En los últimos años, el uso de vacunas se encuentra estandarizado dentro de los programas de vacunación. Los efectos adversos en el sitio de punción suelen ser leves y transitorios. Sin embargo, en algunos casos se pueden desarrollar nódulos subcutáneos persistentes, los cuales son a menudo infradiagnosticados debido a su rareza y al largo periodo de tiempo que puede transcurrir entre la vacunación y su aparición. Histológicamente, consisten en una hiperplasia folicular linfoide reactiva a partículas de aluminio usadas normalmente como adyuvante en algunas vacunas. No hemos encontrado bibliografía radiológica que haga referencia a estos nódulos de partes blandas secundarios a vacunas. Describimos los hallazgos ecográficos característicos de estas lesiones, que permitirán al radiólogo su reconocimiento y elaborar un diagnóstico de alta sospecha, evitando la realización de pruebas de imagen innecesarias que podrían llevar a confusión y por tanto a un manejo inadecuado de estos pacientes.
In recent years, the use of vaccines has been standardized within vaccination programs. Adverse effects at the puncture site are usually mild and transient. Nevertheless, in some cases, persistence subcutaneous nodules can develop; these are often underdiagnosed because they are so rare and because of the long time that can transpire between the vaccination and their appearance. Histologically, they consist of a lymphoid follicular hyperplasia that occurs as a reaction to the aluminum particles usually used as an adjuvant in some vaccines. We were unable to find any reference in the radiological literature to these soft-tissue nodules secondary to vaccination. We report the characteristic ultrasound findings that will enable radiologists to identify or strongly suspect these lesions and thereby avoid unnecessary imaging tests that might lead to confusion and inadequate management of these patients.
La hiperplasia folicular linfoide o seudolinfoma B subcutáneo consiste en una reacción linfohistiocitaria benigna a cuerpo extraño. Se conocen varios agentes desencadenantes, como la infección por Borrelia burgdorferi, infecciones virales, fármacos o tatuajes1. Su asociación con el uso de vacunas también se ha descrito como una complicación poco frecuente que se manifiesta por la aparición de nódulos subcutáneos palpables en el sitio de punción. Característicamente, estos nódulos aparecen meses o incluso años después de la administración de la vacuna, por lo que suelen ser infradiagnosticados2,3.
Presentamos dos casos de hiperplasia folicular linfoide subcutánea secundaria al material de vacunas. El objetivo principal de este artículo es describir las características ecográficas típicas que nos permitirán reconocer estas lesiones y realizar una correcta aproximación diagnóstica. Aunque comparten hallazgos comunes con otras paniculitis focales, la localización y el antecedente de vacunación serán claves para sugerir el diagnóstico. Se describen también los hallazgos histológicos que nos ayudarán a comprender su naturaleza y el porqué de su asociación con algunas vacunas.
Presentación de los casosCaso 1Mujer de 20 años con nódulos en ambos brazos, dolorosos a la palpación y leve enrojecimiento cutáneo, de meses de evolución. Refería antecedente de vacuna hiposensibilizante hacía 3 años por alergia a ácaros y a epitelio de gato. En el estudio ecográfico (fig. 1) se observaron tres nódulos subcutáneos en el brazo izquierdo y dos en el brazo derecho. Los nódulos eran hipoecoicos con una zona central ecogénica y una lobulación marcada de su contorno al cambiar la orientación de la sonda ecográfica (fig. 1b). La grasa que rodeaba los nódulos mostraba un aumento de su ecogenicidad, de contornos imprecisos respetando la dermis y la fascia superficial. En el estudio Doppler color (fig. 1c), todos los nódulos mostraron una vascularización prominente. Se realizó inicialmente punción aspirativa con aguja fina (PAAF) guiada por ecografía con resultado de población linfoide polimorfa, y posteriormente biopsia escisional de uno de los nódulos con diagnóstico final de hiperplasia folicular linfoide subcutánea en probable relación con vacuna (fig. 2). La paciente fue tratada con corticoides tópicos sin mejoría clínica.
