Sr. Director:
Las hernias internas, aunque poco frecuentes, constituyen hasta el 5,8% de todas las obstrucciones de intestino delgado, por lo que deben incluirse en su diagnóstico diferencial1,2,3. Las paraduodenales son el tipo más frecuente, representando el 53% de todos los casos (75% izquierdas y 25% derechas)2.
El diagnóstico preoperatorio es raro, dado que no presentan síntomas específicos3.
Se definen como el paso de asas de intestino delgado a través de un foramen normal o anormal dentro de la cavidad peritoneal1. Los orificios herniarios suelen ser estructuras anatómicas (recesos y fosas) o patológicas, causadas por mecanismos congénitos, traumatismo, cirugía o inflamación3.
Se presentan 2 casos con diagnóstico de hernia paraduodenal derecha e izquierda confirmados quirúrgicamente.
El primer caso se trató de una mujer de 24 años, que acudió a urgencias por dolor abdominal de tipo cólico asociado a distensión y vómitos. Se realizó una tomografía computarizada (TC) (sin contraste intravenoso por negativa de la paciente), donde se evidenciaron asas yeyunales y de íleon proximal dilatadas y agrupadas, con morfología en saco en el cuadrante superior derecho, con desplazamiento posteroinferior del colon y anterior de la arteria mesentérica, observando los vasos mesentéricos engrosados en el cuello del saco herniario, hallazgos sugestivos de una hernia paraduodenal derecha (figura 1).
Figura 1. Tomografía computarizada. Asas de intestino delgado dilatadas y agrupadas en localización lateral e inferior a la segunda porción duodenal asociadas a engrosamiento de vasos mesentéricos (flecha).
El segundo caso fue un varón de 32 años, sin antecedentes de interés, que acudió a urgencias por un dolor abdominal intenso. Se realizó una TC que evidenció asas de yeyuno e íleon proximal dilatadas y agrupadas con morfología en saco en el cuadrante superior izquierdo con engrosamiento vascular en el orificio herniario (figura 2).
Figura 2. Tomografía computarizada con contraste intravenoso. Asas localizadas entre cuerpo o cola pancreática y estómago, a la izquierda del ligamento de Treitz.
La TC presenta una alta sensibilidad y especificidad para determinar la presencia de una obstrucción intestinal, así como para demostrar su localización y etiología.
La hernia interna puede ser una causa de obstrucción en asa cerrada, que representa la causa más frecuente de estrangulación.
La administración de contraste intravenoso permite valorar el patrón de realce, útil para el diagnóstico de isquemia intestinal4.
Hallazgos radiológicos generales son la presencia de asas intestinales dilatadas y aparentemente encapsuladas en localización anormal. Además puede haber engrosamiento de vasos mesentéricos convergiendo a la entrada del orificio herniario2,3.
La hernia paraduodenal izquierda en la TC presenta una apariencia característica de agrupación de asas de intestino delgado con una seudocápsula, localizadas entre el cuerpo o la cola pancreáticosa y el estómago, a la izquierda del ligamento de Treitz. En las hernias paraduodenales derechas la porción proximal de intestino delgado permanece a la derecha de la arteria mesentérica superior y puede quedar atrapada en la fosa de Waldeyer. Las asas intestinales se introducen a través de este receso peritoneal hacia el mesocolon derecho. En la TC se observarán asas de intestino delgado dilatadas y agrupadas en localización lateral e inferior a la segunda porción duodenal. Deben buscarse signos de isquemia intestinal, valorando el patrón de realce, y la existencia o no de engrosamiento de pared intestinal, líquido mesentérico y gas parietal4,5.
El reconocimiento de los hallazgos característicos en la TC puede facilitar su diagnóstico y evitar complicaciones, reduciendo la morbimortalidad.
