La patología cardiaca adquirida del adulto: ¿qué se puede decir con la radiografía de tórax?

Resumen

En los últimos 25-30 años se ha producido un enorme avance en las técnicas de imagen aplicadas al diagnóstico de la patología cardiaca (ecocardiografía, cardio-RM, angio-TC, etc.). Sin embargo, la radiografía de tórax sigue siendo la primera prueba a realizar, dado su bajo coste, amplia disponibilidad y el hecho de que permite realizar el seguimiento de pacientes con enfermedad cardiaca, e incluso en algunos casos valorar su gravedad.

El objetivo del estudio es describir cómo realizar una adecuada lectura sistemática de la radiografía de tórax y de los signos radiológicos que permiten sospechar la presencia de enfermedad cardiaca, así como detallar los signos de insuficiencia cardiaca y el significado de las calcificaciones cardiacas.

Conclusión

La radiografía de tórax en el adulto aporta información adicional valiosa en el diagnóstico y manejo terapéutico de pacientes con enfermedad cardiaca.

Abstract

The last 25 to 30 years have seen enormous advances in imaging techniques for the diagnosis of heart disease (echocardiography, cardiac MRI, CT angiography, etc.). Nevertheless, the first imaging test done in patient with heart disease continues to be plain-film chest X-rays. This economical, widely available technique makes it possible to follow up patients with heart disease and even to assess the severity of disease in some cases.

This article explains how to read a chest X-ray systematically and the radiologic signs that make possible to suspect heart disease; it also provides detailed information about the signs of heart failure and the meaning of cardiac calcifications.

Conclusion

Plain-film chest X-rays provide valuable additional information in the diagnosis and management of adult patients with heart disease.

Introducción

En los últimos 25-30 años se ha producido un importante avance en las técnicas de imagen diagnósticas de patología cardiaca (ecocardiografía, cardio-RM, angio-TC, etc.). Sin embargo, la radiografía de tórax constituye la primera técnica a realizar, puesto que es una prueba de bajo coste, ampliamente disponible y que permite realizar el seguimiento de la enfermedad cardiaca y en ocasiones valorar la gravedad^1–7.

A pesar de la contribución de la radiografía de tórax tanto al diagnóstico como al manejo terapéutico de los pacientes con enfermedad cardiaca, el entrenamiento en su interpretación está ausente o es limitado en la formación de los residentes⁷.

El objetivo del estudio es describir cómo realizar una adecuada lectura sistemática de la radiografía de tórax y de los signos radiológicos que permiten sospechar la presencia de enfermedad cardiaca, así como detallar los signos de insuficiencia cardiaca y el significado de las calcificaciones cardiacas.

Lectura sistemática de la radiografía de tórax desde una perspectiva cardiaca

En la lectura sistemática, el primer paso consiste en realizar una valoración de la técnica. La congestión pulmonar se ve infraestimada en radiografías donde la penetración del haz de rayos es excesiva siendo la valoración mediastínica adecuada. Al contrario, si la penetración del haz es escasa¹. Las proyecciones habituales de la radiografía de tórax son la posteroanterior (PA) y la lateral. En pacientes encamados suele realizarse una única proyección anteroposterior (AP). Las diferencias entre ambas proyecciones se basan en la incidencia del haz de rayos X. En la proyección AP el haz de rayos incide de delante a atrás, y las estructuras cardiomediastínicas se magnifican por quedar más lejos de la placa radiográfica, de la fotoestimulable o del panel de detectores plano empleado en radiología digital. A diferencia de la proyección PA, donde el haz entra desde la espalda hacia delante, lo que implica que las estructuras cardiomediastínicas quedan más cerca del panel de detectores, de la placa radiográfica o de la fotoestimulable mostrando un tamaño más acorde al real^1,7.

Es fundamental realizar una sistemática de lectura en la interpretación de la radiografía de tórax. Se propone comenzar por una valoración de la pared torácica y seguidamente del situs de determinadas estructuras, localización, tamaño y forma del corazón, vascularización pulmonar y por último de las calcificaciones cardiovasculares. Es útil la valoración de la proyección lateral, donde además de lo mencionado, se debe de tener en cuenta la presencia de derrame pleural en los senos costofrénicos posteriores, y el contacto del borde anterior del corazón con el tercio inferior del esternón^1,8.

Estructuras de la pared torácica

El estudio de la pared torácica permite evidenciar cirugías previas, deformidades costales (escotaduras en los márgenes costales en casos de coartación aórtica), deformidades vertebrales (escoliosis) y esternales (tipo pectus). Estas últimas pueden servir como signo guía de lesiones cardiacas asociadas (síndrome de Marfan, prolapso de la válvula mitral, etc.)^4,6–9.

