La gestión de proyectos de imagen médica digital en los servicios de salud: lecciones aprendidas

Resumen

La imagen médica es uno de los instrumentos diagnósticos más importantes de la práctica clínica. El desarrollo de la tecnología de imagen médica digital ha llevado a los servicios de salud a acometer proyectos de gran envergadura, que requieren de la participación y colaboración de muchos profesionales con distintos perfiles e intereses, además de considerables inversiones en infraestructuras. Este trabajo no se centra en los sistemas de tratamiento de la imagen médica digital, sino en la gestión de los proyectos para su implantación. Se revisan varios factores críticos organizativos, tecnológicos y humanos que deben considerarse para culminar con éxito estos proyectos, y para garantizar su compatibilidad e integración con otros sistemas de información de salud. Para ello se enumeran varias lecciones aprendidas de la revisión de la bibliografía especializada existente, así como de la propia experiencia del autor en la coordinación técnica de proyectos de imagen médica digital.

Abstract

Medical imaging is one of the most important diagnostic instruments in clinical practice. The technological development of digital medical imaging has enabled healthcare services to undertake large scale projects that require the participation and collaboration of many professionals of varied backgrounds and interests as well as substantial investments in infrastructures. Rather than focusing on systems for dealing with digital medical images, this article deals with the management of projects for implementing these systems, reviewing various organizational, technological, and human factors that are critical to ensure the success of these projects and to guarantee the compatibility and integration of digital medical imaging systems with other health information systems. To this end, the author relates several lessons learned from a review of the literature and the author's own experience in the technical coordination of digital medical imaging projects.

Introducción

Uno de los medios diagnósticos más utilizados en la actividad clínica es la imagen médica resultante de las exploraciones sobre el paciente. Aunque tradicionalmente se asocia con la radiología, disciplina que emplea esta herramienta con más frecuencia, su uso abarca más procedimientos y especialidades, como la cardiología y la medicina nuclear, entre otras. El concepto supera a las imágenes estáticas en 2 dimensiones, que son una restricción debida al uso de placas. Las nuevas tecnologías permiten trabajar con estudios tridimensionales (3D) y vídeo (llamado 4D cuando se aplica a imágenes en 3D, ya que se añade la variable temporal).

Dada su naturaleza visual, la imagen es un elemento diferenciado de la historia clínica, compuesta en su mayor parte de información escrita. Por ello, la incorporación de la imagen médica a la historia clínica electrónica requiere un tratamiento específico, con la implantación de varios sistemas de información:

• -

  Sistema de Información de Radiología (en inglés, Radiology Information System, RIS), que lleva a cabo la gestión centralizada de la actividad de un servicio de diagnóstico por imagen: informe de exploraciones, generación de listas de trabajo, registro de la actividad, informado de estudios, gestión de recursos (material y salas) y de personal, cartera de servicios, registro de incidencias, explotación estadística de la información, y marcado de estudios de interés para investigación y docencia, entre otras. A pesar de su denominación, el RIS puede ser empleado por servicios distintos al de radiología.

• -

  Sistema de Archivo y Comunicación de Imagen (en inglés, Picture Archiving and Communication System, PACS), que se comunica con las distintas modalidades para transmitir las listas de trabajo y almacenar las imágenes resultantes de las exploraciones realizadas. La gran cantidad de información que suponen estas imágenes justifica la existencia de un sistema específico para su almacenamiento y gestión.

• -

  Sistemas de apoyo, que a priori no son imprescindibles, pero aportan funcionalidades complementarias con valor añadido:

  • •

    Sistemas de escritura automática mediante reconocimiento de voz, que permiten que el informe se redacte automáticamente mientras el radiólogo estudia la exploración y emite el diagnóstico. De este modo se elimina la fase de mecanografiado, y el informe está disponible para el clínico inmediatamente después de su validación. Según algunos estudios, esto puede suponer una ligera merma de productividad de los radiólogos, al sumar al dictado la necesidad de verificar que la transcripción automática es correcta, pero esto se compensa con el incremento de la eficiencia del servicio de radiología en su conjunto¹. Además, estos sistemas han mejorado ostensiblemente desde sus inicios.

