Los pacientes con heridas penetrantes y sospecha de cuerpos extraños retenidos representan un motivo frecuente de consulta en los servicios de urgencias. Es necesario un estudio radiográfico para descartar la presencia de cuerpos extraños. Sin embargo, las radiografías solo resultan de utilidad en los objetos radiopacos (metal, vidrio, piedra y algunos plásticos). Cuando la sospecha diagnóstica es alta y el estudio radiográfico es negativo, es necesario realizar otras pruebas de imagen. La ecografía ha demostrado su utilidad en la identificación y localización de cuerpos extraños tanto radiopacos como radiotransparentes. La ecografía permite una excelente evaluación de las estructuras adyacentes (músculos, tendones, ligamentos y estructuras neurovasculares) y ha demostrado ser de utilidad en la valoración de sus lesiones asociadas. Los diferentes materiales de los cuerpos extraños presentan patrones ecográficos característicos que resultan de utilidad para su aproximación diagnóstica. Por último, es importante estar familiarizado con los potenciales errores diagnósticos para evitar falsos positivos.
Patients with penetrating wounds with suspected foreign bodies retained in the wound are often seen in emergency departments. Imaging studies are necessary to rule out the presence of retained foreign bodies. Plain-film X-rays, however, are only useful when the foreign bodies contain radiopaque material (metal, glass, stone, and some plastics). In cases with strong diagnostic suspicion and negative plain films, other imaging tests are necessary. Ultrasonography has proven useful in the identification and location of both radiopaque and radiotransparent foreign bodies. Ultrasonography enables excellent assessment of adjacent anatomical structures (muscles, tendons, ligaments, and neurovascular structures) and of associated lesions. The different materials found in foreign bodies have characteristic ultrasonographic patterns that are useful for diagnosis. Finally, it is important to be familiar with the diagnostic pitfalls to avoid false positives.
Se define cuerpo extraño como cualquier objeto procedente de fuera del cuerpo. Por tanto, se puede entender que los cuerpos extraños hacen referencia a cualquier cuerpo o partícula de origen biológico o inerte, introducido voluntaria o involuntariamente en un lugar del organismo que no le corresponde1,2. Los pacientes con heridas penetrantes y sospecha de cuerpos extraños retenidos representan un motivo frecuente de consulta en los servicios de urgencias. Los materiales más comúnmente retenidos observados en los pacientes que acuden a urgencias son la madera, el cristal y el metal1,3–5. La valoración inicial de las heridas punzantes y laceraciones de tejidos blandos debe incluir siempre una historia clínica detallada con un examen físico dirigido, sin pasar por alto la investigación radiológica para descartar la presencia de cuerpos extraños. Entre los objetivos de este manuscrito destacan los siguientes: descripción de los principales hallazgos ecográficos de los cuerpos extraños subcutáneos y sus características según su naturaleza; identificación rápida y sistemática de las complicaciones asociadas, y valoración de los principales errores diagnósticos en la valoración ecográfica de los cuerpos extraños.
Técnicas de imagenRadiografíaLas radiografías son útiles para demostrar la existencia de materiales radiopacos como el vidrio, el metal, la piedra y algunos plásticos. Tanto los cuerpos vegetales como la madera pueden ser radiotransparentes y, por tanto, difíciles de demostrar en las radiografías1,4–7. Hasta el 38% de los cuerpos extraños retenidos se pasan por alto en el examen inicial realizado en urgencias1,2,5,8. Menos del 15% de los cuerpos extraños de madera se visualizan en las radiografías3,5,8,9.
EcografíaCuando la sospecha clínica de cuerpo extraño retenido es alta y el estudio radiográfico ha resultado negativo, es necesario completar con otras pruebas de imagen. La ecografía ha demostrado tener una alta sensibilidad y especificidad para identificar y localizar cuerpos extraños, tanto radiopacos como radiotransparentes2–5,7,8. Para el examen ecográfico se necesitan transductores lineales de alta frecuencia (7,5MHz o más). A pesar de su utilidad para el diagnóstico, la correlación entre la ecografía y las radiografías es siempre recomendable. La utilización de la ecografía resulta especialmente útil en los casos en que el cuerpo extraño retenido no se visualiza en el estudio radiográfico; también en casos de riesgo elevado (heridas infectadas y compromiso funcional, principalmente) y cuando nos encontramos ante astillas, espinas y metales contaminados (tabla 1)3,9–12. Además, el papel de la ecografía no está únicamente dirigido al diagnóstico, ya que su uso está también muy extendido en la extracción de cuerpos extraños13–15. La detección y extracción de los cuerpos extraños retenidos a nivel subcutáneo es importante debido al riesgo de sobreinfección1,3,6.
