46; La retenci&#243;n era deficiente&#46; El maxilar inferior crestas alveolares delgadas&#44; un vest&#237;bulo anterior plano y zonas distales de la cresta fuertemente atrofiadas &#40;fig&#46; 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="33v22n10-90065724fig1.jpg" alt="Fig&#46; 1&#46; a Fotograf&#237;a frontal de la paciente&#59; b fotograf&#237;a de perfil del rostro&#44; donde se aprecia claramente la zona de los labios colgante&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Fig&#46; 1&#46; <span class="elsevierStyleBold">a</span> Fotograf&#237;a frontal de la paciente&#59; <span class="elsevierStyleBold">b</span> fotograf&#237;a de perfil del rostro&#44; donde se aprecia claramente la zona de los labios colgante&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="33v22n10-90065724fig2.jpg" alt="Fig&#46; 2&#46; La situaci&#243;n intraoral del maxilar inferior ed&#233;ntulo&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Fig&#46; 2&#46; La situaci&#243;n intraoral del maxilar inferior ed&#233;ntulo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El grado de atrofia del maxilar inferior equival&#237;a al grado 3 seg&#250;n Atwood&#46; La radiograf&#237;a se correspond&#237;a con la situaci&#243;n cl&#237;nica&#44; pero permite la inserci&#243;n de implantes en la regi&#243;n interforaminal pese a diversos defectos &#243;seos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En una discusi&#243;n conjunta con la prot&#233;sica y la cirujana&#44; la paciente se mostr&#243; partidaria de una pr&#243;tesis implantosoportada sobre cuatro implantes&#44; n&#250;mero que posteriormente aument&#243; hasta seis&#46; Tras la toma de impresi&#243;n de los maxilares superior e inferior con alginato&#44; se crearon modelos de planificaci&#243;n y se articularon&#46; Un encerado diagn&#243;stico con un complejo de superficies masticatorias radioopaco sirvi&#243; para la medici&#243;n del maxilar inferior y la planificaci&#243;n de los implantes &#40;fig&#46; 3&#41;&#46; Sobre la base del encerado se confeccion&#243; una pr&#243;tesis para escaneo y una nueva OPG &#40;fig&#46; 4&#41;&#46; Mediante la pr&#243;tesis para escaneo provista de casquillos de perforaci&#243;n de titanio se practicaron en el hueso las cavidades de implante en las regiones 44&#44; 43&#44; 42&#44; 32&#44; 33 y 34 &#40;fig&#46; 5&#41;&#44; y en noviembre de 2009 se insertaron seis implantes XIVE &#40;Dentsply Friadent&#44; Mannheim&#44; Alemania&#41;&#46; Al mismo tiempo se extrajo cuidadosamente un fragmento de diente de la regi&#243;n 35&#46; Tras el cierre completo de la herida con suturas en bot&#243;n &#250;nico &#40;Supramid 4&#46;0&#41; se llev&#243; a cabo un control radiol&#243;gico &#40;OPG&#41; preoperatorio &#40;fig&#46; 6&#41;&#46; Para la restauraci&#243;n provisional se utiliz&#243; la pr&#243;tesis del maxilar inferior existente&#44; con una capa de base de Ufi Gel permanent &#40;Voco GmbH&#44; Cuxhaven&#44; Alemania&#41;&#46; En enero de 2010&#44; tras la cicatrizaci&#243;n sin complicaciones se procedi&#243; a la exposici&#243;n de los implantes con OPG de control&#44; en la que no se observaron reabsorciones &#243;seas&#46; Los valores del Periotest de los implantes cicatrizados muestran una buena osteointegraci&#243;n&#44; concretamente en el 34&#58; -6 unidades&#44; en el 33&#58; -5&#44; en el 32&#58; -5&#44; en el 42&#58; -4&#44; en el 43&#58; -6&#44; en el 44&#58; -5 unidades&#46; La mucosa alrededor de los formadores del surco insertados cur&#243; sin reacciones &#40;fig&#46; 7&#41;&#46; Tras la confecci&#243;n de una cubeta individual para la toma de impresi&#243;n abierta&#44; se procedi&#243; a la toma de impresi&#243;n con Impregum Penta Soft &#40;3M Espe&#44; Seefeld&#44; Alemania&#41; &#40;fig&#46; 8a&#41;&#46; El registro de mordida se realiz&#243; mediante toma de mordida manual&#44; sobre la base de la altura de mordida de la f&#233;rula de escaneo&#46; Adem&#225;s se cre&#243; un registro de arco facial arbitrario &#40;fig&#46; 8b&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="33v22n10-90065724fig3.jpg" alt="Fig&#46; 3&#46; La OPG de planificaci&#243;n con bola de medici&#243;n&#44; dientes radioopacos y representaciones de implantes integradas&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Fig&#46; 3&#46; La OPG de planificaci&#243;n con bola de medici&#243;n&#44; dientes radioopacos y representaciones de implantes integradas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="33v22n10-90065724fig5.jpg" alt="Fig&#46; 4&#46; La OPG con plantilla de perforaci&#243;n&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Fig&#46; 4&#46; La OPG