Presentamos e ilustramos dos casos de evolución atípica de hemangiomas hepáticos estudiados con resonancia magnética (RM). En el primer caso, la lesión disminuyó progresivamente de tamaño hasta llegar a la remisión completa y se asoció a una retracción capsular. En el segundo caso, en una paciente que tomaba anticonceptivos orales, la lesión presentó un crecimiento progresivo llegando a doblar su diámetro.
We present and illustrate two cases of atypical evolution of liver hemangiomas studied with magnetic resonance imaging. In the first case, the lesion was associated with capsular retraction and became progressively smaller until it completely disappeared. The second case involved a woman taking birth control pills in whom the lesion grew progressively larger, doubling its diameter.
Los hemangiomas hepáticos son los tumores sólidos benignos más frecuentes del hígado. Representan el 73% de todos los tumores benignos hepáticos. La prevalencia de los hemangiomas hepáticos varía en las diferentes series desde el 0,4% hasta el 20%1, y las mujeres los presentan 6 veces más frecuentemente que los hombres2.
La mayoría de los hemangiomas hepáticos se descubren incidentalmente y el diagnóstico se hace habitualmente por métodos de imagen, incluyendo la ecografía con contraste, la tomografía computarizada o la resonancia magnética.
El diagnóstico de hemangioma es altamente probable cuando la lesión presenta una captación de contraste globular, periférica, progresiva y centrípeta.
El diagnóstico de certeza aumenta cuando se combinan diferentes técnicas. La resonancia magnética es la técnica de imagen más utilizada, siendo innecesario en la gran mayoría de las ocasiones un diagnóstico histológico.
Aunque el tamaño de la mayoría de los hemangiomas permanece estable en el tiempo3, se ha descrito que entre el 6 y el 12% de las lesiones pueden experimentar crecimiento4.
Existen algunos casos aislados con disminución de tamaño que se han recogido en la literatura, incluyendo uno que se asociaba a retracción capsular, signo que se ha descrito asociado a las lesiones malignas5.
Los pequeños hemangiomas hepáticos, denominados hemangiomas capilares, permanecen habitualmente estables en tamaño.
El hemangioma hepático más común, el hemangioma cavernoso, suele permanecer también estable aunque no es infrecuente que presente discretas modificaciones de tamaño a lo largo del tiempo. Aún teniendo en cuenta las posibles modificaciones de tamaño de los hemangiomas cavernosos, un marcado aumento en su diámetro es un hallazgo poco habitual y su disminución hasta la regresión espontánea total es una eventualidad muy rara.
CasosCaso n.o 1En septiembre de 1998, en una paciente asintomática de 66 años con dislipemia e hipertransaminasemia se descubrió incidentalmente una lesión focal hepática hiperecogénica de unos 6cm de diámetro.
Se realizó una RM hepática en un equipo de 1, 5 Teslas (Symphony; Siemens, Erlangen, Germany). La imágenes fueron obtenidas utilizando secuencias potenciadas en T2 (HASTE, TR 1100/TE60) y en T1 eco de gradiente (TR 140/TE 2,3–5,2), antes y después de la administración de contraste extracelular (Gadopentetato dimeglumina, Magnevist®, Bayer, Berlin, Germany; con una dosis de 0,2ml/kg) seguido de 35ml de suero fisiológico.Se obtuvieron imágenes a los 25 segundos, 1, 2, 3 y 5min después de la administración de contraste.
La lesión se localizó en el segmento VII y se mostraba moderadamente hiperintensa en secuencias potenciadas en T2 e hipointensa en secuencias potenciadas en T1. Tras la administración del contraste, presentaba una captación globular y periférica, hallazgos altamente sugestivos de un hemangioma hepático.
Aunque la paciente permanecía asintomática, debido al tamaño de la lesión se decidió realizar un seguimiento periódico. Durante el seguimiento, la lesión fue disminuyendo progresivamente de tamaño, mostrando aparición de algunas áreas hipointensas en las secuencias potenciadas en T2.
En los últimos controles se visualiza únicamente un área muy ligeramente hipointensa tanto en secuencias potenciadas en T1 como en T2, con mínima captación irregular de contraste y asociada a una retracción de la cápsula (fig. 1).
Regresión espontánea de un hemangioma hepático. a) Imagen T1 con contraste obtenida en fase venosa que muestra una gran lesión hepática en el lóbulo derecho con las características típicas de un hemangioma. b) Imagen T1 con contraste obtenida en fase venosa siete años más tarde, mostrando el hemangioma notablemente disminuido de tamaño. c) Ocho años más tarde respecto al estudio inicial, se observa una progresiva disminución en el tamaño de la lesión hasta llegar a su total desaparición en imagen d, que corresponde al último control tras 11 años de seguimiento. e–h) Imágenes en T2, que se correlacionan con la evolución temporal de las imágenes potenciadas en T1 y que muestran los cambios progresivos en la intensidad de señal de la lesión.
En la actualidad, once años después del diagnóstico, la paciente no presenta ninguna lesión hepática y permanece asintomática.
Los únicos fármacos que recibió la paciente durante el seguimiento fueron antihipertensivos y antilipemiantes.
Caso n.o 2Mujer de 45 años a la que se detectó una lesión focal hiperecogénica durante una ecografía realizada por malestar abdominal en 2001.
