El objetivo de este trabajo es analizar las características radiológicas de lesiones con diagnóstico histológico de metástasis en la mama.
Material y métodosEn la Sección de Diagnóstico e Intervencionismo mamario, en el período comprendido entre marzo de 2010 y septiembre de 2018 se seleccionaron 9 pacientes que presentaban diagnóstico anatomopatológico de metástasis en la mama.
ResultadoEn total se registraron 9 pacientes de sexo femenino con diagnóstico de metástasis en la mama. La media de edad fue de 60 años (rango: 28-89 años). En 1 caso (11,11%), el diagnóstico de la enfermedad primaria se realizó a partir de la lesión mamaria. Se diagnosticaron cinco metástasis de melanoma, dos metástasis de carcinomas neuroendocrinos (uno de origen en intestino delgado y otro de origen en cérvix uterino), una metástasis de adenocarcinoma de pulmón y una metástasis de ovario. Las manifestaciones clínicas y de imagen dependen de la forma de diseminación de la enfermedad y pueden simular lesiones benignas y malignas primarias de la mama.
ConclusiónLas metástasis en la mama no presentan un patrón imagenológico específico que nos oriente a este diagnóstico. Es importante pensar en esta posibilidad etiológica si el paciente presenta el antecedente del diagnóstico de un tumor primario en otro órgano.
To analyze the imaging characteristics of histologically diagnosed metastases to the breast.
Material and methodsWe selected patients histologically diagnosed with metastases to the breast in our diagnostic and interventional breast imaging unit between March 2010 and September 2018.
ResultsA total of 9 patients (all women; mean age, 60 y; age range, 28–89 y) were diagnosed with metastases to the breast. In 1 (11.11%) case, the primary disease was diagnosed from the breast lesion. The primary tumors were melanoma (n=5), neuroendocrine tumor (n=2, one from the small bowel and one from the cervix), lung adenocarcinoma (n=1), and ovarian cancer (n=1). The clinical and imaging manifestations depend on the type of dissemination of disease and can simulate benign and malignant primary breast lesions.
ConclusionThere is no specific imaging pattern for metastases to the breast that would help to orient the diagnosis. It is important to consider this etiological possibility if the patient has a history of a primary tumor in another organ.
Las metástasis en la mama de origen extramamario son una entidad extremadamente rara. Las tasas publicadas oscilan entre el 0,5 y el 2% de todas las neoplasias mamarias. Usualmente se diagnostican en el contexto de una enfermedad avanzada con compromiso sistémico y/o antecedentes de algún tipo de cáncer conocido1, pero pueden ser la primera manifestación del tumor primario en hasta un 30% de los casos2,3.
El tumor primario más frecuente que metastatiza en la mama es el melanoma. Menos frecuentes son otras neoplasias, como las de origen pulmonar, gastrointestinal, ginecológico, de cabeza y cuello y genitourinario1.
Las lesiones suelen ser múltiples y/o bilaterales, suelen tener una presentación en las imágenes inespecífica y pueden ser confundidas con procesos benignos o malignos primarios de la mama3.
El objetivo de este trabajo es analizar las características clínicas e imagenológicas de lesiones con diagnóstico histológico de metástasis en la mama.
Material y métodosSe trata de un estudio retrospectivo, aprobado por el comité de ética de nuestro hospital, enfocado al análisis descriptivo de lesiones en la mama con diagnóstico histológico de metástasis.
En la Sección de Diagnóstico e Intervencionismo mamario, en el período comprendido entre marzo de 2010 y septiembre de 2018 se seleccionaron 9 pacientes con diagnóstico anatomopatológico de metástasis en la mama. Se revisaron las historias clínicas y las imágenes de las pacientes.
Las pacientes fueron exploradas empleando una unidad de mamografía digital Fuji. Como parte del proceso diagnóstico, se realizaron ecografías con equipo Esaote My Lab con sonda lineal de 12MHz y resonancia magnética (RM) con bobina dedicada a mama de 1,5 T Avanto, Siemens; la adquisición de imágenes incluyó secuencias potenciadas en T1, T2, difusión y estudio dinámico tras la administración de gadolinio, y biopsia percutánea bajo guía de ultrasonido con aguja de 14 G de tipo tru-cut.
