Este estudio fue diseñado para determinar los predictores de la hipertensión pulmonar y los signos de disfunción cardíaca derecha causados por la embolia pulmonar (EP) que pueden conducir a la detección temprana de los pacientes de alto riesgo. Por lo tanto, se evaluó el valor predictivo del índice de obstrucción de la arteria pulmonar (IOAP), medido mediante angiografía pulmonar por TC (APTC) en el contexto agudo, para predecir los pacientes susceptibles de sufrir complicaciones cardíacas por EP. También se investigaron otros dos índices de APTC, el diámetro de la arteria pulmonar (DAP) y el strain del ventrículo derecho (VD), en estos pacientes y se demostró su valor predictivo de las complicaciones cardíacas en la ecocardiografía de seguimiento.
Materiales y métodosEn el estudio fueron incluidos 120 pacientes con diagnóstico definitivo de EP. El IOAP, el DAP y el strain del VD se midieron mediante APTC en el momento del diagnóstico inicial. Se realizó una ecocardiografía transtorácica 6 meses después del diagnóstico de EP y se midieron los índices ecocardiográficos del VD. Se utilizó la correlación de Pearson para investigar la correlación entre IOAP, DAP, strain del VD y los signos de disfunción del hemicardio derecho.
ResultadosEl IOAP estaba fuertemente correlacionado con la presión arterial pulmonar sistólica (PAPS) (r=0,83), la presión sistólica del VD (r=0,78) y el grosor de la pared del VD (r=0,61) en la ecocardiografía de seguimiento a largo plazo. Se detectó una mayor tasa de disfunción del VD y de dilatación del VD entre los pacientes con mayor IOAP (p<0,001). Un IOAP≥18 fue claramente predictivo del desarrollo de la disfunción del VD. También la evolución de la hipertensión pulmonar, la hipertensión sistólica del VD, la dilatación del VD, la disfunción del VD y la hipertrofia del VD fueron significativamente más frecuentes entre los pacientes con mayor DAP y strain del VD (p<0,001).
ConclusionesEl IOAP, el DAP y el strain del VD son índices de APTC sensibles y específicos que pueden predecir el desarrollo de complicaciones a largo plazo, como la hipertensión pulmonar y la disfunción cardíaca derecha, en el momento del diagnóstico inicial de la EP.
This study was designed to determine predictors of pulmonary hypertension and signs of right heart dysfunction caused by pulmonary embolism (PE) that may lead to early detection of high-risk patients. So the predictive value of pulmonary artery obstruction index (PAOI), measured by pulmonary CT angiography (PCTA) in the acute setting, in predicting the patients susceptible to PE cardiac complications was evaluated. Also two other PCTA indices, pulmonary artery diameter (PAD), and right ventricle (RV) strain, in these patients were investigated and their predictive value for cardiac complications on follow up echocardiography were demonstrated.
Materials and methodsIn the study 120 patients with a definite diagnosis of PE were included. The PAOI, PAD and RV strain were measured using PCTA at the time of the initial diagnosis. Transthoracic echocardiography was done 6 months after the diagnosis of PE and RV echocardiographic indices were measured. Pearson correlation was used to investigate correlation between PAOI, PAD, RV strain and signs of right heart dysfunction.
ResultsPAOI was strongly correlated with systolic pulmonary artery pressure (SPAP) (r=0.83), RV systolic pressure (r=0.78) and RV wall thickness (r=0.61) in long-term follow up echocardiography. A higher rate of RV dysfunction and RV dilation was detected among the patients with higher PAOI (P<0.001). PAOI≥18 was strongly predictive for development of RV dysfunction. Also developments of pulmonary hypertension, RV systolic hypertension, RV dilation, RV dysfunction, and RV hypertrophy were significantly more common among patients with higher PAD and RV strain (P<0.001).
ConclusionsPAOI, PAD and RV strain are sensitive and specific PCTA indices that can predict the development of long-term complications such as pulmonary hypertension and right heart dysfunction, at the time of initial PE diagnosis.
La embolia pulmonar (EP) es una afección potencialmente mortal que puede dar lugar a una hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC) debido a una resolución incompleta de la obstrucción vascular. Los pacientes con HPTEC pueden desarrollar dilatación, disfunción e hipertrofia del ventrículo derecho (VD) debido a la remodelación cardíaca1. La identificación de los predictores de la HPTEC y la remodelación del VD puede ayudar a los médicos a realizar un seguimiento más específico de los pacientes y a detectar a los pacientes con alto riesgo de desarrollar una disfunción cardíaca derecha. La angiografía pulmonar por TC (APTC) es el estudio de referencia y el más utilizado para el diagnóstico de la EP aguda debido a su precisión, valor predictivo, sensibilidad y especificidad2. También es fácilmente accesible y puede revelar la trombosis intraluminal u otras causas de los síntomas del paciente3. El índice de obstrucción de la arteria pulmonar (IOAP) es una puntuación utilizada para evaluar la gravedad de la EP aguda mediante la APTC. Se han realizado algunos estudios sobre la asociación entre el IOAP y el desarrollo de la disfunción del VD y la mortalidad a corto plazo en la EP aguda4,5. Además, el diámetro de la arteria pulmonar (DAP) se consideró un predictor independiente de la disfunción del VD4. Aunque el IOAP y el DAP podrían predecir la gravedad de la EP aguda, solo hay unos pocos estudios centrados en el valor predictivo de estos índices sobre el desarrollo de la HPTEC o la disfunción del VD en los pacientes con EP6.
