La introducción de la resonancia magnética (RM) en el arsenal diagnóstico del radiólogo de mama ha supuesto un gran avance debido a su alto rendimiento diagnóstico y a su capacidad para detectar la carga tumoral y otros procesos patológicos, tanto en términos morfológicos como de función. Existen actualmente indicaciones claras y aceptadas por la comunidad científica: evaluación de respuesta en pacientes tratadas con quimioterapia, cribado de pacientes de alto riesgo, detección de tumor primario en pacientes con metástasis ganglionar de cáncer desconocido y estudio de prótesis de mama para descartar rotura. Sin embargo, hay aplicaciones clínicas que todavía no cuentan con el consenso unánime de todos los profesionales y son objeto del presente trabajo.
RM de mama en estadificaciónLos metaanálisis y las revisiones de estudios publicados demuestran la necesidad de estandarización técnica y diagnóstica en el análisis del impacto de la RM de mama pretratamiento. También revelan la alta tasa de hallazgos falsos positivos en las pacientes estadificadas con RM. ¿Para qué necesitamos, pues, una técnica que nos complica tanto el diagnóstico de las pacientes?
Preguntas como esta han protagonizado artículos médicos y editoriales en todas las publicaciones relacionadas con el cáncer de mama y las técnicas de imagen1–4. Los argumentos más frecuentemente esgrimidos contra la técnica se resumen en la siguiente frase: «La carga tumoral adicional diagnosticada por la RM es potencialmente tratable con radioterapia y quimioterapia adyuvante, como demostraron los ensayos clínicos de Fisher y Veronesi5,6. Consecuentemente, toda lesión adicional diagnosticada en RM no tiene impacto real sobre la supervivencia de la paciente, las tasas de reescisión y de recidiva, aumenta la tasa de falsos positivos y la cirugía innecesaria (mastectomías radicales modificadas [MRM])».
En un metaanálisis publicado recientemente7 se analiza el porcentaje de enfermedad adicional diagnosticado por la RM (16%) y la proporción de pacientes en quienes se ve alterado el tratamiento quirúrgico: 7,8–33,3%, como consecuencia de lo cual la tasa de conversión de cirugía conservadora (CC) a MRM fue del 8,1% en pacientes con lesiones malignas comprobadas y del 1,1% en pacientes con falsos positivos. La tasa de ampliación de CC fue del 11,3% en pacientes con lesiones adicionales malignas y del 5,3% en pacientes con lesiones benignas. Los mismos autores concluyen en un trabajo recientemente publicado4 que la RM añade cirugía innecesaria y no ha demostrado mejoría en las tasas de supervivencia. Los estudios incluidos en el metaanálisis ponen en evidencia la heterogeneidad de la literatura publicada al respecto y son a su vez el reflejo de la variabilidad en la práctica clínica diaria. Además de la falta de estandarización técnica (secuencias RM, resolución temporal y espacial, protocolos de posproceso, criterios diagnósticos, etc.) la realidad clínica muestra que no todos los radiólogos trabajan en un entorno multimodalidad, sino que más bien y dependiendo de factores administrativos y económicos en las distintas comunidades españolas, existen algunos radiólogos dedicados exclusivamente a la RM y radiólogos dedicados a la patología mamaria sin formación en RM. La consecuencia directa es una ausencia de integración del conocimiento clínico y radiológico sobre el cáncer de mama, que se refleja en el porcentaje de lesiones adicionales vistas en RM que no son tipificadas antes de la cirugía y la posterior desconfianza del cirujano o el oncólogo en la técnica. En aquellos entornos en los que se trabaja integrando todas las técnicas (mamografía, ecografía, RM, intervencionismo), la tasa de cambio incorrecto en la actitud terapéutica es más bien baja8: 3,8% y la confianza de los clínicos es tal que incluso se pronuncian contra la hipotética randomización de las pacientes para demostrar mejoras en las tasas de supervivencia. Existen subgrupos de pacientes estadificadas con RM con peculiaridades clínicas e histológicas que claramente se benefician de la RM: pacientes con carcinoma ductal in situ (CDIS) y carcinoma lobulillar infiltrante, un reto para las técnicas convencionales, pacientes susceptibles de tratamiento con quimioterapia neoadyuvante (¿cómo evaluaremos la respuesta con RM si no disponemos de RM previa?), pacientes con enfermedad de Paget en quienes la RM aumenta las posibilidades de CC, pacientes con mamas densas condenadas a MRM en algunos casos por dificultades en el seguimiento (sería interesante poder comparar en números absolutos el número de MRM realizadas por esta causa con las MRM realizadas incorrectamente tras la estadificación con RM). Las nuevas técnicas de tratamiento mínimamente invasivo (radiofrecuencia, microondas, ultrasonidos de alta intensidad focalizados) y la radioterapia (RT) parcial de la mama en sustitución de la RT de toda la mama requerirán con seguridad de una técnica de estadificación muy exacta para poder conseguir buenos resultados y esa técnica es, sin duda alguna, la RM.
