Evaluar la eficacia de las pruebas de imagen en la selección del manejo terapéutico de los pacientes. Relacionar el grado de lesión esplénica con el tratamiento instaurado. Exponer los beneficios de la embolización en el trauma esplénico.
Material y métodosSe han estudiado retrospectivamente un total de 136 lesiones esplénicas. Se analizaron los principales mecanismos lesionales, los hallazgos de imagen obtenidos mediante ecografía FAST y TC, el espectro lesional, el manejo terapéutico y la evolución.
ResultadosLa edad media fue 34,81 años y el principal mecanismo lesional los accidentes de tráfico. El 39,70% de los casos (54 pacientes) mostraban signos de inestabilidad hemodinámica, y el 60,30% restante (82 pacientes) estaban estables o respondían a maniobras de resucitación. La ecografía FAST fue la técnica de imagen inicial y más utilizada en los pacientes inestables, mientras que la TC fue la técnica más empleada en los pacientes estables. El tratamiento fue quirúrgico en el 79,99% de las lesiones de alto grado y conservador expectante en el 55,69% de las lesiones de bajo grado. El 8,54% de los pacientes estables se manejó con arteriografía y embolización.
ConclusiónLa ecografía FAST demostró ser una técnica decisiva en la elección del tratamiento quirúrgico en los enfermos inestables. Las lesiones de alto grado se asociaron con mayor frecuencia a un tratamiento quirúrgico y las de bajo grado a un manejo no quirúrgico. La arteriografía con embolización demostró ser una terapia eficaz en el tratamiento de lesiones vasculares en enfermos estables.
To evaluate the usefulness of imaging tests in selecting the treatment for patients with blunt splenic trauma. To relate the grade of splenic lesion with the treatment. To describe the benefits of embolization in splenic trauma.
Material and methodsWe retrospectively studied 136 splenic lesions. We analyzed the main mechanisms of injury, the imaging findings at focused assessment with sonography for trauma (FAST US) and CT, the spectrum of lesions, the therapeutic management, and the outcome.
ResultsThe mean age of patients was 34.81 years and the most common mechanism of injury was traffic accidents. Signs of hemodynamic instability were observed in 54 (39.70%) patients; the remaining 82 (60.30%) patients remained stable or responded to resuscitation. FAST US was the initial imaging technique and the most commonly used technique in unstable patients, whereas CT was the most commonly used technique in stable patients. Surgical treatment was used in 79.99% of the high grade lesions and conservative treatment was used in 55.69% of the low grade lesions. Angiography and embolization were used to manage 8.54% of the stable patients.
ConclusionFAST US is decisive in choosing the surgical treatment in unstable patients. High grade lesions are associated with a higher frequency of surgery and lower grade lesions are associated with a higher frequency of nonsurgical management. Angiography with embolization is efficacious in the treatment of vascular lesions in stable patients.
En los traumatismos abdominales cerrados el bazo es una de las vísceras sólidas más frecuentemente afectadas1. La tomografía computarizada (TC) permite no solo caracterizar las lesiones (hematoma subcapsular o intraparenquimatoso, laceraciones, contusiones y disrupción de vasos hiliares), sino que permite realizar una aproximación a la gradación lesional (AAST – American Association for the Surgery of Trauma), de gran importancia en el tratamiento conservador2. Recientemente se están intentando incorporar los hallazgos de extravasado de contraste o «coágulo centinela» a la gradación clásica de las lesiones esplénicas por las implicaciones clínicas que conlleva, ya que la extravasación activa de contraste se correlaciona directamente con la necesidad de intervención quirúrgica o tratamiento endovascular3,4.
Los objetivos de nuestro trabajo fueron: 1) evaluar la eficacia de las pruebas de imagen en la selección del manejo terapéutico de los pacientes, 2) relacionar el grado de lesión esplénica con el tratamiento instaurado, y 3) exponer los beneficios de la embolización en el trauma esplénico.
