Malformaciones cavernosas intracraneales: espectro de manifestaciones neurorradiológicas

Resumen

Las malformaciones cavernosas (cavernomas) son lesiones hamartomatosas formadas por espacios vasculares sinusoidales sin parénquima cerebral entre ellos. Las crisis son su presentación clínica más habitual. Son lesiones dinámicas en las cuales se producen cambios a lo largo del tiempo. La mayoría son de localización supratentorial, pero hasta un 20% de los casos se presentan en la fosa posterior. Tanto en la tomografía computarizada como en la resonancia magnética (RM) su presentación típica es como una lesión redondeada u ovoidea, bien definida, sin o con un mínimo efecto masa o edema, y con poco o ningún realce. Su apariencia en la RM dependerá del estadio de la hemorragia, siendo la secuencia más sensible el eco de gradiente T2. El cavernoma no es visible en la arteriografía. No obstante, ésta puede demostrar una anomalía del desarrollo venoso asociada. Los cavernomas pueden presentar características atípicas en cuanto a su tamaño, apariencia, localización y número.

Abstract

Cavernous malformations (cavernomas) are hamartomatous lesions formed by sinusoidal vascular spaces, with no cerebral parenchyma between them. Seizures are the most usual clinical presentation. They are dynamic lesions, producing changes throughout their evolution. The majority are located in the supratentorial region, but up to 20% of cases they are found in the posterior fossa. In computed tomography (CT) and in magnetic resonance (MR) their typical presentation is as a well defined round or oval lesion, with or without a minimal mass effect or oedema, with little or no contrast enhancement. Their appearance in MRI will depend on the stage of the haemorrhage, a T2 echo gradient being the most sensitive sequence. Angiography do not usually detect cavernomas. However, it may demonstrate a venous developmental anomaly. Cavernomas may present with atypical characteristics, as regards their size, appearance, location and number.

Introducción y epidemiología

Los cavernomas son lesiones hamartomatosas vasculares, no encapsuladas y bien delimitadas formadas por espacios vasculares sinusoidales, sin parénquima cerebral entre ellos. Representan uno de los 4 grandes tipos de malformaciones vasculares del sistema nervioso central, junto a las anomalías del desarrollo venoso, las malformaciones arteriovenosas y la telangiectasia capilar¹. Existen numerosos sinónimos en la literatura para referirse a esta malformación: cavernomas, angiomas cavernosos, malformaciones cavernosas y malformación vascular angiográficamente oculta. Aunque originalmente se pensó que eran raros, se descubren cada vez con mayor frecuencia en los estudios de neuroimagen, sobre todo desde la aparición de la resonancia magnética (RM).

Como habitualmente son asintomáticos, su frecuencia real no es bien conocida. Según series de autopsias, su prevalencia oscila en torno al 0,4% de los individuos, constituyendo del 5 al 13% de todas las malformaciones vasculares cerebrales (son la segunda en frecuencia tras las anomalías del desarrollo venoso)². No existe predilección por sexos y suelen debutar entre la segunda y la quinta década de la vida³.

Inicialmente se pensaba que todos los cavernomas tenían un origen congénito. Sin embargo, se ha visto que son lesiones dinámicas en las cuales se producen cambios a lo largo del tiempo (aparición de novo, crecimiento, reducción de tamaño)⁴. En algunas ocasiones pueden desaparecer tras producirse una hemorragia⁵. Se han descrito varios factores asociados con su formación de novo⁶: la irradiación craneal previa, las infecciones por determinados virus, influencias hormonales, causas genéticas, siembra a lo largo de un trayecto de biopsia y las anomalías del desarrollo venoso⁷. La asociación del cavernoma con las anomalías del desarrollo venoso hay que buscarla, pues su frecuencia puede estar en torno al 30% según la bibliografía médica⁸. Para elloserá muy útil completar los estudios radiológicos con la inyecciónde contraste intravenoso, ya que la anomalía del desarrollo venoso, al contrario que el cavernoma, realza de forma intensa (fig. 1). También se ha descrito la rara asociación entre el cavernoma, la anomalía del desarrollo venoso y la telangiectasia capilar, como espectro de una misma afección. La telangiectasia capilar se detecta mejor tras la administración de contraste intravenoso⁹. Con base en varios estudios histológicos e inmunohistoquímicos, se ha propuesto una teoría para la formación del cavernoma cuando existe una anomalía del desarrollo venoso previa^10,11 (fig. 2).

