La reciente crisis económica ha provocado una sustancial disminución de la inversión pública y de la renovación tecnológica en España, que ha causado un incremento relevante del índice de obsolescencia de los equipos de diagnóstico por la imagen.
La Sociedad Española de Radiología Médica, consciente de la importancia de mantener unos medios tecnológicos apropiados para asegurar la calidad asistencial, ha elaborado un documento con el objetivo de analizar y difundir la situación de la tecnología de diagnóstico por la imagen en España (entre el 32% y el 59% de los equipos, según el tipo de modalidad, tienen más de 10 años) y para formular criterios y recomendaciones que sirvan de guía en la gestión de la tecnología de imagen médica.
The recent financial crisis has led to a substantial reduction in public investment and technological renovation in Spain, resulting in a significant increase in the rate of obsolescence of diagnostic imaging equipment.
The Spanish Society of Medical Radiology, aware of the importance of maintaining appropriate technological measures to ensure the quality of health care, has elaborated a document with the aim of analyzing and promulgating the state of diagnostic imaging technology in Spain (depending on the imaging modality, between 32% and 59% of the equipment is more than 10 years old) as well as of establishing criteria and recommendations to guide the management of technology in medical imaging.
La tecnología médica es parte esencial del proceso asistencial; ha sido y es un factor fundamental para alcanzar los niveles actuales de calidad en la asistencia sanitaria.
Las tecnologías sanitarias contribuyen a mejorar la eficiencia de los procesos clínicos, incrementar su calidad y aumentar la seguridad de los pacientes y profesionales.
De forma específica, las tecnologías de diagnóstico por la imagen (DI) han mejorado su precisión diagnóstica, lo que permite detectar muchas enfermedades en fases más precoces y, con ello, tratarlas de forma más rápida y eficaz. El impacto que ha supuesto la implantación de equipos de tomografía computarizada (TC) más rápidos y con menos dosis de radiación representa solo un ejemplo de eficiencia y mejora de calidad en el proceso asistencial.
El desarrollo constante de la física, la electrónica y la computación somete a las tecnologías de DI a unos ciclos de innovación permanente que aportan nuevas herramientas y recursos, ofreciendo beneficios tangibles a los procesos asistenciales. Sin embargo, el ritmo de incorporación de dichas mejoras tecnológicas a los centros sanitarios públicos del Sistema Nacional de Salud (SNS) depende de la disponibilidad de recursos de las comunidades autónomas (CC. AA.) y, específicamente, de los planes de inversión de los centros, que condicionan la adquisición de nueva tecnología de DI, así como la renovación de la obsoleta.
Diversas publicaciones destacan una disminución sustancial de la inversión pública durante la reciente crisis económica1, y una ralentización de la renovación tecnológica en España, lo que está incrementando de manera relevante el índice de obsolescencia, operativa y tecnológica, de los equipos de DI instalados en los centros sanitarios de España. Esta situación es mucho más evidente si nos comparamos con los datos de países de nuestro entorno como los publicados por The European Coordination Committee of the Radiological, Electromedical and Healthcare IT Industry (COCIR), en los que España aparece en los últimos lugares de Europa por la antigüedad del parque instalado de equipos de DI2.
Esta situación se puede atribuir a la actual coyuntura económica, pero también influyen la falta de documentación sobre los ciclos de vida de la tecnología, sus costes de utilización, criterios de actualización, así como los beneficios, directos e indirectos, que puede aportar su renovación por equipos nuevos más capaces, con menor consumo y mayor capacidad diagnóstica.
Ante las evidencias de una marcada reducción de la renovación tecnológica y un aumento de la obsolescencia y los datos comparativos con otros países europeos, la Sociedad Española de Radiología (SERAM) consideró necesario realizar un diagnóstico lo más preciso posible de la situación actual.
Material y métodosLa situación en nuestro país se evaluó a partir de encuestas realizadas a los jefes de servicio de radiología de los hospitales públicos de más de 250 camas, mediante un formulario, remitido y recibido por medios telemáticos. Las encuestas se realizaron de mayo a octubre de 2017 y contemplaban una parte cuantitativa, referida a los datos específicos de los equipos de su centro, y una segunda parte cualitativa que recogía el punto de vista de los jefes de servicio sobre el proceso de renovación tecnológica en su entorno.