Para detectar a los pacientes que han desarrollado HPTEC, las directrices europeas recomiendan un seguimiento ecocardiográfico de 6 meses en los pacientes con EP y signos de hipertensión pulmonar o disfunción del VD7. Sin embargo, en algunos casos, la ecocardiografía de seguimiento no se realiza por diversos motivos, y puede dar lugar a una HPTEC no diagnosticada y a una insuficiencia cardíaca derecha8.
En este estudio nos propusimos evaluar la relación entre los índices de APTC (incluidos el IOAP medido mediante la puntuación Qanadli, el DAP, el strain del VD) y el desarrollo de hipertensión pulmonar, hipertensión sistólica del VD, dilatación del VD, disfunción del VD e hipertrofia del VD en la ecocardiografía de seguimiento9. También nos propusimos medir la precisión diagnóstica del IOAP y el DAP en la detección de la HPTEC y la disfunción del hemicardio derecho. Por lo tanto, introdujimos el punto de corte para el IOAP, para que los médicos puedan identificar a aquellos pacientes con un alto riesgo de desarrollo de HPTEC y problemas cardíacos utilizando la APTC en los entornos agudos.
Materiales y métodosSelección de pacientesEste estudio observacional prospectivo se realizó entre diciembre de 2018 y diciembre de 2019. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Departamento de Radiología de la Universidad de Ciencias Médicas de Isfahán (Irán). El objetivo de este estudio se explicó a los pacientes y estos firmaron el consentimiento informado. Los pacientes fueron identificados utilizando los registros de pacientes y los sistemas de información radiológica. Los pacientes remitidos a los hospitales de Alzahra y Noor con APTC positiva para EP en los últimos 6 meses y que sobrevivieron a la EP aguda se incorporaron al estudio. Fueron excluidos del estudio los pacientes que fallecieron, los que tenían antecedentes de enfermedad cardíaca (insuficiencia cardíaca o valvulopatía cardíaca), los que tenían antecedentes de EP previa y los que presentaban signos de enfermedad pulmonar obstructiva crónica en la TC. Todos los pacientes recibieron tratamiento anticoagulante durante al menos 3 meses. En nuestro centro, la warfarina es el tratamiento preferido, y el tratamiento adecuado consiste en la administración de warfarina mientras el índice internacional normalizado (INR) se mantiene entre 2 y 3. Ocasionalmente se administraron nuevos anticoagulantes orales, como rivaroxabán en dosis de 15mg por vía oral cada 12 horas sin comprobar el INR. Ninguno de los pacientes fue sometido a trombectomía intervencionista o terapia trombolítica.
Entre diciembre de 2018 y diciembre de 2019 se realizaron 3360 estudios de APTC en nuestro centro, con 466 casos verificados como positivos para EP. Cuarenta y un pacientes no sobrevivieron 6 meses después del diagnóstico de EP. En 42 casos, las imágenes mostraron una calidad deficiente debido a un realce insuficiente de los vasos, artefactos de movimiento (es decir, respiratorios o de pulsación). Los pacientes con comorbilidad (221) fueron excluidos de nuestro estudio. Cuarenta y dos pacientes no cooperaron para la ecocardiografía de seguimiento. Por lo tanto, finalmente participaron en este estudio 120 pacientes.
Técnica de tomografía computarizadaLos estudios de APTC se realizaron con un escáner de TC GE LIGHT SPEED VCT de 64 filas de detectores y 128 cortes, utilizando un protocolo de APTC estándar para EP con los siguientes parámetros de imagen: anchura del detector 40mm, 64 filas de detectores, grosor de la sección 0,625mm, tiempo de rotación 0,4 s, 120 kvp (en pacientes delgados, 100 kvp) y mAs según el ajuste del grosor por modulación de mAs. Las imágenes se obtuvieron tras la administración intravenosa de 100 cc de medio de contraste yodado isoosmolar no iónico (iodixanol, VISIPAQUE™ 320 mg/ml) a una velocidad de 5 ml/s.
