Aplicaciones clínicas de la coronariografía por tomografía computarizada multicorte: ¿qué sabemos y qué más podemos saber?

Resumen

Las aplicaciones clínicas de la coronariografía mediante tomografía computarizada (CTC) se encuentran en continuo desarrollo. Inicialmente empleada para cuantificar la calcificación coronaria, hoy en día la tomografía computarizada multicorte también permite estudiar la anatomía y variantes anatómicas de la circulación coronaria, descartar su enfermedad y valorar los procedimientos de revascularización quirúrgicos y percutáneos. Además, la CTC se perfila como una técnica potencialmente útil para cuantificar la función ventricular, caracterizar las placas arterioscleróticas no calcificadas y analizar la perfusión y viabilidad miocárdica, cumpliendo el objetivo de aportar información anatómica, morfológica y funcional en los pacientes con sospecha de cardiopatía isquémica.

Abstract

The clinical applications of computed tomography coronary angiography (CTCA) are constantly evolving. Initially employed to quantify coronary artery calcification, multidetector CT also makes it possible to evaluate the anatomy and anatomical variations of coronary circulation, rule out coronary disease, and follow up surgical and percutaneous revascularization procedures. Moreover, CTCA may potentially be useful to quantify ventricular function, characterize non-calcified atherosclerotic plaques, and analyze myocardial perfusion and viability, providing anatomical, morphological, and functional information in patients with suspected ischemic heart disease.

Introducción

La cardiopatía isquémica es un problema socioepidemiológico importante en España. Se estima que en personas de 25 a 74 años la incidencia de infarto agudo de miocardio se encuentra alrededor de 135–210 casos por 100.000 personas/año en varones y 29–61 casos por 100.000 personas/año en mujeres^1,2. En personas con edad igual o superior a 75 años la incidencia es mayor, con unos 1.500 casos en varones y 830 casos por 100.000 personas/año en mujeres¹. En el año 2002 las tasas anuales de mortalidad por cardiopatía isquémica ajustadas por edad y sexo en nuestro país fueron 92,02/100.000 para varones y 40,13/100.000 para mujeres³.

La coronariografía convencional continúa siendo la técnica de elección para diagnosticar enfermedad coronaria. En el año 2005, en España se realizaron 103.646 coronariografías convencionales y 51.689 intervenciones coronarias percutáneas⁴. Aunque en general se trata de un procedimiento diagnóstico seguro, se estima que la morbilidad asociada a éste oscila entre 0,2–1,8%, con una mortalidad que puede llegar a ser del 0,16%⁵. Además, en más de la mitad de los pacientes la coronariografía convencional únicamente se realiza con fines diagnósticos. Por tanto, hay un interés creciente en desarrollar técnicas de imagen que permitan diagnosticar enfermedad coronaria de manera no invasiva.

Desde principios de esta década la coronariografía mediante tomografía computarizada (CTC) ha demostrado ser una técnica útil para descartar enfermedad coronaria (fig. 1), habiendo llegado a reemplazar a la coronariografía diagnóstica convencional para determinadas indicaciones clínicas. No obstante, la CTC es una técnica que también posee limitaciones, algunas relacionadas con los equipos (como la resolución espacial y temporal) y otras relacionadas con la técnica (como la necesidad de emplear radiación ionizante y contraste intravenoso); por último, también hay limitaciones que se deben a la propia enfermedad o a las características del paciente, como la presencia de calcio en las arterias coronarias o la existencia de arritmias.

Figura 1.

Varón de 48 años, con antecedentes familiares de cardiopatía isquémica y dolor torácico atípico. Coronariografía mediante tomografía computarizada de doble fuente (TCDF) realizada con 100 kVp (dosis de radiación estimada ~6 mSv). A) Reconstrucción volumétrica. B) Reconstrucción volumétrica con representación angiográfica. C–E) Reconstrucciones curvas de las arterias coronarias descendente anterior (C), circunfleja (D) y coronaria derecha (E). El estudio permitió descartar estenosis coronaria significativa. CD: arteria coronaria derecha; Cx: arteria circunfleja; DA: arteria coronaria descendente anterior.

Dado el gran potencial de la CTC, sus aplicaciones clínicas se encuentran en evolución constante. En este trabajo se revisan las indicaciones clínicas establecidas de la CTC y se describe su estado actual en el estudio de la enfermedad coronaria.