Situs de cámara gástrica, ápex cardiaco y arco aórtico

Se ha de identificar el situs de estructuras tales como el ápex cardiaco, el arco aórtico y la cámara gástrica, ya que una posición anómala de dichas estructuras permite sospechar variantes anatómicas, como por ejemplo el arco aórtico derecho o el situs inversus⁸ (fig. 1).

Figura 1.

A) Radiografía posteroanterior (PA) de tórax con situs inversus que asocia dextrocardia; el ápex cardiaco y el botón aórtico están localizados a la derecha (flechas). B) Reconstrucción coronal de la tomografía computarizada (TC). Imagen especular de las vísceras y del ápex cardiaco: ápex cardiaco (flecha), aorta (cabeza de flecha), hígado (asterisco blanco) y la vena cava superior (asterisco negro). C) Radiografía PA de tórax con botón aórtico a la derecha (flecha) que provoca un desplazamiento a la izquierda de la tráquea (cabeza de flecha). D) TC de tórax en ventana de mediastino del mismo paciente en el que se aprecia arco aórtico derecho y arteria subclavia izquierda aberrante (punta de flecha negra).

También resulta útil en la valoración del situs, la localización de la carina visible en la bifurcación de la tráquea en los bronquios principales, cerca de la superficie inferior del cayado de la aorta. En general, se suelen poder identificar los dos bronquios principales y es la disposición más vertical del bronquio derecho respecto del izquierdo, lo que puede orientar el diagnóstico de situs¹⁰.

Localización y tamaño del corazón

Localización

En condiciones normales, el corazón se localiza un tercio a la derecha y dos tercios a la izquierda de la línea media¹¹. Un desplazamiento mayor a la izquierda puede indicar^4,5,8,9:

• •

  Estudio rotado a la izquierda (lo más frecuente).

• •

  Disminución del diámetro anteroposterior de la caja torácica. La caja torácica es estrecha si la distancia entre el borde de la cortical posteroinferior del esternón y el borde anterior de los cuerpos vertebrales es inferior a 8 cm y si la relación entre el diámetro transversal, determinado en la proyección frontal, y el diámetro anteroposterior, en la proyección lateral, excede 2,75. Un diámetro anteroposterior estrecho puede deberse a un pectum excavatum o a una columna vertebral torácica recta (síndrome de la espalda recta) (fig. 2).

  
  

  Figura 2.

  A y B) Radiografía posteroanterior (PA) y lateral de tórax que muestran un pectum excavatum (flecha) con levocardia por caja torácica estrecha y borramiento del borde derecho del corazón. A: diámetro transverso. B: diámetro AP < 8 cm. C: Esquema. C = A/B > 2,75 cm.
• •

  Agenesia congénita del pericardio, identificada en la radiografía de tórax como un desplazamiento del borde cardiaco izquierdo a la izquierda y posteriormente (signo de Snoopy). Asocia un borramiento del borde cardiaco derecho oculto por la columna vertebral. Parte del pulmón se introduce entre el arco aórtico y la arteria pulmonar principal, así como entre el hemidiafragma izquierdo y la cara basal del corazón^12,13.

• •

  Hipoplasia de pulmón izquierdo identificado por un pulmón pequeño con un desplazamiento izquierdo de la silueta cardiomediastínica¹⁴.

• •

  Lobectomía del lóbulo inferior izquierdo.

• •

  Atelectasia del lóbulo inferior izquierdo.

Tamaño

El aumento del tamaño y el cambio en la configuración del corazón son de los signos más importantes de enfermedad cardiaca. Para valorar objetivamente el aumento de tamaño del corazón, se puede calcular el índice cardiotorácico (ICT), que compara el máximo diámetro cardiaco transverso respecto al máximo diámetro torácico. Se acepta que el tamaño del corazón está aumentado si el ICT supera 0,5 en bipedestación o 0,6 en decúbito supino, ya que las proyecciones en decúbito supino condicionan una magnificación de hasta un 10-13% (fig. 3)^1,2,8.

Figura 3.

Cálculo del índice cardiotorácico (ICT). Primero, se dibuja una línea vertical a través de la silueta cardiaca. Se suma la distancia a la derecha (1) y a la izquierda de dicha línea (2) que representa el máximo diámetro cardiaco. El ICT se calcula dividiendo el máximo diámetro cardiaco (1  +  2) respecto al máximo diámetro torácico (3).

La edad del paciente influye significativamente en la apariencia normal del corazón y de los pulmones, por lo que valores de ICT entre 0,46 y 0,7 pueden ser normales en pacientes de entre 4 y 7 semanas. La razón está en la disposición más horizontal del corazón respecto a la caja torácica y en que muchas de las radiografías de tórax se obtienen inevitablemente en espiración. Este valor disminuye en niños más mayores y en adultos^4,15,16.