  • •

    Sistemas de posprocesado avanzado de los estudios radiológicos para reconstrucciones 3D o endoscopia virtual, entre otros. Originalmente estas funcionalidades eran exclusivas de las modalidades radiológicas, pero actualmente se pueden adquirir como una aplicación software independiente.

  • •

    Sistemas de diagnóstico asistido por ordenador, que señalan al clínico las áreas de la imagen que requieren su interés. Esta funcionalidad puede resultar útil para la detección de microlesiones, como en el caso de exploraciones mamográficas, pero en otras áreas pueden no aportar beneficios o incluso entorpecer la tarea del radiólogo². En cualquier caso, estos sistemas aún deben evolucionar bastante para que su impacto en el proceso de diagnóstico sea cuantificable³, y algunos estudios afirman que su utilidad es inversamente proporcional a la experiencia del radiólogo^3,4.

Este trabajo no se centra en el análisis de estos sistemas y sus funcionalidades, sino en la gestión de sus proyectos de implantación y mantenimiento, condicionados por factores organizativos, tecnológicos, económicos y humanos^5–7. Para ello se revisan varios requisitos y aspectos clave, y algunas de las dificultades más habituales que surgen durante su ejecución. También, se toman como escenario los servicios de radiología, aunque en estos proyectos tiene cabida cualquier disciplina de diagnóstico por imagen.

Requisitos

Para que un proyecto de imagen médica digital culmine con éxito, es imprescindible cumplir los siguientes requisitos:

Estudio y rediseño de los procesos existentes

Además de su carácter tecnológico, estos proyectos tienen un marcado carácter organizativo porque incorporan nuevas herramientas tecnológicas que deben integrarse en un ciclo de trabajo ya existente⁸, y modifican algunas fases que se automatizan o desaparecen, como el revelado de placas, el mecanografiado de informes y el traslado y archivo de resultados en soporte físico⁹. No obstante, aunque la total supresión de la película en los servicios de radiología es uno de los objetivos irrenunciables de estos proyectos, se debe tener en cuenta la inevitable existencia de un período de transición durante el que convivan las placas y la imagen digital.

En esta fase se deben definir un catálogo único de exploraciones, un inventario de modalidades y una planificación de agendas, entre otros. Estrictamente, estos elementos ya deberían existir en un escenario pre-RIS, porque son instrumentos puramente organizativos. Si existen problemas previos de organización, es posible cometer el error de pensar que la implantación del RIS los solucionará automáticamente, o culpar a este de dichos problemas cuando se pongan de manifiesto¹⁰. El RIS no crea ni resuelve problemas organizativos, pero facilita detectarlos porque garantiza una mayor adherencia a los procedimientos de trabajo que las herramientas tradicionales, basadas en la utilización del papel.

Identificación inequívoca de personas y elementos

Para que estos sistemas funcionen correctamente y puedan operar entre sí y con el resto de sistemas clínicos (como la solicitud de exploraciones o los gestores de cita previa), es necesaria la identificación inequívoca del paciente, estudio, informe, profesional, modalidad y lugares físicos (salas, servicios, centros, etc.). De este modo se evitan duplicidades y se garantiza la trazabilidad del proceso. La identificación de pacientes y profesionales se consigue mediante la integración con los ficheros maestros correspondientes, mientras que la del resto de elementos puede realizarse mediante el conjunto RIS-PACS¹¹.