con plantilla de perforaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="33v22n10-90065724fig4.jpg" alt="Fig&#46; 5&#46; La realizaci&#243;n de las perforaciones en el hueso mediante la plantilla de perforaci&#243;n&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Fig&#46; 5&#46; La realizaci&#243;n de las perforaciones en el hueso mediante la plantilla de perforaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="33v22n10-90065724fig6.jpg" alt="Fig&#46; 6&#46; La OPG de control tras la implantaci&#243;n&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Fig&#46; 6&#46; La OPG de control tras la implantaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="33v22n10-90065724fig7.jpg" alt="Fig&#46; 7&#46; Los pilares de cicatrizaci&#243;n in situ con buenas condiciones de la mucosa&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Fig&#46; 7&#46; Los pilares de cicatrizaci&#243;n in situ con buenas condiciones de la mucosa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="33v22n10-90065724fig9.jpg" alt="Fig&#46; 8&#46; a Postes de impresi&#243;n para la t&#233;cnica de cubeta abierta&#59; b creaci&#243;n de un registro de arco facial arbitrario&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Fig&#46; 8&#46; <span class="elsevierStyleBold">a</span> Postes de impresi&#243;n para la t&#233;cnica de cubeta abierta&#59; <span class="elsevierStyleBold">b</span> creaci&#243;n de un registro de arco facial arbitrario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se confeccionaron los modelos en el laboratorio y se fijaron en el articulador&#46; Conforme al montaje previo de los dientes en la pr&#243;tesis para escaneo se escogieron los pilares&#44; se individualizaron y se chorrearon protegidos por un tubo retr&#225;ctil<span class="elsevierStyleSup">4</span> &#40;fig&#46; 9&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="33v22n10-90065724fig8.jpg" alt="Fig&#46; 9&#46; Bases de titanio preparadas sobre el modelo para el procesamiento posterior&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Fig&#46; 9&#46; Bases de titanio preparadas sobre el modelo para el procesamiento posterior&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pilares se recubren con DCM hotbond tizio connect &#40;DCM&#44; Rostock&#44; Alemania&#41; mediante rociado&#44; se cuecen&#44; se crean las sobreestructuras de cer&#225;mica sin metal de di&#243;xido de zirconio y se unen con DCM hotbond tizio en el ya conocido m&#233;todo de soldadura de vidrio para pilares h&#237;bridos<span class="elsevierStyleSup">18</span> mediante un proceso de soldadura indirecta t&#233;rmica &#40;fig&#46; 10 a 14&#41;&#46; El punto de soldadura se alisa mediante fresas de diamante&#44; pulidores de goma y pulidores especiales y se pule a brillo intenso&#44; mientras que la geometr&#237;a de uni&#243;n decolorada por el proceso de cocci&#243;n se pule cuidadosamente con un cepillo y una pasta de pulido de titanio fina&#46; La zona de transici&#243;n de una uni&#243;n queda as&#237; lisa y brillante y presenta tan solo peque&#241;as rugosidades en la imagen bajo el microscopio electr&#243;nico de barrido &#40;fig&#46; 15&#41;&#46; La porci&#243;n cer&#225;mica del pilar se repasa y pule empleando fresas especiales bajo refrigeraci&#243;n por agua&#46; La figura 16 muestra los pilares terminados sobre el modelo&#44; y la figura 17 los muestra en la boca&#46; Sobre los pilares se realiz&#243; una toma de impresi&#243;n conjunta mediante cubeta individual con Impregum Penta Soft &#40;3M Espe&#41;&#46; A continuaci&#243;n se confeccionaron en el laboratorio las cofias galv&#225;nicas &#40;Solaris&#44; DeguDent&#44; Hanau&#44; Alemania&#41; &#40;fig&#46; 18a&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="33v22n10-90065724fig10.jpg" alt="Fig&#46; 10&#46; Aplicaci&#243;n del DCM hotbond tizio connect mediante pistola de aerograf&#237;a&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Fig&#46; 10&#46; Aplicaci&#243;n del DCM hotbond tizio connect mediante pistola de aerograf&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="33v22n10-90065724fig11.jpg" alt="Fig&#46; 11&#46; Los pilares despu&#233;s del recubrimiento previo con Tizio&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Fig&#46; 11&#46; Los pilares despu&#233;s del recubrimiento previo con Tizio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="33v22n10-90065724fig13.jpg" alt="Fig&#46; 12&#46; Se crean las sobreestructuras cer&#225;micas y se preparan para la soldadura indirecta&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Fig&#46; 12&#46; Se crean las sobreestructuras cer&#225;micas y se preparan para la