Según Mensah YB et al., el diámetro máximo cardiaco aumenta con la edad debido a un mayor grosor del miocardio, con incremento de la resistencia vascular y pérdida de la elasticidad de los grandes vasos. Además, describen un incremento del diámetro torácico asociado a la edad hasta la 6.ª década de la vida, tras la cual el diámetro disminuye por una reducción en la movilidad de la caja torácica y una disminución de su elasticidad, lo que condiciona un incremento gradual del ICT con la edad, que parece atribuirse al aumento del diámetro cardiaco hasta los 50 años y a la reducción del diámetro torácico en pacientes más ancianos¹⁷. Sin embargo, otros autores consideran que el diámetro cardiaco máximo disminuye en pacientes ancianos debido a la pérdida de masa muscular cardiaca por el aumento del sedentarismo⁴.

Crecimiento global o selectivo de cavidades cardiacas

A veces, solo se puede determinar que el ICT está aumentado de forma global. Sin embargo, existen signos que orientan al crecimiento selectivo de cavidades cardiacas.

Estos signos son^2,8,13,18:

Crecimiento de la aurícula izquierda (AI). La AI es la cavidad cardiaca localizada más posteriormente, de modo que cuando crece lo hace hacia atrás, aumentando su diámetro y su radiodensidad.

• •

  Hallazgos de crecimiento de la AI en la proyección PA de la radiografía de tórax (fig. 4 y tabla 1)^2,4,8,18:

  • –

    Doble contorno del borde derecho del corazón. Se ha descrito una correlación, demostrada mediante ecocardiografía en hasta un 90% de los pacientes, entre la dilatación de la AI y una distancia mayor a 7 cm desde la mitad del borde lateral de la AI a la mitad del bronquio principal izquierdo.

  • –

    Elevación del bronquio izquierdo y ensanchamiento de la carina por encima de 65°.

  • –

    Orejuela izquierda identificada como una prominencia a lo largo del borde cardiaco izquierdo, justo por debajo del segmento de la arteria pulmonar principal.

  • –

    Desplazamiento de la aorta descendente a la izquierda.

  
  

  Figura 4.

  A) Radiografía posteroanterior de tórax que muestra un doble contorno cardiaco derecho (flechas) y aumento del ángulo de la carina (>65°). Distancia desde la mitad de la doble densidad a la mitad del bronquio principal izquierdo (doble flecha). B) Esquema de crecimiento de la aurícula izquierda (AI). C) Radiografía lateral de tórax en la que se aprecia un desplazamiento posterior del bronquio superior izquierdo (flecha negra). D) Correlación en TC de tórax, ventana de mediastino, que muestra un crecimiento de la AI, con un área de 28,9 cm².
  Tabla 1.

  Signos radiológicos de crecimiento de la aurícula izquierda

  1. Doble contorno cardiaco derecho

  2. Elevación del bronquio principal izquierdo

  3. Ángulo de la carina de más de 65°

  4. Orejuela izquierda manifiesta

  5. Desplazamiento de la aorta descendente a la izquierda

  6. Desplazamiento posterior del bronquio superior izquierdo
• •

  Hallazgos de crecimiento de la AI en la proyección lateral de la radiografía de tórax:

  • -

    Desplazamiento posterior del bronquio superior izquierdo observado en la radiografía lateral por debajo del plano de la tráquea⁸.

• •

  Crecimiento de las cavidades derechas (fig. 5):

  • –

    Aurícula derecha (AD): es difícil valorar el crecimiento aislado de la AD, salvo en aquellos casos en los que esté muy aumentada, como en la enfermedad de Ebstein o en las estenosis tricuspídeas. En los crecimientos moderados de la AD, la tendencia del contorno derecho a extenderse hacia arriba y afuera constituye el hallazgo más fidedigno^2,4,8,13,18.

  • –

    Ventrículo derecho (VD): es la cámara cardiaca más anterior y contacta con el esternón en su tercio inferior, de modo que cuando crece ocupa el espacio retroesternal; se considera que existe un crecimiento del VD cuando se produce un contacto de su borde anterior con más de un tercio de la longitud del esternón. El crecimiento del VD se identifica en la proyección PA como un aumento de tamaño del borde cardiaco izquierdo lateralmente hacia la izquierda, lo que puede condicionar en algunos pacientes que el ápex se desplace hacia arriba y en casos extremos que el corazón adquiera la clásica configuración “en bota”^2,4,8,13,18.

  
  

  Figura 5.