¿Cuándo es necesario realizar un estudio ecográfico?
| Cuerpos extraños radiotransparentes | Cuando la sospecha clínica permanece alta a pesar de un estudio radiográfico negativo |
| Casos de alto riesgo | Heridas infectadas, afectación del espacio articular y de tendones, compromiso funcional o dolor importante |
| Cuerpos extraños orgánicos | Alto riesgo de inflamación e infección (astillas, espinas y metales contaminados) |
Se ha observado que los diferentes materiales estudiados presentan patrones ecográficos característicos que son útiles para su diferenciación1,3,9. La mayoría de los cuerpos extraños presentan una característica forma lineal y deben visualizarse tanto en el eje largo como en el corto. Si surgen dudas acerca de su existencia, se recomienda siempre comparar con el lado contralateral. Todos los cuerpos extraños aparecen hiperecogénicos respecto a los tejidos blandos adyacentes1–3,6. Algunos de ellos muestran artefactos como sombra acústica posterior, reverberación y/o anillo hipoecoico circundante1,2,6,9. Estos artefactos ecográficos pueden resultar de utilidad para facilitar la identificación de los cuerpos extraños. Los artefactos ecográficos dependen de las características del cuerpo extraño, especialmente la apariencia de la sombra acústica posterior (fig. 1). Los objetos con superficie rugosa e irregular originan una sombra acústica posterior limpia, mientras que aquellos que presenten una superficie lisa y plana generarán una sombra sucia con reverberación. Es importante que el haz de ultrasonido incida perpendicularmente sobre el objeto para maximizar el artefacto de sombra acústica. Además, durante el estudio ecográfico, a menudo se visualiza un anillo hipoecoico circundante que se corresponde con el proceso inflamatorio asociado, que normalmente se desarrolla a las 24 horas de la penetración del cuerpo extraño. El anillo hipoecoico puede estar producido por edema, absceso o tejido de granulación (fig. 1). Este artefacto mejora la sensibilidad y la especificidad en la detección de cuerpo extraño mediante ecografía3,8.
Evaluación radiológica de los cuerpos extraños según su composiciónMetal
Detección con radiografía. Los objetos metálicos son detectables en las radiografías (fig. 2). Sin embargo, la radiografía tiene un valor limitado para la ubicación exacta de los cuerpos extraños radiopacos, su relación con las estructuras circundantes y el grado de lesión de los tejidos blandos adyacentes1,3,4,12.
Niño de 12 años con un cuerpo extraño metálico supraorbitario derecho compatible con un perdigón. A y B) El perdigón es radiodenso y fácilmente identificable en radiografía y en tomografía computarizada. C) En ecografía es marcadamente ecogénico (flechas gruesas), con artefacto de reverberación (flechas finas) y escasos cambios inflamatorios asociados (anillo hipoecoico).
Características ecográficas. Los objetos metálicos son muy hiperecogénicos y presentan artefacto de cola de cometa o reverberación debido a su superficie lisa (fig. 2)1,3,8,9.
VidrioDetección con radiografía. El vidrio es detectable mediante radiografías. Anteriormente se consideraba que la capacidad de visualización de los objetos de vidrio en las radiografías dependía de su contenido en plomo. Sin embargo, no es necesario que el vidrio contenga plomo para ser radiopaco, debido a que su densidad (2,4-2,8mg/ml) es superior a la de las partes blandas (1,5mg/ml). Químicamente, los vidrios comerciales se producen a partir de óxidos inorgánicos, de los cuales la sílice (arena) es generalmente el principal constituyente. Los objetos más comunes de cristal, como son los vasos, las botellas y las bombillas, no contienen plomo, pero son radiopacos en radiografía (fig. 3)3,9.
Características ecográficas. Los cuerpos extraños de vidrio son hiperecogénicos, y presentan en algunas ocasiones artefacto de reverberación (fig. 3)3,8,9.
VegetalDetección con radiografía. Las astillas de madera y espinas de diferentes plantas no son visibles en las radiografías (fig. 4)16–19. Únicamente se pueden sospechar por el aumento de partes blandas asociado.
Los cuerpos extraños vegetales son radiotransparentes. A y B) La espina de palmera no es visible en radiografía, pero existe un aumento de partes blandas (flechas) en la falange proximal del tercer dedo. D-F) En ecografía son ligeramente hiperecogénicos (flechas gruesas en D y E) y disminuyen su ecogenicidad con el tiempo (cursores en F). El anillo hipoecoico circundante es muy marcado en los cuerpos extraños vegetales (flechas finas).