Material y métodosSe realizó un estudio retrospectivo de 136 traumatismos esplénicos contusos que ingresaron en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) entre enero de 2003 y septiembre de 2009. Se analizaron la edad, el sexo, el mecanismo lesional, la atención prehospitalaria, la situación hemodinámica del paciente, el espectro lesional, los hallazgos de imagen iniciales obtenidos mediante ecografía y TC, el tratamiento instaurado y su evolución.
La ecografía abdominal se realizó con técnica FAST (Focussed Assessment with Sonography in Trauma) en la cabecera del enfermo, valorando la presencia o ausencia de líquido libre intraperitoneal, derrame pleural y pericárdico. La valoración de posibles lesiones de vísceras sólidas intrabdominales se llevó a cabo solo cuando las condiciones del paciente lo permitieron. Se realizó con el paciente en decúbito supino empleando un equipo portátil Logiq® 500MD (General Electric) con transductores de 3,5 y 7MHz. Se consideró ecografía FAST positiva aquella que mostraba un score ultrasonográfico (USS) >3, considerando el espesor mayor de líquido en centímetros y 1 punto por cada área de líquido adicional5.
El protocolo diagnóstico de TC incluyó la administración de medio de contraste yodado (cantidad [ml]=kg peso×2) a una tasa de inyección de 3cc/seg. Se emplearon equipos de TC multidetector (TCMD) (6 y 16 canales – Philips Medical Systems) y la adquisición de las imágenes se realizó en fase venosa (70 segundos después de la inyección del contraste) desde la cúpula de ambos hemidiafragmas hasta la sínfisis del pubis. En el caso de detección de extravasado de contraste se añadió una fase tardía (3–5min tras la inyección del contraste) para una mejor caracterización de la lesión.
En función de los hallazgos de TC las lesiones esplénicas se clasificaron según la clasificación visceral orgánica (OIS) de la AAST (American Association for the Surgery of Trauma) (fig. 1)6 en lesiones de bajo (i y ii) y alto grado (iii, iv y v). El sangrado activo se definió como un extravasado de contraste (>85 unidades Hounsfield) de bordes mal definidos que aumenta en fase tardía. Se consideró lesión vascular contenida toda acumulación de contraste de morfología redondeada u ovoide que se lavaba en fase tardía.
Imágenes representativas de las lesiones esplénicas según la clasificación de la AAST. Grado i (A): laceración subcapsular (flecha) inferior a 1cm; Grado ii (B): hematoma intraparenquimatoso (cabeza de flecha) inferior a 5cm; Grado iii (C): laceración que afecta a vasos trabeculares en el polo inferior del bazo; Grado iv (D): laceración de estructuras vasculares hiliares o segmentarias que condiciona una devascularización >25% del parénquima esplénico; Grado v (E): bazo completamente desestructurado.
La arteriografía se llevó a cabo mediante abordaje femoral con cateterización selectiva del tronco celíaco y de la arteria esplénica en los pacientes estables que mostraron sangrado activo o lesión vascular esplénica en la TC con contraste. Una vez identificado el extravasado de contraste, la embolización se llevó a cabo con partículas, espirales o microespirales. Se obtuvo además un angiograma de control para confirmar la hemostasia del vaso dañado.
El seguimiento clínico de los pacientes en la UCI fue mediante monitorización continua de las constantes vitales. La estancia global en la UCI se calculó desde el ingreso en cuidados intensivos (desde el medio prehospitalario) hasta su traslado a otra dependencia (hospitalización, centro de rehabilitación).
ResultadosDe los 136 pacientes, 108 fueron varones y 28 mujeres, con edades comprendidas entre 16 y 87 años (edad media 34,81). Los principales mecanismos lesionales fueron los accidentes de tráfico (62,5%), atropellos (11,76%) y precipitaciones (11,76%). La mayoría de los pacientes eran varones jóvenes.
Respecto a la atención prehospitalaria recibida, 52 pacientes fueron trasladados al hospital en helicóptero y 78 pacientes en ambulancia. Excepto en 2 casos todas las ambulancias tenían soporte medicalizado. Los 6 pacientes restantes acudieron al hospital por su propio pie.