  A) Radiografía posteroanterior de tórax: crecimiento de la aurícula derecha (AD), con desplazamiento de su margen lateral hacia arriba y afuera. B) Radiografía lateral de tórax: crecimiento del ventrículo derecho (VD), que contacta con más de un tercio de la longitud del esternón. C) Tomografía computarizada de tórax en la que se observa un crecimiento tanto de la AD como del VD. D) Esquema en el que se observa un contacto del margen anterior del VD con más de un tercio de la longitud del esternón.
• •

  Crecimiento del ventrículo izquierdo (VI). El VI es una cámara cardiaca de situación posterior e izquierda y tiende a crecer en esa dirección, de modo que cuando aumenta de tamaño considerablemente, puede desaparecer el triángulo formado entre la columna, el diafragma y el borde posteroinferior del corazón en la proyección lateral. En la proyección PA, el ventrículo izquierdo crece hacia la izquierda y su punta se hunde en el diafragma^2,4,8,13,18 (fig. 6).

  
  

  Figura 6.

  A) Radiografía posteroanterior de tórax. B) Esquema. Se muestra un crecimiento del ventrículo izquierdo (VI), con desplazamiento hacia la izquierda del borde cardiaco izquierdo (flechas) y hundimiento de la punta del VI en el diafragma.

Ante el crecimiento aislado de la AI, AD y aorta ascendente, se sospechará patología de las válvulas mitral, tricúspide y aórtica, respectivamente⁸.

Cardiopatías con ICT normal

Se caracterizan por presentar un tamaño cardiaco normal o levemente aumentado. La sobrecarga de presión y la reducción de la distensibilidad miocárdica son los dos principales factores fisiopatológicos implicados⁸. Las cardiopatías adquiridas que condicionan una mayor sobrecarga de presión son la estenosis aórtica, la estenosis mitral (EM) y la hipertensión arterial (HTA)⁸.

Estenosis aórtica. Como mecanismo de compensación se produce una hipertrofia concéntrica del VI que provoca una disminución leve de su volumen, sin incremento o con leve incremento del tamaño cardiaco. El signo radiológico más característico es la dilatación de la aorta ascendente (fig. 7), aunque la correlación con la gravedad de la estenosis es escasa. En fase de descompensación se pueden identificar signos de hipertensión venosa pulmonar (HVP) por insuficiencia del VI^1,4,5,8. Los principales signos de HVP son: un aumento del diámetro de los vasos superiores respecto a los inferiores, una menor definición de la arteria del lóbulo inferior derecho, presencia de líneas intersticiales (principalmente líneas A y B de Kerley), borramiento de los límites vasculares y/o vasos hiliares, pérdida del ángulo hiliar derecho y por último la ocupación alveolar⁸.

Figura 7.

A y B) Radiografía posteroanterior y lateral de tórax: dilatación de la aorta ascendente (cabeza de flecha en A y flechas blancas en B como signo radiológico de una estenosis aórtica. C) Angio-TC de aorta, imagen axial. Aneurisma de aorta ascendente, con un diámetro de 5 cm. D) Misma TC, reconstrucción en plano coronal, que muestra profusas calcificaciones en la válvula aórtica (cabeza de flecha). E) TC reconstrucción sagital donde se identifica la dilatación de la aorta ascendente. F) Angio-TC del mismo paciente adquirida con sincronización con electrocardiograma, reconstrucción en el plano valvular en una fase sistólica, en la que se aprecia la apertura en “boca de pez” (cabezas de flecha) en una válvula aórtica bicúspide.

Hipertensión arterial. En la miocardiopatía hipertensiva, el corazón es de tamaño normal durante gran parte de la fase compensada de dicha enfermedad, por lo que la radiografía de tórax no es útil para determinar la gravedad ni la existencia de una hipertrofia del VI con fiabilidad⁸.

Estenosis mitral. Los hallazgos en la radiografía de tórax pueden servir como guía en una primera aproximación diagnóstica de EM, proporcionando una perspectiva importante de su gravedad (fig. 8). Durante la fase inicial de la EM se produce un leve incremento del tamaño global del corazón con un aumento característico del tamaño de la aurícula y de la orejuela izquierda, que cursa en su evolución con signos de HVP^1,8,19 (tabla 2).

Figura 8.

A) Radiografía posteroanterior de tórax. Paciente con estenosis mitral en la que se observa un doble contorno cardiaco derecho (flechas) y un aumento del ángulo de la carina. B) Tomografía computarizada de tórax en ventana de mediastino con ancho de 350 y ventana de 50, en la que se observa una calcificación de la válvula mitral (cabeza de flecha) en un paciente con una estenosis mitral grave.

Tabla 2.