Características ecográficas. Las astillas y las espinas son generalmente hiperecogénicas, aunque menos que los cuerpos extraños anteriormente descritos. Presentan sombra acústica posterior de profundidad y densidad variable (fig. 4)17,20,21. La madera y otros cuerpos extraños orgánicos pierden ecogenicidad con el paso del tiempo3,16,19. El proceso inflamatorio secundario, reflejado en el anillo hipoecoico circundante y el aumento de señal Doppler, es más evidente y se desarrolla con más rapidez con los materiales orgánicos (vegetales, madera) y con materiales inorgánicos (metal, vidrio) contaminados3,16,20.
Otros cuerpos extraños como el plástico se muestran hiperecoicos con sombra acústica posterior. La arena y la grava (fig. 5) producen una fuerte sombra acústica posterior (como la colelitiasis)3,9.
Complicaciones asociadas
Las complicaciones asociadas dependen de la profundidad y de la localización del cuerpo extraño. El examen ecográfico permite una excelente visualización y valoración de las estructuras adyacentes al cuerpo extraño (tejido celular subcutáneo, músculos, tendones, ligamentos y estructuras neurovasculares). Las principales complicaciones asociadas a la existencia de un objeto retenido son las siguientes: celulitis, formación de abscesos, tenosinovitis, rotura de tendones, artritis séptica, erosión ósea y migración22–26. La celulitis representa la complicación más comúnmente encontrada3,9,27. La infección puede dar como resultado el desarrollo de un absceso, que aparecerá como una colección anecoica en ecografía, con señal Doppler aumentada en la periferia. Además, se pueden detectar burbujas de aire dentro de los tejidos blandos o abscesos en casos de infección por microorganismos productores de gas. Se ha observado que algunas de las complicaciones mencionadas se asocian con más frecuencia a algunos cuerpos extraños de materiales específicos. Por ejemplo, la inflamación e infección de las partes blandas adyacentes son más significativas cuando el cuerpo extraño es orgánico, es decir vegetal o incluso cuando se trata de un metal contaminado: celulitis (fig. 6), formación de abscesos (fig. 6), tenosinovitis (fig. 7), artritis séptica (fig. 7). Para producir la erosión ósea es necesario un material resistente y duro como el metal. Las roturas tendinosas se asocian con mayor frecuencia a cuerpos extraños de metal y vidrio (fig. 8). La migración, un fenómeno poco común, se ha descrito principalmente en materiales metálicos y de vidrio, aunque también existen casos publicados de espinas de palmera y palillos mondadientes (fig. 9)22,27–29. La siguiente tabla resume las principales características en radiografía y ecografía de los cuerpos extraños subcutáneos, así como sus complicaciones asociadas (tabla 2). La ventana temporal óptima para el tratamiento de los objetos subcutáneos se sitúa dentro de las primeras 24 horas. En este espacio de tiempo existe una mejor visualización de las heridas de entrada y/o salida del cuerpo extraño, gracias al menor grado de inflamación, induración y cicatrización14,15. El retraso en el tratamiento puede causar complicaciones, como infecciones, problemas de cicatrización y pérdida de función en los casos más graves. También es necesario considerar que los intentos de extracción de los cuerpos extraños pueden ocasionar aumento del grado de inflamación tisular, migración o retención de los mismos, infección y daño vasculonervioso.
Complicaciones infecciosas. A-D) Celulitis en la cara posterior del codo (flechas en C y D) debido a la presencia de grava retenida en el tejido celular subcutáneo (cursores en A y B) tras un accidente de moto. E y F) Astilla de madera (flechas en E) en la cara dorsal de la muñeca asociada a la formación de un absceso (flechas en F).
Astilla de madera (flechas gruesas) dentro del tendón flexor (F) del tercer dedo que origina una tenosinovitis en los ejes longitudinal (A) y corto (B). C y D) Espina de palmera (flecha gruesa) en la articulación interfalángica distal del tercer dedo, que origina una artritis séptica (flechas delgadas) tanto en el eje longitudinal (C) como en el eje corto (D), que se caracteriza por la presencia de derrame articular con aumento de la vascularización circundante en el Doppler-color.
Rotura parcial del tendón de Aquiles por un corte con una botella de cristal (no se muestra). A) cambios en los tejidos blandos una semana después del accidente (la línea naranja señala el trayecto del vidrio). Las figuras B (eje corto) y C (eje largo) muestran los cambios de tendón un mes después del accidente.
Mujer de 48 años con antecedente de corte con una botella de cristal hace 6 años. La paciente refería que la pequeña tumoración secundaria al accidente había cambiado de ubicación dentro de su palma con el tiempo. A) Ruta de la migración del cuerpo extraño (flecha delgada: localización final). B) Pequeño cristal retenido durante años (cursores).