Evolución tecnológica

Desde la introducción del primer equipo de TC desarrollado específicamente para estudiar el corazón (TC de haz de electrones, electron beam CT)⁶, la TC ha evolucionado de manera significativa. En 1999 los equipos de TC multicorte (TCMC) de 4 coronas de detectores permitieron, por primera vez, estudiar el corazón con sincronización electrocardiográfica y elevada resolución espacial y temporal⁷. Con estos primeros equipos multicorte se demostró que era factible cuantificar la calcificación coronaria, visualizar las arterias coronarias con una calidad de imagen aceptable, cuantificar la función ventricular y caracterizar las placas de ateroma⁸. La generalización de la imagen coronaria no invasiva no ocurrió, sin embargo, hasta la aparición de los equipos de TCMC de 16 cortes y, sobre todo, de los sistemas de 64 cortes, los cuáles constituyen al día de hoy el estándar de referencia. En pocos segundos (7–10 s) estos equipos permiten adquirir estudios con una resolución temporal de 165 ms (tiempo de rotación de gantry de 0,33 s) y resolución espacial de 0,4 mm (64×0,6 mm)⁹. Las limitaciones de estos equipos vienen dadas por su resolución temporal, que puede resultar insuficiente para obtener imágenes de calidad diagnostica, sobre todo en sujetos con elevada frecuencia cardíaca y/o ritmo cardíaco irregular. Estas limitaciones se han intentado solventar por 2 vías distintas. Por una parte, se han desarrollado equipos capaces de adquirir el estudio cardíaco completo en un único latido, habiéndose desarrollado un prototipo de 256 cortes capaz de cubrir todo el corazón (12,8 cm de cobertura) con imágenes completamente isofásicas¹⁰, que posteriormente ha evolucionado a un sistema de 320 filas de detectores con un tiempo de rotación mínimo de 350 ms¹¹. Teóricamente, con respecto a los equipos TCMC-64 convencionales, estos sistemas pueden disminuir la radiación del paciente y eliminar el artefacto “en escalera”. Por otra parte, la adición de un tubo de rayos-X al equipo de TCMC-64 convencional ha dado lugar a la TC de doble fuente (TCDF) (Siemens Medical Solutions, Forchheim, Alemania), que ha permitido incrementar la resolución temporal a 83 ms con un tiempo de rotación de 0,33 s¹², posibilitando la detección de estenosis coronaria sin necesidad de emplear fármacos bloqueadores beta para reducir la frecuencia cardíaca¹³. Dado que este equipo permite, además, utilizar cada tubo de rayos-X con un kilovoltaje distinto durante la misma adquisición, con este sistema se ha retomado el concepto de TC de doble energía descrito hace más de 2 décadas¹⁴ basado en la adquisición simultánea de espectros de alta y baja energía, lo que permite caracterizar los tejidos con mayor exactitud, más allá de la mera cuantificación de las unidades Hounsfield (UH). Recientemente, se ha demostrado la aplicabilidad del concepto de la doble energía en la imagen cardíaca¹⁵.

Por último, entre los avances en protocolos de adquisición de CTC destaca la sincronización electrocardiográfica (ECG) prospectiva (ECG-triggering)¹⁶, técnica habitualmente utilizada para cuantificar la calcificación coronaria. La principal ventaja de realizar una CTC con este tipo de adquisición radica en que la dosis de radiación que se administra (2,8 mSv) es significativamente inferior a la emitida con la sincronización ECG retrospectiva convencional (18,4 mSv)¹⁷ (fig. 2). Esta técnica parece prometedora para estudiar las arterias coronarias en determinados sujetos, pero entre sus limitaciones destaca la incapacidad de cuantificar la función cardíaca dado que únicamente se estudia una fase muy concreta del ciclo cardiaco.

Figura 2.

Varón de 51 años, con síndrome metabólico y dolor torácico atípico. Coronariografía mediante tomografía computarizada de doble fuente (TCDF) realizada con técnica de adquisición secuencial (sincronización ECG prospectiva) (120 kVp, 250 mAs, dosis de radiación estimada ~3,2 mSv). A) Reconstrucción volumétrica. B) Reconstrucción curva de la arteria coronaria descendente anterior. El estudio puso de manifiesto arterias coronarias normales. CD: arteria coronaria derecha; Cx: arteria circunfleja; DA: arteria coronaria descendente anterior; TPI: tronco principal izquierdo.

Coronariografía por tomografía computarizada multicorte: ¿qué sabemos?

Indicaciones clínicas para la coronariografía por tomografía computarizada

Muchos estudios han demostrado que la TCMC es una técnica útil para estudiar las arterias coronarias de manera no invasiva. Su principal aplicación clínica radica en el elevado valor predictivo negativo de la técnica, que permite excluir enfermedad coronaria en pacientes sintomáticos evitando, por tanto, realizar una coronariografía convencional diagnóstica. No obstabte, la gran mayoría de los estudios publicados hasta la fecha se han llevado a cabo en sujetos muy seleccionados y, en general, los análisis se han realizado tras excluir los segmentos coronarios no evaluables, lo que dificulta la generalización de los resultados. Son pocos los trabajos que han analizado la utilidad clínica de la CTC en muestras de pacientes no seleccionados¹⁸.