Con el fin de asegurar una mayor objetividad, para el desarrollo de las encuestas y su análisis estadístico, se solicitó la colaboración de la Fundación Signo, que a través de su línea de actuación “Innovación y Tecnología” ha involucrado a profesionales con experiencia en este ámbito para analizar los datos.
Durante el verano de 2017 se realizó un análisis de la bibliografía internacional que aborda los criterios de gestión del ciclo de vida de la tecnología, centrado fundamentalmente en la proveniente de fuentes oficiales, de países desarrollados y con una organización sanitaria semejante. No se ha pretendido realizar un análisis exhaustivo, sino encontrar los indicadores básicos que definen los criterios de renovación de cada país estudiado, sabiendo que son indicadores de recomendación y que, en ningún caso, son norma o ley.
En paralelo se recogieron, mediante entrevistas, aportaciones y sugerencias de diferentes agentes relacionados con el proceso de adquisición y renovación tecnológica (gerentes, servicios regionales de salud, departamentos de física médica, etc.).
La guía se publicó en octubre de 2017.
ResultadosEn el análisis de la situación, 59 hospitales públicos del SNS, que representan el 48% de los consultados, han aportado sus datos respondiendo a la encuesta. El 55% son hospitales de 250 a 500 camas; el 21%, de 500 a 1.000 camas, y el 24% tiene más de 1.000 camas.
Las CC. AA. en las que respondieron más hospitales fueron Madrid y Cataluña (tabla 1).
Distribución por comunidades autónomas de los hospitales que han participado en la encuesta
| Andalucía | 4 |
| Aragón | 3 |
| Principado de Asturias | 2 |
| Baleares | 2 |
| Canarias | 2 |
| Cantabria | 2 |
| Castilla-La Mancha | 3 |
| Castilla y León | 4 |
| Cataluña | 8 |
| Extremadura | 3 |
| Galicia | 2 |
| Comunidad de Madrid | 14 |
| Región de Murcia | 2 |
| Comunidad Foral de Navarra | 1 |
| País Vasco | 2 |
| Comunidad de Valenciana | 5 |
Desde el punto de vista estadístico, la muestra obtenida es suficientemente representativa y con una distribución que abarca prácticamente todo el territorio nacional; los sesgos y limitaciones son, que al ser la contestación voluntaria pudieran estar sobredimensionados los hospitales más sensibilizados con la problemática, que la encuesta se centra en un segmento parcial del conjunto de centros sanitarios públicos del SNS (hospitales de más de 250 camas), aunque algunos incluyen los equipos de los centros de especialidad y centros de salud que dependen de ellos, y que no se recogen los datos de organismos autónomos que en algunas comunidades realizan parte de la actividad, sobre todo de resonancia magnética (RM) y tomografía computarizada (TC), ni los específicamente dedicados al cribado del cáncer de mama. Asimismo, el diferente grado de respuesta por CC. AA. podría representar un sesgo adicional.
No obstante, en general, se observa una buena correlación con los datos elaborados por otros organismos.
Los resultados obtenidos relacionados con el perfil de antigüedad se muestran en la tabla 2.
Antigüedad de los equipos según los datos de la encuesta
| Hospitales públicos españoles del Sistema Nacional de Salud | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Año de instalación | TC | RM | Angiografía | RX | MX | Eco-Rad |
| <5 años | 25% | 26% | 26% | 14% | 22% | 25% |
| 5 a 10 años | 43% | 24% | 26% | 27% | 34% | 35% |
| >10 años | 32% | 49% | 48% | 59% | 44% | 40% |
TC: tomografía computarizada; RM: resonancia magnética; RX: radiología convencional; MX: mamografía.
La información más relevante es que un número importante de equipos de todas las modalidades, entre el 32% y el 59%, tienen más de 10 años; datos que concuerdan bastante con los elaborados por la Federación Española de Empresas de Tecnología Sanitaria (FENIN), con valores entre el 23% y el 60%.
Otros datos significativos son:
- •
El 49% de los equipos de RM, el 32% de TC y el 48% de los angiógrafos instalados en los servicios de radiología tienen una antigüedad mayor de 10 años, que corresponde a un nivel de antigüedad más elevado que la media de equipos instalados en España, incluyendo públicos y privados2. Conviene aclarar que el dato solicitado en la encuesta es la fecha de instalación del equipo; sin embargo, existe un número creciente de equipos de RM y, en menor medida de TC, que han sido renovados de forma completa en sus componentes de hardware, firmware y software, lo que puede generar una distorsión en su clasificación cronológica. Por ello, es probable que parte de los equipos documentados hayan sido actualizados parcialmente, lo que permitiría reclasificar algunos de ellos.