Compatibilidad del equipamiento sanitario e informático

Para procesar la imagen médica digital, las modalidades deben ser capaces de generar este tipo de información en un formato compatible con el PACS. El estándar de uso más extendido es el Digital Imaging and Communication in Medicine (DICOM), aplicable a cualquier tipo de imagen médica, no solo radiológica¹². DICOM está diseñado para el manejo, almacenamiento, impresión y transmisión de imágenes médicas, por lo que contempla la integración del PACS con varios dispositivos, como modalidades, hardware informático, estaciones de trabajo, o impresoras de placas. Para ello, DICOM establece los protocolos de comunicación entre ellos y el formato de los ficheros empleados para la transmisión de información. Se trata de un estándar de facto, publicado en 1985 por el American College of Radiology (ACR) y la National Electrical Manufacturers Association (NEMA)^13,14. Por este motivo, no existe un organismo competente encargado de su regulación y evolución, sino que es aceptado voluntariamente por los servicios de salud y la industria, de modo que no todos los fabricantes lo implementan de igual manera¹⁵. De hecho, es posible encontrar modalidades supuestamente compatibles con DICOM que luego resultan no serlo¹⁶.

Dotación de infraestructura hardware, software y de comunicaciones

La implantación de estos sistemas requiere una infraestructura adecuada:

Hardware

El centro de procesamiento de datos (CPD) debe contar con servidores para el funcionamiento de las aplicaciones, sistemas de almacenamiento para registrar la información, y sistemas de copia de seguridad. Los primeros sistemas de almacenamiento se basaban en tecnología RAID (Redundant Array of Inexpensive Disks, conjunto redundante de discos baratos), que combina varias unidades físicas de disco en una sola unidad lógica, pero ofrece poca protección ante pérdidas de datos y dificulta la migración a nuevos sistemas. Actualmente se emplea almacenamiento en red, que puede ser de 2 tipos en función del modo de acceso a los datos. Si es directo es un sistema DAS (Direct Attached Storage, almacenamiento de conexión directa), que ofrece un alto rendimiento y es más adecuado para entornos con grandes volúmenes de datos, como el radiológico. Si el acceso a los datos se produce mediante una interfaz es un sistema NAS (Netwotk Attached Storage, almacenamiento conectado a red), con un rendimiento menor que el DAS, pero con un uso más eficiente de la capacidad de almacenamiento. La técnica más empleada en PACS es una variante DAS denominada SAN (Storage Area Network, red de área de almacenamiento), pero es factible implantar híbridos para equilibrar las ventajas de ambas tecnologías en función del volumen exacto de datos en cada momento. La evolución del mercado apunta a PACS basados en cloud computing (computación en nube), donde el software se contrata como un servicio integral a un proveedor que asume la totalidad de las tareas de gestión y mantenimiento, y el cliente solo necesita un ordenador con conexión a Internet para acceder a la aplicación. Este esquema limita considerablemente la capacidad de presión del cliente para introducir cambios en la aplicación, y obliga a que toda la información resida en equipos del proveedor, lo que colisiona con la cultura de los servicios de salud, pero supone una reducción de costes¹⁷ que puede hacerlo interesante en determinadas circunstancias, como pequeñas consultas privadas.

En los puestos de trabajo de los radiólogos deben instalarse estaciones de diagnóstico, que no son más que ordenadores personales con prestaciones superiores a las habituales. Cuentan con pantallas de alta resolución (la tabla 1 muestra los estándares de resolución habituales) instaladas en parejas para que el clínico pueda comparar 2 imágenes, igual que cuando se trabaja con placas sobre un negatoscopio. A estas pantallas hay que añadir una tarjeta avanzada de vídeo, espacio suficiente de memoria y disco, un micrófono de alta fidelidad, en caso de disponer de reconocimiento de voz, que normalmente es suministrado junto al software correspondiente, y, para facilitar una copia del estudio a los pacientes que lo soliciten, una unidad de grabación de CD/DVD. Al estimar la cantidad de puestos necesarios, debe tenerse en cuenta el número de radiólogos que desempeñan su actividad de forma concurrente en cada turno, siendo recomendable añadir varias estaciones para uso de los residentes, que pueden dedicarse a actividades de formación.

Tabla 1.

Estándares de resolución de pantalla según modalidad radiológica

Modalidad	Resolución de pantalla^* (megapíxels)
Mamografía	5
Radiología simple	3
TACResonancia magnética	2
EcografíaMedicina nuclear	1

TAC: tomografía axial computarizada.