Para determinar el momento óptimo del bolo de material de contraste en nuestro centro, la técnica de temporización del bolo se realizó de la siguiente manera: se inyectó un pequeño bolo de material de contraste (10 ml) diluido con 40 cc de solución salina normal a una velocidad de 5 ml/s, seguido de una exploración dinámica con una ROI sobre la arteria pulmonar. Se genera una curva de tiempo-atenuación, se determina el tiempo hasta el pico de opacificación y se calcula el tiempo de retardo de la exploración añadiendo unos segundos para tener en cuenta la mayor cantidad de material de contraste que se utilizará en la fase de diagnóstico del estudio y el tiempo que tarda el escáner en desplazarse a la posición inicial. A continuación, se realizó una TC con retardo de tiempo que se midió mediante la prueba del bolo, en dirección caudocraneal.
Las imágenes se visualizaron utilizando tres escalas de grises diferentes, con los siguientes valores de anchura de ventana y nivel de ventana, expresados en unidades Hounsfield: pulmonar (1500/-600), mediastinal (400/40) y para EP (700/100).
Análisis de las imágenesLas imágenes de APTC positivas que cumplían los criterios de inclusión se anonimizaron y se transfirieron desde nuestro sistema de comunicación y archivo de imágenes a una estación de trabajo de procesamiento de imágenes (GE AW 4.7). El análisis de las imágenes se realizó por consenso entre dos radiólogos con 4 años de experiencia cada uno en TC torácica. Los desacuerdos fueron resueltos por el investigador principal, con 15 años de experiencia en la interpretación de imágenes de TC de tórax. Los lectores no conocían el estado del paciente en el momento de la presentación, ni el resultado clínico a corto plazo ni el resultado final.
La presencia, la localización y el grado de obstrucción de los coágulos puede calcularse en la APTC aplicando puntuaciones angiográficas. En este estudio se midió el IOAP en la TC utilizando la puntuación de Qanadli. Además, para calcular esta puntuación, se consideró que el árbol arterial de cada pulmón tenía 10 arterias pulmonares segmentarias (tres hacia los lóbulos superiores, dos hacia el lóbulo medio y la língula, y cinco hacia los lóbulos inferiores). Se dio una puntuación de 1 a la presencia de émbolo en una arteria segmentaria. Se dio una puntuación igual al número de arterias segmentarias que surgen distalmente a la presencia del émbolo en el nivel arterial más proximal. Se utilizó la puntuación cero cuando no se detectó ninguna obstrucción vascular. La presencia de una oclusión parcial o total se puntuó con 1 y 2 puntos, respectivamente. El índice final fue la suma de las puntuaciones obtenidas con un valor máximo de 409 (figs. 1 y 2).
Angiografía pulmonar por tomografía computarizada axial de una mujer de 77 años con embolia pulmonar aguda. A) Se distingue un defecto de llenado completo en la parte distal de la arteria pulmonar interlobular izquierda (flecha roja). B) Las ramas segmentarias distales están opacificadas (dentro del círculo). El índice de obstrucción de la arteria pulmonar en esta paciente es de 7.
Angiografía pulmonar por tomografía computarizada axial de un hombre de 45 años con embolia pulmonar aguda. A) Se distingue un defecto de llenado en la parte distal de ambas arterias pulmonares principales (flechas azules). B) Las ramas segmentarias en del lóbulo inferior derecho no están opacificadas (dentro del círculo). Tampoco las ramas segmentarias del lóbulo medio están opacificadas (no se muestra). El índice de obstrucción de la arteria pulmonar en este paciente es de 27. C) La arteria pulmonar principal mide 31mm a nivel de su bifurcación.
En las imágenes transversales, la arteria pulmonar principal se mide en milímetros en el nivel de su bifurcación, ortogonal a su eje largo10 (fig. 2).
El strain del VD se determinó como una proporción de diámetro entre el VD y el ventrículo izquierdo superior a 1:1 en el nivel ventricular medio en las imágenes axiales o el enderezamiento o la inclinación hacia la izquierda del tabique interventricular10,11 (fig. 3).
Angiografía pulmonar por tomografía computarizada axial de un hombre de 40 años con embolia pulmonar aguda y evidencia de strain del ventrículo derecho (VD): los diámetros del eje corto del VD y del ventrículo izquierdo (VI) a nivel medio del ventrículo eran de 66mm y 40mm, respectivamente, y la proporción de diámetro de VD/VI era de 1,65. Obsérvese también la inclinación hacia la izquierda del tabique interventricular (flecha verde).
Todos los pacientes se sometieron a una ecocardiografía transtorácica bidimensional utilizando el dispositivo Philips Affiniti 50C, con un transductor de 3 MHz 6 meses después de diagnosticar la EP aguda, por un ecografista experto con 8 años de experiencia que no conocía el IOAP.
La presión sistólica de la arteria pulmonar (PSAP) se midió utilizando la velocidad de la insuficiencia tricuspídea (fig. 4) en combinación con una estimación de la presión auricular derecha, utilizando la presión auricular derecha basada en el diámetro de la vena cava inferior al final de la diástole y su colapso. El valor inferior a 35mmHg se consideró como PSAP normal.