soldadura indirecta&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="33v22n10-90065724fig12.jpg" alt="Fig&#46; 13&#46; Pilares montados sobre el soporte de cocci&#243;n&#44; antes de la soldadura&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Fig&#46; 13&#46; Pilares montados sobre el soporte de cocci&#243;n&#44; antes de la soldadura&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="33v22n10-90065724fig14.jpg" alt="Fig&#46; 14&#46; La confecci&#243;n exitosa de los pilares h&#237;bridos&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Fig&#46; 14&#46; La confecci&#243;n exitosa de los pilares h&#237;bridos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="33v22n10-90065724fig15.jpg" alt="Fig&#46; 15&#46; La representaci&#243;n de la zona de soldadura indirecta en el REM&#59; a pilares soldados&#59; b vista general de la junta de soldadura &#40;9 aumentos&#41;&#59; c hasta e vistas detalladas &#40;120 aumentos&#41;&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Fig&#46; 15&#46; La representaci&#243;n de la zona de soldadura indirecta en el REM&#59; <span class="elsevierStyleBold">a</span> pilares soldados&#59; <span class="elsevierStyleBold">b</span> vista general de la junta de soldadura &#40;9 aumentos&#41;&#59; <span class="elsevierStyleBold">c</span> hasta <span class="elsevierStyleBold">e</span> vistas detalladas &#40;120 aumentos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="33v22n10-90065724fig16.jpg" alt="Fig&#46; 16&#46; Los pilares terminados en el articulador&#46; "></img></p><p class="elsevierStylePara"> Fig&#46; 16&#46; Los pilares terminados en el articulador&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="33v22n10-90065724fig17.jpg" alt="Fig&#46; 17&#46; La prueba de los pilares en boca&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Fig&#46; 17&#46; La prueba de los pilares en boca&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="33v22n10-90065724fig18.jpg" alt="Fig&#46; 18&#46; a Las cofias galv&#225;nicas sobre los pilares&#46; b Colocaci&#243;n de los segmentos de puente terminados sobre el modelo maestro con el metal de aportaci&#243;n aplicado&#46; c La introducci&#243;n del algod&#243;n de cocci&#243;n l&#237;quido en la estructura&#46; d El montaje del puente sobre el soporte de cocci&#243;n&#46; e Comprobaci&#243;n de la estructura tras la soldadura indirecta sobre el modelo&#59; el intersticio de soldadura se muestra transparente&#46; f La estratificaci&#243;n de los recubrimientos con masa cer&#225;mica&#46; g La aplicaci&#243;n de los materiales gingivales en las superficies basales&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Fig&#46; 18&#46; <span class="elsevierStyleBold">a</span> Las cofias galv&#225;nicas sobre los pilares&#46; <span class="elsevierStyleBold">b</span> Colocaci&#243;n de los segmentos de puente terminados sobre el modelo maestro con el metal de aportaci&#243;n aplicado&#46; <span class="elsevierStyleBold">c </span>La introducci&#243;n del algod&#243;n de cocci&#243;n l&#237;quido en la estructura&#46; <span class="elsevierStyleBold">d</span> El montaje del puente sobre el soporte de cocci&#243;n&#46; <span class="elsevierStyleBold">e</span> Comprobaci&#243;n de la estructura tras la soldadura indirecta sobre el modelo&#59; el intersticio de soldadura se muestra transparente&#46; <span class="elsevierStyleBold">f</span> La estratificaci&#243;n de los recubrimientos con masa cer&#225;mica&#46; <span class="elsevierStyleBold">g</span> La aplicaci&#243;n de los materiales gingivales en las superficies basales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el presente caso&#44; la paciente deb&#237;a decidir si prefer&#237;a un puente de cer&#225;mica sin metal telesc&#243;pico ejecutado hasta los primeros molares&#44; o bien un trabajo de tipo pr&#243;tesis&#44; reforzado con resina&#44; anclado telesc&#243;picamente y montado hasta el segundo molar&#46; La caracter&#237;stica en com&#250;n de ambos trabajos deb&#237;a ser la estructura de di&#243;xido de zirconio&#46; Ambas construcciones se crearon de forma segmentada&#44; se escanearon y se trasladaron a ZrO<span class="elsevierStyleInf">2</span> mediante la unidad Cercon &#40;DeguDent&#41;&#46; El modelo maestro era id&#233;ntico&#44; de modo que los trabajos confeccionados eran intercambiables y pod&#237;an llevarse en la boca con un ajuste preciso&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">El puente telesc&#243;pico con recubrimiento de cer&#225;mica sin metal</span></span></p><p class="elsevierStylePara">La restauraci&#243;n de puente telesc&#243;pica se cre&#243; en dos segmentos separados&#44; soldados