Nódulos subcutáneos en ambos brazos de la primera paciente. a) Nódulos hipoecoicos con una zona central ecogénica alargada (asterisco) y aumento de la ecogenicidad de la grasa que rodea cada uno de los nódulos (flechas negras). b) Al cambiar la dirección de la sonda ecográfica (eje longitudinal al brazo) los nódulos presentaban una mayor lobulación de sus márgenes. c) Marcada vascularización homogénea intralesional en el estudio Doppler color.
Caso 1. a) Tinción con hematoxilina-eosina; fotografía a pequeño aumento: se aprecia infiltrado linfoide nodular denso con presencia de folículos linfoides (flechas), localizado en tejido celular subcutáneo (asterisco). El estudio inmunohistoquímico CD20 (b), CD3 (c) y bcl-2 (d) revela un infiltrado polimorfo con población linfoide B y T, con formación de folículos linfoides reactivos bcl-2 negativos. Se observa un predominio de linfocitos B (teñidos de marrón) en el interior de los folículos mientras que los linfocitos T (teñidos de azul) se detectan en la periferia folicular y áreas interfoliculares. La expresión negativa de la oncoproteína bcl-2 permite diferenciar entre hiperplasia folicular reactiva y linfoma folicular (d).
Mujer de 17 años con nódulo en brazo izquierdo duro, no móvil, con molestias al realizar movimientos, y leve despigmentación cutánea. Seis meses antes de su aparición recibió en esa zona vacuna para meningococo, y un año y medio antes vacuna contra tétanos/difteria y virus del papiloma humano. En el estudio ecográfico (fig. 3) se observó un nódulo subcutáneo sólido hipoecoico, con pequeño centro ecogénico y lobulación de su contorno al cambiar el eje de la sonda ecográfica (fig. 3b). En su interior se observaron pequeños focos hipoecoicos, un aumento difuso de la ecogenicidad de la grasa que lo rodeaba y vascularización en el estudio Doppler color. Con la sospecha radiológica de nódulo reactivo a vacuna, se realizó PAAF guiada por ecografía con resultado de población linfoide polimorfa compatible con la sospecha radiológica de hiperplasia folicular linfoide secundaria a inoculación vacunal (fig. 4). La paciente fue remitida al servicio de dermatología para tratamiento y seguimiento.
Nódulo subcutáneo único en brazo izquierdo de la segunda paciente. a) Nódulo hipoecoico, con un centro ecogénico alargado (asterisco), pequeños focos llamativos hipo/anecoicos en su interior (flechas blancas) y aumento de la ecogenidad de la grasa subcutánea perilesional (flechas negras). b) Plano longitudinal al brazo que muestra una mayor lobulación de los márgenes del nódulo. c) Estudio Doppler color con vascularización moderada de la lesión; se observa pequeño vaso central semejante a un hilio vascular ganglionar (punta de flecha).
Caso 2. a y b) Extendidos citológicos del material obtenido con punción-aspirativa con aguja fina ecodirigida. Tinción Diff-Quick. Se puede apreciar el extendido linfoide polimorfo. En la imagen b se aprecia macrófago con cuerpos tingibles (flecha) que concuerda con la presencia de folículos reactivos (ampliado en imagen c).
La peculiaridad de los casos presentados radica en su rareza (la hiperplasia folicular linfoide es una complicación excepcional del uso de vacunas) y en presentar unas características ecográficas comunes hasta ahora, no referidas en la literatura radiológica, que nos permitirán su reconocimiento y orientación diagnóstica.
