Se presenta el caso de una mujer de 44 años de edad con antecedente de angina de pecho que acude al servicio de urgencias de nuestro hospital por un episodio de dolor torácico agudo. Tanto el examen físico como el ECG inicial no presentan alteraciones. Como parte de los estudios rutinarios se realiza una radiografía de tórax en la que se identifican tres imágenes cálcicas sobre la silueta cardíaca visibles en ambas proyecciones (PA y lateral) señaladas en la figura 1A.
A) Radiografías de tórax: tres imágenes cálcicas tubulares y curvas que se superponen a la topografía cardíaca, visibles en las proyecciones posteroanterior y lateral. B) TC simple de tórax: aneurismas calcificados en la arteria coronaria izquierda y en la arteria coronaria derecha. C) TC coronariografía: reconstrucciones volumétricas (VR) de las arterias coronarias.
Su forma tubular permite desestimar la posibilidad de que se traten de calcificaciones miocárdicas o pericárdicas. Estas imágenes fueron interpretadas como sugestivas de aneurismas coronarios.
Con el objetivo de confirmar este hallazgo se efectuó una TC sin contraste con imágenes representativas en figura 1B y TC coronariografía con reconstrucciones mostradas en la figura 1C.
La TC coronariografía confirma un aneurisma de 23mm de largo con 17mm de diámetro en la arteria coronaria izquierda, un segundo aneurisma de 42mm de largo y 13mm de diámetro en la arteria coronaria derecha y un tercer aneurisma de 28mm de largo y 10mm de diámetro más distal en la arteria coronaria derecha. En todos los aneurismas se observó calcificación y trombosis mural.
El seguimiento ECG y los marcadores miocárdicos fueron negativos en distintos controles y los síntomas remitieron con tratamiento de soporte.
La presencia de calcificaciones proyectadas sobre la silueta cardíaca en una radiografía de tórax nos obliga a pensar en un diagnóstico diferencial amplio que incluye: calcificación del anillo valvular aórtico o mitral, ateromatosis de la aorta, calcificaciones pericárdicas, aneurisma miocárdico calcificado, seno de Valsalva calcificado. Otra causa menos frecuente descrita en la literatura son los aneurismas coronarios calcificados. Los aneurismas coronarios se definen con cualquier dilatación que exceda al menos 1,5 veces el diámetro mayor de la arteria coronaria más grande en una extensión menor al 50% de la longitud del vaso1.
Los aneurismas de las arterias coronarias suelen detectarse mediante angiografía coronaria2-4; no obstante, en el caso presentado el diagnóstico se establece a través de la radiografía simple de tórax y se confirma mediante la TC coronariografía. Con este caso queremos recordar el lugar que ocupan los aneurismas coronarios en el diagnóstico diferencial que tanto el radiólogo como el clínico de urgencias deben tener en cuenta al valorar una radiografía de tórax.
En la edad adulta los aneurismas de la arteria coronaria se deben principalmente a ateroesclerosis. No obstante, existen otras causas diversas como enfermedad de Kawasaki, síndrome de Ehler-Danlos, síndrome de Marfan, angioplastia, trauma e infección2,5. Nuestra paciente había presentado durante la infancia un cuadro compatible con síndrome mucocutáneo y adenopatías. Este hecho valorado en conjunto con la presencia de aneurismas coronarios de gran tamaño apunta a la enfermedad de Kawasaki como el diagnóstico más probable.
La enfermedad de Kawasaki es una vasculitis generalizada de etiología desconocida que fue inicialmente descrita en Japón hace más de cuatro décadas.
Sus signos clínicos incluyen eritema y erosión oral y conjuntival, edema de las manos y pies, eritema palmar y plantar, rash descamativo y adenopatías cervicales.
Alrededor del 20% de los niños desarrollan secuelas cardiovasculares que van desde arteritis coronaria asintomática, ectasia coronaria y formación de aneurismas hasta aneurismas coronarios gigantes con rotura, trombosis, e incluso infarto del miocardio.
El manejo actual de la enfermedad incluye aspirina e inmunoglobulinas intravenosas que pueden tener un impacto en la prevención de aneurismas coronarios.
En el contexto de un cuadro de dolor torácico agudo, la radiografía simple de tórax proporciona información relevante respecto a la presencia de condiciones pulmonares, pleurales, mediastínicas y es igualmente útil en la valoración cardiovascular. En este último aspecto, más allá del crecimiento de cavidades cardíacas y de los signos de fallo cardíaco o los de edema pulmonar, la radiografía puede revelar la presencia de calcificaciones proyectadas sobre la silueta cardíaca. Cuando la forma de dichas calcificaciones es tubular, se debe alertar sobre la posibilidad de que correspondan a aneurismas coronarios, que en el contexto de un síndrome coronario agudo pueden indicar la etiología subyacente. En la radiografía simple los aneurismas se diferencian de otras estructuras de alta densidad tales como stents por sus características morfológicas y densitométricas, presentando estos últimos mayor atenuación así como menor diámetro y uniformidad. Este caso es de especial interés dado que aunque la mayoría de los aneurismas coronarios se diagnostican clásicamente por angiografía, la radiografía simple puede adelantar de manera rápida y simple el diagnóstico, que definitivamente se confirma mediante TC coronariografía.