en la zona de los dientes anteriores&#46; La figura 18b muestra la colocaci&#243;n de los segmentos de puente terminados sobre el modelo maestro&#44; con el metal de aportaci&#243;n aplicado en el elemento de uni&#243;n&#46; Tras el posicionamiento en la posici&#243;n final y el secado del metal de aportaci&#243;n mediante un secador de cabellos&#44; fue posible retirar&#44; retocar y verificar el ajuste de la estructura&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Despu&#233;s de introducir el algod&#243;n de cocci&#243;n l&#237;quido &#40;DCM hotbond fix&#44; DCM&#41; en la estructura &#40;fig&#46; 18c&#41;&#44; se procedi&#243; al montaje del puente sobre el soporte de cocci&#243;n &#40;fig&#46; 18d&#41;&#46; Tras la soldadura indirecta y la aplicaci&#243;n simult&#225;nea de DCM hotbond zirconnect sobre la superficie&#44; se comprueba sobre el modelo la capacidad de ajuste de la estructura &#40;fig&#46; 18e&#41;&#46; El intersticio de soldadura era transparente&#46; Para el recubrimiento de la estructura se utiliz&#243; una cer&#225;mica compatible con ZrO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;Kiss&#44; DeguDent&#41; &#40;fig&#46; 18f&#41;&#46; En las superficies basales de la estructura y en todas las partes en contacto con la mucosa se aplicaron materiales gingivales &#40;fig&#46; 18g&#41;&#46; La figura 19 muestra la restauraci&#243;n terminada sobre el modelo&#44; y la figura 20 la muestra in situ en la boca&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="33v22n10-90065724fig19.jpg" alt="Fig&#46; 19&#46; La restauraci&#243;n terminada sobre el modelo&#46; "></img></p><p class="elsevierStylePara"> Fig&#46; 19&#46; La restauraci&#243;n terminada sobre el modelo&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="33v22n10-90065724fig20.jpg" alt="Fig&#46; 20&#46; El puente terminado in situ&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Fig&#46; 20&#46; El puente terminado in situ&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">La pr&#243;tesis telesc&#243;pica recubierta con composite reforzado con resina</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Para la segunda variante&#44; la pr&#243;tesis telesc&#243;pica recubierta reforzada con resina con dientes configurados en composite&#44; tras el modelado se fresaron cuatro segmentos de estructura a partir de ZrO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;fig&#46; 21a&#41;&#46; Los segmentos est&#225;n unidos entre s&#237; mediante elementos de uni&#243;n para la t&#233;cnica de soldadura indirecta<span class="elsevierStyleSup">17</span> en un ajuste suelto que asegura el espacio para el vidrio para soldadura &#40;fig&#46; 21b&#41;&#46; Los segmentos de la estructura se fijan sobre el modelo con la masa de soldadura de elevado punto de fusi&#243;n DCM hotbond zircon&#44; se seca la masa mediante un secador de cabellos y se retocan los sobrantes &#40;fig&#46; 21c&#41;&#46; Tras el secado&#44; la masa de soldadura presenta una estabilidad como la de la tiza escolar&#44; de modo que el prot&#233;sico puede retirar f&#225;cilmente la estructura del modelo&#44; comprobar el ajuste y retocar&#46; Para el montaje sobre el soporte de cocci&#243;n se utiliza DCM hotbond fix&#44; un algod&#243;n de cocci&#243;n l&#237;quido pastoso&#46; Debido al tama&#241;o de la construcci&#243;n y de los segmentos con extremo libre&#44; &#233;stos se apoyan por separado sobre el soporte de cocci&#243;n&#46; Es recomendable utilizar una bandeja de ZrO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; a fin de minimizar las deformaciones durante la cocci&#243;n al establecer un mismo CET en el sistema&#46; Al mismo tiempo se recubre la superficie de la estructura mediante rociado con DCM hotbond zirconnect como adhesivo para los subsiguientes pasos de recubrimiento<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Dado que las temperaturas de cocci&#243;n de ambos materiales son id&#233;nticas&#44; pueden combinarse ambos pasos &#40;fig&#46; 21d&#41;&#46; La figura 21e muestra la construcci&#243;n al rojo todav&#237;a en el horno una vez completada con &#233;xito la soldadura&#46; En un segundo paso de cocci&#243;n se recubren con DCM hotbond zirconnect los lados interno e inferior de la estructura&#46; La estructura est&#225; configurada por basal de manera comparable a un dise&#241;o de estructura convencional&#44; de modo que las zonas retentivas de las sillas funcionan normalmente en uni&#243;n con la resina &#40;fig&#46; 21f&#41;&#46; La superficie recubierta previamente con el material Zirconnect se chorrea con corind&#243;n &#40;125 &#956;m&#44; 2 bar&#41; &#40;fig&#46; 