En el año 2006 la American College of Cardiology Foundation publicó un documento que detallaba las indicaciones clínicas y criterios apropiados para realizar estudios cardíacos por TCMC (tabla 1)¹⁹. Según este informe, los sujetos sintomáticos, sobre todo si los síntomas edad y sexo sugieren una probabilidad baja o intermedia de presentar estenosis coronaria significativa, constituyen la indicación más apropiada de la CTC. Un panel de expertos propuesto por la sociedad europea de cardiología y el consejo europeo de cardiología nuclear han llegado a conclusiones similares²⁰.

Tabla 1.

Indicaciones clínicas apropiadas para realizar una coronariografía mediante tomografía computarizada

Detección de enfermedad coronaria

Dolor torácico agudo en sujetos sintomáticos • Probabilidad pretest intermedia de presentar enfermedad coronaria • ECG sin cambios y enzimas seriadas negativas • Valoración del dolor torácico en sujetos sintomáticos • Probabilidad pretest intermedia de presentar enfermedad coronaria • ECG no interpretable o incapacidad para realizar ejercicio Valoración de estructuras intracardíacas en sujetos sintomáticos • Valoración de anomalías coronarias

Detección de enfermedad coronaria con resultados de exploraciones previas

Valoración del dolor torácico • Prueba de estrés no interpretable o equívoca (ejercicio, perfusión o ecocardiografía de estrés)

Estructura y función

Morfología • Valoración de cardiopatías congénitas complejas incluyendo anomalías de la circulación coronaria, grandes vasos, cavidades cardíacas y válvulas • Valoración de las arterias coronarias en pacientes con fallo cardíaco de nueva instauración para determinar su etiología • Valoración de estructuras intra y extracardíacas • Valoración anatómica de las arterias coronarias, incluyendo la arteria mamaria interna, previa a una nueva cirugía cardíaca de revascularización

ECG: electrocardiograma.

Modificada de Hendel et al¹⁹.

Valoración de las arterias coronarias

Anomalías coronarias

Las anomalías coronarias son una entidad clínica infrecuente que puede cursar con dolor torácico, isquemia miocárdica o muerte súbita, especialmente en atletas jóvenes²¹. La CTC es una técnica particularmente útil para diagnosticar anomalías coronarias, ya que el gran detalle anatómico de los datos volumétricos obtenidos permite conocer con exactitud el origen, trayecto y relación de las arterias coronarias con las estructuras anatómicas adyacentes (fig. 3)²².

Figura 3.

Varón de 21 años, con dolor torácico atípico. Se le realizó coronariografía mediante tomografía computarizada de doble fuente (TCDF) por posible anomalía coronaria por ecocardiografía. A) Imagen axial. B) Reconstrucción volumétrica. El estudio puso de manifiesto un origen anómalo de la arteria coronaria derecha (CD) (punta de flecha) por encima del seno contralateral, con un trayecto interarterial anómalo entre la aorta (Ao) y la arteria pulmonar (AP). DA: descendente anterior; TPI: tronco principal izquierdo.

Estenosis coronaria

Si bien un análisis sistemático de los estudios realizados con TCMC-4 y TCMC-16 mostró que estos equipos no permitían descartar enfermedad coronaria con suficiente certeza²³, los trabajos llevados a cabo con la tecnología TCMC-64 han demostrado un incremento significativo en sensibilidad y especificidad. En un metaanálisis, Hamon et al²⁴ demostraron que los equipos TCMC-64 poseen una especificidad (el 90 frente al 69%) y un valor predictivo positivo (el 93 frente al 79%) significativamente superiores a los sistemas de 16 filas de detectores para detectar estenosis coronaria. En la tabla 2 se presentan los resultados de los estudios más recientes. En general, la sensibilidad y especificidad de los equipos actuales de TCMC-64 y TCDF oscilan entre el 86 y el 99% y el 92 y el 98% con un valor predictivo negativo en torno al 92–100%^13,25–31 (fig. 4). No obstante, a pesar de los avances técnicos la arritmia y la calcificación coronaria persisten como limitaciones (fig. 5), por lo que los resultados publicados se han de tomar con cautela, más aún considerando que la mayoría de los trabajos se ha realizado en muestras muy seleccionadas de pacientes.

Tabla 2.

