El error radiológico más frecuente en la columna vertebral es la omisión de fracturas. Se considera la principal causa de demanda por negligencia al radiólogo tras la omisión del cáncer de mama y de pulmón. De los miles de informes de columna emitidos anualmente dependen, aparte de la salud de los pacientes, sus bajas laborales e indemnizaciones. Es por lo tanto nuestra responsabilidad conocer por qué se producen los errores y cómo detectarlos para evitar su repetición. En este artículo mostramos un espectro de los errores más frecuentes según nuestra experiencia en dobles lecturas de la columna vertebral, intentando en lo posible determinar su etiología.
The most common radiological error in examinations of the spine is the failure to diagnose fractures. This is the third most frequent reason for lawsuits brought against radiologists for negligence, after the failure to diagnose breast cancer and the failure to diagnose lung cancer. The thousands of radiological reports of spinal examinations done every year affect not only patients’ health, but also their permission to be off work and their compensation. For this reason, it is our responsibility to know why errors are committed and how to detect them in order to avoid their repetition. In this article, we show the spectrum of the most common errors in our experience in double reading spinal examinations, and we try to determine what causes these errors.
Errar es humano, perseverar en el error es de necios. Errar es humano, pero más lo es culpar de ello a otros.
El error diagnóstico consiste en la omisión o interpretación incorrecta de un hallazgo radiológico1. En la columna vertebral, el error más común es la omisión de fracturas, considerada una de las principales causas de demanda por negligencia al radiólogo, tras la omisión del cáncer de mama y de pulmón2.
Desde que en 1999 se publicó el artículo “Errar es humano” con el alarmante dato de que hasta 100000 personas al año morían por errores médicos3 el grado de vigilancia hacia los errores ha crecido. En Estados Unidos, un tercio de los radiólogos son demandados, y a su vez un tercio de estos son acusados de negligencia médica1. Un tercio de estas demandas se deben a errores en la columna, más frecuentemente cervical (68%), con una media de indemnizaciones de casi medio millón de dólares4.
La mayoría de los errores diagnósticos ocurren por una combinación de factores en el proceso radiológico. Parte de nuestro trabajo como radiólogos es detectarlos y analizar sus causas. La reducción de los errores tiene un impacto positivo en la salud del paciente, en los costes sanitarios y en el propio radiólogo. En este artículo se pretende: a) aclarar el concepto de error diagnóstico en la columna vertebral, b) mostrar un espectro de los errores más frecuentes, y c) proporcionar estrategias para minimizarlos.
Concepto, frecuencia e importancia del error diagnósticoEn radiología se considera error diagnóstico a la interpretación incorrecta de las imágenes, independientemente de que exista o no daño al paciente5. La prevalencia del error varía de un 3% a un 30%, según las series y criterios estudiados2,6,7. A diferencia del error simple, en la negligencia la interpretación incorrecta excede lo aceptable (por imprudencia o impericia) y causa daño al paciente8. Se calcula que hasta un 20% de los errores radiológicos son clínicamente relevantes o corresponden a un error diagnóstico mayor9.
Es importante convencer a los médicos peticionarios, gestores y jueces de que el hecho de cometer errores radiológicos está sesgado por la creencia de que la perfección y la infalibilidad son condiciones exigibles al radiólogo, cuando en realidad el patrón estándar de asistencia y la perfección no son sinónimos8,10–14. La conducta del radiólogo debería ser juzgada en función de si el proceso desarrollado es correcto; no únicamente atendiendo al resultado diagnóstico o terapéutico5,8,15.
Los errores se clasifican en activos y latentes. Los activos son los propios del radiólogo y ocurren por un diagnóstico omitido o incorrecto, por no recomendar seguimiento u otras pruebas de imagen o por comunicar deficientemente los hallazgos críticos o inesperados al médico prescriptor de la prueba16. Los errores latentes son los propios del sistema o del proceso radiológico, como por ejemplo defectos en equipos, informática, citación, organización, horarios, volumen de trabajo o políticas internas del servicio2,16,17. El 90% de los errores médicos ocurren por una combinación de estos factores13,16. He aquí la importancia de identificar los errores latentes, cuya corrección es susceptible de crear un mayor impacto positivo en términos de calidad asistencial (tabla 1).