21g&#41;&#46; El siguiente paso es el grabado &#225;cido del vidrio mediante el Etching Agent &#40;gel rojo&#41; del C-Link &#40;steco&#44; Hamburgo&#44; Alemania&#41; &#40;fig&#46; 21h&#41;&#46; Tras el enjuague y el secado exhaustivos&#44; se procede a la silanizaci&#243;n de la superficie con C-Link Silan &#40;fig&#46; 21i&#41;&#46; En el &#250;ltimo paso de sellado se aplica y se fotopolimeriza el C-Link-Connector &#40;fig&#46; 21j&#41;&#46; Tras los acondicionamientos de la superficie&#44; se comprueba nuevamente el ajuste de la estructura en el articulador &#40;fig&#46; 21k&#41;&#46; Se aprecia claramente el espacio libre uniforme con respecto a la mordida antagonista&#44; necesario para el material de recubrimiento&#46; El recubrimiento de la estructura empieza con la aplicaci&#243;n del op&#225;quer en la zona de los dientes &#40;fig&#46; 21l&#41; y de un op&#225;quer de color gingival en la zona de los recubrimientos gingivales y las sillas &#40;fig&#46; 21m&#41;&#46; La figura 21n muestra la estructura preparada para el recubrimiento con material de composite &#40;Signum&#44; Heraeus Kulzer&#44; Hanau&#44; Alemania&#41;&#46; La estratificaci&#243;n del composite de recubrimiento se lleva a cabo por capas conforme al color deseado&#44; y se somete a polimerizaci&#243;n intermedia en el aparato de polimerizaci&#243;n &#40;fig&#46; 21&#241;&#41;&#46; La figura 21o muestra el modelado concluido de los dientes de composite&#46; Se prescindi&#243; conceptualmente de dientes prot&#233;sicos&#44; de modo que estas zonas est&#225;n configuradas en ZrO<span class="elsevierStyleInf">2</span> ya en la estructura&#46; Los espacios libres y los m&#225;rgenes funcionales se implementan en resina prot&#233;sica en el siguiente paso de trabajo&#46; Se utiliza como base un modelado convencional en cera &#40;fig&#46; 21p&#41;&#46; Para la implementaci&#243;n en resina se confecciona una llave &#40;fig&#46; 21q&#41; que sirve como molde para el refuerzo de resina en el m&#233;todo de vaciado &#40;fig&#46; 21r&#41;&#46; La figura 21s muestra la vista basal de la restauraci&#243;n del maxilar inferior antes de la adhesi&#243;n de las cofias galv&#225;nicas&#44; y la figura 22 la muestra nuevamente durante la comprobaci&#243;n en el articulador&#46; Las cofias galv&#225;nicas se adhieren con Nimetic Cem &#40;3M Espe&#41; directamente en boca sobre los pilares insertados mediante una llave de encastre&#44; se repasa la restauraci&#243;n desde basal y se pulen los m&#225;rgenes adhesivos&#46; Tras la comprobaci&#243;n de la oclusi&#243;n y de la articulaci&#243;n contra la pr&#243;tesis del maxilar superior entretanto ya optimizada&#44; se repasaron y pulieron las zonas de rectificado&#46; La figura 23 muestra la vista frontal de la restauraci&#243;n terminada in situ&#44; y la figura 24 reproduce su vista oclusal&#46; Las fotograf&#237;as frontal y de perfil tras la rehabilitaci&#243;n muestran no solo una paciente feliz&#44; sino tambi&#233;n un perfil de los labios est&#233;tico &#40;fig&#46; 25a y 25b&#41;&#46; Durante una sesi&#243;n de control se confirmaron el asiento correcto y la funci&#243;n&#44; recompensa por los meses de duro trabajo y restricciones&#46; Una OPG de control de abril de 2011 confirma asimismo la buena situaci&#243;n &#243;sea y denota un asiento libre de tensiones y una funci&#243;n &#243;ptima &#40;fig&#46; 26&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="33v22n10-90065724fig21.jpg" alt="Fig&#46; 21&#46; a Los segmentos de estructura fresados a partir de ZrO2&#46; b Todas las piezas se adaptan entre s&#237; en ajuste suelto&#46; c Los segmentos de la estructura sobre el modelo&#44; fijados con masa de soldadura&#46; d El montaje sobre el soporte de cocci&#243;n&#59; se recubre con zirconnect la superficie de la estructura&#46; e El resultado satisfactorio de la soldadura indirecta&#46; f La estructura desde basal&#44; puede apreciarse la configuraci&#243;n convencional de la estructura&#46; g El arenado de la superficie acondicionada&#46; h El grabado &#225;cido de la superficie con C-Link Etching Agent&#46; i La silanizaci&#243;n de la superficie con C-Link Silan&#46; j La fotopolimerizaci&#243;n del C-Link-Connector&#46; k La comprobaci&#243;n de la estructura en el articulador&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Fig&#46; 21&#46; <span class="elsevierStyleBold">a</span> Los segmentos de estructura fresados a partir de ZrO2&#46; <span class="elsevierStyleBold">b</span> Todas las piezas se adaptan entre s&#237; en ajuste suelto&#46; <span class="elsevierStyleBold">c</span> Los segmentos de la estructura sobre el modelo&#44; fijados