*

La resolución de una pantalla se calcula multiplicando su anchura por su altura, ambas medidas en píxels. 1 megapíxel = 1.000.000 píxels. En el caso de pantallas dispuestas por parejas, cada una de ellas debe cumplir estos estándares por separado.

Los clínicos solicitantes, ya sean de atención especializada o primaria, deben disponer de una estación de visualización de los resultados. Actualmente suele ser suficiente con ordenadores personales estándar que cuenten con pantallas con una resolución de serie superior a 1 megapíxel. No obstante, deben tenerse en cuenta casos especiales que requieren pantallas con mayor resolución, como las consultas de traumatología, quirófanos o salas de sesiones.

Toda planificación eficaz de infraestructuras debe contemplar y garantizar la existencia de estaciones suficientes y adecuadas para los radiólogos y para los demás clínicos.

Software

Cada sistema supone la instalación de al menos una aplicación informática. Las principales son las correspondientes a RIS y PACS, pero también intervienen visualizadores diagnósticos, reconocimiento de voz y servicios DICOM de las modalidades, además de software de base: sistema operativo, gestor de bases de datos, software de copia de seguridad y antivirus, entre otros.

Comunicaciones

Es imprescindible contar con una red de comunicaciones que permita transmitir ágilmente toda la información necesaria. Este requisito es inherente a cualquier proyecto de sistema de información, pero es especialmente crítico en este caso, debido al tamaño de los ficheros de imagen. En proyectos corporativos esta infraestructura debe contemplar, además de redes locales, canales de comunicación entre centros que cuenten con los mecanismos de encriptación necesarios según la normativa de protección de datos.

Por último, tras la implantación son necesarios servicios de soporte y mantenimiento para garantizar un correcto funcionamiento y resolver las incidencias que se produzcan. En estos servicios deben participar el usuario, el personal técnico propio de los servicios de salud y los distintos proveedores (hardware, software, comunicaciones y modalidades).

Algunos aspectos clave y recomendaciones

Planificación del proyecto

La piedra angular de estos proyectos es el conjunto RIS-PACS, que pese a estar estrechamente relacionados son 2 sistemas distintos. Inicialmente, las funcionalidades de ambos sistemas se solapaban¹⁸, y se llegaba a implantar exclusivamente un PACS¹⁹. Pero finalmente se ha consolidado el papel del RIS como centro del flujo de trabajo^20,21. Al poseer el RIS la capacidad para gestionar la actividad del servicio, es recomendable comenzar con su implantación, para después proceder con la del PACS. Existen experiencias a la inversa, pero entonces la integración del PACS con otros sistemas implica la creación de un pseudo-RIS, para que el conjunto pueda funcionar.

Además, la puesta en marcha de los sistemas debe comenzar con un piloto en un entorno controlado, pero a la vez representativo y válido para evaluar correctamente los resultados obtenidos. Esto es necesario para detectar problemas ocultos, introducir las correcciones necesarias y planificar adecuadamente la expansión del sistema. Suele comenzarse con las modalidades de menor demanda de actividad, dejando para el final las salas de radiología simple. Aunque estas presentan más facilidades, también cuentan con una mayor carga de trabajo, por lo que el impacto de un problema de funcionamiento del RIS sobre la asistencia sería considerable. Al seguir un criterio de demanda creciente, la carga de trabajo de las modalidades incorporadas aumenta paralelamente al grado de depuración del RIS, lo que disminuye el riesgo de problemas y su impacto potencial en la actividad.

Por último, para facilitar la organización de estas actividades es útil disponer de personal clínico y técnico dedicado, que colabora en la configuración de parámetros del RIS (catálogo, agendas, salas, etc.), gestión de proveedores (en especial los de modalidades), planificación de formación, etc.

