Presentamos el caso de un varón de 48 años que es remitido a Urgencias por dolor en la pantorrilla izquierda asociado a aumento del perímetro gemelar y signos de congestión venosa. Tres días antes había sido intervenido de meniscectomía completa artroscópica por un accidente de tráfico ocurrido hacía 1 año. A la exploración destacaba una severa hiperalgesia del miembro inferior izquierdo que impedía la palpación, una masa pulsátil en la cara posterior de la rodilla con frémito, edema y aumento del perímetro gemelar. De forma inmediata se realiza una arteriografía diagnóstica que muestra una imagen sacular en la arteria poplítea y paso de contraste al sistema venoso. Con el diagnóstico de fístula arteriovenosa y pseudoaneurisma poplíteo (figs. 1 y 2) se realiza en el mismo tiempo el sellado percutáneo del mismo con una prótesis endovascular Viabahn® (W. L. Gore & Associates, Arizona, EE. UU.) con un excelente resultado angiográfico (fig. 3) desapareciendo la masa pulsátil y el frémito, pero persistiendo una neuralgia intensa que requiere la administración de analgesia potente con morfina intravenosa y posterior paso a neurolíticos orales. No realizamos un sellado percutáneo con trombina por el alto flujo de la fístula. Al día siguiente del procedimiento el paciente toleró de forma adecuada la deambulación y pudo ser dado de alta sin incidencias; un año después se realizó un control angiográfico que mostraba permeabilidad de la prótesis, ausencia de deformidad y migración y sellado completo de la fístula arteriovenosa.
Las complicaciones vasculares secundarias a artroscopia y/o artroplastia de rodilla son poco comunes, con una incidencia según las series inferior al 2%, pero potencialmente fatales para la extremidad, lo que nos obliga a ser muy agresivos en el diagnóstico y tratamiento precoz. El espectro de complicaciones incluye trombosis arterial, embolización distal, pseudoaneurismas, fístulas arteriovenosas y sección de la arteria1,2. La asociación de fístula arteriovenosa y pseudoaneurisma es excepcional3.
La proximidad de la arteria poplítea a la cápsula posterior de la rodilla la expone a un potencial daño ante cualquier procedimiento, sea abierto o cerrado. Dicha lesión ocurre con más frecuencia durante la resección de los cóndilos femorales o la tibia proximal y durante la liberación de la cápsula posterior.
Los pseudoaneurismas de la arteria poplítea pueden reconocerse por una masa pulsátil en dicha región. Sin embargo, en muchas ocasiones cursan con una clínica menos evidente, y se diagnostican cuando se realiza una exploración con doppler por la presencia de dolor, edema, hematoma o frémito (si se asocia a una fístula arteriovenosa de alto flujo). El abordaje terapéutico tradicional consiste en la reparación quirúrgica mediante un puente con vena y ligadura o exclusión de la fístula, aunque en ocasiones la presencia de fibrosis y cambios inflamatorios con engrosamiento de la pared del vaso puede dificultar la técnica de disección aumentando la morbilidad asociada por lesión de las estructuras adyacentes y complicaciones de la cicatrización.
Se han utilizado otros métodos menos invasivos para el tratamiento de pseudoaneurismas femoropoplíteos como la compresión o la inyección de trombina guiada por eco-doppler, todos ellos con el objetivo de conseguir su trombosis y evitar la embolización distal, la complicación más temida4, con buenos resultados, pero la presencia de una fístula arteriovenosa de alto flujo complicaba el procedimiento, de modo que optamos por la exclusión endovascular con una endoprótesis recubierta.
Las endoprótesis recubiertas se han utilizado desde hace algunos años para la reparación de lesiones vasculares con resultados satisfactorios a corto y medio plazo. Sin embargo, la utilización de endoprótesis recubiertas a este nivel presenta varias limitaciones, como el riesgo de presentar compresión, deformidad o migración, y la aparición de una hiperplasia en la interfase de la arteria y la endoprótesis. Por esa razón colocamos una endoprótesis autoexpandible Viabahn® de 6mm x 5cm, más flexible y resistente a la deformidad, que ofrece buenos resultados incluso en lesiones isquémicas tipo D de la clasificación TASC-II5.
La presencia de lesiones vasculares después de una cirugía de meniscectomía artroscópica es excepcional, pero se debe tener siempre en cuenta ante la persistencia de hematoma, dolor, edema o frémito en la fosa poplítea. El resultado obtenido con el tratamiento endovascular mediante endoprótesis recubiertas Viabahn® es satisfactorio y representa una alternativa válida a la cirugía convencional. Son necesarios más estudios para validar la eficacia de este tratamiento a largo plazo.