con masa de soldadura&#46; <span class="elsevierStyleBold">d</span> El montaje sobre el soporte de cocci&#243;n&#59; se recubre con zirconnect la superficie de la estructura&#46; <span class="elsevierStyleBold">e</span> El resultado satisfactorio de la soldadura indirecta&#46; <span class="elsevierStyleBold">f</span> La estructura desde basal&#44; puede apreciarse la configuraci&#243;n convencional de la estructura&#46; <span class="elsevierStyleBold">g</span> El arenado de la superficie acondicionada&#46; <span class="elsevierStyleBold">h</span> El grabado &#225;cido de la superficie con C-Link Etching Agent&#46; <span class="elsevierStyleBold">i</span> La silanizaci&#243;n de la superficie con C-Link Silan&#46; <span class="elsevierStyleBold">j</span> La fotopolimerizaci&#243;n del C-Link-Connector&#46; <span class="elsevierStyleBold">k</span> La comprobaci&#243;n de la estructura en el articulador&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="33v22n10-90065724fig22.jpg" alt="Fig&#46; 21&#46; l Aplicaci&#243;n del op&#225;quer&#46; m Se aplica op&#225;quer de color gingival&#46; n La estructura preparada para el recubrimiento&#46; &#241; La estratificaci&#243;n del composite de recubrimiento&#46; o El modelado de los dientes de composite ha concluido&#46; p El modelado en cera del refuerzo posterior de resina&#46; q Creaci&#243;n de la llave&#46; r El refuerzo de resina en el m&#233;todo de vaciado&#46; s Vista basal antes de la adhesi&#243;n de las cofias galv&#225;nicas&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Fig&#46; 21&#46; <span class="elsevierStyleBold">l</span> Aplicaci&#243;n del op&#225;quer&#46; <span class="elsevierStyleBold">m</span> Se aplica op&#225;quer de color gingival&#46; <span class="elsevierStyleBold">n</span> La estructura preparada para el recubrimiento&#46; <span class="elsevierStyleBold">&#241;</span> La estratificaci&#243;n del composite de recubrimiento&#46; <span class="elsevierStyleBold">o</span> El modelado de los dientes de composite ha concluido&#46; <span class="elsevierStyleBold">p</span> El modelado en cera del refuerzo posterior de resina&#46; <span class="elsevierStyleBold">q</span> Creaci&#243;n de la llave&#46; <span class="elsevierStyleBold">r</span> El refuerzo de resina en el m&#233;todo de vaciado&#46; <span class="elsevierStyleBold">s</span> Vista basal antes de la adhesi&#243;n de las cofias galv&#225;nicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="33v22n10-90065724fig23.jpg" alt="Fig&#46; 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<span class="elsevierStyleBold">b</span> La vista de perfil del rostro muestra un perfil est&#233;tico de los labios&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="33v22n10-90065724fig27.jpg" alt="Fig&#46; 26&#46; La OPG de control de abril de 2011&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Fig&#46; 26&#46; La OPG de control de abril de 2011&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Valoraci&#243;n por la paciente</span></p><p class="elsevierStylePara">La paciente utiliz&#243; ambas restauraciones y las evalu&#243; en cuanto al confort y la funcionalidad&#44; tal como se recoge en la tabla 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="33v22n10-90065724fig28.jpg" alt="Tabla 1&#46; Evaluaci&#243;n subjetiva de ambas supraestructuras por parte de la paciente&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara">La paciente emiti&#243; el siguiente juicio&#58; &#171;La pr&#243;tesis recubierta cer&#225;micamente es m&#225;s corta&#44; y por lo tanto no se mastica muy bien&#46; Adem&#225;s estrecha en cierta medida la libertad de movimientos de la lengua al hablar&#44; as&#237; que tengo la sensaci&#243;n de sisear algo al hablar&#46; La variante m&#225;s corta &#40;nota de los autores&#58; ejecuci&#243;n en cer&#225;mica sin metal&#41; hace que las mejillas parezcan m&#225;s ca&#237;das&#187;&#46;</p><span class="elsevierStyleBold">Recubrimiento de estructuras de di&#243;xido de zirconio</span><p class="elsevierStylePara">Con la vertiginosa conquista del mercado por parte de las restauraciones de ZrO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; ha adquirido gran importancia la demanda de unos m&#233;todos y materiales de recubrimiento seguros y estables a largo plazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La estabilidad del recubrimiento y la viabilidad de las cer&#225;micas de recubrimiento para el ZrO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en la pr&#243;tesis dental es considerada por Stawarczyk y Fischer<span class="elsevierStyleSup">10</span> como demostrada&#44; segura y estad&#237;sticamente