Figura 1.

Cavernoma en el hemisferio cerebeloso izquierdo con anomalía del desarrollo venoso asociada, cuya vena colectora drena en el seno trasverso izquierdo. a, b) Imágenes de RM craneal ponderadas en T2 y en eco de gradiente T2 en el plano axial. Se aprecia un cavernoma en el hemisferio cerebeloso izquierdo. En la imagen a) se intuye una anomalía del desarrollo venoso asociada. c) La secuencia en el plano axial ponderada en T1, tras la administración de gadolinio intravenoso, muestra claramente el realce de la anomalía del desarrollo venoso mientras que el cavernoma permanece sin realce.

Figura 2.

Teoría propuesta para la formación de un cavernoma cuando existe una anomalía del desarrollo previa.

Estudios genéticos recientes han demostrado la disfunción de determinados genes involucrados en la angiogénesis en pacientes con formas hereditarias de cavernomas cerebrales. Estos genes codifican proteínas que interactúan en las uniones de las células endoteliales. En estos pacientes existiría una permeabilidad vascular aumentada por ausencia o disfunción de las uniones entre las células del endotelio vascular. Hasta el momento se han identificado tres genes asociados con las formas familiares de cavernomas cerebrales que se han denominado con las siglas CCM (cerebral cavernous malformations): CCM1 (KRIT1), CCM2 (MGC4607) y CCM3 (PDCD10). De todos ellos el gen CCM3 es el que se asocia a un mayor riesgo de hemorragias y, por tanto, a un debut a una edad más temprana de la enfermedad¹².

Características histológicas

Al examen microscópico, los cavernomas están formados por canales vasculares dilatados de distintos tamaños que se encuentran tapizados por un epitelio fino y débil, carente de capas elástica y muscular, lo que los predispone al sangrado. Los canales se encuentran envueltos en una matriz colágena cicatricial reactiva. Puede haber calcificaciones en su interior. Su principal característica histológica es que no existe parénquima cerebral entre ellos, lo que los diferencia de las telangiectasias capilares¹⁰.

Macroscópicamente, son nódulos de color azulado que contienen hemorragias en distintos estadios. Debido a los sangrados repetidos, se encuentran rodeados por una pseudocápsula de cerebro gliótico teñido de depósitos de hemosiderina (fig. 3). Todas estas características histológicas van a ser las que condicionen, como veremos más adelante, su apariencia radiológica.

Figura 3.

Características histológicas del cavernoma. a) Sección histológica microscópica teñida con hematoxilina-eosina en la que se pueden apreciar luces vasculares dilatadas, congestivas y con signos frecuentes de trombosis, con parénquima cerebral adyacente con gliosis reactiva y depósitos de hemosiderina. b) La misma lesión, en visión macroscópica, es un nódulo azulado con hemorragias en distintos estadios.

Manifestaciones clínicasLos cavernomas pueden afectar a cualquier parte del encéfalo y su presentación clínica va a depender fundamentalmente de su localización.

Los cavernomas supratentoriales son los más frecuentes y representan aproximadamente el 80%. Afectan principalmente a la región subcortical, y los lóbulos frontales y temporales son los afectados con mayor frecuencia (fig. 4). Las crisis son su presentación clínica más habitual, generalmente relacionadas con hemorragias en su interior, aunque también pueden presentarse con cefalea, otros déficits neurológicos focales o hemorragias^3,13.

Figura 4.

RM craneal potenciada en T2 en el plano axial en la que se aprecia un cavernoma típico de localización subcortical en el lóbulo frontal izquierdo.

En la fosa posterior, los cavernomas afectan con mayor frecuencia a la protuberancia y a los hemisferios cerebelosos (fig. 5), y suelen manifestarse con déficits neurológicos focales tales como la alteración de pares craneales, alteración de la sensibilidad y ataxia. Los cavernomas intraventriculares (excepcionales) suelen debutar con clínica de hipertensión intracraneal por obstrucción de la dinámica del líquido cefalorraquídeo debido a sangrados de repetición¹⁴.

Figura 5.

a) RM craneal, secuencia eco de gradiente T2 en el plano axial, que muestra un cavernoma centrado en la protuberancia. b) Plano coronal de RM ponderada en T2 en la que se aprecia un pequeño cavernoma en el hemisferio cerebeloso izquierdo.