La tensión arterial sistólica (TAS) media de los 136 pacientes al llegar a la UCI fue de 99,94mmHg (55–190mmHg). En 54 pacientes (39,70%) se demostraron signos de inestabilidad hemodinámica en forma de taquicardia persistente o TAS <90mmHg, mientras que los 82 restantes (60,30%) estaban clínicamente estables o eran inestables que respondían a las maniobras de resucitación inicial.
En el grupo de pacientes inestables se realizó ecografía FAST en 27 casos (50%), TC abdominal en 5 pacientes (9,26%) y ambas exploraciones en 22 casos (40,74%). Los pacientes mostraron 15 lesiones de bajo grado (27,80%) y 39 de alto grado (72,20%). El tratamiento instaurado fue quirúrgico en 38 casos (70,37%) y expectante en 16 pacientes (29,63%). Veintidós pacientes inestables fueron manejados quirúrgicamente únicamente en función de la presencia de líquido libre en la ecografía FAST. En ningún paciente inestable se practicó embolización esplénica.
En el grupo de los pacientes estables las técnicas de imagen empleadas fueron la ecografía FAST en 7 casos (8,53%), la TC en 45 pacientes (54,89%) y ambas exploraciones en 30 casos (36,58%). Los pacientes mostraron 36 lesiones de bajo grado (43,90%) y 46 de alto grado (56,10%). El tratamiento fue quirúrgico en 21 casos (25,61%) y expectante en 54 casos (65,85%) (tabla 1). Las causas del tratamiento quirúrgico en los pacientes estables con lesiones de bajo grado fueron las lesiones asociadas (rotura diafragmática, rotura vesical y perforación de víscera hueca).
Situación hemodinámica, pruebas de imagen, espectro de lesiones esplénicas y tratamiento instaurado de los 136 pacientes con traumatismo abdominal cerrado
| Situación hemodinámica | ||
| Inestables (54 casos) | Estables/inestables que responden a las maniobras de resucitación (82 casos) | |
| Pruebas de imagen | ||
| Eco FAST | 50% (27 casos) | 8,53% (7 casos) |
| TC | 9,26% (5 casos) | 54,89% (45 casos) |
| Eco FAST+TC | 40,74% (22 casos) | 36,58% (30 casos) |
| Lesiones esplénicas | ||
| Bajo grado (i, ii) | 27,8% (15 casos) | 43,9% (36 casos) |
| Alto grado (iii, iv, v) | 72,2% (39 casos) | 56,1% (46 casos) |
| Manejo terapéutico | ||
| Quirúrgico | 70,37% (38 casos) | 25,61% (21 casos) |
| Bajo grado (i, ii) | 11,11% (6 casos) | 4,88% (4 casos) |
| Alto grado (iii, iv, v) | 59,26% (32 casos) | 20,73% (17 casos) |
| Expectante | 29,63% (16 casos) | 65,85% (54 casos) |
| Bajo grado (i, ii) | 16,67% (9 casos) | 39,02% (32 casos) |
| Alto grado (iii, iv, v) | 12,96% (7 casos) | 26,83% (22 casos) |
| Endovascular | 0% (0 casos) | 8,54% (7 casos) |
| Bajo grado (i, ii) | 0% (0 casos) | 2,44% (2 casos) |
| Alto grado (iii, iv, v) | 0% (0 casos) | 6,10% (5 casos) |
En 23 pacientes con estabilidad hemodinámica se realizó una fase tardía en la TC en función de los hallazgos identificados en la fase venosa. Se demostró lesión vascular en 2 casos y sangrado activo en 21 pacientes. Todos los pacientes con sangrado activo requirieron cirugía o arteriografía con embolización.