Implicación y formación de usuarios

Para lograr la implicación de los profesionales clínicos es necesario transmitirles los valores añadidos del binomio RIS-PACS, que consisten en una mejor accesibilidad de la información, posibilidad de emplear sistemas de ayuda como el reconocimiento de voz, la telerradiología y el trabajo en red. Sin embargo, es fundamental contar también con el personal técnico y administrativo, ya que su participación en los flujos de trabajo implica necesariamente su participación en el proyecto²². Todo esto contribuye a vencer la resistencia al cambio de algunos usuarios, generalmente focalizada en los clínicos, que deben aprender a manejar la estación de diagnóstico y las aplicaciones RIS-PACS. Aunque no es frecuente, también puede haber auxiliares administrativos que teman por la continuidad de su puesto de trabajo cuando se implantan sistemas de reconocimiento de voz. Otro elemento muy importante para la confianza e implicación de los usuarios es disponer de servicios de soporte y mantenimiento eficaces^23–25.

La otra cuestión importante es la formación de los usuarios para manejar los sistemas, y la del personal técnico para su administración y mantenimiento. Una vez concluido el proyecto, pueden ser necesarios cursos de reciclaje, además de formación de personal de nueva incorporación.

Modelo de arquitectura de red en proyectos corporativos

Al implantar un sistema de información en red, puede optarse por una arquitectura centralizada (toda la información reside en un único punto) o distribuida (la información se reparte entre distintos puntos de la red). Normalmente, la arquitectura recomendada en proyectos multicentro sigue un modelo centralizado, porque facilita la gestión y mantenimiento del sistema y reduce costes. Sin embargo, en el caso del PACS puede adoptarse un modelo distribuido por razones de eficiencia del sistema, debido al gran volumen de información que supone la imagen. En este esquema, cada centro dispone de un PACS local que almacena los estudios generados por sus modalidades, y de mecanismos para solicitar y recibir imágenes de exploraciones realizadas en otros centros. Una posibilidad interesante es implantar un PACS corporativo que almacene una copia de toda la información contenida en los PACS locales, volcando los nuevos datos o bien de forma conjunta tras concluir la jornada o bien, si la capacidad de la red lo permite, en tiempo real²⁶. El funcionamiento es sencillo y consiste en que cada centro accede a su PACS local para consultar exploraciones realizadas en sus modalidades, y al PACS corporativo para consultar exploraciones realizadas en otros centros. Los servicios de Atención Primaria pueden acceder al PACS corporativo para consultar los estudios de sus pacientes. A priori este PACS corporativo no se conecta con ninguna modalidad. Este modelo híbrido centralizado-distribuido tiene varias ventajas:

• –

  Se evitan accesos externos a los PACS locales, cuya única comunicación exterior se establece con el PACS corporativo, lo que minimiza riesgos de seguridad.

• –

  Se reduce considerablemente la cantidad de información transmitida entre centros, lo que evita sobrecargas de tráfico y disminuye las necesidades de infraestructura de red contratada a operadores de telecomunicaciones.

• –

  La flexibilidad para planificar infraestructuras es mayor y permite adaptar la parte de cada centro a sus requisitos particulares, en especial la referente a almacenamiento y comunicaciones.

• –

  Se dispone de 2 copias de seguridad cruzadas y de acceso rápido, una centralizada en el PACS corporativo, como respaldo de los PACS locales, y otra distribuida entre los PACS locales, como respaldo del PACS corporativo. Si se dispone de sistemas de copia de seguridad tradicionales (grabación en cinta) en cada PACS, se cuenta con un nivel adicional de respaldo.

Existen también arquitecturas centralizadas. En los últimos años se ha desarrollado una fórmula alternativa de gestión conocida como modelo multihospital, basada en la existencia de una unidad central de radiodiagnóstico que da servicio a varios centros, con el objetivo fundamental de mejorar la eficiencia. En estos casos, la arquitectura del PACS sigue un modelo centralizado que maximiza el aprovechamiento de los recursos humanos y de la infraestructura hardware, y requiere un menor esfuerzo de mantenimiento. Su principal inconveniente es un mayor grado de dependencia respecto de la red de comunicaciones, pues requiere un ancho de banda mayor y puede provocar una merma del servicio o incluso su total interrupción en caso de avería. Para combatir esta vulnerabilidad es recomendable disponer de líneas redundantes de comunicaciones.