- •
En radiología convencional, el 59% de los equipos llevan más de 10 años instalados; más de la mitad están basados en tecnología analógica para la obtención de la imagen, lo que limita mucho la implementación y utilización de las nuevas tecnologías de gestión y distribución de imágenes. Este es un aspecto que debería tenerse en cuenta para la actualización tecnológica de los sistemas de radiología convencional.
- •
El 40% de los equipos de ecografía ubicados en los servicios de radiología llevan instalados más de 10 años y son más antiguos que la media global de ecógrafos disponibles en los centros, algo que resulta especialmente paradójico, cuando son los ecógrafos ubicados en radiología los que deberían tener la mayor capacidad diagnóstica.
- •
El 19% de las salas de radiología simple, el 15% de los equipos radioquirúrgicos, el 29% de los portátiles y el 36% de los ecógrafos no tienen suscrito un contrato de mantenimiento, por lo que no reciben revisiones preventivas y mantenimiento de las características originales con las que se adquirieron. A nuestro entender, este es un factor importante en el ciclo de vida de la tecnología, dado que un mantenimiento reglado que cubra las recomendaciones del fabricante influye de manera relevante en el mantenimiento de la vida útil de los equipos, especialmente cuando las funciones básicas están ligadas a tecnologías de evolución rápida como las tecnologías de la información y la comunicación.
La encuesta incluía también aspectos relacionados con la gestión de la tecnología de DI. Los datos más significativos fueron:
- •
Son excepcionales los hospitales que disponen de una base de datos de inventario completo que incorpore la información relacionada con la adquisición, instalación, mantenimiento, actividad asistencial, actualización tecnológica y costes de utilización que permitieran una gestión integral de la tecnología de DI.
- •
Solo el 8% de los hospitales encuestados disponía de un proceso estructurado (documento formal) para la planificación de la renovación de su tecnología de DI.
- •
La satisfacción con el proceso actual de renovación de la tecnología era de 3,62 sobre 10 puntos, lo que indica un elevado nivel de insatisfacción.
- •
Solo el 12% de los hospitales o consejerías de salud disponen de una guía o protocolos para la gestión del ciclo de vida de sus equipos de DI.
- •
El grado de importancia de disponer de una guía para la gestión de la tecnología ha alcanzado en la encuesta a los jefes de servicio una valoración media de 9,30 puntos sobre 10, lo que indica el alto interés en desarrollar esta documentación.
Una discusión y análisis más amplio de los datos obtenidos en la encuesta y su comparación con los datos europeos están disponible en el anexo 1 de la guía de la SERAM para la renovación y actualización tecnológica en radiología3, disponible en: http://seram.es/modules.php?name=webstructure&idwebstructure=207
Con posterioridad a la guía de la SERAM, en diciembre de 2017 FENIN publicó un documento sobre el perfil tecnológico de los hospitales, obtenido mediante la agregación de datos de sus empresas asociadas, con resultados bastante coincidentes con los nuestros: entre el 23% y el 60% de los equipos de DI en los hospitales públicos, según modalidades, tenían más de 10 años4.
DiscusiónAdemás del análisis de la situación, la guía de la SERAM pretende servir de ayuda a las organizaciones sanitarias para determinar cuándo y cómo actualizar o reemplazar los equipos de tecnología médica de DI o añadir nuevas tecnologías emergentes mediante el análisis de los ciclos de vida útil de estas tecnologías.
Existen diferentes formas de abordar la gestión de la tecnología de DI, que dependen fundamentalmente del modelo de sistema sanitario (financiación y provisión) donde se desarrollan los servicios, de la finalidad de la institución que presta el servicio y del entorno macroeconómico y social en que se desarrolla la actividad.
En los sistemas de aseguramiento privado, en los que la incorporación de la innovación tecnológica representa una ventaja competitiva para atraer a más pacientes e incrementar la actividad asistencial, se desarrolla un modelo de negocio que ajusta los criterios de renovación a las expectativas del retorno de la inversión (ROI) realizada.