En 10 pacientes estables se realizó una arteriografía abdominal tras visualizarse sangrado activo o lesión vascular en la TC. En 7 casos se confirmó el extravasado de contraste, mientras que en 3 pacientes la arteriografía no detectó sangrado activo ni lesión vascular. De los 7 enfermos con arteriografía positiva, 5 mostraron sangrado activo y 2 lesión vascular contenida. Se realizó embolización esplénica con espirales y microespirales en los 2 pacientes con lesión vascular contenida. Los pacientes con sangrado activo se embolizaron con partículas de polivinil-alcohol (500–700μm) en 2 casos, con espirales y microespirales en 2 pacientes, y con una mezcla de partículas y espirales en 1 paciente (figs. 2 y 3). Todos los pacientes tratados con embolización evolucionaron favorablemente.
Varón hemodinámicamente estable en el que la TC con contraste muestra una laceración parenquimatosa con 2 áreas focales de sangrado activo (A). La arteriografía demostró una arteria esplénica tortuosa y un área focal de extravasado de contraste (flecha) dependiente de ramas distales de la arteria esplénica (B). Para la embolización se emplearon 4 espirales (2–3mm de diámetro) (flechas) (C). El angiograma de control mostró un pequeño foco de sangrado activo dependiente de una fístula arteriovenosa que fue manejado conservadoramente.
La TC abdominal con contraste muestra fragmentación del parénquima esplénico con áreas de sangrado activo (flecha) (A), laceración hepática y líquido libre intraperitoneal. Se realizó una arteriografía esplénica observándose múltiples áreas de extravasado de contraste intra (cabeza de flecha) (B) y extraparenquimatosas (C). La embolización se realizó con partículas, 2 espirales intraesplénicas (2mm) y 1 espiral de 3mm en el hilio esplénico. El angiograma de control demostró hemostasia de los vasos dañados (D).
La estancia media global en la UCI fue de 8,43 días (0,24h–65,90 días). El 76,47% de los pacientes fue trasladado a una planta de hospitalización, mientras que el 2,94% restante fue derivado a centros de rehabilitación. El 50% de los pacientes inestables falleció en las primeras 24h tras su ingreso en UCI debido a un shock hipovolémico por hemorragia masiva secundaria a lesiones asociadas. Solo un paciente estable falleció durante el ingreso debido a exanguinación asociada a rotura esplénica por complicación posquirúrgica.
DiscusiónEl elemento esencial para mejorar la atención del paciente politraumatizado radica en disponer de un abordaje integrado y multidisciplinar que garantice una respuesta coordinada y una disminución de la morbi-mortalidad de los pacientes7. Por ello es fundamental aplicar el protocolo asistencial siguiendo las recomendaciones del American College of Surgeons en su curso Advanced Trauma Life Support (ATLS) para reconocer y tratar en primer lugar las lesiones que amenazan la vida del paciente8. Dentro del algoritmo diagnóstico inicial del traumatismo esplénico, la realización de una ecografía abdominal con técnica FAST en pacientes inestables ha demostrado9,10 ser un factor decisivo en la toma de decisiones terapéuticas, ya que la presencia de líquido libre sugiere la posibilidad de hemorragia aguda y la necesidad de cirugía urgente. En nuestra serie la ecografía FAST fue un elemento clave en la elección del tratamiento quirúrgico en 22 pacientes inestables. En los enfermos estables, sin embargo, la técnica de imagen de elección es la TCMD.
El tratamiento de elección en el paciente con traumatismo esplénico cerrado ha cambiado radicalmente en las últimas dos décadas, siendo actualmente el manejo preferentemente no quirúrgico. A este cambio ha contribuido, además del avance tecnológico de la TCMD y su ubicación en los servicios de urgencia, el desarrollo de la radiología intervencionista con técnicas de embolización. La cirugía ha quedado limitada a enfermos hemodinámicamente inestables o que presentan lesiones asociadas que requieren cirugía urgente (víscera hueca, lesión diafragmática o pancreática).
El manejo no quirúrgico permite preservar la función inmune disminuyendo el riesgo de sepsis postesplenectomía, reduce el número de laparotomías exploradoras2,11–13, y permite incluir pacientes de cualquier edad y con cualquier grado de lesión traumática14,15.