Se han descrito varios factores que modifican la historia natural y el comportamiento de estas lesiones, incrementando su riesgo de sangrado y, por tanto, condicionando presentaciones clínicas más agresivas: formas múltiples, sexo femenino, genotipo CCM3, debut clínico por debajo de los 35 años, localización infratentorial, asociación con una anomalía del desarrollo venoso y las lesiones de más de 1 cm de diámetro¹⁵.

Según las series, hasta un 40% de los cavernomas son asintomáticos y se detectan como hallazgo casual en las diferentes exploraciones radiológicas^2,3,15.

Características radiológicas típicas

La tomografía computarizada (TC) sino con contraste intravenoso detecta tan solo el 30-50% de las lesiones, con el consiguiente infradiagnóstico de la enfermedad si solo se emplea esta técnica¹⁶. Suelen presentarse como una lesión redondeada u ovoidea, de alta densidad y bien definida. En ocasiones pueden apreciarse calcificaciones en su interior. El parénquima cerebral circundante suele ser normal. No suelen existir (o si existe es mínimo) un efecto de masa sobre las estructuras adyacentes, ni un edema vasogénico asociado. Tras la administración de contraste intravenoso se evidencia poco o ningún realce¹⁷ (fig. 6).

Figura 6.

Cavernoma en localización suprasilviana derecha, imagen típica en TC. a) TC craneal en el plano axial sin contraste intravenoso. b) Imagen axial similar tras la inyección. Se aprecia una lesión redondeada, bien definida, de alta densidad, sin edema ni efecto de masa asociado, que no realza con el contraste.

La RM es la principal técnica de imagen para diagnosticar y evaluar a los cavernomas, con una sensibilidad claramente superior a la de la TC. Su apariencia es variable dependiendo del estadio de la hemorragia¹⁷. La imagen más típica en los cavernomas no complicados es conocida como «lesión en palomitas de maíz»: núcleo de señal heterogénea en las imágenes ponderadas en T1 y T2 (debido a fenómenos de trombosis, hemorragia, fibrosis y calcificación), rodeado por un anillo de hemosiderina completo, de menor intensidad de señal, en las secuencias ponderadas en T2 (fig. 7). La secuencia más sensible para detectarlo es el eco de gradiente T2¹⁸. Debido al efecto de susceptibilidad magnética generado por los productos de degradación de la hemoglobina, la lesión se dice que «florece» (se hace más patente) en esta secuencia. Recientemente se ha demostrado que los estudios de RM realizados en equipos de alto campo (3 T) son superiores para caracterizar morfológicamente a estas lesiones mientras que las nuevas secuencias potenciadas en susceptibilidad magnética (SWI) son más sensibles para detectar lesiones de pequeño tamaño que las secuencias convencionales¹⁹. Al igual que en la TC, el parénquima cerebral circundante suele ser normal y el efecto de masa, el edema o el realce tras la administración de gadolinio intravenoso son raros.

Figura 7.

Cavernoma en localización suprasilviana derecha, imagen típica en RM (mismo caso que en la figura 6). a, b) Imágenes en el plano axial ponderadas en T1 y T2, respectivamente, en las que se aprecia el aspecto típico en «palomita de maíz», con halo periférico de baja intensidad de señal en T2. c) En la secuencia FLAIR en el plano axial, la lesión apenas se identifica. d) Obsérvese su «florecimiento» en la secuencia eco de gradiente T2 en el plano axial.

La arteriografía está indicada cuando existen dudas sobre el mecanismo causal de una hemorragia cerebral, cuando el diagnóstico de cavernoma no puede llevarse a cabo con TC o RM de forma precisa, con el objetivo de descartar una malformación arteriovenosa como causa de la hemorragia. Cuando la imagen del cavernoma es típica en la RM, no está indicado realizarla. El cavernoma, junto con la malformación arteriovenosa trombosada y la telangiectasia capilar, conforma el grupo de malformaciones vasculares ocultas para la arteriografía, cuya característica común es la ausencia de anomalías vasculares debido a un flujo sanguíneo lento. Es con mucha diferencia la más común de ellas^20,21. La arteriografía es muy sensible para demostrar una anomalía del desarrollo venoso asociada al cavernoma (fig. 8), aunque hoy en día son suficientes los estudios de RM tras la administración de contraste intravenoso para descartarla.

Figura 8.

Cavernoma parietal izquierdo con anomalía del desarrollo venoso asociada. a) RM coronal ponderada en T1 tras la administración de gadolinio intravenoso donde se aprecian tanto el cavernoma como la anomalía del desarrollo venoso realzada. b) En la arteriografía se aprecia claramente la anatomía de la anomalía del desarrollo venoso permaneciendo el cavernoma oculto.