Por último, es importante destacar que el modelo de arquitectura que se emplee en la implantación del PACS no tiene por qué condicionar el utilizado para el RIS.

Infraestructura

La infraestructura que da soporte a estos proyectos está compuesta por gran cantidad de elementos muy distintos entre sí, lo que puede ocasionar problemas de compatibilidad. Para evitarlos es recomendable realizar pruebas previas siempre que sea posible, como por ejemplo en las estaciones de diagnóstico, donde debe comprobarse el correcto funcionamiento de las pantallas de alta resolución, del software de visualización y del reconocimiento de voz. En la adquisición de nuevas modalidades, los servicios clínicos, técnicos y administrativos deben coordinarse eficazmente durante la gestión de los contratos correspondientes, de modo que se incluyan todos los requisitos necesarios^27,28, como son la compatibilidad con el estándar DICOM y el suministro de las licencias correspondientes. Este punto puede causar confusión al existir distintos servicios DICOM, cada uno con su propia licencia:

• -

  Store, para el envío de estudios desde la modalidad a un PACS o a una estación de diagnóstico.

• -

  Storage Commitment, empleado por un dispositivo para confirmar que ha almacenado la imagen correctamente.

• -

  Query/Retrieve, para buscar y recuperar imágenes desde una estación de diagnóstico.

• -

  Worklist, empleado por la modalidad para obtener la lista de exploraciones citadas.

• -

  Modality Performed Procedure Step (MPPS), que transmite información adicional sobre la imagen, como datos dosimétricos.

• -

  DicomPrint, para enviar estudios a impresoras de placas. Aunque uno de los objetivos del RIS-PACS es eliminar la película, es necesaria una funcionalidad que permita la coexistencia de ambas fórmulas de trabajo durante los períodos de transición entre ellas. También, puede servir como mecanismo de contingencia en caso de necesidad.

La confusión es mayor si se cuenta con varios proveedores de modalidades, porque cada uno de ellos suele aplicar el estándar DICOM de manera ligeramente diferente a la de los demás¹⁵. Como se ha explicado antes, DICOM es un estándar de facto y carece de una regulación estricta. Aunque estas diferencias no suelen ser notables, es muy útil contar con la colaboración del proveedor durante la integración de la modalidad con el PACS, y es recomendable incluir estos servicios en el alcance de los contratos. Una especificación completa y previa de todos estos requisitos (compatibilidad DICOM, suministro de licencias, y apoyo en la integración de modalidades) contribuye a evitar problemas y conflictos, tanto con los proveedores de modalidades como dentro de la organización.

En materia de planificación logística debe tenerse en cuenta que la evolución de la tecnología permite disponer de soluciones cada vez más avanzadas y baratas en relativamente poco tiempo, algo fácilmente apreciable en componentes como las unidades de almacenamiento o las pantallas de alta resolución. Por lo tanto, es recomendable planificar la infraestructura necesaria a medio plazo, ya que hacerlo a largo plazo puede afectar negativamente a la amortización de la infraestructura adquirida. Tampoco es aconsejable planificar a corto plazo, porque cualquier aumento en las tasas de actividad puede saturar los recursos disponibles y colapsar los sistemas RIS-PACS¹⁷. Por ejemplo, la planificación inicial de capacidad de almacenamiento del PACS puede verse invalidada por la realización de turnos de trabajo extraordinarios, la incorporación de nuevas modalidades, etc.

El mantenimiento de la infraestructura suele ser un punto débil de este tipo de proyectos, ya que cada proveedor tiende a ceñirse exclusivamente a su parcela. Sin embargo, existen empresas especializadas en la integración, soporte y mantenimiento de sistemas RIS y PACS, por lo que es recomendable valorar la posibilidad de contratar sus servicios e incluso disponer de un técnico dedicado in situ, siempre que la dimensión de la implantación permita rentabilizarlo. Como ya se ha mencionado, de la eficacia de estos servicios depende en gran medida la confianza e implicación de los usuarios.