La presión sistólica del VD se determinó a partir de la velocidad máxima de insuficiencia tricuspídea, y utilizando la ecuación simplificada de Bernoulli y la estimación de la presión auricular derecha por el diámetro de la vena cava inferior y la variación respiratoria: presión sistólica del VD=4(V) 2 + presión auricular derecha, donde V es la velocidad máxima (en metros por segundo) de la insuficiencia tricuspídea. En ausencia de un gradiente a través de la válvula pulmonar o del tracto de salida del VD, la PSAP es igual a la presión sistólica del VD. Para la evaluación de la presión auricular derecha utilizamos la vena cava inferior. Se evaluó en vista subcostal, al final de la espiración y proximal a la unión de las venas hepáticas con la vena cava inferior cuando se observó en su posición de eje largo. El diámetro de la vena cava inferior ≤ 2,1cm que se colapsa más del 50% durante la respiración sugiere una presión auricular derecha normal de 3mmHg (intervalo, 0-5 mmHg); por otro lado, un diámetro de la vena cava inferior de más de 2,1cm que se colapsa menos del 50% con una respiración sugiere una presión auricular derecha alta de 15mmHg (intervalo, 10-20 mmHg). Cuando el diámetro de la vena cava inferior y el colapso no se ajustan a estos intervalos, se puede utilizar un valor de 8mmHg (intervalo, 5-10 mmHg)12 (fig. 5).
Para evaluar la dilatación del VD y ver mejor la pared libre del VD, utilizamos la vista enfocada en el VD. En esta vista se obtuvieron la cavidad basal y media del VD y su diámetro longitudinal. El diámetro basal se midió en el tercio basal del VD. El diámetro de la cavidad media se midió en el tercio medio del VD a nivel de los músculos papilares del ventrículo izquierdo. La dimensión longitudinal se determinó desde el plano del anillo tricuspídeo hasta el vértice del VD12 (fig. 6). La dimensión del VD se estimó al final de la diástole y los valores de más de 41mm en la base, mayores de 35mm en el nivel medio y el diámetro longitudinal del VD mayor de 83mm se consideraron como dilatación del VD.
La evaluación de la función del VD mediante ecocardiografía transtorácica sigue siendo un reto, dado que la anatomía del VD es compleja. Existen varios parámetros para la evaluación del VD mediante ecocardiografía. El parámetro más sencillo y más utilizado es la evaluación visual13. Para la evaluación ecocardiográfica transtorácica del VD es obligatorio el uso de al menos un parámetro cuantitativo además de la evaluación visual, por lo que utilizamos el movimiento sistólico del plano anular tricuspídeo13. La onda de Doppler pulsado <9,5 cm/s y el movimiento sistólico del plano anular tricuspídeo <17mm se consideran disfunción del VD. También se utilizó la evaluación visual (“a ojo”) de la función del VD. La base de la pared libre del VD se mueve en sístole y es evidente en la ecocardiografía normal. El movimiento sistólico del plano anular tricuspídeo se mide en la vista estándar de 4 cámaras y se define midiendo la distancia del movimiento sistólico del segmento anular del VD a lo largo de su plano longitudinal. Cuanto mayor sea el movimiento de la base hacia el vértice en la sístole, mejor será la función sistólica del VD. El movimiento sistólico del plano anular tricuspídeo se adquirió colocando un cursor en modo M a través del anillo tricuspídeo para medir la cantidad de movimiento longitudinal del anillo en la sístole máxima (fig. 7).
En vista subcostal, alineada con el haz de ultrasonidos y perpendicular a la pared libre del VD, se midió el grosor de la pared del VD. Las trabeculaciones del VD y el músculo papilar se excluyeron del borde endocárdico del VD para medir con precisión el grosor de la pared del VD. Al disminuir la profundidad y trasladar el foco a la región de la pared del VD mejoramos la definición del borde endocárdico12. Los valores superiores a 5mm indican un grosor anormal de la pared del VD, así como hipertrofia del VD12 (fig. 8).
Análisis estadísticoLos datos recogidos se analizaron utilizando la media±desviación estándar (DE) para las variables cuantitativas. Se utilizaron frecuencias y porcentajes para los índices cualitativos. Se utilizó la prueba t independiente para comparar las medias. La asociación entre variables se midió mediante la correlación de Pearson. Se utilizó el análisis de la curva ROC para detectar los puntos de corte para el IOAP, el DAP y el strain del VD, la sensibilidad y la especificidad de los umbrales para detectar la PSAP, la hipertensión sistólica del VD, la dilatación del VD, la disfunción del VD y la hipertrofia del VD en la ecocardiografía de seguimiento. Se calculó el cociente de posibilidades (CP) para cada variable. El análisis se realizó mediante el uso del software SPSS, versión 21 (SPSS Inc., Chicago, IL, EE. UU.). Además, los valores de p<0,05 se consideraron como el nivel de significación estadística.