equiparable a otros sistemas de recubrimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tholey y Stephan<span class="elsevierStyleSup">13</span> sospecharon hace ya mucho tiempo que el recubrimiento cer&#225;mica basado en cocciones wash con temperatura incrementada conduce no solo a una indentaci&#243;n mec&#225;nica de la cer&#225;mica de recubrimiento con la estructura de ZrO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; dado que tambi&#233;n en estructuras lisas no chorreadas se obtiene una uni&#243;n impecable con la cer&#225;mica&#46; Esta uni&#243;n fue confirmada por Hopp et al<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; El frecuentemente discutido desconchamiento &#40;chipping&#41;<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span> en las cer&#225;micas de recubrimiento puede minimizarse&#44; adem&#225;s de mediante una capa de adhesivo que act&#250;a como capa tamp&#243;n&#44; mediante un dise&#241;o de la estructura reducido de forma totalmente anat&#243;mica&#46; Pese a todas las ventajas del material&#44; Zarone et al<span class="elsevierStyleSup">16</span> consideran un inconveniente el breve tiempo de observaci&#243;n&#44; el cual dificulta la comparaci&#243;n del &#233;xito de las restauraciones metalocer&#225;micas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es de sobras conocida la deficiente funcionalidad de las silanizaciones&#44; de ah&#237; que se desarrollaran para el ZrO<span class="elsevierStyleInf">2</span> adhesivos a base de fosfatos&#46; El problema de la uni&#243;n insuficiente del ZrO<span class="elsevierStyleInf">2</span> a los materiales de composite y las resinas dentales pueden subsanarse mediante una uni&#243;n segura con un vidrio de infiltraci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; La figura 27 muestra esquem&#225;ticamente la uni&#243;n gradual del ZrO<span class="elsevierStyleInf">2</span> mecanizado o procesado manualmente a los materiales basados en resina&#46; Es fundamental utilizar un vidrio que proporcione una buena humectaci&#243;n&#44; y que sea capaz de formar una capa de reacci&#243;n activa con posibilidad de infiltraci&#243;n y difusi&#243;n&#46; El punto d&#233;bil de algunos liners utilizados hasta ahora&#44; y que radica en la imposibilidad de formar una capa de uni&#243;n estable sobre ZrO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; se revela en la destrucci&#243;n de construcciones&#44; acompa&#241;ada del desprendimiento directo del material de recubrimiento&#46; Los adhesivos seguros o los vidrios para soldadura como el DCM hotbond zirconnect presentan puntos de fractura exclusivamente en el material de recubrimiento o transversalmente atravesando todas las capas del sistema<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><img src="33v22n10-90065724fig29.jpg" alt="Fig&#46; 27&#46; El esquema de la uni&#243;n entre el di&#243;xido de zirconio y la resina&#58; A ZrO2 con superficie mecanizada&#44; por ejemplo mediante el m&#233;todo CAD&#47;CAM B Secci&#243;n a trav&#233;s de la superficie tras el arenado C Secci&#243;n tras la cocci&#243;n de una soldadura cer&#225;mica D Secci&#243;n tras el arenado y el grabado &#225;cido de la soldadura cer&#225;mica E tras la silanizaci&#243;n subsiguiente F tras la aplicaci&#243;n de un adhesivo de composite y la uni&#243;n a una segunda estructura"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Fig&#46; 27&#46; El esquema de la uni&#243;n entre el di&#243;xido de zirconio y la resina&#58; <span class="elsevierStyleBold">A</span> ZrO2 con superficie mecanizada&#44; por ejemplo mediante el m&#233;todo CAD&#47;CAM <span class="elsevierStyleBold">B</span> Secci&#243;n a trav&#233;s de la superficie tras el arenado <span class="elsevierStyleBold">C</span> Secci&#243;n tras la cocci&#243;n de una soldadura cer&#225;mica <span class="elsevierStyleBold">D</span> Secci&#243;n tras el arenado y el grabado &#225;cido de la soldadura cer&#225;mica <span class="elsevierStyleBold">E</span> tras la silanizaci&#243;n subsiguiente <span class="elsevierStyleBold">F</span> tras la aplicaci&#243;n de un adhesivo de composite y la uni&#243;n a una segunda estructura</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Conclusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Ambos trabajos se completaron con piezas secundarias galv&#225;nicas adheridas&#46; La cuesti&#243;n es&#58; &#191;funciona tambi&#233;n en el m&#233;todo directo&#44; esto es&#44; ZrO<span class="elsevierStyleInf">2</span> sobre ZrO2&#63; Stephan<span class="elsevierStyleSup">11</span> ha demostrado que es factible&#46; Sin embargo&#44; actualmente