A pesar de los buenos resultados del tratamiento con CC, nuestra respuesta es que todavía quedan aspectos de la CC que deben mejorar, como las tasas de reescisión y las tasas de recidiva, ambas directamente relacionadas con la supervivencia de las pacientes. Antes que nada, cabe recordar algunos datos. Las tasas de reescisión quirúrgica oscilan entre el 20–70%9, con factores predictivos de reescisión directamente relacionados con la estadificación incompleta del mapa tumoral (tamaño tumoral, componente intraductal extenso, estadificación por palpación). En dos estudios recientes que estudian a las pacientes incluidas en los ensayos del NSABP tratadas con CC, las tasas de recidiva locorregional acumuladas a los 12 años en pacientes con ganglios negativos son del 11% y a los 10 años en pacientes con ganglios positivos del 15,9%10,11. En todos los casos, con peor pronóstico si la recidiva aparece durante los primeros 5 años. En el caso del CDIS, la tasa de recidiva a los 10 años es del 15%, según datos europeos12.
La RM no ha demostrado ciertamente una influencia beneficiosa directa sobre la recidiva y la reescisión, pero hay datos que apuntan hacia una disminución de las tasas de reescisión13. En este ensayo clínico randomizado, el primero que compara pacientes estadificadas con RM y no estadificadas con RM, los autores demuestran que en el primer grupo las tasas de reescisión son del 13,8% y en el segundo grupo, del 19,1%, siendo esta diferencia no significativa para predecir reescisión. Sí que resultó ser predictiva de reescisión incompleta de un carcinoma ductal infiltrante (CDI) la ausencia de estadificación con RM (1,6% vs 8,1%), es decir: la RM no afecta significativamente las tasas de reescisión pero sí resulta en tasas significativamente más bajas de CDI con bordes afectos. En una actualización de nuestro estudio de 338 a 465 pacientes y seguimiento a largo plazo14, las tasas de reescisión fueron del 12% y la recidiva locorregional del 1,7%, con un seguimiento medio de 48,4 meses. Estos datos contrastan con los datos publicados, pero es evidente que nos encontramos ante una carrera de fondo, donde el buen hacer del radiólogo de mama, integrando todas las técnicas y el conocimiento clínico de la enfermedad, demostrará a la larga que la RM es beneficiosa en la estadificación del cáncer de mama.
RM de mama en pacientes con microcalcificaciones BI-RADS 3-4La mamografía es una técnica muy sensible para detectar las microcalcificaciones, a pesar de que su especificidad es baja (alrededor de un 25%) y como consecuencia se realizan un gran número de biopsias percutáneas o escisionales en lesiones que después resultan ser benignas. El valor predictivo positivo de la mamografía en las microcalcificaciones BI-RADS 4 oscila entre un 30–34%. Algunos autores15,16 proponen que la RM se utilice para discriminar, en este grupo de pacientes, cuáles se beneficiarían de la biopsia. La RM se basa en la angiogénesis para detectar el aumento de señal que se produce en el cáncer de mama y, en el caso del CDIS, esta es muy variable. Consecuentemente existe una gran variabilidad en las tasas de sensibilidad para el CDIS en la RM (45–100%) y en las tasas de especificidad (37–95%). Los estudios publicados inicialmente desaconsejaban completamente la evaluación de las microcalcificaciones con RM. Los estudios más recientes son divergentes en sus recomendaciones; algunos desaconsejan la RM para evaluar las microcalcificaciones mientras que otros la proponen para evitar un número excesivo de biopsias en microcalcificaciones benignas17. No obstante, todos ellos concluyen que el rendimiento diagnóstico de la RM es superior al de la mamografía. En este contexto lo que realmente se debería comparar es el rendimiento diagnóstico de la RM con el de la biopsia, pues la intención de realizar RM a estas pacientes es la de evitar una posible biopsia. Claramente todavía no hemos llegado al momento en el que las técnicas de imagen puedan sustituir a la biopsia y por lo tanto el único valor que esta indicación tiene por ahora es la de estadificar un posible CDIS de cara al tratamiento quirúrgico, a la espera de un mayor número de estudios con resultados más convincentes.
Diagnóstico de tumor residual en paciente intervenidaEn una paciente intervenida en quien se cuestiona si hay o no tumor residual, podemos encontrarnos con tres situaciones. La más frecuente: la paciente presenta bordes afectos en la pieza quirúrgica. En este caso, la pieza puede tener bordes microscópicos afectos, en cuya instancia la RM es de poco valor o bien bordes macroscópicos afectos (se ha transeccionado el tumor). En este último supuesto la RM es de utilidad para orientar al cirujano respecto a la localización del tumor y para descartar lesiones multicéntricas o contralaterales. La segunda situación es menos frecuente: la paciente ha sido intervenida, pero no hay evidencia del tumor. Puede haber habido un resultado falso positivo de la biopsia percutánea o bien que realmente no se haya extirpado el tumor, en cuyo caso revisaremos a la paciente de nuevo con ecografía y/o mamografía. La RM en este caso también nos podría ayudar pero los cambios poscirugía pueden dificultar la detección del tumor. Una tercera situación es la de la paciente intervenida por supuesta patología benigna con resultado de cáncer y márgenes afectos. En este entorno, la RM tampoco es útil para detectar tumor residual, pero de nuevo sí que es útil para re-estadificar a la paciente antes de la intervención y detectar enfermedad adicional multifocal, multicéntrica o contralateral.