Errores del sistema o latentes
| Categoría | Situaciones y/o ejemplos |
|---|---|
| Equipo, diseño y mantenimiento | Estación de trabajo, ergonomía, iluminación, interrupciones, ruido ambiental, PACS |
| Personal | Destrezas, capacitación, sobrecarga de trabajo |
| Comunicación | Relaciones interpersonales, atmósfera de trabajo, actitud receptiva, comunicación de resultados |
| Entrenamiento | Equipos y técnica, formación continuada, sesiones, supervisión de residentes |
| Procedimientos | Protocolos, gestión de errores y seguimiento, auditorías, control de calidad, dobles lecturas, consentimiento informado |
| Organización y planificación | Listado de tareas, desarrollo de metas futuras, flujos de trabajo, división del trabajo, horarios y volumen de trabajo, citación de los estudios, archivo de imágenes |
Para explicar los errores y los accidentes, James Reason, psicólogo inglés, describió una teoría basada en el modelo del queso suizo (fig. 1), la cual sostiene que para que un error activo cause daño deben ocurrir simultáneamente varios errores latentes16.
Modelo del queso suizo de Reason acerca de los errores. a) Un solo error latente es poco probable que produzca daño; cuando hay un alineamiento de los errores latentes con la presencia de un error activo, este último es muy probable que se manifieste. b) Cuando se introducen filtros para prevenir errores, no solo se deben dirigir a los fallos humanos, sino también a los errores latentes. Traducido del inglés al español y reimpreso con permiso de la Radiological Society of North America (RSNA). La RSNA no se hace responsable de cualquier inexactitud o error que surja de la traducción del texto.
La radiología depende esencialmente de la identificación e interpretación de hallazgos; por ello, los sesgos de percepción y cognitivos tienen un rol más importante que en otras áreas11. A pesar de que el entrenamiento puede mejorar el umbral diagnóstico del radiólogo, algunos de estos procesos no siempre son susceptibles de un control consciente por la mente humana7.
Errores de percepciónConsisten en la omisión de un hallazgo presente en la imagen2,8,18. Son los más frecuentes (80%) y constituyen la primera causa de demanda en Radiología2. En general son desencadenados por otros factores, como por ejemplo la calidad deficiente de las imágenes, la información clínica equívoca o insuficiente, el nivel de alerta del observador, la fatiga visual, factores distractores, el grado de visibilidad (evidencia) de la alteración, falta de revisión de los estudios previos, etc. En estos errores es frecuente el “sesgo de retrospección” (fig. 2) o tendencia a creer a posteriori, y tras conocer el diagnóstico, que esa lesión se habría identificado8,10.
Consiste en omitir un hallazgo pese a haber fijado la mirada en dicha área anatómica2. Algunas omisiones frecuentes en la columna vertebral son las fracturas sacras, fracturas de apófisis transversas, espondilólisis y hernias extraforaminales (figs. 3–7 y figs. 1 y 2 en el material adicional). Las lesiones en áreas periféricas o fuera del área de interés, las lesiones visibles en pocas imágenes o los hallazgos casuales inesperados pueden explicar estos errores.
a) Imagen axial de TC en ventana ósea que muestra pequeña disrupción de la cortical anterior sacra tras contusión en el glúteo izquierdo (flecha) en una paciente de 76 años, hallazgo omitido en el informe inicial. b) Las imágenes de RM coronales en T1 confirman el trazo de fractura longitudinal hipointenso.
Ocurre cuando una vez detectada una lesión finalizamos la búsqueda, con lo que omitimos otra lesión relevante (figs. 8–10)2,11,16.
Error de búsqueda satisfactoria (SOS). Imágenes sagitales de RM en T1 (a) y STIR (b) de la columna vertebral torácica que muestran compresión medular cervicotorácica por un hematoma epidural (flecha) Conforme a la sospecha clínica se informó una hernia discal dorsal omitiendo el extenso hematoma epidural que posteriormente fue detectado en la doble lectura.