La hiperplasia folicular linfoide reactiva a vacunas consiste en una respuesta inmunológica tardía o mantenida al material utilizado en algunas vacunas. El aluminio es un adyuvante empleado en determinadas vacunas, como la vacuna contra las hepatitis A y B, la vacuna contra la difteria/tétanos y vacunas hiposensibilizantes2,4,5. Este material actúa aumentando y prolongando la respuesta inmunitaria contra el antígeno con reacciones locales normalmente transitorias en el sitio de punción. Sin embargo, el desarrollo de nódulos subcutáneos persistentes es una complicación rara que ocurre meses e incluso años después de la vacunación2. Se produce inicialmente una reacción histiocitaria a cuerpo extraño, seguida de una infiltración linfoide progresiva hasta adoptar finalmente un patrón de “seudolinfoma” que muestra un infiltrado folicular linfoide con centros germinales compuestos por linfocitos B3,6,7. Análisis con microscopio electrónico, tinción específica para aluminio (Morin) y estudios inmunohistoquímicos han demostrado la existencia de partículas de aluminio en el componente macrófago de estas lesiones, por lo que se considera al aluminio como el factor causal potencial en el desarrollo de la hiperplasia folicular linfoide asociada a vacunas1,2.
Desde el punto de vista clínico, los pacientes presentan inicialmente nódulos subcutáneos palpables en los sitios de inoculación de las vacunas. Los nódulos suelen ser molestos o dolorosos a la palpación, al movimiento, producen sensación de escozor o calor, y pueden asociar cambios en la coloración de la piel2,7.
En los dos casos presentados, los nódulos muestran en su eje corto un patrón ecográfico que evoca la arquitectura ganglionar con una morfología ovalada y una zona central ecogénica. Esta similitud no es casual como se puede inferir de su naturaleza linfoide y la forma nodular de infiltración que pueden desarrollar algunos linfomas. En nuestro segundo caso, se apreciaron pequeños focos hipoecoicos que adoptaban un patrón “en panal” similar al observado en algunas adenopatías afectadas por linfoma. La lobulación o espiculación marcada de sus márgenes en el eje longitudinal y el aumento de la ecogenicidad de la grasa perinodular fueron otros de los hallazgos ecográficos encontrados. El Doppler mostró una hipervascularización difusa intranodular, y únicamente en el segundo caso se observó un vaso central semejante a un hilio vascular ganglionar. En su diagnóstico diferencial comparten características ecográficas comunes con las paniculitis focales/panniculitis-like lymphoma y enfermedades hematológicas o del tejido conectivo8–10. El antecedente de vacunación será clave para el diagnóstico.
El curso de estas lesiones es benigno, pero en algunos casos los nódulos son persistentes y en raras ocasiones pueden acabar evolucionando a un verdadero linfoma, por lo que es muy importante el seguimiento de estos pacientes2,3,7. El tratamiento no es demasiado eficaz y los resultados son variables; se emplean corticoides tópicos o intralesionales y en algunos casos radioterapia local o la escisión quirúrgica2–4.
El aumento en la demanda de estudios ecográficos solicitados para la caracterización de lesiones de partes blandas hace que consideremos relevante el conocimiento de esta entidad por parte de la comunidad radiológica. Estos nódulos subcutáneos reactivos a vacunas presentan unas características ecográficas típicas, que aunque comunes a otras paniculitis focales, nos permitirán junto al antecedente de vacunación realizar un diagnóstico ecográfico de alta sospecha. Dado que no suele existir un diagnóstico clínico inicial, el papel del radiólogo será imprescindible para orientar a estos pacientes y en su derivación a los servicios de dermatología para tratamiento y sobre todo seguimiento por el riesgo potencial de estas lesiones de evolucionar hacia un verdadero linfoma.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Autoría- 1.
Responsable de la integridad del estudio: MCC.
- 2.
Concepción del estudio: MCC.
- 3.
Diseño del estudio: MCC y CCM.
- 4.
Obtención de los datos: MCC.
- 5.
Análisis e interpretación de los datos: MCC, CCM y CMG.
- 6.
Tratamiento estadístico: no se aplica.
- 7.
Búsqueda bibliográfica: MCC, CMG.
- 8.
Redacción del trabajo: MCC, CCM y CMG.
- 9.
Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: MCC, CCM, CMG, JCM.
- 10.
Aprobación de la versión final: MCC, CCM, CMG, JCM.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