ResultadosEn este estudio, se incluyeron 120 pacientes. Había 49 (40,9%) mujeres y 71 (59,1%) hombres. La media±DE de la edad era de 53,49±12,78 en los hombres y de 52,18±17,25 en las mujeres.
Se detectó EP unilateral en 64 (53,3%) pacientes. En otros 56 (46,7%) de los participantes, la EP se localizó bilateralmente. Las arterias segmentarias estaban afectadas en 49 (40,8%) pacientes. La EP se detectó en las arterias lobulares, interlobulares y principales con una frecuencia de 23 (19,2%), 16 (13,3%) y 22 (18,3%), respectivamente. Se observó EP “en silla de montar” en 10 pacientes (8,3%).
Relación entre el índice de obstrucción de la arteria pulmonar y los índices ecocardiográficos de seguimientoLos IOAP medidos en el entorno agudo oscilaron entre 1 y 36 con una media±DE de 12,52±8,69. La PSAP osciló entre 13 y 80mmHg con una media±DE de 27,87±9,64. Se detectó una PSAP anómala en 28 (23,1%) pacientes. Se detectó una correlación positiva muy significativa entre la PSAP y el IOAP (p<0,001, r=0,83). El análisis de la curva ROC mostró que el IOAP≥18 podía predecir el desarrollo de hipertensión pulmonar con una sensibilidad del 90,4% y una especificidad del 84,8% (tabla 1).
Valor predictivo del punto de corte de 18 para el índice de obstrucción de la arteria pulmonar en la detección de pacientes susceptibles de sufrir complicaciones de embolia pulmonar a largo plazo
Sensibilidad | Especificidad | AUC | IC del 95% | Valor de p | |
---|---|---|---|---|---|
PSAP | 90,4% | 84,8% | 0,91 | 0,86-0,97 | <0,05 |
Dilatación del VD | 70% | 86% | 0,87 | 0,81-0,94 | <0,05 |
Disfunción del VD | 94% | 82,5% | 0,91 | 0,85-0,97 | <0,05 |
Hipertrofia del VD | 75% | 81% | 0,79 | 0,67-0,90 | <0,05 |
HSVD | 84,6% | 87,2% | 0,91 | 0,85-0,97 | <0,05 |
AUC: área bajo la curva; HSVD: hipertensión sistólica ventricular derecha; IC: intervalo de confianza; IOAP: índice de obstrucción de la arteria pulmonar; PAPS: presión arterial pulmonar sistólica; VD: ventrículo derecho.
La presión sistólica del VD osciló entre 10mmHg y 55mmHg, con una media±DE de 20,82±8,38mmHg. Se detectó hipertensión sistólica del VD en 26 (21,5%) pacientes. Sin embargo, otros 94 (77,7%) participantes tenían una presión sistólica del VD normal. También se observó una correlación positiva entre el IOAP y la presión sistólica del VD (p<0,001, r=0,78). Mediante el análisis de la curva ROC, se detectó un punto de corte de 18 con una sensibilidad del 84,6% y una especificidad del 87,2% para predecir los sujetos susceptibles de padecer hipertensión sistólica del VD (tabla 1).
Treinta pacientes (24,8%) tenían dilatación del VD. Sin embargo, 90 (74,4%) de los participantes no indicaron signos de dilatación del VD. Se detectaron signos de disfunción del VD y de tensión del VD en 17 (14%) y 44 (36,4%) participantes, respectivamente. El IOAP fue significativamente mayor en los pacientes con signos de dilatación del VD, disfunción del VD o strain del VD (p<0,001) (tabla 2). El IOAP≥18 tuvo una sensibilidad del 70% y una especificidad del 86% para predecir el desarrollo de la dilatación del VD (tabla 1). Los pacientes con un IOAP≥18 eran susceptibles de desarrollar una disfunción del VD con una sensibilidad del 94% y una especificidad del 82,5% (tabla 1).
La media±DE del índice de obstrucción de la arteria pulmonar en diferentes índices ecocardiográficos de seguimiento
IOAP | |||
---|---|---|---|
Media±DE | Rango | Valor de p | |
PSAP | |||
<38 mmHg | 9,36±6,47 | 1-29 | <0,001 |
≥38 mmHg | 22,93±6,77 | 7-36 | |
Dilatación del VD | |||
Negativa | 9,53±6,89 | 1-28 | <0,001 |
Positiva | 21,50±7,33 | 6-36 | |
Disfunción del VD | |||
Negativa | 10,69±7,75 | 1-36 | <0,001 |
Positiva | 23,65±5,17 | 10-32 | |
GPVD | |||
≤5 mm | 10,96±7,87 | 1-36 | <0,001 |
>5 mm>5 mm | 20,35±8,57 | 3-35 | |
PSVD | |||
<25 mmHg | 9,66 ± 6,87 | 1-35 | <0,001 |
≥25 mmHg | 22,88 ± 6,50 | 7-36 |
GPVD: grosor de la pared del ventrículo derecho; IOAP: índice de obstrucción de la arteria pulmonar; PAPS: presión arterial pulmonar sistólica; PSVD: presión sistólica del ventrículo derecho; VD: ventrículo derecho.