Por último, el ritmo de renovación del equipamiento depende de sus prestaciones, de la frecuencia de uso y del seguimiento de unas condiciones mínimas de conservación y mantenimiento, pero se pueden establecer los siguientes plazos de referencia atendiendo a los períodos de garantía más comúnmente ofertados:

• -

  Pantallas de alta resolución: en condiciones normales, un conjunto de 2 pantallas y tarjeta avanzada de vídeo puede amortizarse en 3 años.

• -

  Estaciones de trabajo: excluyendo las pantallas de alta resolución y la tarjeta de vídeo correspondiente, una estación de trabajo no deja de ser un ordenador personal, cuyo período de amortización puede oscilar entre 2 y 3 años. El período de garantía estándar es de 2 años, pero la vida útil de estos equipos puede ser perfectamente mayor. De hecho, su sustitución se suele deber a que se han quedado anticuados, y es relativamente inusual que se retiren por avería.

• -

  Servidores de almacenamiento y servidores de aplicación: al margen de las condiciones de mantenimiento ofertadas por el proveedor y de la disponibilidad presupuestaria, un plazo razonable para la renovación de estos equipos puede ser 5 años.

Una vez expirados los períodos de garantía, la conveniencia de mantener estos equipos es dudosa. Los costes de mantenimiento se pueden disparar por razones de rentabilidad del servicio, porque incrementa la probabilidad de que aparezcan averías, de que estas sean graves y de que los componentes de sustitución se encuentren descatalogados.

Integración de sistemas

Como puede apreciarse en la figura 1, un proyecto de imagen médica digital requiere varias integraciones para asegurar la calidad y coherencia de los datos clínicos del paciente^29,30:

• -

  RIS-PACS-modalidades. El RIS debe integrarse con el PACS para enviar listas de trabajo y consultar imágenes, y el PACS debe integrarse con las modalidades para reenviar las listas de trabajo suministradas por el RIS y para recibir y almacenar las imágenes resultantes de las exploraciones. Es viable integrar directamente el RIS con las modalidades, en previsión de que no se disponga de un PACS y se continúe trabajando con el tradicional soporte en placas, pero esta situación es muy poco frecuente y suele darse solamente durante el período entre la implantación del RIS y la del PACS, en caso de haberse comenzado por aquél.

• -

  RIS-sistemas de historia clínica electrónica. El RIS debe integrarse con los sistemas que utilicen los médicos peticionarios para solicitar las pruebas de imagen (gestores de peticiones, estaciones clínicas, etc.), de modo que pueda recibir automáticamente los datos de dichas peticiones, mantener informado de su estado al clínico peticionario y, finalmente, enviar los resultados obtenidos, tanto el informe como las imágenes correspondientes.

• -

  RIS-sistemas de gestión de citas. Planificar las agendas de trabajo requiere gestionar conjuntamente todas las pruebas que componen una petición: extracciones de sangre, interconsultas, exploraciones radiológicas, etc. Para ello el RIS debe integrarse con los sistemas de gestión de citas existentes, que pueden ser Sistemas de Información Hospitalaria (HIS) o gestores específicos de citación. A la hora de definir el modelo de integración, debe decidirse qué sistema gestionará la citación de las exploraciones radiológicas, porque tanto estos sistemas como el RIS cuentan con la lógica de citación necesaria para asumir esta labor. El resultado práctico de ambas opciones es el mismo, porque lo importante es que el RIS y los sistemas de citación compartan la información de la cita, independientemente de cuál de ellos la haya generado³¹.

Figura 1.

Principales integraciones de sistemas.

Una dificultad añadida surge cuando este modelo de integración combina sistemas corporativos y sistemas locales de distintos centros, porque en ese caso se incrementa la cantidad de integraciones necesarias.