Las imágenes adquiridas y anonimizadas formaron parte de una base de datos que fue revisada por tres imagenólogos con dedicación exclusiva a la mama (experiencia profesional de entre 5 y 18 años). Se registraron la edad, la clínica, el tipo de tumor primario, la sincronicidad del diagnóstico, el número y el tipo de lesiones y el tiempo de supervivencia. Se valoraron las variables de tamaño (diámetro longitudinal máximo), márgenes, características internas de la masa (sólida homogénea o heterogénea, calcificación), vascularización en la ecografía y comportamiento con contraste en la RM.
ResultadosEn total se registraron 9 pacientes de sexo femenino con diagnóstico de metástasis en la mama. La media de edad fue de 61 años (rango: 28-89 años).
En un caso, el diagnóstico de la enfermedad primaria se realizó a partir de la lesión mamaria. En ocho casos, el diagnóstico de secundarismo se efectuó entre el primer y el tercer año del diagnóstico del tumor primario.
El diagnóstico de la lesión mamaria en 5 (55,6%) pacientes se realizó porque consultaron por nódulo palpable en la mama y en 4 (44,4%) pacientes fue por un hallazgo en las imágenes.
El tamaño de las lesiones nodulares en la mama osciló entre 0,7 y 10cm.
Se diagnosticaron cinco metástasis de melanoma (fig. 1), dos metástasis de tumores neuroendocrinos (TNE) [uno de intestino delgado (fig. 2) y otro de células pequeñas de cérvix uterino (fig. 3)], un adenocarcinoma de pulmón (fig. 4) y una metástasis de ovario (fig. 5). En 7 de 9 (77,7%) casos, las lesiones fueron únicas.
Caso 2. Paciente de 81 años con antecedente de diagnóstico de melanoma hace 2 años. A) Mamografía en la incidencia craneocaudal y mediolateral oblicua de mama derecha (MD). En el cuadrante superoexterno (CSE) se visualiza un nódulo hiperdenso circunscrito (flecha roja); en prolongación axilar derecha, adenomegalias (flecha roja). B) Ecografía de nódulo hipoecogénico solido de márgenes circunscritos en el CSE de MD (flecha roja); en la axila homolateral, ganglios con pérdida de la relación corticohiliar (flecha roja). C) Resonancia magnética en la que se observa en el CSE de la MD una imagen nodular de alta intensidad de señal en las secuencias T1 y T 2 sin contraste, con realce heterogéneo con el contraste endovenoso y un área hipointensa central de posible necrosis (flecha roja). Adenomegalia derecha con vascularización tortuosa con Doppler (flecha roja). D) Hematoxilina-eosina (H&E) 2,5x: los cortes histológicos muestran parénquima mamario remplazado por una proliferación neoplásica que crece en playas en un patrón discohesivo con presencia de necrosis tumoral. E y F) H&E 4x y 10x: se observan células atípicas con marcado pleomorfismo y abundante citoplasma eosinófilo. Se reconoce nucléolo evidente y vacuolas intranucleares. G y H) Inmunohistoquímica con marcadores melánicos (Melan A, HMB 45 y S100) siendo sus marcaciones positivas.
Caso 5. Mujer de 74 años diagnosticada hace 1 año de tumor neuroendocrino de intestino. A) Mamografía de mama izquierda con incidencias mediolateral oblicua y craneocaudal e incidencias magnificadas en el cuadrante superoexterno (CSE) donde se observa un nódulo oval denso de márgenes microlobulados (flecha roja). B) Ecografía de mama izquierda de CSE donde se observa un nódulo oval hipoecogénico, sólido, de márgenes microlobulados, con Doppler positivo (flecha roja). C) Anatomía patológica (hematoxilina-eosina 2,5x y10x): tumor neuroendocrino con patrón glandular en “nidos” y con hipercromatismo nuclear; presenta típicos núcleos redondos u ovales con nucléolos irregulares punteados. Inmunohistoquímica: cromogranina positiva.