Signos radiológicos de estenosis mitral

1. Hipertensión venosa pulmonar o edema agudo de pulmón

2. Cardiomegalia leve

3. Crecimiento de la AI

4. Crecimiento de la orejuela izquierda

5. Crecimiento del VD que indica cierto grado de HTP y o una IT asociada

6. Dilatación del segmento de la arteria pulmonar asocia HTP

7. Crecimiento del VD sin prominencia de la arteria pulmonar que sugiere IT

AI: aurícula izquierda; HTP: hipertensión pulmonar; IT: insuficiencia tricuspídea; VD: ventrículo derecho.

Cardiopatías con ICT aumentado

Tienen en común la sobrecarga de volumen y la insuficiencia cardiaca. El derrame pericárdico queda también incluido en este grupo. Las cardiopatías que producen una mayor sobrecarga de volumen son la insuficiencia aórtica (IAo), la mitral (IM) y situaciones de elevado gasto cardiaco como son: hipertiroidismo, anemia, presencia de fístulas arteriovenosas, embarazo, enfermedad de beriberi, fiebre alta, ejercicio, bloqueo cardiaco y la enfermedad de Paget ósea) (tabla 3).

Tabla 3.

Situaciones de alto gasto cardiaco

1. Hipertiroidismo

2. Anemia

3. Fístula arteriovenosa

4. Embarazo

5. Enfermedad de beriberi

6. Fiebre alta

7. Ejercicio

8. Bloqueo cardiaco

9. Enfermedad de Paget ósea

Insuficiencia aórtica. Cursa con un considerable grado de cardiomegalia, sobre todo a expensas del VI. Un signo indicativo de valvulopatía aórtica es la dilatación de la aorta ascendente, del botón aórtico y con frecuencia de la aorta descendente (fig. 9). Al tratarse de una patología por sobrecarga de volumen, el grado de incremento del tamaño cardiaco se correlaciona con la gravedad y la duración de la enfermedad⁸.

Figura 9.

Radiografía posteroanterior de tórax de un paciente con insuficiencia aórtica en la que se observa un índice cardiotorácico levemente aumentado, y un desplazamiento del contorno ventricular lateral y caudalmente por crecimiento del ventrículo izquierdo (asterisco). La aorta ascendente (cabeza de flecha) y el botón aórtico (flecha) están dilatados.

La vascularización pulmonar será normal a lo largo de la mayor parte de la evolución de la enfermedad, por lo que la existencia de una HVP es indicativa de una insuficiencia del VI, y por tanto suele asociarse a IAo en fase terminal (tabla 4).

Tabla 4.

Signos radiológicos de insuficiencia aórtica

1. Hipertensión venosa pulmonar o edema pulmonar ausente hasta fases avanzadas de la enfermedad

2. Cardiomegalia moderada a grave

3. Crecimiento del ventrículo izquierdo

4. Dilatación de la aorta ascendente y del arco aórtico

Una vez que aparecen los síntomas, el pronóstico es desfavorable^8,21. La forma más frecuente de presentación de la IAo es la crónica, que cursa con un período asintomático de larga evolución, que puede durar décadas. La cirugía de sustitución valvular se indica cuando aparecen los síntomas o incluso en ausencia de síntomas si disminuye la fracción de eyección por debajo de un 50% y/o aumenta el diámetro telesistólico del VI por encima de 55 mm²¹.

Insuficiencia mitral. En la IM se pueden identificar diversos grados de HVP, cardiomegalia, dilatación de la AI, crecimiento del VI y dilatación de las cavidades derechas (en estadios avanzados de la enfermedad). La gravedad de la HVP en la IM es habitualmente menor que en la EM. Al tratarse de una patología que condiciona sobrecarga de volumen, el tamaño cardiaco global será un signo indicador de la gravedad de la insuficiencia (tabla 5 y fig. 10), y la radiografía de tórax constituye una herramienta valiosa en su valoración^8,19. Es habitual encontrar una dilatación excesiva de la AI, para la gravedad esperable de HVP.

Tabla 5.

Signos radiológicos de insuficiencia mitral

1. Hipertensión venosa pulmonar en grado variable

2. Edema pulmonar menos grave que en la estenosis mitral

3. Cardiomegalia moderada-grave

4. Crecimiento del ventrículo izquierdo

5. Crecimiento de la aurícula izquierda

6. Crecimiento de la orejuela izquierda

Figura 10.