Error de búsqueda satisfactoria (SOS) y error aliterativo. Las imágenes sagitales de RM en STIR (a y b) de la columna lumbosacra en una mujer de 36 años muestran una hiperintensidad segmentaria en la médula espinal distal (flechas), omitida en dos lecturas consecutivas a lo largo de 1 año. Posteriormente, la RM cerebral demostró en las imágenes sagitales FLAIR la existencia de hiperintensidades callososeptales en relación con esclerosis múltiple.
Para evitar estos errores se debe realizar un análisis sistemático y una búsqueda secundaria. Hay que ser consciente de aquellas lesiones que con frecuencia se presentan asociadas y realizar una búsqueda tanto de estas como de los hallazgos incidentales.
Errores cognitivosEn estos casos se detecta la anomalía pero se interpreta de forma incorrecta. Los errores cognitivos incluyen una percepción errónea, heurística fallida o sesgos de cognición. Estos últimos se refieren a distorsiones psicológicas que conducen a patrones con un pobre juicio crítico7.
Error de inducción o sesgo de condicionamiento (Framing bias)Este error ocurre cuando la forma en la que se plantea el problema clínico influye en el radiólogo (fig. 11)11. Se puede evitar analizando el estudio antes de consultar la información clínica o solicitando información clínica adicional ante hallazgos de imagen inesperados.
Error cognitivo en un paciente con traumatismo. La vértebra en limbo L4 (flecha) se interpretó como fractura aguda en la reconstrucción sagital de TC. Las vértebras en limbo pueden cursar con lumbalgia crónica, pero a diferencia de las fracturas vertebrales muestran un borde cortical esclerótico.
Es la tendencia a considerar en primer lugar un diagnóstico conocido y presente en la mente por algún motivo particular. Por ejemplo, un radiólogo que ha sido demandado por haber omitido una fractura patológica es probable que tienda a considerar un posible origen tumoral con más frecuencia en sus diagnósticos5.
Para evitarlos, se debe obtener información objetiva sobre la verdadera prevalencia y probabilidad del diagnóstico y comparar la tasa de diagnósticos similares en el equipo de radiólogos del mismo centro7.
Error de “sobrelectura” o de conocimiento (falso positivo)Se produce cuando hallazgos radiológicos no patológicos se interpretan equivocadamente como enfermedad. Puede ocurrir con variantes anatómicas, hallazgos posquirúrgicos normales o artefactos de la imagen7,19–22. Suelen deberse a conocimientos académicos insuficientes e indican falta de experiencia. Son más frecuentes en residentes o radiólogos jóvenes (figs. 12–16). La formación médica continuada y la interconsulta con otro colega han demostrado disminuir estos errores17.
La irregularidad o escalón cortical en el cuerpo C6 (flecha) en la reconstrucción sagital de TC (a) se debe a un artefacto de movimiento por deglución, aunque fue erróneamente interpretada como fractura (error de sobrelectura). Es más fácil reconocer estos artefactos en los cortes axiales TC (b), en la interfaz aire-tejidos blandos.
Es la tendencia a no asociar la significación patológica con las imágenes radiológicas. Pueden deberse, por ejemplo, a miedo al alarmismo o a la presión de la administración para reducir gastos por falsos positivos2.
Error de finalización prematuraEs la tendencia a asumir un diagnóstico sin una verificación completa. Este error se ejemplifica en la fig. 17, que corresponde a una paciente de 25 años con traumatismo cervical y diagnóstico erróneo de hematoma epidural cervical en vez de hernia discal20.
En este paciente con latigazo cervical, la TC axial (a) y sagital (b) muestra una ocupación derecha en C5-C6 (flecha) que fue interpretada como hematoma epidural. Posteriormente en la RM axial eco de gradiente (c) y sagital STIR (d) otro radiólogo mantuvo el mismo diagnóstico (error aliterativo) sin considerar hernia discal, diagnóstico final emitido en la doble lectura.