La media±DE del grosor de la pared del VD era de 4,00±1,01mm, con un mínimo de 2 y un máximo de 8mm. Veinte pacientes (16,5%) tenían hipertrofia del VD. Los pacientes con mayor IOAP tenían un grosor de la pared del VD significativamente mayor (p<0,001, r=0,61). Asimismo, el IOAP≥18 pudo predecir el desarrollo de hipertrofia del VD con una sensibilidad del 75% y una especificidad del 81% (tabla 1).
Por lo tanto, los pacientes con IOAP≥18 tenían tasas significativamente mayores de hipertensión pulmonar, hipertensión sistólica del VD, dilatación del VD, disfunción del VD e hipertrofia del VD en comparación con los que tenían IOAP<18 (fig. 9).
Frecuencia de pacientes con Índice de obstrucción de la arteria pulmonar≥18 que desarrollaron complicaciones relacionadas con la embolia pulmonar en la ecocardiografía de seguimiento.
HAPS: hipertensión arterial pulmonar sistólica; HSVD: hipertensión sistólica del ventrículo derecho; HVD: hipertrofia del ventrículo derecho; VD: ventrículo derecho.
Los valores mínimo y máximo del DAP fueron de 20mm y 37mm con una media±DE de 28,14±3,35mm, respectivamente. Sesenta y dos sujetos (51,2%) tenían un DAP normal. Sin embargo, el DAP había aumentado en 58 (47,9%) participantes. Se detectó un aumento significativo del DAP junto con el aumento del IOAP. Se detectó una correlación positiva estadísticamente significativa entre el DAP y la PSAP (p<0,001, r=0,49), la presión sistólica del VD (p<0,001, r=0,49) y el grosor de la pared del VD (p<0,001, r=0,39).
Los pacientes con arteria pulmonar dilatada presentaban tasas significativamente mayores de desarrollo de hipertensión pulmonar, hipertensión sistólica del VD, dilatación del VD, disfunción del VD e hipertrofia del VD (tabla 3). El análisis reveló que el DAP en la APTC inicial es un índice sensible para predecir los pacientes con riesgo de hipertensión pulmonar, hipertensión sistólica del VD, dilatación del VD, disfunción del VD e hipertrofia del VD (tabla 3).
Sensibilidad, especificidad y valor predictivo del strain del ventrículo derecho y el diámetro de la arteria pulmonar en la detección de pacientes susceptibles de sufrir complicaciones de embolia pulmonar a largo plazo
DAP | Strain del VD | |||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Sensibilidad | Especificidad | VPN | VPP | Sensibilidad | Especificidad | VPN | VPP | |
PSAP | 71,4% | 73,9% | 89,5% | 45,5% | 78,6% | 60,9% | 90,3% | 37,9% |
Dilatacióndel VD | 76,7% | 76,7% | 90,8% | 52,3% | 73,3% | 60% | 87,1% | 37,9% |
Disfuncióndel VD | 82,3% | 70,9% | 96% | 31,8% | 82,3% | 57,3% | 95,2% | 24,1% |
Hipertrofiadel VD | 65% | 69% | 90,8% | 29,6% | 70% | 56% | 90,3% | 24,1% |
PSVD | 76,9% | 74,5% | 92,1% | 45,5% | 84,6% | 59,6% | 93,5% | 37,9% |
APTC: angiografía por tomografía computarizada; DAP: diámetro de la arteria pulmonar; PSAP: presión sistólica de la arteria pulmonar; PSVD: presión sistólica del ventrículo derecho; VD: ventrículo derecho; VPN: valor predictivo negativo; VPP: valor predictivo positivo.
Se detectó strain del VD en 44 (36,4%) pacientes. Las tasas de desarrollo de hipertensión pulmonar, hipertensión sistólica del VD, dilatación del VD, disfunción del VD e hipertrofia del VD fueron significativamente diferentes entre los pacientes con y sin strain del VD (p<0,01). La sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo y el valor predictivo negativo de strain del VD se resumen en la tabla 3.
Relación entre el índice de obstrucción de la arteria pulmonar y el strain del ventrículo derechoLa media±DE del IOAP fue de 19,3±7,9 y 8,6±6,5 en los pacientes con y sin signos de strain del VD, respectivamente. El IOAP fue significativamente mayor en los pacientes con strain del VD en comparación con los que no tenían strain del VD (p<0,001). El IOAP≥11 fue un predictor del strain del VD con una sensibilidad del 81% y una especificidad del 70% (p<0,05, AUC=0,85, IC del 95%=0,78-0,92).