Caso 6. Mujer de 50 años con diagnóstico de tumor neuroendocrino de cérvix hace 2 años. A y B) Mamografía unilateral de mama izquierda con incidencias mediolateral oblicua, craneocaudal e incidencias magnificadas; se visualiza en el cuadrante superior externo una imagen nodular oval densa, de márgenes mal delimitados (flecha roja), adyacente a la misma imagen ganglionar con incremento de la densidad a nivel cortical (flecha roja). C y D) Ecografía de adenopatía intramamaria con engrosamiento de la cortical y vascularización tortuosa con Doppler en la corteza e imagen nodular oval hiperecogénica sólida de márgenes mal delimitados (flecha roja). E a G) Hematoxilina-eosina (H&E 2,5x y 10x): los cortes histológicos muestran proliferación neoplásica de células epiteliales atípicas, de núcleos hipercromáticos con anisocariosis y nucléolo evidente que se disponen en playas sólidas con moldeamiento nuclear. Frecuentes mitosis y presencia de necrosis tumoral. H e I) Inmunohistoquímica con marcadores neuroendocrinos (cromagranina y sinaptofisina) positivos.
Caso 4. Mujer de 68 años con diagnóstico hace 14 meses de adenocarcinoma de pulmón. A y B) Mamografía en proyección craneocaudal y mediolateral oblicua en la que se observa una imagen nodular densa irregular de márgenes mal delimitados en hora 12, plano posterior de mama derecha (flecha roja) categorizada como BIRADS 4C, mejor visualizada en la incidencia magnificada (B). C) Ecografía mamaria donde se observa una imagen nodular hipoecogénica de aspecto sólido, irregular (flecha roja), de márgenes mal delimitados en el cuadrante superior externo (hora 9) de mama derecha (palpable) de aproximadamente 3×2cm. BIRADS 4C. D) Hematoxilina-eosina (40x): las secciones muestran infiltración neoplásica de células epiteliales atípicas de núcleos hipercromáticos y pleomórficos con abundante citoplasma eosinófilo que se disponen formando glándulas y nidos e infiltran un estroma desmoplásico. E y F) Las secciones muestran proliferación neoplásica positiva para CK7 y napsina por inmunohistoquímica (Benchmark XT).
Caso 7. Mujer de 28 años, con diagnóstico de carcinoma de ovario seroso papilar hace 1 año, que consulta por nódulo duro pétreo palpable en mama derecha. A) Mamografía de mama derecha: incidencia mediolateral oblicua y creocaudal donde se visualizan imágenes compatibles con cuerpos de psamomas (flechas rojas). B) Anatomía patológica: carcinoma seroso papilar. Hematoxilina-eosina (H&E 10x): los cortes histológicos muestran infiltración neoplásica de células epiteliales atípicas de núcleos hipercromáticos y pleomórficos y abundante citoplasma eosinófilo que se disponen en una arquitectura papilar y cribiforme. Presencia de numerosos cuerpos de psamoma. C) H&E 10x: marcación positiva para WT1 con técnicas de inmunohistoquímica (Benchmark XT). Dicha marcación positiva se encuentra dentro de un panel de anticuerpos (CK7, receptor de estrógenos positivo y marcación negativa para GATA3 y GCDFP 15).
Todas las pacientes fallecieron entre el primer y el quinto año tras el diagnóstico de secundarismo en la mama.
Las características de las imágenes mamográficas más frecuentes fueron nódulos de alta densidad, con márgenes microlobulados o mal delimitados sin reacción desmoplásica, y las calcificaciones fueron excepcionales (tabla 1).