A) Radiografía posteroanterior de tórax de un paciente con insuficiencia mitral crónica, en la que se observa una cardiomegalia, con un doble contorno cardiaco derecho (flechas) que indica crecimiento de la aurícula izquierda. B) Radiografía de tórax portátil en la que se aprecian consolidaciones perihiliares derechas y predominantes en lóbulo superior derecho, asociadas a desdibujamiento hiliar por edema agudo de pulmón en el contexto de infarto agudo de miocardio que evolucionó a muerte del paciente. Habría que considerar una insuficiencia mitral aguda, dados los hallazgos típicos de insuficiencia cardiaca con una distribución predominante en el lóbulo superior derecho.

Derrame pericárdico. Los signos radiológicos de derrame pericárdico son relativamente inespecíficos. La existencia de una cardiomegalia importante, en ausencia de signos de HVP, constituye un dato a favor de la presencia de derrame pericárdico. La silueta cardiaca puede adquirir un aspecto globuloso, con una configuración típica en “garrafa”. En aproximadamente el 15% de los derrames pericárdicos se puede ver el signo de la almohadilla grasa epicárdica en la proyección lateral de una radiografía de tórax, que consiste en una banda radiodensa que separa dos capas de grasa: la mediastínica retroesternal y la epicárdica (fig. 11). Este signo tiene una alta especificidad y es para algunos autores patognomónico de la presencia de derrame pericárdico^1,7,8,22,23. Otros autores consideran que ambos signos, aunque útiles en el diagnóstico, deben ser confirmados con ecocardiografía²⁴.

Figura 11.

A y B) Radiografía posteroanterior y lateral de tórax en la que se observa un aumento del índice cardiotorácico, sin signos de hipertrofia venosa pulmonar, y el signo del parche graso (flecha). C) Reconstrucción de tomografía computarizada (TC) coronal en ventana de mediastino de otro paciente con un derrame pericárdico grave (asteriscos). D) Reconstrucción TC sagital de un paciente donde se observa la grasa mediastínica y epicárdica (flechas negras) separadas por la presencia de derrame pericárdico.

Cuando el derrame es leve, suele localizarse en el pericardio adyacente a la AI y al VI, mientras que cuando es moderado tiende a presentarse más anterolateral al VD²².

Insuficiencia cardiaca congestiva

Se debe a un gasto cardiaco insuficiente, ya sea por fallo cardiaco, incremento de las resistencias vasculares o por sobrecarga hídrica²⁵.

La causa más común de insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) es el fallo en el VI, que provoca un descenso en el gasto cardiaco y un incremento de la presión venosa pulmonar (PVP) que condiciona una salida de flujo al intersticio, a la pleura y a los alvéolos, y da lugar al edema agudo de pulmón.

Los hallazgos en la radiografía de tórax de la ICC dependen del incremento de la PVP, que se relaciona con la presión capilar pulmonar, y se establecen así varias fases, cada una con hallazgos característicos en la radiografía de tórax. En la práctica clínica, no siempre se identifican todos los hallazgos típicos de cada fase ni siguen necesariamente la secuencia que se describe a continuación^4,20,25–31.

Es útil el control de la ICC mediante radiografía de tórax para evaluar la resolución del proceso con el tratamiento²⁹.

Estadios de la insuficiencia cardiaca congestiva

• 1.

  Fase de redistribución (PVP =13-18 mmHg). En condiciones normales y con el paciente en posición erecta, los vasos que dan aporte vascular a los lóbulos superiores (LL SS) son menores en tamaño y número que los de los lóbulos inferiores (LL II). El lecho vascular pulmonar tiene una capacidad de reserva que permite abrir vasos no perfundidos previamente y causar distensión de aquellos ya perfundidos, con lo que se produce una redistribución del flujo sanguíneo^20,25. Durante la redistribución inicialmente, se igualan en número y tamaño los vasos de los LL II y LL SS. Posteriormente, es en los LL SS donde el número y tamaño de los vasos es mayor. Normalmente los vasos de los LL SS son más pequeños que el bronquio que los acompaña con una ratio de 0,85^4,25. Cuando hay una redistribución del flujo vascular pulmonar, se observará un incremento del tamaño de las arterias respecto al de los bronquios que las acompañan, sobre todo en los campos medios y superiores, que es más fácilmente identificable en la región perihiliar.

  El término redistribución debe reservarse a las radiografías de tórax realizadas en plena inspiración con el paciente en posición erecta. Muchos de los estudios se realizan en posición supina o semierecta, y ello condiciona que la redistribución sea debida a cambios gravitacionales, igualándose el flujo sanguíneo entre los LL II y los LL SS, lo que da una impresión errónea de redistribución; en estos casos, la comparación con estudios previos puede resultar muy útil. Otros hallazgos identificados en esta etapa son el incremento del tamaño del corazón y del pedículo vascular (fig. 12).

  
  

  Figura 12.