Exactitud de la tomografía computarizada multicorte (TCMC)-64 y de la tomografía computarizada de doble fuente (TCDF) para detectar estenosis coronaria con respecto a la coronariografía convencional (análisis por segmento)

Autor	Equipo	Número de pacientes	Sensibilidad (%)	Especificidad (%)	VPP (%)	VPN (%)
Ropers et al^25	TCMC-64	81	93	97	56	100
Ong et al^26	TCMC-64	134	82	96	79	96
Oncel et al^27	TCMC-64	80	96	98	91	99
Meijboom et al^31	TCMC-64	360	88	90	47	99
Weustink et al^28	TCDF	100	95	95	75	99
Leber et al^29	TCDF	88	94	99	81	99
Ropers et al^13	TCDF	100	92	97	68	99
Brodoefel et al^30	TCDF	100	91	92	75	97

VPN: valor predictivo negativo; VPP: valor predictivo positivo.

Figura 4.

Varón de 50 años, fumador, obeso, con hipertensión e hipercolesterolemia y antecedentes familiares de cardiopatía isquémica. Acudió por dolor torácico atípico. Coronariografía mediante tomografía computarizada de doble fuente (TCDF). A y B) Reconstrucciones curvas de la arteria coronaria derecha. Se objetivó una estenosis crítica en el tercio medio de esta arteria (punta de flecha). Nótese la práctica ausencia de contraste en dicho segmento y las múltiples irregularidades de la luz en los segmentos distales del vaso.

Figura 5.

Varón de 60 años, con dolor torácico atípico y tabaquismo e hipertensión arterial como factores de riesgo cardiovascular. Coronariografía mediante tomografía computarizada de doble fuente (TCDF). A) Reconstrucción volumétrica. B) Reconstrucción curva de la arteria coronaria descendente anterior. Se observó una placa calcificada en el tercio medio de la arteria coronaria descendente anterior (punta de flecha) que provocaba estenosis no significativa, corroborada mediante coronariografía convencional. Nótese el artefacto que provoca la calcificación coronaria, dificultando establecer la reducción real de la luz vascular.

Valoración de los procedimientos de revascularización coronaria

Stents coronarios

El número de procedimientos de revascularización percutánea y la implantación de stents coronarios se ha incrementado significativamente en la última década. La complicación más frecuente de este procedimiento es el desarrollo de estenosis intra-stent, por lo que estos pacientes requieren un control evolutivo estricto. A pesar de que su resolución espacial y temporal resultaba insuficiente, los primeros equipos de TCMC se comenzaron a utilizar para seguir a estos pacientes, ya que signos como la presencia de contraste en los segmentos coronarios distales a la endoprótesis permitían establecer su permeabilidad. Sin embargo, aun con los equipos de TCMC de ultima generación no es fácil establecer la presencia y el grado de hiperplasia intimal intra-stent dado que la resolución espacial y temporal de estos equipos todavía resulta insuficiente y los artefactos provocados por el metal que compone los stents son todavía insalvables en mucho casos, especialmente en las endoprótesis de menor diámetro (<3 mm)³². Los primeros estudios realizados con TCMC-16 describieron valores de sensibilidad para detectar estenosis intra-stent en torno al 54–83%^33–35, cifras que no han experimentado cambios significativos con los equipos TCMC-64. Los resultados de los estudios más recientes se resumen en la (tabla 3)^32,36–40. Debido a su bajo valor predictivo positivo la CTC se debería restringir únicamente a estudiar los stents implantados en los segmentos coronarios proximales (fig. 6).

Tabla 3.

Exactitud de la tomografía computarizada multicorte (TCMC)-64 y de la tomografía computarizada de doble fuente (TCDF) para detectar estenosis intra-stent en los stents valorables con respecto a la coronariografía convencional

Autor	Equipo	Número de stents	Porcentaje de stents no valorables (%)	Sensibilidad (%)	Especificidad (%)	VPP (%)	VPN (%)
Rixe et al^36	TCMC-64	102	42	86	98	86	98
Ehara et al^37	TCMC-64	125	12	91	93	77	98
Cademartiri et al^38	TCMC-64	192	7	95	93	63	99
Manghat et al^39	TCMC-64	103	9.6	85	86	61	96
Oncel et al^40	TCDF	48	0	100	94	89	100
Pugliese et al^32	TCDF	178	5	94	92	77	98

VPN: valor predictivo negativo; VPP: valor predictivo positivo.

Figura 6.

