Presentamos el caso de un varón de 44 años, con insuficiencia renal crónica de 16 años de evolución, que requirió tratamiento sustitutivo con hemodiálisis y doble trasplante renal. Con el diagnóstico reciente de hiperparatiroidismo terciario, fue derivado a nuestro centro para paratiroidectomía subtotal.
En la radiografía de tórax posteroanterior (PA) preoperatoria se apreciaban múltiples imágenes nodulares de densidad calcio y aspecto algodonoso, que respetando el espacio subpleural, formaban conglomerados en ambos ápices pulmonares, algo más abundantes en el campo pulmonar derecho (fig. 1). El estudio se completó con una tomografía computarizada multidetector (TCMD), que mostró opacidades nodulares múltiples de alto coeficiente de atenuación, algunas densamente calcificadas, repartidas por los 2 lóbulos pulmonares superiores, de distribución centrolobulillar, tamaño variable y zonas confluentes (figs. 2 y 3). Asociaba así mismo, calcificaciones groseras traqueobronquiales y en estructuras vasculares aisladas de la pared torácica. Estos hallazgos se interpretaron como calcificaciones pulmonares metastásicas secundarias a un hiperparatiroidismo terciario.
El interés de este caso radica en la rareza de las calcificaciones pulmonares metastásicas como forma de enfermedad intersticial pulmonar; así como en su inusual factor etiológico específico (hiperparatiroidismo terciario). Además, su presentación radiológica típica, permite revisar los hallazgos que llevan al diagnóstico de certeza.
Las calcificaciones pulmonares son depósitos de calcio en el pulmón que se asocian a una gran variedad de enfermedades y situaciones clínico- analíticas. Pueden presentarse de dos formas, distróficas y metastásicas, según el tejido pulmonar subyacente sea, respectivamente, patológico o no1. Las calcificaciones metastásicas se encuentran principalmente en el sistema vascular periférico, tejidos blandos, pulmones, riñones, estómago y corazón. Todos estos órganos se caracterizan por su ambiente alcalino, medio que predispone a la precipitación de las sales de calcio. De entre ellos, el pulmón es el órgano donde se asientan las calcificaciones con mayor frecuencia. La causa más frecuente de calcificación metastásica es con diferencia la insuficiencia renal crónica, sobre todo si requiere tratamiento con hemodiálisis. Su patogenia es aún desconocida dada su baja prevalencia1–3.
En la radiografía de tórax, el hallazgo radiológico característico son las zonas de consolidación mal definidas e inespecíficas que simulan edema o infección. En la TC suelen observarse opacidades nodulares centrolobulillares densas o claramente calcificadas, confluentes y predominantes en los lóbulos superiores. Las calcificaciones en los vasos de la pared torácica y en las estructuras traqueobronquiales son un hallazgo frecuentemente asociado1–5. Aunque la distribución es centrolobulillar, en el estudio anatomopatológico el depósito cálcico es puramente intersticial. Los principales lugares de deposición de las sales son los septos alveolares y las paredes de los bronquiolos y de las arteriolas2,3. En ocasiones la TC es inespecífica y muestra opacidades en vidrio deslustrado o consolidaciones densas más o menos nodulares sin signos de calcio. En estos casos, la gammagrafía con 99mTc-MDP (difosfonato de metileno) puede ser la técnica más sensible para detectar las calcificaciones. Si persistieran dudas, se puede optar por la biopsia transbronquial1–3.
El diagnóstico diferencial incluye a los procesos que cursan con pequeños nódulos calcificados difusos y, con menos frecuencia, a los que cursan con pequeños nódulos de alta densidad sin calcificación detectable4,5. Por otra parte, deben diferenciarse las calcificaciones pulmonares distróficas sobre tejido necrótico o fibroso, de las calcificaciones pulmonares metastásicas, sobre tejido sano1–3. La lista de diagnósticos se reduce a las enfermedades granulomatosas como la tuberculosis, neumoconiosis, amiloidosis y calcificaciones ateromatosas vasculares, en el caso de calcificaciones distróficas y, a la insuficiencia renal crónica, hiperparatiroidismo, hipervitaminosis D, mieloma múltiple y sarcoidosis como causas de calcificaciones metastásicas4,5. Deberíamos considerar también como calcificaciones metastásicas los casos de émbolos de cemento acrílico y las talcosis, que a diferencia de las anteriormente citadas, no cursan con alteración del metabolismo del calcio o del fósforo. Otra entidad a tener en cuenta será la microlitiasis alveolar, idiopática, que suele cursar característicamente con engrosamiento de septos4,5. Aunque esta entidad puede causar fallo respiratorio y evolucionar a la fibrosis y muerte, la mayoría de las veces es asintomática y las calcificaciones son un hallazgo incidental. La importancia del diagnóstico en estos casos reside en descartar los otros procesos3. El pronóstico es generalmente bueno, aunque las calcificaciones viscerales suelen persistir. El tratamiento va dirigido a eliminar la causa que lo produce (paratiroidectomía, trasplante renal, normalización de cifras de calcio y fósforo)3.
En definitiva, la calcificación pulmonar metastásica es una afección rara, generalmente asintomática y de buena evolución. Debemos tenerla en cuenta ante toda condensación o neumopatía intersticial en pacientes con factores de riesgo para su desarrollo. Los hallazgos radiológicos característicos consisten en condensaciones nodulares centrolobulillares, confluentes, densas y con zonas de calcificación, localizadas en los lóbulos pulmonares superiores. Estos datos junto a la historia clínica, la exploración física y, los resultados analíticos, permiten hacer el diagnóstico.