Hay que tener en cuenta que este tipo de estudios de RM deben realizarse antes de los 15 días desde el de la intervención, ya que pueden aparecer falsos positivos debido a la formación de tejido de granulación18.
Hallazgos no diagnósticos en ecografía o mamografíaEs esta una indicación frecuente, pero en entornos con más experiencia, es una de las indicaciones menos frecuentes. Es imprescindible agotar todas las posibilidades de la imagen convencional o de lo contrario someteremos a la paciente a una iatrogenia innecesaria. En el caso de que no haya más remedio que realizar una RM, hay que ser capaz de solucionar los dilemas que plantea la técnica (lesiones adicionales, captación hormonal, etc.) manejándola como una modalidad más en un entorno integrado (el radiólogo de mama debe ser el interlocutor único capaz de solucionar los problemas diagnósticos y con acceso a sistemas de biopsia multimodal incluyendo la biopsia por RM).
Pacientes con secreción por el pezónEn el 80–90% de los casos, la causa más frecuente de telorrea/telorragia uniorificial es el papiloma o la ectasia ductal. En el 15% de los casos restante, se identifica un cáncer de mama o una lesión premaligna. En un elevado porcentaje de casos la mamografía y la ecografía son normales y está indicada la galactografía. La galactografía, cuya sensibilidad es muy variable (0–55%), es técnicamente no concluyente en un 10% de casos, incluso en manos expertas. En caso de que la galactografía no sea concluyente, el siguiente paso es la exploración quirúrgica del ducto. La RM puede aportarnos una doble imagen, por un lado en secuencias muy potenciadas en T2 (secuencia denominada RM-ductografía)19 podemos ver los ductos y su defecto de repleción asociado. Por otro lado, en las secuencias con contraste podemos evaluar la localización exacta de las lesiones intraductales, su distribución y morfología, sus características de captación y la presencia de más lesiones no visibles con las técnicas convencionales (papilomatosis múltiple, CDIS no asociado a microcalcificaciones)20,21. La RM ofrece una alternativa menos invasiva a la galactografía y a la exploración quirúrgica a ciegas, además de aportar información más anatómica y funcional. Las lesiones adicionales pueden reevaluarse posteriormente con ecografía dirigida y ser sometidas a biopsia. En un estudio retrospectivo de pacientes con telorrea/telorragia, la sensibilidad y la especificidad de la galactografía y la RM fueron respectivamente de 76/11% y 77/62% y el valor predictivo negativo del 63% para la galactografía y del 87% para la RM21. Son necesarios, no obstante, más estudios que valoren el rendimiento diagnóstico de la RM en este contexto, pero dado el alto valor predictivo negativo de la técnica es de esperar que sea de gran utilidad.
RM en lesiones de potencial maligno inciertoLas lesiones de potencial maligno incierto (cicatriz radial, lesiones papilares, carcinoma lobulillar in situ, hiperplasia lobular atípica, atipia de epitelio plano, hiperplasia ductal atípica) son catalogadas como B3 según la clasificación de Nottingham cuando se obtienen a través de una biopsia percutánea. Constituyen aproximadamente el 7–10% de las biopsias y la indicación es de biopsia escisional quirúrgica debido a que la prevalencia de lesiones malignas es alta (25–33%). El riesgo de tener un cáncer de mama infiltrante a lo largo del tiempo en algunas de estas pacientes es variable, desde un riesgo de 6–10 veces en el caso de la hiperplasia lobular atípica o la hiperplasia ductal atípica asociada a antecedentes familiares de cáncer de mama hasta un riesgo de 1,5–3 veces en el caso de la hiperplasia de epitelio plano asociada a hiperplasia ductal atípica.
En este contexto, se plantean dos escenarios posibles: la RM como método de imagen para evaluar la posible coexistencia de lesiones malignas en pacientes con una biopsia percutánea de B3 y así seleccionar aquellas que se beneficiarían de una biopsia escisional y la RM como método de imagen de seguimiento en pacientes con este tipo de lesiones. En el primer caso existe muy poca evidencia científica22 y en el segundo caso, aunque entre las recomendaciones de la American Cancer Society23 no figure el seguimiento con RM de estas pacientes, en la última versión de la guía de la NCCN24 se recomienda realizar anualmente una RM además de la mamografía en pacientes con CLIS. Es de esperar que con el tiempo la RM se constituya en técnica de imagen relevante en contextos de seguimiento de pacientes de alto riesgo, pero actualmente no existe evidencia sustancial sobre este tema.
Declaración de conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