este m&#233;todo se limitar&#237;a a construcciones de ZrO<span class="elsevierStyleInf">2</span> sometido a prensado hidrost&#225;tico y en combinaci&#243;n con pilares naturales &#40;dientes&#41;&#44; los cuales son capaces de compensar incluso m&#237;nimas imprecisiones de ajuste mediante movimientos en el espacio periodontal&#46; As&#237; lo demuestra tambi&#233;n la evoluci&#243;n en la pr&#243;tesis dental&#44; la cual trabaja en el sensible sistema del apoyo de implantes mediante el m&#233;todo CerFric a fin de compensar imprecisiones de ajuste y tensiones&#44; sin integrar un grosor adicional de material de la cofia y el adhesivo<span class="elsevierStyleSup">6&#44;8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con el resultado de la encuesta a la paciente se plantean dos cuestiones recurrentes&#46; En primer lugar&#58; &#191;es la mordida sobre las superficies masticatorias de cer&#225;mica sin metal demasiado &#171;dura&#187;&#44; sobrepasando as&#237; la capacidad de compensaci&#243;n de los pilares naturales y artificiales&#44; as&#237; como del tegumento&#63; A la paciente le resulta m&#225;s agradable morder contra una superficie masticatoria de composite&#46; En segundo lugar&#58; &#191;cu&#225;ntos dientes necesita una persona&#63; Pese a que cinco unidades por cuadrante son perfectamente suficientes para asegurar la capacidad masticatoria y el apoyo de la articulaci&#243;n temporomandibular&#44; en el presente caso se ha demostrado que&#44; desde el punto de vista est&#233;tico-fison&#243;mico&#44; se prefer&#237;a la ampliaci&#243;n distal hasta el diente 7&#46; Esta segunda variante &#171;m&#225;s larga&#187; ha sido escogida por la paciente tambi&#233;n para la utilizaci&#243;n permanente&#44; y no ha presentado defectos a lo largo de un periodo de uso de nueve meses&#46; Para la evaluaci&#243;n definitiva no basta con una pr&#243;tesis de este tipo constructivo ni con el escaso tiempo de utilizaci&#243;n&#46; No obstante&#44; la integraci&#243;n de la cer&#225;mica para estructuras di&#243;xido de zirconio como estructura terciaria en la pr&#243;tesis extra&#237;ble utilizando materiales modernos y t&#233;cnicas de uni&#243;n innovadoras constituye un concepto interesante&#46; </p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Correspondencia<br></br></span>Dr&#46; B&#228;rbel Riemer-Krammer<br></br> Goerdelerstrabe 50&#44; 18069 Rostock&#44; Alemania <br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;dr&#46;riemer-krammer&#64;gmx&#46;de" class="elsevierStyleCrossRefs">dr&#46;riemer-krammer&#64;gmx&#46;de</a></p><p class="elsevierStylePara">Dr&#46; Catrin Eilert<br></br> Oralchirurgie <br></br> Breite Strabe 16&#44; 18055 Rostock&#44; Alemania</p><p class="elsevierStylePara">ZT Aurica Mitrovic y ZT Ren&#233; Friedrich<br></br> ZM Pr&#228;zisionsdentaltechnik <br></br> Breite Strabe 16&#44; 18055 Rostock&#44; Alemania</p><p class="elsevierStylePara">Prof&#46; Dr&#46; Reiner Biffar<br></br> Ernst-Moritz-Arndt-Universit&#228;t Greifswald <br></br> Zentrum f&#252;r Zahn-&#44; Mund- und Kieferheilkunde <br></br> Abteilung f&#252;r Zahn&#228;rztliche Prothetik und Werkstoffkunde <br></br> Rotgerberstrabe 8&#44; 17489 Greifswald&#44; Alemania </p><p class="elsevierStylePara">Dr&#46; Michael Hopp<br></br> Zahnarztpraxis am Kranoldplatz <br></br> Kranoldplatz 5&#44; 12209 Berl&#237;n&#44; Alemania </p><p class="elsevierStylePara">Ernst-Moritz-Arndt-Universit&#228;t Greifswald<br></br> Zentrum f&#252;r Zahn-&#44; Mund- und Kieferheilkunde <br></br> Abteilung f&#252;r Zahn&#228;rztliche Prothetik und Werkstoffkunde &#40;Direktor&#58; Professor Dr&#46; Reiner Biffar&#41; <br></br> Rotgerberstrabe 8&#44; 17489 Greifswald&#44; Alemania</p>"
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Información del artículo

ISSN: 11305339
Idioma original: Español

Datos actualizados diariamente

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2024 Octubre	36	3	39
2024 Septiembre	55	7	62
2024 Agosto	41	1	42
2024 Julio	27	8	35
2024 Junio	26	12	38
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2024 Enero	66	13	79
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2023 Octubre	192	14	206
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2021 Junio	30	7	37
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2021 Febrero	49	10	59
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2020 Noviembre	16	8	24
2020 Octubre	11	10	21
2020 Septiembre	13	8	21
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2020 Julio	20	8	28
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2020 Marzo	5	5	10
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