Se realizó una RM hepática en un equipo de 1, 5 Teslas (Symphony; Siemens, Erlangen, Germany). La imágenes fueron obtenidas utilizando secuencias potenciadas en T2 (HASTE, TR 1100/TE60) y en T1 eco de gradiente (TR 140/TE 2.3–5.2), antes y después de la administración de contraste extracelular (Gadopentetato dimeglumina, Magnevist®, Bayer, Berlin, Germany; con una dosis de 0,2ml/kg) seguido de 35ml de suero fisiológico. Se obtuvieron imágenes a los 25 segundos, 1, 2, 3 y 5min de la administración de contraste.
Se confirmó la lesión de 7cm de diámetro en el lóbulo hepático derecho. La lesión fue hiperintensa en T2, hipointensa en T1 y tras la administración de contraste presentó una captación progresiva y centrípeta de contraste, siendo altamente sugestiva de un hemangioma.
La paciente tenía miomas uterinos y tomaba anticonceptivos. No presentaba otros hallazgos clínicos de interés. Debido a que la paciente estaba asintomática, se decidió seguimiento de la lesión.
En los siguientes controles se observó un aumento progresivo en su tamaño, hasta enero de 2008, momento en que la lesión pasó a medir 14cm de diámetro (fig. 2).
Crecimiento espontáneo de un hemangioma hepático. a) Imagen T1 con contraste obtenida en fase venosa que muestra una lesión de 7cm de diámetro en el lóbulo hepático derecho con realce periférico típico de los hemangiomas. b) Imagen potenciada en T2 en la que se aprecia la lesión homogéneamente hiperintensa. c) Imagen potenciada en T1 con contraste obtenida en fase venosa seis años más tarde, en la que se observa un notable crecimiento hasta llegar a los 14cm de diámetro. d) Imagen potenciada en T2 que muestra la lesión hiperintensa con un área central de mayor intensidad.
Debido al crecimiento de la lesión, al riesgo de sangrado y a que la paciente en ese momento presentaba molestias abdominales importantes se decidió resección quirúrgica.
El estudio histológico confirmó que se trataba de un hemangioma cavernoso.
DiscusiónSe ha encontrado una relación entre la mayor frecuencia de hemangiomas hepáticos en mujeres y el aumento de tamaño de los mismos con la toma regular de hormonas sexuales femeninas y durante el embarazo. Este hecho se ha atribuido al efecto estimulador de las hormonas y a la posible existencia de receptores de estrógenos en estos tumores, aunque esta teoría no ha podido ser demostrada4.
Algunos autores abogan porque el crecimiento de los hemangiomas es debido más a una dilatación o ectasia de los canales vasculares que a una proliferación celular, mientras que otros opinan que se debe a una proliferación de la red vascular secundaria al crecimiento tumoral4.
No existe riesgo definido de degeneración maligna, pero se ha establecido que los hemangiomas de gran tamaño presentan entre un 4 y un 20% de complicaciones6 entre las que se encuentra la trombosis, el infarto, el sangrado, la calcificación, y raramente, la esclerosis7,8.
Los hemangiomas que presentan áreas de trombosis o reemplazamiento celular con hialinización o fibrosis se denominan hemangiomas trombosados, hialinizados o esclerosos9. La transformación fibrosa normalmente ocurre en el centro de la lesión y progresa hacia la periferia. Makhouf et al10 estudiaron los hemangiomas hepáticos con immunohistoquímica y con métodos clínicos e histológicos. Ellos sugieren que los hemangiomas esclerosados surgen a partir del reemplazamiento de la práctica totalidad de la lesión por tejido fibroso, lo que ocurre principalmente en los hemangiomas capilares, mientras que los hemangiomas esclerosos se caracterizan por áreas parcheadas de reemplazamiento fibroso y aparece principalmente en los hemangiomas cavernosos.
Entre las causas de transformación fibrosa de los hemangiomas también se encuentra la cirrosis hepática, ya que la fibrosis del parénquima condiciona cambios en el tamaño, vascularización e intensidad de señal de la lesión11.
Estos cambios se producen muy raras veces, pero cuando aparecen producen alteraciones radiológicas que conllevan una modificación tanto en el tamaño como en las características típicas que muestran en las técnicas de imagen. Estas alteraciones pueden dificultar el diagnóstico, siendo difícil diferenciarlos de un tumor maligno, por lo que en muchas ocasiones es necesaria la biopsia.
En nuestro caso de regresión espontánea, los hallazgos radiológicos apuntarían hacia una transformación fibrosa progresiva del hemangioma. La transformación fibrosa explicaría la reducción de tamaño y la pérdida progresiva de captación globular de contraste debida a un estrechamiento de los espacios vasculares. También justificaría la retracción capsular asociada, así como los cambios en la intensidad de señal en la RM (disminución de la señal en las imágenes potenciadas en T2).
Para concluir, es importante saber que aunque nuestros casos constituyen una rareza en la evolución de los hemangiomas hepáticos, el radiólogo debe conocer esta posible evolución para realizar un correcto diagnóstico y evitar conductas intervencionistas innecesarias.
AutoríaConcepción, diseño y redacción del manuscrito: Maria José Prieto del Rey y Julio Martín Martínez.
Búsqueda bibliográfica, obtención y análisis de datos, así como la revisión crítica del texto: Jordi Puig Domingo y Damián Gil Bello.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