Correlación entre los índices de la angiografía pulmonar por tomografía computarizada y el resultadoLa tabla 4 muestra el CP de los índices de APTC, incluyendo el IOAP, el DAP y la presencia de strain del VD, en la predicción del desarrollo de anomalías ecocardiográficas del VD tras un seguimiento de 6 meses mediante ecocardiografía. El IOAP≥18 tuvo el mayor CP para el desarrollo de anomalías ecocardiográficas del corazón derecho en comparación con una arteria pulmonar dilatada y la presencia de strain del VD.
Cociente de posibilidades para los índices de APTC en la predicción del desarrollo de anomalías ecocardiográficas del hemicardio derecho en la ecocardiografía
OR | IOAP≥18 | DAP≥27,5 | Presencia de strain del VD |
---|---|---|---|
HAPS | 49,2 | 7,1 | 7,1 |
Dilatación del VD | 13,8 | 8,1 | 10,8 |
Disfunción del VD | 75,6 | 4,6 | 11,4 |
Hipertrofia del VD | 12,8 | 2,9 | 4,1 |
HSVD | 37,6 | 14,9 | 9,7 |
APTC: angiografía por tomografía computarizada; DAP: diámetro de la arteria pulmonar; HAPS: hipertensión arterial pulmonar sistólica; HSVD: hipertensión sistólica del ventrículo derecho; OR: odds ratio; VD: ventrículo derecho.
Este estudio se llevó a cabo en 120 pacientes con una EP confirmada con una APTC que fueron sometidos a una ecocardiografía al transcurrir 6 meses desde el diagnóstico. En este estudio, la IOAP se midió mediante APTC, y los índices del VD, incluida la PSAP, la presión sistólica del VD, la dilatación del VD, la disfunción del VD y el grosor de la pared del VD se midieron mediante ecocardiografía. Se detectó una correlación positiva significativa entre el IOAP y la PSAP, la presión sistólica del VD y el grosor de la pared del VD. Además, se observó que los pacientes con un mayor IOAP tenían tasas significativamente mayores de dilatación del VD y de disfunción del VD. Los resultados de este estudio mostraron que el IOAP≥18 podía predecir el desarrollo de hipertensión pulmonar, hipertensión sistólica del VD, dilatación del VD, disfunción del VD e hipertrofia del VD con una alta sensibilidad y especificidad. Hasta donde sabemos, este estudio fue uno de los primeros en introducir puntos de corte del IOAP para predecir el desarrollo de complicaciones cardíacas relacionadas con la EP.
Kumar et al. informaron de que el índice de EP de Qanadli> 60% podía predecir el riesgo de disfunción del VD con una sensibilidad del 100% y una especificidad del 87%5. Además, en un estudio realizado por Rodrigues et al., se informó de un punto de corte de 18 para el IOAP como predictor del desarrollo de la disfunción del VD. Informaron de una sensibilidad del 78,4% y una especificidad del 79% para el umbral de 1814. Sin embargo, en el presente estudio, se introdujo un punto de corte similar para predecir el desarrollo de la disfunción del VD con mayor sensibilidad y especificidad (94% y 82,5%, respectivamente). Aunque en el estudio de Rodrigues et al. se comunicó un punto de corte similar al de nuestro estudio, existen algunas diferencias entre los métodos de estos estudios. En estudios anteriores, el diagnóstico de disfunción del VD se realizó mediante APTC en el momento del ingreso. Sin embargo, detectamos el punto de corte mediante ecocardiografía para el diagnóstico de la disfunción del VD en los pacientes con EP crónica y tras un seguimiento de 6 meses, lo que lo hace más fiable.
Hay algunos informes en la bibliografía que sugieren una correlación claramente positiva entre el IOAP y los signos de disfunción cardíaca derecha en la TC, dilatación cardíaca derecha, proporción VD/ventrículo izquierdo, aplanamiento y arqueamiento del tabique interventricular, y mortalidad a corto plazo15–17. En un estudio realizado en 82 pacientes con EP aguda se evaluó la asociación entre el IOAP obtenido de la APTC y la disfunción del VD obtenida de la ecocardiografía. El aumento del IOAP fue más frecuente en los pacientes con agrandamiento y disfunción del VD18. Asimismo, en otro estudio realizado en 85 pacientes con EP aguda, se evaluó la repercusión de la EP en el funcionamiento del VD mediante ecocardiografía, mostrando una correlación inversa entre la puntuación de la carga de coágulos de la TC y la función del VD (r=-0,57), y una correlación directa entre el IOAP y la PSAP (r=0,51)19. Los resultados de los estudios anteriores y del presente estudio indican que el IOAP no solo es capaz de predecir el riesgo de desarrollo de disfunción del VD en el contexto agudo, sino que también puede predecir los pacientes con alto riesgo de problemas cardíacos en un seguimiento a largo plazo.