  A) Radiografía posteroanterior de tórax donde se observa un incremento del índice cardiotorácico y del pedículo vascular (línea roja). B) Desdibujamiento hiliar bilateral con manguito peribronquial con un patrón lineal fino, por edema agudo de pulmón en fase intersticial. C) Reconstrucción de tomografía computarizada coronal en ventana de pulmón donde se aprecia un engrosamiento liso del intersticio periférico (flechas) por descompensación cardiopulmonar en fase intersticial.
• 2.

  Fase de edema intersticial (PVP = 18-25 mmHg). Se caracteriza por la salida de líquido al intersticio interlobulillar y peribronquial, como consecuencia de un incremento de la presión en los capilares pulmonares.

  La salida de líquido al intersticio interlobulillar da lugar a un engrosamiento de los septos interlobulillares que representan las líneas de Kerley. Se pueden encontrar diferentes tipos de líneas de Kerley²⁸ (figs. 12 y 13):

  • •

    Líneas A de Kerley: son oblicuas y se dirigen desde los hilios a la periferia. Alcanzan de 3 cm a 5 cm de longitud y aproximadamente 1 mm de espesor.

  • •

    Líneas B de Kerley: se localizan perpendiculares a la pleura, en las bases pulmonares y alcanzan 1-2 cm de longitud.

  • •

    Líneas C de Kerley: son líneas cortas que no siguen un curso radial desde los hilios a la periferia, ni tampoco alcanzan la pleura.

  • •

    Líneas D de Kerley: son líneas iguales a las B, pero identificadas en el espacio restroesternal.

  
  

  Figura 13.

  A) Líneas B (flechas) y C de Kerley (cabeza de flecha). B) Líneas A de Kerley (flechas). C) Líneas D de Kerley (flechas). Resolución de las líneas B, C, A y D de Kerley en D, E y F tras instaurar tratamiento adecuado.

  Otros hallazgos que se pueden observar son el desdibujamiento hiliar bilateral y el manguito peribronquial (engrosamiento de la pared bronquial), que se producen como consecuencia de la salida de flujo al intersticio peribroncovascular (fig. 12).

• 3.

  Fase alveolar (PVP > 25 mmHg). Se debe a la salida constante de flujo al intersticio no compensable por el drenaje linfático, lo que da lugar a edema en los alvéolos y derrame pleural frecuentemente bilateral. Suelen identificarse opacidades perihiliares bilaterales de aspecto algodonoso, simétricas, con broncograma aéreo (fig. 14).

  
  

  Figura 14.

  A y B) Radiografía posteroanterior de tórax y lateral donde se observan consolidaciones bilaterales perihiliares (flechas) con desdibujamiento de ambos hilios, y derrame pleural bilateral (cabeza de flecha), todo ello, secundario a edema alveolar.

Calcificaciones cardiacas

Las calcificaciones de las estructuras cardiovasculares son frecuentes, aunque en escasas ocasiones su perfil o localización serán patognomónicos de una enfermedad cardiovascular.

Dentro de las calcificaciones cardiovasculares se pueden encontrar^7,8,32:

• •

  Calcificaciones de la aorta ascendente. Se localizan en el borde anterolateral derecho de la aorta ascendente, en personas ancianas, sobre todo en pacientes con una valvulopatía aórtica. Su origen puede ser infeccioso, inflamatorio, arterioesclerótico, hipertensivo, etc.

La calcificación en la pared de la aorta conlleva una pérdida en la elasticidad del vaso, con lo que aumenta la poscarga cardiaca y puede acentuar una insuficiencia cardiaca³³.

Algunos autores afirman que el riesgo de muerte aumenta hasta 6 veces en varones mayores de 45 años en los que se identifican calcificaciones en la aorta mediante radiografía de tórax³⁴.

• •

  Calcificación del anillo de la válvula mitral. Es una calcificación densa en forma de “C” del anillo de la válvula mitral (fig. 15) que puede constituir un factor causal de IM. Con frecuencia, se observa en pacientes ancianos asintomáticos y aparentemente sanos. Tradicionalmente se ha atribuido a un proceso degenerativo, pero puede producirse en arterioesclerosis, anomalías en el metabolismo del calcio-fósforo o asociados a síndrome de Marfan o de Hurler³⁵.

  
  

  Figura 15.

  A). Radiografía posteroanterior (PA) de tórax en la que se observa una extensa calcificación del saco pericárdico en una paciente con antecedentes de pericarditis constrictiva. B) Radiografía lateral de tórax donde se aprecia una extensa calcificación de la aurícula izquierda (cabeza de flecha). C) Radiografía PA de tórax en la que se identifica una calcificación en forma de “c” del anillo de la válvula mitral (cabeza de flecha) y correlación con tomografía computarizada en D.