Varón de 49 años, con antecedentes de cardiopatía isquémica tratada mediante revascularización percutánea con colocación de stent, que acudió por dolor torácico atípico. Coronariografía mediante tomografía computarizada de doble fuente (TCDF). A) Reconstrucción curva de la arteria coronaria descendente anterior. B y C) Reconstrucciones volumétricas finas en los planos 4 cámaras (B) y eje corto (C). El estudio mostró permeabilidad del stent, sin signos evidentes de hiperplasia intimal. En las reconstrucciones volumétricas se objetivó hipoperfusión del segmento anteroseptal apical (puntas de flecha) probablemente relacionado con el antecedente isquémico.

Injertos aortocoronarios

Los estudios realizados con equipos helicoidales simples demostraron que esta técnica podía resultar útil para establecer permeabilidad u oclusión de los injertos aortocoronarios⁴¹. Los estudios realizados con equipos multicorte TCMC-8, 16, y 64 mostraron cifras de sensibilidad y especificidad del 88,7 y el 97,6% para determinar estenosis de los injertos, y sensibilidad y especificidad del 97,4 y el 98,5% para establecer oclusión de éstos con respecto al cateterismo convencional⁴². Los trabajos más representativos realizados con TCMC-64 se muestran en la (tabla 4)^43–46. A pesar de la gran utilidad de esta técnica para valorar la permeabilidad de los injertos aortocoronarios (fig. 7) su rendimiento diagnóstico todavía resulta insuficiente para analizar las arterias coronarias nativas, dado que estos vasos son de pequeño calibre y, por lo general, se encuentran extensamente calcificados⁴⁷. Una posible indicación añadida de CTC en pacientes con antecedentes de cirugía cardíaca es la planificación quirúrgica de una nueva intervención, dado que la información morfológica aportada por la TC permite conocer las relaciones anatómicas del corazón y de los injertos aortocoronarios con respecto a las estructuras adyacentes y establecer la permeabilidad de los vasos mamarios nativos⁴⁸.

Tabla 4.

Exactitud de la tomografía computarizada multicorte (TCMC)-64 para determinar estenosis significativa (>50%)/oclusión de injertos aortocoronarios con respecto a la coronariografía convencional

Autor	Número de injertos valorables	Injertos arteriales	Injertos venosos	Valoración	Sensibilidad (%)	Especificidad (%)	VPP (%)	VPN (%)
Meyer et al^43	418	147	259	Estenosis/oclusión	97	97	93	99
Jabara et al^44	145	47	100	Oclusión	93	100	100	98
Malagutti et al^45	109	45	64	Estenosis	100	98.3	98	100
Pache et al^46	96	22	71	Estenosis/oclusión	97,8	89,3	90	97,7

VPN: valor predictivo negativo; VPP: valor predictivo positivo.

Figura 7.

Varón de 73 años, con antecedentes de cardiopatía isquémica tratada mediante revascularización quirúrgica y dolor torácico atípico. Coronariografía mediante tomografía computarizada de doble fuente (TCDF). A) Reconstrucción volumétrica. B y C) Reconstrucciones curvas de los injertos aortocoronarios (arteria mamaria izquierda a descendente anterior [B] y vena safena a coronaria derecha [C]). Se observó permeabilidad tanto del injerto arterial como del venoso. AMI: arteria mamaria izquierda; CD: coronaria derecha; DA: arteria coronaria descendente anterior; VS: vena safena.

Calcificación de las arterias coronarias

La calcificación coronaria es un marcador de arteriosclerosis. La cantidad total de calcio coronario refleja la carga total de placa de ateroma⁴⁹ y se mide con el valor de Agatston (Agatston score), parámetro que deriva de los estudios realizados con equipos de TC de haz de electrones⁵⁰. Los equipos TCMC convencionales también permiten estimar la cantidad de calcio coronario de manera prácticamente superponible⁵¹. A pesar de que la cantidad de calcio coronario no se correlaciona con la presencia de estenosis coronaria significativa, los pacientes con síndrome coronario agudo poseen mayor cantidad de calcio coronario que los sujetos sin enfermedad coronaria. En sujetos sintomáticos una puntuación de calcio coronario de 0 posee un elevado valor predictivo negativo para descartar estenosis coronaria hemodinámicamente significativa⁵². De hecho, varios estudios han establecido que la calcificación coronaria posee valor pronóstico, tanto en sujetos sintomáticos⁵³ como en asintomáticos⁵⁴, aunque en estos últimos el riesgo de presentar un episodio coronario se encuentra aumentado únicamente de forma moderada. Son pocos los trabajos que establecen el manejo terapéutico de los pacientes en función de su cantidad total de calcio coronario. Actualmente, las guías de práctica clínica recomiendan cuantificar la calcificación coronaria en pacientes con riesgo cardiovascular intermedio⁵⁵; no se recomienda el cribado generalizado y es controvertido cuantificar la calcificación coronaria en individuos con alto o bajo riesgo.