El concepto de ciclo de vida cambia en los sistemas de aseguramiento público, donde las prestaciones están definidas a priori y no existen incentivos económicos que justifiquen el concepto de ROI. En ellos se interpreta la inversión en tecnología más como un coste necesario que como una inversión en sí, y la renovación del equipamiento se basa sobre todo en los ciclos de vida de la tecnología de DI, aunque en los sistemas de provisión privada tiene importancia las diferencias de retorno que se establecen en función de la edad del equipamiento. Por lo tanto, es en los sistemas de provisión pública donde se encuentran las mejores referencias para nuestro caso.
La referencia más completa es Lifecycle Guidance for Medical Imaging Equipment in Canada 20135,6, publicada por la Asociación Canadiense de Radiología y que ha servido de referencia para la elaboración de esta guía por su amplia revisión documental y selección de los datos más relevantes para documentar los criterios usados en Estados Unidos, Canadá y Australia.
Canadá cuenta con una excelente base bibliográfica basada en la monitorización completa de indicadores de utilización y guías de renovación en las diferentes provincias. Tiene establecidas unas recomendaciones para la planificación del equipamiento que comprenden la definición de los criterios para la priorización del reemplazo o gestión del ciclo de vida, definido como un proceso formal de planificación de la renovación del equipamiento de DI, y monitoriza el grado de aplicación y cumplimiento. En 2016 se publicó el documento de conclusiones sobre la práctica en la renovación de equipos de DI, desarrollado por la Agencia Canadiense del Medicamento y Tecnología Sanitaria (CADTH)7.
La recomendación sobre esperanza de vida del equipamiento de la guía canadiense introduce un elemento relevante, como es incorporar el grado de utilización al criterio de ciclo de vida, que se valora en función del número de exámenes o del tiempo diario de uso (8 h/16 h/24 h), definiendo tres bandas según el nivel de utilización: alto, medio o bajo5.
En Estados Unidos existen múltiples publicaciones que abordan los criterios de renovación o vida útil de los equipos8,9. La Asociación Americana de Hospitales ha publicado varias revisiones de su guía sobre la vida útil de los recursos hospitalarios inventariables (Estimated Useful Lives of Depreciable Hospital Assets)10. Esta guía se utiliza como referencia para la valoración del estado de los recursos tecnológicos de los proveedores asistenciales de Medicare y Medicaid. La Administración de Veteranos de Estados Unidos publicó en 2012 una guía con una exhaustiva relación de tiempos de esperanza de vida de los equipos de tecnología sanitaria en la que indica que “la expectativa (ciclo) de vida por sí misma no debe de ser el único criterio de reemplazo de un equipo, sino que debe usarse junto con otros factores como la obsolescencia tecnológica, índice de fallos, costes de uso, problemas de mantenimiento, sospechas de falta de seguridad, etc.”.
Australia dispone de un sistema sanitario universal financiado por el gobierno federal, aunque la responsabilidad de la gestión recae en los seis estados de la nación. El estado de Victoria publicó en 2003 el documento Managing medical equipment in public hospitals11, elaborado por la Oficina del Auditor General de Victoria, que ha sido una importante referencia documental sobre la gestión de la tecnología sanitaria. Algunas de las conclusiones de la auditoría son disponer de un registro de la tecnología con su clasificación y documentación esencial y la necesidad de que los hospitales planifiquen a largo plazo (indica 5 años) sus necesidades de equipamiento médico, incluyendo la monitorización regular de su ciclo de vida y las condiciones de mantenimiento y uso.
Una publicación más reciente12 centra el informe de auditoría en el análisis de los equipos de alto valor, específicamente RM y TC. Este documento vuelve a recalcar la importancia de planificar a medio-largo plazo las necesidades de renovación de la tecnología de manera que se evite la improvisación.
La gestión integral del ciclo de vida de la tecnología médica se ha abordado de manera muy detallada por el Departamento de Salud del estado de Victoria, hasta el punto de desarrollar un protocolo integral de gestión de la tecnología médica que aborda desde la planificación del reemplazo, el incremento de recursos, el proceso de adquisición, la utilización con su mantenimiento y control, hasta la desinstalación y desechado, donde se recoge, además, el programa específico de renovación tecnológica para el periodo 2018-201913.