Características de las imágenes mamográficas
| Caso | Edad | Tumor primario | Mama | Mamografía | Ecografía | RM |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Caso 1 | 38 | Melanoma | IzquierdaCSEMúltiples | Nódulos ovales de alta densidad y márgenes mal delimitados | Nódulos ovales sólidos hipoecogénicos y márgenes mal delimitadosDoppler positivo | Nódulos múltiples ovales en T1, algunos con realce interno homogéneo y otros con realce periférico en “anillo” |
| Caso 2 | 81 | Melanoma | DerechaCSEÚnica | Nódulo oval de alta densidad y margen circunscrito; ganglio con aumento de la densidad | Nódulo sólido hipoecogénico de margen circunscrito, adenopatías con engrosamiento de la cortical | Nódulo único con alta señal en T1 sin contraste e isointenso en secuencia T2Con realce heterogéneo en el contraste endovenoso; área hipointensa central de posible necrosis (flecha roja) |
| Caso 3 | 69 | Melanoma | IzquierdaCIIÚnica | Nódulo oval de alta densidad y márgenes mal delimitadosEngrosamiento dérmico | Nódulo oval hipoecogénico sólido con márgenes mal delimitados y engrosamiento dérmico | No realizó RM de mama |
| Caso 4 | 48 | Adenocarcinoma de pulmón | DerechaCSE hora 9Única | Nódulo irregular de alta densidad y márgenes mal delimitados | Nódulo irregular hipoecogénico sólido con margen mal delimitado | No realizó RM de mama |
| Caso 5 | 74 | TNE Intestino delgado | IzquierdaCSEÚnica | Nódulo oval de alta densidad y márgenes microlobulados | Nódulo oval hipoecogénico sólido con márgenes microlobulados | No realizó RM de mama |
| Caso 6 | 50 | TNE de cérvix uterino | IzquierdaCSEÚnica | Nódulo oval denso, irregular y con márgenes mal delimitados | Nódulo irregular hipoecogénico, sólido con márgenes mal delimitados | No realizó RM de mama |
| Caso 7 | 28 | Ovario | DerechaRetroareolarÚnica | Cuerpos de psamomas | Macrocalcificaciones, cuerpos de psamomas | No realizó RM de mama |
| Caso 8 | 65 | Melanoma | Izquierda CSEMúltiples | Nódulos ovales densos circunscritos y microlobulados | Nódulos ovales hipoecoicos sólidos de márgenes circunscrios y microlobuladosDoppler positivo | Nódulos múltiplesSeñal alta en T1 y señal baja en T2Realce en anillo |
| Caso 9 | 89 | Melanoma | DerechaCSEÚnica | Nódulo oval denso con margen microlobulado, ganglios con aumento de la densidad | Nódulo hipoecoico sólido con margen microlobulado sin vascularizaciónGanglios axilares con engrosamiento cortical | Nódulo con señal alta en T1 y señal baja en T2Realce en anillo |
CSE: cuadrante superoexterno; TNE: tumor neuroendocrino.
En la ecografía se mostraron como nódulos ovalados, con márgenes circunscritos (22,2%), mal delimitados (44,4%) o microlobulados (33,3%). Nuestros resultados difieren de los publicados por otros grupos con mayor casuística, donde la presentación más frecuente es la de márgenes circunscritos. Nuestra serie es reducida como para extraer conclusiones por la diferencia observada.
En aquellos casos con diseminación linfática se observó engrosamiento de la piel, edema y ganglios linfáticos agrandados. En la RM, como lesiones en forma de masas redondas u ovaladas con señal intermedia en secuencias ponderadas en T2 y baja señal en secuencias ponderadas en T1 (excepto las metástasis de melanoma).
DiscusiónEn orden de frecuencia, los principales tumores que producen metástasis en la mama son: melanoma, sarcomas, tumores de pulmón y carcinomas de ovario1–7. En nuestra serie, el melanoma fue el tumor primario más frecuente.
En pacientes con neoplasias malignas conocidas, las lesiones mamarias metastásicas a menudo se identifican de manera incidental en los exámenes de rutina realizados para la estadificación sistémica o el seguimiento posterapéutico, con tomografía computarizada (TC) y PET/TC (tomografía por emisión de positrones/tomografía computarizada)5–9; en nuestra serie, los incidentalomas ocurrieron en el 44,4%.
De las metástasis pulmonares, el subtipo de células pequeñas es el más frecuente. Sin embargo, en nuestra serie, el subtipo histológico encontrado fue la variante de “células no pequeñas”. En este último, las metástasis suelen presentarse tiempo después del diagnóstico del tumor primario (metacrónico), hallazgo observado en nuestra paciente1–7.