Coronariografía por tomografía computarizada multicorte: ¿qué más podemos saber?

Función ventricular

Entre todas las técnicas disponibles para estudiar la función ventricular, la resonancia magnética (RM) es el estándar de referencia⁵⁶. La adquisición de los estudios con sincronización ECG retrospectiva también permite cuantificar la función ventricular con TCMC. La gran ventaja de esta técnica es que para obtener los volúmenes y demás parámetros de función ventricular se pueden emplear los mismos datos que para estudiar las arterias coronarias, por lo que en una única exploración, sin necesidad de administrar más radiación o contraste, la TCMC posee el potencial de estudiar la morfología, función y vascularización del corazón. No obstabte, al compararla con la RM la TCMC posee menor resolución temporal. Los resultados de los trabajos publicados con los equipos de las primeras generaciones de TCMC son inconsistentes; los resultados más prometedores se han hallado con el equipo TCDF (resolución temporal de 83 ms), observándose parámetros prácticamente superponibles a los obtenidos mediante RM⁵⁷. Para estimar la función ventricular global se utiliza el método Simpson, bien trazando manualmente los contornos endo y epicárdicos del corazón o mediante programas informáticos basados en algoritmos de detección automática de los contornos cardíacos⁵⁸ (fig. 8). Las reconstrucciones multifásicas también permiten analizar la función regional (contractilidad segmentaria) y se ha observado una concordancia aceptable con respecto a la ecocardiografía y RM⁵⁹. Por tanto, no se debe desestimar la información que aporta la CTC para evaluar la función cardíaca, ya que las mismas imágenes que se han adquirido para estudiar las arterias coronarias también permiten cuantificar la función ventricular. Sin embargo, dado que hay técnicas menos nocivas, el papel de la TCMC para evaluar la función ventricular parece relegado a casos muy concretos, como por ejemplo en situaciones en que el resto de las exploraciones se encuentren contraindicadas o aporten información diagnóstica insuficiente.

Figura 8.

Estudio cardíaco mediante tomografía computarizada de doble fuente (TCDF). Cálculo de función del ventrículo izquierdo con un software comercial (Circulation II, Siemens Medical Solutions). La fila superior (A, B y C) se corresponde con la telediástole y la fila inferior (D, E y F) con la telesístole. Reconstrucciones en el eje corto (A y D), eje largo (B y E) y reconstrucción volumétrica del volumen sanguíneo intraventricular (C y F).

Caracterización de la placa no calcificada

Parece probable que la detección, caracterización y cuantificación de la carga arteriosclerótica total pueda ayudar a estratificar el riesgo cardiovascular. Entre los distintos subtipos de placas arterioscleróticas las placas no calcificadas con alto contenido lipídico (también conocidas como “placas vulnerables”) han sido las que mayor interés han suscitado, dado que se trata de las placas que poseen mayor riesgo de ruptura⁶⁰. Las técnicas disponibles para caracterizar las placas de ateroma en la práctica clínica son la ecografía intravascular (IVUS), la tomografía óptica coherente (OCT) y la coronariografía por RM, aunque su complejidad y elevado coste han limitado su generalización.

La TCMC es una técnica potencialmente útil para caracterizar las placas de ateroma de manera no invasiva debido a su elevada resolución espacial y temporal. Los trabajos que han comparado los hallazgos de la CTC con los del IVUS han demostrado resultados prometedores pero todos coinciden que incluso con TCMC-64 todavía no es posible establecer con exactitud la composición de las placas no calcificadas⁶¹. En TCMC la caracterización de las placas de ateroma se basa en la medición de los valores de atenuación de sus componentes. De acuerdo con los estudios que han correlacionado los valores de atenuación de TCMC con datos histopatológicos, en general, se considera que una placa se encuentra calcificada si presenta valores de atenuación comprendidos entre 333 y 1.944 UH, la placa es predominantemente fibrosa si los valores de atenuación se encuentran entre 37 y 124 UH, y posee alto contenido lipídico si muestra valores de atenuación comprendidos entre 26 y 67 UH⁶². Al tratar de aplicar esta clasificación a la práctica clínica diaria las dificultades vienen dadas, entre otros factores, por la limitada resolución espacial de los equipos TCMC, la concentración de contraste en la luz vascular que puede alterar los valores de densidad de las placas y el solapamiento que hay entre los valores de atenuación de los distintos componentes de la placa. Algunos programas informáticos permiten delimitar las placas de ateroma, detectar diferencias en los valores de atenuación y definir sus componentes facilitando un análisis cuantitativo más exacto⁶³ (fig. 9).