Es aconsejable valorar un diagnóstico diferencial con alternativas razonables; nunca convertir un diagnóstico no concluyente en definitivo sin correlación clínica y/o pruebas complementarias adicionales si son necesarias7. Conviene expresar el grado de certeza del diagnóstico en el informe radiológico.
Error aliterativoEste tipo de error resulta de la influencia que el diagnóstico de un radiólogo ejerce posteriormente en otro2. La probabilidad de que el segundo radiólogo perpetúe dicho error en informes sucesivos del mismo paciente aumenta (figs. 9 y 17)7,23.
Se pueden evitar analizando las imágenes, tanto las actuales como las previas, antes de leer los informes. Es útil buscar indicios que puedan rebatir el diagnóstico inicial, no solo confirmarlo7, y evitar siempre el “copia y pega” de los informes previos.
Errores de comunicaciónConstituyen una causa frecuente de demanda al radiólogo. Es importante recordar que es responsabilidad del radiólogo no solo el diagnóstico, sino también la comunicación directa y efectiva de hallazgos críticos, graves e inesperados o modificaciones en informes que cambien el manejo del paciente2. Igualmente, el radiólogo debe aconsejar un procedimiento radiológico adicional (fig. 5) o el seguimiento cuando proceda24–26.
Por último, se deben considerar los errores en la numeración de los niveles vertebrales, debidos a variantes anatómicas que incluyen las vértebras de transición (fig. 18), costillas flotantes ausentes o hipoplásicas, variabilidad en el nivel donde termina el cono medular o la inserción inconstante de los ligamentos iliolumbares en las apófisis transversas de L520,21, ya que la identificación errónea puede causar la intervención terapéutica o quirúrgica en el nivel equivocado. Las estrategias para prevenirlos son describir el método de numeración adoptado en aquellos casos en que la anatomía se desvíe del patrón estándar u obtener imágenes sagitales de los segmentos espinales adyacentes para disponer de más referencias anatómicas24.
Reconstrucción coronal (a) y sagital (b) en TC donde se observa una vértebra de transición lumbosacra con megaapófisis transversa fusionada con el ala sacra homolateral o tipo 3A de la clasificación de Castellvi (flecha). Esta configuración anatómica tiene una doble importancia: por una parte debe ser reseñada en el informe a efectos de numeración de los niveles vertebrales y por otra hay que considerar su ocasional contribución a la fisiopatología de la lumbalgia mecánica (síndrome de Bertolotti)15.
Nuestra cultura y educación ha tendido a estigmatizar el error y a quien lo comete. Esto favorece el miedo, la vergüenza y su ocultación. Un abordaje más actual e integrador consiste en analizar todo el sistema en vez de focalizar el error individualmente sobre la persona16,19. No es una tarea fácil ni rápida; requiere establecer una cultura positiva del error, entendido como una oportunidad beneficiosa para todos26. No nos exigen la infalibilidad, pero sí esperan que no nos equivoquemos más de lo “aceptable estándar”. Una de las estrategias para conocer nuestras tasas de error es realizar doble lectura de los casos27,28. Conocer y medir nuestros errores no supone “abrir la caja de Pandora” con consecuencias catastróficas para el radiólogo, sino todo lo contrario, es el camino imprescindible para mejorar y ser competitivo en un mundo digital globalizado.
ConclusiónLos errores propiamente del radiólogo o activos están sujetos a trampas o sesgos psicológicos difíciles de controlar. Es parte de nuestro trabajo utilizar estrategias para minimizarlos, implantar sesiones formativas sobre los errores, la formación continuada, la interconsulta con otros colegas, la doble lectura o buscar la retroalimentación (feedback) del prescriptor o del diagnóstico final.
Por último, en la columna vertebral hay que recordar que además de la salud, muchas indemnizaciones y bajas laborales del paciente dependen de nuestro informe. Seamos tan meticulosos en la lectura de la columna como lo somos en otras áreas anatómicas, y no olvidemos que un tercio de las demandas por negligencia al radiólogo están relacionadas con la omisión de fracturas de columna.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