En el presente estudio, también encontramos una diferencia estadísticamente significativa en la evolución de la hipertensión pulmonar, la hipertensión sistólica del VD, la dilatación del VD, la disfunción del VD y la hipertrofia del VD entre los pacientes con una arteria pulmonar dilatada y los pacientes con una arteria pulmonar normal en la APTC inicial. También existe una relación entre el DAP y la presión arterial pulmonar, y ambos parámetros pueden aumentar simultáneamente20,21. Alashram et al. también informaron de una correlación significativa entre el DAP y la presión sistólica del VD, la dilatación del VD y la disfunción sistólica del VD. Además, informaron de que el DAP> 30mm estaba relacionado con el desarrollo de disfunción del VD en los pacientes con EP aguda22. Un aumento de la presión de la arteria pulmonar durante un tiempo prolongado puede provocar la remodelación del VD y dar lugar a una disminución de la función del VD, que puede detectarse mediante ecocardiografía. Los resultados del presente estudio sugieren que los pacientes con una arteria pulmonar dilatada inicial pueden desarrollar problemas del VD. Una arteria pulmonar dilatada puede predecir los pacientes con riesgo de complicaciones de EP con alta sensibilidad. Además del IOAP y el DAP, encontramos el strain del VD como predictor del desarrollo de anomalías ecocardiográficas en el hemicardio derecho. En un estudio realizado por Dudzinski et al., la tensión del VD se asoció a un mayor riesgo de deterioro clínico en los pacientes con EP aguda23. También Plasencia-Martínez informó de que la ausencia de disfunción del VD es un buen factor pronóstico para identificar a los pacientes de bajo riesgo después de una embolia pulmonar aguda, y que la disfunción del VD se evalúa con precisión mediante la proporción del VD (diámetro del VD/ventrículo izquierdo)24.
En este estudio, el predictor más sólido del desarrollo de anomalías ecocardiográficas en el hemicardio derecho fue el IOAP. Aunque el DAP y la presencia de strain del VD fueron los predictores de las anomalías ecocardiográficas del VD, no se consideraron tan predictivos como el IOAP. En algunos estudios, el DAP es un factor predictivo débil de las complicaciones agudas de la embolia pulmonar, lo que coincide con nuestros resultados25–27.
Se detectó un mayor riesgo de HPTEC entre los pacientes de menor edad y con manifestación idiopática de EP28. Sin embargo, en el presente estudio no se investigó la causa de la EP en los participantes. Además, los participantes en este estudio eran mayores, lo que puede considerarse una limitación de este estudio. Además, no tuvimos un grupo de control y nos centramos en el seguimiento de un grupo de pacientes y en el cálculo de los índices de APTC y ecocardiografía. Por lo tanto, deberían realizarse más estudios teniendo en cuenta un grupo de control.
En conclusión, en este estudio encontramos un punto de corte de 18 para el IOAP con alta sensibilidad y especificidad para predecir la probabilidad a largo plazo de desarrollo de hipertensión pulmonar, hipertensión sistólica del VD, dilatación del VD, disfunción del VD e hipertrofia del VD. Además, encontramos la dilatación de la arteria pulmonar y la presencia de strain del VD como predictores del desarrollo de anomalías ecocardiográficas en el hemicardio derecho. Sin embargo, eran predictores más débiles en comparación con el IOAP. Estos valores pueden sugerir el uso del IOAP en el control terapéutico de los pacientes con EP aguda para reducir el riesgo de morbilidad y problemas cardíacos a largo plazo. También puede utilizarse para predecir el riesgo de HPTEC, que es una complicación grave en la EP. Sin embargo, es necesario realizar algunos estudios más con un tamaño de muestra mayor para probar esta teoría.
AutoríaSomayeh Hajiahmadi: Conceptualización; Conservación de datos; Adquisición de fondos; Investigación; Metodología; Supervisión; Validación; Visualización.
Faezeh Tabesh: Conservación de datos; Metodología; Administración del proyecto; Recursos; Software; Validación; Visualización; Redacción - revisión y edición.
Azin Shayganfar: Análisis formal; Investigación; Metodología; Administración del proyecto; Recursos; Software; Funciones/Redacción - borrador original; Redacción - revisión y edición.
Fattane Shirani: Conceptualización; Conservación de datos; Investigación; Metodología; Administración del proyecto; Recursos; Visualización; Funciones/Redacción - borrador original; Redacción - revisión y edición.
Shadi Ebrahimian: Supervisión; Validación; Visualización; Funciones/Redacción - borrador original; Redacción - revisión y edición.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.