Figura 9.

Varón de 50 años, fumador, obeso, con hipertensión e hipercolesterolemia y antecedentes familiares de cardiopatía isquémica. Acudió por dolor torácico atípico (mismo paciente que en la fig. 4). Coronariografía mediante tomografía computarizada de doble fuente (TCDF). A) Reconstrucción curva de la arteria coronaria descendente anterior. B y C) Reconstrucciones perpendiculares al vaso. D) Reconstrucción volumétrica. Además de la estenosis crítica de la arteria coronaria derecha (fig. 4), el paciente también presentaba una estenosis no significativa en el tercio medio de la arteria coronaria descendente anterior provocada por una placa mixta. El componente calcificado se muestra de color rosa y el componente no calcificado en verde (verde claro si su composición es de densidad intermedia y verde oscuro si predomina un mayor componente lipídico).

Todavía no hay muchos estudios que hayan analizado el valor pronóstico de la caracterización de las placas de ateroma mediante TCMC o su importancia en la estratificación del riesgo cardiovascular, por lo que, con los datos disponibles, parece poco probable que en un futuro cercano la caracterización no invasiva de las placas de ateroma por TCMC juegue un papel relevante en el manejo clínico del paciente.

Perfusión miocárdica

En general, las técnicas de imagen disponibles para estudiar la enfermedad coronaria se clasifican en anatómicas y funcionales, dependiendo de si principalmente permiten visualizar las arterias coronarias o si evalúan la perfusión miocárdica o la contractilidad segmentaria. La mayor limitación de estas últimas es su resolución espacial.

Los primeros estudios demostraron que las regiones de hipoatenuación visualizadas en TCMC reflejaban áreas de hipoperfusión miocárdica y, tanto en infartos agudos como en crónicos, estas áreas se correlacionaban con los defectos de perfusión detectados por RM⁶⁴ (fig. 6). Más aún, en experimentos preclínicos llevados a cabo en modelos animales también se objetivó la posibilidad de realizar estudios dinámicos (primer paso de contraste) y evaluar así el efecto del estrés farmacológico sobre la perfusión miocárdica⁶⁵.

En el ámbito de la cardiopatía isquémica, parte de la investigación tecnológica se está dirigiendo hacia el desarrollo de técnicas de imagen capaces de valorar simultáneamente los cambios morfológicos y funcionales que se dan en la arteriosclerosis. Los mapas de perfusión miocárdica basados en la fusión de técnicas de imagen de medicina nuclear y TCMC han mostrado resultados prometedores⁶⁶. Desde el punto de vista de la TC, se han retomado las investigaciones realizadas hace 3 décadas en que se demostraba que la penetración de los tejidos humanos con rayos-X de distintos espectros de energía (doble energía) facilitaba la caracterización tisular. En el campo de la imagen cardíaca, la imagen espectral mediante TCMC posee el potencial de realizar una valoración global de la cardiopatía isquémica. En un estudio preliminar se ha observado buena correlación entre los defectos de perfusión en reposo detectados con la TCDF con técnica de doble energía y los defectos de perfusión fijos objetivados en SPECT¹⁵. Este trabajo también sugiere que, a pesar de no haberse realizado las exploraciones bajo estrés farmacológico, la TCDF también puede detectar la mayoría de los defectos de perfusión reversibles visualizados en el SPECT. Esta observación indica que la imagen espectral mediante TCDF con técnica de doble energía puede complementar la valoración estrictamente morfológica de las arterias coronarias al estimar, adicionalmente, el significado hemodinámico de las estenosis detectadas (fig. 10).

Figura 10.

Mujer de 58 años, con prueba de estrés positiva y dolor torácico atípico. Coronariografía mediante tomografía computarizada de doble fuente (TCDF) con técnica de doble energía. Reconstrucción volumétrica de la coronariografía por TCDF con superposición de la reconstrucción de doble energía donde se observa oclusión de la arteria coronaria descendente anterior (punta de flecha) y la hipoperfusión anterior y anteroseptal secundaria (flechas).

Viabilidad miocárdica

Hoy en día, la tomografía por emisión de positrones con 18-fluorodeoxiglucosa (PET-18-FDG) y la RM son el estándar de referencia para valorar la viabilidad miocárdica. En RM ésta se establece tras administrar contraste paramagnético (quelatos de gadolinio), obtener imágenes tardías a los 10 o 15 min y demostrar la extensión transmural de la necrosis miocárdica. Dado que el contraste yodado intravenoso que se utiliza en la CTC posee una cinética similar a la del gadolinio, teóricamente este mismo principio del realce tardío se puede aplicar a la TCMC⁶⁷. Estudios realizados en animales han demostrado que la TCMC es útil para establecer los estadios del infarto de miocardio⁶⁸ y determinar su transmuralidad. Los estudios realizados en humanos han llegado a resultados similares aunque se ha demostrado que con respecto a la RM, la TCMC tiende a infraestimar sistemáticamente la extensión del realce tardío⁶⁹.