En cuanto a los TNE, estos pueden provenir de múltiples órganos debido a la amplia distribución de estas células en el cuerpo; los más frecuentes son los del tracto digestivo y pulmonar8.
La presentación de la lesión metastásica en la mama depende de las vías de diseminación del cáncer, hematógenas o linfáticas. En general, las lesiones diseminadas por vía hematógena son circunscritas y pueden simular nódulos benignos o tumores primarios malignos (carcinoma mucinoso o papilar). En cambio, la diseminación linfática puede conducir a una afectación difusa de la mama, edema, engrosamiento trabecular y engrosamiento de la piel, que puede simular un proceso inflamatorio como la mastitis o el carcinoma inflamatorio1,7.
La ubicación más común de las metástasis, como ocurre en el cáncer de mama primario, es en los cuadrantes superoexternos, probablemente debido al aumento del suministro de sangre en esta región, dato coincidente con nuestra serie. En nuestra casuística, todas las metástasis fueron unilaterales: cinco en mama izquierda y cuatro en mama derecha.
La presentación en forma de lesión nodular única y de márgenes circunscritos puede llevar a la incorrecta interpretación y ser confundidos con tumores primarios de la mama o lesiones benignas.
En 7 de 9 de nuestros casos (77,7%) las lesiones fueron únicas. Este dato reafirma la necesidad de realizar siempre a todas las pacientes el diagnóstico histológico percutáneo de la lesión. De confirmarse el origen extramamario, se evitarán procedimientos quirúrgicos innecesarios en la mama.
La imagen más frecuente en la mamografía es la de un nódulo denso o isodenso, sin los márgenes espiculados ni signos de reacción desmoplásica circundante que caracterizan a la mayoría de los carcinomas primarios de mama. En algunos casos pueden presentar márgenes microlobulados o mal delimitados. Las calcificaciones son raras y ocurren con mayor frecuencia en pacientes con cáncer de ovario debido a la presencia de cuerpos psamomatosos1–7.
En la ecografía aparecen como nódulos redondos u ovalados, hipoecoicos sólidos, con márgenes circunscritos, mal delimitados o microlobulados3,4. Estas lesiones se ubican más comúnmente de manera superficial en el tejido subcutáneo o inmediatamente adyacente al parénquima mamario, una topografía que es relativamente rica en irrigación sanguínea.
Aunque la mayoría de las lesiones son hipoecoicas, la ecoestructura puede ser heterogénea y presentar áreas anecoicas o hiperecogénicas, frecuentemente asociadas con realce acústico posterior.
El Doppler puede ser útil, principalmente en el diagnóstico diferencial con lesiones benignas, como fibroadenomas y quistes3,4.
Sippo et al. describen en una serie de pacientes en quienes estas lesiones se presentan con un patrón mamográfico de alta densidad, únicas o múltiples, y en la ultrasonografía, como masas hipoecogénicas, ovales, circunscritas o microlobuladas, con Doppler positivo5. Estos hallazgos son coincidentes con los nuestros.
Surov et al. describen que las metástasis por melanoma son hipervasculares con Doppler, y en la RM, hiperintensas en T1 debido a la melanina, y en algunos casos por las áreas de sangrado, que son frecuentes en este tipo de patología8. En nuestra serie, las lesiones se visualizaron como nódulos hipoecogénicos, múltiples, de aspecto sólido, de márgenes microlobulados y mal delimitados con Doppler positivo. En uno de los casos, en la RM se observaron lesiones hiperintensas en T1 y con realce en anillo tras la administración de contraste endovenoso.
Otra variable que se debe tener en cuenta es el marcado compromiso de los ganglios linfáticos axilares por parte del melanoma, especialmente si la lesión primaria se localiza en el miembro superior, tal como se observó en dos de nuestras pacientes con tumor primario localizado en el hombro4.