Características radiológicas atípicas

Los cavernomas pueden presentar características radiológicas atípicas en cuanto a su apariencia, tamaño, localización y número¹⁷.

En caso de hemorragia reciente, que suele coincidir con eventos clínicos, el cavernoma puede perder su apariencia típica en las distintas modalidades de imagen y presentar características radiológicas atípicas: edema vasogénico asociado, efecto de masa sobre estructuras adyacentes, pérdida del anillo periférico de baja intensidad de hemosiderina, nivel líquido-líquido en su interior o presencia de una hemorragia perilesional¹⁷ (fig. 9). En estos casos, si no se decide intervenirla, son útiles las imágenes seriadas^22,23.

Figura 9.

Cavernomas con apariencias radiológicas atípicas. a) RM craneal ponderada en T2 en el plano coronal en la que se aprecia un gran cavernoma occipital derecho con edema vasogénico y un ligero efecto de masa sobre el asta occipital del ventrículo lateral derecho. b) RM craneal ponderada en T2 en el plano axial que muestra un cavernoma en la hemiprotuberancia derecha con signos de una hemorragia reciente. Se observa un nivel líquido-líquido en su interior, pérdida del halo periférico de baja intensidad de señal, edema vasogénico y un efecto de masa sobre el IV ventrículo. c, d) RM craneal, secuencia eco de gradiente T2 en el plano axial. Hemorragia intraventricular por sangrado previo de un cavernoma localizado junto al asta occipital del ventrículo lateral derecho.

Ante una lesión hemorrágica en el sistema nervioso central con edema asociado, Yung et al., demostraron la utilidad de identificar un halo periférico hiperintenso en las secuencias ponderadas en T1, que puede ser altamente sugestivo de cavernoma. Este halo fue observado en el 62% de las hemorragias secundarias a cavernomas, tan solo en el 6% de las hemorragias secundarias a metástasis y no fue identificado en hemorragias por tumores primarios ni en hemorragias primarias. De ahí que identificarlo en una hemorragia del sistema nervioso central sugiera que, con una gran probabilidad, será un cavernoma la causa de la hemorragia²⁴.

La mayoría de los cavernomas van a presentar un tamaño inferior a los 3 cm, siendo muchos de ellos milimétricos. Sin embargo, puede haber lesiones de gran tamaño o llamados cavernomas gigantes²⁵ (fig. 10).

Figura 10.

RM craneal, secuencia eco de gradiente T2 en el plano axial. Cavernoma gigante que ocupa gran parte del lóbulo occipital izquierdo y que, a pesar de su gran tamaño, no presenta edema ni efecto de masa sobre las estructuras adyacentes.

Los cavernomas han sido descritos en multitud de localizaciones. Pueden presentarse en la médula espinal, con mayor frecuencia en la región cervical, coexistiendo con frecuencia con múltiples lesiones encefálicas²⁶ (fig. 11). Se han descrito lesiones subaracnoideas, intraventriculares, subdurales, de los senos de la dura e incluso extradurales²⁷.

Figura 11.

Cavernoma en la médula espinal cervical, fusiforme, que se extiende desde C2 hasta C5 (a, b y c), oculto en la arteriografía (flechas en d).

En aproximadamente un 15-20% de los casos puede encontrarse más de una lesión, a lo que se conoce como cavernomatosis múltiple. En tales casos habrá antecedentes familiares de cavernomas en más del 80% de los pacientes, mientras que tan solo hay un 15% de lesiones múltiples en los casos no familiares. Cuando existen lesiones múltiples hay mayor riesgo y tendencia al sangrado, por lo que estos pacientes suelen debutar con clínica a una edad más temprana^28,29. En los casos de cavernomas múltiples la secuencia eco de gradiente T2 (y más recientemente las secuencias potenciadas en susceptibilidad magnética) suelen poner de manifiesto un mayor número de lesiones que el resto de secuencias, debido al «florecimiento» de pequeñas lesiones por el efecto de susceptibilidad magnética condicionado por depósitos milimétricos de hemosiderina¹⁸ (fig. 12). Por tanto, ante múltiples depósitos puntiformes de hemosiderina en la secuencia eco de gradiente T2 en el sistema nervioso central debemos incluir la cavernomatosis múltiple en nuestro diagnóstico diferencial junto a la angiopatía hipertensiva, la angiopatía amiloide, las metástasis hemorrágicas, la vasculitis del sistema nervioso central, el daño axonal difuso hemorrágico y la telangiectasia inducida por radiación.