Sin duda, la mayor limitación de utilizar la TCMC para valorar la viabilidad miocárdica radica en la necesidad de una adquisición adicional a los 5–15 min tras administrar el contraste, por lo que es poco probable que esta técnica se vaya a utilizar para dicho fin, excepto en situaciones clínicas muy concretas, como por ejemplo, en pacientes portadores de desfibriladores o marcapasos, o en sujetos con otras contraindicaciones para la RM.

Valor pronóstico y coste-efectividad de la coronariografía mediante tomografía computarizada

Trabajos recientes han evaluado el valor pronóstico de la CTC en pacientes con enfermedad coronaria conocida y/o dolor torácico. Lesser et al⁷⁰ analizaron de manera retrospectiva el rendimiento de la CTC en 1.153 sujetos consecutivos. Únicamente 2 pacientes de la cohorte estudiada mostraron estenosis coronaria significativa durante el seguimiento evolutivo a los 6 meses. Los autores concluyeron que la CTC es una técnica útil para la selección de los pacientes subsidiarios de cateterismo. En un estudio prospectivo realizado en una muestra de 141 pacientes Gilard et al⁷¹ observaron que con la CTC era posible descartar enfermedad coronaria en pacientes con sospecha de presentarla. En este trabajo, al reducir el número de cateterismos diagnósticos, la CTC permitió manejar de manera menos invasiva este grupo de sujetos. Finalmente, Min et al⁷² estudiaron la asociación entre la extensión y severidad de enfermedad coronaria definida por CTC y la mortalidad por todas las causas en una cohorte de 1.127 sujetos sintomáticos de al menos 45 año, encontrando que una CTC negativa se traducía en un riesgo de mortalidad extremadamente bajo. Las principales limitaciones de todos estos trabajos son que reflejan la experiencia de un único centro hospitalario, la población de pacientes incluidos es heterogénea y se incluyen individuos con distintas probabilidad pretest de presentar enfermedad coronaria. Por tanto, estos resultados se deben valorar con cautela, siendo necesarios estudios multicéntricos realizados en poblaciones más amplias para establecer con certeza el valor pronóstico de la CTC en sujetos con sospecha de presentar enfermedad coronaria.

Los primeros análisis indican que la CTC es la exploración más coste-efectiva para detectar enfermedad coronaria en sujetos con probabilidad baja o intermedia de presentarla; no obstante, en individuos con probabilidad pretest >60% de enfermedad coronaria la técnica más coste-efectiva continúa siendo la coronariografía convencional⁷³. En su análisis de coste-efectividad, Mowatt et al⁷⁴ compararon la CTC realizada con equipos de al menos 64 cortes con los procedimientos tradicionalmente utilizados para detectar enfermedad coronaria. Los autores llegaron a la conclusión de que la TCMC-64 es más coste-efectiva, tanto a corto como a largo plazo, para diagnosticar enfermedad coronaria que las técnicas isotópicas de perfusión miocárdica; estos autores también subrayan que una CTC negativa evita cateterismos innecesarios, con el consiguiente ahorro de costes.

Conclusión

La CTC es una técnica útil para los pacientes con sospecha de enfermedad coronaria o cardiopatía isquémica establecida. Numerosos trabajos han demostrado que la CTC permite descartar con gran fiabilidad la presencia de estenosis coronaria significativa. Al facilitar un enfoque más global y permitir caracterizar las placas de ateroma e incluso obtener imágenes espectrales que recogen conjuntamente aspectos morfológicos y funcionales de la enfermedad coronaria, con los avances tecnológicos, la TCMC va más allá de la mera visualización de la estenosis vascular. No obstante, persisten algunas limitaciones que deberán ser superadas para que en el algoritmo diagnóstico de los pacientes con sospecha de cardiopatía isquémica, la CTC se establezca entre las principales técnicas.

Declaración de conflicto de intereses

U.J. Schoepf es consultor médico de Bayer-Schering, Bracco, General Electric, Medrad, Siemens y TeraRecon y recibe financiación para investigación de Bayer-Schering, Bracco, General Electric, Medrad y Siemens.

Autoría

Concepción del estudio: Bastarrika, Schoepf.

Redacción y revisión crítica del trabajo: Bastarrika.

Los autores han dado la aprobación final del manuscrito.