Este esquema puede completarse con la incorporación al conjunto RIS-PACS de los sistemas de apoyo anteriormente mencionados (reconocimiento de voz, posprocesado avanzado y diagnóstico asistido por ordenador), aunque las integraciones necesarias en este caso son relativamente sencillas.

Retorno de la inversión

Cuando los responsables de la toma de decisiones autorizan la ejecución de un proyecto de imagen médica digital, uno de los objetivos que se proponen es la reducción de costes¹⁸. Sin embargo, es necesario realizar una fuerte inversión en implantación, mantenimiento y renovación de infraestructuras, además de dedicar personal propio a la ejecución del proyecto. Es posible que un análisis de costes exhaustivo no dé como resultado una gran reducción de costes³², o al menos no la esperada^33,34, dejando como principal beneficio de estos proyectos el valor añadido para los clínicos^10,35.

Conclusiones

Los proyectos de imagen médica digital son actuaciones de gran envergadura, debido fundamentalmente a la infraestructura que llevan asociada los sistemas RIS y PACS, y a la gran cantidad de agentes implicados en su desarrollo. En la tabla 2 se recogen los distintos requisitos y aspectos clave analizados en este trabajo.

Tabla 2.

Requisitos y aspectos clave de la gestión de proyectos de imagen médica digital

Organización	Requisitos	– Estudio y rediseño de procesos ya existentes– Catálogo único de exploraciones– Inventario de modalidades– Planificación de agendas– Identificación inequívoca de personas y elementos
	Aspectos clave	– Implantación del RIS previa a la del PACS– Ejecución de un piloto– Dedicación de personal clínico y técnico– Implicación de usuarios con la aportación de valor añadido– Formación a usuarios– Disponibilidad de un PACS corporativo como sistema de consulta y respaldo– Gestión coordinada de proveedores
Infraestructura tecnológica	Requisitos	– Compatibilidad de sistemas y equipamiento con el estándar de facto DICOM– Dotación de infraestructura hardware, software y de comunicaciones– Servicios de soporte y mantenimiento
	Aspectos clave	– Dimensionamiento de la infraestructura a medio plazo– Apoyo de empresas especializadas en soporte y mantenimiento– Integración con otros sistemas clínicos y clínico-administrativos

DICOM: Digital Imaging and Communication in Medicine, Imagen Digital y Comunicación en Medicina; PACS: Picture Archiving and Communication System, Sistema de Archivado y Comunicación de Imagen; RIS: Radiology Information System, Sistema de Información Radiológica.

El impacto organizativo de un proyecto de este tipo se traduce en la incorporación de nuevas herramientas que modifican o automatizan determinadas fases del proceso, pero sin que este se vea radicalmente transformado en su conjunto. Por este motivo, su implantación debe traducirse en una serie de valores añadidos y mejoras funcionales respecto del uso de los soportes tradicionales de información (papel y placas radiológicas), aunque uno de los objetivos que se plantea más frecuentemente es una reducción de costes que puede resultar menor de lo esperado.

También, esta implantación no tiene por qué restringirse a los servicios de radiología, ya que el conjunto RIS-PACS puede ser utilizado por cualquier servicio que utilice la imagen como herramienta diagnóstica.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Autorías

• 1.

  Responsable de la integridad del estudio: DRDLE.

• 2.

  Concepción del estudio: DRDLE.

• 3.

  Diseño del estudio: DRDLE.

• 4.

  Obtención de los datos: DRDLE.

• 5.

  Análisis e interpretación de los datos: DRDLE.

• 6.

  Tratamiento estadístico: No procede.

• 7.

  Búsqueda bibliográfica: DRDLE.

• 8.

  Redacción del trabajo: DRDLE.

• 9.

  Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: DRDLE.

• 10.

  Aprobación de la versión final: DRDLE.

Conflicto de intereses

El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

El autor desea expresar su gratitud al Dr. Javier Carnicero por su inestimable colaboración en la revisión del presente artículo.