En nuestra serie el espectro de lesiones esplénicas fue diferente en los pacientes estables y los inestables, siendo más frecuentes las lesiones de bajo grado en los pacientes estables y las de alto grado en los inestables. Las lesiones de bajo grado se asociaron con más frecuencia a un manejo no quirúrgico y las de alto grado a un manejo quirúrgico. Sin embargo, es importante señalar que hubo lesiones de alto grado asociadas a estabilidad hemodinámica que permitieron un manejo conservador. Asimismo hubo lesiones de bajo grado que requirieron cirugía debido a la existencia de lesiones asociadas en otros órganos que eran quirúrgicas o producían inestabilidad hemodinámica.
Los hallazgos en la TC de sangrado activo o lesión vascular (fístula arteriovenosa o pseudoaneurisma) aumentan el riesgo de fracaso del tratamiento conservador2–4,16, con el consiguiente riesgo de rotura esplénica diferida o progresión de las lesiones2 (fig. 4). La realización de estudios bifásicos con fase venosa y tardía17 ha demostrado ser de utilidad, facilitando la caracterización de estas lesiones por las implicaciones terapéuticas que conlleva.
La TC abdominal con contraste en fase venosa y proyección coronal (A) muestra una laceración intraparenquimatosa con una lesión vascular contenida (cabeza de flecha). En la arteriografía esplénica (B) se demostró una lesión vascular compatible con un pseudoaneurisma (flecha curva). La embolización se realizó colocando múltiples espirales de 3mm en las ramas periféricas intraparenquimatosas de la arteria esplénica (C).
En nuestra serie 2 pacientes clasificados como lesión de bajo grado por la AAST requirieron arteriografía con embolización, por lo que pensamos que se impone, como ya está recogido en la literatura18, una nueva clasificación de las lesiones esplénicas que incorpore los datos de sangrado activo o lesión vascular a la clasificación tradicional de la AAST (fig. 5).
En 1995 Sclafani describió por primera vez el uso de la embolización en el tratamiento del traumatismo esplénico cerrado16,19,20. Tanto Sclafani11,20 como Hagiwara5 demostraron con una tasa de éxito del 93–97% que la arteriografía esplénica podía emplearse en el diagnóstico y tratamiento endovascular de todas aquellas lesiones esplénicas traumáticas con lesión vascular en la TC. En nuestra serie, todos los pacientes tratados con embolización evolucionaron favorablemente y no desarrollaron complicaciones. Tres pacientes mostraron signos de lesión vascular en la TC que no se confirmaron en la arteriografía. Estas discrepancias pudieron deberse a pequeños extravasados de contraste que quedaron autolimitados durante el traslado a la sala de radiología vascular.
Dentro de las limitaciones de nuestro estudio destacan la ausencia de protocolos homogéneos, y la influencia de las lesiones asociadas en otros órganos que modifican la mortalidad y el manejo terapéutico de los pacientes. Además, a pesar de ser un trabajo retrospectivo de 5 años de duración, el manejo endovascular se impuso preferentemente en el último año como tratamiento de elección en enfermos estables con lesión vascular en la TC, motivo por el cual nuestra serie de pacientes sometidos a embolización es limitada.
Como conclusiones, la ecografía FAST demostró ser una técnica decisiva en la elección del tratamiento quirúrgico en los enfermos inestables, las lesiones de alto grado se asociaron con mayor frecuencia a inestabilidad hemodinámica y la arteriografía con embolización demostró ser una terapia eficaz en el tratamiento de lesiones vasculares en enfermos estables.
AutoríaAmaya Hilario Barrio y Susana Borruel Nacenta han contribuido en la concepción y diseño del estudio, en la obtención de los datos, o en su análisis e interpretación y han intervenido en la redacción del trabajo o en su revisión crítica, haciendo aportaciones intelectuales relevantes.
Ana Plá Romero, Ángel Sánchez Guerrero, Carlos García Fuentes, Mario Chico Fernández y José Roldán Ramos, han contribuido en la concepción y diseño del estudio, en la obtención de los datos, o en su análisis e interpretación.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