El Reino Unido ha generado múltiples documentos relacionados con la gestión de la tecnología sanitaria y, específicamente de DI. Así, la Medicines & Health Regulatory Agency publicó en 2015 una guía para la gestión de tecnología médica: Managing Medical Devices”14, que aborda el concepto integral de ciclo de vida, desde la planificación de adquisición hasta la desinstalación, y que refuerza el concepto de mantener un registro documental único con la información completa de cada equipo, tanto económica y técnica como regulatoria.
La Auditoría General de Escocia ha publicado un estudio más exhaustivo sobre el modelo de gestión de la tecnología médica, Equipped to care15, donde describe y recomienda el modelo de gestión y actividad de la tecnología sanitaria en los centros del Servicio Nacional de Salud (NHS). En su revisión posterior, de 2004, Better Equipped to Care?16, evalúa el perfil de la tecnología en los hospitales escoceses indicando, en el anexo 9 del documento, los periodos de reemplazo de determinadas tecnologías.
En España, en 2013, el Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social publicó un documento sobre estándares y recomendaciones de calidad en las unidades asistenciales de diagnóstico y tratamiento por la imagen en el que se analiza la gestión del equipamiento, la planificación, la contratación, la puesta en funcionamiento y el mantenimiento, y en el que se incluyen varias estimaciones de la vida útil de diferentes modalidades de imagen17.
COCIR, que integra a los principales fabricantes y proveedores europeos de tecnología de DI, lanzó hace unos años las Golden Rules, en las que se relaciona la edad de los equipos con su capacidad de incorporar tecnología actual e innovadora; proponen tres reglas:
- •
Al menos el 60% de los equipos instalados en un centro deben tener menos de 5 años.
- •
Como máximo, el 30% de los equipos deben tener entre 6 y 10 años.
- •
Se limitará a un máximo del 10% la tecnología disponible con edad mayor de 10 años.
De la bibliografía internacional que recoge las experiencias, criterios e indicadores de los países más desarrollados y de las sugerencias y recomendaciones recibidas de los diferentes agentes relacionados con el proceso de adquisición y renovación tecnológica, la SERAM considera necesario hacer las siguientes recomendaciones:
- •
Es necesario elaborar y mantener un registro completo de todo el equipamiento de DI. La recogida de datos de la encuesta de la guía ilustra las dificultades para documentar el inventario de los equipos de cada hospital, y pone en evidencia la dispersión de la información de cada uno ellos, fecha de adquisición, número de turnos de trabajo, actividad anual, tipos de mantenimientos realizados, controles de calidad y medidas correctoras en los equipos que utilizan radiaciones ionizantes, inventario de averías, etc., datos que en bastantes casos sí están disponibles, pero en diferentes registros dispersos. Parece evidente que para realizar una gestión activa de estos recursos es indispensable comenzar por disponer de un registro documental lo más completo posible.
- •
La parte básica de estos registros debe ser de acceso público. Las exigencias actuales de mayor transparencia y de acceso de los pacientes a toda la información que les afecta hacen recomendable que al menos la información básica de este registro sea de carácter público; fundamental, por otra parte, como herramienta de control de los recursos y su estado, así como a la hora de elaborar informes de situación y estadísticas fiables.
- •
Es necesario establecer criterios objetivos para la renovación del equipamiento. Son múltiples los factores que influyen en la esperanza de vida de un equipo, pero desde el punto de vista práctico, en la mayoría de las instituciones se utiliza el parámetro “tiempo de uso” como criterio de renovación. Aunque el ciclo de vida es diferente para cada tipo de modalidad de imagen, existe una importante coincidencia entre las diferentes publicaciones, que fijan periodos de obsolescencia que oscilan entre 7 y 10 años.
Entre los criterios analizados, recomendamos emplear los elaborados por la Asociación Canadiense de Radiólogos, que son los más difundidos y que añaden a los parámetros temporales de renovación otro elemento relevante, como es el grado de utilización.
Para determinar los grados de utilización se puede emplear el número de estudios que figura en la guía canadiense o el número de turnos diarios de funcionamiento, que es bajo cuando funcionan en un solo turno, medio cuando lo hacen en dos y alto en los casos de los equipos de urgencias o que funcionan en tres turnos diarios (tabla 3).