Cuerpos extraños: características diferenciadoras
| Radiografía | Ecografía | Complicaciones | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Ecogenicidad | Reververación | Cambios inflamatorios | |||
| Metal | Radiodensos | +++ | +++ | + a | Rotura de tendones, migración y erosión ósea |
| Vidrio | Radiodensos | ++ | ++ | + a | Infección de partes blandas a |
| Vegetales | Radiolúcidos | + (disminuye con el tiempo) | - | +++ | Celulitis, abscesificación, sinovitis, tenosinovitis y artritis séptica |
Existen diversos hallazgos ecográficos, tanto normales como patológicos, que pueden simular la presencia de un cuerpo extraño, resultando en falsos positivos. Los errores diagnósticos más frecuentemente encontrados durante la valoración ecográfica son los siguientes: calcificaciones, huesos sesamoideos, tejidos de cicatrización, hematomas agudos, septos intermusculares, fibras musculares hiperecogénicas y aire atrapado en los tejidos blandos. Todos estos hallazgos pueden generar una interrupción de la ecoestructura normal y homogénea de los tejidos blandos, y es ahí donde radica su importancia como potenciales fuentes de error. Las calcificaciones y los huesos sesamoideos (fig. 10) aparecen típicamente como focos ecogénicos acompañados de importante sombra acústica posterior. Los tejidos cicatriciales, especialmente la fibrosis secundaria a traumatismos o intervenciones previas, pueden hacer sospechar la presencia de cuerpos extraños de pequeño tamaño en la piel y en el tejido celular subcutáneo. Los hematomas, según la literatura científica más antigua, pueden confundirse con cuerpos extraños, dado que tienen una ecogenicidad variable dependiendo de la fase en la que se encuentren. Cuando los hematomas son de aspecto sólido, pueden generar errores diagnósticos. Sin embargo, en nuestra experiencia, con los ecógrafos actuales y en manos expertas, no son causa de falsos positivos. Los septos intermusculares (fig. 10) representan un desafío ecográfico y muchas veces pueden simular la presencia de un cuerpo extraño, especialmente en las regiones más pequeñas y complejas del cuerpo, como son las manos y los pies. En estas localizaciones, la interrupción de la ecoestructura normal es menos útil como indicador para la detección de los cuerpos extraños. Una de las mayores limitaciones en la valoración ecográfica del cuerpo extraño retenido se produce en la exploración quirúrgica de la herida previa a la realización de la ecografía. En estos casos puede introducirse aire en los tejidos adyacentes, limitando de manera muy importante la visualización del objeto y generando falsas imágenes (fig. 10)1,3,9.
Ejemplos de potenciales errores diagnósticos en ecografía. En un paciente con un antecedente reciente de reanimación cardiopulmonar se observó la presencia de una tumoración superficial a las costillas flotantes izquierdas. Ante la sospecha de cuerpo extraño retenido, se realizó una ecografía donde se observó el fragmento condral de la 10.ª costilla (flechas gruesas) tanto en el eje corto (A) como longitudinal (B), acompañado de una importante sombra acústica posterior (flechas delgadas). C) Los tabiques intermusculares pueden dificultar la identificación del cuerpo extraño (cursores), e incluso simularlo, especialmente si la herida es reciente y el anillo hipoecoico no está aún presente. D) Paciente con rotura del tibial anterior con un plato al que se le realizó una revisión quirúrgica de la herida. En la ecografía se encuentran burbujas distales en el tejido celular subcutáneo que limitan la visualización del cuerpo extraño y generan falsas imágenes.
La ecografía ha demostrado ser la mejor herramienta para el diagnóstico de cuerpos extraños superficiales, lo que se traduce en un acceso más rápido al tratamiento y, por consiguiente, un menor riesgo de complicaciones asociadas. En nuestra experiencia, la familiaridad con la apariencia ecográfica de los diferentes objetos retenidos según su composición puede ayudar a la aproximación diagnóstica. La evaluación sistemática de las potenciales complicaciones asociadas es decisiva para evitar retrasos en el tratamiento. Además, la ecografía también puede ayudar en la extracción de los cuerpos extraños subcutáneos retenidos.
Autoría- 1.
Responsable de la integridad del estudio: EMD, EGA.
- 2.
Concepcion del estudio: EMD, EGA.
- 3.
Diseño del estudio: EMD, EGA, RMLÁ.
- 4.
Obtencion de los datos: EMD, ALO, RL, MPE, EGA.
- 5.
Analisis e interpretacion de los datos: EMD, EGA, MPE, ALO.
- 6.
Tratamiento estadistico: no procede.
- 7.
Busqueda bibliografica: EMD, ALO.
- 8.
Redaccion del trabajo: EMD, ALO, RMLÁ, MPE.
- 9.
Revision critica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: EMD, EGA, RMLÁ, ALO, MPE.
- 10.
aprobación de la versión final: EMD, EGA, RMLÁ, ALO, MPE.
Las autoras declaran no tener ningún conflicto de intereses.