Es más frecuente en mujeres ancianas en las que se postula la hipótesis de que los depósitos de calcio en el anillo de la válvula mitral ectópicos proceden de la pérdida de densidad ósea por osteoporosis durante la menopausia³⁵.

Se visualiza con mayor facilidad en la proyección lateral de la radiografía de tórax, ya que en la proyección PA puede superponerse a la columna y a la arteria lobar inferior izquierda.

Existe evidencia de que la calcificación del anillo de la válvula mitral se relaciona con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares^4,35. Fox et al. evaluaron esta asociación en el estudio de Framingham mediante el seguimiento durante 16 años a 1197 pacientes. Estos autores realizaron un ajuste multivariante de los factores de riesgo tradicionales y expresaron los resultados mediante hazard ratio (HR). Identificaron un incremento del riesgo cardiovascular [HR: 1,5; IC del 95% (1,1-2,0)], así como de la muerte por evento cardiovascular [(HR: 1,6; IC del 95%: 1,1-2,3)] y por otras causas (HR: 1,3; IC del 95%: 1,04-1,6) asociados a la presencia de calcificación de la válvula mitral³⁵.

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  Calcificación anular aórtica. Constituye una calcificación circular en la zona de la válvula aórtica y su extensión en la zona del sistema de conducción puede ocasionar una insuficiencia cardiaca completa.

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  Calcificación valvular aórtica. Una calcificación de la válvula aórtica que presente suficiente densidad como para que pueda apreciarse en la radiografía suele asociarse en la mayoría de las ocasiones con una estenosis aórtica hemodinámicamente significativa con un gradiente > 50 mmHg⁸.

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  Calcificación de las arterias coronarias. Son frecuentes en estudios de TC o en la fluoroscopia y para que pueda reconocerse en la radiografía de tórax deben ser densas y extensas, debido a que el tiempo de exposición usado para realizar la radiografía de tórax es demasiado largo respecto a la motilidad cardiaca, por lo que la radiodensidad de la calcificación se asemeja a la del corazón y es difícilmente reconocible³⁶.

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  Calcificación de la pared del VI. Suele localizarse en las regiones anterolateral o apical del ventrículo izquierdo e indica el lugar previo de un infarto agudo de miocardio o de un aneurisma⁴.

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  Calcificación de la AI. La presencia de una calcificación en la AI tiene implicaciones clínicas significativas y suele ser secundaria a endocarditis por enfermedad reumática⁴. La cantidad de calcio a menudo se relaciona con el tiempo de evolución de la enfermedad no tratada, y en sí, la calcificación suele adoptar una forma curvilínea y delgada, y se localiza en la capa endocárdica o subendocárdica del corazón (fig. 15).

La mayoría de los pacientes presentan ICC o fibrilación auricular como consecuencia de una enfermedad mitral crónica.

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  Calcificación pericárdica. Generalmente se localiza en el surco interventricular o en el auriculoventricular del corazón e indica una pericarditis constrictiva previa (fig. 15).

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  Calcificaciones en localizaciones infrecuentes. Pueden indicar la presencia de un tumor intracardiaco, como un mixoma de la AI, un tumor pericárdico tipo dermoide, tuberculomas miocárdicos, teratomas, tumor amorfo calcificado, fibromas, sarcomas, etc. Las metástasis cardiacas que pueden calcificar suelen proceder de tumores primarios de origen pulmonar, tiroideo, renal, mamario o sarcomatoso (tabla 6)^37,38.

  Tabla 6.

  Masas cardiacas calcificantes

  Tumores primarios cardiacos	Metástasis cardiacas
  Fibroma	Carcinoma de pulmón
  Mixoma	Carcinoma medular de tiroides
  Teratoma	Carcinoma de mama
  Sarcoma	Sarcomas (osteosarcomas, liposarcomas, condrosarcomas)

Conclusión

La radiografía de tórax es una herramienta básica valiosa en el diagnóstico y manejo de pacientes con enfermedad cardiaca. Su lectura sistemática permitirá reconocer algunos signos útiles con los que orientar en el diagnóstico de diversas patologías.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Autoría

• 1.

  Responsable de la integridad del estudio: MTP, MRRM.

• 2.

  Concepción del estudio: MTP, MRRM.

• 3.

  Diseño del estudio: MTP, MRRM.

• 4.

  Obtención de los datos: MTP, MRRM.

• 5.

  Análisis e interpretación de los datos: MTP, MRRM.

• 6.

  Búsqueda bibliográfica: MTP, MRRM.

• 7.

  Redacción del trabajo: MTP, MRRM.

• 8.

  Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: MTP, MRRM.

• 9.

  Aprobación de la versión final: MTP, MRRM.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.