Años de esperanza de vida de los equipos en función de su uso
| Años de esperanza de vida | |||
|---|---|---|---|
| Grado de utilización | Alto | Medio | Bajo |
| Sala de radiología simple | 10 | 12 | 14 |
| Telemando | 8 | 10 | 12 |
| Arco radioquirúrgico | 8 | 10 | 12 |
| Mamógrafo | 8 | 9 | 10 |
| Ecógrafo | 7 | 8 | 9 |
| Tomógrafo computarizado | 8 | 10 | 12 |
| Aparato de resonancia magnética | 8 | 10 | 12 |
| Angiógrafo | 8 | 10 | 12 |
Aunque las expectativas de vida son fundamentales a la hora de planificar las necesidades de renovación de la tecnología, este no debe ser el único criterio de reemplazo de un equipo, sino que debe usarse en conjunto con otros factores que pueden aconsejar adelantar la renovación, como la obsolescencia tecnológica, la falta de seguridad, la mejora de la productividad, el coste de uso, el índice de fallos, problemas de mantenimiento, la disponibilidad de recambios, etc. Un ejemplo son los tomógrafos para pacientes pediátricos, en los que la menor dosis de radiación de los nuevos equipos aconseja adelantar su renovación.
- •
Los equipos deben tener un mantenimiento adecuado. El mantenimiento de los equipos influye decisivamente en su esperanza de vida. Un mantenimiento inexistente o incorrecto reduce la vida útil, pero también puede afectar a la fiabilidad y seguridad de uso. Es fundamental asegurar, durante todo el ciclo de vida, un mantenimiento completo que preserve la funcionalidad de los equipos en sus especificaciones originales.
- •
Valorar la necesidad de realizar actualizaciones durante la vida del equipamiento. Dentro de un equipo, los componentes de computación (hardware y software) tienen un ciclo de vida menor que el resto del equipo (alrededor de 5 años). Con frecuencia son recomendables las actualizaciones mediante el reemplazo de estos componentes o la incorporación de otros nuevos que pueden aportar valor mediante la mejora de seguridad para el paciente o la calidad de los exámenes.
- •
Es necesario planificar a medio plazo las necesidades de renovación. Una vez definidos los criterios de reemplazo es conveniente establecer un proceso formal de planificación de la renovación del equipamiento de DI, que defina los equipos, banda tecnológica y recursos financieros necesarios. Con el objeto de evitar la improvisación, priorizar de forma objetiva las inversiones más necesarias y mejorar la eficiencia en la utilización de los recursos, en todas las referencias se pone especial énfasis en la necesaria planificación a medio plazo; lo más frecuente es planificar a 5 años vista.
- •
En la actualidad, para el reemplazo de algunos tipos de equipos hay que considerar si es más apropiada la adquisición de uno nuevo frente a la actualización mayor (que sustituye una parte relevante del equipo), que puede ser perfectamente válida técnicamente y más económica (ejemplo: actualización del hardware, software y firmware de un aparato de RM manteniendo el imán).
- •
Mantener la fiabilidad diagnóstica y seguridad de uso son premisas ineludibles. Los equipos que han sobrepasado su ciclo de vida deberían seguir hasta su renovación un proceso de control exhaustivo que monitorice de manera más frecuente y regular el cumplimiento de su funcionalidad y calibración mediante un mantenimiento preventivo apropiado y la certificación de funcionalidad y seguridad por parte de un servicio técnico cualificado y acreditado.
Aunque algunas de las recomendaciones hacen necesario recuperar al menos el nivel de inversión y reposición previas a la crisis económica, bastantes de ellas son organizativas y se refieren a la necesidad de desarrollar un proceso integral, objetivo y transparente de gestión del equipamiento de DI.
Autoría- 1.
Responsable de la integridad del estudio: MATG e ILP.
- 2.
Concepción del estudio: MATG e ILP.
- 3.
Diseño del estudio: MATG e ILP.
- 4.
Obtención de los datos: MATG e ILP.
- 5.
Análisis e interpretación de los datos: MATG e ILP.
- 6.
Tratamiento estadístico: N.A.
- 7.
Búsqueda bibliográfica: MATG e ILP.
- 8.
Redacción del trabajo: MATG e ILP.
- 9.
Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: MATG e ILP.
- 10.
Aprobación de la versión final: MATG e ILP.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
I. López Parrilla es en la actualidad director de relaciones institucionales de Philips Ibérica.