En la RM, la mayoría de las lesiones metastásicas muestran señal intermedia en la secuencia T2, y en la secuencia T1, señal baja, con la excepción de las metástasis del melanoma, que pueden mostrar una señal alta en las imágenes ponderadas en T1 y una señal baja en T2 indicativas de que el tumor contiene melanina. En nuestra casuística, uno de los casos difirió de la presentación más característica de los melanomas, ya que se presentó isointenso en T2.
Después de la administración de contraste paramagnético, generalmente se observa una captación intensa, rápida y homogénea, con una curva cinética de meseta o sin lavado en la fase retardada.
No es posible diferenciar las lesiones metastásicas de los carcinomas primarios de mama por PET/TC5–10.
Ante una paciente con un nódulo sospechoso en la mama, no debe olvidarse investigar los antecedentes de una neoplasia extramamaria previa, ya que este dato clínico puede ser un elemento clave que nos permita orientar el diagnóstico. Cabe señalar la relevancia de la integración de la clínica, los antecedentes, las imágenes y la anatomía patología para llegar a un diagnóstico correcto, ya que el pronóstico y el manejo de las metástasis en la mama son diferentes a los del carcinoma primario de mama.
Los tumores metastásicos suelen presentar compromiso sistémico de inicio, con una tasa de supervivencia ominosa en contraste con el carcinoma primario de mama. En nuestra serie, la supervivencia media fue de 26 meses, por lo que no difiere de los datos aportados por otras series.
Es de suma importancia el manejo multidisciplinario de esta patología. La figura del patólogo tiene un papel fundamental en este equipo de trabajo y deberá contar con un profundo conocimiento de los distintos marcadores a utilizar en el panel de inmunohistoquímica.
Los paneles inmunohistoquímicos pueden ser de gran valor cuando se trata de distinguir el carcinoma mamario de las metástasis con asiento mamario, ya que los hallazgos histomorfológicos evaluados con hematoxilina-eosina muchas veces presentan superposición de imágenes; por lo que conocer su expresión constituye una herramienta fundamental. Existen distintas moléculas expresadas en el tejido de origen mamario que ayudan para definir el origen primario frente al metastásico, como el GCDFP 15, GATA 3, mamaglobina y receptores de estrógeno y progesterona11.
El marcador GATA 3ha demostrado ser el anticuerpo más sensible, con una especificidad adecuada para confirmar el origen primario12. Sin embargo, ningún marcador es totalmente específico. Por ejemplo, el receptor de estrógeno puede expresarse en el cáncer de ovario, y el GATA 3 también es un marcador sensible para el cáncer urotelial13. Estos marcadores siempre deben usarse en un panel de anticuerpos, ya que ningún marcador único es completamente sensible o específico11.
En el melanoma se puede visualizar en ocasiones el pigmento melánico en algunas células neoplásicas, pero existen melanomas amelanóticos, por lo que conviene confirmar el diagnóstico mediante inmunohistoquímica. La positividad a proteínas MELAN A S-100 y HMB-45 confirman su diagnóstico.
ConclusiónLas metástasis en la mama no presentan un patrón imagenológico específico que nos oriente a este diagnóstico. Por su apariencia imagenológica pueden confundirse con tumores primarios de mama o en algunos casos con lesiones benignas.
Es importante pensar en esta posibilidad etiológica ante la presencia de un tumor primario en otro órgano. La sospecha y confirmación del diagnóstico son fundamentales para una adecuada planificación terapéutica, ya que el manejo de los pacientes es diferente al tumor primario de mama. Estas lesiones presentan un pronóstico sombrío.
Autoría- 1.
Responsable de la integridad del estudio: KP.
- 2.
Concepción del estudio: KP.
- 3.
Diseño del estudio: KP.
- 4.
Obtención de los datos: KP, ACZS, JSD y AW.
- 5.
Análisis e interpretación de los datos: KP, MJC y CH.
- 6.
Tratamiento estadístico: NA.
- 7.
Búsqueda bibliográfica: KP, MJC, CH, ACZS, JSD y AW.
- 8.
Redacción del trabajo: KP.
- 9.
Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: KP y MJC.
- 10.
Aprobación de la versión final: KP, MJC, CH, ACZS, JSD y AW.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