Figura 12.

Cavernomatosis múltiple típica. a) Secuencia ponderada en T1. b) Secuencia FLAIR ponderada en T2. c) Secuencia T2. d) Secuencia eco de gradiente T2, todas en el plano axial. Obsérvese la superioridad de la secuencia eco de gradiente T2 para demostrar estas lesiones (tanto de las conocidas como de otras muchas más), debido al artefacto de susceptibilidad magnética generado por los productos de degradación de la hemoglobina.

Manejo

En general, los cavernomas que se presentan con crisis epilépticas se manejan en un principio de forma conservadora con tratamiento médico antiepiléptico. En caso de que las crisis no puedan ser controladas con tratamiento farmacológico, los efectos adversos de dichos fármacos sean demasiado graves o el paciente no cumpla una correcta adherencia terapéutica, estaría indicada su extirpación quirúrgica. Algunos trabajos han publicado tasas de control de las crisis del 60% con tratamiento farmacológico³⁰, mientras que el tratamiento quirúrgico consigue el control de las crisis en aproximadamente el 80% de los casos³¹. Aquellas lesiones que se presentan con hemorragias inicialmente también deberían ser manejadas de forma conservadora. Sin embargo, si las hemorragias causan graves signos o síntomas neurológicos, o si existe resangrado de la lesión, debería optarse también por su extirpación quirúrgica.

El tratamiento quirúrgico está especialmente indicado en las lesiones superficiales y supratentoriales que suelen presentar un fácil abordaje. Se puede realizar biopsia cuando existen dudas diagnósticas. Es importante reseñar que es obligatorio extirpar completamente la lesión, pues extirpaciones parciales conllevan un riesgo de hemorragia superior al existente si se opta por un tratamiento conservador³².

A pesar de su difícil acceso quirúrgico y riesgo de secuelas, se debe adoptar una actitud más agresiva con las lesiones del tronco cerebral y las que afectan a los ganglios basales, ya que estas lesiones tienen mayor tendencia a la hemorragia y su porcentaje de secuelas y de mortalidad asociadas a estos eventos hemorrágicos es alta. Existe controversia respecto a la opción terapéutica en estas lesiones. Se debe intentar la extirpación quirúrgica, aunque, debido a las elevadas tasas de morbilidad y mortalidad asociadas, la radiocirugía esteroatáxica ha emergido recientemente como una alternativa al tratamiento de estas lesiones de difícil acceso quirúrgico, con unas cifras de morbimortalidad inferiores³³.

Conclusiones

Los cavernomas son malformaciones vasculares a las que el radiólogo se enfrenta comúnmente en la práctica diaria. Presentan unas características radiológicas típicas, sobre todo en RM, relacionadas con productos sanguíneos subagudos o crónicos, por lo que la secuencia eco de gradiente T2 es de gran utilidad para identificarlas. Con cierta frecuencia van a asociar una anomalía del desarrollo venoso, por lo que es necesario completar los estudios de RM con contraste intravenoso para mejorar su visualización. Sin embargo, los cavernomas pueden presentar características atípicas, casi siempre relacionadas con una hemorragia reciente. En tales casos, es muy útil el seguimiento para confirmar el diagnóstico. Es esencial conocer todas estas características para establecer un diagnóstico correcto que permita optimizar las diferentes estrategias de tratamiento.

Autoría

• 1.

  Responsable de la integridad del estudio: JJCV.

• 2.

  Concepción del estudio: JJCV, LCA, FBM y JIGL.

• 3.

  Diseño del estudio: JJCV, LCA, FBM y JIGL.

• 4.

  Obtención de los datos: JJCV.

• 5.

  Análisis e interpretación de los datos: JJCV, LCA, FBM y JIGL.

• 6.

  Tratamiento estadístico: no procede.

• 7.

  Búsqueda bibliográfica: JJCV, LCA, FBM, JIGL y JGSSG.

• 8.

  Redacción del trabajo: JJCV, LCA, FBM, JIGL y JGSSG.

• 9.

  Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: JJCV, LCA, FBM, JIGL y JGSSG.

• 10.

  Aprobación de la versión final: JJCV, LCA, FBM, JIGL y JGSSG.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.